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ATIVIDADE FÍSICA E ESPORTIVA NA GRAVIDEZ

Victor K.R. Matsudo e Sandra M.M. Matsudo *


* Centro de Estudos do Laboratório de Aptidao Física de Sao Caetano do Sul - CELAFISCS

Publicado no livro: A Grávida. TEDESCO JJ (Editor), São Paulo, ATheneu, pp. 59-81,2000

CONCEITOS BÁSICOS

Antes de começarmos a descrever os aspectos mais relevantes sobre a grávida que quiser praticar exercício,
cremos ser importante que o médico e a paciente possam melhorar sua comunicação usando termos que expressem um
mesmo fenômeno, ou em outras palavras que falem sobre a mesma coisa. Sim, porque nesta área de esportes todos
pensam que sabem um pouco ou o suficiente, mas na realidade muitas das controvérsias ocorrem pela falta de
conhecimento de conceitos básicos. Por exemplo, médicos e pacientes podem pensar ou usar na comunicação as
expressões atividade física, exercício e esporte com um mesmo sentido. Entretanto, referem-se a expressões de
movimento corporal totalmente distintos.

Atividade física é qualquer movimento corporal que conseguimos realizar, em função de contração muscular e
com gasto energético acima do basal. Assim, quando a mulher estiver caminhando em direção ao mercado ou
dançando com seu marido ela está fazendo atividade física. É considerada a melhor relação entre movimento humano
e saúde.

Exercício é um tipo de atividade física mais estruturada, que envolve intensidade, freqüência, duração, tendo
como objetivo melhora da aptidão física e, por conseguinte da saúde. Assim, quando a mulher caminhar, ao mercado
ou a qualquer lugar, com um determinado número de passadas/min, para percorrer a referida distância em um
determinado intervalo de tempo ela estará fazendo exercício.

Esporte é um tipo de atividade física que envolve conceitos de desempenho e competição. Assim, quando a
mulher quiser percorrer aquela distancia ao mercado mais rapidamente que qualquer outra, ela estará competindo,
praticando esporte. O esporte pode formar alguns "vencedores" mas automaticamente muitos "perdedores", não sendo
por isso a melhor mensagem de saúde pública.

Neste texto pode-se as vezes se utilizar um termo pelo outro, mas é importante que se tenha consciente que são
dimensões distintas do movimento humano. Assim também se poderá compreender porque muitos estudos parecem
chegar a resultados distintos. Isso se deve ao fato de terem aplicado protocolos diferentes, principalmente não
precisando o tipo de movimento humano usado: atividade física, exercício, esporte recreacional, de competição ou de
alto rendimento.
ATIVIDADE FÍSICA E SAÚDE: NOVOS PARADÍGMAS

É importante ressaltar que diversos órgãos internacionais, como a Organização Mundial de Saúde, o Centers
for Disease Control dos Estados Unidos, o American College of Sports Medicine (24), a American Heart Association e
no Brasil, o Programa "Agita São Paulo" (2, 29) recomendam que "todo cidadão deve fazer pelo menos 30 minutos
de atividade física por dia, na maior parte dos dias da semana, de intensidade moderada, de forma contínua ou
acumulada".

Analisando essa recomendação em relação a mulher grávida podemos ressaltar:


a- que as grávidas deveriam acumular pelo menos 30 minutos ao dia, o que significa que aquelas que quiserem,
puderem ou estão acostumadas a fazer mais tempo estão incluídas na mensagem; embora ano se recomende
atividades contínuas que durem mais de 60 minutos.
b- que se está recomendando atividade física e não esporte. Assim atividades do dia a dia, como ir andando ao
banco, escola, mercado, ao trabalho, subir escadas ou dançar contam.
c- que as características das atividades mencionadas não exigem roupas ou sapatos especiais, locais incrementados ou
monitores ao seu redor; o que barateia o custo mas principalmente facilita o acesso, reforçando o caráter de
inclusão da mensagem
d- que por estarmos querendo desenvolver mais um estilo de vida que um acanhado programa de exercícios, se
considera cinco o número de dias na semana e se possível todos.
e- que a intensidade sugerida é a moderada (que permite conversar enquanto a realize; de 4 a 7 METS), mas com o
progredir da gestação ou nos casos de dúvida passe a fazer atividades leves (abaixo de 4 METS), e finalmente
f- que se a mulher tiver condições física e tempo para realizar as atividades de forma continuada: ótimo. Mas se não
for o caso e principalmente nas grávidas sedentárias ou nas fases mais tardias da gestação, lembre-se deste novo
conceito: você pode "acumular" saúde em sessões de pelo menos 10 minutos de duração ! Ou seja, tanto faz a
grávida caminhar os 30 minutos de uma só vez ou acumular 3 sessões de 10 minutos cada !

Para aqueles que quiserem maiores informações sobre estes novos conceitos, seria útil contatar a coordenação do
Programa Agita São Paulo (11-4538980; 11-4539643); e.mail: lafiscs @ mandic.com.br) ou algumas de suas 130
instituições parceiras como a Associação Paulista de Medicina, o Centro de Vigilância Epidemiológica de sua
região, unidades do SESC ou do SESI. Leitura complementar sugerida seria o Manual do Programa Agita São
Paulo (2).

IMPACTO DA ATIVIDADE FÍSICA SOBRE INDICADORES FISIOLÓGICOS DA GRÁVIDA


E DO FETO

Nesta parte passaremos a sumarizar os impactos fisiológicos e de aptidão física que ocorrem nas grávidas que
se envolvem em atividades físico-esportivas.

Em relação à potência aeróbica da gestante mensurada através do consumo máximo de oxigênio (V02max),
alguns autores demonstraram que o V02max e a freqüência cardíaca máxima durante o exercício não foram diferentes
na gravidez e 2-6 meses pós-parto (39). Por outro lado, estudos em atletas recreacionais previamente bem
condicionadas que mantiveram moderado nível de exercício durante e após a gravidez mostraram um pequeno mas
significante incremento (+ 7,3% ) no V02max (11, 14). SOUTH-PAUL (41) medindo a capacidade aeróbica antes da
gravidez e no pós-parto, sugeriram que a falta de atividade física e o ganho de peso contribuem efeito geral de
destreinamento físico até as 4-8 semana pós-parto . Esses achados reforçam a importância de estudos longitudinais
para determinar quando é recuperada a capacidade aeróbica pré-gravídica, se a falta de condicionamento é um efeito
inevitável da gravidez, ou se este efeito pode ser prevenido ou minimizado com a prática regular de atividade.
De outro lado, alguns estudos demonstraram que a potência anaeróbica não é afetada durante a gravidez e
pode ser incrementada pelo condicionamento físico (44).

Dentro das alterações hormonais que acontecem com o exercício na grávida, sem dúvida alguma a de maior
preocupação é o comportamento dos níveis de glicose. As mudanças nos níveis de glicose são muito sensíveis ao tipo,
intensidade e duração do exercício, assim como a condição física do indivíduo. Parece que os níveis de glicose são
mantidos em patamares mais estáveis durante o exercício leve e moderado na gravidez. No entanto, esse tipo de
exercício não parece reverter as alterações induzidas pela gravidez na tolerância a glicose e na expressão da GLUT 4,
como recentemente observado por Mottola e cols (32). Mas o exercício extenuante e prolongado pode induzir a
hipoglicemia mais rapidamente durante a gravidez (21) e essa resposta hipoglicêmica observada principalmente no
terceiro trimestre pode ter potencialmente efeitos adversos sobre o feto (13). Mas o exercício pode se mostrar benéfico
nas gestante diabéticas tipo II já que níveis leves de exercício são de suficiente intensidade para induzir um efeito do
treinamento físico: sensibilizar os receptores de insulina e aumentar a utilização de glicose nessas pacientes (5).

A principal resposta hemodinânica do exercício é a redistribuição seletiva de sangue aos músculos em


atividades, com redução aos órgãos esplâncnicos e potencialmente ao útero e ao feto. O incremento no débito cardíaco
durante a gravidez significa que o aumento do fluxo sangüíneo ao músculo em exercício pode ocorrer sem diminuição
do fluxo ao feto (40) . A relação débito cardiaco/V02 (demanda metabólica sistêmica) não é afetada pela gravidez
(39). Estas respostas são mediadas por mecanismos principalmente endócrinos. Estudos indicam que em gestantes
normais tais respostas endócrinas ao exercício são transitórias, reversíveis e sem nenhum efeito deletério permanente.
Essas afirmações são reforçadas por estudo recente de Clapp e cols (17) que mostrou que o exercício físico regular
reduz a necessidade de redistribuirão do fluxo durante o esforço das vísceras maternas em direção ao cérebro fetal.

Em relação aos efeitos sobre a mãe, tem sido citado que a mulher que se exercita antes da gravidez e continua durante
ela, tendem a pesar menos, ganhar menos peso e ter filhos mais pequenos (7). Resultados de estudos feitos em
animais sugerem que o exercício extenuante pode afetar o ganho de peso materno, o tamanho e área de superfície da
placenta, peso fetal e desenvolvimento dos órgãos fetais. No entanto, em tradicional estudo realizado em ratos por
PARIZKOVA (34), a autora descreve que o peso do coração, o número de fibras musculares do ventrículo esquerdo e
a proporção de capilares por miofibrilas em filhotes de ratas expostas a um programa de exercício por 50 a 100 dias foi
significativamente maior em relação aos filhotes de mães sedentárias.

Apesar das escassas informações em humanos, alguns autores baseados na sua experiência pessoal comentam da
redução do peso do feto ao nascimento e/ou retardo do crescimento intra-uterino em mães que realizaram exercício
extenuante durante a gravidez (6, 20). Outros consideram que o peso do feto ao nascimento não é afetado quando mães
saúdaveis e bem nutridas participem em exercícios leves e moderados durante a gravidez. Bem recentemente, Wolfe e
cols (49) conseguiram acompanhar 27 mulheres que faziam condicionamento aeróbico baseado em "steps" (subir
escadas), com FC entre 140-150 bpm, 30 min por dia, 3 vezes por semana, durante o segundo e terceiro trimetres.
Quando comparadas a 28 mulheres do grupo controle, se apurou que o peso corporal, a adiposidade, as
circunferências, comprimentos totais e de membros inferiores dos neonatos eram similares. Entretanto, exercícios
mais intensos feitos na gestação em animais chegaram a causar mudanças no crescimento fetal. Além disso, grávidas
com insuficiência útero-placentária são mais propensas a essas alterações fetais (21). Em conclusão, podemos dizer
que o condicionamento aeróbico moderado durante a gestação saudável não afeta as características antropométricas
(peso, altura, adiposidade e circunferências) de recém-nascidos.

Outros efeitos hipotéticos do exercício sobre a mãe e consequentemente no feto (resumidos na Tabela 2 ), estão
associados a alterações da glicose sangüínea que podem levar a hipoglicemia materna e fetal. Incremento na atividade
neural simpática levaria a vasoconstrição materna, diminuição do fluxo sangüíneo uterino, hipóxia e bradicardia fetal.
As alterações no sistema cardiovascular podem causar complicações cardiovasculares e o estresse articular levar a
lesões ósteo-articulares.
Alguns estudos epidemiológicos em grávidas que trabalham (23) mostraram que o levantamento frequente de
cargas pesadas incrementa em 20-30% o risco de parto prematuro. Considerando o índice de fadiga a partir de
valores de estresse postural, esforço físico, estresse mental e outros, foi mostrado também o incremento das taxas de
nascimento prematuro, na medida que se aumentava o índice ocupacional e o número de horas trabalhadas por semana.

Outro dos efeitos deletérios preocupantes é o relacionado a termo-regulação (15, 24, 30, 46), dado que a
temperatura corporal da mãe regula a temperatura do feto e que com o exercício materno a temperatura corporal
aumenta. Os estudos em animais indicam que o incremento na temperatura corporal (hipertermia) no início da
gestação pode ser efeitos teratogênicos principalmente defeitos do neurotubo.

Durante o exercício aeróbico o equilíbrio ácido-básico materno não é comprometido já que a hiperventilação
gestacional é um mecanismo adptativo para manter a pressão arterial de CO2 (PaCO2) e o bicarbonato arterial durante
o exercício aeróbico (37) .

Como foi exposto anteriormente, o fluxo sanguíneo uterino pode ser comprometido durante o exercício. No
entanto, para chegar a produzir hipóxia ou asfixia fetal. a diminuição desse fluxo deveria ser maior que 50%.
Durante o exercício leve e moderado na gestante normal este fato é raramente observado, porém durante o exercício
extenuaente e prolongado, estes acontecimentos ocorrem com maior freqüência. A resposta inicial do feto ao exercício
materno é o incremento da freqüência cardíaca (taquicardia) e da pressão arterial. No entanto, como mencionado
anteriormente, Clapp e cols (17) mostraram que o exercício físico regular reduz a necessidade de redistribuição do
fluxo durante o esforço das vísceras maternas em direção ao cérebro fetal, pois a queda da pO2 fetal foi menor em
fetos de mães que se exercitavam regularmente.

A partir das diferentes pesquisas parece que, em geral, a resposta dos batimentos cardíacos fetais ao exercício
materno é um aumento aproximado de 10-30 batimentos por minuto (bpm). Estas alterações são consistentes e
independentes do período gestacional e até mesmo da intensidade do exercício realizado pela gestante. No entanto,
Brenner et al. (10) recentemente demonstraram que mesmo exercícios progressivos que elevaram a FC materna a
170bpm não induziram a stress fetal durante gravidez saudável. Imediatamente e após 5 minutos de exercício a
freqüência cardíaca fetal tende a permanecer significativamente elevada nas atividades físicas de intensidade leve,
moderada e intensa. Com intensidades leves e moderadas a freqüência cardíaca do feto retorna aos níveis basais em
aproximadamente 5 minutos, porém em exercícios de alta intensidade ou extenuante a freqüência cardíaca permanece
elevada durante aproximadamente 30 minutos (6).

Apesar que a resposta inicial do feto seja a taquicardia, com a hipóxia prolongada e a estimulação vagal atinge-
se a bradicardia (freqüência cardíaca fetal menor a 120 bpm por 2 minutos ou mais). Ainda não está claro se os breves
períodos de bradicardia são comuns durante o exercício e o seu mecanismo, mas é possível que aconteçam como
resposta normal aos eventos hemodinâmicos e hormonais da gestante ou por compressão da cabeça fetal por má
posição temporária durante o exercício materno. Estudos da freqüência cardíaca fetal durante o exercício materno
sugerem que o feto pode ser exposto transitoriamente a hipóxia moderada, sendo que o feto pode tolerar muito bem,
em ausência de insuficiência útero-placentária, enfermidades maternas metabólicas e cardiovasculares, estresse
ambiental e outros (47).

A freqüência cardíaca fetal pode ser medida por ausculta, fonocardiografia, electrocardiograma abdominal,
Doppler ultra-som ou ecocardiografia. Comparando o uso do Doppler e da ecocardiografia de duas dimensões (modo-
M ), PAOLONE e cols. (33) mostraram que os registros ecocardiográficos da atividade cardíaca fetal durante o
exercício materno fornecem determinações da freqüência cardíaca fetal livres de artefatos. Dessa maneira as variações
na incidência de bradicardia fetal durante a atividade física materna podem ser explicadas em parte por diferenças de
métodos de avaliação que em muitos dos casos levam à distorções.

Uma síntese do impacto da atividade e do exercício físico sobre variáveis fisiológicas e de aptidão física está na
Tabela 1 e dos possíveis efeitos deletérios na Tabela 2. Uma extensa e profunda revisão sobre o exercício materno e o
bem estar fetal feita por Wolfe e cols (48) poderia satisfazer aos leitores mais interessados.
EFEITOS BENÉFICIOS DO EXERCÍCIO NA GRAVIDEZ

A partir das pesquisas relacionando gravidez e atividade física (4,8,26,27,28,38,46,47), podemos citar os
principais benefícios biológicos do exercício durante a gravidez, tais como:

- Menor ganho de peso e adiposidade materna


- Diminuição do risco de diabetes
- Diminuição de complicações obstétricas
- Ausência de diferenças significativas em idade gestacional, duração do parto, peso ao nascimento, tipo de parto,
valores de APGAR e complicações maternas e fetais.
- Menor risco de parto prematuro
- Menor duração da fase ativa do parto
- Menor hospitalização
- Diminuição na incidência de cesárea
- Altos valores de APGAR
- Melhora na capacidade física

Entretanto, cada vez mais se está dando ênfase aos benefícios psicológicos e sociais, que são
igual ou mais importantes que as vantagens biológicas. O Programa Agita São Paulo reforça o impacto positivo da
atividade física regular moderada sobre:
- Melhora auto-imagem
- Melhora da auto-estima
- Melhora da sensação de bem estar
- Diminuição da sensação de isolamento social
- Diminuição da ansiedade e do stress
- Diminuição do risco de depressão

Estes dados muitas vezes controversos são devidos basicamente ao limitado número de estudos em humanos
mensurando os efeitos do exercício na gravidez e as falhas metodológicas na realização de muitos desses estudos.
Assim, gostaríamos de ressaltar os efeitos benéficos mais prováveis da atividade física durante a gravidez, citados na
Tabela 3.

TIPOS DE ATIVIDADE FÍSICA

A escolha de um programa de exercícios dependerá das preferências da mulher e dos recursos disponíveis. Mas
para mulher grávida existe uma série de atividade físicas convenientes e benéficas pelo baixo risco a saúde, outras de
risco médio que só poderão ser realizadas tomando certas precauções e outras que definitivamente são totalmente
contra-indicadas (Tabela 4) .

A. ATIVIDADES DE BAIXO RISCO

Este tipo de atividade pode ser recomendada inclusive para mulher grávida previamente sedentária que deseja
iniciar algum tipo de atividade física durante a gravidez. Para essa mulher o mais indicado é o caminhar, a natação, a
hidroginástica leve e o pedalar na bicicleta ergométrica. A mulher já habituada a correr ou fazer “jogging” antes da
gravidez, pode continuar seu programa modificando a intensidade e velocidade a medida que a gestação avança.

As principais precauções a serem tomadas se relacionam com o terreno, a temperatura ambiente, o calçado, o
aquecimento e esfriamento, a hidratação e especialmente a evitar as fases anaeróbicas (períodos de curta duração e alta
intensidade), a exaustão e a fadiga (41) .
Exercícios na água, como a natação, são uma grande alternativa, sendo uma atividade com bom componente
aeróbico, que não suporta o peso corporal, características consideradas mais apropriadas durante a gravidez. Neste
casos o fundamental é manter a temperatura do ar e da água confortável e nadar de acordo com as habilidades. Estudos
com nadadoras recreacionais (44) mostram que a dissipação do calor pode diminuir durante a gravidez devido a
melhora na reatividade cutânea vascular e incremento na gordura subcutânea.

Uma outra atividade de grande difusão na atualidade e que tem se mostrado benéfica para a grávida é a
hidroginástica. Assim como na natação as principais vantagens desta modalidade de exercício estão dadas pelo menor
estresse articular (evitando as forças gravitacionais), a melhoria na termoregulação e o efeito natriurético e diurético,
que é devido básicamente a incremento do volume plasmático, diminuição da resistência vascular renal e incremento
do fluxo sangüíneo e da filtração renal causados pela pressão hidrostática (24). As pesquisas (24, 30) têm mostrado,
comparando exercício feitos na água e na superfície terrestre, que o estresse térmico, a freqüência cardíaca, pressão
arterial, temperatura corporal e estoque de calor são menores na água do que na terra e que a perda de peso,
especialmente por perda de edema, é maior na água, pelo incremento da produção de urina e suor (Tabela 5). A
temperatura ideal da água deve estar em torno de 28-30 C, já que temperaturas maiores podem levar à vasodilatação e
as menores à vasoconstrição.

A yoga e o tai-chi-chuan são boas alternativas de se manter o tônus muscular e a melhora da


flexibilidade.

B – ATIVIDADES DE MÉDIO RISCO

Neste grupo estão incluídas atividades como a ginástica aeróbica, musculação, os esportes de raquete (tênis,
squash) e esquiar ou patinar. Um programa de ginástica aeróbica de baixo impacto pode ser realizado com as
devidas precauções evitando exercícios de super extensão e atividades em posição de costas. Nos esportes de raquete a
intensidade deve diminuir com o progresso da gestação. Por outro lado, esquiar ou patinar não devem ser indicadas
para iniciantes e nas atletas deve ser evitada a competição.

Dentre essas atividades, a que causa maior controvérsia é o treinamento da força muscular (musculação)
durante a gravidez, já que existem poucas pesquisas científicas na área (50). Os principais riscos potenciais descritos
são os de lesão ósteo-muscular, de diminuição do fluxo sangüíneo à placenta e consequentemente ao feto, como
também o incremento na temperatura corporal.

Por outra lado, com o fortalecimento muscular a mulher estaria mais hábil para tolerar seu peso corporal,
alterar o centro de gravidade, realizar as atividades do dia a dia, melhorar a postura e evitar uma das queixas da
gravidez: a lombalgia. Assim, como alguns autores dissuadem a grávida que nunca fez treinamento de peso a começar
durante a gravidez, outros sugerem o treinamento específico da força com pesos livres ou máquinas de peso (pesos de
1,5-2,5kg), com estimulação de 10-15 grupos musculares, com 10 repetições, exercitando um minuto cada grupo
muscular, duas vezes por semana. Devem ser evitadas altas intensidades, cargas máximas e a manobra de Valsalva
(apnéia inspiratória). É benéfico fortalecer o quadríceps e a mulher, enquanto que já fazia treinamento de peso pode
continuar dando ênfase a força dos segmentos corporais superiores.

C – ATIVIDADES DESFAVORÁVEIS

São consideradas desfavoráveis todas aquelas atividades ou esportes de contato físico e de grande possibilidade
de trauma. Esportes como o voleibol, basquetebol, esqui aquático e atividades como a ginástica de alto impacto, o
hipismo e o mergulho, devem ser totalmente evitados durante a gestação .
Em relação ao mergulho, existem riscos potenciais de enfermidade por descompressão, hiperóxia, hipóxia,
hipercapnia (aumento do CO2) e asfixia. Mas está descrito que para mulher grávida que precise mergulhar as tabelas
de mergulho podem ser modificadas e devem ser tomadas precauções extras (3).
Determine assim o tipo de atividades favoráveis e desfavoráveis durante a gravidez. Existem tanto para a
grávida previamente sedentária e para a atleta grávida uma série de recomendações que devem ser seguidas no
desenvolvimento de qualquer atividade física e que estão resumidas na Tabela 6.

INTENSIDADE DO EXERCÍCIO

A relação entre VO2 e a freqüência cardíaca (FC) observada na mulher não grávida se modifica durante a
gravidez, principalmente com a idade gestacional . Em função dessas mudanças e da ampla variação nas respostas da
freqüência cardíaca ao exercício intenso na gravidez, os critérios para estabelecer a intensidade do exercício são
variados.

Alguns de forma mais cautelosa, como o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (1), recomendam
que a intensidade do exercício não exceda uma freqüência cardíaca de 140 bpm, que refletiria aproximadamente 60-
70% da capacidade aeróbica máxima da maioria das mulheres grávidas. Outros sugerem (11) que o método mais
exato para predizer VO2 na grávida é a extrapolação da curva VO2-FC para uma estimada FC máxima.

A mulher grávida pode se beneficiar de um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, ou
seja de 15-50% do VO2 max ou de 40-65% da FC máxima (8). Outros restringem esse limiar de estímulo de
treinamento para 50% do VO2 max ou a FC de repouso mais 60% da diferença entre a FC máxima e a FC de repouso
(31), ou seja :
FC de exercício: FC repouso + 60% [ FC máxima – FC repouso ]

Outra forma bastante prática e fácil de monitorizar o nível de exercício na mulher grávida é o uso da percepção
subjetiva de esforço, já que a FC de repouso aumenta durante a gravidez e a FC máxima pode diminuir no fim da
gravidez. Considerando a Escala de Borg com valores de 6-20, são recomendados como níveis adequados de exercício
valores de 12-14 (45) e na escala de 0-10 e sugerido como limite superior 3 (36) na grávida não treinada . No entanto,
alguns autores (46) consideram que a utilidade da percepção de esforço deve ser cuidadosamente analisada devido ao
incremento na sensibilidade ventilatória e a variabilidade da dispnéia experimentada durante o exercício . Mas estudos
recentes mostram (48) que na mulher grávida sedentária a percepção de esforço periférico (esforço nas pernas) tende a
incrementar, possivelmente por falta de condicionamento muscular, enquanto que na grávida treinada a percepção de
esforço central (cardio-respiratória) e periférica tendem a diminuir, fortalecendo a hipótese de que a percepção de
esforço é um índice válido de intensidade de exercício e estado de condicionamente aeróbico na gravidez. Uma regra
simples e prática e o grau de estresse respiratório: se a grávida consegue falar durante o exercício a intensidade do
mesmo pode ser classificado como de leve a moderada.

DURAÇÃO E FREQUÊNCIA

Dependendo do objetivo desejado, do nível de condicionamento físico da mulher e da intensidade do exercício


serão estabelecidas a duração e a freqüência. Quanto maior a intensidade da atividade, maior será a freqüência e
duração. É recomendado que a mulher cuja gestação esteja evoluindo normalmente mantenha um regime de
treinamento físico com uma intensidade de 60-70% da FC máxima não além de 30 minutos três vezes por semana
(31). A mulher grávida atleta ou em melhores condições físicas pode se submeter a programas de intensidades
moderadas, mas de maior duração e freqüência. Já a mulher grávida com estilo de vida sedentário deve começar em
níveis baixos de intensidade e avançar de forma gradual. Entretanto, a medida que a gravidez progride, a mulher tende
naturalmente a diminuir o nível de atividade física.

Em revisão (27) abrangendo 1357 mulheres grávidas submetidas a programas de exercício como nadar,
pedalar na bicicleta, fazer “jogging”ou musculação, foi observado que seguindo as recomendações do Colégio
Americano de Obstetras e Ginecologistas (1) (exercício de intensidade não superior a 140 bpm, 3 dias por semana,
menos de 15 minutos por sessão) não houve efeitos adversos sobre a mãe ou feto. Por outro lado, mesmo naquelas
grávidas que realizam atividade física em média 43 minutos por dias, 3 vezes por semana a uma freqüência cardíaca
maior de 144 bpm, não houve efeitos adversos associados ao feto ou à mãe em uma gravidez normal e saudável.

ATIVIDADE FÍSICA NA GRAVIDEZ, NO PARTO, PÓS-PARTO E NA LACTAÇÃO

De forma geral as atividades de competição e atividades físicas intensas podem ser realizadas por atletas
profissionais ou de elite grávidas ainda no primeiro trimestre da gestação. Já no segundo e terceiro trimestre só serão
permitidas atividades de intensidade moderada e no último mês, só repouso (38) . Na grávida não atleta são
recomendadas atividades atividades de intensidades leve a moderada durante a gravidez e repouso no último mês
(Tabela 7) .

Essas recomendações feitas de forma geral variam de mulher para mulher e só devem ser realizadas sob estrita
supervisão médica. Durante a gravidez pode ser mais importante trabalhar flexibilidade e o fortalecimento dos
músculos pélvicos do que manter a aptidão cardiovascular.

Em função de descrições de obstetras pioneiros de que a mulher durante o trabalho de parto


preferencialmente deveria ficar próxima ao leito ou sentada, essas são as posições que usualmente se espera que a
grávida adote naquela fase. No entanto, recentemente Bloom et al. (9) sugeriram a 536 mulheres que andassem durante
o trabalho de parto. Dessas, 380 realmente o fizeram por um período médio de 56 minutos e quando comparadas às
que não andaram os resultados mostraram ausência de diferença significativa: a- no tempo de trabalho de parto (6,1 x
6,1hs); b- na necessidade de indução por oxitocina (23 x 26%); c- uso de analgesia (84 x 86%); d- indicação de fórceps
(4 x 3%) e cesareana (4 x 6%); e e- características dos conceptos. Assim concluíram que a caminhada não melhora
nem piora o trabalho de parto, como também não é deletéria nem para a grávida como também para o feto.

A recomendação da atividade física após o parto também vai depender do condicionamento físico, do estado
de saúde e da motivação da mãe e das metas propostas. A atleta pode retornar as atividade físicas leves já na primeira
semana após o parto e ir incrementando gradualmente a intensidade, devido a que muitas das mudanças só
desaparecem em um prazo que varia de uma a oito semanas. Em alguns casos essas modificações podem persistir por
até 6 meses, como observado na composição corporal analisada por DEXA em 95 mulheres militares em recente
comunicação de Dettori e cols (18 ).

A lactação não é incompatível com atividade física moderada (38) mas é importante a mulher manter uma
adequada hidratação e nutrição. Bem recentemente Wright e cols (52) demonstraram que ano houve entre antes a após
sessões de treinamento de 75% do VO2 max ou após teste máximo em: a- temperatura da pele materna; b- temperatura
do leite; c- ingestão de leite pelo bebe (ml/kg peso corporal); e d- aceitação do leite pelo bebe. Foi interessante notar
que estes resultados foram obtidos a pesar do aumento pequeno mas significativo do lactato no leite. Podemos concluir
que exercícios maternos moderados e talvez mesmo intensos durante a lactação não impede a aceitação, o volume e a
qualidade de amamentação do bebe.

CUIDADOS E CONTRA-INDICAÇÕES DOS EXERCÍCIOS FÍSICOS

Embora toda mulher devesse acumular pelo menos trinta minutos de atividade física por dia, na maior parte dos
dias da semana, de forma contínua ou acumulada, de intensidade moderada ou leve, lembramos que a grávida que
quiser se envolver em um programa de esporte ou exercício mais intenso deve ser avaliada médica e obstétricamente
antes de começar. A avaliação deve incluir também uma anamnese físico-desportiva e sempre que possível uma
determinação do estado de condicionamento físico cárdio-respiratório.
Os testes mais freqüentemente usados são os de caminhar na esteira rolante (não é preciso correr ) e de pedalar
na bicicleta ergométrica (25).
Existem já estabelecidas (8) as contra-indicações absolutas e relativas para a prática de exercício físico durante
a gravidez, que poderiam ser divididas em:
A - Contra-indicações absolutas:
- Doenças miocárdicas
- Insuficiência cardíaca congestiva
- Enfermidade cardíaca reumática
- Tromboflebite
- Embolismo pulmonar recente
- Enfermidade infeciosa aguda.
- Risco de parto prematuro
- Colo uterino incompetente
- Gestação múltipla
- Saneamento uterino, rotura da bolsa
- Retardo de crescimento intra-uterino
- Macrossomia
- Enfermidade hipertensiva grave
- Suspeita de estresse fetal

b- Contra-indicações relativas :
- Hipertensão arterial essencial
- Falta de controle pré-natal
- Anemia e outras alterações sangüíneas
- Enfermidade tiroideia
- Diabetes mellitus
- Obesidade excessiva ou baixo peso extremo

Além disso existe uma série de sintomas e sinais que indicam a suspensão da atividade física, entre os quais
estão: dor, contrações uterinas, sangramento vaginal desmaio, palpitações, náusea, vômito, edema generalizados e
diminuição da atividade fetal.

As orientações para a grávida sedentária ou não treinada diferem da mulher grávida altamente treinada ou da
atleta profissional. Os riscos e precauções são similares, embora a atleta grávida possa se exercitar mais intensamente.
Para minimizar os riscos a intensidade, duração, freqüência e o tipo de exercício devem ser modificados. Nesse
sentido, alguns cuidados estão sumarizados na Tabela 5.

GRAVIDEZ NAS ATLETAS DE ELITE

Existe pouca informação sobre as complicações da gravidez de atletas profissionais ou atletas que continuam se
exercitando durante a gravidez. Em estudos iniciais Erdelyi (19) e Zaharieva (52) relataram baseados em 172 atletas
húngaras e 150 búlgaras, que o treinamento físico na gravidez pode levar a pequenos riscos. Erdelyi encontrou
diminuição na incidência de complicações: menor incidência de hipertensão arterial induzida pela gravidez e cesárea.
Por outra lado, Zaharieva indica que as atletas tiveram maior número de recém-nascidos pesando entre 2.600-3.000
gramas (potencial retardo do crescimento ou parto prematuro). De igual forma Clapp (12) relatou que os filhos de
mães que se exercitaram extenuadamente eram menos pesados ao nascimento, o que poderia explicar primeira e
segunda fases mais curtas de trabalho de parto nessas mulheres.

Os estudos de atletas de elite que continuam seu condicionamento físico durante a gravidez revelaram
geralmente resultados favoráveis. Apesar de algumas falhas metodológicas, relataram que o resultados da gravidez não
foram comprometidos pelo exercício regular (46). No entanto, devemos alertar que as atletas de elite representam uma
população seleta com grande tolerância ao esforço físico e acostumadas a altas intensidades de treinamento, tendendo
a desprezar sinais de sofrimento corporal, continuando o exercício apesar do desconforto, o que sem dúvida pode ser
um risco adicional.
As principais situações (22) que precisam ser levadas em consideração na atleta de elite grávida são:

1- CONTROLE DO PESO CORPORAL: dada a preocupação por manter o peso corporal em limites
adequados, freqüentemente as atletas reduzem significativamente a ingestão alimentar. Essa nutrição inadequada induz
a ganhar menos peso e quando associada às atividades físicas extenuantes, pode levar ao retardo do crescimento intra-
uterino.

2- INGESTÃO DE VITAMINAS: comumente existe por parte da mulher atleta grávida um excessivo
consumo de vitaminas que em alguns casos pode levar à malformações congênitas. O excesso de vitamina D tem sido
associado com a síndrome neonatal com estenose aórtica supravalvular e retardo mental. Excesso de vitamina A pode
causar anomalias urogenitais, malformação do ouvido, palato fendido e defeitos do tubo neural. Por outro lado, a
deficiência de ácido fólico pode resultar em defeitos do tubo neural e diminuição dos estoques de ferro, levam à
fadiga e diminuição da tolerância ao exercício.

3- ESTERÓIDES ANABÓLICOS: apesar de amenorréia e anovulação na atleta que os consome


freqüentemente, em algumas raras ocasiões pode existir gravidez que em conjunto com a ingestão dos esteróides pode
levar a efeitos fetais como masculinização do feto do sexo feminino.

4- TERMOREGULAÇÃO: para evitar o incremento da temperatura corporal durante o exercício, a atleta


grávida deve prevenir a desidratação bebendo no mínimo um copo de líquido a cada 15 minutos de exercício,
evitando elevação da temperatura corporal acima de 38,5 graus centígrados e controlando a cor da urina.

5- ABORTO ESPONTÂNEO: não existem dados científicos que sugiram que qualquer nível de atividade
física pode induzir o aborto espontâneo, como não também existem diferenças na incidência de aborto entre grávidas
atletas e não atletas.

6- PERFORMANCE FÍSICA: apesar das alterações fisiológicas que acontecem nos primeiros meses da
gravidez e que podem afetar a prática de atividade física, a maioria das atletas no início da gravidez pode treinar em ou
perto do seu pico de performance. Aparentemente não existem no primeiro trimestre conseqüências adversas da
participação competitiva da atleta grávida. Com a idéia de que essas mudanças, especialmente em nível
cardiovascular, pudessem melhorar significamente a performance, muitas atletas recorreram a gravidez como um meio
de obter os “benefícios” que ela traria. Mas hoje em dia não existem fundamentos fisiológicos nem científicos que
justifiquem a gravidez como doping na mulher atleta. A participação em nível profissional com as modificações que
ocorrem com o avanço da gravidez, podem ser contraproducentes para muitas atletas. As alterações principalmente no
peso, postura centro de gravidade, nas articulações e ligamentos afetam e limitam o desempenho da atleta. Por isso, de
forma geral é sugerido que a competição seja suspensa a partir da 16-20 semana.

CONCLUSÃO

A atividade física durante a gravidez é uma área onde ainda existe falta de pesquisas cientificas adequadas para
dar maior suporte às recomendações que podem ser feitas durante este período da vida da mulher. Sabemos que o estar
grávida não é uma razão para começar um programa de exercício físico já que ele precisa ser uma parte do estilo de
vida de cada um. Mas a mulher sedentária que engravida e sente a motivação para começar a realizar atividade física,
deve ser adequadamente orientada para procurar atividades confortáveis, leves, que promovam o prazer e que não
tentem treinar como uma “atleta”. Nesses casos o mais importante será manter o tônus muscular, a flexibilidade e a
postura, entre outros, mediante atividades como o caminhar, o pedalar na bicicleta estacionária, a natação e a
hidroginástica. Já na atleta ou na mulher ativa que engravidam, as precauções e a supervisão médica e obstétrica (igual
que na sedentária) devem ser reforçadas; podendo ela continuar com seu programa de treinamento físico, com ajustes
progressivos na intensidade, freqüência e duração dessas atividades.
De forma geral parece que o exercício físico, prescrito adequadamente, não modifica a duração da gestação, o
tipo de parto, o peso de feto ao nascimento, os índices de APGAR, nem as complicações maternas e fetais,
contribuindo assim a manter a saúde materna e o bem estar do feto. Autoridades de saúde e pacientes devem estar
atentos aos novos paradígmas que indicam que um estilo de vida ativo é fundamental para a futura mãe, para a grávida
e para uma cidadania com melhor qualidade de vida. Nesse sentido se ressalta a progressiva necessidade de
monitorizar ano somente os benefícios biológicos mas também e cada vez mais os psicológicos e sociais que obtém a
grávida ativa.

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Tabela 1. Alterações de algumas variáveis fisiológicas com a gravidez, o condicionamento físico e o exercício físico
na gravidez.

Variável Gravidez Treinamento Físico Exercício Materno


Débito cardíaco ↑ ↑ ↑
Volume sistólico ↑ ↑↑ ↑
Volume sanguíneo ↑↑↑ ↑ ↑
VO2 l.min-1 ↑  
VO2 ml.kg-1.min-1 ↓ ↑  ou ↑
Frequência cardíaca ↑↑ ↓ 
P.A. Sistólica  ou ↑  ou ↑ *
P.A. Diastólica  ou ↑ ↓ *
Temperatura corporal  
P.A. = pressão arterial
↑ = incremento ↓ = diminuição
 = sem alteração * = sem informação

Tabela 2. Prováveis efeitos deletérios do exercício físico em nível materno e fetal.

Exercício Materno Fetal


↑ Utilização de carboidratos Hipoglicemia Hipoglicemia
Má nutrição
RCI
↑ Atividade simpática Vasoconstrição Hipoxia
↓ fluxo sanguíneo uterino Bradicardia
↓ difusão placentária
↑ Temperatura corporal ↑ Temperatura central ↑ Temperatura(teratogenicidade)
↑ Débito cardíaco Complicações cardiovasculares 
↑ Stress vascular Lesões músculo-esqueléticas 
Outros Aborto espontâneo 
Parto prematuro 
↑ = incremento ↓ = diminuição
RCI = Retardo do crescimento intrauterino

Tabela 3. Possíveis efeitos benéficos de um programa de atividade física realizado ou continuado durante a gravidez.

Efeitos Benéficos Potenciais


Melhor controle do peso corporal
Menor incremento da adiposidade
Ajudar no controle da pressão arterial
Diminuir o risco de diabetes
Ajudar na prevenção das varizes
Melhorar postura e força muscular
Diminuir a lombalgia
Manter ou melhorar a aptidão física
Melhorar a auto-estima
Facilitar a recuperação

Tabela 4. Atividades físicas de baixo, médio risco e desfavoráveis durante a gravidez.

Tipo de Risco Atividades Físicas


Baixo Caminhar Ciclismo
“Jogging leve” Yoga
Natação Golfe
Hidroginástica

Médio Aeróbica Musculação


Tênis Patinação

Desfavoráveis Basquetebol Hipismo


Voleibol Mergulho
Jogging intenso Ginástica de alto impacto
Esqui aquático

Tabela 5. Principais vantagens da hidroginástica na gravidez em relação aos exercícios realizados na superfície
terrestre.

Efeitos Benéficos da Hidroginástica


Menor estresse articular
Diminui forças gravitacionais
Facilidade para suportar o peso corporal
Melhora mobilidade articular
Favorece a perda de edema
Diminui frequência cardíaca materna
Diminui pressão arterial materna
Menor incremento da temperatura materna
Menor acúmulo de calor
Rápida recuperação da frequência cardíaca fetal
Tabela 6. Cuidados gerais na realização de atividades físicas durante a gravidez.

Recomendações Gerais
Evitar incremento da temperatura corporal
Evitar fases anaeróbicas
Evitar exaustão e fadiga
Evitar exercícios em posição supina
Evitar manobra de Valsalva
Realizar aquecimento e esfriamento
Adequada hidratação e ingestão calórica
Alerta aos sinais de desidratação e sobretreinamento

Tabela 7. Tipos de atividade física durante a gestação para a atleta grávida e a grávida não atleta.

Tipo de atividade Atleta grávida Grávida não atleta


1 – 4 mês 4 – 8 mês 9 mês 1 – 4 mês 4 – 8 mês 9 mês
Competição + - - - - -
Atividade intensa + - - - - -
Atividade moderada + + - + + -
Atividade leve + + - + + -
Repouso + +
+ = Recomendada
- = Não recomendada