MARIA CLARA MORELLATO – 3ºP MEDICINA UVV
CONFERÊNCIA 1 - EMBRIOLOGIA DO CORAÇÃO
O coração começa a funcionar no início da 3ª semana de gestação
(18º dia), porque existe uma incapacidade a partir dessa semana de
atender às demandas nutricionais do embrião apenas por difusão
devido ao seu crescimento → dessa forma, é o primeiro sistema a
funcionar no embrião.
No geral, no 1º mês, forma-se o tubo cardíaco; no final do 1º mês, o
coração começa a dobrar-se e, no 2º mês, a septar-se e gerar suas
cavidades.
PRIMEIRO MÊS
O coração se desenvolve a partir do mesoderma lateral.
Do mesoderma, originam-se dois apanhados celulares: somatopleura e
esplancnopleura (células endocárdicas), que se separam do
mesoderma para formar dois tubos cardíacos.
O embrião vai crescendo e se dobrando lateral e anteriormente,
formando um tubo cardíaco único em sentido craniocaudal, que
depois será o coração primitivo.
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O tubo cardíaco em desenvolvimento se No fim da terceira semana, o sangue circula, e o coração começa a
projeta cada vez mais para a cavidade bater no 21º ou 22º dia.
pericárdica.
FORMAÇÃO DA ALÇA CARDÍACA
O tubo cardíaco tem o seio venoso, que O tubo cardíaco continua a se alongar.
desemboca no átrio primitivo, que se
comunica com o ventrículo primitivo, que se Conforme a via de saída se
comunica com o bulbo cardíaco que se alonga, o tubo cardíaco
comunica com o tronco arterial. começa a se curvar no
vigésimo terceiro dia. A parte
O miocárdio se espessa e secreta uma cefálica do tubo se dobra
camada de matriz extracelular rica em ácido ventralmente, caudalmente e
hialurônico chamada geleia cardíaca, que o separa do endotélio. para a direita, e a parte atrial
(caudal) se desloca no sentido
A formação do órgão pró-epicárdico ocorre nas células mesenquimais
dorsocranial e para a
da borda caudal do mesocárdio dorsal, e as células dessa estrutura se
esquerda.
proliferam e migram sobre a superfície do miocárdio para formar a
camada epicárdica (epicárdio) do coração. • O ventrículo vai para a direita e para baixo (ventrículo na frente
do tórax);
RESUMINDO: o tubo cardíaco consiste em três camadas: (1) o • O átrio para a esquerda e para cima;
endocárdio, que forma o revestimento endotelial interno do coração;
(2) o miocárdio, que constitui a parede muscular; e (3) o epicárdio ou Essa dobradura origina a alça cardíaca, que se completa até o 28º dia.
pericárdio visceral, que cobre o exterior do tubo. → Essa camada
A parte atrial forma um átrio comum e é incorporada na cavidade
externa é responsável pela formação das artérias coronarianas,
pericárdica.
incluindo seu revestimento endotelial e o músculo liso.
A parte média do bulbo (estreita) forma o cone arterial – via de saída
Cada parte do tubo cardíaco vai formar uma parte do coração:
do ventrículo, onde o sangue sai para o sistema arterial (a via de
• Seio venoso: parte lisa do átrio; entrada é a valva mitral).
• Átrio primitivo: maior parte do átrio;
A parte proximal do bulbo (dilatada) forma parte do ventrículo direito.
• Ventrículo primitivo: ventrículos esquerdo e direito;
• Bulbo cardíaco: via de saída do coração; A parte distal do bulbo, o tronco arterioso, formará as raízes e a parte
• Tronco arterial: aorta e tronco pulmonar (desemboca no arco proximal da aorta e da artéria pulmonar.
aórtico primário);
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À medida que o ventrículo conclui ➢ Veia cardinal comum: leva sangue da extremidade inferior do
seu dobramento, o ventrículo embrião.
começa a se trabecular
Após a passagem através do septo transverso, que fornece um
(trabéculas cárneas). caminho para os vasos sanguíneos, as veias vitelinas entram na
extremidade venosa do coração, o seio venoso.
Com o dobramento concluído, já
pode-se dizer que existem A veia vitelina esquerda regride, e a veia vitelina direita forma a maior
ventrículos primitivos esquerdo e parte do sistema porta hepático, assim como uma porção da veia
direito. cava inferior (VCI).

SEGUNDO MÊS
Os principais septos do coração são formados entre o 27º e o 37º dias
do desenvolvimento.

Um septo pode ser formado pelo crescimento ativo de uma única

massa tecidual, que continua a se expandir até alcançar o lado oposto
do lúmen. A formação dessas massas de tecido, chamadas de coxins
endocárdicos, depende da síntese e da deposição de matriz
extracelular, além de migração e proliferação celulares.

Os coxins endocárdicos desenvolvem-se nas regiões atrioventricular e

DESENVOLVIMENTO DO SEIO VENOSO
Três principais veias chegam no seio venoso:
(1) veia cardinal comum; (2) veia umbilical; e (3) veia vitelina.
➢ Veia vitelina: leva sangue do intestino primitivo e do saco vitelino
ao seio venoso.
➢ Veia umbilical: leva sangue rico em nutrientes da mãe para o
coração fetal.
conotruncal. Nesses locais, elas ajudam na formação dos septos
interatrial e interventricular (parte membranosa), dos canais e das
valvas atrioventriculares e dos canais aórtico e pulmonar.
SEPTAÇÃO ATRIAL
• No final da quarta semana, forma-se uma crista em forma de foice
na parte superior do átrio comum, indo no sentido do lúmen. Essa
crista é a primeira parte do septo primário.
• A abertura entre a margem inferior do septo primário e os coxins
endocárdicos é o óstio primum ou primário.
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Com o decorrer do desenvolvimento, crescem extensões dos coxins

endocárdicos superior e inferior ao longo do limite do septo primário,
fechando o óstio primário:

Antes de o fechamento se completar, a morte celular produz

perfurações na parte superior do septo primário. A junção dessas
perfurações forma o óstio secundum ou secundário, garantindo o fluxo
livre de sangue do átrio primitivo direito para o esquerdo.

O septo secundum, uma dobra muscular espessa, cresce a partir da

parede muscular ventrocranial do átrio direito, imediatamente
adjacente ao septo primum.

O septo secundum forma uma divisão incompleta entre o átrio.

Consequentemente, se forma um forame oval. A porção cranial do A parte remanescente do septo forma a valva do forame oval. Antes
septo primum, inicialmente aderido ao assoalho do átrio esquerdo, do nascimento, o forame oval permite que a maior parte do sangue
desaparece gradualmente. oxigenado que entra no átrio direito a partir da VCI passe para o átrio
esquerdo.
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O fechamento completo do forame interventricular forma a parte

Após o nascimento, o forame oval se fecha, pois a pressão no átrio
esquerdo é maior que aquela no átrio direito.
Com 3 meses, a valva do forame oval se funde com o septo secundum,
formando a fossa oval. Então, o septo interatrial se torna uma divisão
completa entre os átrios.
membranosa do septo interventricular.
Portanto, o fechamento do forame interventricular e a formação da
parte membranácea do septo interventricular resultam da fusão de
tecidos de três origens: a crista bulbar direita, a crista bulbar esquerda
e o coxim endocárdico.

SEPTAÇÃO VENTRICULAR Após o fechamento do forame interventricular e a formação da

Ao fim da 4ª semana, os ventrículos porção membranosa do septo interventricular, o tronco pulmonar está
primitivos começam a se expandir em comunicação com o ventrículo direito e a aorta se comunica com
devido ao crescimento do o ventrículo esquerdo.
miocárdio por fora e das A formação de cavidades nas paredes ventriculares forma uma massa
trabéculas por dentro. esponjosa de feixes musculares, as trabéculas cárneas. Alguns desses
Com o decorrer do feixes se tornam os músculos papilares e as cordas tendíneas. As cordas
desenvolvimento, há um tendíneas se estendem dos músculos papilares para as valvas AV.
crescimento de tecido do coxim
SEPTAÇÃO BULBO CARDÍACO E TRONCO ARTERIAL
endocárdico anterior (inferior) ao
Na 5ª semana de desenvolvimento, a proliferação de células
longo do topo do septo
mesenquimais nas paredes do bulbo cardíaco resulta na formação de
interventricular muscular, que
cristas bulbares. Cristas semelhantes se formam no tronco arterial.
fecha o forame interventricular.
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As cristas bulbares e do tronco se espiralizam em 180º devido às No ventrículo esquerdo, o bulbo cardíaco forma as paredes do
correntes de sangue vindas do ventrículo, o que resulta na formação vestíbulo aórtico, a porção da cavidade ventricular logo abaixo da
de um septo aorticopulmonar espiral quando as cristas se fundem: válvula aórtica.

À esquerda: 5ª
semana.

À direita: 6ª
semana.

Esse septo divide o bulbo cardíaco e o tronco arterial em dois canais: a

aorta e o tronco pulmonar. Devido à espiralização do septo DESENVOLVIMENTO DAS VALVAS E VÁLVULAS
aorticopulmonar, o tronco pulmonar gira ao redor da aorta As válvulas semilunares e atrioventriculares se desenvolvem a partir de
ascendente: tumefações (intumescências) quando a septação do tronco arterial
está próxima de findar.

As semilunares se desenvolvem ao redor dos orifícios da aorta e do

tronco pulmonar.

As atrioventriculares, ao redor dos canais AV.

No ventrículo direito, o bulbo cardíaco é representado pelo cone

arterial (infundíbulo), que dá origem ao tronco pulmonar.
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• O sangue altamente oxigenado e rico em nutrientes retorna da
placenta pela veia umbilical.
• Próximo ao fígado, metade do sangue passa diretamente para o
ducto venoso, um vaso fetal que conecta a veia umbilical à VCI; ou
seja, o sangue não vai passar pelo fígado.
• A outra metade do sangue na veia umbilical flui para os sinusoides
CIRCULAÇÃO FETAL (8ª SEMANA) do fígado e entra na VCI por meio das veias hepáticas.
• Após um curso pequeno na VCI, o sangue entra no átrio direito do
coração.
• A maior parte do sangue da VCI é direcionada pela crista dividens
(margem inferior do septo
secundum) através do forame oval
para o átrio esquerdo. Aqui ele se
mistura com uma quantidade
pequena de sangue pobremente
oxigenado, retornando dos
pulmões através das veias
pulmonares.
• Os pulmões do
feto usam o
oxigênio do
sangue em vez de
devolvê-lo. Então,
a partir do átrio
esquerdo, o
sangue passa para
o ventrículo
esquerdo e sai
através da aorta
ascendente.
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• Fechamento das artérias umbilicais → proximal torna-se artérias
vesicais superior; distal se torna ligamento umbilical medial.
• Fechamento da veia umbilical → torna-se ligamento redondo.
• Fechamento do ducto venoso → ligamento venoso.
• O fechamento da circulação placentária causa uma queda
imediata da pressão sanguínea na VCI e no átrio direito.
• A maioria das partes intra-abdominais das artérias umbilicais se
torna ligamentos umbilicais mediais.
• A porção intra-abdominal da veia umbilical se torna o ligamento
redondo do fígado.

Modificações circulatórias no nascimento

• Fechamento do forame oval
• Fechamento do ducto arterioso → torna-se ligamento arterial.
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CONFERÊNCIA 2 – ISQUEMIA MIOCÁRDICA

Ocorre quando o fluxo de sangue arterial não é suficiente para suprir ETIOPATOGÊNESE
as necessidades metabólicas do coração → desequilíbrio de oferta e Locais de irrigação das coronárias:
demanda de nutrientes e de oxigênio.

Na maioria das vezes, é causada por obstrução de artérias coronárias

(aterosclerose coronariana com ou sem trombose) ou de aumento da
taxa metabólica (como no hipertireoidismo), mas também pode
ocorrer devido a aumento do suprimento sanguíneo além do
necessário para o momento → sobrecarga aguda (em situações de
maior atividade física, estresse psíquico ou emoções sobrecarregadas)
ou crônica (hipertrofia miocárdica ou problemas na valva aórtica).

É responsável por quadros clínicos como angina pectoris, infarto do

miocárdio, morte súbita e doença isquêmica do coração.

Quando ocorre devido a uma dificuldade contrátil do músculo

cardíaco, chama-se cardiomiopatia isquêmica.

FATORES CAUSAIS
• Fumar A isquemia miocárdica se dá quando há redução da oferta, quando
• Hipercolesterolemia ocorre aumento da demanda além da capacidade de adaptação da
• Hiperlipidemia circulação ou quando esses dois fatores atuam ao mesmo tempo →
• Hipertensão arterial desequilíbrio entre oferta e demanda.
• Diabetes
Se a tensão parietal (pressão intraventricular, força exercida na parede
• Ansiedade e estresse
ventricular) for maior do que o ventrículo aguenta, pode ocorrer
• Sedentarismo
isquemia miocárdica. Se a pressão arterial estiver alta, pode
• Inflamação
comprometer a abertura a válvula aórtica, também sendo causa de
• Espasmo de coronária subepicárdica
possível isquemia.
• Alteração na coagulação
• Disfunção endotelial
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A evolução da isquemia depende de alguns fatores: DIMINUIÇÃO DO FLUXO
Aterosclerose;
• Velocidade de progressão, extensão, duração da diástole e
causa da obstrução coronariana; Vasoespasmo → contração anormal da superfícies epicárdica das
• Estado do miocárdio; coronárias, que geralmente ocorre principalmente na coronária direita;
• Circulação colateral → quanto mais redes coronárias colaterais
funcionando bem, mais O2 e nutrientes serão bem distribuídos Embolia → deslocamento de coágulo com obstrução de coronária.
ao miocárdio → ramos da coronária que podem ser originados
Dissecção → fechamento de artéria coronária.
a partir da coronária principal com prática de exercícios ou da
necessidade por obstrução da artéria. Arterite → inflamação da artéria.
• Condições circulatórias (pressão arterial e pressão de perfusão)
e capacidade de transportar O2 no sangue. CLÍNICA DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Duração de 2 a 10 minutos, podendo ir até 30 minutos.
Miocélulas cardíacas dependem continuamente de suprimento de O2
para produção de energia por via aeróbica. A falta de O2 leva a um Quanto mais tempo a isquemia dura, mais grave ela é.
acúmulo de compostos lesivos, sobretudo ácido lático, que
A dor pode ser em pressão, aperto, sufocamento, ardência,
comprometem a contração miocárdica.
queimação, band like, força.
As coronárias suprem do epicárdio até a região subendocárdica.
Causa falta de ar, fadiga, desânimo, náusea...
O fluxo sanguíneo perfunde todas as camadas do miocárdio de forma
a levar nutrientes e O2 a todas as camadas do miocárdio na diástole.
As camadas mais profundas do miocárdio têm uma maior resistência,
implicando uma diminuição do fluxo.

A pressão diastólica (6 - 12mmHg) do ventrículo esquerdo influencia na

pressão de perfusão coronária → esta é a diferença entre a pressão da
aorta e a pressão da cavidade ventricular esquerda.

A primeira região a sofrer isquemia miocárdica quando há problema

coronário é a subendocárdica.

Irradiação da dor:
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Ao exame físico, pode haver alteração da frequência cardíaca, Espessamentos anormais:
alteração da pressão, aparecimento de B3 ou B4, sopro sistólico na
válvula mitral por disfunção do músculo papilar.

Ecocardiograma, RM e cintilografia miocárdica analisam alterações de

contratilidade segmentar → alteração na força contrátil
(espessamento do miocárdio) nos segmentos do ventrículo (cortes
longitudinal, septal e transversal), em vez de todos contraírem juntos
simultaneamente.
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CONFERÊNCIA 3 – PATOGÊNESE DA ATEROSCLEROSE
INTRODUÇÃO
São camadas de uma artéria normal
• Íntima (endotélio).
• Média (músculo liso).
• Adventícia (tecido conjuntivo).
A camada endotelial (íntima) possui 2 componentes que podem se
expressar ora mais intensamente, ora menos, bem como expressa
receptores a agentes anticoagulantes ou pró-coagulantes, o que
pode ser decisivo na alteração de fluxo sanguíneo por formação de
coágulo. Portanto, o endotélio é responsável pela homeostase do fluxo
sanguíneo vascular.
As células da camada média são responsáveis por contração e
relaxamento → controle de fluxo nas arteríolas; têm papel chave
também na aterosclerose por se multiplicarem; em condições normais,
estão ligadas à síntese da matriz extracelular.
A camada adventícia é composta por fibras colágenas e por
terminações nervosas.
Na superfície do endotélio, há 2 mecanismos que ficam atuando o
tempo inteiro para manter o fluxo sempre em uma direção e sem
coágulos:
• Substâncias anticoagulantes (sulfato de heparana, ativador do
plasminogênio tecidual (t-PA), trombomodulina, prostaciclina
(PGI2));
• Na camada subendotelial, há o fator tecidual, o fator de von
Willebrand e o inibidor do ativador do plasminogênio (PAi);
• O óxido nítrico é um vasodilatador com pouco efeito
antiagregante plaquetário;
➔ O equilíbrio das substâncias acima mantém a saúde do sistema
circulatório.
SOBRE A ATEROSCLEROSE
Doença caracterizada pelo depósito principalmente de LDL na
camada íntima de artérias de médio e grande calibre.
Multifatorial, podendo ser genéticos e ambientais.
Tal depósito de colesterol pode ser encontrado desde os primeiros
anos de vida, agravando-se ao envelhecimento, com complicações
em potencial a partir da 4ª década de vida.
Pode ocorrer em qualquer artéria do corpo, com prevalência de
aorta, coronárias, carótidas, ilíacas e femorais, artérias renais e
mesentéricas e em vasos do polígono de Willis.
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OBS: Aterosclerose é diferente de arteriosclerose. Arteriosclerose
(endurecimento das artérias) é empregado para designar o
espessamento e endurecimento da parede arterial.
Fatores de risco:
• Dislipidemia, com aumento de triglicerídeos e colesterol no plasma
(LDL alto e HDL baixo)
• Hipertensão arterial
• Tabagismo
• Diabetes melito
• Estresse
• Sedentarismo
MECANISMOS ENVOLVIDOS
Disfunção – perda ou diminuição funcional – do endotélio.
Aumento da atividade inflamatória vascular, o que leva a acúmulo
de lipídios, colesterol, cálcio na camada subendocárdica.
ETIOPATOGÊNESE
Muitos estudos se seguiram, até que hoje o entendimento dominante
é de as lesões constituem uma resposta inflamatória crônica das
artérias, chamada teoria de resposta à agressão. Nesse processo
complexo, em que participam ativamente células endoteliais,
lipoproteínas (eventualmente modificadas), macrófagos (derivados
de monócitos), linfócitos T, plaquetas e células musculares lisas, ocorre
a seguinte sequência de eventos:
• Agressão ao endotélio, com sua lesão/disfunção.
• Penetração e acúmulo de lipoproteínas na íntima.
• Adesão de monócitos e plaquetas, com liberação de fatores de
crescimento → ATENÇÃO: a principal proteína expressa na
superfície do endotélio que interage com proteínas da parede de
monócitos e de linfócitos é a VCAM 1!
• Migração para a íntima de células musculares lisas a partir da
camada média, seguida de multiplicação delas.
• Síntese e deposição de matriz extracelular.
Agressores variados, de natureza física, química ou biológica, são
capazes de agredir as células endoteliais, provocando alterações
funcionais e/ou lesão estrutural. As causas mais importantes de
agressões são distúrbios hemodinâmicos (p. ex., elevação da pressão
arterial, turbulência do fluxo etc.) e agressões químicas (notadamente
por substâncias contidas na fumaça do cigarro e alterações lipídicas,
em especial hipercolesterolemia). → CONSEQUÊNCIAS:
1. maior expressão de moléculas de adesão a células inflamatórias;
2. aumento da permeabilidade endotelial, que favorece a
passagem de macromoléculas para a íntima, incluindo
lipoproteínas;
3. aumenta a produção de endotelinas, que vão estimular a
vasoconstrição e proliferação aterosclerótica;
4. adesão e agregação plaquetárias;
5. inibe a produção de óxido nítrico;
NÃO ENTENDEU NADA? RESUMINDO ATÉ AQUI:
1. Endotélio agredido reage com aumento de moléculas de adesão
(como a VCAM 1).
2. Aumenta a permeabilidade do endotélio vascular, e moléculas
como lipoproteínas adentram a íntima.
3. O LDL na íntima é capturado e retido por proteoglicanos e forma
agregados, que serão oxidados.
4. Macrófagos, uma vez na camada onde estão os LDL, vão
expressar em sua superfície receptores scavengers para captar os
as moléculas de LDL oxidadas.
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5. Lipoproteínas oxidadas são endocitadas por macrófagos (se Formação da estria de gordura:
tornam células espumosas), que liberam citocinas pró-
inflamatórias, junto a linfócitos T ativados.
6. Esses fatores resultam na progressão da lesão tecidual vascular.
7. Outros fatores, como substâncias vasoconstritoras e agregadoras
plaquetárias, também colaboram nesse processo.

O macrófago, ao se transformar nas foam cells (células gordurosas ou

espumosas), começa a produzir e jogar na camada íntima uma série
de substâncias nocivas ao local:

• MMPs (metaloproteinases da matriz): proteínas que vão digerir a

matriz, deixando-a mais frouxa e vão agredir células endoteliais.
• Radicais livres e as espécies reativas de oxigênios (EROs): também
agridem as células endoteliais.
• Citocinas inflamatórias: recrutam mais células para a região.
• Expressão de fator pró-coagulante (fator tissular) na superfície
endotelial, a qual já possui um endotélio atordoado, para
aumentar a atividade pró-trombótica.

As lipoproteínas oxidadas despertam a produção de substâncias

quimiotáxicas, sendo a MCP1 a principal delas. Essas moléculas
“chamam” os monócitos para dentro da camada íntima.
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A MPC1 é produzida no endotélio em resposta às lipoproteínas
oxidadas e pelas células musculares lisas em resposta a estímulos
inflamatórios.
As células espumosas começam a ser replicadas por uma série de
fatores: M-CSF (fator estimulante de colônias de macrófagos), GM-CSF
(fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos) e IL3,
que contribuem para que essas foam cells cresçam e fiquem mais
volumosas, contribuindo para que a estria gordurosa se transforme em
placa.
MECANISMOS PROTETORES
• Fluxo laminar → fluxo sanguíneo “massageia”, entra em contato
com endotélio vascular e favorece produção de óxido nítrico, além
de induzir a liberação de enzimas como SUPERÓXIDO-DISMUTASE
(muito anti-inflamatória) e ÓXIDO NÍTRICO SINTETASE (induz síntese
de óxido nítrico, né.)
• Óxido nítrico → é vasodilatador, diminui a expressão de VCAM1
(impede a inflamação por não aderir mais neutrófilos) e interfere na
transcrição do NFkB (citocina que codifica genes de aterosclerose,
cuja produção é induzida pelas citocinas pró-inflamatórias).
Os mecanismos protetores disputam com os fatores pró-inflamatórios e
pró-trombóticos.
PATOGÊNESE PROPRIAMENTE – POR FASES:
1. Imunidade inata e adquirida.
2. Mecanismos inflamatórios.
3. Migração e proliferação de céls. musculares lisas.
4. Apoptose de céls. musculares lisas.
5. Aumento e degradação da matriz extracelular.
6. Angiogênese ateroma.
7. Mineralização/calcificação da placa.
A imunidade inata não depende de estímulo antigênico.
As foam cells, células gordurosas ou espumosas são um reservatório
lipídico, rico em mediadores pró-inflamatórios (citocinas, quimiocinas)
e produzem espécies reativas ao oxigênio.
As foam cells vão absorvendo a gordura e aumentam de tamanho.
EVOLUÇÃO DO ATEROMA
As células musculares lisas (CML) produzem colágeno, que promove
sustentação do endotélio para que ele não se rompa.
Na fase em que os macrófagos se tornam células de gordura, a lâmina
elástica interna começa a se romper e CML migram e começam a
absorver colesterol, tornando-se células espumosas → a placa de
ateroma evolui.
As CML tentam sintetizar matriz e formar uma capa fibrosa/capa de
colágeno, na tentativa de formar uma proteção subendotelial para
proteger contra roturas o endotélio fragilizado.
Essas CML contém mais retículo endoplasmático rugoso (produção de
proteínas) e menos fibras contráteis.
A placa se prolifera de acordo com a produção de matriz e a
absorção de LDL.
A placa pode ter períodos de desenvolvimento rápidos e lentos
(acalmia).
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Com o tempo, a placa desenvolve sua própria circulação
(angiogênese intraplaca) por meio da secreção de fatores
angiogênicos expressos na placa, o VEGF (fator de crescimento
derivado do endotélio) e FGF (fator de crescimento de fibroblasto). Isso
ocorre pelo crescimento da placa, migração das células e pela
tentativa de replicação das células endoteliais.

Essa circulação aumenta o tráfego de leucócitos, induz VCAM 1 e

aumenta mais a placa, além de deixar a placa mais suscetível a
rupturas, podem causar hemorragias e tromboses.

CALCIFICAÇÃO
• A placa pode se calcificar. A partir do momento em que ela se
mineraliza, é por meio das CML que a placa secreta substâncias da
matriz, as quais vão se tornar polos de calcificação.
• As CML secretam proteínas morfogenéticas de osso (BNF),
homólogas a TGFβ.
• Quanto maior a quantidade de cálcio na placa, maior é a
complexidade do ateroma.
A apoptose das CML ocorre por meio de citocinas sinalizadoras
liberadas pelos linfócitos.

A placa aumenta de volume, resultado do acúmulo de:

• Colágeno I e III (TGFβ e PDG de linfócitos e plaquetas);

• Proteoglicanos;
• Fibras elásticas.

Por outro lado, a degradação da matriz vai ocorrendo pelas MMPs

(lembra? Tá lá em cima), o que interfere na migração dessas células
musculares lisas.

Ocorre remodelamento arterial positivo ou negativo.

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COMPLICAÇÕES DA PLACA • Se o coágulo não fechar a artéria → angina estável.
• Estenose arterial (o estreitamento da placa gera isquemia tecidual);
OBS.: níveis de fibrinogênio e de inibidores da fibrinólise aumentados
• Ruptura da placa e trombose;
significa que há uma placa com altas chances de formação de
• Erosão da placa e trombose;
coágulo.
• Aterosclerose acelerada;
• Aneurisma.

O QUE FAVORECE A RUPTURA DA PLACA?

• Placas com poucas CML → menos colágeno;
• A capa fibrosa vai sendo degradada pelas enzimas liberadas por
macrófagos (MMP e catepsinas elastolíticas), que aumentam de
quantidade.
• A ruptura da placa ocorre pelo desequilíbrio entre as forças sobre a
capa fibrosa da placa.
• Se a placa possui muito colágeno, há mais resistência à rotura.
• Fatores que aumentam a síntese de colágeno pelas células
musculares lisas: TGFβ e PDGF (fator de crescimento derivado de
plaquetas). Ao contrário disso, os linfócitos T secretam interferon
gama para diminuir a síntese de colágeno.
• Portanto, chance de ruptura é AUMENTADA pela apoptose de
células musculares lisas.

RUPTURA DA PLACA
• Rotura da placa = rotura do endotélio → indução de coágulo na
superfície endotelial por meio de fatores pró-trombóticos presentes
embaixo do endotélio.
• Endotélio se rompe e expõe no tecido subendotelial receptores
para plaquetas → plaquetas se aglomeram e vão recrutando mais
plaquetas por meio de substâncias → ativação do fibrinogênio →
coágulo.
• As plaquetas expressam receptores que serão sítio de ligação entre
plaqueta e fibrinogênio.
• Se o coágulo fechar a artéria → infarto.
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CONFERÊNCIA 4 – PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA DA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Conjunto de sinais e sintomas que resultam em qualquer desordem
estrutural ou funcional do coração e que compromete a habilidade
do ventrículo em encher e ejetar o sangue (dinâmica de enchimento
e ejeção fica prejudicada).
Assim, o coração fica incapaz de atender, na maior parte das vezes,
as demandas metabólicas dos órgãos e tecidos.
Existe um outro conceito: o coração chega a bombear e atender os
órgãos e tecidos, mas às custas da elevação das pressões de
enchimento. Pressões de enchimento = pressões diastólicas.
SINTOMAS
Cansaço e fadiga, aparecimento de B3 ou B4, turgência venosa
jugular, tendência a queda da pressão e estertores (líquido no
pulmão). Tríade: B3, estertores e turgência – grande possibilidade de
o paciente estar com insuficiência cardíaca.
CLASSIFICAÇÕES
• Disfunção sistólica – ejeção é fraca; coração não consegue gerar
um volume adequado na aorta para atender as necessidades
metabólicas do tecido.
• Disfunção diastólica – coração está enchendo em pressões
elevadas. Ele ainda consegue ejetar o sangue para os tecidos,
apesar de ser em condições de pressões elevadas, mas a diástole
está prejudicada.
• Disfunção ventricular direita – IC compromete só o VD.
• Disfunção ventricular esquerdo – IC compromete só o VE.
• IC aguda – pode ser desencadeada por rompimento de uma
valva (pressão chega muito baixa e pulmão fica cheio de
líquido).
• IC crônica – febre reumática na infância, hipertensão...
• IC com baixo débito cardíaco – coração não consegue ejetar
um volume suficiente para atender as demandas metabólicas do
tecido. → absoluto.
• IC com alto débito cardíaco – coração continua não atendendo
as demandas do tecido, mas os tecidos aumentam muito as
demandas metabólicas, e o coração aumenta o débito, mas
não consegue aumentar o suficiente (não atinge as
necessidades metabólicas do tecido). → relativo.
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA – avaliação da fração de
ejeção
• IC com fração de ejeção normal (>50%)
• IC com fração de ejeção intermediária
• IC com fração de ejeção reduzida (<50%)
MARIA CLARA MORELLATO – 3º P MEDICINA UVV
Exemplo de fração de ejeção: ventrículo encheu 120 mL (volume
diastólico final), abriu a valva, ejetou uma fração de sangue, de
forma que ficou um volume sistólico final (50 mL). Portanto, ele ejetou
70 mL (58% do sangue).
OBS: fração de ejeção é o que mais se olha em qualquer exame
complementar! É um bom parâmetro para diagnosticar uma
disfunção de ejeção do coração.
Exame: ecodopplecardiograma transtorácico.
ETIOLOGIAS
Etiologia tóxica: bebida alcoólica em excesso, cocaína, anfetamina,
anabolizante, ferro, cobre cobalto, radiação (câncer), uso de
antidepressivo em excesso, uso de anti-inflamatório em excesso,
anestésicos, quimioterápicos, imunomoduladores.
Etiologia inflamatória: doença de chagas, algumas bactérias, vírus,
miocardites autoimunes.
Etiologia metabólica: alteração da tireoide, diabetes, cortisol.
PATOGÊNESE
Agressão aguda ou crônica → ventrículo perde sua função sistólica
ou diastólica → diminuição do volume sistólico ejetado (diminuição
do débito cardíaco) → mecanismos compensatórios → mudança de
geometria (ou dilata ou hipertrofia – remodelamento do coração) →
mudança da performance do coração → perda de função.
Insuficiência cardíaca pode ser caracterizada por:
• Sobrecarga de pressão
• Sobrecarga de volume
• Alteração da contratilidade (diminui a força de contração)
• Anormalidades/interferência na diástole
1) SOBRECARGA DE PRESSÃO (relacionado a aumento de
pós carga de VD ou VE)
• Estenose aórtica: sobrecarga de pressão pode ser
desencadeada pelo estreitamento da válvula aórtica. P. ex, se
uma válvula tinha 4 cm² de abertura e passou a ter menos que 1
cm², a fase de ejeção do ventrículo esquerdo terá maior
resistência, vai ter que contrair muito mais forte o volume que ele
receber, e, para isso, ele vai ter que hipertrofiar para realizar mais
força, para tentar manter um débito adequado.
• Hipertensão arterial sistêmica
• Estenose da pulmonar: funciona igual a estenose aórtica para o
ventrículo direito.
• Hipertensão arterial pulmonar
Na estenose aórtica, a tensão dentro do ventrículo aumenta,
compensada com um aumento de espessura da cavidade ou de
pressão dentro da cavidade para melhorar a tensão parietal e para
não consumir tanto oxigênio → esse crescimento cavitário leva a um
desarranjo do anel valvar mitral e tricúspide, que favorece
insuficiência das valvas e leva a regurgitação.
Por exemplo: uma pessoa sedentária consome muito mais oxigênio
ao realizar uma atividade física intensa que um atleta realizando essa
mesma atividade. A hipertrofia cardíaca (fisiológica nesse caso) é
uma forma de proteção para não aumentar muito o consumo de
oxigênio.
AQUI ENTRA LEI DE LAPLACE
TP = PIV * raio / espessura
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- TP: tensão parietal – aumenta o consumo de oxigênio e trabalho do Ou seja...
miocárdio. ✓ Sobrecarga de volume remodela o coração com a dilatação das
câmaras (aumento do coração).
- Tensão parietal é diretamente relacionada à tensão intraventricular.
Em verde escuro:
- Hipertrofia diminui o consumo de oxigênio (diminuição da tensão aumentou o volume de
parietal). Ou seja, ocorre um remodelamento do coração. O
enchimento. Na fase
coração hipertrofia para diminuir o consumo aumentado de oxigênio
de enchimento, que
(mecanismo compensatório). deveria terminar em
Ou seja... torno de 120ml, ele
✓ Sobrecarga de pressão remodela o coração com a hipertrofia das recebeu mais volume,
câmaras cardíacas. então teve uma pré-
carga aumentada,
2) SOBRECARGA DE VOLUME (aumento de pré-carga) aumentou o volume
A pré-carga pode ser aumentada principalmente pelas diastólico final e
regurgitações valvares → insuficiência mitral ou aórtica. também houv
ediscreto aumento na
Insuficiência valvular (aórtica, pulmonar, mitral ou tricúspide) →
pressão atrial.
retorno do fluxo pra cavidade cardíaca de onde o sangue deveria
sair (fluxo não consegue se manter unidirecional, ele vai ter Na fase de ejeção, todo o volume que chegou em excesso à
regurgitação) → aumenta o sangue na câmera que era pra ter cavidade foi esvaziado → mecanismo de Frank-Starling (aumenta o
ejetado esse volume → sobrecarga de volume → coração tem que retorno venoso, aumenta a tensão na fibra miocárdica, aumenta a
se virar com esse volume → coração com mais volume em uma força contrátil, aumenta a ejeção ventricular).
cavidade dilata (mecanismo compensatório) → aumenta sua
capacidade → mas esse volume não pode ficar aí dentro → entra o 3) CONTRATILIDADE INTRÍNSECA
princípio de Frank-Starling para dar vazão a esse volume → quanto Perda da força de contração do coração (diminuição do débito
maior o volume, maior o enchimento do coração, maior a distensão cardíaco). Causas:
das fibras, maior a força de contração → vai ejetar um maior • Infarto agudo do miocárdio
volume/o mesmo volume sistólico final para compensar. • Miocardiopatia
• Miocardite
MECANISMO DE FRANK-STARLING: aumento do volume diastólico final
→ aumento do estiramento da fibra muscular cardíaca → aumento
da força contrátil → aumenta o volume sistólico ejetado.
MARIA CLARA MORELLATO – 3º P MEDICINA UVV
4) INTERFERÊNCIAS NA FUNÇÃO DIASTÓLICA (dificuldade
do enchimento ventricular)
• Aumento da frequência cardíaca → diminuição do tempo de
diástole → diminuição do volume sistólico (débito cardíaco).
Taquicardias muito graves comprometem a ejeção de sangue,
pois o aumento da frequência cardíaca não compensa o débito
cardíaco, e o coração acaba não enchendo quase nada de
sangue na diástole, consequentemente, bombeia quase nada de
sangue na sístole.
• Tamponamento cardíaco (aumento do volume de líquido
pericárdico – não deixa o coração expandir). Normal: até 50 mL –
ajuda na dilatação do coração. Se aumentar muito esse volume
de líquido, ocorre o comprometimento da expansão do coração,
e este terá dificuldade de enchimento.
• Diminuição da complacência ventricular – o coração perdeu sua
capacidade elástica, que auxilia a dilatação (endurecimento do
coração).
Lembrando: tudo começa com a agressão do coração (sobrecarga
de pressão, sobrecarga de volume, diminuição da contratilidade e
interferência na diástole) alterando a função cardíaca, seu volume
ejetado e diminuindo a pressão. Para isso, MECANISMOS
COMPENSATÓRIOS tentam diminuir essas consequências e tentam
melhorar o volume e pressão para manter ou melhorar a perfusão:
1) Mecanismo de Frank-Starling: o aumento do volume → aumento
do estiramento da fibra → aumento da força de contração.
2) Ativação neuro-humoral: liberação de mediadores neuro-
humorais com finalidade de melhorar débito cardíaco, FC, PA,
melhorar síntese de novos cardiomiócitos com piora
hemodinâmica e estrutural do coração (o prof. disse isso, mas eu
não entendi).
3) Remodelamento do miocárdio (progressivo):

À medida que o coração começa a perder força de ejeção ao

longo dos anos, vão sendo ativados mecanismos compensatórios
para tentar segurar esse quadro, tentar manter a fração de ejeção
mais elevada para forçar o funcionamento cardíaco.
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DESTRINCHANDO UM POUCO MAIS OS MECANISMOS
NEURO-HUMORAIS
Consequências da ação dos neuro-humorais:
• Retenção de sódio e água (para reter volume e aumentar o
retorno venoso para o coração, que está com débito baixo)
→ leva a edema, turgência jugular, fígado aumentado,
edema pulmonar etc.
• Aumento da FC.
• Aumento da força de contração miocárdica.
• Vasoconstrição arterial e venosa.
Tudo isso perpetua a agressão ao coração → mecanismos
paliativos, porém agressores.
Neuro-hormônios do miocárdio: norepinefrina (SNS), angiotensina II
(ordem para hipertrofiar cardiomiócitos), aldosterona (aumentar
fibrose, colágeno, aumentar a matriz intracelular para garantir a
função contrátil e relaxamento).
SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
É o primeiro a ser ativado → liberação da norepinefrina.
O SNS é regulado por barorreceptores que estão no seio carotídeo e
no arco aórtico. Se o coração sofrer uma agressão e diminuir o débito
cardíaco → diminuição da pressão → não estimula barorreceptor →
barorreceptor manda uma mensagem ao bulbo → regulação do
SNA → aumento da descarga simpática (não houve estimulação
adequada do barorreceptor).
É um suporte de curto prazo e age sobre o coração aumentando
força contrátil, FC e velocidade de condução, age sobre o rim para
liberação de renina e na vasculatura periférica para estimular
vasoconstrição periférica.
Com isso, aumenta o retorno venoso, fecha a periferia, não deixa cair
a pressão, aumenta a força contrátil e aumenta a frequência
cardíaca. Porém, ao realizar todas essas atividades, ocorre aumento
da demanda de oxigênio. O coração já está agredido e sua
demanda de oxigênio é ainda mais aumentada → isso é péssimo, né.
SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
Coração começa a parar de funcionar → diminuição do débito
cardíaco → diminuição da pressão de perfusão na arteríola do rim →
não chega sangue no rim OU diminuição do sódio filtrado na mácula
densa OU ativação do SNS → liberação de renina → conversão de
angiotensinogênio proveniente do fígado em angiotensina 1 → que
por sua vez sofre ação da enzima conversora de angiotensina (ECA)
→ conversão de angiotensina 1 em angiotensina 2 (vilão!) → age
sobre receptor AT1 (receptor que faz as coisas deletérias do corpo)
→ sofre transformação pela ECA2 → vasoconstrição, hipertrofia do
coração, vasoconstrição arteriolar, liberação de mais
catecolaminas, aumenta o estresse oxidativo (produção de óxido
nítrico), libera aldosterona, ação direta no túbulo proximal
reabsorvendo sódio, libera vasopressina, proliferação dos vasos
sanguíneos, fibrose do coração, aterosclerose, arritmia, trombose →
tudo isso em tentativas de tornar o miócito mais forte, dar suporte de
matriz mais forte ao miocárdio, vasoconstrição para resistência
periférica, aumentar atividade inflamatória... muuuita merda.
Além disso, a aldosterona promove: a hipertrofia do miocárdio,
disfunção do endotélio no barorreceptor (aumenta a excitação
simpática do coração), inibe a recaptação de norepinefrina nas
terminações nervosas livres (não deixa a norepinefrina agir e
aumenta seu nível circulante – diminui a sensibilidade à
norepinefrina), aumenta a proteção de radicais livres, diminuição da
capacidade antioxidante, inflama e retém sódio. Isso tudo para reter
 MARIA CLARA MORELLATO – 3º P MEDICINA UVV
volume, hipertrofiar o coração e para melhorar a performance do
coração.
SISTEMA ARGININA-VASOPRESSINA
A vasopressina é também liberada caso o volume circulante abaixe
em mais de 20% → retenção de água e vasoconstrição.
Principais funções: vasoconstrição (melhora a pressão) e retenção
de água (tenta oferecer volume para o coração para executar o
mecanismo de Frank-Starling).
Receptores:
• Nas células musculares lisas vasculares, receptores 1a.
• Nas células dos túbulos coletores renais: 2b.
Marcador de mal prognóstico: hiponatremia (sódio no sangue está
muito baixo devido à desregulação do sistema arginina-
vasopressina).
natriurético tipo A e tipo B atuam no átrio e no ventrículo,
respectivamente. O NPRC e o NPRD são receptores periféricos. O
PNA é liberado em uma agressão mais aguda, e o PNB liberado em
uma agressão crônica. A enzima neprilisina atua degradando o
peptídeo natriurético.
• Endotelina: vasoconstritora na artéria pulmonar, está relacionada à
hipertensão arterial pulmonar, aumentando a resistência ao fluxo
sanguíneo que sai do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Ela
também ajuda a estimular a norepinefrina, angiotensina II e
trombina, além de aumentar a atividade inflamatória.
A insuficiência cardíaca é cada vez mais uma doença inflamatória –
ou seja, muitos mediadores inflamatórios estão agindo sobre o
coração. Alguns ficam muito aumentados, como fator de necrose
tumoral, interleucina 6, enquanto a IL 10 fica diminuída. Esses fatores
inflamatórios serão responsáveis pelo catabolismo de massa muscular
→ emagrecimento, caquexia.

Repetindo de novo mais uma vez novamente:

Sistema renina-angiotensina-aldosterona e arginina-vasopressina
estão fazendo vasoconstrição, retendo sódio e água, aumentando a
frequência cardíaca e a contratilidade. Tudo isso aumenta o
trabalho do coração, ou seja, aumenta o consumo de oxigênio no
coração, que está agredido, e aumenta o retorno venoso ao
coração.

Para contrabalancear isso, o coração libera citocinas ou peptídeos

vasodilatadores (peptídeos natriuréticos).

• Peptídeo natriurético: o peptídeo natriurético, em resposta à

retenção de sódio, elimina sódio pela urina, promove a
vasodilatação, é um antiagregante plaquetário e inibe a
angiotensina 2. Age em receptores NPRA, NPRB E NPRC. Peptídeo