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Preditivos intrínsecos de entorse de Tornozelo em inversão avaliados em atletas de

Vôlei Feminino
Intrinsic lateral ankle sprain predictive measured in female Volleyball Athletes
Fatores que podem levar ao entorse de tornozelo

Dr. Igor Giglio Takaes1,2, Jonathan de Figueiredo Garcia2, Alex Reis3

Jonathan de Figueiredo Garcia

Rua Celso Egídio de Sousa Santos 711, CEP 13070-057, Campinas-SP

Telefone: (19) 98133-3687

E-mail: jofgarcia@hotmail.com

1- Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP

2- Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista – UNIP

3-Supervisor de Estágio de Fisioterapia da Universidade Paulista -UNIP

Os autores declaram não haver conflito de interesse

UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP

2017
Resumo
Objetivo- Medir a força de inversão, eversão, dorsiflexão e colher a medida do
ângulo de dorsiflexão funcional de atletas amadoras de um time feminino de Vôlei.
Com o objetivo de encontrar três fatores intrínsecos que são preditivos ao entorse
em inversão do tornozelo que supostamente são encontrados naqueles que
apresentaram entorse no passado comparado aqueles que nunca tiveram esse tipo
de lesão. São eles, a relação força de eversores/inversores próximos ou iguais a 1,
ângulo de dorsiflexão menor do que 45º em quem já teve entorse no passado, a
força de dorsiflexores aumentada quando comparado a atletas que nunca sofreram
entorse. Métodos- A amostra foi composta por 12 atletas amadoras de Vôlei do
Clube Sociedade Hípica de Campinas, categoria sub 19. Para medir a força do
tornozelo foi utilizado um dinamômetro Lafayette Manual Muscle Tester e um iphone
6s para medir ângulo de dorsiflexão funcional. Resultados- Um total de 6 jogadoras
já haviam apresentados entorse em somente um membro.

Desretores: Descritores: Tornozelo, Entorse, Dinamômetro

Abstract
Objective- To measure the muscle strength of ankle inversion, eversion, dorsiflexion
and gauge the functional dorsiflexion angle of amateur female volleyball players; in
order to find three intrinsic predictive ankle sprain factors that can be supposedly
found in players which have had an ankle sprain in the past compared to those who
have never had this type of lesion. The factors are the eversion/inversion strength
ratio, a dorsiflexion angle of less than 45º on those who have had ankle sprains past
and finally, an increased dorsiflexion strength compared to the non-injured group.
Methods- The group was composed of 12 female amateur under 19 Volleyball
players from the Campinas Hipica Society Cub. A Lafayette Manual Muscle Tester
was used to measure the ankle strength and an iPhone 6s to measure the ankle
dorsiflexion angle. Results-

Descriptors: Ankle, Sprain, Dynamometer


Introdução
O entorse de tornozelo é uma das lesões mais prevalentes na comunidade
esportiva1. Uma revisão sistemática da epidemiologia de lesões no tornozelo em
esportes reuniu estudos de 1977 a 2005 e demonstrou que de 70 esportes
estudados, de 38 países, em 24 esportes, a principal parte do corpo acometido é o
tornozelo; e a torção é o principal mecanismo de lesão 2. Dentre estas modalidades
esportivas, o Voleibol apresenta ser o terceiro esporte em que o entorse de
tornozelo é o principal motivo de lesão, atrás apenas do Aeroball e de Wall
Climbing2. Devido à grande incidência deste tipo de lesão, existem muitos estudos
relacionados à prováveis fatores causais que levam a recorrentes lesões por
entorse3,6,7. Entretanto, é fundamental que se continue a pesquisa para melhor expor
as causas e consequentemente identificar medidas preventivas a este tipo de lesão.
Podemos classificar os fatores de risco de entorse em dois grupos,
intrínsecos e extrínsecos. Entre os fatores extrínsecos podemos considerar tempo
de jogo, esporte praticado, tempo jogado, nível de competição, equipamento usado,
entre outros. Já os fatores intrínsecos podem ser classificados em caraterísticas
físicas tais como, mal alinhamento, balanço, limitação da ADM, instabilidade
articular, idade, peso e déficit de força 4. Todos esses fatores devem ser levados em
consideração em conjunto ao analisar as causas de uma entorse, porém existem
alguns agentes que se destacam dos demais fatores e merecem uma atenção
especial.
O primeiro fator a ser destacado nesta pesquisa é a força muscular. Existem
diversos trabalhos feitos a partir da avaliação em Dinamômetros Isocinéticos
medindo a força dos músculos do tornozelo. A proporção particular do momento
eversor/inversor foi estudada por diversos autores 5 e a variação encontrada nas
diferentes velocidades 30 graus/s, 60 graus/s e 120 graus/s tanto em homens
quanto mulheres, foi mínima. O resultado encontrado foi uma razão de 0,8
(eversores/inversores)5. Esse é um importante normativo, pois é possível comparar
esse valor com indivíduos que sofreram lesões de entorse recentes. Em um estudo
de Baumhauer et al 6, indivíduos que sofreram entorse de tornozelo em inversão
dentro de um período de um ano, obtiveram uma razão eversor/inversor maior do
que o normativo, em média uma razão ≥ 1.0 6 (diferença estatística significante na
relação eversor/inversor (P < 0.04)6). A força do movimento de eversão nos
indivíduos lesionados aumentou, enquanto a força de inversão continuou com valor
semelhante à dos indivíduos não lesionados resultando desta forma na proporção
eversor/inversor próximos de 1.
Além da força de músculos que realiza a inversão e a eversão do tornozelo,
existe outro estudo que correlaciona a força de dorsiflexão como sendo um fator
intrínseco predisponente ao à entorse em inversão. Em um estudo prospectivo
realizado por Willems, Tine M., et al7 um grupo de 159 estudantes de educação
física do sexo feminino foram foi avaliados no início do período de graduação e
acompanhado durante 1 a 3 anos. Deste grupo, 32 sofreram entorse durante esse
período. Após uma análise de Regressão Cox descobriram que aqueles que
demonstraram maior força muscular concêntrica de dorsiflexão a 120°/s (medidas
em um Dinamômetro Isocinético) obtiveram maior risco de entorse (P = 0.039).
Neste estudo, as médias de força de dorsiflexão no grupo lesionado foi de
0.23 (±0,07) N.m/Kg enquanto no grupo sem lesão a média foi estatisticamente
menor 0,21 (±0,08) N.m/Kg7. Embora os meios para medir a força sejam diferentes
do presente nosso estudo, foi achamos relevante descobrir a força de dorsiflexão
pois considerávamos considerou-se ser um preditivo de entorse importante e com
possibilidade de influenciar a possibilidade de entorse.
Por último, o terceiro fator intrínseco a ser destacado é a amplitude de
dorsiflexão funcional, na qual o indivíduo em posição ortostática, flete o joelho
realizando a dorsiflexão até o ponto em que não é mais possível fletir o joelho sem
levantar o calcâneo do chão. Esse fator demonstra ser um influente preditivo para o
entrose entorse em inversão. Em um estudo prospectivo coorte feita por Pope, R. et
al. avaliaram o ângulo de dorsiflexão funcional de em 1093 recrutas do exército na
Austrália antes de iniciar um programa de treinamento com duração de 3 meses e
depois verificaram no final do programa quais foram os recrutas que sofreram
entorse de tornozelo nesse período de treinamento e se existiu uma relação entre o
ângulo de dorsiflexão e a população lesionada. Os autores encontraram que um
indivíduo que tenha flexibilidade diminuída, de 45º a 38º tem 2,5 vezes mais risco de
sofrer um entorse comparado ao indivíduo com flexibilidade normativa, sendo que, a
média do ângulo de dorsiflexão encontrada foi de 45º. Abaixo de 38º aumentam em
8 vezes as chances de um possível entorse quando comparados à aqueles que têm
alta flexibilidade de dorsiflexão 8.
O proposito deste estudo foi colher os dados de força e ângulo do tornozelo
de atletas de vôlei com o objetivo de comparar os dados colhidos com os números
encontrados na literatura. Ou seja, uma relação eversor/inversão próximo de 1, força
de dorsiflexão aumentada em relação às atletas que nunca tiveram um entorse e por
fim, ADM de dorsiflexão menor do que 45° nas atletas que já sofreram entorse.

Métodos
O presente estudo é transversal e foi realizado com 12 atletas amadoras de
Vôlei do Clube Sociedade Hípica de Campinas, categoria sub 19. O estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Paulista (n.º processo
........) e todas as atletas que aceitaram participar do estudo assinaram um Termo de
Consentimento livre e esclarecido. A coleta de dados foi realizada na quadra
multiesportiva da Sociedade Hípica de Campinas utilizando uma maca dobrável
portátil. Inicialmente foram colhidos dados individuais em uma ficha de avaliação
(figura 1) com os seguintes itens: nome; posição em quadra, peso, altura, entorse de
tornozelo, número de vezes que já sofreu lesão e em qual tornozelo. Foram
excluídas da amostragem atletas que apresentaram lesão dos membros inferiores
que impediram de realizar o procedimento. Atletas que já tiveram ruptura completa
de um ou mais ligamentos do tornozelo e atletas que apresentaram tendinopatia do
tendão de Aquiles ou fascite plantar. Foram utilizadas somente atletas que já tenham
jogado vôlei nas categorias anteriores, foi desconsiderado atletas que estivessem
disputando o torneio pela primeira vez.
A força em newton dos músculos do pé e do tornozelo, responsável pela
inversão, eversão, dorsiflexão e flexão plantar foram mensuradas usando o “make
technique”, na qual o avaliador segura o dinamômetro estacionário, enquanto o
sujeito aplica uma força máxima contra o aparelho 9. Todos os testes foram feitos
com os participantes em posição supina com os quadril e os joelhos estendidos e a
mão do examinador na região distal da tíbia e fíbula, estabilizando desta forma o
membro inferior. O dinamômetro foi posicionado contra a superfície dorsal do pé
próximo a cabeça dos metatarsos para realizar a dorsiflexão, na borda medial do I
metatarso, na região da articulação metatarso-falangiana para inversão e na borda
lateral do pé, na região do V metatarso, com a articulação metatarso-falangiana para
realizar a eversão13. Para criar um padrão no teste de inversão e eversão foi
decidido avaliar todos os participantes em máximo ADM de flexão plantar. Para
familiarizar os participantes, o avaliador demonstrou o movimento a ser realizado e
depois pediu para o participante realizar o movimento. Cada teste foi composto por
três contrações consecutivas de 4 segundos e foi registrado o maior valor.
Encorajamento verbal foi dado durante cada contração. Como força está fortemente
correlacionado com peso e altura, para normalizar os resultados usamos usou-se a
formula10 (figura 2).

Tabela 1- Média e Desvio Padrão do Peso e Altura das Atletas


Peso(Kg) Altura(m)

61,3(±5,5) 1,7(±0,1)
_____________________

Para medir o ângulo de dorsiflexão máximo, cada participante ficou em


posição ortostática, com joelhos fletidos, realizando a dorsiflexão até o ponto em que
não é mais possível fletir o joelho sem levantar o calcâneo do chão. Para manter o
8 11
alinhamento no plano sagital usamos uma fita colado no chão como referência .
Neste ponto foi colocado sobre a tíbia o iPhone para medir o ângulo de dorsiflexão 14.
Todos os sujeitos realizaram o teste sem aquecimento prévio, porém foi efetivado
duas tentativas na posição do teste para cada membro onde a posição foi
sustentada por 10 segundos.
Para realizar os testes usamos utilizou-se um Lafayette Manual Muscle
Tester (MMT) System Model 01165 (Lafayette Instrumental Company, USA). O MMT
é um dispositivo ergonômico usado para quantificar objetivamente força muscular.
Esse dispositivo demonstrou excelente confiabilidade intra-rater na avalição de força
isométrica de membros inferiores12,13. Demonstrando que é um equipamento válido e
confiável para medir força isométrica dos músculos responsáveis por inversão,
eversão, dorsiflexão e flexão plantar dos pés 13. Para a medição do ângulo de
dorsiflexão será usado foi utilizado um smartphone iPhone 6s da Apple Inc., na qual
usamos com o aplicativo iHandy Level app. O uso deste aparelho demonstrou ser
um excelente instrumento para medir amplitude articular de dorsiflexão, com alto
índice de confiabilidade e validade14.

Resultados
Foram avaliadas 12 atletas, sendo que 6 nunca tiveram uma lesão de entorse
de tornozelo e 6 apresentaram um membro lesionado por entorse em inversão
(nenhuma participante relatou entorse em eversão). Destes 6, apenas 3 atletas
torceram o mesmo tornozelo mais de uma vez porém nenhuma atleta apresentou
instabilidade crônica do tornozelo (próprio relato das atletas). O estudo não levou em
consideração se o membro lesionado era o dominante, pois estudos evidenciam não
haver correlação entre os dois fatores15,16, embora existam controvérsias7. Nenhuma
atleta relatou lesão de membro inferior nos últimos 6 meses que comprometessem a
realização dos testes devido a inflamação.
Os resultados dos testes são apresentados nas tabelas 2 e 3. As médias e os
desvios padrão foram calculados com base em números de tornozelo e não em
sujeitos indivíduos lesionados, portanto o membro não lesionado das atletas foi
incluído no cálculo do grupo de tornozelos não lesionados. Foi usado o teste t
bicaudal para analisar a variabilidade e o nível de significância da relações E/I e do
ângulo de dorsiflexão daqueles que nunca sofreram entorse e daqueles que
apresentaram entorse, demonstrado respectivamente nas tabela 4 e 5. Para a
comparação da força dorsiflexão, foi usado ......

Tabela 2- Média e Desvio Padrão


Tornozelos que nunca apresentaram entorse.
Inversão Eversão E/I (1) Dorsiflexão Ângulo de Dorsi

125,7(±18,9) 106,4(±16,5) 0,84(±0,07) 200,7(±21,5) 47,16(±5,49)


___________________________________________________________________
Nota: 1 As médias e os desvios padrão foram calculados com base em números
de tornozelo e não em sujeitos indivíduos lesionados, portanto o membro
não lesionado do atleta que já teve entorse foi calculado neste grupo.
2 Força medida em Newtons e ângulo em graus.
(1) Relação de força de eversão/inversão

Tabela 3- Média e Desvio Padrão


Tornozelos que apresentaram entorse.
Inversão Eversão E/I (1) Dorsiflexão Ângulo de Dorsi

121,5(±13,3) 112,9(±10,9) 0,94(±0,09) 205,7(±28,8) 44(±8,5)


___________________________________________________________________
Nota: Força de inversão medida em Newtons e ângulo em graus.
(1) Relação de força de eversão/inversão

Tabela 4-Teste de hipótese e nível de significância. (p-value)


Probabilidade bicaudal sem entorse.

E/I Força Dorsiflexão Ângulo de Dorsiflexão

p-value 0,007 0,046


_________________________________________________________

Tabela 5-Teste de hipótese e nível de significância. (p-value)


Probabilidade bicaudal com entorse.

E/I Força Dorsiflexão Ângulo de Dorsiflexão

p-value 0,015 0,048


________________________________________________________

Foram encontrados valores estatisticamente significativos (P<0,05) em ambos os


grupos para a relação de força de eversores/inversores. O grupo que teve entorse
apresentou um média próxima de 1,0 comparado com 0,8 do grupo que não
apresentou entorse. O ângulo de dorsiflexão diminuído em atletas que apresentaram
entorse no passado também teve valor significativo (P<0,05). Usando a média
representativa da distr....

Discussão
Fatores de risco intrínsecos e extrínsecos podem aumentar as chances de
entorse em inversão do tornozelo. Segundo Kerkhoffs, Gino M., et al existem 4
importantes subgrupos de riscos intrínsecos do entorse de tornozelo, são eles, força,
equilíbrio, amplitude de movimento e propriocepção. Neste estudo, descrevemos e
colhemos dados de três fatores, sendo 2 relacionados a força e 1 relacionado a
amplitude de movimento. Apesar de existir na literatura evidencia da confiabilidade
da mensuração de força do tornozelo usando um dinamômetro handheld, nosso
estudo realizou o teste de Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC) com nível de
confiança de 95% para averiguar a confiabilidade do avaliador. A avaliação
demonstrou boa confiabilidade no teste de força dorsiflexão (0,7), e excelente
confiabilidade nos testes de inversão (0,92), eversão (0,79) e medida do ângulo de
dorsiflexão (0,95).
O resultado da relação de força E/I encontrado nas atletas de vôlei com
entorse foi o que nós esperávamos esperado e semelhante a diversos trabalhos da
literatura5,6,7,17, uma relação próxima de 1,0. Pela lógica era de se esperar que após
um entorse em inversão, a força dos eversores estivessem diminuídos e que seria
benéfico para o paciente aumentar a força dos eversores com um programa de
treino de força17, 18. Contudo, como se pode se observar no estudo, os atletas que
sofreram entorse apresentaram uma força de eversão aumentada comparada aos
atletas sem lesão, e a força de inversão dos dois grupos permaneceu com média
semelhante. Existe a possibilidade de que o aumento da força dos fibulares seja
uma adaptação natural do organismo para proteger o indivíduo de uma futura lesão
como consequência da frouxidão ligamentar que ocorre após um entorse 19. Como
ainda não existem estudos suficientes para saber se exercícios de fortalecimento
previnem a ocorrência de um futuro entorse 20, talvez seja necessário rever alguns
conceitos de programas de exercícios para prevenir futuras lesões, como por
exemplo, não realizar trabalhos específicos para força dos eversores 17 e tentar
reabilitar o tornozelo pensando na restauração do equilíbrio muscular encontrada o
em indivíduos saudáveis.
O segundo dado significativo encontrado foi o ângulo de dorsiflexão diminuído
em atletas que tiveram entorse. Demonstrando que o risco de entorse nas atletas
menos flexíveis é mais alto. Embora nossa a amostra seja pequena, nossos os
resultados são semelhantes ao estudo prospectivo feito por Pope, R. et al. em que a
média do ângulo de dorsiflexão da nossa amostra também foi de 45º e os cálculos
estatísticos demonstram que angulações abaixo desta média aumentam o risco de
ocorrer um a entorse em inversão. Uma provável justificativa seja o posicionamento
e a largura do talus em relação aos maléolos. Quando em dorsiflexão, a região mais
larga do corpo do talus permanece entre a região mais posterior e estreita da
articulação tibiofibular, causando uma aumento da tensão na membrana intraóssea
e nos ligamentos transversos, dificultando o movimento de inversão 21. A falta de
dorsiflexão predispõem uma diminuição desta tensão facilitando a inversão. Outro a
possibilidade associada a falta de dorsiflexão é a perda de equilíbrio que por sua vez
pode levar a um (ou uma) entorse. Alguns estudos apontam que a amplitude de
movimento de dorsiflexão tem uma influência significativa no equilíbrio dinâmico 22,23.
Segundo a opinião dos autores, a amplitude de movimento de dorsiflexão apresenta
ser o maior preditivo de entorse considerando a qualidade dos estudos encontrados
na literatura e os achados nesta pesquisa.
Por último, medimos mediu-se a força de dorsiflexão das atletas de vôlei e
encontramos econtrando valores muito próximos nos dois grupos na qual não existe
uma relação estatisticamente significativa. Uma provável justificativa de não
encontrar os valores esperados foi ICC da força de dorsiflexão que obteve uma nota
moderada, no qual pode ter ocorrido erros de mensuração por parte do avaliador.
Esperávamos se encontrar a força de dorsiflexores aumentado a pois associado ao
ângulo de dorsiflexão diminuindo, que aumenta a probabilidade de entorse, a força
de dorsiflexão aumentada seria plausível para promover mais funcionalidade e
proteger a articulação da falta de amplitude de movimento. Em outras palavras, para
tentar compensar a baixo grau de dorsiflexão funcional, os músculos dorsiflexores
compensariam com aumento da força. Entretanto, essa hipótese é questionável pois
o próprio autor Willems, Tine M., et al7, que encontrou um aumento da força de
dorsiflexão em mulheres com entorse, em outro estudo encontrou a força de
dorsiflexores diminuída no membro lesionado em homens 7, ambos com valores
estatísticos significativos. Sendo assim, nós consideramos que não é possível
chegar a uma interpretação lógica com os dados encontrados (Uma possibilidade
seria a amostragem pequena). Sugerimos que a força de dorsiflexão é importante na
etiologia do entorse de tornozelo porém, a maneira de abordar e interpretar os dados
necessita mais estudo.
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Figura 1 - Questionário usado na coleta de dados da pesquisa

Avaliação do Tornozelo

Nome: ____________________________________
Posição:___________________________________

Peso (Kg)  

Altura (cm)  

Já teve algum entorse? Sim / Não

Qual tornozelo? Direito / Esquerdo

Quantas vezes? _______/__________

Ângulo de Dorsiflexão:
Direito  
Força (N): Esquerdo   Esquerdo
Direito
Inversão  
Eversão  
Dorsiflexão  
.
Flexão Plantar  

Figura 2
Força Normalizada = Força (Kg) / [Altura (m) x Peso (Kg) ]

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