CARDIOPATIAS PEDIÁTRICAS
L. JEROME KROVETZ, M.D., Ph.D.
IRA H. GESSNER, M.D.
GEROLD L. SCHIEBLER, M.D.
EXAME FÍSICO
É sempre muito útil inspecionar o tórax do
paciente antes de aplicar o estetoscópio sobre
seu peito. Às vezes, uma examinada permitirá
situar a pessoa estudada em uma síndrome
específica, e fará pensar imediatamente numa
cardiopatia especial. Por exemplo, quando se
faz o diagnóstico de mongolismo, a anomalia
cardíaca mais provável é um curto-circuito de
esquerda a direita, especialmente um defeito
dos coxins endocárdicos.
Padrões de crescimento
Quando a má formação cardíaca tem escasso
significado do ponto de vista hemodinâmico,
como ocorre se existe uma comunicação
interventricular pequena ou uma leve estenose
das válvulas semilunares, o desenvolvimento
será normal quanto ao peso e à estatura.
Nas anomalias obstrutivas, tais como a
coarctação da aorta, estenose aórtica ou
estenose pulmonar, os padrões de
crescimento são normais e a criança pode ter
um esplêndido desenvolvimento físico e uma
excelente tolerância ao exercício. Se diz que
um melhor desenvolvimento do tronco em
relação à parte inferior do corpo e das
extremidades sugere coarctação da aorta.
Nos grandes curtos-circuitos de esquerda a
direita existe uma acentuada alteração do
crescimento, do peso mais que da estatura.
Em uma criança acianótica com cardiopatia
congênita e marcado atraso do crescimento, o
diagnóstico mais provável é um grande curto-
circuito de esquerda a direita.
Anomalias extracardíacas
As anomalias extracardíacas podem constituir
um indício importante para orientar-se quanto
ao tipo de defeito cardíaco. Uma anomalia
extracardíaca descarta na prática a
transposição dos grandes vasos, enquanto
que é corrente achar múltiplas anomalias
congênitas na tetralogia de Fallot. As crianças
com múltiplas má-formações congênitas têm
com freqüência algum tipo de cardiopatia
associada.
Quando existe uma hemiatrofia do corpo, o
arco aórtico está sempre do lado normal.
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
Cabeça
Na hidrocefalia com uma válvula colocada
mediante cirurgia cujo extremo inferior esteja
situado na veia cava superior, as embolias
pulmonares recorrentes a partir do extremo do
cateter determinarão hipertensão pulmonar
séria em mais de 10% dos casos. É freqüente
que exista um curto-circuito de direita a
esquerda a nível auricular e ainda insuficiência
cardíaca congestiva.
A criança que tenha padecido de cianose
desde o nascimento tem muitas vezes uma
cabeça que parece grande com relação ao
resto do corpo. Existe uma proeminência
frontal definida e a fontanela anterior pode
permanecer aberta até os 36 meses de idade.
A associação de cabeça pequena e
cardiopatia, sugere uma síndrome pós-
rubéola. É fácil de reconhecer o extremo
evidente do espectro. A criança apresenta
insuficiência cardíaca congestiva com
microcefalia, anomalias oculares em especial
cataratas e glaucoma, com freqüência está
ictérica e tem trombocitopenia. As anomalias
cardíacas mais comuns são a persistência do
canal arterial (PCA), a comunicação
interventricular (CIV), a estenose valvular
pulmonar e as coartações múltiplas da artéria
pulmonar, quer sejam isoladas, ou
combinadas.
Às vezes é mais difícil reconhecer a síndrome
pós-rubéola. Com freqüência se considera que
a criança tem transtornos na aprendizagem e
seu coeficiente intelectual é normal, de tipo
baixo, ou francamente inferior ao normal. No
exame físico se observa que a circunferência
cefálica é menor que o normal, existem graus
diversos de surdez unilateral ou bilateral e se
auscultam sopros sistólicos com sua máxima
intensidade na axila ou nos bordos laterais.
Estes sopros são secundários a múltiplas
coartações da artéria pulmonar.
Face
A fácies da estenose aórtica supravalvular é
típica. O aumento da distância interocular
(hipertelorismo1), o queixo pequeno, a cara
redonda, a frente larga e a boca “fazendo
1
Aumento da distância entre dois órgãos ou partes do
corpo.
1
beicinhos” são característicos. O insuficiência cardíaca congestiva e ampla
hipertelorismo "por si só", com uma cara cheia pressão diferencial em uma criança, faz
e redonda, tem sido associado à estenose suspeitar com firmeza a existência de canal
pulmonar valvular isolada. arterial permeável. Esta combinação também
se apresenta com freqüências cardíacas
O edema de pálpebras, mais acentuado ao
baixas e grande volume ventricular, exercício
despertar, é indício valioso da insuficiência
ou excitação. O sopro de estenose aórtica e
cardíaca congestiva. Junto com hipertensão
pressão diferencial ampla, sugerem estenose
sistêmica e edema pulmonar recidivo,
subaórtica hipertrófica. Em todas as outras
sugerem enfermidade renal, em particular
formas de estenose aórtica, a amplitude do
glomerulonefrite aguda.
pulso é normal ou está diminuída.
As telangiectasias pequenas e múltiplas da
O pulso de pequena amplitude se observa
língua e das membranas mucosas, em
também quando o volume minuto é baixo, por
indivíduo cianótico, farão pensar em
exemplo no choque ou na insuficiência
telangiectasia hereditária (síndrome de Weber-
cardíaca congestiva grave. No início da vida, o
Osler-Rendu2) e fístulas artério-venosas
pulso débil é característico das lesões
pulmonares múltiplas.
hipoplásticas do coração esquerdo, tal como a
Pescoço atresia da aorta.
O exame do pescoço pode revelar a presença A diferença existente entre os pulsos das
de uma tiróide aumentada que permite extremidades superiores e das inferiores na
suspeitar que a taquicardia, a cardiomegalia e coarctação da aorta, é uma observação que
os sopros de ejeção sejam secundários ao data de décadas, porém surpreende a
hipertiroidismo. freqüência com que a esquecem. Em um
lactente, a palpação do pulso tibial posterior
Os frêmitos no pescoço, sobre os grandes
ou do pé molesta menos (e portanto é mais
vasos ou no oco supra-esternal, sugerem uma
útil) que pressionar a região inguinal em busca
destas cinco cardiopatias congênitas, sós ou
dos pulsos femorais. É pouco provável de
combinadas: persistência do canal arterial,
ocorrer a coarctação quando se pode palpar
coarctação da aorta, estenose pulmonar,
os mencionados pulsos.
estenose aórtica ou tronco arterial.
A ausência isolada de pulsações arteriais é
É difícil valorizar o pulso das veias do pescoço
secundária a anomalia vascular, ao sacrifício
e da jugular em um lactente. Por isso, nos
de um vaso na cirurgia paliativa (tal como a
limitamos em geral a observar a ingurgitação
anastomose da artéria subclávia com a artéria
venosa. Nas crianças maiores e nos
pulmonar), a dissecção arterial na
adolescentes é possível fazer uma análise
cateterização cardíaca, ou a trombose ou
mais precisa das ondas venosas. O
embolia nas cardiopatias cianóticas.
ingurgitamento das veias do pescoço sugere
insuficiência cardíaca direita, primitiva ou Dedos
secundária a insuficiência cardíaca esquerda.
Um número anormal de dedos costuma
Os batimentos proeminentes das artérias do
associar-se às comunicações interauriculares.
pescoço fazem pensar em uma lesão que
A síndrome de Ellis-van Creveld 3 apresenta
permite o escape do sangue a partir da aorta,
polidactilia, e é freqüente que tenha como
quer seja para o ventrículo esquerdo (como na
contrapartida cardíaca uma aurícula única.
insuficiência valvular) ou para a artéria
Quando faltam um ou mais dedos, associado
pulmonar (como na persistência de um grande
a outras anormalidades ósseas da mão ou do
canal arterial).
braço, deve suspeitar-se de uma comunicação
Pulsos periféricos interauricular. Esta combinação se apresenta
muitas vezes com caráter familiar, e se
O pulso em saltão devido a uma ampla
conhece com o nome de síndrome de Holt-
pressão diferencial, pode apresentar-se em
Oram.
qualquer lesão que permita o escape de
sangue a partir da aorta. A associação de

2
Doença telangiectásica hemorrágica familiar, de 3
Síndrome hereditária autossômica recessiva,
transmissão gênica dominante, com presença das caracterizada por polidactilia das mãos e, raramente, dos
angiectasias na pele, mucosas, intestino, fígado, cérebro, pés, com malformação das unhas. Nanismo e,
adrenal e pulmão. Malformação dos grandes vasos e eventualmente, cardiopatias congênitas podem associar-se.
aneurismas, com fístulas artério-venosas, podem ser O lábio superior é geralmente curto e frênulo múltiplo, com
observados. erupção prematura dos dentes.
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico 2
Insaturação e cianose
É difícil descobrir graus leves de insaturação
arterial. A valorização das membranas
mucosas e do leito unguial não é fácil porque
existe uma ampla margem de variações
normais. Às vezes, o enrubescimento dos
lábios e bochechas e das extremidades dos
dedos sugerem insaturação quando não existe
uma cianose manifesta. Um nível de
hemoglobina maior que o normal (policitemia)
ajuda a confirmar a impressão clínica de
cianose. Quando a cianose é evidente, a
saturação arterial está em geral abaixo de
85%. Cianose de certa duração precede o
hipocratismo digital4. Este é mais considerável
no polegar e no primeiro dedo do pé. As
unhas, especialmente suas bases, são mais
brandas e curvas que o normal. A cor do leito
unguial não é uniforme, porque a porção
proximal é mais azul que a distal. Uma linha
bem clara separa estas zonas de cor.
Se tem escrito muito acerca da cianose
diferencial na persistência do canal arterial
com “inversão” do curto-circuito. Neste caso, a
alta resistência pulmonar força a passagem do
sangue pulmonar insaturado através do canal
arterial para a aorta descendente. A parte
inferior do corpo está insaturada com relação
à superior. Este é um sinal muito
supervalorizado na infância e na meninice. Às
vezes se pode por em evidência a diferença,
submergindo a criança num banho quente
para provocar a dilatação capilar.
CARACTERÍSTICAS E PROBLEMAS
ESPECÍFICOS NA CRIANÇA CIANÓTICA
As crianças maiores cianóticas apresentam
um quadro bastante característico. Além da
cianose das membranas mucosas e do
hipocratismo digital, a criança apresenta
muitas vezes uma cabeça proeminente,
grandes veias sobre o crânio e sobre a ponta
do nariz, hemangiomas capilares múltiplos
sobre todo o corpo, especialmente sobre as
bochechas, sufusões nas conjuntivas, cáries
dentárias, cor cinza ardósia azulada da pele,
enrubescimento das extremidades dos dedos,
marcada hipoplasia dos músculos dos braços
e pernas com parada do crescimento,
numerosos hematomas e personalidade
irritável.
Estas crianças preferem líquidos e alimentos
brandos. Em resumo, sua dieta pode consistir
principalmente de leite e derivados lácteos, o
que determina o aparecimento de uma anemia
4
Hipocratismo digital: Dedos em “baqueta de tambor” e
unhas em “vidro de relógio”.
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
ferropriva. O nível de hemoglobina pode ser
tão baixo que torna-se insuficiente para
produzir cianose visível. Estas crianças têm
muitas vezes uma cor azul cinzenta pálida.
O médico deve saber que a criança cianótica
tem problemas especiais. A policitemia pode
produzir trombocitopenia o suficiente grave ao
ponto de causar uma hemorragia maciça. Esta
situação pode ser uma das poucas em que a
flebotomia5 seja de utilidade para estes
pacientes, em especial antes de qualquer tipo
de cirurgia, já que restabelece o número
normal de plaquetas. Também é comum achar
febrículas recorrentes. Isto pode estar
relacionado com a policitemia e com a descida
concomitante da reserva líquida no
compartimento intravascular. Pelo mesmo
motivo, deve aumentar-se a administração de
líquidos às crianças cianóticas em períodos de
perda excessiva de água, por exemplo durante
as épocas de calor ou quando apresentam
diarréia ou febre, para afastar o risco de
trombose vascular.
A mãe pode relatar ao médico que a criança
se queixa de cefaléias recorrentes ou de
cãibras musculares difusas inespecíficas.
Estas desaparecem com a cirurgia corretora
ou paliativa. Porém, depois de uma
anastomose entre a veia cava superior e a
artéria pulmonar direita, a cefaléia pode
aumentar em intensidade e freqüência,
provavelmente por uma pressão venosa
elevada na parte superior do corpo.
A constipação é um problema recorrente e
molesto nas crianças cianóticas, e devem
instituir-se medidas tendentes a aliviá-la antes
que se transforme numa luta entre os pais e a
criança.
As crianças cianóticas, especialmente aquelas
com fluxo pulmonar diminuído, costumam
adotar as posições genupectoral ou de
cócoras. Esta última é clássica para as
crianças maiores com tetralogia de Fallot,
porém podem adotar outras posições. Ao
obstruir o retorno venoso a partir das pernas,
aumenta a saturação arterial de uma menor
quantidade de sangue que retorna ao coração,
permitindo deste modo maior oxigenação do
sangue que irriga o cérebro. Outra hipótese é
que o coração se aproxima dos pés, reduzindo
o trabalho necessário para vencer a
gravidade.
As crianças cianóticas com fluxo pulmonar
diminuído podem ter crises de hiperpnéia
paroxística que levam à perda da consciência
5
Sangria vermelha.
3
e produzem convulsões sérias. Se tratam com
oxigênio, colocando-as com os joelhos diante
do peito e dando-lhes pequenas doses de
morfina. Estas crianças têm muitas vezes,
marcada alcalose respiratória, já que o fluxo
pulmonar é baixo. Pode ser útil a
administração endovenosa de bicarbonato de
sódio ou Tris. É interessante destacar que não
há relação entre o aparecimento da hiperpnéia
paroxística e a saturação arterial em repouso.
Durante os ataques, o nível arterial de
oxigênio sempre cai, às vezes até cifras tão
baixas como 20%.
O médico que trata de uma criança cianótica
no início da vida, deve ter o cuidado em
diferenciar os casos secundários a um curto-
circuito de direita a esquerda com cardiopatia
congênita, daqueles que não têm uma causa
cardíaca de cianose. Este último inclui a
doença pulmonar primitiva, a acentuação da
acrocianose normal, a síndrome da transfusão
materno-fetal intra-uterina, que produz um
hematócrito alto (acima de 75%), cianose e
ainda insuficiência cardíaca, a lesão cerebral
com depressão respiratória, anomalias
intrínsecas ou extrínsecas da via aérea e as
hemoglobinopatias congênitas e adquiridas.
Tórax e respirações
Deve analisar-se com cuidado o tipo de
respiração. A taquipnéia é muitas vezes uma
manifestação inicial da insuficiência cardíaca
congestiva em lactentes. Alguns pacientes
cianóticos, tais como os que apresentam
transposição dos grandes vasos, têm
taquipnéia constante já que o nível de
insaturação arterial permanece quase igual.
Em troca, na tetralogia de Fallot, a saturação
arterial varia muito segundo a atividade e a
demanda periférica de oxigênio. Deste modo,
enquanto dormem, a respiração pode ser até
certo ponto normal, já que o fluxo pulmonar
bastará para as necessidades metabólicas em
repouso. Quando despertam, o fluxo
sangüíneo sistêmico e a cianose aumentam.
Como o fluxo pulmonar não aumenta, fica
insuficiente para cobrir a demanda gerando
taquipnéia.
O exame dos pulmões para descobrir
patologia pulmonar, especialmente pneumonia
ou insuficiência cardíaca congestiva, faz parte
de toda investigação. Nos lactentes, a
radiografia de tórax é tão superior ao exame
físico que fazemos pouco empenho neste
último.
Se auscultamos numa criança um sopro
contínuo no tórax, a causa mais comum é um
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
inocente murmúrio venoso. Quando há uma
cardiopatia congênita, o provável é que se
trate de persistência do canal arterial. Em uma
criança com cardiopatia congênita cianótica, o
sopro contínuo é quase sempre secundário à
circulação brônquica colateral aumentada.
Todo o pré-córdio pode mostrar-se
hipercinético, sobretudo quando existe
excesso de trabalho cardíaco por aumento de
volume, como ocorre nos grandes curtos-
circuitos de esquerda a direita, ou na
insuficiência valvular. A diminuição dos
batimentos precordiais se apresenta no
derrame pericárdico, na insuficiência cardíaca
congestiva, nas enfermidades
endomiocárdicas, na anomalia de Ebstein da
válvula tricúspide e na síndrome de Hurler6.
As deformidades torácicas, em particular o
abobadado esquerdo do tórax, podem
apresentar-se quando há aumento cardíaco.
Se existe afundamento bilateral da parte
inferior do tórax (sulco de Harrison), está
geralmente associado com grande curto-
circuito de esquerda a direita de longa data. O
diâmetro ântero-posterior do tórax está
aumentado devido à perda de elasticidade dos
pulmões, e ao aumento crônico do trabalho
respiratório determinado pela tração exercida
pelo diafragma sobre uma caixa torácica
maleável.
A cifoescoliose séria pode ocasionar cor
pulmonale. Um paciente com tal defeito e
cardiopatia, deve fazer pensar na síndrome de
Marfan ou ataxia de Friedreich 7. As
comunicações interauriculares nos
adolescentes também podem causar alta
incidência de anomalias vertebrais e da caixa
torácica.
Quando a coluna vertebral é muito reta
("síndrome da espádua reta"), a posição do
coração pode estar alterada. A artéria
pulmonar é muito proeminente na radiografia
de tórax, e os sopros são mais intensos que a
variedade inocente habitual.
De modo semelhante, o pectus excavatum
causa alterações da posição cardíaca,
empurrando o coração para o hemitórax
6
Também chamada de gargolismo. Os pacientes exibem
excreção urinária de resíduos de muco-polissacarídeos
não-degradados chamados de glicosaminoglicanos. Essa
síndrome é evidenciada por lipocondrodistrofia, com
disostoses ósseas múltiplas e alterações esqueléticas.
7
Doença espinocerebelar degenerativa e hereditária, que
começa na infância, e caracterizada por ataxia, diminuição
ou abolição dos reflexos profundos, sinal de Babinski
positivo, distúrbios da fala, nistagmo, e escoliose. Há
degeneração das colunas lateral e posterior da medula
espinal e, em certo grau, no cerebelo e na medula.
4
esquerdo. Nestas circunstâncias, o principalmente com um ventrículo único com
eletrocardiograma mostra muitas vezes um
padrão rSr’ nas derivações precordiais
direitas. Quando não se auscultam sopros
patológicos, estas crianças não têm
cardiopatia, ainda quando a radiografia de
tórax e o eletrocardiograma sugiram essa
possibilidade.
Dextrocardia
Quando o choque da ponta está à direita, o
médico deve determinar se isso se deve a 1)
dextrocardia em espelho (situs inversus); 2)
dextroversão (anomalia de rotação); ou 3)
dextroposição (deslocamento cardíaco
secundário a patologia da caixa torácica ou do
pulmão). A dextrocardia em espelho leva
consigo uma incidência de cardiopatias
congênitas bastante baixa (3 a 5%). Contudo,
quando somente o coração e seu ápice estão
rodados para o lado direito (situs solitus com
dextroversão) existe sempre cardiopatia
congênita associada. Em geral, a
dextroposição não leva cardiopatia congênita
associada, a menos que forme parte da
"síndrome da cimitarra"8 (síndrome veia cava-
broncovascular). A onda P do ECG em D 1
diferencia quase sempre a primeira categoria
das outras duas. Na dextrocardia em espelho,
as aurículas estão invertidas. Portanto, a onda
P é oposta ao normal, por exemplo, negativa
em D1 Na dextroversão e na dextroposição, as
aurículas estão em posição normal e a onda P
na derivação D1 é positiva.
Abdome
A palpação do fígado e do baço tem suma
importância na avaliação da criança e do
lactente. Especialmente a hepatomegalia é o
principal indício de insuficiência cardíaca
congestiva. Além disso, o controle contínuo do
grau de hepatomegalia é um modo excelente
de valorizar a resposta ao tratamento com
digital.
A palpação de uma massa hepática similar em
ambos os lados do abdome, sugeriria uma
síndrome de anormalidade esplênica
(síndrome de Ivemark 9, asplenia). Nesta
condição, a víscera tem estrutura semelhante
em ambos os lados, como se tivessem unido
dois lobos direitos. Como um lado é a imagem
em espelho do outro, se aplica o termo
isomerismo do órgão. Esta entidade se
associa com cardiopatia congênita,
8
Cimitarra: s. f. Espada turca, de lâmina muito larga e curva.
9
Agenesia do baço, o que faculta freqüentes infecções nos
portadores. Há presença, no sangue periférico, de corpos
de Howell-Jolly e Heinz
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
obstrução da câmara de saída pulmonar, com
anomalias sistêmicas múltiplas e/ou das veias
pulmonares, com defeitos dos coxins
endocárdicos e anomalias de rotação do
coração e transposição dos grandes vasos.
Além disso, a radiografia mostrará o coração e
a câmara de ar do estômago em lados
opostos. São comuns as anomalias de rotação
das vísceras abdominais. Por isso, quando há
dor abdominal e vômitos, é provável que
exista uma obstrução causada por um volvo
ou por invaginação.
A ascite por insuficiência cardíaca congestiva
é rara em lactentes e crianças maiores.
Quando se apresenta em uma criança quase
assintomática, há que pensar na pericardite
constritiva. Por outra parte, a ascite só se
acha na insuficiência cardíaca séria e
prolongada.
Pernas
Em um lactente, o edema secundário à
insuficiência cardíaca congestiva se acha
geralmente na região sacra ou na face, antes
que nas pernas. Depois que a criança começa
a caminhar, o edema se apresenta nas
extremidades inferiores. É mais definido em
pacientes com fibroelastose endocárdica10 ou
nas nefropatias. Os lactentes com síndrome
de Turner têm muitas vezes linfedema, em
especial nos pés.
Palpação
A palpação da área precordial localiza a
posição e a atividade do coração e o choque
da ponta. Nos lactentes com prováveis má-
formações complexas, é difícil discernir
atividade "ventricular esquerda" de atividade
ventricular direita, principalmente quando não
há segurança de que existam ventrículos
separados.
Nas crianças maiores, especialmente as que
têm uma lesão isolada, a análise da atividade
ventricular é mais viável. Um impulso sistólico
paraesternal esquerdo pronunciado, é
secundário a hiperatividade ventricular direita,
enquanto que um choque da ponta intenso
sugere hiperatividade ventricular esquerda.
Ambos ventrículos podem apresentar
pulsações pronunciadas, como ocorre na
comunicação interventricular ampla.
10
Endocárdio espessado, fibroso ou fibroelástico, de causa
incerta, mas que pode ser congênito, hereditário ou
secundário a outra doença sistêmica ou cardíaca,
geralmente associada a insuficiência e dilatação cardíacas.
5
Nosso grupo considera que a determinação da
área cardíaca por percussão tem pouco ou
nenhum valor.
Auscultação
Se tem estimado que as três quarta partes das
crianças normais têm sopros cardíacos (ver
tabela 1 para graduar a classificação dos
sopros). Os médicos que cuidam de crianças
são freqüentemente consultados para
determinar se o sopro é significativo ou não,
ou se merece estudo. Não existe modo seguro
de diferenciar em todos os casos um sopro
inocente de um orgânico (patológico) mediante
apenas a ausculta. Não é raro que ainda os
cardiologistas experimentados tenham
dificuldades para tomar a decisão quando se
baseiam unicamente nos dados por ela
proporcionados. A seguir, damos algumas
normas para colaborar com o médico na
decisão:
1. A auscultação, e sua interpretação na
primeira semana de vida, está cheia de
riscos. Não comprometer-se tão rápido
com um diagnóstico em um recém nascido
acianótico que está bem. Muitos sopros
dos primeiros dias de vida desaparecem
por completo. Para descobrir uma
cardiopatia é muito mais importante o
controle feito nas seis semanas ou nos
três meses.
2. Um sopro forte, que não se tenha
encontrado na primeira semana, porém
que se ausculta no exame realizado nas
seis semanas ou nos três primeiros
meses, se deve provavelmente a um
curto-circuito de esquerda a direita, às
vezes uma comunicação interventricular e,
com menos freqüência, a uma
persistência do canal arterial.
3. Freqüentemente se auscultam sopros
quando as crianças têm febre. Esta
TABELA 1. – CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS SEGUNDO SUA INTENSIDADE
1. Sopro muito suave que é audível quando se ausculta o coração com muito cuidado; em
geral não o ouvimos durante os primeiros segundos.
2. Sopro algo mais intenso que pode ouvir-se imediatamente.
3. Sopro moderadamente forte que não se acompanha de frêmito.
4. Sopro forte com frêmito.
5. Sopro muito forte que não podemos ouvir se afastarmos todo o estetoscópio do tórax
porém, é audível se deixamos a borda do aparelho em contato com a superfície torácica.
6. Sopro de máxima intensidade, raro. É o que podemos ouvir quando se afasta o
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
aumenta o volume minuto, e pode dar
origem a um sopro funcional. Quase
sempre se trata de sopros sistólicos, de
máxima intensidade no foco pulmonar e
com menor freqüência na ponta. É
importante submeter o menino a um novo
controle, depois que tenha desaparecido a
febre, antes de tomar uma decisão final
sobre o significado do sopro. Sopros
semelhantes, secundários a um aumento
do volume minuto, se devem a anemia,
tirotoxicose, a uma grande fístula artério-
venosa periférica ao exercício ou à
excitação.
4. Se uma criança que teve antes um forte
sopro forte e frêmito associados com
atraso de peso e estatura, apresenta de
repente um broto de crescimento, tem
menos infecções respiratórias e o sopro
diminui de intensidade, podem estar
desenvolvendo-se sérias modificações do
leito vascular pulmonar. Também se
observam diminuição do tamanho do
coração na radiografia e maior intensidade
do componente pulmonar da segunda
bulha. O aumento da resistência vascular
pulmonar determina uma diminuição
consecutiva do curto-circuito de esquerda
a direita. Finalmente, sobrevem um curto-
circuito de direita a esquerda e o caso se
torna inoperável. O quadro clínico antes
descrito deve alertar ao médico no sentido
de que os estudos diagnósticos estão
indicados neste momento.
5. Um indivíduo assintomático com um sopro
sistólico suave (grau I a II) poucas vezes
tem uma cardiopatia significativa. Em
indivíduos normais se acham ligeiras
variações na radiologia e no
eletrocardiograma. Quando existem
dúvidas, o exame físico, especialmente a
auscultação, é muitas vezes o melhor
guia.
6
estetoscópio 1 cm ou mais do tórax.

Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico 7

A auscultação das anomalias em particular,
não será descrita e comentada neste capítulo.
Para o principiante é de importância aprender
a avaliar os diversos sons cardíacos. A análise
da segunda bulha e de seus componentes é
uma das fases mais animadoras da
auscultação cardíaca. Incluirá a valorização da
intensidade de ambos componentes, sua
modificação com a respiração e se ambos
podem ser ouvidos. Uma segunda bulha (B 2)
simples pode significar: 1º) que as válvulas
aórtica e pulmonar se fecham
simultaneamente, 2º) que falta uma válvula ou
que é atrésica ou 3º) que uma válvula se fecha
de forma inaudível. Quando o segundo
componente (pulmonar) da segunda bulha
está acentuado, existe hipertensão pulmonar
e/ou aumento do fluxo pulmonar.
A terceira bulha (B3) é muito marcada nas
crianças maiores e nos adolescentes, e pode
chegar a ser a mais forte.
A quarta bulha (B4) é mais difícil de ouvir, e
precede imediatamente a primeira bulha (B1).
Quando B3 e B4 são mais intensas que B 1 e B2,
há que suspeitar sempre de enfermidade
miocárdica. Este pode ser o único indício.
TIPOS COMUNS DE SOPROS
INOCENTES
Sopro vibratório (sopro de “corda em
vibração”). Este é um sopro proto-sistólico ou
meso-sistólico, de baixa a média intensidade
(grau 3 ou menor) com característica de
“gemido”. Se ausculta melhor no mesocárdio
porém se transmite bem ao segundo espaço
intercostal esquerdo, à borda esternal
esquerda ou à ponta. A intensidade deste
sopro aumenta com o exercício e varia com a
respiração. Na infância se assemelha ao da
estenose pulmonar leve. Com o aumento da
idade, a intensidade máxima do sopro se
desloca do segundo espaço intercostal
esquerdo ao mesocárdio.
Sopro de ejeção pulmonar. Este sopro, proto-
sistólico ou meso-sistólico, de intensidade
grau 3 ou menor, se ausculta com máxima
intensidade na região paraesternal a nível do
2º e 3º espaços intercostais esquerdos, com
certa irradiação à ponta e à borda esternal
esquerda, em sua parte inferior. Se origina na
artéria pulmonar, e está gerado pela rápida
ejeção de sangue dentro deste vaso. Qualquer
situação que aumente o volume minuto,
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
aumenta a intensidade do sopro. É muito
comum nos jovens adolescentes. Às vezes
soa como se alguém estivesse rangendo
papel próximo do ouvido, e portanto é
chamado de “rangido da artéria pulmonar”.
Murmúrio venoso. Se trata de um murmúrio
contínuo, de tonalidade baixa a média, que em
forma habitual se ouve melhor no pescoço e
na região paraesternal a nível do segundo
espaço intercostal direito, poucas vezes
associado com frêmito. Ao contrário do que
ocorre com o sopro de canal arterial
permeável, alcança sua intensidade máxima
durante a diástole. Pode aumentar pela febre,
a anemia, o exercício e em posição sentada. A
fase diastólica pode ser suprimida
comprimindo as veias do pescoço ou fazendo
rodar a cabeça. A fase sistólica muitas vezes
se reduz com as mesmas manobras porém é
raro que possa ser eliminada.
Sopro proto-sistólico e meso-sistólico. É mais
comum nos dois primeiros anos de vida. Sua
intensidade máxima se acha ao longo da parte
inferior da borda esternal esquerda, e se
assemelha ao da comunicação
interventricular. Não se tem determinado se
seu desaparecimento se deve a evolução
natural do sopro inocente, ou se representa o
fechamento anatômico ou funcional
espontâneo de uma pequena comunicação
interventricular.
ALGUNS SOPROS FUNCIONAIS MAIS
RAROS
Sopros cardiorrespiratórios. São sopros em
geral meso-sistólicos, claramente localizados,
que variam de forma acentuada com a
respiração. Podem ser muito fortes. O mais
impressionante é o “uivo sistólico”, variedade
de sopro cardiorrespiratório que altera por
completo com a postura e a respiração. Os
sopros que começam na metade da sístole,
variam com a respiração e alcançam o
máximo no segundo espaço intercostal
esquerdo, são provavelmente benignos. Se
tem demonstrado que aqueles que têm
intensidade máxima na ponta e se iniciam
muitas vezes com o estalido meso-sistólico, se
devem a insuficiência mitral congênita.
Ruídos carotídeos. Se pensa que estes sopros
se originam na artéria carótida direita em seu
local de origem no tronco braquiocefálico. Este
sopro tem lugar no momento da rápida ejeção
do sangue no vaso. Por tanto, se trata de um
8
sopro breve proto-sistólico ou meso-sistólico.
Alcança sua intensidade máxima sobre o lado
direito do pescoço, e é menos audível no
segundo espaço intercostal direito, o que o
diferencia do sopro da estenose aórtica.
ESTALIDOS DE EJEÇÃO
Os ruídos de ejeção se apresentam
quase sempre na última parte do
complexo da primeira bulha. Como têm
um ruído semelhante ao de muitas
pancadas de um par de moedas,
recebem o nome de “estalidos” de ejeção.
São atribuídos à abertura das válvulas
semilunares (aórtica e pulmonar) ou a
ruídos gerados nos grandes vasos
quando se expulsa bruscamente o
sangue ao seu interior.
Os ruídos de ejeção se originam na
artéria pulmonar ou na válvula pulmonar,
alcançam sua máxima intensidade no
segundo espaço intercostal esquerdo, e
não se transmitem à ponta. Como é
habitual nos ruídos que emanam da
artéria pulmonar, sua intensidade é
máxima na expiração e diminuem muito
ou faltam durante a inspiração.
Quando a origem do ruído de ejeção é
aórtico, alcançam sua máxima
intensidade na ponta ou no segundo
espaço intercostal direito. Os “estalidos”
aórticos de ejeção variam pouco com a
respiração e se transmitem mais
amplamente.
Os “estalidos” de ejeção pulmonar se
apresentam em muitos indivíduos
normais, associados muitas vezes com
um aumento transitório do fluxo
sangüíneo. Encontramos também nas
grandes artérias pulmonares, devido à
Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico
estenose pulmonar valvular, à
insuficiência pulmonar ou à grandes
curtos-circuitos de esquerda a direita.
Pelo contrário, os “estalidos” de ejeção
aórticos, em geral patológicos, se
apresentam com maior freqüência em
condições que resultam de uma grande
aorta ascendente, por exemplo a
estenose aórtica valvular e a insuficiência
aórtica.
PERICARDITE
O diagnóstico de pericardite se faz pela
ausculta de um roçar pericárdico, um
áspero ruído superficial e extracardíaco
de alta freqüência e de intensidade
variável. Em sua forma clássica, este
roçar consta de três componentes
distintos. Quando os ventrículos se
contraem, as superfícies pericárdicas
despolidas se deslizam uma sobre a outra
produzindo o componente sistólico do
roçar. Quando se relaxam, as superfícies
pericárdicas danificadas se deslizam
novamente uma contra a outra, e este
ruído constitui o componente diastólico.
Ao final da diástole, com as contrações
atriais, se origina o componente atrial do
roçar.
Qualquer destes três componentes pode
apresentar-se isoladamente, ou coexistir
em combinações diversas. O diagnóstico
é mais concludente quando se percebem
os três.
A causa mais comum de pericardite, em
crianças e lactentes, é a pericardite
aderente em conseqüência de uma
cirurgia cardíaca. As colagenoses são as
que seguem em freqüência, em especial
a febre reumática e a artrite reumatóide.
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 Classificação dos pacientes cardíacos

Capacidade Funcional

Classe I
Sem limitação da atividade física
Assintomáticos com a atividade física
ordinária

Classe II
Ligeira limitação da atividade física
Sintomáticos com a atividade física ordinária

Classe III
Marcada limitação da atividade física,
acomodado em repouso
Sintomáticos com uma atividade menor que
a ordinária

Classe IV
Sintomáticos com qualquer atividade física e
ainda em repouso
Sintomas que aumentam de intensidade
com qualquer atividade física

Cardiopatia Pediátrica – Exame Físico Cardiológico 10