Laís Gomes – Habilidades Cirúrgicas

Conceito
Anestesia Geral é definida como uma depressão reversível do SNC, induzida por
medicamento, que resulta na perda de resposta e percepção de todos os estímulos
externos.
Definição contraditória, pouco ampla, pois exclui conceitos-chave, como amnésia e
inconsciência, como se a anestesia fosse meramente um estado de de aferentação, ou
seja, de perda dos estímulos aferentes nocivos.
Estado inconsciente reversível, obtido por via inalatória e/ou
por via endovenosa (EV), caracterizado por amnésia (perda
temporária da memória), inconsciência (hipnose), analgesia
(ausência de dor), relaxamento muscular e bloqueio dos
reflexos autonômicos, bem como a homeostase das funções
vitais.

Fatores que influenciam na escolha do

tipo anestésico:
Avaliação inicial do paciente:
• Condições fisiológicas, mentais e
• Deve avaliar as comorbidades e a
psicológicas do paciente;
história patológica pregressa →
• Doenças preexistentes;
Hipertensão, cardiopatia,
• Tipo e duração do procedimento
pneumopatia, reações alérgicas, fator
cirúrgico;
de risco para complicação cirúrgica,
• Posição do paciente para a realização
couagulopatia.
da cirurgia;
• Avaliação da via aérea → saber a
• Recuperação pós-operatória;
dificuldade de intubação.
• Manuseio da dor no pós-operatório;
Tipos De Anestesia
INALATÓRIA
• Fármacos anestésicos voláteis são administrados sob pressão;
• Estado de anestesia = agente inalado atinge a concentração adequada no cérebro;
• Resulta em anestesia, inconsciência e amnésia.
Anestésicos Inalatórios:
• Existem como líquidos claros e não inflamáveis em temperatura ambiente, sendo
liberados ao paciente na forma de vapor.
• Os mais utilizados
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o Gazes – óxido nitroso;
o Vapores – predominância dos éteres halogenados, como halonato, enflurano,
isoflurano, sevoflurano, desflurano e metoxiflurano

VENOSA
A infusão dos fármacos é realizada por um acesso venoso e tem como meta atingir os
quatro elementos:
Analgesia e Relaxamento Muscular
• Analgesia Sedação – Opióides Succinilcolina
• Hipnose – Amnésia Pancurônio
Morfina Hipnose - Hipnóticos
• Relaxamento muscular Rocurônio
Fentanil Tiopental
• Proteção neurovegetativa Atracúrio
Alfentanil Diazepam
Sufentanil Vecurônio
Midazolam
Remifentanil Etomidato
Propofol
BALANCEADA
Combinação de agentes anestésicos inalatórios e endovenosos.
• Muito difundida e largamente utilizada > não existe um único fármaco ideal que
proporcione anestesia adequada.

Medicamentos para Hipnose e Sedação

PROPOFOL
Anestésico venoso (2,3-diisopropilfenol) mais indicado para regimes de infusão contínua;
FARMACOLOGIA:
• Alta lipossolubilidade (decai rapidamente sua concentração nos tecidos-alvo centrais
– rápida recuperação) → rápido efeito e rápida excreção.
• Atua facilitando o influxo de cloro ao neurônio, via receptores GABA - A
• Dose: 1,0-2,5 microgramas/Kg (bolus) / Manutenção: 75-150 microgr/Kg/min (infusão).
EFEITOS COLATERAIS:
• dor à injeção, contrações tônico-clônicas, opistótono, apnéia transitória e notada
depressão cardiovascular com hipotensão arterial;
OBSERVAÇÕES:
• Diminui o fluxo sanguíneo cerebral, a taxa de metabolismo cerebral, a pressão
intracraniana (bom para neurocirurgias), pressão liquórica e pressão intra-ocular;
• Potente depressor central da ventilação e diminui a reatividade à manipulação da via
aérea, o que é potencializado pelos analgésicos opioides → evitar em pacientes
graves
• Potente depressor da contratilidade miocárdica global e regional: promove
vasodilatação arteriolar e venular, e reduz fração de ejeção. Isso acarreta em
hipotensão arterial.
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BENZODIAZEPINICO – MIDAZOLAM
• Utilizados como hipnóticos-sedativos e ansiolíticos na medicação pré-operatória (para
tranquilizar o paciente)
• Auxilia na prevenção do despertar transoperatório e atenuando o consumo de
anestésicos inalatórios e como indutores da anestesia.
• Efeito no SNC com amnésia anterógrada e propriedades anticonvulsivantes.
FARMACOLOGIA:
• Agem em receptores específicos que interagem com o receptor GABA-A, modulando
o influxo de cloro e hiperpolarizando o neurônio.
• Após administração EV, induz hipnose em 30-100 segundos (dose de indução: 0,2
mg/Kg). Curta duração de efeito: 3-6 min → Prolongamento do efeito com doses
sucessivas.
• Os benzodiazepínicos são medicamentos seguros do ponto de vista cardiovascular.
• Antagonistas competitivos dos efeitos depressores dos benzodiazepínicos (antídoto) =
Flumazenil (ação de efeito rápida: 40 segundos).

ETOMIDATO
• Derivado imidazólico que utiliza o propilenoglicol = causa dor à injeção.
FARMACOLOGIA:
• Excelente perfil para infusão contínua, porém, pode induzir a síndrome da insuficiência
córtico-supra-renal, por inibição da 11-beta-hidroxilase (uso proibido nessa técnica).
• Indução anestésica muito rápida (muito utilizado no início da cirurgia, mas não mantem
durante) → podem advir contrações tônico-clônicas (liberação de centros subcorticais
excitatórios).
• Ainda é amplamente utilizado em anestesia para operações cardíacas, pois é o
agente indutor mais estável ao sistema cardiovascular, mesmo nos pacientes
hipovolêmicos.
• Causa menos depressão ventilatória do que o propofol e o tiopental, embora possa
induzir apnéias mais longas.
• Elevadas taxas de náuseas e vômitos (30% a 40%).

BARBITÚRICOS (TIOPENTAL)
• Disponível como sal sódico a ser diluído em água ou salina para concentrações a 2,5%
(venosa) e a 10% (retal);
• Não causa dor à injeção → uso em crianças
FARMACOLOGIA:
• Metabolizado no fígado e apresenta elevada meia-vida = apropriado para infusão
contínua.
• Dose indução: 3-5 mg/Kg em adultos (aumentada em 40% em crianças);
• Diminui a taxa metabólica cerebral menos intensamente que o fluxo sanguíneo
cerebral, resultando em diminuição da pressão intracraniana → utilizados em
operações neurológicas (Hipertensão intracraniana e TCE, p.ex.), como o propofol.
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• Efeitos cardiovasculares: hipotensão arterial, diminuição do retorno venoso e redução
da contratilidade cardíaca, sobretudo em pacientes com doenças cardíacas e
naqueles hipovolêmicos → evitar em cardiopatas.

CETAMINA
• É um anestésico muito lipossolúvel, uma arilcicloexilamina, apresentando grande
velocidade de indução e meia-vida sensível ao contexto semelhante à do propofol.
FARMACOLOGIA:
• Dose única de indução venosa = efeito clínico dura cerca de 10 min.
• Tem metabolismo hepático e excreção renal.
• Anestésico único, por interagir com vários sistemas neuronais (N-metil-D-
aspartato/NMDA, adrenérgico, colinérgico, opióide, além de dispor de atividade em
bloqueio de canais de sódio, sendo este um efeito semelhante ao do anestésico local)
→ Atua como hipnótico, sedativo e analgésico = faz todo papel sozinho.
• Anestesia dissociativa: deprime áreas associativas do encéfalo (sistema tálamo-
neocortical) e estimula o sistema límbico e hipocampo → Pode ocorrer efeitos
particulares como reações psicológicas adversas, pesadelos e experiências
psicodélicas.
EFEITOS
• Eleva a taxa metabólica cerebral e o fluxo sanguíneo, com aumento da pressão
intracraniana (PIC) → Não é útil para neurocirurgias
• Potente estimulante do sistema cardiovascular, por aumento do tônus adrenérgico =
Aumento da pressão arterial, frequência e contratilidade cardíacas → Não é indicado
para cardiopatas.
• Mínima depressão respiratória e causa relaxamento da musculatura lisa bronquiolar =
indutor de escolha em pacientes asmáticos.
• Continua sendo um anestésico útil em inúmeros tipos de pacientes por apresentar
estabilidades cardiovascular e respiratória associadas ao efeito analgésico potente =
pacientes asmáticos, obstétricas, queimados, cardíacas pediátricas.
• Mostra-se versátil e útil em crianças, como sedativo pré-anestésico por inúmeras vias
de administração: venosa, muscular, oral, subcutânea e retal.

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS E SEDATIVOS – OPIÓIDES

Os opióides têm sido utilizados por milhares de anos para o alívio da dor.
• Receptores: mu, capa e delta (distribuídos pelo SNC, aos níveis medular e
supramedular);
• Encéfalo: córtex cerebral, corpo estriado, subst. cinzenta periaquedutal e
periventricular, núcleo magno da rafe, núcleo caudado e putâmen.
• Medula espinhal: substância gelatinosa (lâminas I e II de Rexed) e no corno dorsal da
medula.
• Fora do SNC: receptores periféricos espalhados por diversos orgãos, como coração
• Agonistas endógenos: beta-encefalina, endorfina e dinorfina.
• Ação: ao nível celular, pelo acoplamento às proteínas G, que modulam a atividade da
adenilatociclase.
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SUBTIPOS:
• Naturais: derivados do ópio;
• Naturais: derivados fenatrênicos, como a morfina e a codeína;
• Semi-sintéticos: pequena modificação na sua estrutura química, ex. heroína;
• Sintéticos: derivados da fenilpiridina, que são os mais usados na prática anestésica:
meperidina, fentanil, alfentanil, sulfentanil e remifentanil.
FARMACOLOGIA: analgesia e sedação (ligação específica ao receptor mu-2)
PARAEFEITOS: depressão respiratória, náuseas, dependência química, bradicardia, rigidez
muscular (pulmão de aço), prurido, retenção urinária, constipação e disforia (aumenta
com a dosagem administrada).
• Sistema cardiovascular: estáveis, podendo induzir a bradicardia (vagotônico) e são
capazes de abolir as respostas simpáticas à agressão cirúrgica.
• Sistema respiratório: importantes depressores do controle central da respiração, dose-
dependente, levando à apnéia, mesmo em indivíduos semiconscientes.
• É característica do efeito opióide a redução do tamanho da pupila (miose) por ação
no núcleo de Edinger-Wetsphal do nervo óculo-motor (3º par NC).
A morfina é um excelente analgésico (sem dor no pós operatório) se injetada no
neuroeixo, diferente das fenilpiridinas que mesmo por essa via tem efeitos semelhantes
aos da administração por via venosa, devido a sua elevada lipossolubilidade.
• Os opióides, comprovadamente, diminuem expressivamente a concentração alveolar
mínima (CAM) dos anestésicos voláteis.
Antídoto: Os antagonistas opióides são utilizados em anestesia para reverter a depressão
respiratória e a sedação por eles mediada – Naloxona (antagonista completo rápido –
doses administradas de forma escalonada).

MEDICAMENTOS BLOQUEADORES NO NEUROEIXO – RELAXAMENTO

• Função: paralisia flácida dos músculos esqueléticos, seja para o adequado manuseio
das vias aéreas, seja para relaxamento do campo operatório;
• Local de ação: junção neuromuscular esquelética – composta pelo terminal axonal
eferente (pré-sináptico), a fenda sináptica e a placa terminal (região especializada da
fibra muscular);
CONTRAÇÃO MUSCULAR:
• O potencial de ação alcança seu terminal = liberação da acetilcolina em um processo
cálcio-dependente → A ACh se liga ao receptor colinérgico nicotínico pós-sináptico >
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influxo rápido de sódio e a deflagração do potencial de ação que se propaga
rapidamente pelos túbulos T = Canais de sódio se abrem = influxo de cálcio extracelular
= despolarização da fibra (processo de excitação-contração muscular) = contração.
• A enzima acetilcolinesterase, presente na fenda sináptica, degrada a acetilcolina
(colina + ác. acético) permite que o neurônio colinérgico retorne ao estado de repouso
após sua ativação;
Diferenças de sensibilidade e ao bloqueio neurmomuscular entre os músculos estriados
esqueléticos: diafragma é bem resistente e os músculos da face são bastante sensíveis;
• A quantificação do bloqueio neuromuscular deve ser verificada com um estimulador
de nervos periféricos (mede a quantidade de movimento do músculo – detecção de
bloqueio residual ao fim da anestesia) – usado o músculo adutor do polegar (TOF).
CLASSIFICAÇÃO dos Bloqueadores Neuromusculares:
• Quanto ao mecanismo de ação: adespolarizantes ou despolarizantes;
• Quanto à duração do efeito: ação ultracurta, curta, intermediária e longa;
ADESPOLARIZANTES:
• Atualmente os mais utilizados na clínica, à excessão da succinilcolina (despolarizante);
• Mecanismo de ação: antagonistas competitivos da acetilcolina junto ao receptor
nicotínico (ainda, bloqueia canais iônicos abertos e antagoniza receptores pré-
sinápticos);
• Dois grupos: aminoesteróides (pancurônio, vecurônio e rocurônio) e
benzillisoquinolínicos (atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio);
• Particularidades quanto à metabolização e excreção: atracúrio e cisatracúrio, tem
metabolismo plasmático – contrindicado para insuficiência hepática ou renal;
• Atracúrio é contra-indicado para portadores de asma brônquica → induz
broncoespasmo.
• Rocurônio é o que apresenta pico de ação mais rápido sendo de escolha, entre os
adespolarizantes, para emergências (intubação rápida) → junto a succinilcolina.
DESPOLARIZANTES:
• A succinilcolina é o único despolarizante da nossa prática;
• Insubstituível em intubações traqueais de emergência;
• Mecanismo de ação: Por sua semelhança com a acetilcolina, ao se ligar ao receptor,
promove a abertura dos canais iônicos, causando despolarização. Contudo, a
succinilcolina permanece por um tempo muito mais prolongado que a acetilcolina
causando dessensibilização do receptor nicotínico;
• É degradada pela colinesterase plasmática e, ao contrário dos bloqueadores
adespolarizantes, não se presta para o uso contínuo ou como doses repetidas;
• Efeitos adversos: VÁRIOS, dentre eles arritmias cardíacas (bradicardia), anafilaxia,
hipertermia maligna, hipercalemia (K+), entre outros.
REVERSÃO DO BLOQUEIO:
• Geralmente, espontânea, com o decaimento sérico do bloqueador;
• Fim da anestesia, o paciente apresenta sinais de bloqueio residual ou monitorização
compatível, usa-se a reversão farmacológica (antídoto) → Anticolinesterásicos: ligam-
se a acetilcolinesterase, enzima que degrada a acetilcolina, inativando-a por minutos
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(reversível), permitindo o aumento da quantidade do neurotransmissor disponível na
fenda (acetilcolina) e restabelecendo a neurotransmissão. → Droga mais usada:
Neostigmina

MEDICAMENTOS INALATÓRIOS
Os agentes inalatórios potentes são os únicos capazes de prover um estado de anestesia
geral, de acordo com a definição clínica desse estado → Pouco utilizados em adultos
como anestesia única pois a dose chega muito perto da toxicidade, mas pode ser usado
em crianças.
• Mecanismo de ação: A potência do anestésico se correlaciona com sua capacidade
de se dissolver em meio lipídico (coeficiente de partição) – capaz de alterar
estruturalmente a membrana celular, diminuindo a condutância iônica e sua
capacidade de despolarização e condução.
CONCEITO CAM
• A concentração alveolar mínima é dada
comparando a potência entre os anestésicos,
sendo o suficiente para abolir a resposta motora
a um estímulo doloroso (incisão da pele, p.ex.),
em 50% dos pacientes;
• A concentração alveolar reflete a concentração
cerebral (órgão-alvo), daí a importância desse
conceito → Quanto menor o CAM, maior é a
potência do anestésico;
Os agentes inalatórios potentes são chamados de compostos halogenados, por possuírem
em sua fórmula os íons flúor, cloro e bromo → halotano.
• Halotano: relacionado a hepatite pós-operatório (metabólito tóxico – hapteno) e
hipertermia maligna (maior responsável) → Caiu em desuso.
EFEITOS:
• De modo geral, os agentes inalatórios halogenados deprimem a taxa de metabolismo
cerebral, aumentam o fluxo sanguíneo cerebral (vasodilatador) e aumentam a PIC,
sobretudo com o halotano, mas não muito.
• Isoflurano, sevoflurano (mais utilizados) e desflurano apresentam melhores perfis para
uso em neurocirurgia;
o Sevoflurano é inodoro, muito indicado para crianças.
o Isoflurano é o mais utilizado, pode usar em hepáticos e renais, e é de escolha
para TCE.
• Sistema cardiovascular: todos são capazes de diminuir a pressão arterial. O halotano
causa depressão do músculo cardíaco e do índice cardíaco;
• Outros efeitos: redistribuição do fluxo sanguíneo aos órgãos, diminuindo o aporte ao
fígado e preservando o aporte a cérebro, pele e músculos; depressores da ventilação
espontânea; relaxamento uterino (útil em situações de extração manual da placenta
e perigoso em partos com atonia uterina);
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• Como benefício da anestesia inalatória, destaca-se a redução pronunciada na
resistência das vias aéreas (broncodilatação) pelo sevoflurano e, em menores graus,
pelo halotano e isoflurano;

MATERIAIS UTILIZADOS EM ANESTESIA GERAL

BIS (ÍNDICE BISPECTRAL)
O eletroencefalograma (EEG) tem sido proposto
para o estudo da intensidade da depressão
central dos anestésicos e seu processamento tem
sido pesquisado para facilitar sua interpretação –
profundidade da anestesia.
O BIS (índice bispectral) é um índice derivado
empiricamente e dependente da medida da
“coerência” entre os componentes do EEG
quantitativo. Após a aquisição e amplificação do
sinal, é realizada a digitalização → Aplicação de
4 eletrodos colocados na superfície cutânea
(região frontotemporal).
Proporciona maior segurança, tanto no despertar, cujas consequências podem resultar
em síndrome do estresse pós-traumático, como também no fato de anestesias com
valores de BIS muito baixos resultarem em desfechos negativos.
TOF
A quantificação do bloqueio neuromuscular deve ser
verificada com um estimulador de nervos periféricos
(mede a quantidade de movimento do músculo –
detecção de bloqueio residual ao fim da anestesia)
– usado o músculo adutor do polegar (TOF).

FASES DA ANESTESIA GERAL

INDUÇÃO
Começa com a administração de agentes
anestésicos e se prolonga até o início do
procedimento cirúrgico, no momento da
incisão cirúrgica;
• A intubação orotraqueal ocorre no início
dessa fase.
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Bloqueador
Rocurônio
neuromuscular

Indução
Opioide Fentanil

Hipnótico Propofol

Associado ou
Inalatório
não

MANUTENÇÃO
Manter o paciente em plano cirúrgico até o fim da cirurgia;
• Inalação de agentes e/ou administração de medicamentos EV →
doses tituladas ou infusões contínuas;
• Corresponde do início ao término do procedimento cirúrgico.

REVERSÃO
Superficialização do estado de anestesia → dependente da profundidade e duração;
• Interrupção da administração de anestésicos (farmacocinética);
• Uso de antagonistas, se necessário;
• Despertar do paciente = Extubação traqueal;
• Avaliação geral;
• Termina quando o paciente está pronto para
deixar a sala de operação → Encaminhamento à
R.P.A. (ou U.T.I.)

OBSERVAÇÃO:

Não tinha na aula do Lucas, mas tinha na do Marcel!