OBSTETRICIA I
preguntamos:
Clase 05 – Historia Clínica
Fórmula Menstrual
Cuándo uno pregunta cuando es la última
menstruación – FUM, la referencia es siempre el
primero día de la última menstruación porque
para nosotros ahí es que empieza el ciclo
menstrual. El ciclo menstrual empieza en el
primer día de la menstruación,
conceptualmente.
Ahora la fórmula menstrual es importante en los
antecedentes gineco-obstétrico es importante
que averigüemos como funciona el ciclo
menstrual en la mujer. Entonces le vamos a
preguntar:
• Cuales es su menacme?
Este menacme seria el tiempo de duración de la
menstruación. Normalmente dura de 3 a 5 días
y el intervalo entre menstruación y menstruación
comúnmente es de 28 a 30 días.
• Cómo es la cantidad?
La cantidad que puede ser regular, poca,
escasa o abundante. La propia paciente califica
su menstruación. Sabemos que la regular es
alrededor de 50 - 100ml.
• Hay molestias?
Nos interesa saber las molestias que trae: con
dolor o sin dolor o con mucho dolor.
Entonces ya tenemos la formula menstrual de la
mujer: cuánto dura, la cantidad y las
características clínicas de la menstruación de la
mujer.
• Menarquía
Aquí generalmente preguntamos cuando ha
sido la menarquía. Menarquía es la primera
menstruación, alrededor de los 9 a 11 años.
• Menopausia
Si es una persona mayor debemos preguntar
cuando fue la menopausia que es la última
menstruación. Generalmente se da al redor de
los 50 años, entre los 45 y 55 años.
Nos interesan otros términos también:
• Nulípara
Es la mujer que no ha dado a luz, que nunca
han tenido un hijo.
• Nuligestas
Si nunca hubiera se embarazado.
Entonces entre los antecedentes obstétricos
1- Nº de Partos
Cuántos partos ha tenido?
Si es 0 - nulípara;
Si es 1 – primípara;
Si es 2 – secundípara;
Si es 3 – tercípara;
Si es 4, 5, 6 o más – multípara.
Si tiene 10 o más partos – gran
multípara.
Es interesante porque hay problemas que se
presentan preferentemente en las primíparas o
en las nulíparas, y hay problemas que se
presentan en las multíparas. Por ejemplo, de
manera general el parto más difícil es el 1º. El 2º
parto es más fácil que el 1º y el 3º más fácil que
el 2º. Pero después del 4º o 5º comienzan a
haber otros tipos de problemas y
complicaciones. Entonces hay problemas que
se presenta en las primíparas, en las de poca
gestación y hay problemas que se presentan
más en las multíparas.
2- Tipo de Parto
Cómo fue el primero parto y si hay cesárea o
porque de la cesárea. Por ejemplo la paciente
ha tenido 4 partos: el 1º y 3º fue normal, el 2º y
4º fue cesárea. Debemos ver la indicación de la
cesárea.
3- Sexo y Peso
Cuál el sexo de los hijos e incluso el peso de
cada uno. Se fue mujer o varón.
4- Abortos
Preguntar si ha tenido aborto. Si ha tenido,
cuantos. Suponiendo que ha tenido preguntar si
el aborto fue espontaneo o provocado.
Espontaneo quiere decir que fue por azar de la
naturaleza, no hubo intervención de una tercera
voluntad. Preguntar si fue en el 1º, 2º o 3º
trimestre. El más común es en el 1º trimestre.
5- Gestación
Después de las informaciones anteriores uno
suma y concluye el número de gestaciones. Si
el médico comienza preguntando por número de
gestaciones normalmente la mujer no cuenta los
abortos.
6- FUM
7- Último Papanicolaou
8- Última Mamografía o examen preventivo
9- Método preventivo que utiliza la pareja
Historia Clínica
La historia clínica es el método de
relacionamiento entre el médico y el paciente.
Es importante hacer una buena historia clínica
porque es de esta manera que médico y
paciente se relacionan. La historia clínica es un
sistema de relacionamiento entre el médico y el
paciente. Esta HC generalmente viene impresa
por la institución donde se trabaja.
Todas las HC es dividida en varias partes:
1- filiación: nombre, sexo, edad, código
(para ubicación), dirección, teléfono,
datos generales, etc.
2- Anamnesis o Interrogatorio
• Motivo de Consulta: aquí empezamos
con la queja principal que la trae la
paciente. En la obstetricia la queja más
común es:
a) Atraso Menstrual
Hasta 90 días llamamos de atraso menstrual y
se pasó de 90 días llamamos de amenorrea que
quiere decir sin menstruación. La amenorrea
puede ser primaria cuando nunca le vino la
menstruación o secundaria cuando ya ha tenido
la regla pero por algún motivo esta se
suspendió.
Todo atraso menstrual es un embarazo mientras
uno no demuestra lo contrario.
b) Sangrado
Es menos común. Cualquier sangrado irregular
es problema y ya obliga la exploración de todo
el aparato genital Atraso menstrual más
sangrado es grave y peor si durante el
embarazo y cuanto más avanzado este el
embarazo peor es. Sangrado siempre es de
alarma.
c) Dolor
El dolor que puede ser espasmódica o un dolor
permanente. Tiene que poner la característica
del dolor y la intensidad que puede ser leve,
moderado y saber cuándo empezó, si es de
horas o de días. Generalmente es de horas, si
es de días hay que dudar del dolor. Se puede
preguntar cómo se ha evolucionado este dolor
desde que empezó. Cuando es parto, es un
dolor que se va incrementándose y creciendo.
La mayoría de los partos comienza con dolor y
al mismo tiempo del dolor, esto podemos
observar solo en poner la mano sobre el
abdomen o a través de un transductor, la
contracción uterina.
d) Perdidas de Líquido
Pocos partos comienzan de que un momento al
otro se rompe la membrana que es una
amnorrexis espontanea y pierde líquido la
mujer. Es un líquido abundante que llega a salir
más o menos 1 vaso de líquido y generalmente
no para de salir. La paciente se recuesta y para
de salir, si se para vuelve a salir. Generalmente
luego que empieza esto se comienza los
dolores.
Los síntomas: dolor, perdida de líquido y
contracción uterina son los síntomas del final del
embarazo e inicio del parto.
• Historia de la Enfermedad Actual
Interrogamos sobre el problema actual. Cuando
empezó, cómo se dio la evolución de esto
desde que empezó. Las características del
problema.
• Antecedentes Patológicos
Que enfermedades ha tenido la mujer? Nos
interesan enfermedades importantes que
hubiera recibido tratamiento o qué esté
recibiendo tratamiento. Enfermedades
metabólicas tipo hipo o hipertiroidismo,
diabetes, LES. Enfermedades neurológicas
como epilepsia. Enfermedades quirúrgicas.
Enfermedades típicas de la infancia, alergias,
hipersensibilidad a medicamentos.
• Antecedentes Personales o Familiares
Son importantes los cánceres, cáncer de mama,
diabetes.
• Antecedentes Gineco-Obstétrico
Es los que veíamos antes como FUM, partos,
abortos, embarazos, métodos contraceptivos,
métodos de prevención del cáncer de cuello del
útero, cáncer de mama.
3- Examen Físico General
Nos interesa aquí saber en qué actitud está la
paciente, si está echada, deambulando. Se
vemos un abdomen agudo en una paciente que
está recostada, quieta para no sentir dolor.
Temperatura, color de la piel y de las mucosas.
En un embarazo ectópico o una anemia
importante vamos a ver la paciente pálida,
dolorida, sudorosa, taquicardia. Entonces
vemos PA, pulso, etc.
 4- Examen Gineco- Obstétrico
• Examen de la Mama
Se hay tiempo, una deberá hacer un examen de
la mama preventivo explicando a la paciente y
tratando de examinar el máximo que podamos
• Examen del Abdomen
a) Inspeccionar – ver si hay algún aumento
de volumen, la circulación, heridas,
incisiones;
b) Palpación Superficial
c) Palpación Profunda - casi siempre
vamos a encontrar un aumento de
volumen en el hipogastrio que va
corresponder al útero aumentado de
tamaño o alguna tumoración
ginecológica. Cuando palpamos el útero
aumentado de tamaño seguimos una
metodología que le llamamos las
Maniobras de Leopold que nos indica 4
pasos:
1- De frente a la paciente con la
paciente acostada, palpamos el
fondo del útero y vemos hasta donde
llega el útero. Podemos medir la
altura uterina con una cinta métrica
desde el borde superior del pubis
hasta el fondo del útero. En un
embarazo a término -36cm. Si hay
40 cm vamos a pensar que hay 2
muchachos adentro o que hay un
macrosómico, polihidramnios; y si
estas más pequeño es de que
todavía no esté listo para dar a luz.
Entonces la primera maniobra es el
fondo uterino.
2- Descendemos las manos y tocamos
las partes laterales del útero. Vamos
a tocar en el lado donde están los
brazos o las piernas del feto vamos a
tocar algunas irregularidades,
protuberancias y se tocamos al lado
donde está la espalda no vamos a
tocar nada.
3- Hacemos un peloteo con una mano a
la presentación.
4- Damos la espalda a la paciente,
virase hacia a los pies de la paciente
e intento introducir mis pulpejos en la
pelvis y ahí toco e identifico la
presentación. Generalmente del 7º
mes ya está cefálico. Antes del 7º
mes, en el 5º o 6º mes el feto está en
una presentación indiferente o
podálica, no es importante. En el 4º
mes es difícil palpar la presentación.
A partir del 7º mes que son 31
semanas ya vamos a sentir la
presentación que generalmente es el
polo cefálico.
d) Auscultación – vamos a ver la vitalidad
fetal. Una de las formas es escuchando
el corazón del feto que se llama
fetocardia. Corazón del feto es
fetocardia. Podemos a partir del 7º mes
con el estetoscopio de Pinard podemos
escuchar. Se disponemos de un doppler
podemos usarlo. Podemos registrar de
diversas maneras incluso
electrónicamente con un monitor fetal.
Entonces escuchamos el corazón para
ver la vitalidad del feto, si está vivo.
Preguntamos si el feto se mueve o no
porque desde el 5ºmes se puede sentir
los movimientos y hasta percibir por la
palpación o inspección. La fetocardia es
de al redor de 140 latidos por minuto. El
libro dice entre 120 y 160 pero es 140; >
140 es taquicardia y <140 es bradicardia
y debe preocuparnos. Ahora, esta
frecuencia cardíaca nos es permanente,
es variable, puede acelerarse cuando el
niño se mueve y es un bueno señal, es
una aceleración transitoria. El corazón
escuchamos y medimos, en 15
segundos vamos a sentir 35 latido no
más y esto en minuto es 140.
e) Examen Gineco-obstétrico
1- Vulva – la vulva en la embarazada
podemos ver si hay edema, varices,
problemas infecciosos, ulcerativos,
tumorales, problemas de piel;
2- Tacto Bidigital – en la ginecología
vamos a usar el espéculo para ver el
cuello del útero pero en obstetricia
vamos a usar el tacto no más. Al
hacer el tacto vamos a ver la
amplitud de la vagina, podemos
encontrar tabiques vaginales, mal
formaciones vaginales, estrecheces
de la vagina. Luego vamos y
tocamos el cuello del útero, al fondo
de la vagina. El cuello en la mujer no
embarazada tiene la consistencia de
la “punta de la nariz”, útero
 inmaduro. En la embarazada el acompañando el desarrollo. La primera consulta
cuello es más blando, va hacemos un chequeo y después vamos
reblandecendose, va madurar el acompañando el desarrollo del feto. Le botamos
útero. Cuando hacemos el tacto medo de no tomar remedios sin consultar, la
vamos a ver las características: el educamos, le damos normas higiénicas
grosor, la consistencia y el grado de dietéticas como las actividades físicas que
dilatación, esto es lo que nos deben hacer, la dieta que el ideal es que sea
interesa. normoproteica, hipograsa, hipo o normo
f) Análisis hidrocarbonada, bastante vegetales, prevención
1- Ecografía a las pruebas radiológicas, inmunizaciones. En
2- Laboratorios – hemograma, examen Santa Cruz inmunizamos contra el tétano si no
de orina básico, pruebas contra tiene la paciente y ponemos 3 dosis de la
algunas enfermedades endémica de vacuna.
nuestra región como chagas, El objetivo del sistema boliviano es que por lo
toxoplasmosis, sífilis, si quiere la menos venga 4 veces al control del embarazo e
paciente se puede hacer HIV incluso hacer el parto institucional.
g) Control Pre-Natal- en la paciente
embarazada hacemos un control pre
natal que es una atención especializada
que ofrece el sistema de salud a la mujer
embarazada. Este control es para
disminuir los riesgos de morbimortalidad.
Entonces vemos la pacientes, hacemos
la historia clínica, sabemos su peso, su
estado de nutrición, análisis, trabajo, su
nivel cultural, su estatura y a todo esto le
podemos dar un valor. Vemos como está
su embarazo, se es un embarazo
normal. Analizamos sus laboratorio y con
todo esto lo que vamos a decir es si la
paciente tiene riesgos o poco riesgo.
Calificamos el riesgo entonces. Vamos
calificar los riesgos para decir si a esta
paciente vamos hacer un control normal,
rutinario pero en la paciente que
identifiquemos algún problema como una
paciente joven de menos de 15 años o
una de más de 38 años, desnutrida o
obesa, paciente que tiene enfermedad
psiquiátrica, de poca estatura, paciente
que hizo tratamiento para embarazarse,
embarazos múltiples, que tiene amenaza
de aborto o tiene alguna patología como
placenta previa. Todas esas y muchas
otras más califica al embarazo como
embarazo de riesgo o embarazo de alto
riesgo.
Las pacientes de riesgo o alto riesgo debemos
dar una atención más especializada.
Entonces explicamos todo a la paciente, la
motivamos y la vemos a cada mes que es el
ideal para ver cuánto ha evolucionado y uno va