ANÁLISIS
¿Es todavía pertinente la declaración de Alma Ata para la atención
primaria?
Treinta años después de que la Organización Mundial de la Salud subrayase la importancia de la atención primaria para luchar
contra las desigualdades sanitarias entre países, Stephen Gillam reflexiona sobre las razones de la lentitud de los progresos
logrados y sus implicaciones para los sistemas sanitarios actuales
Después de mantenerla durante 20 años en un rela-
tivo olvido, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha declarado recientemente que el desarrollo
de la atención primaria es una cuestión prioritaria.
Este año se cumplen 30 años de la declaración de Alma
Ata (cuadro 1). Consensuada por la OMS y el Fondo
de las Naciones Unidas para los Niños (UNICEF), la
conferencia de Alma Ata reunió a representantes de
134 países, 67 organizaciones internacionales y nu-
merosas organizaciones no gubernamentales (cabe
señalar que China no acudió). La atención primaria
«basada en métodos y técnicas prácticas, científica-
mente sólidas y socialmente aceptables, hizo posible
el acceso general a través de la plena participación de
las personas y a un coste asumible para las sociedades
y los países» pretendía ser la clave para lograr la asis-
tencia sanitaria para todos en 20001. En este contexto,
la atención primaria incluye tanto la atención médica
primaria como las actividades preventivas de los fac-
tores determinantes de las enfermedades.
En el mundo polarizado de la guerra fría, la decla-
ración inevitablemente tenía connotaciones políticos
y semánticas. No obstante, su ambición era amplia-
mente secundada por la generación de médicos de
tendencia izquierdista, que ejercían su profesión en
lo que se consideró una época de oro para el ejerci-
cio de la medicina general en el Reino Unido. La ce-
lebración emotiva del aniversario tiene escaso signi-
ficado para las generaciones posteriores, pero sus
principios todavía son pertinentes.
EL ECLIPSE DE LA ATENCIÓN PRIMARIA
Los primeros esfuerzos para ampliar la atención pri-
maria, a finales de la década de 1970 y a principios de
la de 1980, se encontraron en muchos de los países
en desarrollo con problemas como las crisis econó-
micas, las reducciones drásticas en el gasto público,
la inestabilidad política y el surgimiento de enferme-
dades. Inicialmente, se desencadenó una clara opo-
sición ideológica a las metas sociales y políticas de la
conferencia de Alma Ata, que nunca fueron plena-
mente aceptadas en los países capitalistas de orienta-
ción mercantilista. Los hospitales conservaron su par-
ticipación desproporcionada en las economías
sanitarias locales.
En muchos sistemas sanitarios, los modelos médi-
cos de atención primaria dominados por los intereses
personales de los profesionales se resistieron a la ex-
pansión de los profesionales sanitarios de la sociedad
que tenían menos formación. En cualquier caso, re-
sultó muy difícil sustentar tales programas y no se dis-
318
BMJ (Ed Esp) 2008; 2(6):318-321
Stephen Gillam ponía de suficiente investigación empírica para justi-
consultant in public health, Institute ficarlos. Muchos organismos internacionales busca-
of Public Health, Cambridge CB2 ban obtener unos resultados tangibles y rápidos, en lu-
2SR gar de lograr los cambios políticos fundamentales
sjg67@medschl.cam.ac.uk implicados en el concepto original de la atención pri-
Aceptado el 14 de enero de 2008 maria. La atención primaria selectiva y los programas
de intervenciones de bajo coste como el GOBI-FFF
(control del crecimiento, rehidratación oral, lactan-
cia, inmunización; formación de las mujeres, espacia-
miento natal, complementos alimenticios) distorsio-
naron en algunos aspectos el espíritu de la conferencia
de Alma Ata2. La imposibilidad de la mayoría de los
países para proporcionar unos programas incluso li-
mitados y la proliferación de las iniciativas verticales
para luchar contra problemas sanitarios globales y es-
pecíficos aceleraron su eclipse.
Lamentablemente, la inaccesibilidad geográfica y
económica, la limitación de los recursos, el abasteci-
miento errático de fármacos y la escasez de equipos y
de personal han limitado el alcance, la cobertura y la
repercusión de numerosos servicios de atención pri-
maria de muchos países. La atención primaria raras
veces se menciona en la declaración del milenio3.
LOS RETOS PARA LOS SISTEMAS
SANITARIOS
Los países de ingresos bajos y medios, al igual que los
de ingresos elevados, deben enfrentarse a la prevalen-
cia creciente de enfermedades no transmisibles. Este
cambio ya ha conducido a la existencia concomitante
de enfermedades infecciosas persistentes, desnutri-
ción y problemas de la salud reproductiva, así como las
nuevas enfermedades no transmisibles y los factores de
riesgo relacionados con ellas (tabaquismo, hiperten-
sión, obesidad, diabetes, accidente cerebrovascular
o enfermedades cardiovasculares). Esta transición epi-
demiológica plantea retos considerables a los sistemas
sanitarios, la mayoría de los cuales están orientados a
la salud maternoinfantil y a la atención de las enferme-
dades agudas y episódicas. Los servicios de atención
primaria que deseen atender a las necesidades futuras
deberán tener la capacidad de controlar eficazmente
las enfermedades crónicas.
En la etapa intermedia, el avance hacia las metas de
La declaración de desarrollo para el milenio fue menos claro en las zo-
Alma Ata ayudó a nas donde viven las poblaciones más necesitadas, en
especial en el África subsahariana4. Las iniciativas glo-
afianzar la idea de la
bales de lucha contra enfermedades prioritarias como
asistencia sanitaria el SIDA, la tuberculosis y el paludismo pueden ero-
como uno de los sionar los servicios sanitarios más amplios debido a la
derechos humanos duplicación de esfuerzos, la distorsión de los planes y
16
 ANÁLISIS

los presupuestos sanitarios nacionales y, sobre todo,

la desviación del escaso personal capacitado5. A me-
nudo, se descuida la asistencia integral al querer do-
tarse de los recursos técnicos para el control de las
enfermedades.
Paradójicamente, la declaración de Alma Ata hacía
hincapié en las limitaciones de programas piramida-
les centrados en un solo aspecto. La atención prima-
ria y la integración horizontal de los programas sani-
tarios son parte integral del logro de las metas de
desarrollo para el milenio6. Por ejemplo, los esfuer-
zos para integrar los programas de quimioterapia pre-
ventiva que se dirigen específicamente a cinco de las
enfermedades tropicales descuidadas se proyectan
para lograr ahorros de costes de hasta un 47 %7.
La atención primaria es también el vínculo funda-
mental entre la asistencia ambulatoria, los hospitales
y los servicios de especialidades, por una parte, y la
atención clínica individualizada mediante programas
sociales de alcance general, nutrición y planificación
familiar, por la otra. La imposibilidad de reconocer
las relaciones entre los componentes de un sistema
sanitario regional ha dado lugar a una gran ineficien- 30 años de Alma Ata: este aniversario debe ser un recordatorio constructivo de lo que estamos poniendo en peligro.
cia8. En los países de bajos ingresos, este primer nivel
de asistencia podría atender hasta un 90 % de la de-
manda9.
Algunas pruebas indican que los sistemas sanitarios Cuadro 1 | Características de la atención primaria, según la declaración de Alma Ata1
que se orientan hacia la atención primaria tienen más
posibilidades de lograr mejores desenlaces clínicos y • Parte de las condiciones económicas y las características socioculturales y políticas de un
una mayor satisfacción de los usuarios, con unos cos- país y sus comunidades.
• Está basada en la aplicación de la investigación social, biomédica y de los servicios
tes más bajos10. No hay ningún sistema de atención
sanitarios y en la experiencia en salud pública.
primaria que pueda aplicarse a todas las situaciones
11 • Lucha contra los principales problemas de salud de la sociedad, fomentando la curación y
. Un reto importante radica en establecer las com- la promoción y la prevención de la salud, así como la rehabilitación, en caso necesario.
binaciones más eficaces de intervenciones que pue- • Incluye la formación sobre problemas sanitarios permanentes; el suministro de alimentos
dan orientarse a diversos trastornos y factores de y una nutrición apropiada; un aporte adecuado básico de agua potable y segura; asistencia
riesgo que afectan a grupos importantes (niños, mu- a la salud maternoinfantil, que incluye asimismo la planificación familiar; inmunización
jeres y ancianos, p. ej.) y se adapten bien a cada con- contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de las enfermedades
texto epidemiológico, económico y sociocultural. La localmente endémicas; tratamiento apropiado de las enfermedades y lesiones más
combinación de intervenciones puede conducir a un comunes, y abastecimiento de medicamentos esenciales.
enfoque exhaustivo, pese a las restricciones logísticas. • Involucra a todos los sectores relacionados y comprende aspectos del desarrollo nacional
Tales agrupamientos probablemente incluyan el tra- y social como la agricultura, la ganadería o la industria alimentaria, entre otros.
tamiento integrado de las enfermedades infantiles; • Exige una autoconfianza máxima en la sociedad y el individuo y la participación en la
los servicios de salud materna y reproductiva; el con- planificación, la organización, la implementación y el control de los servicios.
trol clínico y social de la tuberculosis, el VIH y el SIDA • Desarrolla la capacidad de las sociedades para participar a través de la formación.
y otras infecciones venéreas; la lucha contra el palu- • Debe ser sustentada por sistemas de referencia integrados, funcionales y que se apoyen
mutuamente, a fin de lograr una mejor atención sanitaria para todos, dando prioridad a
dismo; el control de la hipertensión y otros factores
los que más la necesitan.
de riesgo cardiovascular, accidente cerebrovascular y • Se basa en los profesionales sanitarios, entre ellos los médicos, las enfermeras, las
enfermedades cardiovasculares, y las enfermedades comadronas, los auxiliares, los trabajadores sociales y los médicos tradicionales, siempre
mentales y toxicomanías12. que estén capacitados para trabajar en equipo y responder a las necesidades sanitarias
La atención primaria no es sólo el primer punto de expresadas por la sociedad.
contacto con el paciente o sus familiares, sino que
también constituye una base crítica para ampliar la
asistencia a poblaciones y grupos vulnerables. Los ser-
vicios de proyección social se centran en medidas pre-
ventivas concretas (como la inmunización, la vitamina Cuadro 2 | Componentes esenciales de la atención primaria eficaz
A o el tratamiento de rehidratación oral) o en el fo- • Fuerza de trabajo multidisciplinaria y bien capacitada.
mento de la salud en la sociedad en general (como • Instalaciones debidamente equipadas y con un mantenimiento adecuado.
la formación sobre nutrición infantil o las dietas y el • Tecnología apropiada, que incluye los medicamentos esenciales.
ejercicio en los adultos). Estos servicios dependen en • Capacidad para ofrecer servicios curativos y de prevención de forma exhaustiva a nivel
gran medida del apoyo social y de los mecanismos de la comunidad.
para identificar, formar y apoyar a los profesionales • Sistemas institucionalizados de garantía de la calidad.
• Sistemas lógicos de gestión y gobierno.
sanitarios de una aldea o una población13,14. Sin em-
• Financiación sostenible dirigida a lograr una cobertura general.
bargo, los datos empíricos sobre los programas de • Gestión y tecnología de la información funcionales.
atención primaria a gran escala y sistemática son es- • Participación social en la planificación y la evaluación de los servicios proporcionados.
casos6. Por ejemplo, se dispone de una gran cantidad • Colaboración a través de diferentes sectores, como la educación o la agricultura.
de pruebas sobre las intervenciones rentables que po- • Continuidad asistencial.
drían mejorar considerablemente la salud mater- • Distribución equitativa de los recursos.
noinfantil15, pero de pocos datos fundamentados res-

17 319
ANÁLISIS
CONCEPTOS BÁSICOS
La declaración de Alma Ata definió la atención primaria hace 30 años.
Aunque tenía una enorme importancia simbólica, su repercusión en la práctica fue más
limitado.
La participación de la sociedad y la acción intersectorial continúan siendo retos para
cualquier persona que luche por reducir las desigualdades sanitarias.
La prevalencia global cambiante de las enfermedades y la escasez de profesionales hicieron
esencial la integración de los programas verticales existentes.
La atención primaria es fundamental para rentabilizar los recursos económicos invertidos y
mejorar la igualdad.
Alma Ata sigue siendo pertinente para lograr unos sistemas sanitarios eficaces.
pecto a cómo garantizar que estos servicios lleguen
a las poblaciones más vulnerables para lograr un efecto
duradero16 sin los aspectos perjudiciales que conlle-
van los enfoques verticales. Se ha subestimado la im-
portancia de los programas de investigación opera-
tiva enfocada a la sociedad, favoreciendo la
investigación sobre intervenciones concretas. Es ne-
cesario evaluar nuevas formas de organizar los servi-
cios de atención primaria en contextos específicos.
Tal investigación es compleja, ya que es específica del
contexto y depende de la capacidad y el compromiso
locales. La aplicación de los datos científicos en estra-
tegias operativas coherentes a nivel regional y local
también representará un enorme reto.
Los costes económicos siguen siendo el desafío bá-
sico y general. ¿Qué servicios pueden brindarse de
forma gratuita y realista en el primer punto de con-
tacto, y qué conjunto de mecanismos económicos de-
berían fomentarse para lograrlo? El cobro de parte
del coste de la atención primaria a los usuarios se si-
gue cuestionando, pues se ha demostrado que relega
a los pacientes que más podrían beneficiarse de las
actividades preventivas17. De hecho, una forma de
brindar asistencia a las personas de menos recursos
es proporcionar incentivos económicos para que acu-
dan a los servicios asistenciales.
Muchos países están poniendo en práctica progra-
mas piloto en los que se proporciona dinero o vales
para aumentar el acceso a los servicios públicos,
como los de maternidad18,19. Otras formas lograr un
acceso equitativo son controlar la prestación de los
servicios y los desenlaces clínicos en distintos gru-
pos de población y proporcionar incentivos a los cen-
tros médicos para que brinden asistencia a grupos
vulnerables20.
En la práctica, la mayor parte de la atención prima-
ria de los países de ingresos bajos y medios no la pro-
porciona la sanidad pública, sino la privada. ¿Cómo
se puede motivar a las empresas sanitarias privadas
para que se ajusten a las prioridades determinadas
por las administraciones sanitarias? (Los médicos de
cabecera «semindependientes» del Reino Unido pro-
porcionan experiencias ilustrativas.)
En muchos países (sobre todo, en el África subsa-
hariana), existen deficiencias graves de profesionales
sanitarios, en parte como resultado de la migración
interna o a otros países; de ahí el interés renovado en
la posible contribución de los trabajadores sociales.
Paradójicamente, los países pobres que copiaron los
modelos de formación de los países industrializados
han sido los que han sufrido más pérdida de profe-
sionales que han decidido emigrar a países ricos21.
Uno de los principales retos a este respecto es supe-
rar la pérdida de motivación y la sensación de resig-
320
nación de muchos profesionales de servicios de aten-
ción primaria que trabajan en centros con escaso per-
sonal, carecen de un apoyo institucional constante y
se han acostumbrado a rutinas inadecuadas22.
En la mayoría de los países en vías de desarrollo,
tanto la sociedad como las autoridades sanitarias con-
sideran que trabajar en servicios de atención prima-
ria es menos prestigioso que hacerlo en hospitales.
Sólo con un compromiso político claro y una gestión
y una financiación adecuadas se logrará acabar con
los prejuicios sobre atención primaria y atraer a pro-
fesionales adecuados. Recientemente, diversos orga-
nismos propusieron que el 15 % de los presupuestos
para los programas destinados a la lucha contra las
enfermedades se invirtiesen en fortalecer los sistemas
de atención primaria en 2015 («15 para el 2015»)23.
AMENAZAS PASADAS Y FUTURAS
Muchos países industrializados han mejorado consi-
derablemente sus sistemas de atención primaria, in-
fluenciados en grados variables por la declaración de
Alma Ata. En otros, entre ellos el Reino Unido, la re-
tórica de la declaración Alma Ata tuvo una importan-
cia meramente simbólica. Los hitos fundamentales en
el desarrollo de la medicina general en la posguerra,
especialmente, el programa para médicos de familiar
de 1966, ya estaban generando beneficios. El Reino
Unido se ufanaba de poseer uno de los mejores ser-
vicios de atención primaria del mundo desarrollado.
La medicina general británica ha sido una de las prin-
cipales razones de la relativa eficiencia del National
Health Service (NHS). Sin embargo, la tendencia del
actual gobierno laborista a crear un mercado para es-
tos servicios amenaza con fragmentar la asistencia sa-
nitaria y erosionar el apoyo social que mantiene inte-
grado al NHS24. Las experiencias estadounidenses
indican que dividir la asistencia de las enfermedades
crónicas entre diferentes empresas interesadas, prin-
cipalmente para incrementar sus márgenes de bene-
ficio, da lugar a una asistencia menos eficiente y equi-
tativa25.
La atención primaria eficaz no es simplemente una
suma de intervenciones tecnológicas concretas (cua-
dro 2). Su poder radica en vincular diversos sectores
y disciplinas, integrando distintos elementos sobre el
tratamiento de las enfermedades, haciendo hincapié
en la prevención oportuna y el mantenimiento de la
salud. El enfoque centrado en el paciente, una carac-
terística notable de la medicina familiar de los países
del norte de Europa que apenas aparece en los cu-
rrículos de medicina de la mayoría de los países en
vías de desarrollo tiene como objetivo ajustar las in-
tervenciones a las necesidades de los individuos26. Por
otra parte, el concepto de consumidor facultado que
interviene en una toma de decisiones compartida
dista mucho de lo que implicaba el término partici-
pación comunitaria. Es preciso apoyar y recompensar
a los profesionales sanitarios por sus esfuerzos por fo-
mentar la movilización social. El apoyo para la acción
intersectorial debe nacer a nivel ministerial y llegar
hasta los escalones administrativos más bajos.
Los sistemas de salud son parte del entramado de
la vida social y cívica27. Estos sistemas subrayan y re-
fuerzan las normas y los valores sociales a través de las
experiencias personales de los proveedores sanitarios
y usuarios. La declaración de Alma Ata ayudó a afian-
zar la idea de la atención sanitaria como uno de los
derechos humanos. Este aniversario debe ser un re-
18

cordatorio constructivo de lo que estamos poniendo
en peligro.
AGRADECIMIENTOS
Agradezco los comentarios de Jennifer Amery.
Colaboradores y fuentes: SG trabaja también como mé-
dico de cabecera.
Intereses contrapuestos: Ninguno declarado.
Procedencia y análisis de expertos: No solicitada; anali-
zado por expertos externos.
1 WHO. Declaration of Alma Ata. International conference on primary
health care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September 1978. Geneva: WHO,
1978. www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf.
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