Justificativa

O presente trabalho tem como objectivo rever a abordagem diagnóstica e terapêutica da diabete
mellitus no doente com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, assim como as
interacções farmacológicas entre a terapêutica antirretroviral e os antidiabéticos, visto que a
literatura é escassa neste tema, que consideramos ser útil na prática clínica. Nessa perspectiva,
Este trabalho irá preencher esta lacuna, acrescentando os estudos ora existentes, ao mesmo
tempo constituirá de referência bibliográfica para estudos posteriores nas bibliotecas e estudantes
do curso da área, Hospitais, Centros Sanitários e MISAU.

Do ponto de vista social, a pesquisa surgiu, depois de vivenciar no quotidiano de minhas

consultas que existiam inúmeros pacientes portadores de diabetes associados a HIV com elevado
nível de desconhecimento de sua doença, motivo pelo qual se torna evidente a necessidade de
educar aos pacientes diabéticos assistidos dentro da rede de assistência básica de saúde, com o
intuito de alcançar uma melhor qualidade de vida. Adicionalmente, os resultados deste estudo
servirão também de base para outros estudos que tragam mais evidências sobre este tópico, como
forma de sustentar a elaboração de novas estratégias que integrem esta doença, para melhorar a
capacidade de diagnóstico de possíveis casos existentes e de outros que possam surgir.

Resumo

O estudo teve por objectivos analisar a incidência da Diabete Mellitus em pacientes portadores

de HIV no Centro de Saúde de Albasine.

Summary
CAPITULO I: INTRODUÇÃO

Contextualização

A infeção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) afeta cerca de 35 milhões de pessoas
em todo o mundo. Com a introdução da terapêutica antirretroviral (TAR) verificou-se uma
redução significativa da morbilidade e mortalidade nas pessoas infetadas pelo VIH1. No entanto,
as complicações cardiometabólicas do tratamento do VIH, para além do envelhecimento da

1
UNAIDS. Global Report: UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic 2015. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS.
Geneva:UNAIDS; 2015
população infetada, têm alargado a complexidade de cuidados para a gestão de comorbilidades
cardiovasculares2

O aumento da insulinorresistência (IR) e da prevalência da diabetes mellitus (DM) tipo 2 nos

doentes infetados pelo VIH é já conhecida há alguns anos.3 A DM é uma doença crónica me-
tabólica m com DM e infeção VIH: os doentes com DM pré-existente à infeção VIH; aqueles a
quem é diagnosticada DM no início da infeção pelo VIH e os que desenvolvem DM após início
da TAR.5 O aumento da prevalência da DM nos doentes com infeção VIH tem sido relacionado
primariamente com os fatores de risco tradicionais (idade, género e distribuição da gordura
corporal), contudo parece haver efeitos vasculares diretos, quer da TAR, quer de outros fatores
associados à infeção pelo VIH (fatores inflamatórios, imunes e virais).4 As alterações da
distribuição da gordura corporal têm sido descritas nos doentes infetados pelo VIH, sobretudo
nos expostos a fármacos antirretrovirais mais antigos 5. Numa amostra de 221 doentes
portugueses com infeção VIH sob TAR foi observada uma prevalência de lipodistrofia de
63,6%.8 Contudo, as recentes alterações na TAR têm permitido diminuir esta prevalência da
lipodistrofia, a qual está associada a um risco acrescido de DM6, porque parece que esta
anormalidade da distribuição da gordura corporal acelera a disfunção das células β pancreáticas,
definindo um estado de IR.12 Por outro lado, a TAR tem sido também associada à DM, em
consequência da recuperação do bem-estar do doente, com melhoria do apetite e aumento
ponderal, que acompanham a efetividade do tratamento antirretroviral.5 Além disso,
determinados fármacos antirretrovirais aumentam a IR pela alteração do fluxo de substratos,
incluindo os ácidos gordos livres,13 acumulação de lípidos intramiocelulares,14 alteração nos
níveis de adipocinas, nomeadamente diminuição da adiponectina,15 redução da expressão dos
recetores ativados pelo proliferador de peroxissoma γ (PPAR γ) nos adipócitos subcutâneos,16
além de contribuírem diretamente para alterações da homeostase da glicose.

2
Samaras K. The burden of diabetes and hyperlipidemia in treated HIV infection and approaches for cardiometabolic care.
Curr HIV/AIDS Rep. 2012;9:206-17.
3
M, Goetz MB, et al. HIV Infection and the risk of diabetes mellitus. AIDS. 2009;23:1227-34.
4. Galli L, Salpietro S, Pellicciotta G, Galliani A, Piatti P, Hasson H, et al. Risk of type 2 diabetes among HIV-infected and healthy subjects in
Italy. Eur J Epidemiol. 2012;27:657-65
4
Stein JH. Cardiovascular risks of antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2007;356:1773-5.
5
Lichtenstein KA, Ward DJ, Moorman AC, Delaney KM, Young B, Palella FJ Jr, et al. Clinical assessment of HIV-associated
lipodystrophy in an ambulatory population. AIDS. 2001;15:1389-98.
6
Capeau J, Bouteloup V, Katlama C, Bastard JP, Guiyedi V, Salmon- Ceron D, et al. Ten-year diabetes incidence in 1046 HIV-
infected patients started on a combination antiretroviral treatment. AIDS. 2012;26:303-14
O presente trabalho tem como objetivo rever as particularidades do diagnóstico da DM no doente
com infeção VIH, assim como os desafios no seu tratamento e as interações farmacológicas entre
a TAR e os antidiabéticos orais ou injetáveis, uma vez que a literatura é escassa neste tema que
consideramos ser útil na prática clínica. ultissistémica que condiciona efeitos deletérios micro e
macrovasculares. São reconhecidos três subgrupos de doentes

O Diabetes Mellitus (DM) representa um grave problema de saúde pública e atinge uma parcela
significante da população, principalmente indivíduos idosos e com excesso de peso.

Problematização

O Diabetes mellitus é um grupo de distúrbios heterogêneos caracterizados por níveis elevados de

glicose no sangue, ou hiperglicemia (SMELTZER e BARE, 1999). Segundo o Ministério da
Saúde (2007), desde de o início da década de 90 ocorreu um aumento geral de diabetes do tipo 2,
ligado principalmente a obesidade. E consequentemente um aumento da incidência de
intolerância a glicose e a resistência à insulina após o inicio da Terapia anti-retroviral. Estas
alterações são acompanhadas de alterações lipídicas.

Vale ressaltar que o diagnóstico do diabetes não se diferencia da população em geral; -2 glicemia
de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, realizados em diferentes dias; Uma glicemia de duas horas
após sobrecarga oral com 75g de glicose e superior ou igual a 200mg/dl ou valor superior ou
igual a 200 mg/dl;  Glicemia maior ou igual 200 mg/dl em amostra colhidas a qualquer hora do
dia com sintomas característicos.(Fonte: Ministério da Saúde, 2007.)

Segundo o Ministério da Saúde (2007) são considerados estado de pré-diabetes o estado de

Resistência à insulina. Segundo Filho (2000) trata-se de transtorno metabólico complexo e
primário dos carboidratos, que envolve secundariamente, porém de forma importante, também
lipídeos e proteínas.
A doença associa-se a resistência à insulina e/ou sua deficiência, absoluta ou relativa.
Hiperglicemia de jejum ou níveis plasmáticos de glicose acima de certos limites, durante teste de
tolerância à glicose, constitui sua principal característica. Trata-se então de uma doença crônica,
heterogênea, caracterizada por alterações no metabolismo dos carboidratos os quais resultam em
uma deficiência insulínica (FERREIRA, citado por TEIXEIRA NETO, 2003).  

1.3. Justificativa

A terapêutica antirretroviral levou a uma redução significativa da morbi e mortalidade nos

doentes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana. No entanto, as complicações
cardiometabólicas do tratamento e o envelhecimento desta população têm alargado a
complexidade de cuidados para a gestão de comorbilidades cardiovasculares. O aumento da
insulinorresistência e da prevalência da diabetes mellitus tipo 2 nestes doentes é já conhecida há
alguns anos, sendo, deste modo, importante conhecer as particularidades do rastreio e da
abordagem terapêutica desta doença metabólica. O presente trabalho tem como objetivo rever a
abordagem diagnóstica e terapêutica da diabetes mellitus no doente com infeção pelo vírus da
imunodeficiência humana, assim como as interações farmacológicas entre a terapêutica
antirretroviral e os antidiabéticos, visto que a literatura é escassa neste tema, que consideramos
ser útil na prática clínica.

Objectivo geral

A pesquisa teve a inteção de verificar se a presença de três doenças

potencialmente graves não relacionadas ao HIV —diabetes mellitus, pressão
alta (hipertensão) e aumento de lipídios no sangue (hiperlipidemia) — afetava as
concentrações de tenofovir em gotas secas de sangue.... - Veja mais em
https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2020/11/13/diabetes-pode-
reduzir-medicamento-anti-hiv-no-sangue-revela-pesquisa.htm?cmpid=copiaecola

Objectivos específicos
"Medir as concentrações de antirretrovirais em gotas de sangue seco é uma boa
maneira de prever resultados como supressão viral e resistência em pessoas
que tomam antirretrovirais", explica Mann.... - Veja mais em
https://www.uol.com.br/vivabem/noticias/redacao/2020/11/13/diabetes-pode-
reduzir-medicamento-anti-hiv-no-sangue-revela-pesquisa.htm?cmpid=copiaecola

Hipóteses

Capitulo ii: Fundamentação Teórica

Diagnóstico da Diabetes Mellitus

A Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs, desde 1999, a existência de três critérios para o diagnóstico da DM:
glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL, um valor de glicemia determinado 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose por via oral
- prova de tolerância à glicose oral (PTGO) ≥ 200 mg/dL ou um valor ocasional de glicemia ≥ 200 mg/dL, se
acompanhado de sintomas clássicos expoliativos (poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento). Em 2009, e na
sequência de uma proposta da American Diabetes Association (ADA), a OMS incluiu um novo critério: hemoglobina
glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%. 17,18 A Direção Geral da Saúde (DGS), através da sua Norma 002/2011, adotou para Portugal
um dos quatro critérios para o diagnóstico da DM (Tabela 1). De salientar que o seu diagnóstico não deve ser realizado
com base num único valor anormal de glicemia em jejum, de HbA1c ou de uma PTGO de uma pessoa assintomática,
sendo necessária confirmação com uma nova determinação, após uma a duas semanas. A única exceção que não carece de
medidas adicionais para o diagnóstico é a glicemia ocasional ≥ 200 mg/dL, quando acom panhada de sintomas
expoliativos. Ainda assim, se houver uma avaliação simultânea da glicemia em jejum e da HbA1c, em que ambos são
valores de diagnóstico, este fica confirmado, contudo se um for discordante, o parâmetro anormal deve ser repetido numa
segunda análise (Tabela 1).19
Podem seguir-se os critérios de diagnóstico para a população em geral e efetuar-se o rastreio da DM a todos os doentes
com infeção VIH na altura do diagnóstico da infeção e, posteriormente, em intervalos regulares. Porém, a maioria dos
autores recomenda este rastreio não só à data do diagnóstico da infeção VIH, mas também quando se inicia TAR, três a
seis meses após o seu início ou se houver substituição terapêutica. 5,20,21 Apesar da ADA recomendar a HbA1c para o
rastreio da DM, na população em geral, como alternativa à glicemia em jejum e à PTGO devido à sua elevada
especificidade (97,5%), nos doentes com infeção VIH este parâmetro isolado apresenta uma sensibilidade reduzida
(40,9%)20 porque subestima os valores de glicose sérica. 18,20,22
A ADA sugere a HbA1c como um aceitável teste de rastreio, a menos que existam anormalidades na estrutura eritrocitária
(e.g. hemoglobinopatias) ou um elevado turnover eritrocitário (e.g. gravidez, hemorragia major, hemólise ou anemia ferro-
pénica).18,23–25 Dois estudos realizados sugeriram que a HbA1c subestima os níveis de glicemia em jejum nos doentes com
infeção VIH, possivelmente como resultado de um pequeno grau de hemólise, 22,26 ainda que o significado clínico deste
efeito seja incerto.27,28
Apesar do grau de discordância variar, o volume globular médio aumentado, que pode relacionar-se com a exposição aos
análogos da timidina, zidovudina (ZDV) e estavudina (d4T), 20,26 a terapêutica com inibidores não nucleósidos da
transcriptase reversa (INNTR) e o reduzido número de células T CD4 + estão associados a uma discrepância entre os
valores de HbA1c e de glicemia em jejum (Fig. 1). 18,22,27,28 Em contrapartida, o tenofovir (TDF) parece não interferir na
relação entre estes valores.18 Assim, verifica-se que a TAR tem uma influência variável na relação entre a HbA1c e a
glicemia em jejum. A determinação destes dois parâmetros conjuntamente é provavelmente o melhor método de rastreio
da diabetes neste grupo de doentes.18
Caso não se detetem alterações, deve ser efetuada uma determinação da glicemia em jejum a cada seis meses, mas se esta
se apresentar elevada a sua vigilância deve ser mais estrita, com reavaliação a cada três meses. 21
Tratamento
Modificação do estilo de vida
O tratamento não farmacológico deve ser a primeira abordagem, passando pela modificação do estilo de vida.20,21
Substituição da TAR
A substituição da TAR no tratamento dos doentes com DM e infeção VIH ainda é controverso. A maioria dos
antirretrovirais que induzem alterações no metabolismo da glicose (inibidores da protease (IP) de primeira geração e os
inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (INTR): didanosina (ddI), ZDV e d4T) já não são utilizados de uma forma
corrente pelos seus perfis de toxicidade. 29 Porém, se se verificarem alterações no metabolismo da glicose, temporalmente
associadas ao início da TAR (nomeadamente ao lopinavir/ritonavir (LPV/r) que ainda é utilizado), e outras opções
terapêuticas estiverem disponíveis, a substituição da TAR deve ser considerada, 21 embora esta alteração seja de benefício
incerto.

Tabela 1. Critérios para o diagnóstico de DM, segundo a DGS

Tabela 1. Critérios para o diagnóstico de DM, segundo a DGS

Critérios de diagnóstico Glicémia em jejum ≥ 126
mg/dL

Glicémia ocasional ≥ 200

mg/dL + sintomas
clássicos expoliativos
Glicémia às 2h PTGO (75
g glicose) ≥ 200 mg/dL
HbA1c ≥ 6,5%

Gomes F. et al / Rev Port Endocrinol Diabetes Metab. 2017;12(1):98-105

Fatores que influenciam a determinação da HbA1c

1. Eritropoiese
HbA1c aumentada: deficiência de ferro ou de vitamina B12, diminuição da eritropoiese.
HbA1c diminuída: administração de eritropoietina, ferro ou vitamina B12, reticulocitose, doença hepática crónica.
2. Alteração da hemoglobina
Alterações genéticas ou químicas na hemoglobina: hemoglobinopatias, HbF, metahemoglobina, podem aumentar ou diminuir o HbA1c.
3. Glicação
HbA1c aumentada: alcoolismo, insuficiência renal crónica, diminuição do pH intraeritrocitário.
HbA1c diminuída: aspirina, vitamina C e E, algumas hemoglobinopatias, aumento do pH intraeritrocitário.
HbA1c variável: determinantes genéticas.
4. Destruição dos eritrocitos
HbA1c aumentada: aumento do tempo de vida dos eritrocitos: esplenectomia.
HbA1c diminuída: diminuição do tempo de vida dos eritrocitos: hemoglobinopatias, esplenomegalia, artrite reumatoíde, fármacos tais como, antirretrovirais,
ribavirina e dapsona.
5. Doseamento
HbA1c aumentada: hiperbilirrubinemia, hemoglobina carbamilada, alcoolismo, doses elevadas de aspirina, consumo crónico de opiácios.
HbA1c diminuída: hipertrigliceridemia.
HbA1c variável: hemoglobinopatias.
Adaptado de World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. 24

Figura 1. Fatores que influenciam a determinação da HbA1c

Objetivos glicémicos
Atualmente os objetivos glicémicos dos doentes com DM dependem da idade e suas comorbilidades, da propensão para
hipoglicemias, do tempo de duração da doença, da motivação do doente e da sua atitude perante a doença. As mais
recentes guidelines da ADA recomendam a individualização como chave terapêutica.17 O controlo glicémico,
particularmente através do tratamento intensivo nos diagnósticos recentes de DM, 30 sejam eles em doentes com ou sem
infeção VIH, proporciona uma redução importante das complicações macrovasculares da DM (doença coronária,
cerebrovascular e doença arterial periférica). Em contrapartida, nos diabéticos de longa data e com múltiplas
comorbilidades, este controlo agressivo pode associar-se a um maior risco e mortalidade cardiovascular, essencialmente
pela ocorrência de hipoglicemias graves se a seleção de fármacos recair sobre aqueles com esse potencial. Relativamente
às complicações microvasculares da DM (retinopatia, neuropatia e nefropatia), foi demonstrada a sua redução, na
população em geral, com o controlo glicémico adequado.30–33
Tratamento farmacológico
Se após alteração do estilo de vida, os objetivos glicémicos não forem atingidos, temos à disposição múltiplas opções tera-
pêuticas farmacológicas.20 O tratamento da DM nestes doentes representa um grande desafio pelas particularidades que o
doente com infeção VIH apresenta. A presença de comorbilidades (hepatite C, tuberculose e/ou infeções oportunistas), a
elevada IR, a polimedicação que condiciona uma maior probabilidade de interações farmacológicas, o risco de toxicidade
hepática ou renal pelo facto de muitos apresentarem lesão de órgão prévia e as infeções gastrointestinais que podem
diminuir a tolerabilidade e absorção dos antidiabéticos orais, são um conjunto de fatores que contribuem para a difícil
escolha do antidiabético ideal.5,20
Segundo as mais recentes recomendações da ADA em 2015 para a população em geral, a metformina é a terapêutica oral
de primeira linha, a não ser que esteja contraindicada ou não tolerada pelo doente. Se ao fim de três meses não se
atingirem os objetivos glicémicos, em monoterapia (não considerando a insulina) com dose máxima do fármaco, deve ser
adicionado um segundo antidiabético oral ou injetável. Nos recém diagnósticos de DM tipo 2, deve iniciar-se terapêutica
dupla caso o doente apresente HbA1c igual ou superior a 9%. Nos doentes sintomáticos ou com glicemias iguais ou
superiores a 300–350 mg/dL ou HbA1c igual ou superior a 10-12%, deve ser considerado o uso de insulina com ou sem
terapêutica adjuvante.17
A Tabela 2 aborda sumariamente as possíveis interações farmacológicas entre os antidiabéticos disponíveis e a TAR, que
deve ser tida em especial consideração nos doentes com infeção VIH.
BIGUANIDAS [METFORMINA]

A metformina pertence à classe das biguanidas e é o antidiabético oral (ADO) de primeira linha nos doentes com infeção
VIH e diagnóstico recente de DM.20 Melhora a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose 5,21 e apresenta a vantagens
como a redução, em média, de 1% da HbA1c, sem hipoglicemias ou aumento de peso, e, possivelmente, do risco de
eventos cardiovasculares.34 Os efeitos secundários gastrointestinais (particularmente as náuseas e a diarreia) são mais
frequentes em comparação com os outros ADOs.5 No entanto, podem ser atenuados através do início de uma dose baixa,
com aumento progressivo a cada três a cinco dias (máximo de 2,5 g/dia), de forma a melhorar a tolerabilidade
gastrointestinal.35 Nestes doentes, deve ser efetuado o ensino da sintomatologia de acidose lática (fadiga, perda de peso,
náuseas, dor abdominal, dispneia, arritmia, entre outros) dado o risco, ainda que raro, associado a esta terapêutica. 5,20,21
De notar que a metformina pode agravar a lipodistrofia, 36 muitas vezes presente no doente com infeção VIH. Reduz a
gordura subcutânea com consequente perda ponderal, 36 sendo, por este motivo, contraindicada na tuberculose e na
caquexia.5,20 Deve ter-se particular atenção aos doentes com disfunção renal, 5,20

procedendo-se a redução da dose para um máximo de 1000 mg/ dia nos doentes com taxa de filtração glomerular (TFG)
inferior a 45 mL/min/1,73 m2 e descontinuação deste ADO se a TFG for inferior a 30 mL/min/1,73 m2.17 A insuficiência
hepática (pelo risco de acidose lática), o alcoolismo e a insuficiência cardíaca descompensada são também
contraindicações ao uso da metformina.35,37
A metformina não carece de metabolização hepática, sendo excretada, exclusivamente, por via renal através de filtração
glomerular e secreção tubular via OCT2 (transportador catiónico orgânico renal-2) e MATE-1-2K (multidrug and toxin
extruders),38 que determina interações farmacológicas com alguns antirretrovirais (Tabela 2), como o dolutegravir (DTG),
que aumenta a concentração plasmática de metformina através da inibição da secreção tubular de metformina via OCT2. A
sua utilização num doente, conjuntamente com metformina, não está contraindicada, carecendo apenas de monitorização
glicémica estreita, podendo ser necessária uma redução da dose de metformina. 38,39 Relativamente ao elvitegravir (EVG) e
ao cobicistato (COBI), é improvável que estes fármacos aumentem os níveis séricos de metformina de forma clinicamente
significativa. Porém, o COBI inibe reversivelmente a via MATE-1, podendo verificar-se aumento das concentrações
séricas de metformina quando coadministrado com o Stribild ® (elvitegravir/cobicistato/tenofovir/emtricitabina).38,40
TIAZOLIDINEDIONAS [PIOGLITAZONA]
As tiazolidinedionas são fármacos sensibilizadores da ação da insulina, que reduzem a IR a nível hepático, muscular e do
tecido adiposo, através da ativação dos recetores PPAR γ encontrados nesses tecidos, com repercussões no metabolismo
glicídico e lipídico. A pioglitazona é a única tiazolidinediona disponível atualmente em Portugal. 41 Apresenta um
mecanismo de ação que lhe permite ser o antidiabético de escolha nos doentes com VIH e lipodistrofia, pela possibilidade
de aumentar a gordura subcutânea.42 No entanto, foram demonstrados resultados controversos, verificando-se redução das
transaminases, mas sem qualquer efeito no aumento de massa gorda e, portanto, com recuperação da lipoatrofia
periférica.5,43
Efeitos adversos como a osteoporose, 44 hematúria, o risco de neoplasia maligna da bexiga 45 que recentemente tem vindo a
ser questionado46–48 e de retenção hídrica com insuficiência cardíaca congestiva têm levado à evicção deste ADO. A
pioglitazona pode causar aumento de peso e é contraindicada nos doentes com doença hepática, pelo risco potencial de
hepatotoxicidade.5,21,41
A sua metabolização é hepática, essencialmente através do citocromo P450 (CYP) 2C8 e em menor escala pelo CYP 3A4
e 1A1, determinando também algumas interações farmacológicas com a TAR (Tabela 2). 38,41 Os IP podem induzir um
aumento das concentrações plasmáticas de pioglitazona, assim como o EVG e o COBI, estes últimos pela inibição do CYP
3A4. Em contrapartida, os INNTR, com exceção da rilpivirina (RPV), podem reduzir os níveis de pioglitazona.38,49,50
SULFONILUREIAS [GLICLAZIDA, GLIBENCLAMIDA, GLIMEPIRIDA, GLIPIZIDA]
As sulfonilureias exercem os seus efeitos hipoglicemiantes através da estimulação da secreção de insulina pelas células β
do pâncreas. Têm vantagens como a redução de 1% da HbA1c, porém, a curto-médio prazo, assiste-se a uma deterioração
das células β, com progressão para o seu esgotamento funcional. 51 Vários estudos demonstraram uma associação entre as
sulfonilureias, sobretudo as de primeira e segunda geração, e o aumento de risco e morte cardiovascular. 52,53 Estes ADO
resultam, muitas vezes, em aumento ponderal, sendo o seu principal efeito secundário a hipoglicemia,51 devido ao seu
mecanismo de ação, contudo verifica-se em menor grau com a gliclazida, sendo esta a sulfonilureia mais segura.
São metabolizadas pelo fígado, através do CYP 2C9 e 2C19, pelo que se deve ter atenção quando são usadas
concomitantemente com o EVG e com alguns IP, como o nelfinavir (NFV) e o ritonavir (RTV), uma vez que estes
diminuem as concentrações plasmáticas das sulfonilureias, através da indução do CYP 2C9. Da mesma forma, estes
antidiabéticos devem ser usados com precaução se a TAR do doente incluir etravirina (ETV) ou efavirenze (EFV), pelo
aumento da concentração das sulfonilureias, através da inibição da via CYP 2C9 (Tabela 2). 38 A doença hepática é, deste
modo, uma contraindicação relativa à utilização das sulfonilureias.
GLINIDAS [NATEGLINIDA]
Tal como as sulfonilureias, as glinidas induzem a secreção de insulina pelas células β do pâncreas, contudo ligam-se a um
recetor diferente das sulfonilureias. A nateglinida pertence a esta classe, sendo um fármaco seguro e com rápido efeito de
ação, no entanto, apresenta uma semi-vida mais curta do que a das sulfonilureias, devendo, assim, ser administrada mais
frequentemente. À semelhança das sulfonilureias, a nateglinida apresenta risco de aumento ponderal, mas a hipoglicémia é
menos frequente.
O seu metabolismo é hepático, essencialmente através do CYP 2C9 (70%) e, em menor escala, pela via CYP 3A4. Os IP,
o EVG e o COBI podem diminuir/aumentar as concentrações de nateglinida pela ativação da via 2C9/inibição da via 3A4,
enquanto que a ETV e o EFV o fazem pela inibição da via 2C9/ ativação da via 3A4 (Tabela 2). 38,49,50
INIBIDOR DA α-GLICOSIDASE [ACARBOSE]
A acarbose é um inibidor da α-glicosidase que reduz a hiperglicemia pós-prandial. É um ADO com eficácia limitada que
deve ser administrado no início das refeições (a sua eficácia diminui se tomado após as refeições). Deve ser iniciado em
dose mais baixas, com aumento gradual, de forma a evitar os efeitos secundários gastrointestinais (flatulência, diarreia e
dor abdominal).38,54
É metabolizada no trato gastrointestinal (< 2% atinge a circulação sistémica) não estando descritas interações conhecidas
com a terapêutica antirretroviral.38
INCRETINAS
Após a ingestão de alimentos, é secretada uma hormona incretina pelas células L-neuroendócrinas do íleo distal e do
cólon, o glucagon like peptide-1 (GLP-1), que estimula a secreção de insulina (glicose-dependente) pelas células β do
pâncreas e suprime a produção de glicagina pós-prandial. O GLP-1 inibe o esvaziamento gástrico, reduz o apetite e a
ingestão de alimentos, particularidades que permitem um melhor controlo glicémico.55–57
Estão disponíveis duas classes terapêuticas que influenciam o GLP-1: análogos do recetor do GLP-1 e os inibidores da
protease polipeptídica-4 (DPP-4).55,57 Os análogos do GLP-1 apresentam efeitos semelhantes ao GLP-1 endógeno, porém a
sua semi-vida é mais prolongada, 55 enquanto que os inibidores da DPP-4 bloqueiam a enzima DPP4 que degrada o GLP-1,
reduzindo, deste das hormonas incretinas.56,57
ANÁLOGOS DO GLP-1 [EXENATIDO, LIRAGLUTIDO]
Os análogos do GLP-1 atualmente disponíveis são o exenatido e o liraglutido. São fármacos administrados por via subcu-
tânea que reduzem a glicemia em jejum e pós-prandial 58 e cerca de 1-2% da HbA1c,55 com a vantagem de não induzir
hipoglicemias e preservar a função e estrutura das células β do pâncreas. Adicionalmente, os análogos do GLP-1
proporcionam uma perda ponderal55 de cerca de 2-5 kg, com melhoria da distribuição da gordura corporal e do risco
cardiovascular. de modo que poderá ser uma ferramenta útil no tratamento da DM tipo 2 associada à infeção VIH, a qual é
caracterizada por uma obesidade central, lipodistrofia e IR.58,59
O custo dos agonistas do recetor da GLP-1 é ainda elevado e os efeitos secundários mais frequentemente associados são
náuseas, que acabam por diminuir ao longo do tempo, vómitos e diarreia. 55 Além disso, estão descritos casos de pancreatite
associados à terapêutica com exenatido. Encontram-se ainda a decorrer estudos de outcome cardiovascular de longa
duração para este fármaco.60
O exenatido apresenta um metabolismo mínimo e o liraglutido não é metabolizado via CYP, mas por endopeptidases
endógenas, pelo que não estão descritas interações farmacocinéticas destes antidiabéticos com a TAR. 38 Apenas de realçar
que o liraglutido pode prolongar o intervalo PR, pelo que deve ser administrado com precaução se associado a
antirretrovirais que também aumentem este intervalo, como os IP e a RPV. O liraglutido é contraindicado nos doentes com
história familiar de carcinoma medular da tiróide e nos doentes com neoplasia endócrina múltipla tipo 2.61
Os análogos do GLP-1 são uma opção nos doentes sob monoterapia com metformina que não atingiram o controlo
glicémico, nos casos de contraindicação à metformina ou em associação com outros antidiabéticos orais, como as
sulfonilureias e as tiazolidinedionas, ou mesmo com insulina.17
INIBIDORES DA DPP-4 [VILDAGLIPTINA, SITAGLIPTINA, SAXAGLIPTINA, LINAGLIPTINA, ALOGLIPTINA]
Os inibidores da DPP-4 apresentam algumas vantagens comparativamente aos análogos do GLP-1, como a administração
por via oral, o seu menor custo e menores efeitos gastrointestinais, porém com reduções ligeiramente inferiores na HbA1c
(0,5- 1,0%).55,62 No caso de disfunção renal deve ser efetuado o ajuste de dose dos inibidores da DPP-4 eliminados por via
renal (sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina e alogliptina), consoante a clearance da creatinina. Já a linagliptina tem a
particularidade de não necessitar de ajuste de dose, quer nos doentes com disfunção renal, quer naqueles que apresentam
disfunção hepática.63–65
Além do seu efeito no metabolismo glicídico, as DPP-4 (também conhecidas por complexo proteico-2 adenosina
desaminase ou antigénio de ativação de células T CD26) 57,62 estão implicadas na regulação de funções que podem afetar
particularmente os doentes com infeção VIH.56 O antigénio CD26 é uma glicoproteína de superfície celular com atividade
enzimática DPP-4 no seu domínio extracelular, que se encontra presente em vários tipos de células, 57 incluindo as células T
e as células epiteliais do fígado, rim e intestino. O complexo CD26/DPP-4 está envolvido na estimulação das células T, na
transdução de sinal e na interação entre células apresentadoras de antigénios e células T CD4 +.56,62
A inibição da atividade das DPP-4 pelos ADO no tratamento da DM, resultam na supressão da proliferação das células T
in vitro e na diminuição da produção de anticorpos in vitro. 56 Apesar desta classe de fármacos ainda não estar amplamente
estudada nos doentes com infeção VIH, está descrito um risco teórico de imunodeficiência e exacerbação de infeções com
o uso destes antidiabéticos orais.5 Neste sentido desenvolveram-se estudos, dos quais se destaca um com 20 doentes não
diabéticos com infeção VIH sob TAR, com carga viral indetetável, e terapêutica com sitagliptina ou placebo. Embora as
gliptinas apresentem alvos moleculares nas células do sistema imunitário, não se observaram decréscimos na contagem de
células T CD4+ e a carga viral permaneceu indetectável. Além disso, a sitagliptina não aumentou os níveis de TNFRII, um
marcador de ativação do sistema imunitário que tem sido associado à inflamação e à IR no doente com infeção VIH.
Apesar de se tratar de um estudo pequeno, concluiu-se que a sitagliptina pode ser administrada com segurança dos doentes
com infeção VIH sob TAR com IP e/ou INTR.56
De notar que a saxagliptina é intensamente metabolizada pelo fígado via CYP 3A4/5, comparativamente à sitagliptina e
linagliptina, pelo que deve ser usada com especial precaução, com redução de 50% da dose, quando coadministrada com
inibidores do CYP 3A4/5, como o RTV, indinavir (IDV), saquinavir (SQV) e atazanavir (ATV). 38,63 O aumento da
concentração sérica de sitagliptina, linagliptina ou saxagliptina que pode ocorrer com os IP, com o EVG e com o COBI, ou
a diminuição dos seus níveis com os INNTR parece ser pouco significativo devido à grande ja nela de segurança que estes
fármacos apresentam. Além do CYP 3A4/5, a sitagliptina é também metabolizada pelo CYP 2C8. A vildagliptina não
interage com a TAR uma vez que não é metabolizada via CYP (Tabela 2).38
GLIFLOZINAS [DAPAGLIFLOZINA]
Relativamente a esta classe de fármacos, em Portugal, apenas temos disponível a dapagliflozina. As gliflozinas são
inibidores do cotransportador-2 sódio glicose (SGLT2) e, deste modo, bloqueiam a reabsorção de glicose a nível do túbulo
proximal renal, por um mecanismo insulino-independente, com consequente excreção de glicose. 66 As vantagens
observadas com as gliflozinas incluem a perda ponderal de aproximadamente 2 kg e a redução da pressão arterial, na
ausência de hipoglicemias. Porém, há que realçar o impacto da glicosúria que pode predispôr a infeções bacterianas ou
fúngicas do trato urinário, efeitos adversos mais frequentes com este tipo de fármacos (incidência ≥ 5%). Mais re-
centemente, Johnsson et al concluiu que o risco de infeções genitais fúngicas (vulvovaginite e balanite candidiásica) é
superior ao risco de infeções do trato urinário, sendo independente da dose. No entanto, estes eventos são geralmente
ligeiros a moderados, clinicamente controláveis e facilmente tratáveis, sendo rara a necessidade de interrupção do
tratamento.67

As gliflozinas não devem ser administradas nos doentes com disfunção renal moderada, com clearance da creatinina
inferior a 60 mL/min, pela perda de eficácia do fármaco, e são contraindi cados conjuntamente com os diuréticos de
ansa, dado o risco de hipovolémia, pelo facto da excreção de glicose se acompanhar sempre da excreção de água. 68 Ainda
que os estudos sejam escassos, não são conhecidas, até à data, interações medicamentosas com a TAR.

INSULINA
A insulina é o fármaco de eleição na terapêutica da DM do doente com infeção VIH. 5 Apresenta um efeito anabólico,
conhecido por reduzir os marcadores inflamatórios (e.g. TNFα). Não apresenta interações farmacológicas, sendo segura
nos doentes com infeção VIH sob qualquer TAR e não reduz o apetite, nem condiciona efeitos adversos gatrointestinais.
Além disso, não é contraindicada na disfunção renal e/ou hepática, assim como não aumenta o risco de doença
cardiovascular.5,20 A hipoglicemia é o único efeito adverso considerável.
Conclusão
A gestão do doente com infeção VIH apresenta atualmente maior complexidade decorrente do envelhecimento desta popu-
lação e da maior prevalência de comorbilidades, nomeadamente patologia cardiovascular, renal e metabólica, assim como
pela existência de novas classes farmacológicas para o tratamento da DM, algumas ainda pouco estudadas nesta
população.
O perfil metabólico dos antirretrovirais mais recentes melhorou consideravelmente, sendo residual, nos países
desenvolvidos, a utilização de fármacos com impacto deletério sobre o metabolismo da glicose (e.g. d4T, ZDV e IP de
primeira geração).

A DM representa, contudo, uma importante comorbilidade nesta população, com particularidades relevantes que
importa conhecer, quer no diagnóstico (HbA1c com sensibilidade reduzida) e abordagem da DM, quer no tratamento
farmacológico, nomeadamente a associação com os novos antirretrovirais, como a RPV e o DTG, bem como todos
aqueles que se associam ao COBI.\

xistem dois tipos de diabetes mellitus:

 O tipo 1, no qual o sistema imunológico do corpo ataca as células

produtoras de insulina do pâncreas e mais de 90% delas são destruídas de
forma permanente
 O tipo 2, em que o corpo desenvolve resistência aos efeitos da insulina
Em ambos os tipos, a quantidade de açúcar (glicose) no sangue está elevada.

As pessoas com diabetes tipo 1 ou tipo 2 têm grande probabilidade de apresentar

complicações, como resultado de nível elevado de glicose. No entanto, uma vez
que o diabetes tipo 2 pode estar presente por algum tempo antes de ser
diagnosticado, as complicações no diabetes tipo 2 podem ser mais graves ou
estar mais avançadas quando são descobertas.

As pessoas com diabetes mellitus podem ter muitas complicações graves em

longo prazo. Algumas dessas complicações começam meses depois do
surgimento de diabetes; no entanto, a maioria tende a surgir após alguns anos. A
maioria das complicações piora gradualmente. Controlar rigorosamente o nível
de glicose no sangue em pessoas com diabetes faz com elas fiquem menos
propensas a ter essas complicações ou que elas venham a piorar.

Causas das complicações do diabetes mellitus

A maioria das complicações do diabetes são o resultado de problemas com os
vasos sanguíneos. Os níveis glicêmicos que permanecem elevados durante um
longo período fazem com que pequenos e grandes vasos sanguíneos estreitem. O
estreitamento reduz o fluxo de sangue para várias partes do corpo e leva a
problemas. Há várias causas para o estreitamento dos vasos sanguíneos:

 As substâncias complexas derivadas da glicose se acumulam nas paredes

dos pequenos vasos sanguíneos e provocam o seu espessamento e
sangramento.

 O controle inadequado da glicemia causa o aumento dos níveis de gordura

no sangue, dando origem à aterosclerose e à diminuição do fluxo sanguíneo
nos vasos maiores.

Tipos de complicações do diabetes

Complicações dos vasos sanguíneos no diabetes
A aterosclerose leva a ataques cardíacos e a acidentes vasculares cerebrais . A
aterosclerose é entre duas e quatro vezes mais comum e tende a ocorrer em
idade jovem nos diabéticos do que nas pessoas que não têm diabetes.
Com o passar do tempo, o estreitamento dos vasos sanguíneos pode causar
danos ao coração, cérebro, pernas, olhos, rins, nervos e pele, dando origem
à angina, insuficiência cardíaca , acidentes vasculares cerebrais , cãibras nas pernas
ao caminhar (claudicação), visão prejudicada, doença renal crônica , danos aos
nervos (neuropatia) e ulcerações da pele.
Infecção no diabetes
As pessoas com diabetes frequentemente apresentam infecções bacterianas e
fúngicas, geralmente na pele e boca. Quando os níveis de glicose no sangue são
elevados, os glóbulos brancos não conseguem combater as infecções de maneira
eficaz. Toda a infecção que surge tende a ser mais grave e demorar mais tempo
para sarar em pessoas com diabetes. Às vezes, uma infecção é o primeiro sinal de
diabetes.

Um exemplo desse tipo de infecção é uma infecção fúngica

denominada candidíase. A levedura Candida reside, normalmente, na boca, no
aparelho digestivo e na vagina e, de forma geral, não causa lesão. No entanto, em
pessoas com diabetes, a Candida pode infectar as membranas mucosas e as
regiões úmidas da pele causando erupções cutâneas nesses locais.
Além disso, as pessoas com diabetes são particularmente propensas a apresentar
úlceras e infecções nos pés e nas pernas devido à má circulação na pele. É muito
frequente que essas feridas tenham uma cicatrização muito lenta ou nunca
cheguem a cicatrizar. Quando as feridas não cicatrizam, elas normalmente ficam
infectadas e isso pode causar gangrena (morte do tecido) e infecção óssea
(osteomielite). Pode ser necessário amputar o pé ou parte da perna.
Problemas nos olhos no diabetes
O dano nos vasos sanguíneos do olho pode causar perda de visão (retinopatia
diabética). A cirurgia a laser pode selar o sangramento dos vasos sanguíneos do
olho e evitar o dano permanente à retina. Às vezes, é possível utilizar outras
formas de cirurgia ou medicamentos injetáveis. Por esse motivo, os diabéticos
devem realizar anualmente um exame ocular para verificar se há sinais prévios de
danos.
Retinopatia diabética
VÍDEO

Danos hepáticos no diabetes

Eles ocorrem com frequência em pessoas diabéticas que também têm esteatose
hepática, na qual depósitos anômalos de gordura se acumulam no fígado. A
esteatose hepática pode, às vezes, progredir para doença hepática mais grave,
incluindo cirrose. O médico faz o diagnóstico de problemas de fígado caso os
exames de sangue da função hepática estejam alterados e ele confirma o
diagnóstico por meio de biópsia hepática. Perder peso, controlar bem a glicemia e
tratar o colesterol alto podem ser úteis.
Lesão renal no diabetes
É possível que ocorra um mau funcionamento dos rins, que causa doença renal
crônica que pode precisar de diálise ou transplante renal. O médico normalmente
examina a urina dos diabéticos quanto à presença de uma concentração
excepcionalmente elevada de proteína (albumina), que é um sinal precoce de
danos renais. Assim que surgem os primeiros sinais de complicações renais, as
pessoas costumam receber medicamentos que retardam o avanço de danos
renais, como, por exemplo, inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2
(SGLT2) (medicamentos que aumentam a secreção da glicose na urina), inibidores
da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores
da angiotensina II (BRA).
Nefropatia diabética
VÍDEO

Lesão nervosa no diabetes

As lesões nervosas podem se manifestar de várias formas. Caso ocorra o mau
funcionamento de um único nervo, pode haver o enfraquecimento repentino do
braço ou da perna. Caso ocorra lesão aos nervos das mãos, pernas e pés
(polineuropatia diabética), a sensação pode ficar alterada, com o surgimento de
formigamento ou ardência e fraqueza nos braços e pernas. As lesões nos nervos
da pele tornam as lesões repetidas mais frequentes porque as pessoas tendem a
não sentir mais as mudanças na pressão ou na temperatura.
Problemas de pé no diabetes
O diabetes causa muitas mudanças no corpo. As seguintes alterações nos pés são
frequentes e difíceis de tratar:

 As lesões no nervo (neuropatia) afetam a sensibilidade dos pés ao ponto de

não se sentir dor. Irritação e outras formas de lesão podem passar
desapercebidas. Uma lesão pode perfurar a pele antes de a pessoa sentir
qualquer dor.

 As alterações na sensibilidade mudam a forma como o diabético suporta o

peso em seus pés e os concentra em determinadas áreas para formarem
calosidades. As calosidades (e pele seca) aumentam o risco de feridas na
pele.

 O diabetes pode causar má circulação nos pés, formar úlceras mais

provavelmente quando a pele estiver lesionada e formar úlceras mais
difíceis de curar.

Como o diabetes pode afetar a capacidade de o organismo combater infecções,

uma úlcera no pé, após formada, torna-se facilmente infectada. Devido à
neuropatia, é possível que a pessoa não sinta desconforto decorrente da infecção
até ela ter se tornado grave e difícil de ser tratada, o que dá origem à gangrena. O
diabético tem 30 vezes mais probabilidade de ter de amputar um pé ou uma
perna do que um não diabético.
O cuidado com os pés é fundamental (consulte Cuidado com os pés). Os pés
devem ser protegidos contra lesões e a pele deve ser mantida hidratada com um
bom creme hidratante. Os sapatos devem se ajustar adequadamente e não
provocarem nenhuma área de irritação. Os sapatos devem ter amortecimento
adequado para distribuir a pressão originada quando se está de pé. Não é
aconselhável andar descalço. O cuidado regular de um podólogo (médico
especializado em cuidar dos pés) para lixar as unhas dos pés e tratar as
calosidades, pode ser útil. Além disso, a sensibilidade e a circulação sanguínea
dos pés devem ser avaliadas em intervalos regulares pelo médico.
Úlcera no pé

© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

Úlceras nos pés resultantes do diabetes

Cuidados com os pés para pessoas com diabetes

Capitulo III: Metodologia

Tema:

O Diabetes Mellitus (DM) representa um grave problema de saúde pública e atinge uma parcela
significante da população, principalmente indivíduos idosos e com excesso de peso.

Tema:

O Diabetes Mellitus (DM) representa um grave problema de saúde pública e atinge uma parcela
significante da população, principalmente indivíduos idosos e com excesso de peso.

INCIDÊNCIA DO DIABETE MELLITUS EM PACIENTES PORTADORES DE HIV NO

CENTRO DE SAÚDE DE ALBASINE

Definição e diagnóstico

O termo diabetes descreve um grupo de distúrbios metabólicos caracterizados e identificados

pela presença de hiperglicemia na ausência de tratamento. A etiopatologia heterogênea inclui
defeitos na secreção de insulina, acção da insulina ou ambos, e distúrbios do metabolismo de
carboidratos, gorduras e proteínas. Os efeitos específicos a longo prazo do diabetes incluem
retinopatia, nefropatia e neuropatia, entre outras complicações. As pessoas com diabetes também
estão em maior risco de outras doenças, incluindo doenças cardíacas, arteriais vasculares e
cerebrovasculares periféricas, obesidade, catarata, disfunção erétil e doença hepática gordurosa
não alcoólica. Eles também estão em risco aumentado de algumas doenças infecciosas, como a
tuberculose.

Diabetes pode apresentar sintomas característicos, como sede, poliúria, visão turva e perda de
peso. Infecções fúngicas genitais frequentemente ocorrem. As manifestações clínicas mais
graves são cetoacidose ou estado hiperosmolar não cetótico que pode levar à desidratação, coma
e, na ausência de tratamento efectivo, a morte. No entanto, no DM2, os sintomas geralmente não
são graves ou podem estar ausentes, devido à lentidão com que a hiperglicemia está piorando.
Como resultado, na ausência de testes bioquímicos, a hiperglicemia suficiente para causar
alterações patológicas e funcionais pode estar presente por um longo período antes que o
diagnóstico seja feito, resultando na presença de complicações no momento do diagnóstico.
Estima-se que uma porcentagem significativa de casos de diabetes (30% a 80%, dependendo do
país) não seja diagnosticada.

Quatro testes diagnósticos para diabetes são actualmente recomendados, incluindo a medição da
glicose plasmática em jejum; Glicose plasmática pós-carga de 2 horas (2 h) após teste oral de
tolerância à glicose de 75 g (TOTG); HbA1c; e glicemia aleatória na presença de sinais e
sintomas de diabetes. Pessoas com glicemia de jejum de ≥ 7,0 mmol / L (126 mg / dl), 2 h de
glicemia pós-carga ≥ 11,1 mmol / L (200 mg / dl) (5), HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol / L mol); ou uma
glicemia aleatória ≥ 11.1 mmol / L (200 mg / dl) na presença de sinais e sintomas é considerada
como tendo diabetes. Se forem detectados valores elevados em pessoas assintomáticas, repetir o
teste, preferencialmente com o mesmo teste, é recomendado o mais breve possível em um dia
subsequente para confirmar o diagnóstico.

Classificação da Diabetes segundo a OMS – 2019

O sistema de classificação definido prioriza o atendimento clínico e ajuda os profissionais de

saúde a escolher tratamentos apropriados e iniciar ou não o tratamento com insulina,
particularmente no momento do diagnóstico. Os pré-requisitos de um sistema de classificação
com base clínica incluem ser aplicável internacionalmente e usar parâmetros e recursos clínicos
fáceis e prontamente disponíveis; ser confiável e equitativo; e viável para implementar.
esquisador(es)

Pesquisador(es) Responsável(eis): 

Unaí Tupinambás

Instituição

Instituição: 

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Departamento de Clínica Médica.

Endereço: 

Av. Professor Alfredo Balena, 190, Santa Efigênia, Belo Horizonte, MG, Brasil.

Homepage: 

https://www.ufmg.br/

Período de Vigência: 

2013-2015

Situação: 

Concluída

Introdução e Justificativa

A melhora na sobrevida entre os pacientes com HIV/Aids em uso de terapia antirretroviral

combinada (TARV), devido à reconstituição imune, vem modificando o padrão de morbidade-
mortalidade nesta população. Nos pacientes em TARV, além da atenção das complicações da
imunodeficiência, grande importância tem sido dada ao envelhecimento, toxicidade da terapia,
prevalência de doenças crônicas não transmissíveis, tais como: diabetes mellitus, hipertensão
arterial, dislipidemias, doenças renais crônicas, doenças ósseas e neurológicas (notadamente
déficits cognitivos).

Objetivos

Avaliar em um estudo longitudinal a mortalidade por causas infecciosas e não infecciosas nesta
população, notadamente aquela que ocorre dentro de 24 meses após início da TARV. Está sendo
analisada a prevalência das complicações não infecciosas nos pacientes vivendo com HIV/Aids e
em tratamento antirretroviral (ARV) acompanhados em serviço de referência.

Materiais e Método

Foram incluídos no estudo pacientes de ambos os sexos, com 18 anos ou mais de idade, que
iniciaram TARV a partir de março de 2014 até maio 2015, totalizando 100 participantes. Nesta
população, foram avaliadas a prevalência dos fatores de risco para DCV e a prevalência de
complicações não infecciosas. Foram coletados dados demográficos, comportamentais (focando
aqueles relacionados com maior risco de desenvolvimento de doenças crônico-degenerativas,
como tabagismo, etilismo, sedentarismo, fatores de risco para doenças cardiovasculares, etc.), e
laboratoriais para avaliar a efetividade (genotipagem pré-tratamento, carga viral do HIV,
contagem de subpopulações de linfócitos) e segurança (hemograma, ureia, creatinina, TGO,
TGP, bilirrubinas totais e frações, glicemia de jejum, colesterol total e frações, triglicérides,
urina) da TARV. Todos estes exames fazem parte da rotina do atendimento na rede SUS. Além
destes exames, foram solicitados os seguintes exames para pacientes incluídos após a aprovação
do estudo: ultrassom de artérias carótidas, dosagem de vitamina D, PTH, densitometria óssea,
dosagem de marcadores inflamatórios (PCR ultrassensível us-PCR, dímero-D, citocinas
inflamatórias e moléculas endoteliais antes e 24 meses após início da terapia antirretroviral.
Avaliação de adesão ao tratamento foi realizada por meio de análise dos registros de dispensação
da farmácia do centro onde será realizado a pesquisa, utilizando instrumentos validados. Os
dados foram coletados em fichas clínicas de estudo formuladas especificamente para este
projeto. A base de dados foi constituída utilizando o programa EpiData 3.2, e a análise estatística
realizada no software STATA. Associações entre exposições e desfechos foram estimadas por
razões de taxas, riscos, odds ou hazards, através de modelos lineares generalizados, para controle
de possíveis efeitos de confusão. O estudo contribui para melhor entendimento da mortalidade
precoce (dentro de 12 meses após início da TARV), obtenção de conhecimentos sobre o impacto
da terapia antirretroviral nas modificações dos fatores de risco para doença cardiovascular
(DCV) e outras complicações não infecciosas, fornecendo subsídios ao Ministério da Saúde para
a elaboração de políticas públicas de saúde e dos guias terapêuticos nacionais.

Resultados - Parciais ou Finais

Os dados gerados ainda estão em análise (em agosto de 2017, fizemos a coleta final de
acompanhamento de 24 meses após início da terapia antirretroviral). No entanto, as análises
basais e os dados de revisão sistemática sobre antropometria já foram publicados (ver
publicações), contribuindo, sobremaneira, no manejo e diagnóstico de complicações não
infecciosas da infecção pelo HIV. Destaco o artigo a ser publicado indicando a concordância
entre as médias antropométricas e uso de densitometria óssea para o diagnóstico de lipodistrofia.
Outro dado intrigante, apesar de a amostragem não ter sido calculada para este desfecho, foi o
encontro de Resistência transmitida a drogas (~13,5%) – a grande maioria para a classe ITRNN.
Nessa situação, mesmo na presença das mutações para esta classe, após 24 meses os pacientes
mantiveram carga viral indetectável com a terapia estruturada com ITRNN (artigo em execução,
foi apresentado dados no congresso de infectologia em 2015, com 12 meses de seguimento).

Palavras-Chave: 

HIV/Aids. Estudo coorte. Doenças crônicas não transmissíveis. Complicações não infecciosas.
Efetividade. TARV.

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promotora/financiadora: Sociedade Mineira de Endocrinologia e Metabologia Regional de Minas
Gerais.

PENIDO, M. G.; GUIMARÃES, M. M. M.; GUIMARAES, N. S.; CAPORALI, J. F. M.;

FAUSTO, M. A.; CARVALHO, P.; GUIMARÃES, A. R.; TANAJURA, P. R.; TUPINAMBÁS,
Unaí. Avaliação da prevalência de alterações vitamina D e outros marcadores do metabolismo
mineral ósseo em pessoas vivendo com HIV/Aids, virgens de TARV, em centro de referência
Doenças Infecciosas HC-UFMG - SMSA BH. Projeto Quarup, 2015. (Congresso, Apresentação
de Trabalho). Disponível em: http://www.infecto2015.com.br/; Local: Gramado; Cidade:
Gramado; Evento: XIX Congresso Brasileiro de Infectologia; Inst. promotora/financiadora:
Sociedade Brasileira de Infectologia.

SARAIVA, I.; SILVA, M. L.; ROCHA, I. A. C.; SARAIVA, I. E. B.; TUPINAMBÁS, Unaí.
Ativação celular em pessoas saudáveis e em pacientes infectados pelo HIV, 2015. (Congresso,
Apresentação de Trabalho). Disponível em: http://www.infecto2015.com.br/; Local: Gramado
RS; Cidade: Gramado; Evento: XIX Congresso Brasileiro de Infectologia; Inst.
promotora/financiadora: Sociedade Brasileira de Infectologia.

Aplicabilidade para o SUS

O financiamento deste projeto trouxe grandes benefícios para o Sistema Único de Saúde.
Primeiramente, destacamos a formação de recursos humanos. Vários alunos de graduação e pós-
graduação tiveram seu primeiro contato com a pesquisa em serviço e vivenciaram “o que é fazer
pesquisa clínica”. Propiciando reflexão crítica em relação do processo de produção de
conhecimento seus pontos fortes e suas contradições. Nos diversos seminários realizados na
pesquisa foram discutidos os problemas relacionados aos conflitos de interesse e ética em
pesquisa clínica com seres humanos, contribuindo para a formação de profissionais
comprometidos com assistência de qualidade com equidade e resolutividade.

Sistemas de Informação

 PREVINI

 SICLOM

 SIM

 SIMAV

 SIMC

 SINAN

 SIRH

 SISCEL

 SISGENO

 IL-TB

 SITE-TB

O Departamento

 Contato

 Representações Sociais

 Trabalhe conosco
  Transparência

 Projetos de Lei em Andamento

 Institucional

 Onde atuamos

Classificação Diagnóstico e Etiologias do Diabetes Mellitus Tipo 2

Autor:

Robson Luis Oliveira de Amorim

Neurocirurgião do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/08/2018

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O diabetes melito (DM) é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos
na secreção de insulina associados ou não à resistência à ação deste hormônio. Os principais
sintomas são poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, visão turva, entre outros. Segundo os
dados oficiais brasileiros do censo de 1988, 7,8% da população brasileira entre 30 e 69 anos têm
DM. A prevalência de glicemia de jejum (GJ) alterada, de acordo com mesmo censo, era de
7,7%, usando ainda o critério antigo na época de GJ acima de 140 mg/dL; neste mesmo censo,
ficou demonstrado que cerca de 50% dos pacientes não sabiam que tinham diabetes. Os números
actuais são provavelmente muito maiores, considerando-se que em 1985 estimava-se que
existissem 30 milhões de adultos com diabetes no mundo, e que esse número cresceu para 135
milhões em 1995, atingindo 173 milhões em 2002, com projecção de atingir a 300 milhões de
pessoas no ano de 2030. Os países em desenvolvimento representam cerca de 2/3 deste aumento.
O envelhecimento da população é um dos factores envolvidos neste aumento de casos; outros
fatores são urbanização, hábitos de vida e aumento de sobrevida dos pacientes com diabetes.

Um estudo recente realizado em Ribeirão Preto sugere que a prevalência de diabetes

seja maior que 12%; outras estimativas sugerem que existam pelo menos oito milhões de
pacientes com diabetes no Brasil, e que sua incidência aumentará com a idade.

O diabetes é definido como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de

insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se
por hiperglicemia crônica, frequentemente acompanhada de dislipidemia, hipertensão arterial e
disfunção endotelial. Pode apresentar complicações agudas, como a cetoacidose e estado
hiperosmolar, e complicações crônicas tanto microvasculares, como nefropatia, neuropatia,
quanto macrovasculares, como doença arterial periférica e doença coronariana.

A influência da idade no aparecimento de diabetes e na tolerância diminuída à glicose

foi demonstra na prevalência de diabetes e na tolerância à glicose alterada foi evidenciada pelo
estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no Brasil, em que se observou a variação de
2,7% para a faixa etária de 30 a 59 anos, e de 17,4% para a de 60-69 anos, ou seja, um aumento
de 6,4 vezes relacionado ao aumento da faixa etária.

Alguns subgrupos populacionais, como a população de Nauru na Oceânia ou os índios

Pima no Arizona nos Estados Unidos, apresentam prevalência de 50% de DM na população
adulta. Outro fator decisivo na prevalência de DM são as alterações nos hábitos de vida. Um
estudo realizado na comunidade nipo-brasileira mostrou aumento na prevalência de diabetes: a
taxa passou de 18,3% em 1993 para 34,9% em 2000, evidenciando o impacto de alterações no
estilo de vida na incidência de DM.

No mundo, o número de mortes atribuídas ao diabetes é cerca de 800 mil óbitos. Porém,
esse número certamente não considera o grande número de mortes cardio e cerebrovasculares,
em que o diabetes foi corresponsável. Números mais realistas sugerem cerca de quatro milhões
de óbitos anuais estão relacionados ao DM.
 Além do impacto humano, a doença está associada a complicações que comprometem a
produtividade e a qualidade de vida dos indivíduos, gerando um grande impacto econômico nos
serviços de saúde. Os custos associados para realizar o controle metabólico e o tratamento de
complicações são altíssimos, representando de 2,5 a 15% do orçamento anual de saúde. É
atualmente a sexta causa de internação hospitalar como diagnóstico primário; está presente em
30% a 50% de outras causas, como cardiopatia isquêmica, insuficiência cardíaca, colecistopatias,
acidente vascular cerebral e hipertensão arterial; cerca de 30% dos pacientes que se internam em
unidades coronarianas são portadores da doença; 25% a 35% por cento dos pacientes em
programa dialítico são diabéticos; e é a principal causa de amputações não traumáticas de
membros inferiores, e de cegueira adquirida..

Classificação

O diabetes Pode ser Classificado nas Seguintes Categorias Gerais.

    Diabetes tipo 1:  É uma doença de natureza autoimune ou idiopática que resulta em destruição
das células beta, geralmente levando à deficiência absoluta de insulina. Em geral tem início
abrupto, acomete principalmente crianças e jovens, e os pacientes são em geral magros e tem
tendência à cetose. Recentemente, foi descrito em um estudo multicêntrico sobre o aparecimento
tardio de diabetes do tipo 1, podendo ter instalação após os 60 anos de idade. Com maior
frequência nestes casos não se encontram autoanticorpos, ao contrário da maioria dos pacientes
com diabetes do tipo 1, em que se encontram o ICA (islet cell antibody), IA2 (antitirosina
fosfatase) e principalmente o anti-GAD (decarboxilase do acido glutâmico).  O diagnóstico
laboratorial é realizado pela presença de autoanticorpos: ICA, IA2, anti-GAD (decarboxilase do
acido glutâmico). Cursa com diminuição dos níveis de peptídeo C<0,7ng/mL,  caracterizando
insulinopenia.

Diabetes do tipo 2 : Ocorre devido a uma perda progressiva da secreção de insulina e ao aumento
de resistência à insulina. Em alguns casos, há uma predominância da resistência insulínica, e em
outros uma  disfunção secretória da célula beta. Clinicamente apresenta início insidioso, com o
paciente mantendo-se assintomático  por longos períodos. Cerca de 60-90% dos indivíduos
acometidos por essa doença são obesos ou apresentavam acúmulo de gordura visceral; a cetose é
rara; e a história familiar positiva é frequente.

Diabetes melito gestacional (DMG): o diabetes é diagnosticado no segundo ou terceiro trimestre

da gestação.

   Existem ainda tipos específicos de diabetes devido a outras causas, por exemplo síndromes
diabetes monogênicas, tais como diabetes neonatal e diabetes da maturidade em jovens ou
Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY); doenças do pâncreas exócrino (tais como
fibrose cística); e diabetes induzido por drogas ou produtos químicos ( utilização de
glucocorticoides, tratamento do HIV/SIDA, ou após o transplante de órgãos). A Tabela 1
sumariza as principais etiologias de DM.

Tabela 1: Classificação Etiológica do Diabetes Baseada em Características Clínicas

e Laboratoriais

DIABETES Diabetes imunomediado (tipo 1A)

MELITO TIPO 1
Geralmente:

-              Crianças e adolescentes, mas pode

ocorrer no adulto

-              Magro

-              Cetoacidose ao diagnóstico

-              Peptídeo-C baixo ou indetectável ao

 diagnóstico;

-              Destruição imune de células beta

(antideaminase do ácido glutâmico (GAD), anti-ilhotas,
anti-insulina e antitirosina fosfatase 1 e 2)

-              Presença de outras autoimunidades

-              Necessidade de insulina para sobreviver

Idiopático (tipo 1B)

-              Insulinopenia permanente

-              Cetoacidose episódica

-              Ausência de autoimunidade

-              Forte herança familiar

-              Corresponde a 90-95% dos diabéticos

-              Forte predisposição genética

-              Geralmente obesos ou com distribuição

visceral de gordura

-              Início lento de sintomas ou descoberta

acidental da hiperglicemia

-              Ausência de autoimunidade contra

células beta
DIABETES
MELITO TIPO 2 -              Boa resposta a drogas antidiabéticas orais
 Defeitos genéticos nas células betas (ex.: MODY)

Mutações no DNA mitocondrial (síndrome MELAS, e

associação entre diabetes e surdez)

Problemas na conversão de pró-insulina em insulina

OUTROS Defeitos na ação da insulina (síndromes com severa

TIPOS resistência à insulina)

DOENÇAS
DO PÂNCREAS Pancreatite, traumas, infecção, pancreatectomia e câncer
EXÓCRINO pancreático

Acromegalia, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo,

ENDOCRINO feocromocitoma, síndrome de Cushing, somatostatinoma,
PATIAS glucagonoma

DROGA Pode causar destruição, prejuízo na secreção da insulina

INDUZIDO ou resistência à sua ação.

Rubéola congênita, coxsackievirus B,

INFECÇÕES citomegalovírus, adenovírus e caxumba

Síndrome do homem rígido associado com anti-GAD em

1/3 dos afetados
OUTRAS
FORMAS Anticorpos anti-insulina (associados a lúpus eritematoso
IMUNOMEDIADAS sistêmico e a outras autoimunidades)
 SÍNDROMES
GENÉTICAS
ASSOCIADAS AO
AUMENTO DA
INCIDÊNCIA DE
DIABETES Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfran

DIABETES
GESTACIONAL Detectado primeiramente durante a gestação

O diabetes tipo 1 e o diabetes tipo 2 são doenças heterogêneas; e a progressão, a apresentação e

manifestações clínicas da doença podem variar consideravelmente. A classificação é importante
para determinar a terapia; porém, em alguns indivíduos, não se pode classificar, no momento do
diagnóstico, se o diabetes é do tipo 1 ou tipo 2. Os paradigmas tradicionais, que consideram que
o diabetes tipo 2 ocorre apenas em adultos, e o diabetes tipo 1 unicamente em crianças, já não
são precisos: o diabetes tipo 1 e tipo 2 ocorrem em ambos os grupos. As crianças com diabetes
tipo 1 geralmente apresentam os sintomas característicos da poliúria/polidipsia, e cerca de um
terço com cetoacidose diabética (CAD). Em adultos, a idade de início do diabetes tipo 1 pode ser
variável, e eles podem não apresentar os sintomas clássicos observados em crianças. Apesar de
dificuldades na diabetes tipo de distinção pode ocorrer em todas as faixas etárias no início, o
verdadeiro diagnóstico torna-se mais evidente ao longo do tempo. Em casos duvidosos para
classificação correta do tipo de DM, pode-se utilizar a dosagem de peptídeo C, que permite
avaliar a capacidade secretória de célula beta.  A insulinopenia é sugestiva do diagnóstico de
diabetes tipo 1 (insulinopenia: peptídeo C<0,7ng/mL). A importância da realização desses
exames é principalmente acadêmica.

Ainda pode ser determinada a resistência e a função secretora da célula beta através do
homeostasis model assessment (HOMA).
 HOMA (homeostasis model assessment):

HOMAb (avalia a função secretora da célula b, normal (167-175):

    20 x insulinemia (mU/mL)__       

       glicemia (mMol/L)- 3,5

HOMAr (avalia a resistência insulínica, normal (0,97-1)

    Insulina (mU/mL) x glicemia (mMol/L)__

                      22,5

Esses valores podem demonstrar a presença de resistência à insulina e alterações na

função secretora da célula beta. Porém, estes modelos são imperfeitos para demonstrar
resistência insulínica, quando comparados ao clamp, considerado padrão-ouro. Sua importância é
mais científica que prática, não interferindo de forma significativa no manejo dos pacientes com
diabetes mellitus. A dosagem de autoanticorpos também pode auxiliar na diferenciação entre
diabetes do tipo 1 e 2.

Alguns tipos de DM podem necessitar de investigação específica:

    hemocromatose: dosagem de ferro sérico + capacidade de ligação do ferro;

   carcinoma de pâncreas: ultrassonografia ou tomografia computadorizada de pâncreas -

considerar investigação em pacientes com início do diabetes após 60 anos de idade,
principalmente se rapidamente apresentam necessidade do uso de insulina;

   -pancreatite crônica: também particularmente prevalente na população acima de 60

anos de idade.

 
 Diabetes - Testes Diagnósticos

O diagnóstico de diabetes pode ser confirmado com base nos critérios de glicemia, com a
glicemia no plasma em jejum (fasting plasma glucose - FPG), ou pelo teste de tolerância oral à
glicose (TTOG) com medida da glicemia no plasma duas horas após uma ingestão padrão de 75g
de carbohidratos. A medida da hemoglobina glicada (HbA1c) também pode ser utilizada para
avaliar o grau de controle glicêmico. Esses testes são especificados abaixo:

A.       Glicemia de jejum

As determinações são feitas no plasma ou no soro

jejum= oito horas sem ingestão calórica

B.      Teste de tolerância oral à glicose

Determinação da glicemia duas horas após a ingestão de 75g de glicose anidra (ou dose
equivalente, por exemplo 82,5g de dextrosol), diluídos em 300mL de água. Por três dias antes do
teste, o paciente deve manter dieta normal e evitar fumo e exercícios físicos extenuantes.

C. Hemoglobina Glicada

A HbA1c passou a ser aceita recentemente, tornando-se também uma alternativa para o
diagnóstico de DM. O diagnóstico de diabetes pode ser feito quando a HbA1c for superior
a  6,5%

A GJ e o TTOG são ótimos testes para diagnosticar o diabetes. A concordância entre a GJ e o

TTOG é imperfeita, como é a concordância entre HbA1C e qualquer destes ensaios à base de
glicemia. Numerosos estudos têm confirmado que, em comparação com pontos de corte da GJ e
da HbA1C, o teste de tolerância à glicose (GTT) diagnostica mais pessoas com diabetes.
A HbA1c tem várias vantagens em comparação com a GJ e o TTOG: comodidade (jejum não é
obrigatório), estabilidade pré-analítica, e menores perturbações no dia-a-dia durante o estresse e
a doença. No entanto, esse exame menor sensibilidade no ponto de corte utilizado para o
diagnóstico, seu custo é mais elevado que a GJ, disponibilidade de testes de HbA1c é limitada
em países em desenvolvimento, e a correlação entre HbA1c e glicemia média é imperfeita em
alguns tipos de populações e indivíduos especificamente. Dados do National Health and
Nutrition Examination Survey (NHANES) indicam que um ponto de corte de HbA1c  =6,5%
identifica um terço a menos de casos de diabetes não diagnosticados do que a GJ =126mg/dL.
É importante considerar idade, raça/etnia e anemia/hemoglobinopatias quando se utiliza a
HbA1c. Os estudos epidemiológicos que formaram a base para recomendar HbA1c para
diagnosticar diabetes incluíram apenas populações adultas. Portanto, ainda não está claro se o
mesmo ponto de HbA1c deve ser usado para diagnosticar diabetes em crianças e adolescentes.
Os níveis de HbA1c podem variar com a etnia do paciente. Por exemplo, os afro-americanos
podem ter níveis de HbA1c mais elevados do que os brancos não hispânicos, apesar do jejum
semelhante e os níveis de glicemia pós-GTT. Afro-americanos também têm níveis mais elevados
de frutosamina, sugerindo que a sua carga glicêmica (particularmente pós-prandial) pode ser
mais elevada. Além disso, a associação de HbA1c com risco de complicações é similar em afro-
americanos e brancos não hispânicos.
A interpretação dos níveis de HbA1c na presença de certas hemoglobinopatias e anemia pode ser
problemática. Para pacientes com uma hemoglobina anormal mas volume normal de glóbulos
vermelhos, tais como aqueles com o traço falciforme, deve ser utilizado um ensaio de HbA1c,
sem interferência de hemoglobinas anormais.

Em condições associadas com volume aumentado de hemácias no sangue -  como

gestação (segundo e terceiro trimestres), perda de sangue recente ou transfusão, a terapia de
eritropoetina, ou hemólise –, os únicos critérios de glicose no sangue devem ser usados para
diagnosticar diabetes.
  

Diagnóstico de Diabetes

A menos que haja um diagnóstico clínico claro (por exemplo, paciente em uma crise
hiperglicêmico ou com os sintomas clássicos de hiperglicemia e uma glicemia aleatória
=200mg/dL, um segundo teste é necessário para confirmação do diagnostico. Para tanto,
recomenda-se que o mesmo teste deve ser repetido sem demora, usando uma nova amostra de
sangue porque haverá maior probabilidade de concordância. Por exemplo, se o A1C é de 7,0% e
no segundo exame é de 6,8%, o diagnóstico da diabetes é confirmado. Se dois ensaios diferentes
(tais como HbA1c e GJ) são acima do limiar de diagnóstico, também é confirmado o
diagnóstico. Por outro lado, se um paciente tem resultados discordantes a partir de dois testes
diferentes, então o resultado do teste que está acima do ponto de corte de diagnóstico deve ser
repetido. O diagnóstico é feito com base no teste que confirmou o diagnóstico.
Uma vez que todos os testes têm variação pré-analítica e analítica, é possível que um resultado
anormal (isto é, acima do limiar de diagnóstico), quando repetido, produzirá um valor abaixo do
ponto de corte de diagnóstico. Esse cenário é menos provável para HbA1c, e mais provável para
GJ e para o GTT. O profissional de saúde deve seguir o paciente de perto, e o teste deve ser
repetido em três a seis meses.

Categorias de Maior Risco de Diabetes (Pré-Diabetes)

Testes para avaliar o risco de desenvolvimento de diabetes futuramente em pessoas

assintomáticas devem ser considerados em adultos de qualquer idade que estejam com sobrepeso
ou obesos (índice de massa corpora (IMC) =25Kg/m 2 ou =23Kg/m2 em americanos de origem
asiática), e que tenham um ou mais fatores de risco para diabetes. Para todos os pacientes, o
rastreamento deve começar na idade de 45 anos. Se os testes são normais, a repetição dos testes
realizados a um mínimo de intervalos de três anos é razoável.
Para testar o pré-diabetes, GJ, GTT após 75g, TTOG, e HbA1c são igualmente adequados. Em
pacientes com pré-diabetes, identificar e – se necessário – tratar outros fatores de risco de doença
cardiovascular.
Os testes de detecção pré-diabetes devem ser considerados também em crianças e adolescentes
que estejam com sobrepeso ou obesidade, e que tenham dois ou mais fatores de risco para
diabetes.

O termo "pré-diabetes" é  usado para indivíduos com glicose diminuída em jejum e/ou
tolerância à glicose diminuída, e indica risco aumentado para o desenvolvimento futuro de
diabetes. A GJ e IGT não devem ser vistos como entidades clínicas, mas sim fatores de risco
para desenvolvimento de diabetes e doença cardiovascular (DCV). A GJ e o GTT estão
associados à obesidade (principalmente abdominal ou obesidade visceral), dislipidemia com
níveis altos de triglicérides e/ou colesterol HDL baixo, e hipertensão.

Critérios Para o Teste de Diabetes ou Pré-Diabetes em Adultos Assintomáticos

Níveis de GJ entre 100-125mg/dL, e GTT duas horas após 75g de carbohidrato entre 140-
199mg/dL. Deve notar-se que a Organização Mundial de Saúde (OMS) e inúmeras organizações
definem o corte de GJ a 110mg/dL. Tal como acontece com as medidas de glicemia, vários
estudos prospectivos que usaram HbA1c para prever a progressão para o diabetes demonstraram
uma associação forte e contínua entre HbA1c e diabetes subsequentes. Em uma revisão
sistemática de 44.203 indivíduos de 16 estudos de coorte com um intervalo de seguimento médio
de 5,6 anos (variação de 2,8-12 anos), aqueles com um HbA1c entre 5,5-6,0% tiveram risco
substancialmente aumentado de diabetes (incidência de cinco anos de 9% para 25%). Uma
HbA1c entre 6,0-6,5% tinha risco de desenvolvimento de diabetes entre 25% e 50%, e um risco
relativo 20 vezes mais elevado em comparação com a HbA1c de 5,0%. Outras análises sugerem
que uma HbA1c de 5,7% está associada com alto risco de desenvolvimento de diabetes. Por isso,
é razoável considerar uma faixa de HbA1c entre 5,7-6,4% para identificar indivíduos com pré-
diabetes. Tal como acontece com aqueles com GJ e/ou GTT, os indivíduos com Hb1c entre 5,7-
6,4% devem ser informados sobre o risco aumentado de desenvolver diabetes e doenças
cardiovasculares, e orientados sobre estratégias eficazes para reduzir os seus riscos.
A glicemia, em vez da HbA1c, deve ser utilizada para diagnosticar o início agudo de diabetes do
tipo 1 em indivíduos com sintomas de hiperglicemia. Os parentes de primeiro grau de pacientes
com diabetes apresentam risco maior do que o normal de desenvolver diabetes do tipo 1. Como
não há prevenção para essa doença, devem ser informados sobre essa possibilidade, e alertados
que a melhor fase para se tentar qualquer tipo de intervenção ocorre no período que antecede o
quadro clínico.

Características Clínicas do Diabetes Melito Tipo 1

Em um paciente com sintomas agudos, a mensuração da glicemia aleatória pode

diagnosticas DM , quando glicemia aleatória =200mg/dL acompanhada de sintomas agudos. A
doença tem associações HLA fortes, com ligação aos genes DQA e DQB. Esses alelos de HLA-
DR/DQ podem ser ou de predisposição ou de proteção.

A taxa de destruição das células beta é bastante variável, sendo rápida em alguns indivíduos
(principalmente bebês e crianças) e lenta em outros pacientes (principalmente adultos). Crianças
e adolescentes podem apresentar cetoacidose como primeira manifestação da doença. Outros têm
hiperglicemia em jejum e modesta, que podem mudar rapidamente para hiperglicemia grave e/ou
cetoacidose com a infecção ou outro estresse. Os adultos podem reter a função das células beta
suficiente para prevenir cetoacidose durante muitos anos; tais indivíduos eventualmente podem
tornar-se dependentes de insulina para a sobrevivência e estão em risco de cetoacidose. Neste
último estágio da doença, há pouca ou nenhuma secreção de insulina, que se manifesta por níveis
baixos ou indetectáveis ??no plasma de peptídeo-C. O diabetes imunomediado ocorre geralmente
na infância e adolescência, mas pode ocorrer em qualquer idade, mesmo com oito e nove
décadas de vida.
A destruição autoimune das células beta tem várias predisposições genéticas e também está
relacionada a fatores ambientais que ainda estão mal definidos. Embora os pacientes geralmente
não sejam obesos quando apresentam diabetes tipo 1, a obesidade não deve excluir o diagnóstico.
Esses pacientes são também propensos a outras desordens autoimunes, tais como tiroidite de
Hashimoto, doença celíaca, doença de Graves, doença de Addison, vitiligo, hepatite autoimune,
miastenia grave, e anemia perniciosa.
Algumas formas de diabetes tipo 1 não tem etiologias conhecidas. Estes pacientes têm
insulinopenia permanente e são propensos à cetoacidose, mas não temos nenhuma evidência de
autoimunidade das células beta. Embora apenas uma minoria de pacientes com diabetes tipo 1 se
enquadre nesta categoria, daqueles que fazem, a maioria são africanos ou de ascendência
asiática. Os indivíduos com este tipo de diabetes sofrem de cetoacidose e exibem episódios
diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios. Esta forma de diabetes é
fortemente hereditária, e não é associada ao HLA. Uma exigência absoluta para a terapia de
reposição de insulina em pacientes afetados pode ser intermitente.
A incidência e prevalência do diabetes tipo 1 está aumentando. Os pacientes com diabetes tipo 1
geralmente apresentam sintomas agudos de diabetes e níveis de glicemia acentuadamente
elevados, e cerca de um terço é diagnosticado com cetoacidose com risco de vida. Vários estudos
indicam que a mensuração de autoanticorpos das ilhotas em familiares de pessoas com diabetes
tipo 1 pode identificar indivíduos que estão em risco de desenvolver diabetes tipo 1. Este tipo de
teste, juntamente com a educação sobre os sintomas do diabetes e seguimento clínico, pode
permitir a identificação anterior do tipo 1 diabetes precoce. Há evidências que sugerem que o
diagnóstico precoce pode limitar complicações agudas.
Um estudo recente relatou o risco de progressão para diabetes tipo 1 desde o momento da
soroconversão para autoanticorpos com alta porcentagem de positividade, em três coortes
pediátricas da Finlândia, Alemanha e dos Estados Unidos Cerca de 70% desenvolveram diabetes
tipo 1 dentro de 10 anos, e 84% dentro de 15 anos. O rastreamento de rotina para risco de
desenvolver DM tipo 1 não é recomendado de rotina.

Características Clínicas do Diabetes Melito Tipo 2

 O DM tipo 2 representam 90-95% de todos os DM. Esta forma abrange os indivíduos
que têm resistência à insulina, e normalmente relativa (em vez de absoluta) deficiência de
insulina. Pelo menos inicialmente, e muitas vezes ao longo da sua vida, esses indivíduos podem
não precisar de tratamento com insulina para sobreviver.
Existem várias causas da diabetes tipo 2. Embora as etiologias específicas não sejam conhecidas,
a destruição autoimune das células beta das ilhotas pancreáticas não ocorre, e os pacientes não
têm qualquer das outras causas conhecidas da diabetes. A maioria, mas não todos, os pacientes
com diabetes tipo 2 estão acima do peso ou obesos. O excesso de peso em si causa um certo grau
de resistência à insulina. Os pacientes que não são obesos ou com sobrepeso, pelos critérios
tradicionais podem ter uma maior percentagem de gordura corporal distribuída
predominantemente na região abdominal.
Cetoacidose raramente ocorre espontaneamente no diabetes tipo 2; quando visto, normalmente
surge em associação com o estresse de uma outra doença, como a infecção. Diabetes tipo 2
frequentemente não é diagnosticado por muitos anos porque a hiperglicemia desenvolve-se
gradualmente; e, em fases anteriores, muitas vezes não é grave o suficiente para que o paciente
perceba os sintomas clássicos de diabetes. No entanto, mesmo os pacientes não diagnosticados
apresentam maior risco de desenvolver complicações micro e macrovasculares.
Considerando que os pacientes com diabetes tipo 2 podem ter níveis de insulina que aparecem
normal ou elevados, os níveis mais elevados de glicose no sangue nesses pacientes seria
esperado resultar em valores ainda mais elevados de insulina tinha a sua função de células beta
sido normal. Assim, a secreção de insulina é deficiente nestes pacientes e insuficiente para
compensar a resistência à insulina. A resistência à insulina pode melhorar com redução de peso
e/ou tratamento farmacológico da hiperglicemia, mas raramente é restaurada ao normal.
O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade, obesidade e falta de atividade física.
Ela ocorre mais frequentemente em mulheres com diabetes gestacional prévia, em pessoas com
hipertensão ou dislipidemia, e em certos subgrupos étnicos/raciais (africano americano, indiano
americano, hispânico/latino, e asiáticos americanos). Ela é frequentemente associada com uma
forte predisposição genética, mais do que o diabetes tipo 1. Contudo, a genética do diabetes do
tipo 2 é mal compreendida.

 
 Indicações de Rastreamento para Diabetes Melito

Existe controvérsia quanto à necessidade de exames de rastreamento para o diagnóstico

de diabetes melito; de qualquer forma, a American Diabetes Association e a US Task Force
recomendam favoravelmente a tentativa de realização de diagnóstico precoce nestes pacientes. A
investigação deve ser realizada em pacientes com pelo menos um dos critérios abaixo:

1- poliúria e polidipsia;

2-perda de peso;

3-letargia, cansaço, desânimo;

4-infecções de repetição (dermatites, balanopostites, vulvovaginites);

5-incontinência urinária, nictúria e enurese noturna;

6-sinais e sintomas de doença aterosclerótica: insuficiência vascular periférica, doença

cardiovascular, acidente vascular cerebral;

7-neuropatia periférica, disfunção erétil;

8-quadro clínico compatível com complicações crônicas de DM.

Em indivíduos assintomáticos:

1- idade  > 45 anos, e se normal repetir em três anos;

2-pertencentes a grupos de alto risco (nesses casos, a investigação deve ser feita antes
dos 45 anos e, se necessário,  anualmente):

3-obesos (IMC >27Kg/m2).

 4-com história familiar de DM (membros de primeiro grau);

5-hipertensos.

6-DM gestacional, ou pacientes que deram à luz filhos macrossômicos (>4,5Kg);

7-HDL-colesterol <35 md/dL, ou LDL-colesterol >130md/dL ou triglicerídeos >

250mg/dL.

8-intolerância prévia à glicose ou GJ alterada (110-126mg/dL),ou HbA1c anormal.

9-síndrome de ovários policísticos;

10-uso de medicação hiperglicemiante;

11-doenças predisponentes (síndrome de Cushing, acromegalia,etc.).

Em crianças é recomendado:

Testes para Diabetes tipo 2 ou Pré-diabetes em Crianças Assintomáticas

-O excesso de peso (IMC maior que percentil 85° para idade e sexo, peso para altura, ou
peso >120% do ideal para a altura)
Além disso, quaisquer dois dos seguintes fatores de risco:

 -história familiar de diabetes tipo 2 em parente até segundo grau

-raça/etnia (nativo americano, africano americanos, hispânicos, asiáticos americanos, ilhas do
pacífico);

-sinais de resistência à insulina ou condições associadas à resistência à insulina

(presença de acantose nigricante, hipertensão arterial, dislipidemia, síndrome do ovário
policístico, ou pequenos para a gestational);
-história materna de diabetes ou DMD durante a infância;
-gestação;
-idade de iniciação: idade 10 anos ou no início da puberdade, se a puberdade ocorre em uma
idade mais jovem.
Frequência: a cada três anos.

A recomendação da literatura é que, em pacientes assintomáticos, sejam realizados os

exames de rastreamento; nos pacientes que apresentam as indicações acima, devem ser
realizados a cada três anos; o exame de escolha para o rastreamento é a GJ.

Recomenda-se para prevenção em todos os pacientes com alterações ou não de GJ a

adoção de estilo de vida saudável, com dieta balanceada e exercícios físicos regulares. A
restrição energética moderada, baseada no controle de gorduras saturadas, acompanhada de
atividade física leve, como caminhar trinta minutos cinco vezes por semana, pode reduzir a
incidência de DM do tipo 2 em 58% das pessoas com risco elevado para o desenvolvimento
dessa afecção.

Alguns medicamentos utilizados no tratamento do DM – como a metformina, a

acarbose, a troglitazona –, e no tratamento da obesidade, como o orlistat, comprovaram eficácia
na prevenção do DM do tipo 2 em respectivamente 31%, 25%, 56% e 37% dos pacientes com
intolerância à glicose ou com DM gestacional testados. Portanto, poderiam ser utilizados quando
houvesse impedimento ou falência das medidas modificadoras do estilo de vida. Ainda assim,
deve-se salientar que estudos comparativos de medidas de mudanças dos hábitos de vida, quando
comparadas ao uso de medicações como metformina, entre outras, foram invariavelmente
superiores para diminuir a progressão de evolução de intolerância à glicose para diabetes melito.

Muitas vezes, existe uma fase pré-sintomática prolongada antes do diagnóstico de

diabetes tipo 2; testes simples para detectar a doença pré-clínicos estão prontamente disponíveis.
A duração da carga glicêmica é um forte preditor de resultados adversos. Existem intervenções
eficazes que impedem a progressão de pré-diabetes para diabetes. Cerca de um quarto das
pessoas com diabetes nos Estados Unidos e quase metade dos asiáticos e hispânicos americanos
com diabetes são diagnosticados. Embora a triagem de indivíduos assintomáticos para identificar
aqueles com pré-diabetes ou diabetes pode parecer. Estudos clínicos rigorosos ??para provar a
eficácia de tal triagem não foram realizados, e são improváveis de ocorrer.
Um estudo controlado randomizado europeu comparou o impacto do rastreamento de diabetes e
intervenção multifatorial intensiva com a de triagem e tratamento de rotina. Após 5,3 anos de
acompanhamento, os fatores de risco de DCV foram modestamente, mas significativamente,
melhorados com o tratamento intensivo em comparação com o tratamento de rotina, mas a
incidência de eventos cardiovasculares ou mortalidade não foi significativamente diferente entre
os grupos. Como já comentado, o rastreamento deve ser considerado em adultos de qualquer
idade com IMC =25Kg/m2 e um ou mais fatores de risco adicionais para o diabetes. No entanto,
dados recentes e as recomendações da ADA sugerem que o ponto de corte do IMC deve ser
menor para a população americana asiática. Para fins de diabetes rastreamento, o IMC cai
consistentemente entre 23 e 24Kg/m2 (sensibilidade de 80%) para quase todos os subgrupos
asiáticos americanos (com níveis ligeiramente mais baixo para os americanos japoneses). Isso
faz com que um ponto de corte de 23Kg/m 2 seja mais apropriado nesta população. Os dados da
OMS também sugerem que um IMC =23Kg/m 2 deve ser utilizado para definir o risco aumentado
em asiáticos americanos.

Estudos recentes questionam a validade da HbA1c na população pediátrica,

especialmente entre determinadas etnias; assim, o TTOG e GJ são testes de diagnóstico mais
adequados. A ADA reconhece os dados limitados que suportam o uso da HbA1c para o
diagnóstico de diabetes tipo 2 em crianças e adolescentes. Apesar da HbA1c não ser
recomendado para diagnóstico de diabetes em crianças com sintomas sugestivos de início agudo
de diabetes tipo 2, a ADA continua a recomendar HbA1c para diagnóstico de diabetes tipo 2.

 
 Diabetes Melito Gestacional

O DMG durante muitos anos foi definido como qualquer grau de intolerância à glicose
que seja reconhecido pela primeira vez durante a gestação, independentemente do fato de a
condição poder ter precedido a gravidez ou persistir após a gravidez. Essa definição facilita a
realização de uma estratégia uniforme para detecção e classificação de DMG, mas foi limitada
pela imprecisão.
A epidemia em curso de obesidade e diabetes levou a mais diagnósticos de diabetes tipo 2 em
mulheres em idade fértil, com um aumento no número de gestantes com diabetes tipo 2 não
diagnosticado. Por causa do número de mulheres grávidas com diabetes tipo 2 não diagnosticada,
é razoável testar as mulheres com fatores de risco para diabetes tipo 2 em sua visita pré-natal
inicial, utilizando critérios diagnósticos padrão. Mulheres com diabetes no primeiro trimestre
seriam classificados como portadoras de diabetes tipo 2. DMG é o diabetes diagnosticado no
segundo ou terceiro trimestre da gravidez que não é claramente classificado como diabetes tipo 1
ou tipo 2.
O DMG traz riscos para a mãe e o recém-nascido. Nem todos os resultados adversos são de igual
importância clínica. Um estudo de coorte multinacional, demonstrou que o risco de desfechos
maternos, fetais e neonatais adversos aumentou continuamente em função da glicemia materna
com 24-28 semanas, até mesmo dentro dos padrões anteriormente considerados normais para a
gravidez. O diagnóstico pode ser realizado com qualquer uma de duas estratégias com um teste
com TTOG de 75g, ou com uma abordagem de "dois passos" com uma teste de tolerância à
glicose com 50g (sem jejum) seguido por um TTOG com 100g de carboidratos para aqueles com
testes positivos.
Diferentes critérios diagnósticos identificam diferentes graus de hiperglicemia materna e risco
materno/fetal, levando alguns especialistas ao debate, e discordam sobre melhores estratégias
para o diagnóstico de diabetes melito gestacional.
Nas recomendações da ADA de 2011, pela primeira vez recomenda que todas as gestantes sem
diabetes antes de realizar um TTOG com 75g em 24-28 semanas de gestação. Uma diretriz
define como ponto de corte de diagnóstico para DMG os valores médios de glicemia em jejum,
com 1 hora, e 2 horas após a sobrecarga oral de glicose. Essa estratégia de um só passo aumenta
significativamente a incidência de DMG, principalmente porque apenas um valor anormal é
suficiente para fazer o diagnóstico. A ADA reconhece que o aumento previsto na incidência de
DMG tem um impacto significativo nos custos, a capacidade de infraestrutura médica, e
potencial para aumento da "medicalização" da gestação.

Em 2013, o National Institutes of Health(NIH) publicou um consenso sobre o

diagnóstico de DMG. O painel recomendou uma abordagem em dois passos com teste de
sobrecarga de glicose seguido com dosagem de glicemia por três horas com 100g de
carboidratos. O American College of Obstetricians e Ginecologistas em suas diretrizes, em 2013,
recomenda a abordagem de dois passos.

Em resumo, as recomendações para diagnóstico de DMG são as seguintes:

1-Abordagem de um passo

Realizar um TTOG com 75g, com mensuração da glicemia quando o paciente está em
jejum e em 1 e 2h, em 24-28 semanas de gestação em mulheres não previamente diagnosticadas
com diabetes evidente. O TTOG deve ser realizado na manhã após um jejum noturno de pelo
menos 8h.
O diagnóstico de diabetes gestacional é feito quando qualquer um dos seguintes valores de
glicose no plasma são atingidos ou ultrapassados:
jejum: 92mg/dL-1h: 180mg/dL-2h: 153mg/dL

2-Estratégia em duas etapas

Passo 1: TTOG com 50g (sem jejum), com mensuração de glicose plasmática em 1h,
em 24-28 semanas de gestação em mulheres não previamente diagnosticadas com diabetes
evidente.
Se o nível de glicose no plasma medido uma hora após a carga é =140 mg/dL a uma 100g
TTOG, é indicado o passo 2.
Passo 2: A 100g TTOG deve ser realizado quando o paciente está em jejum.
O diagnóstico de diabetes melito gestacional é feito, se pelo menos dois dos seguintes quatro
níveis de glicose no plasma em jejum (jejum e 1h, 2h, 3h após o TTOG) forem atingidos ou
excedidos:

- GJ de 95mg/dL
-Glicemia de 1h 180mg/dL
-Glicemia de 2h 155mg/dL
-Glicemia de 3h 140mg/dL

Síndromes Monogênicas com Diabetes

Todas as crianças diagnosticadas com diabetes nos primeiros seis meses de vida
devem realizar testes genéticos. Outro grupo que pode ser testado são os chamados MODY, que
representam apenas 5% dos casos de diabetes. Certas formas de diabetes são muitas vezes
caracterizadas pelo aparecimento de hiperglicemia em um início de idade (geralmente antes da
idade de 25 anos). Diabetes neonatal é uma forma monogênica de diabetes com início nos
primeiros seis meses de vida. Ela pode ser confundida com as formas mais comuns de diabetes
tipo 1, mas diabetes tipo 1 raramente ocorre antes dos seis meses de idade. O diabetes neonatal
pode ser transitório ou permanente. O diagnóstico correto tem implicações importantes, porque
crianças com diabetes neonatal devido a mutações que afetam Kir6.2 devem ser tratadas com
sulfonilureias, em vez de insulina. O Maturidade-Onset Diabetes do Jovem
MODY é caracterizado por um defeito na secreção da insulina com o mínimo ou nenhum defeito
na ação da insulina. Ele é herdada com padrão autossômico dominante. A maioria desses casos é
na forma de MODY 3, que está associado com mutações no cromossomo 12 em um fator de
transcrição denominado fator nuclear de hepatócitos (HNF-1). A segunda forma mais comum
(MODY 2) está associada com mutações no gene glicoquinase no cromossomo 7p, e resulta
numa molécula defeituosa de glicoquinase. A glicoquinase converte a glicose-6-fosfato, o
metabolismo que, por sua vez, estimula a secreção de insulina pela célula beta. As formas menos
comuns de MODY resultam de mutações em outros genes.

Um diagnóstico de MODY devem ser considerado em indivíduos que têm diabetes em

vários membros da família com diabetes não característico de diabetes tipo 1 ou tipo 2. Estes
devem ser encaminhados para um especialista para uma avaliação mais aprofundada. Testes
genéticos permitem um diagnóstico genético. É importante diagnosticar corretamente uma das
formas monogênicas, pois esses pacientes
podem ser diagnosticados incorretamente com DM tipo 1 ou diabetes do tipo 2, com tratamento
inadequado e atrasos no diagnóstico de outros membros da família.
O diagnóstico de diabetes monogênico deve ser considerado em crianças com as seguintes
condições:
-diabetes diagnosticado dentro dos primeiros seis meses de vida;
-forte história familiar de diabetes, mas com recursos fora típicos de diabetes tipo 2;
-leve hiperglicemia de jejum (100-125mg/dL);
-especialmente se pacientes jovens e não obesos;
-diabetes com autoanticorpos para diabetes negativo, sem características clínicas típicas de
diabetes tipo 2.

Diabetes Relacionado à Fibrose Cística

Outra forma que deve ser comentada é o chamado diabetes associado à fibrose cística, a
mais comum comorbidade em pessoas com fibrose cística ocorrendo em cerca de 20% dos
adolescentes e 40-50% dos adultos. O diabetes, nesta população, em comparação com indivíduos
com diabetes tipo 1 ou tipo 2, é associado com o estado nutricional pior, mais grave em displasia
pulmonar inflamatória.
A deficiência na secreção de insulina é o defeito primário nestes pacientes. A resistência à
insulina associada a infecções e à inflamação pode também contribuir para o desenvolvimento do
diabetes associado à fibrose cística. Anormalidades leves
 de tolerância à glicose são ainda mais comuns e ocorrem em idades mais precoces
de diabetes associado à fibrose cística. Embora o rastreamento de diabetes antes da idade de 10
anos pode identificar o risco de progressão para diabetes, não existem estudos clínicos
relacionados a tratamento do diabetes associado à fibrose cística. A insulina continua a ser a
terapia mais amplamente utilizada para diabetes associado à fibrose cística. Nesses pacientes, é
recomendado:

Recomendações para Rastreio Anual em Pacientes com Fibrose Cística:

- teste de tolerância oral à glicose deve começar por volta da idade de 10 anos em todos os
pacientes com fibrose cística sem diagnóstico prévio de diabetes;
-HbA1c como um teste de triagem para diabetes em fibrose cística;
-diabetes relacionada não é recomendado;
- pacientes com diabetes relacionado à fibrose cística devem ser tratados com
insulina para atingir metas glicêmicas individualizadas.
- a partir de cinco anos após o diagnóstico de fibrose cística,
é recomendado o monitoramento para complicações associadas ao diabetes.

Referências

1-American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus

2016.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

 30/05/2010 - Síndrome do Túnel do Carpo - Robson Luis Oliveira de Amorim

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 Medicina

Diabetes mellitus - HIV e Aids

MEDICINA
O Diabetes mellitus é um grupo de distúrbios heterogêneos caracterizados por níveis elevados de
glicose no sangue, ou hiperglicemia (SMELTZER e BARE, 1999). Segundo o Ministério da
Saúde (2007), desde de o início da década de 90 ocorreu um aumento geral de diabetes do tipo 2,
ligado principalmente a obesidade. E consequentemente um aumento da incidência de
intolerância a glicose e a resistência à insulina após o inicio da Terapia anti-retroviral. Estas
alterações são acompanhadas de alterações lipídicas.

Vale ressaltar que o diagnóstico do diabetes não se diferencia da população em geral; -2 glicemia
de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, realizados em diferentes dias; Uma glicemia de duas horas
após sobrecarga oral com 75g de glicose e superior ou igual a 200mg/dl ou valor superior ou
igual a 200 mg/dl;  Glicemia maior ou igual 200 mg/dl em amostra colhidas a qualquer hora do
dia com sintomas característicos.(Fonte: Ministério da Saúde, 2007.)

Segundo o Ministério da Saúde (2007) são considerados estado de pré-diabetes o estado de

Resistência à insulina. Segundo Filho (2000) trata-se de transtorno metabólico complexo e
primário dos carboidratos, que envolve secundariamente, porém de forma importante, também
lipídeos e proteínas.

A doença associa-se a resistência à insulina e/ou sua deficiência, absoluta ou relativa.

Hiperglicemia de jejum ou níveis plasmáticos de glicose acima de certos limites, durante teste de
tolerância à glicose, constitui sua principal característica. Trata-se então de uma doença crônica,
heterogênea, caracterizada por alterações no metabolismo dos carboidratos os quais resultam em
uma deficiência insulínica (FERREIRA, citado por TEIXEIRA NETO, 2003).  

Classificação do diabetes

A mais recente classificação da American Diabetes Association (ADA) elimina os termos

anteriores "diabetes mellitus insulino dependente (DMID)" e "diabetes mellitus não-insulino-
dependente (DMNID)", resumindo aos termos tipo I e tipo 2, respectivamente, de acordo com a
perfil metabólico da doença (TEIXEIRA NETO, 2003, P. 409).

O Diabetes tipo 1, corresponde a 5% do total de casos conhecidos, geralmente crianças,

adolescentes ou adultos até 30 anos, magros, propensos a cetoacidose e dependentes de insulina
exógena além de incluírem os casos decorrentes de doenças auto-imune e aqueles nos quais a
causa da destruição das células beta não é conhecida. Como resultado, são necessárias injeções
de insulina para controlar os níveis de glicose sanguíneas (TEIXEIRA NETO, 2003;
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002).

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (2002) o perfil metabólico da doença resulta

primariamente da destruição das células beta pancreáticas e tem tendência a cetoacidose. Sendo a
forma mais rápida e progressiva é comumente observada em crianças e adolescente, porém pode
ocorrer também em adultos. E a forma lenta progressiva a que ocorre geralmente em adultos e é
referida como diabetes latente auto-imune do adulto.

Já a Diabetes tipo 2, representa 90% dos casos de Diabetes mellitus. Geralmente são adultos,
com idade superior a 30 anos, obesos (cerca de 80%) e não dependente de insulina para controle
glicêmico. É importante ressaltar que, nos últimos anos, a incidência de diabetes do tipo 2 vem
crescendo entre crianças e jovens nos EUA, em associação com o crescimento da obesidade. A
cetoacidose ocorre apenas em situações especiais, como infecção grave. A predisposição
genética está mais fortemente associada ao Diabetes tipo 2 do que a tipo 1 (TEIXEIRA NETO,
2003).

O diabetes do tipo 2 resulta de uma sensibilidade diminuída à insulina (chamada de resistência à

insulina), ou de uma quantidade diminuída de produção de insulina (SMELTZER e BARE,
1999; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2002). A Diabetes relacionada a
desnutrição, ocorre em crianças com idade de 10 anos e adulto com idade de 40 anos, com
histórico de desnutrição calórico-protéica. Os paciente são em geral sintomáticos e não-
susceptíveis a cetoacidose, mais dependem de insulina na maioria das vezes (TEIXEIRA NETO,
2003).

Além destes tipos tem-se a Tolerância Diminuída à Glicose - TDG que é uma reação
caracterizada por glicemia intermediárias entre o normal e o Diabetes confirmado, obtidas
durante o teste oral de tolerância à glicose (TOTG). Pode representar um estágio da história
natural do Diabetes mellitus, mas também podem permanecer imutável ou reverter-se à
normalidade TDG apresentam maior risco de doença aterosclerótica do que a população geral.
Há períodos alternados de hipo e hiperglicemia em alguns casos (TEIXEIRA NETO, 2003).
Outro tipo é a Diabetes mellitus gestacional, ocorre em 2 a 4% das mulheres no segundo e no
terceiro trimestre de gravidez. Caracteriza-se pela intolerância variável aos carboidratos (DM e
TDG), podendo persistir ou não após o parto. Mesmo com a normalização da glicemia após o
parto em 90% das mulheres, 40 a 60% podem desenvolver Diabetes mellitus tipo 2 em menos
prazo (em 5 a 15 anos).

Devido ao risco aumentado para a mortalidade fetal, o diabetes gestacional deve ser identificado
entre a 24ª e 28ª semana de gravidez (TEIXEIRA NETO, 2003). Outras situações que
representam intolerância à glicose são: defeitos genéticos funcionais da célula beta e da ação da
insulina, endocrinopatias, intolerância à glicose induzida por fármacos e agentes químicos,
infecções e formas incomuns de diabetes imunomediato (TEIXEIRA NETO, 2003).

Resistência a insulina

Segundo o Ministério da Saúde (2007) não existe definição precisa sobre resistência à insulina.
Sabe-se porém, que ela está presente em todo o paciente obeso. Laboratorialmente pode-se
considerar o portador de resistência à insulina todo paciente que apresenta intolerância à glicose
no teste de tolerância à glicose. Uma vez que a medida de insulina plasmática não tem valor para
definir esse problema. A hiperglicemia e a diabetes são comuns em obesos, é representam o
estado crônico de resistência à insulina. Para verificação do possível diagnóstico de resistência a
insulina é recomendada a verificação da medida de perímetro abdominal. Além de indiretamente
pela medida da insulinemia basal ou de jejum pelo teste de tolerância oral à glicose (TEIXEIRA
NETO, 2003).

Fatores de risco para Diabetes Mellitus entre pessoas vivendo com HIV/aids em terapia
antirretroviral / Risk factors for Diabetes Mellitus among people living with HIV / AIDS in
antiretroviral therapy

Franco, Kátia Barbosa.

Fortaleza; s.n; dez. 2017. 94 p.

Tese em Português | LILACS, BDENF - Enfermagem | ID: biblio-1254477

Biblioteca responsável: BR6.1

 RESUMO

O estudo teve por objetivos verificar os fatores de risco (FR) para Diabetes Mellitus (DM)

entre pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA) em uso da terapia antirretroviral (TARV) e
investigar a associação entre as características sociodemográficas e clínicas das PVHA e os FR
associados ao DM. Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido no Ambulatório
de Infectologia do Hospital Universitário Walter Cantídio (HUWC). A amostra foi de
168 pacientes, selecionados pelo processo de amostragem do tipo não probabilística por
conveniência. Os critérios de inclusão foram pessoas de ambos os sexos, com idade igual ou
superior a 18 anos, com diagnóstico de infecção pelo HIV, em uso da TARV por pelo menos três
meses e que eram acompanhadas no ambulatório do HUWC. A coleta de dados ocorreu de maio
de 2016 a maio de 2017, por meio de entrevista, através de um formulário sociodemográfico,
clínico e epidemiológico. Realizaram-se verificações da glicemia capilar, pressão arterial, peso,
altura, índice de massa corporal e circunferência abdominal (CA). Os dados foram organizados e
tabulados no Microsoft Excel 2017®. A estatística descritiva das variáveis contínuas envolveu o
cálculo da média e desvio padrão. Comparações entre dois diferentes estratos em relação às
variáveis de desfecho contínuas foram feitas mediante o uso do teste t para variáveis não
emparelhadas. As associações entre características sociodemográficas e clínicas (variáveis
independentes ou explanatórias), FR relacionados ao DM (desfechos) e a ocorrência de DM
foram avaliadas pelo teste de qui-quadrado. A força de tal associação também foi avaliada
pela determinação da razão de chances (odds ratio) bruta e seu respectivo intervalo
de confiança de 95%. Ademais, as variáveis explanatórias associadas ao DM ao nível de
significância de 20% (P<0,20) foram selecionadas para integrar o modelo de regressão logística,
para identificar aquelas que constituíam FR para DM. Para tanto, utilizou-se o método passa a
passo (stepwise) para trás (backward), sendo o critério para remoção das variáveis do modelo
definido pelo teste de Wald. O software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
versão 20.0 foi utilizado para procedimentos estatísticos. Nos resultados, a maioria
dos pacientes era do sexo masculino, solteira, com faixa etária de 18 a 39
anos, cor da pele autorreferida parda, com escolaridade de 9 a 12 anos de estudo, sem filhos,
católica e empregada. Predominou a categoria de exposição sexual, a maioria das PVHA era
heterossexual, não morava com parceiro (a) e tinha parceiro sorodiscordante. Os fármacos
antirretrovirais mais utilizados foram lamivudina, tenofovir, efavirenz, ritonavir, atazanavir
e zidovudina. A prevalência de DM na amostra foi de 7,14%, com um total de
12 pessoas diagnosticadas. Quanto aos FR para desenvolvimento de DM em PVHA,
identificaram-se o tabagismo, alcoolismo, alimentação inadequada, CA aumentada, excesso de
peso, idade maior que 45 anos, histórico familiar de DM e história pessoal de hipertensão.
As mulheres tiveram probabilidade 5,29 vezes maior que os homens de ter CA aumentada
(P<0,001). Os homens (P=0,003), pacientes casados (P=0,035) com renda mensal maior que dois
salários mínimos (P=0,035) tiveram mais chances de serem hipertensos. O DM foi mais presente
em PVHA com mais idade (P=0,008). As variáveis e FR que integraram o modelo de regressão
logística (P<0,20) foram idade, consumo de álcool e tempo de TARV. Concluiu-se que as PVHA
em uso da TARV, devido à exposição ao vírus, aos efeitos adversos da terapia e/ou aos FR
ambientais e comportamentais para desenvolvimento do DM, estavam mais sujeitas a
desenvolver o DM. (AU)

Objectivos

Este trabalho teve como objetivo avaliar a prevalência de DM em PVHIV, seguidas

ambulatorialmente no IIER, bem como detectar os fatores associados a este diagnóstico,
incluindo idade, sexo, etnia, índice de massa corporal (IMC), pressão arterial, o perfil
metabólico, a contagem de CD4, a carga viral de HIV e a TARV em uso.