ANEXOI=QUESTIONÁRIO DE AUTODECLARACÃO DE cOVID-19

DE COVID-I9
ANEXOI-QUESTIONARIO DE AUTODECLARAÇÃO

MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDODA AERONÁUTICA
COMISSAQ DE DESPORTOS DA AERONAUTICA
Questionário de Autodeclaração de COVID-19

Dat:43 2
Posto SC ouadro S S Especialidade:SM
Nome completo:CA l S EUA N 9O 24 s Ta
1. Sr. já foi diagnosticado com COVID-19?

Sim

Não

2. Se o Sr. foi diagnosticado co COVID-19, como ocorreu a evolução dos sintomas?

Não tive sintomas (assintomático)

Tive sintomas leves. semelhantes ao de uma gripe, por ate duas semanas (ex.
febre, dor de cabcça. tosse, dorcs no corpo, dificuldades respiratórias leves)
Tive sintomas mais fortes. por mais de duas semanas elou apresentei algum
dos seguintes sintormas. fadiga cxcesiva, sintomas respiratórios persistentes,
pncumonia. palpitações, desmaios, febre persistent.
Além dos sintomas acima. precisci ser intemado no hospital para receber
OXIgEnio ou ser entubado.

Assinatura do Militar
cPF: C 2 .SS-D

Fonle: Manual de Retorno ao TFPM - CDA - Dez 2021