APENDICITIS AGUDA

Dr. Alfredo Rascón Ramírez

Coordinador del Departamento de Cirugía
 INTRODUCCIÓN
• Visible desde la 8ª semana de gestación.

• Base constante, largo variable (promedio 6 a 9 cm),

punta puede tener diferente ubicación.

• Órgano inmunitario (secretor de IgA) -TLAI-

• Primer apéndice extraído con éxito en 1736

• Es la causa más frecuente de abdomen

agudo quirúrgico alrededor del mundo

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
 HISTORIA
• Leonardo Da Vinci dibuja el Apéndice en 1492.
• Andreas Vesalius la describe en 1543 (De Humani
Corporis Fabrica)
• En 1710 Verheyen la llama por primera vez “apéndice
vermiforme”.
• En 1735 Claudius Amyad, apéndice dentro de una
hernia inguinoescrotal
• En 1886 Reginal Fitz, acuña el término “Apendicitis”
• En 1889 Charles McBurney, describe el punto máximo
del dolor y en 1902 drena a Eduardo VII un absceso
apendicular y popularizó el tratamiento quirúrgico
• En 1983 Kurt Semn, pionero técnicas de invasión
mínima, reporta la 1ª apendicectomía laparoscópica.
 EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia: 10/10,000 habitantes por año

• Segmentos etarios de mayor frecuencia:

10 – 20 años y 40 - 50 años

• Hombre: mujer 2:1

• Diagnóstico erróneo en general 15 %, más frecuente

en las mujeres (22.25 vs. 9.3%)
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RIESGO DE DESARROLLAR APENDICITIS A LO LARGO DE LA VIDA: 7%
 Variaciones en su posición

a) en la pelvis b) retrocecal; c) preileal; d) retroileal.

Anterior: Posterior:
•Ileal •Retrocólica
•Pélvica •Subserosa
•Subcecal •Subhepática
 Apéndice Normal
• Se origina en la cara posteromedial
del ciego en la unión de las 3 tenias.

• Mesoapéndice: pliegue peritoneal

que contiene la arteria apendicular.

• Irrigación: Arteria Apendicular,

rama de la Arteria ileocólica.

• Drenaje Venoso: Plexo venoso que

compaña a la arteria, y drena a la
Vena ileocólica
 FISIOPATOLOGÍA
Obstrucción de luz apendicular

• 60% obstrucción por

Aumento de presión intraluminal hiperplasia linfoide
• 40-35% por fecalitos
Obstrucción linfática y venosa
• 4% por cuerpos
extraños (parásitos,
Isquemia de mucosa apendicular semillas, bario)
• 1% tumores
Infección bacteriana
apendiculares o
cecales
Perforación

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 FISIOPATOLOGÍA
• Bacteriología de la Apendicitis

• 80% E. coli
• 70% B. fragilis
• 40% Pseudomona
spp

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 ANATOMIA PATOLÓGICA

• Apendicitis aguda edematosa

(“catarral”)

• Apendicitis aguda fibrinosa (flemonosa)

• Apendicitis aguda necrótica

(gangrenosa)

• Apendicitis aguda perforada

 APENDICITIS AGUDA
Las Apéndicitis Agudas Perforadas se perforan donde la pared esta
más débil y se escapa contenido purulento a la cavidad peritoneal:

˃ 48 HORAS DE EVOLUCIÓN, EL 80% SE ENCUENTRAN PERFORADAS

A) Plastrón o Masa Apendicular cuando el epiplón y/ o los

intestinos circundantes tienden a tapar la perforación con el
exudado fibrinoso.

B) Absceso Apendicular

C) Peritonitis Localizada o Focal (contaminación de 1 espacio de la

cavidad abdominal).

D) Peritonitis Generalizada (contaminación de más de 2 espacios

de la cavidad abdominal).
EL DIAGNOSTICO:

ES CLINICO

Es esencial el alto índice de sospecha

 CUADRO CLINICO
• Fase visceral o prodrómica (1º fase):

La clásica secuencia cronológica de

Murphy (55%):
– Dolor epigástrico, visceral, difuso,
persistente
– Anorexia.
TRIADA DE
MURPHY – Náuseas.
– Vómitos.
– Fiebre (elevación  1º C en ausencia
de perforación).
• Fase somática (2ª Fase):

– Se inicia casi siempre al cabo de 6 horas.

– Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen
(punto de Mc Burney)
– Dolor de gran intensidad, definido.
– Dolor debido al contacto del apéndice inflamado con las
terminaciones nerviosas en el peritoneo parietal.
– Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos, etc.
– Náuseas y vómitos
– Constipación
– 10% Diarrea.
 DIAGNÓSTICO

• Epigastralgia (75-80%) que a las 4-6 hr migra a FID (55%)

• 90- 75% Anorexia
• 70% Náuseas y vómitos
• 45% Taquicardia
• 15% Fiebre
• 10% Diarrea (más frecuente en niños)

Presentación: Típica (70%), Atípica (30%)

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Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin
North Am 1997;77:1355-70.
Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
Según localización de apéndice

• Retrocecal: Dolor en Fosa Renal Derecha.

• Cerca de Sigmoides: Diarrea

• Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria

 APENDICITIS COMPLICADA

• Fiebre (mayor 38.3º C)

• Irritación peritoneal generalizada

• Leucocitosis (mayor 18,000 leu/mm3)

• Masa palpable en fosa ilíaca derecha

• Deterioro del estado general (sepsis)

PUNTO DE
MCBURNEY
 SIGNO DE ROVSING: AL PRESIONAR EN LA FII HAY
DOLOR EN EL LADO CONTRALATERAL.
INDICA IRRITACION PERITOENAL

SIGNO DEL PSOAS: PACIENTE ACOSTADO SOBRE SU

LADO IZQUIERDO SE EXTIENDE EL MUSLO DERECHO Y
PRESENTA DOLOR. FOCO IRRITATIVO CERCANO AL
MUSCULO PSOAS ILIACO (A. RETROCECAL)

SIGNO DEL OBTURADOR: AL REALIZAR ROTACION

INTERNA DEL MUSLO FLEXIONADO HAY DOLOR.
IRRITACION CERCANA AL MUSCULO OBTURADOR
INTERNO (A. PELVICA)
 SIGNO DE AARON: DOLOR EN EPIGASTRIO O PRE-
CORDIAL CUANDO PALPAMOS LA FOSA ILIACA
DERECHA

SIGNO DE BLUMBERG: DOLOR A LA DESCOMPRESION

EN LA FOSA ILIACA DERECHA.
INDICA IRRITACION PERITONEAL LOCALIZADA

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: ES UN SIGNO DE

PERITONITIS GENERALIZADA, SE INVESTIGA
DESCOMPRIMIENDO CUALQUIER ZONA DEL ABDOMEN
 PUNTO DE LECENE: PRESION A DOS TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA Y POR DETRÁS DE LA EIAS DER
(PATOGNOMONICO DE APENDICITIS RETROCECALES
Y RETROPERITONEALES)

PUNTO DE MORRIS: SITUADO ENTRE EL TERCIO

INTERNO DE LA LINEA ILEO – UMBILICAL.
(APENDICITIS ASCENDENTE INTERNA)

PUNTO DE LANZ: PUNTO SITUADO ENTRE TERCIO

EXTERNO DERECHO Y TERCIO MEDIO DE LA LINEA
BIESPINOSA. ( APENDICE PELVICO)
PUNTOS DOLOROSOS
 CICATRIZ
UMBILICAL

EIAS TRIANGULO
DERECHA DE
SHERREN

SINFISIS
DEL PUBIS

• Dolor en FID
TRIADA DE • Hiperestesia cutánea en FID
DIEULAFOY • Defensa muscular en FID
No olvidar el Tacto Rectal:
Siendo importante en la exploración física sin
excepciones, este examen ayuda en el diagnóstico de
los pacientes con sintomatología dudosa

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal,

abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible
(Signo de Blummer)

• Tacto Vaginal

• Posición antálgica
 EXAMENES DE LABORATORIO

- Hemograma: leucocitosis: 10, 000 a 18,000 /ml

>15000 probabilidad 70%
Ausencia no descarta diagnóstico (10% de
los pacientes es normal)

- General de Orina: patológico en un 25%, descartar ITU

- Tiempos de Coagulación

- PRUEBA DE EMBARAZO (mujer en edad fértil)

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Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Manual de Patología Quirúrgica PUC. Apendicitis Aguda. Versión Online 2004.
SCORE DE ALVARADO
 Estudios de Imágenes

• Radiografía Abdominal
• Descarta otra etiología

• Enema de Bario:
• Si se llena el apéndice, se
excluye el diagnóstico

• Ecografía
• Se mide el diámetro A-P y
se comprime.

• Tomografía
• Se observa dilatación.
Engrosamiento de pared.
Coprolito
IMAGENOLOGÍA

• Rx abdomen simple:

- Presencia de apendicolito
- Gas en cuadrante inferior derecho.
- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia
de una masa inflamatoria a este nivel.
- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .
- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta
especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que
es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de
deposiciones en la región cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
Rx de abdomen simple que muestra apendicolito Ileo localizado en fosa ilíaca derecha. Se
en fosa ilíaca derecha (flecha blanca). observa dilatación de asas de intestino
delgado a este nivel con niveles hidroaéreos.

Rx de abdomen que muestra el signo de “fecal loading” con

presencia de acúmulo de deposiciones en el ciego (flechas).

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America,
Volume 45, Issue 3, Pages 411-422
 DIAGNÓSTICO
• EcografÍa Abdominal:
• S = 85%; E = 92%

- Normal: imagen tubular, ciega, laminada, menor de 7mm de diámetro

al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor
ecográfico. Paredes 2-3 mm

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 DIAGNÓSTICO
• Ecografía Abdominal, hallazgos:
- Aumento del diámetro apendicular, asociado a cambios inflamatorios del
tejido adiposo adyacente, el que se aprecia hiperecogénico y no compresible

- Apendicolitos se pueden observar en un 30% de las apendicitis y están

asociados a un mayor riesgo de perforación

Apendicitis aguda. Paredes engrosadas (flecha blanca),

asociada a cambios inflamatorios periapendiculares (puntas de
flecha).

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 DIAGNÓSTICO
• Ecografía Abdominal:
- con doppler color se puede observar un aumento de la vascularización
intra y periapendicular, siendo muy útil cuando los diámetros no se
encuentran alterados.

Apendicitis con aumento de flujo intra y extra apendicular. Nótese el

Apéndice aumentada de diámetro con aumento del
apendicolito en la imagen A (flecha)
flujo intra y extra parietal.

Acute appendicitis: Meta-analysis of diagnosis performance of CT an graded compression US related to

prevalence of disease. Radiology: Volume 249: Number 1- October 2008
 DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA
• S= 98%; E=100%

- Normal: paredes finas, no mayores de 3 mm, con un diámetro

transverso menor de 7 mm

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
 DIAGNÓSTICO
• TAC: alteraciones para apendicitis:
• Apéndice distendido con diámetro transverso mayor a 6-7 mm, por lo general
de ubicación retrocecal, siempre teniendo en cuenta las localizaciones menos
frecuentes.
• Presencia de apendicolito.
• Engrosamiento parietal que realza con el medio de contraste endovenoso.
• Cambios inflamatorios periapendiculares.
• Adenopatías pericecales.

Reconstrucción coronal de apendicitis distal (flechs blancas)

conapendicolito (flecha transparente). Puntas de flecha muestran tercio
proximal del apendice)
 DIAGNÓSTICO

CT muestra la pared apendicular engrosada que se realza tras la se observa apéndice inflamado de ubicación
administración del medio de contraste endovenoso(flechas blancas), intrapélvica (flechas blancas).
asociado a cambios inflamatorios de la grasa periapendicular y leve
edema parietal de ciego (flechas trasparentes)

Added diagnostic value of multiplanar reformation of multidetector CT data in patients with suspected
appendicitis. Radiographics. September-October 2007
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Gastrointestinal
- GEA
- Linfaadenitis mesentérica
- Divertículo de Meckel
- UP perforada, diverticulitis y colecistitis
- Tiflitis
• Urológico
- PNA
- Cólico ureteral
- ITU
• Ginecológico
- EPIA
- Embarazo Ectópico
- Quistes ováricos
- Torsión de Ovario
- Sd. Mitterschmertz
Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235
Graffeo C, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71
 APENDICITIS AGUDA
CASOS ESPECIALES:

LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS:

• Presentación muy similar a gastroenteritis
• Alta tasa de diagnóstico con perforación (100%
lactantes, 70 % menores de 2 años, 50% menores
de 5 años)
• Causa: Epiplón corto. Mayor Mortalidad.
• Niños menores de 4 años: No presentan abdomen
en tabla.
 APENDICITIS AGUDA
ANCIANOS:
• Se ha reportado una tasa del 49-57% de Apendicitis
Aguda Perforada en mayores de 50 años contra 10-
30% en menores de edad.
• Generalmente los síntomas son más atenuados y el
diagnóstico es tardío.
• Hay elevada morbimortalidadConducta más
agresiva en estos pacientes.
• Dx Diferencialcial con Cáncer de Colon Derecho
(Plastrón).
 APENDICITIS AGUDA
MUJERES GESTANTES:
• Es el padecimiento extrauterino más frecuente en el
embarazo (1 de cada 2,000 embarazos)
• Más frecuente en los dos primeros trimestres.
• El aumento de la vascularización permite el
desarrollo acelerado de la inflamación y el
desplazamiento de la apéndice por aumento del
tamaño del útero retardan el diagnóstico y lo
pueden confundir con Colecistitis aguda.
• Puede producir Parto prematuro y mortalidad fetal
(10% No perforada y 35% Perforada).
APÉNDICE Y EMBARAZO
 TRATAMIENTO
• Preoperatorio
- Ayuno (Ideal 8 horas)
- Preparación de zona operatoria
- Hidratación (Lactato de Ringer)
- Iniciar tratamiento Antibiótico:
- 2 ATB: Gentamicina 160 mg + Metronidazol 500 mg
Amikacina 500 mg + Clindamicina 900 mg
- Monoterapia: Cefoxitina 2 gramos
- Analgésicos
- Protectores gástricos (Ranitidina, IBP)
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Rocky –Davis

Mc Burney

Jalaguier

Línea Media
Infraumbilical
 Apendicectomía Laparoscópica
• Ha probado ser eficaz

• Procedimiento mínimamente invasor

• Permite establecer el diagnóstico en

casos equívocos, especialmente en
pacientes del sexo femenino.

• Debido a que la apendicectomía

usualmente es un procedimiento
sencillo que se puede practicar
fácilmente a través de una incisión
pequeña, el método laparoscópico,
evidentemente más complejo y de
mayor costo, no ha suplantado a la
operación convencional en la
mayoría de los centros.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
 LA HERIDA QUIRURGICA

• Si no hay gangrena o perforación, la herida se

cierra hasta TCS y piel; el apósito se mantiene
por 48 – 72 horas y luego se evalúa la herida, a
menos que el apósito se manche de sangre

• Si hubo gangrena o perforación, la herida se

cierra hasta aponeurosis, se deja TCS y piel
abiertas; se cura con SSN diariamente y se
cierra al 3º - 5º día postoperatorio (cierre
primario tardío)
 COMPLICACIONES
• Perforaciones (25.8%) y peritonitis

• Abscesos intra-abdominales y pélvicos (Drenaje –abierto,

laparoscópico, percutáneo)

• Plastrón apendicular (Tratamiento médico: dieta líquida, estado

abdominal, ATB –metronidazol-, AINE´s, exámenes seriados:
leucograma, VES y PCR)

• Pileflebitis
- Trombosis séptica de la Vena Porta (E. coli)= fiebre + ictericia + absceso
hepático
- TAC: trombo + gas intraportal
- Tratamiento quirúrgico o percutáneo precoz + ATB amplio espectro
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• Fístulas intestinales

• Infección de herida operatoria

- Incidencia 3% en AA no perforadas; 15% en AA perforada

• Obstrucción de Intestino delgado

- 4 veces más frecuente en AA perforada vs no perforada

• Flegmón del muñón apendicular post-apendicectomía

- Presentación: replica del cuadro a los +/- 7 días + leucocitosis
- Herida operatoria de aspecto normal
- Diagnóstico de confirmación: TAC
- Tratamiento: ATB
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 PRONÓSTICO

• Mortalidad
– Apendicectomía en AA no perforada 0.6%
– Apendicectomía en AA perforada 3 - 5%
– Apendicectomía en > 60 años llega al 15%

• Principal causa de muerte: SEPSIS

• Morbilidad
— Apendicectomía en AA no perforada 1 – 3%
— Apendicectomía en AA perforada 5 – 10%
— Apendicectomía en > 60 años llega al 30%

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MUCHAS GRACIAS!