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Dengue
Introdução
-> doença viral febril aguda, de evolução benigna na maioria dos casos, que é transmitida pela
picada do vetor artrópode, sendo então uma arbovirose.
Etiologia e vetor
-> O vírus da Dengue é um RNA vírus, do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae.
Existem quatro sorotipos distintos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 e DEN 4.
-> Uma pessoa que tenha entrado em contato com um sorotipo pode se infectar com um novo
sorotipo e adquirir a doença mais de uma vez. A imunidade é sorotipo-específica, com a
possibilidade, inclusive, de desenvolver formas mais graves, devido a uma ativação
imunológica pela reexposição nos que já possuem alguma imunidade prévia.
-> O genoma do vírus codifica várias proteínas virais, sendo que a NS1 está presente na fase
aguda da infecção e sua antigenemia está associada a apresentações clínicas de maior
gravidade. Além disso, a detecção laboratorial dessa proteína é base de testes diagnósticos na
fase aguda.
-> Os vetores são os mosquitos do gênero Aedes. Nas Américas, o vírus da dengue persiste na
natureza, mediante o ciclo de transmissão homem -» Aedes aegypti -» homem.
-> Seus hábitos são diurnos (início da manhã) e vespertinos (final da tarde). O mosquito tem
autonomia de voo limitada, afastando-se não mais de duzentos metros do local de oviposição.
-> O homem infectado apresenta um período de viremia desde o início da sintomatologia, com
seu pico máximo em três a cinco dias.
Fisiopatogenia
-> curva das imunoglobulinas no sangue: IgM a partir do quinto dia, com pico por volta do
sétimo e oitavo dia. IgG a partir do quarto dia, com pico em duas semanas e ficando
detectável por vários anos.
viremia.
A presença de antígenos de dengue expressos na membrana macrofágica induz
fenômenos de liberação imune por linfócitos T CD4 e CD8 citotóxicos. Os macrófagos ativados
pelos linfócitos liberam tromboplastina, que inicia os fenômenos de coagulação e, também,
liberam proteases ativadoras do complemento, causadoras da lise celular e do choque. O fator
de necrose tumoral de origem macrofágica e linfocitária foi observado em níveis elevados, o
que pode contribuir para a trombocitopenia e o aumento da permeabilidade vascular.
-> A maioria dos casos tem evolução benigna e se comporta como uma febre indiferenciada
(oligossintomática) ou a forma clássica da doença. As três fases clínicas podem ocorrer: febril,
crítica e de recuperação.
Fase febril
-> A primeira manifestação é a febre, que tem duração de dois a sete dias. Geralmente é alta
(39°C a 40°C), seu início costuma ser abrupto, e os principais sintomas associados são: cefaleia,
adinamia, mialgia, artralgias e dor retro-orbitária. O exantema está presente em 50% dos
casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo face, tronco e membros de
forma aditiva, não poupando plantas de pés e palmas de mãos, podendo apresentar-se sob
outras formas, com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre.
-> Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarréia está presente em número
significativo de casos, e geralmente não é volumosa.
-> Após a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente, com melhora do
estado geral e retorno do apetite. A presença de febre e 2 ou mais sintomas já é suficiente
para considerar caso suspeito de dengue.
Fase crítica
-> Esta fase pode estar presente em alguns pacientes, podendo evoluir para as formas graves.
-> Tem início com a defervescência da febre, entre o terceiro e o sétimo dia do início da
doença, acompanhada do surgimento dos sinais de alarme. A maioria dos pacientes não
passará por essa fase, com o curso da doença levando diretamente ao período de recuperação.
Fase recuperação
-> Nos pacientes que passaram pela fase crítica, haverá reabsorção gradual do conteúdo
extravasado com progressiva melhora clínica, com normalização ou aumento do débito
urinário, podendo ocorrer ainda bradicardia e mudanças no eletrocardiograma.
-> Alguns pacientes podem apresentar um rash cutâneo acompanhado ou não de prurido
generalizado.
-> Na abordagem inicial, sempre realizar a prova do laço, manobra importante para triagem de
pacientes com potencial alteração da permeabilidade vascular.
-> Prova do laço positiva não é patognomônica de dengue e nem das suas formas graves,
podendo ocorrer em outras situações clínicas que cursam com alteração da permeabilidade
capilar.
-> sinais de alarme para forma grave na dengue: Alarmes (A = aumento hemotócrito; L =
letargia / lipotimia; A = dor abdominal; E = Raul – vômitos; M = megalia, E = Edema; S =
Sangramentos.
Formas graves
-> O fator determinante nos casos graves de dengue é o extravasamento plasmático, que pode
ser expresso por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários.
-> Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, em função da intensidade do
extravasamento e da quantidade excessiva de fluidos infundidos. Quanto maior a elevação do
hematócrito, maior a gravidade.
-> A partir de 2014, o Brasil passou a utilizar uma nova classificação de dengue, baseado na
multiplicidade de evolução clínica. Isso significa que a doença pode evoluir para remissão dos
sintomas, ou pode agravar-se, exigindo constante reavaliação e observação, para que as
intervenções sejam oportunas e que os óbitos não ocorram.
-> É muito importante na abordagem uma história clínica detalhada e exame físico dirigido.
-> Na anamnese, sempre prestar atenção à presença de febre, cronologia dos sintomas, sinais
de alarme, alterações gastrointestinais, nível de consciência, diurese nas últimas 24 horas,
existência de familiares com dengue ou na comunidade, história de viagem recente para áreas
endêmicas e condições preexistentes (idoso, gestante, obesidade, asma, diabetes mellitus,
hipertensão etc.).
-> Devemos valorizar e registrar os sinais vitais: temperatura, qualidade de pulso, frequência
cardíaca, pressão arterial, pressão de pulso e frequência respiratória; avaliar estado de
hidratação e hemodinâmico (tempo de enchimento), verificar a presença de derrame pleural,
ascite e hepatomegalia; verificar manifestações hemorrágicas espontâneas (petéquias) ou
provocadas (prova do laço, que frequentemente é negativa em pessoas obesas e durante o
choque).
-> A partir da avaliação clínico-laboratorial (hemograma), devemos ser capazes de responder a
algumas questões principais e norteadoras da conduta:
Classificação de risco
-> O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de
alarme, do contínuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinâmico e contínuo) e
da pronta reposição volêmica. Com isso, torna-se necessária a revisão da história clínica,
acompanhada de exame físico completo a cada reavaliação do paciente, com coleta de exames
adequados para cada grupo.
-> Não há antiviral específico para o vírus da dengue. A terapia se baseia no alívio sintomático
(analgésicos, antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos), com ênfase na hidratação (oral
nos casos brandos, intravenosa nos casos graves). Em casos de choque (grupo D), iniciar
imediatamente fase de expansão rápida parenteral, com solução salina isotônica: 20 mL/kg em
até vinte minutos. Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito em duas horas.
Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados, com grande potencial de
morbidade. O manejo desses casos deve ser feito em unidade de terapia intensiva.
-> Assim, quando suspeita a doença, mesmo sem a confirmação etiológica, devemos
estratificar o paciente em quatro grupos de risco, de acordo com as informações colhidas pela
anamnese e exame físico. Esta avaliação deve ser dinâmica e contínua, tendo em mente que o
paciente pode passar de um grupo para outro rapidamente.
Manejo para os casos não graves (A e B)
-> Métodos de diagnósticos de dengue na fase aguda (até cinco dias) e após a sorocoversao (a
partir do sexto dia): Fase aguda – isolamento viral/PCR/Antigeno NS1 (1 – 3 dia). Após
soroconversao – sorologia ELISA IgM (até trinta dias).
Coagulopatia nos casos graves (C e D)
-> O estado prolongado de hipovolemia está associado com frequência aos sangramentos
importantes. A reposição volêmica precoce e adequada é um fator determinante para a
prevenção de fenômenos hemorrágicos, principalmente ligados à coagulopatia de consumo.
Exames inespecíficos
Exames específicos
-> Tem por objetivo identificar o patógeno e monitorar o sorotipo viral circulante. Para
realização da técnica de isolamento viral e reação em cadeia da polimerase (PCR), a coleta do
sangue deve ser realizada até o quinto dia do início dos sintomas. Raramente utilizado na
prática clínica.
-> Sorológico: a sorologia é utilizada para detecção de anticorpos antidengue e deve ser
solicitada a partir do sexto dia do início dos sintomas.
-> IMPORTANTE: Se coletada antes do sexto dia, podemos ter resultados falso-negativos.
-> O NS1 é a mais recente das ferramentas diagnosticas. Trata-se de um teste qualitativo,
usado na detecção da antigenemia NS1 da dengue. Tem valor se colhido até o terceiro dia do
início dos sintomas; depois desse período, perde muito em sensibilidade.
Diagnostico diferencial
Controle de vetor
-> As medidas de controle se restringem ao vetor A. aegypti, uma vez que não há drogas
antivirais específicas. O combate ao vetor, portanto, deve ser o foco das ações, envolvendo
inspeções domiciliares, eliminação e tratamento de criadouros, associadas a atividades de
educação em saúde e mobilização social, de caráter continuado. A finalidade das ações de
rotina é manter a infestação do vetor em níveis incompatíveis com a transmissão da doença. A
intensificação das ações de controle na vigência de epidemias deve ocorrer, priorizando a
eliminação de criadouros e o tratamento focal.
Vacina
-> A Dengvaxia® foi registrada em 2015 no Brasil, com alguns problemas definidos em 2017,
sendo uma medida controversa e não recomendada em áreas não endêmicas, pelo risco de
desencadear formas graves. A vacina não está disponível no SUS, apenas na rede privada,
estando indicada para pacientes com idade entre 9 e 45 anos, e seu esquema posológico
consiste de três doses subcutâneas, com intervalo de seis meses entre cada dose (0, 6 e 12
meses).