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No Brasil, segundo estimativa para o ano de 1996, a incidência de câncer de bexiga (CB)
nos homens foi a quarta e nas mulheres a nona neoplasia mais freqüente . No país, há
maior incidência do CB nas regiões industrializadas (1). Nos EUA, sua incidência aumentou
36% entre 1950 e 1990, mas a mortalidade diminuiu 8% entre 1980 e 1995. É três vezes
mais freqüente em homens do que em mulheres. Sua incidência aumenta com a idade,
geralmente ocorre após os 60 anos e é raro antes dos 40 anos (2,3).

   


       
 


  
(1 em
(anos) (1 em cada)
cada)
0-39 3437 10000

40-59 226 699

60-79 42 146

donasc. até a
29 85
morte
fonte: American CancerSociety

Os carcinomas de células transicionais representam mais de 94% das neoplasias malignas


de bexiga, seguido do carcinoma espinocelular e adenocarcinoma com 3% e 2%,
respectivamente. O padrão de crescimento do CB é papilífero e nodular ou misto, em 70%
e 30% dos casos, respectivamente (2).

Todos pacientes com carcinoma limitado ao urotélio (estadioTa) ou com invasão da lâmina
própria (estadio TI) são considerados portadores de CB superficial. Os pacientes com
carcinomas que infiltram a camada muscular são classificados como portadores de CB
invasivo (estadio T2-T4). Na sua apresentação inicial, o CB é superficial em
aproximadamente 70% dos casos e o restante é invasivo.

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Os pacientes com CB superficial recidivam 50% a 75% no primeiro ano após a ressecção
endoscópica e 10% a 20% vão apresentar progressão da doença. Até três quartos dos
pacientes que recidivam apresentam recidivas posteriores (4,5,6). Pacientes portadores de
tumores únicos recorrem em 46% e os múltiplos em 73% (7,8,9).
A recidiva e a progressão no estadioTa e T1 variam conforme o grau histológico. Em 1983,
um estudo multi -institucional americano não mostrou diferença significativa da recorrência
entre tumores do grau I e II de Mostofi (30% e 38%) em 249 pacientes avaliados por 1 ano.
Entretanto, pacientes com grau III tiveram 70% de recidiva. Em 3 anos de seguimento, a
recidiva foi de 50% no grau 1,59, no grau II e de 80% no grau III. Neste período, a
progressão do estadioTa e T1 foi de 48% e 70%, respectivamente (4).

O carcinoma do estadio T1 representa 30% dos casos de CB superficial (10). São mais
indiferenciados, sendo que 50 -60% são do grau II e 30 -40% do grau III de Mostofi. Os
pacientes do estadio T1, grau III são considerados de mau prognóstico, pois recidivam 50 -
80% entre 2 e 5 anos e progridem em 33 -48% dos casos. Estes carcinomas representam
60% dos tumores superficiais que progridem (4).
O carcinoma " m m " (CIS) recidiva em 80-90% e progride em 60-80% dos casos em 5
anos. O CIS difuso, particularmente quando acompanhado de sintomas irritativos e de
tumor papilífero, apresenta mau prognóstico. LAMM. em 1992, revisando a literatura,
relatou que a progressão média do paciente portador de CIS é de 54 % (6).
Os tumores superficiais podem variar na sua agressividade biológica, desde um
comportamento benigno, comuns aos tumores bem diferenciados, até agressivo como os
carcinomas anaplásicos.

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Os carcinomas superficiais de bexiga são classificados pela anatomia patológica em três
tipos, segundo a classificação TNM - UICC 1997 (10):

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$% Neoplasia superficial, não papilífera, intraepitelial

$% Carcinoma papilífero confinado ao urotélio vesical

Carcinoma papilífero invade o tecido conjuntivo


$%
subepitelial

Os tumores superficiais são divididos em dois grupos prognósticos: de baixo e alto risco
para recidiva e progressão da doença. Os de alto risco são os carcinomas indiferenciados
(grau III de Ash), maiores que 3 cm, associados ao CIS focal ou multifocal, do estadio T1,
aneuplóides, com invasão vascular e/ou linfática, multifocais, tumores que recidivam em
menos que 2 anos e persistência da citologia oncótica urinária positiva, sem lesão
associada do trato superior. Podem ocorrer associações destas caracterís ticas no mesmo
caso (3,4,5,6,7,9,11).

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Os pacientes de alto risco são preferencialmente submetidos à imunoterapia com BCG
liofilizado. No mundo, existem sete cepas do BCG e no Brasil se utiliza a cepa Moreau -Rio
de Janeiro (6,12,13).

CALMETTE e GUÉRIN isolaram o bacilo ß mm (BCG), uma forma de


tuberculose animal no Instituto Pausteur, em 1921. Em 1976, MORALES et al. intr oduziram
a imunoterapia com BCG liofilizado para o tratamento do CB superficial. É utilizado como
agente profilático, para reduzir a recorrência e como terapêutico, na doença residual
(ressecção parcial o tumor) ou no CIS (14).
A terapia é mais efetiva qua ndo se realiza a ressecção completa do tumor. Nos casos com
tumor papilífero na uretra prostática ou CIS, deve -se proceder a ressecção endoscópica da
próstata para avaliar na histopatologia se há invasão do estroma prostático. Pacientes com
invasão do estroma prostático devem ser tratados com cistectomia (6).

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O BCG é o mais efetivo agente para o tratamento do CIS com resposta completa entre 70%
a 80%, em coletânea de ma is de 1000 pacientes (7). Aproximadamente, 70% dos pacientes
mantêm a resposta completa por 5 ou mais anos (15,16).

Lamm avaliou seis estudos randomizados em pacientes portadores de CB superficial de


alto risco. O beneficio médio do BCG profilático foi de 42%, sendo que cinco destes estudos
com significância estatística. Os pacientes recidivaram em média 31% com BCG, enquanto
no grupo controle 73% (6).
O SouthwestOncologyGroup comparou o BCG Tice com mitomicina C 20mg em 453
pacientes de alto risco randomiz ados do estadioTa e T1. Ambos tratamentos foram
instituídos semanalmente por 42 dias e após, mensalmente durante 1 ano. No braço com
mitomicina C, o tumor apresentou recidiva em 33% dos pacientes com tempo médio para
recorrência de 18.4 meses. No braço BCG , a recidiva foi significativamente diminuída para
21%, com média de 9.2 meses (p<0.001) (17).

Estudos randomizados investigaram os efeitos do BCG na progressão da doença. A


progressão diminuiu de 28% (48 de 170 pacientes) no grupo controle tratado apenas com
ressecção para 14% (23 de 166 pacientes) no tratado com ressecção e BCG intravesical (p
< 0.001) (24). Em outro estudo, Herr mostrou que a morte pelo câncer diminuiu de 37%
para 12% (p<0.01) e que a cistectomia foi menos indicada, de 42% para 20% (p<0. 0001)
em pacientes tratados com BCG (18).
A terapia de manutenção com BCG melhora a sobrevida livre de doença. A manutenção
com BCG em séries 3 instilações semanais aplicadas no 3º, 6º meses e a cada 6 meses
por 3 anos, diminuiu a recorrência tumoral quand o comparada com um ciclo único de seis
semanas (p<0.0001) (17). No grupo que realizou o ciclo de indução com BCG, 50% dos
pacientes estiveram livres de doença e aumentou para 83% no grupo que recebeu
manutenção (p<0.0001) (l7,18,19,20).
No Hospital do Cânc er - AC Camargo, foram avaliados 70 pacientes portadores de
carcinoma superficial de bexiga, 55 (78,57%) do estadiopTa e 15 (21,43%) do pT1,
submetidos a tratamento adjuvante com BCG liofilizado Moreau -Rio de Janeiro, com
seguimento mediano de 48 meses. Tr inta e sete pacientes receberam 40 mg (2
x108Micobactériabovis) e 33 receberam 20 mg (2 x10 8) em ciclos de 6 aplicações por ciclo:
semanal, quinzenal, mensal e bimensal. A recidiva no estadioTa ocorreu em 29 pacientes
(52,73%) e a progressão ocorreu em 7 (12,73%).
A recidiva no estadio T1 ocorreu em 6 pacientes (40,00%) e a progressão ocorreu em 2
(13,33%). Nem a recidiva (p=0,382) e nem a progressão (p=0,950) apresentaram
significância estatística entre os dois estadios.

Da mesma forma, os pacientes com tratamento prévio, tamanho do tumor maior que 3 cm,
lesão múltipla e grau III de Ash e dose do BCG e suas complicações não apresentaram
significância estatística entre os grupos.
O que foi relevante para a progressão da doença foi a recidiva precoce na cis toscopia de
controle após o ciclo semanal, definida por recidiva tumoral papilífera ou presença de CIS
no urotéliovésico -prostático. Cinqüenta e dois pacientes não a apresentaram e destes
apenas 2 (3,85%) evoluíram com progressão da doença. Em contraste, 1 5 pacientes
apresentaram recidiva precoce e destes 8 (53,33%) evoluíram com progressão da doença
(p=0,0001).

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Em conclusão, os resultados na literatura mostram que o BCG liofilizado reduz a recidiva,
prolonga o intervalo livre de doença, atrasa a progressão da doença, preserva a bexiga e
diminui a mortalidade pela doença (19,20,22). A imunoterapia com BCG deve ser aplicada
com ciclo de manutenção. Os pacientes que apresentam recidiva precoce após o ciclo
indução (1 aplicação semanal de BCG liofil izado por 42 dias), devem ser considerados
como um subgrupo de pacientes de alto risco para progressão da doença (19,22).

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Os pacientes portadores de carcinoma invasivo de bexiga apresentam, via de regra, doença
agressiva.

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Os carcinomas invasivos são tumores mais indiferenciados do que os carcinomas
superficiais. O padrão de crescimento tumoral sólido ou nodular tem pior prognóstico do
que o papilar. À histologia, a infiltração t entacular da muscular (pequenos nichos da
neoplasia) favorece mais a metástase do que a infiltração em bloco.
No diagnóstico inicial, a metade destes pacientes apresentam micrometástases à distância,
indetectáveis por meios diagnósticos hoje disponíveis. Q uando submetidos à cistectomia
radical, pelo menos 50% destes pacientes vão apresentar doença sistêmica em dois anos
(20,21).
O carcinoma invasivo de bexiga é classificado pela anatomia patológica em três estádios:
T2, T3 e T4, sendo os dois últimos sub -estadiados, segundo a classificação TNM - UICC
1997 (10,23):

Estadio Característica anatomopatológica


pT2 Tumor invade a camada muscular
T2a invasão da muscular interna
T2b invasão da muscular externa
pT3 Tumor invade tecidos perivesicais
T3a invasão microscópica
T3b invasão macroscópica (tumor extra -vesical)
Tumor invade quaisquer dos seguintes órgãos:
pT4 próstata, útero, vagina, parede abdominal, parede
pélvica
T4a invasão da próstata, útero ou vagina
T4b invasão da parede pélvica ou abdominal

Nos pacientes portadores de carcinoma de células transicionais invasivo de bexiga são


considerados fatores de mau prognóstico: os estádios mais infiltrativos (T4 pior que T3),
grau indiferenciado, aneuploidia, a presença de hidronefrose, o comprometiment o linfonodal
Pélvico (N+), a invasão vascular e/ou linfática, a invasão do carcinoma transicional no
estroma prostático.
As metástases hepática, óssea e visceral apresentam pior evolução clínica que a metástase
linfática, de pele e de pulmão. Da mesma form a, influenciam negativamente o prognóstico,
a expressão positiva de alguns mercadores moleculares, como: p53, Rb, receptores EGF,
citoqueratina, transferrina 18, antígeno T, amplificação de oncogenes e etc (24,25).

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O tratamento aceito como ideal para o paciente portador de CB invasivo é a cistectomia
radical com linfadenectomia ilíaco -obturadora. No homem, a próstata é removida em
monobloco com a bexiga e na mulher, a bexiga é retirada em conjunto com o útero e
anexos (esvaziamento pélvico anteri or). A sobrevida livre de doença destes pacientes
tratados pela cirurgia radical está ao redor de 50% em 5 anos de seguimento. De maneira
geral, a sobrevida do paciente diminui com o aumento do estádio. Os pacientes do estádio
T3b-4 apresentam recorrência da doença maior em sítios a distância do localmente. Este
grupo de pacientes, em especial, são objetivo de intensa pesquisa clínica para utilização de
terapia combinada: rádio -quimioterapia, quimioterapia neo -adjuvante e adjuvante.
A análise dos resultados destas associações terapêuticas ainda são discutíveis na literatura
médica, por ocorrerem vamos fatores confundidores da análise estatística, como: seleção e
número de pacientes por grupo, método de avaliação dos resultados, mono versus
poliquimioterapia, dose e esquema da terapia e etc (24,25).

A ressecção endoscópica pode ser indicada em casos extremamente selecionados (T2 de


baixo volume tumoral, sem associação com CIS urotelial e de histologia favorável) com
sobrevida livre de doença, observada em até 67% -78%. A cistectomia parcial passa pelo
mesmo rigor de seleção para sua indicação (25).
Classicamente, a reconstrução do trato urinário é feita a ureteroileostomia cutânea , desde
sua criação por Bricker, em 1950. É a reconstrução mais realizada no mundo,
principalmente indicada para pacientes com condições clínicas precárias.

Nos dias atuais, a cistectom ia radical, seguida da reconstrução do trato urinário, pela
neobexigaortotópica ou pelo reservatório urinário continente, é realizada com sucesso em
vários centros médicos. Os avanços da técnica cirúrgica como: conhecimento dos princípios
da detubulização intestinal (teoria de Laplace), das técnicas de reimplante uretero -ileal
(técnica de Le Duc), da continência uretral, dos mecanismos anti -refluxos urinários, dos fios
de sutura, dos cateteres, das sondas, da antibioticoterapia, dos cuidados peri -operatórios,
da anestesia, do suporte clínico das unidades de terapia intensiva impulsionaram esta
modalidade de reconstrução urinária.
A experiência do cirurgião, as condições locais do intestino e as particularidades de cada
caso influenciam na escolha do segmento intestinal utilizado (íleo, cólon direito, sigmóide,
estômago e suas combinações) (26).

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1. Desejo do paciente para a manutenção da sua "fisiologia urinaria norma l". O


envolvimento do paciente é fundamental para o sucesso e aceitação do novo
reservatório urinário. O objetivo principal do reservatório é "imitar" as condições
miccionais do paciente.
2. Apresentar condição clínica para ser submetido à cirurgia de grande porte.
3. Ausência de metástase à distância.
4. Ausência de metástases linfonodais pélvica ou abdominal. Os suspeitos durante a
linfadenectomia ilíaco -obturadora devem ser submetidos a exame de congelação.
Se o resultado for positivo, o procedimento é contra -indicado por significar presença
de doença disseminada. Em média, estes pacientes sobrevivem 20% em 5 anos.
Pacientes com gânglios microscopicamente comprometidos e em número menor
que 5 podem se beneficiar da cistectomia radical, com sobrevida de 50% em 5 anos
(26).
5. Ausência clínica de invasão neoplásica em órgãos adjacentes, avaliados no pré -
operatório pela ultra -sonografia e tomografia computadorizada ou ressonância
magnética abdominal e pélvica.
6. Ausência de metástase óssea. A cintilografia óssea deve ser realizada no paciente
com fosfatase alcalina elevada no pré -operatório.
7. Ausência de carcinoma de células transicionais invasivo ou presença de carcinoma
"m m " na uretra prostática. A presença de carcinoma de células transicionais pode
indicar presença de carcinoma invasivo no estroma prostático. A sua presença
significa maior comprometimento dos linfonodos pélvicos e a sobrevida média em 5
anos do paciente varia de 0 A 20%. A presença de carcinoma papilífero superficial
na uretra prostática (ECTA) não contra-indica a cirurgia, desde que respeitado
margem uretral livre, com 2 cm da lesão distante da uretra membranosa. Nestes
casos, a margem uretral pode ser avaliada por exame de congelação, antes da
confecção da neobexiga. A experiência da Duke Univ ersity mostra que a presença
de ECTA na uretra apresenta o mesmo impacto na sobrevida que os pacientes com
T0 uretral, ou seja, sobrevida de 70% em 5 anos.
8. A função hepática deve ser boa (TP, TGO, TGP normais), uma vez que é comum
reabsorção parcial de me tabólitos pela neobexiga, com possível sobrecarga
hepática.
9. A função renal deve ser boa, com "clearance" de creatinina maior que 60 ml/minuto
e creatinina sérica menor que 1.7 -1.8 mg/dl. Em casos de uremia com hidronefrose
aguda (parênquima renal preserva do), é necessário que o paciente seja submetido
a uma derivação urinária temporária (nefrostomia percutânea). Na reavaliação do
paciente, deve-se confirmar a melhora do clearance de creatinina, antes da
realização da derivação urinária continente.

O resultado com este tipo de cirurgia é recompensado pela satisfação do paciente e do


cirurgião. No Hospital do Câncer - AC Camargo já foram realizados mais de 30
procedimentos, com resultados que podem ser considerados bons, salvo quando a cirurgia
não foi indic ada segundo as recomendações expostas acima. No primeiro insucesso, o
paciente tinha hidronefrose unilateral e creatinina limítrofe de 1,8 mg/dl. Neste caso, a
indicação foi forçada por motivos sociais, pois o paciente tinha deficit intelectual e
dependência de seus familiares. Paciente evolui com pionefrite e quadro séptico. Foi
submetido anefrectomia total de urgência e ureterostomia cutânea contralateral, com
conseqüentedesfuncionalização do reservatório. O segundo insucesso, uma mulher jovem,
portadora de lúpus eritematoso, que apresentou queda progressiva da função renal no pós -
operatório tardio. Nos demais casos, o que se observou foi uma progressiva adaptação dos
pacientes com a neobexigaortotópica durante o primeiro ano da cirurgia. Há boa
continência diurna, mas com necessidade de proteção noturna (fralda ou uropen), pois
estes pacientes são mais vulneráveis a pequenas perdas intermitentes durante o sono.
O paciente deve ser orientado para urinar sentado afim de que possa relaxar o períneo.
Também deve ser ensinado a manobra de Credé, ou seja, compressão do hipogástrio com
as mãos para melhorar o esvaziamento vesical. Deve -se evitar o resíduo pós -miccional,
pois é a causa mais importante para infecção do trato urinário nestes pacientes.

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A cistectomia radical com reservatório urinário continente representa um grande avanço da
cirurgia urológica, pois pode oferecer ao paciente uma forma de micção semelhante a sua
pré-operatória, sem a necessidade de urostomia e bolsa coletora abdominal.
A quimioterapia neo -adjuvante e adjuvante são plenamente justificadas para uso
terapêutico no CB invasivo, pelas altas taxas de recorrência sistêmica. A quimioterapia
ainda não é aplicáv el com sucesso aos pacientes por diversas razões, que variam desde a
toxicidade causada pelas associações das drogas, até a manutenção da sua eficácia em
resultados tardios. Novas drogas são objeto de intensa pesquisa clínica que serão testadas
para sua utilização rotineira nestes pacientes.