Nome da criança:

Data de Nasc:

Escola:

Série: Turno:
Data da Anamnese:
Nome da Professora:

Nome do Pai:
Profissão:

Nome da mãe:
Profissão:

Telefone para contato:

ANAMNESE INFANTIL
1 IDENTIFICAÇÃO

2 QUEIXA

A) Solicitação da avaliação (pais, escola, outros):

B) Queixa:

C) Quais as qualidades, competências da criança?

3 SITUAÇÃO FAMILIAR

Os pais são:
( ) solteiros ( ) casados ( ) separados ( ) Outros: ________________

Caso sejam separados, de quem é a guarda e como ficou o regime de visitas e encontros?

Possui irmãos? Quantos? Idades e sexos.

Quantos moram na residência e qual o grau de parentesco?

4 DESENVOLVIMENTO GESTACIONAL DA MÃE:

Gravidez planejada ( ) Sim ( ) Não

Saúde e qualidade de vida da mãe durante a gestação: ameaça de aborto, aceitação familiar, condições
sócio-econômicas, entre outras.

Tipo de parto
( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Sedação ( ) Fórceps
Complicações? Se sim. Quais?

Condições do recém nascido (peso, apgar, anóxia, icterícia):

Participação do Pai:
Primeiro ano de vida (descrição da criança):
5 ALIMENTAÇÃO

A criança foi amamentada? Até quando aproximadamente?

Quando passou a ingerir outros tipos de alimentações além do leite materno? (Exemplos: verduras, frutas,
como eram preparadas (batido ou a criança mastigava))?

Atualmente, quais alimentos prefere?

Quais costuma ingerir?

O que não gosta de comer?

Quantas refeições faz ao dia?

Apresenta obesidade?

Tem dificuldade em se alimentar sozinho? Não come sem insistência, nega sempre a fome?

6 CONTROLE DOS ESFINCTERES

Quando controlou a urina (idade aproximada)?

Quando controlou as fezes (idade aproximada)?

7 SONO

Como é o sono da criança? Agitado, tranqüilo, acorda-se no meio da noite, apresenta sonambulismo?

Dorme só? Se não com quem e na cama de quem?

Range dentes?

Troca o dia pela noite?

8 EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Sustentação da cabeça, sentar sem apoio, engatinhar, caminhar, andou de bicicleta, motricidade fina,
coordenação motora.

Situação atual: hábil em atividades que exijam motricidade, prática de esportes, corridas, é estabanado, cai
freqüentemente, valorização de atividades esportivas na família.

9 SAÚDE

Possui ou teve alguma enfermidade?

- Desidratação; traumatismo craniano, convulsões, asma, infecções congênitas e neonatais, febre alta
durante a primeira infância, meningite, sífilis, degenerações, refluxo gastro intestinal, ectericia (amarelão),
dores de ouvido freqüente, especialmente no primeiro ano.

Já necessitou de internação hospitalar? Se sim como foi esta experiência para a criança e para a família?

Já passou por alguma cirurgia? Qual?

Possui alguma deficiência visual? Já se queixou de não enxergar direito ou consultou algum oftalmologista?

Possui alguma deficiência diagnosticada na área mental ou física?

Possui algum distúrbio de aprendizagem diagnosticado (hiperatividade, dislexia, disgrafia, outros)?

10 SAUDE FAMILIAR

Há casos de distúrbio de aprendizagem (hiperatividade, dislexia, outros).

Uso de drogas ou álcool

Transtornos de Humor (depressão, bipolaridade...)

Transtorno de ansiedade (estresse, TOC, ansiedade generalizada, fobias, outros).

Situações traumáticas vividas pela família ou pela criança.

11 CARACTERISTICAS PESSOAIS DA CRIANÇA

Cite as características da criança: (agressivo, calmo, organizado, agitado, carinhoso, outras)

Você acredita que se trata de uma criança feliz?

Quais são os medos e sofrimentos que a criança demonstra?

12 HABITOS

Chupeta (utilizou até que idade, ainda utiliza)

Sexualidade (interesse, masturbação, educação sexual, os pais falam sobre isto ou professores).

13 DESENVOLVIMENTO PSICOSSOCIAL DA CRIANÇA

Relação com a mãe:

Relação com o pai:

Relação com irmãos:

Relação com as demais crianças:

Relação com outros adultos (professores, familiares, conhecidos, vizinhos)

Tipos de brincadeiras que mais gosta:

Brincadeiras que não gosta:

Prefere brincar sozinho ou em grupo:

Com que freqüência chora?

Costuma apresentar atitudes agressivas? Em que situações e com que freqüência?

Como o pai percebe o seu (a) filho (a)?

Como a mãe percebe o seu (a) filho (a)?

E os demais familiares (irmão, avós) como percebem esta criança?

Quando a criança comete um erro, é submetida a conseqüências? Quais (surra, castigo, outros)? Como os
pais reagem?

14 DESENVOLVIMENTO ESCOLAR

Linguagem: quando falou as primeiras palavras, frases simples, frases complexas e atualmente como é a
fala?

Escolaridade:

Com que idade iniciou a escola?

Participou da pré-escola (jardim, por exemplo) ou entrou direto no pré ou primeira série?

Como foi a adaptação da criança na escola?

Já houve repetência? Quando e quantas vezes?

Já mudou de escola? Quantas vezes? Como era a escola anterior e como é atual?

Como está o desempenho atual na escola e como era anteriormente?

Como foram as relações com os professores anteriores?

Como é a relação com a professora e os colegas?

Quais as disciplinas tem mais interesse? E quais possui menos?

Caso tenha dificuldades na aprendizagem, quando iniciou?

Quais são as dificuldades escolares da criança?

Quem auxilia em casa com as atividades da escola? Como é feito este auxilio?

Os pais costumam participar ativamente na escola?

Como reagem frente às dificuldades percebidas no filho (a)?

Descreva um dia da criança:

Os pais ou cuidadores acreditam que o seu filho (a) necessita de auxilio psicológico? Por que?

Outras informações:

Hipóteses Diagnósticas:
Encaminhamentos: a) ( ) psicólogo especialista b)( ) fonoaudiólogo c)( ) psicopedagogo d)( ) fisioterapeuta
e) ( ) pediatra f) ( ) Outros: __________________________________.