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EMBOLIA PULMONAR

Área de Especialização - Enfermagem Médico-cirúrgica: a pessoa em situação critica


EMBOLIA PULMONAR: o que é?

 Um êmbolo transportado através da circulação venosa, que se aloja


nas artérias e arteríolas pulmonares.

 Massas sólidas são de longe as mais comuns.


 Maioria são trombos originários das veias pélvicas e dos membros
inferiores.
 Comum; incidência anual de 1 em 1000.
 3ª causa mais comum de evento cardiovascular.

 Uma das poucas causas de morte súbita (10-15%).

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EMBOLIA PULMONAR: fisiopatologia
Mecanismos que predispõem para a trombose
(Tríade de Virchow):
 Lesão do endotélio vascular
 Alterações do fluxo sanguíneo normal
 Alterações no sangue (hipercoagulabilidade)

TEP pode ser:


 Agudo: início súbito
 Subagudo: dias ou semanas
 Crónico: sintomas de HTP desenvolvidos ao
longo de anos

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EMBOLIA PULMONAR: fisiopatologia –
alteração relação ventilação-perfusão

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ALTERAÇÕES DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO-
PERFUSÃO

Hipoxémia com
hipercápnia

Hiperventilação

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Hipoxémia sem
hipercápnia
EMBOLIA PULMONAR: factores de risco

1. Idade avançada
- Idade < 15: IA 1/1,000,000 vs >85; IA 1/100
2. Imobilidade
- Cirurgia (3M), Doença Médica, Paraplegia, Doença Classe Turística
3. Neoplasias Malignas
4. Problemas dos Membros Inferiores
5. Gravidez e puerpério
6. Corpos Estranhos Intravasculares
7. Drogas (Fármacos e Ilícitas)
- Tamoxifeno, Moduladores dos Receptores de Estrogénio

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Tromboembolismo Venoso a nível Hospitalar

45 44
40
35
30
25
20
16
15 14
10 10 9 8
5
0
Medicina Cirurgia Oncologia Ortopedia Cárdio- Outras
Geral Torácica

Goldhaber SZ et al. Chest 2000;118:1680-4

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EMBOLIA PULMONAR: clínica

SINTOMAS SINAIS
 Dispneia 70-80%  Taquipneia (FR > 20/min) 60-70%
 Dor torácica/pleurítica 50-60%  Taquicárdia (FC > 100/min) 30-40%
 Tosse 20-30%  Hipotensão 4-8%
 Hemoptise 10-15%  Febre (Temp. > 38ºC) 10-15%
 Síncope 10-15%  Fervores crepitantes 50%
 Raramente têm sintomas/sinais de TVP  4º som cardíaco 24%
(30%)
 P2 aumentado 20%

 Apenas uma minoria (5-10%) é assintomática

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EMBOLIA PULMONAR: clínica
 Infelizmente os sinais e sintomas do TEP não são sensíveis nem específicos.

 O mesmo espectro de sintomas e sinais foram encontrados em 850 doentes do


estudo PIOPED que não tinham TEP.

 O diagnóstico deve ser considerado em doentes que apresentem os sintomas e


sinais já referidos.

 Em Autópsias: TEP só considerado antemortem em 30% dos doentes em que foi


encontrado post-mortem.

 O principal DD é a pneumonia, assim como EAM e Dissecção da aorta.


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EMBOLIA PULMONAR: ECG

S1Q3T3

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EMBOLIA PULMONAR:
estratificação de risco

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Critérios de Wells Modificados
Valorização Clínica de TEP (Pré-teste)

Clínica de TVP (aumento de volume do MI, dor à palpação) 3.0


Outros diagnósticos possíveis são menos prováveis do que TEP 3.0
Frequência Cardíaca > 100 1.5
Imobilização (>3 dias) ou cirurgia nas últimas quatro semanas 1.5
História de TVP ou TEP 1.5
Hemoptises 1.0
Neoplasia Maligna 1.0
Avaliação da Probabilidade de TEP
Avaliação tradicional da probabilidade clínica
Alta >6.0
Moderada 2.0 to 6.0
Baixa <2.0
Avaliação simplificada da probabilidade clínica
TEP provável >4.0
TEP improvável 4.0
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van Belle, A, et al. JAMA 2006; 295:172
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EMBOLIA PULMONAR: algoritmos de decisão

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EMBOLIA PULMONAR:
Cintigrafia de ventilação-perfusão

 O doente inala ar marcado com tecnésio e é injectado EV


com contraste radioactivo.
 Faz-se o scan dos Pulmões e as imagens V e Q comparadas.
 O número e o padrão dos defeitos de perfusão dão-nos uma
“probabilidade” de TEP
 Alta probabilidade: 88% TEP
 Média probabilidade : 33% TEP
 Baixa probabilidade : 12% TEP
 Normal : 4% TEP
 Eficácia é muito aumentada se a combinarmos com uma
probabilidade pré-teste consistente.
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EMBOLIA PULMONAR:
Angio-TAC
 TAC espiral dos pulmões é efectuado após a administração EV de
contraste. Evidencia as lacunas de contraste dentro das artérias
pulmonares.
 Atractivo para os clínicos porque:
 Dá uma resposta de sim ou não.
 Ajuda ao diagnóstico diferencial.
 Não é dependente de outras doenças pulmonares.
 A evolução da tecnologia conduziu a um aumento na sensibilidade –
primeira linha.
 TAC positivo associado à probabilidade pré-teste:
 Alta:96% Moderada:92%Baixa:58%
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EMBOLIA PUMONAR:
Tratamento
 TEP não tratado tem mortalidade de 30% (principalmente devido a recidivas
de TEP)
 TEP tratado tem mortalidade de 2-8%
 Diagnóstico rápido e tratamento são essenciais.

Medidas de suporte:
 Oxigénio
 Manter PA (expansores de volume, inotrópicos)

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EMBOLIA PULMONAR:
decisão terapêutica

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EMBOLIA PUMONAR:
Tratamento
 HEPARINA inicialmente, seguida de VARFARINA oral
 NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS (APIXABANO, RIVAROXABANO, ENDOXABANO) são uma alternativa comprovada e
que permite ambulatório

 Como regra, anticoagular uma TEP secundária durante 3 meses e uma TEP sem causa aparente durante 6
meses.

 Anticoagulação permanente é por vezes necessária


 TEP recorrente não provocada, Factor de Risco Major Continuado

Taxa de recorrência da TEP:


 3% por ano para TEP provocada por factor de risco transitório
 10% por ano se TEP sem causa aparente, ou factor de risco persistente
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EMBOLIA PULMONAR:
Fibrinólise
 Trombólise com ALTEPLASE resulta em:
 Rápida resolução do trombo (e da VQ, CTPA, PA)
 Melhoria hemodinâmica
 Melhoria provável do Prognóstico a longo prazo

Mas NÃO
 Reduz a mortalidade
 Reduz recorrência TEP

 Arriscado, portanto usado apenas nos doentes com TEP massivo.


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EMBOLIA PULMONAR:
indicações para fibrinólise

 Presença de hipotensão relacionada com TEP

 Presença de hipoxémia grave

 Defeito de perfusão importante

 Disfunção ventricular direita associada com TEP

 TVP muito extensa


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EMBOLIA PULMONAR:
contra-indicações para fibrinólise

ABSOLUTAS RELATIVAS
- História de hipertensão mal controlada
- Hemorragia intracraniana
- HTA severa à admissão (PAS>180mmHg ou
- Neoplasia cerebral PAD>110mmHg
- História de AVC >3 meses
- EAM < 3 meses
- Hemorragia abdominal (>2-4 semanas prévias a
- Suspeita de disseção da aorta este evento)
- Procedimento invasivo recente
- Hemorragia activa
- Reação alérgica prévia aos agentes fibrinoliticos
- Trauma craniano ou facial < 3 meses - Gravidez
- Derrame pericárdico ou pericardite
- Idade > 75 anos
- Retinopatia diabética
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EMBOLIA PULMONAR:
outros tratamentos
 Embolectomia Cirúrgica
 Para trombo central, massivo
 Doentes muitas vezes morrem antes da Cirurgia
 Pouca experiência com esta técnica

 Fragmentação/sucção por Catéter

 Filtros da Veia Cava


 Se CI da anticoagulação ou se novo TEP for previsivelmente fatal

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