Anamnesis

- Nombre: ______________________________ - Fecha: ____________

- Nombre del evaluador: ______________________________

a) Datos personales:

- Nombre : __________________________________________________
- Fecha de Nacimiento: _______________________ - Edad : _______________
- Estado civil : __________________________________________________
- Con quién vive : __________________________________________________
-Quien lo acompaña la mayor parte del tiempo: ______________________________
- N° de hijos (nombres): _________________________________________________
- Nivel educacional : __________________________________________________
- Ocupación : __________________________________________________
- Otras actividades : __________________________________________________
- Lateralidad : __________________________________________________
- Idiomas : __________________________________________________

b) Antecedentes Mórbidos:

- Comorbilidad : __________________________________________________
_________________________________________________
- Accidentes : __________________________________________________
_________________________________________________
- Hospitalizaciones : __________________________________________________
__________________________________________________
- Cirugías : __________________________________________________
___________________________________________________
- Medicamentos : __________________________________________________
___________________________________________________
- Respirador Oral : __________________________________________________

c) Antecedentes de la enfermedad:

- Diagnósticos neurológicos :
_____________________________________________________________________
- Tiempo de evolución: __________________________________________________
__________________________________________________
- Medicamentos (dosis):__________________________________________________
__________________________________________________
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- ¿Usted siente cuando se está acabando el efecto del medicamento y necesita una
nueva dosis? Sí ( ) No ( )
- ¿Qué porcentaje del día siente que el medicamento no hace efecto?
1-25% ( ) 26-50% ( ) 51-75% ( ) 76-100% ( )

- Tratamientos fonoaudiológicos: __________________________________________

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- ¿Quién lo acompaña a las sesiones?, ¿También está con usted en la casa?

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d) Otros antecedentes

¿Tiene problemas de memoria? Si ( ) No ( ) A veces ( )

¿Hace cuanto tiempo ? _________________________________
¿Se desorienta habitualmente? Si ( ) No ( ) A veces ( )
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¿Ha tenido alucinaciones? Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Cuando? ______________________________
¿Ha estado deprimido? Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Cuando? ______________________________
¿Se siente motivado? Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Cuando? ______________________________
¿Se ha caído? Si ( ) No ( ) A veces ( )
¿Cuando? ______________________________
¿Siente como si se congelara al caminar? Si ( ) No ( ) _________________
¿Cuando? ___________________________
¿Puede dar vueltas en la cama solo? Si ( ) No ( ) __________________
¿Ha sentido entumecimiento, hormigueo o dolor? Si ( ) No ( )
¿Cuándo?____________________
¿Se viste solo? Si ( ) No ( ) __________________________
¿Se lava/baña solo? Si ( ) No ( ) __________________________
¿Se atora al comer o tragar? Si ( ) No ( ) __________________________
¿Qué come? Dieta Blanda ( ) Dieta normal ( )
¿Come solo? Si ( ) No ( ) __________________________
¿Corta usted sus alimentos? Si ( ) No( ) __________________________
¿Cómo siente su saliva? Normal ( ) Escasa ( ) Excesiva ( ) Babeo ( )

¿Tiene discinesias? Si ( ) No ( )
¿Qué porcentaje del día están presentes? 1-25% ( ) 26-50% ( )
51-75% ( ) 76-100% ( )
¿Son incapacitantes las discinesias? Si ( ) No ( ) _____________________
¿Son dolorosas las discinesias? Si ( ) No ( ) _____________________
¿Presenta distonía matutina? Si ( ) No ( ) _____________________
¿Presenta anorexia, nauseas o vómitos? Sí ( ) No ( )
¿Tiene trastornos del sueño? Sí ( ) No ( )
¿Al pararse siente que su corazón late más fuerte? Sí ( ) No ( )

Observaciones:

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