Local: EMPRESA: Inspecionado por: Chapa:

MÁQUINA: OBRA: Ano: Mês:

Item Descrição de Inspeção 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

01 Luzes Traseiras/ Dianteiras (Seta/ Lanterna/ Alerta)

02 Horimetro

03 Buzina / Sinal sonoro de ré

04 Cabine interna (Portas /Fechaduras/ Estofados)

05 Cinto de Segurança

06 Extintor de Incêndio
07 Limpador de Pára-brisa

08 Esteira

09 Lataria
10 Retrovisores

11 Freio

12 Motor (Nível de Óleo/ Vazamento)

13 Vazamento de Óleo - Hidráulico

14 Eixos

15 Bateria

16 Concha

17 Sapatas
Legenda: A – Aprovado.
Declaro que todas as informações acima são verdadeiras.
R – Reprovado. Assinatura:
Favor entregar o formulário para Segurança no último dia do mês.
N/A - NÃO SE APLICA
Observação: