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DEPILAÇÃO

A LASER

Nome: DN: / /
Endereço: Telefone:
TIPO DE PELE (preenchimento pelo médico): I II III IV V Celular:

Questionário
Pele bronzeada: ( ) Sim ( ) Não
Quelóide: ( ) Sim ( ) Não
Alergias: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não
Doenças atuais: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não
Uso de medicamentos: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não
Tratamentos prévios com LASER: ( ) Sim _________________________________ ( ) Não

Termo de Consentimento Informado

- A depilação a LASER possibilita uma redução significativa da quantidade de pêlos.


- O processo consiste na absorção do LASER pela melanina dos pêlos (portanto só atinge pêlos es-
curos) e leva à destruição de cerca de 70% dos mesmos ao final do tratamento.
- O tratamento varia de 5 a 10 sessões com intervalos de 30 a 60 dias entre as mesmas.
- Devido à capacidade regenerativa do organismo pode ocorrer o surgimento de novos pêlos após o
tratamento.
- O paciente deverá evitar a exposição solar por 60 dias antes da sessão e por no mínimo 30 dias
após. O uso do filtro solar, de acordo com a prescrição médica, é obrigatório.
- Podem ocorrer crostas, pequenas bolhas, manchas claras e escuras, sendo, em geral, complicações
transitórias, mas que devem ser imediatamente comunicadas ao médico para o seu devido tratamento.
A medicina não é uma ciência exata, portanto outras complicações não descritas aqui poderão ocorrer e
devem ser prontamente comunicadas ao médico.
Eu, _________________________________________________________________ fui devidamen-
te informado (a) quanto aos benefícios que terei com o tratamento e as possíveis complicações e:
- Declaro não estar grávida.
- Autorizo ser fotografado(a) para comparação do pré e pós- tratamento.
- Comprometo-me em comunicar ao médico imediatamente qualquer complicação que venha a surgir
para que sejam tomadas as providencias necessárias.
- Estou ciente da importância de seguir rigorosamente as orientações médicas.

Brasília, _____/_____/_______

_____________________________
Assinatura do paciente

CAPITA DERMATOLOGIA E OFTALMOLOGIA


SHLS 716 - Centro Clínico Oswaldo Cruz - salas 610/611
Fone/fax : 33456858
www.capita.com.br
DATA: FLUÊNCIA (j/cm2):
Nº DE PULSOS: DURAÇÃO DO PULSO:
REGIÃO:
OBSERVAÇÕES:

DATA: FLUÊNCIA (j/cm2):


Nº DE PULSOS: DURAÇÃO DO PULSO:
REGIÃO:
OBSERVAÇÕES:

DATA: FLUÊNCIA (j/cm2):


Nº DE PULSOS: DURAÇÃO DO PULSO:
REGIÃO:
OBSERVAÇÕES:

DATA: FLUÊNCIA (j/cm2):


Nº DE PULSOS: DURAÇÃO DO PULSO:
REGIÃO:
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DATA: FLUÊNCIA (j/cm2):


Nº DE PULSOS: DURAÇÃO DO PULSO:
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