PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO

DIRETORIA REGIONAL DE EDUCAÇÃO IPIRANGA
DIVISÃO DOS CEUs E DA EDUCAÇÃO INTEGRAL

REQUERIMENTO/RECOLHIMENTO DE INSS

NOME:____________________________________________________________________________________

REQUERIMENTO

Vem através de este requerer o pagamento no valor _______________________

(_________________________________________________) referente a pagamento de serviços de
________________________________ prestados no mês de _______________________.

RECOLHIMENTO DE INSS

SIM* NÃO

Declaro, e assumo sob as penas da lei, que o desconto da minha contribuição previdenciária junto ao Instituto
Nacional de Previdência Social – INSS é no valor de _______________________
(_________________________________________________) referente ao mês/ano ___________ através da
empresa ___________________________________________ sob CNPJ _____________________________.

São Paulo,______ de__________________ de 2022.

Nome: ____________________________________________________________________________________
CPF: ______________________________________________________________________________________
Inscrição no INSS: PIS/PASEP ou NIT: ____________________________________________________________
Inscrição no Cadastro de Contribuintes Mobiliários - CCM:___________________________________________
Endereço:_________________________________________________________________________________
*Obrigatório acompanhamento da cópia do comprovante de recolhimento de INSS

Para fins de atendimento ao disposto no Decreto 53.151/2012 – artigo 10:

Fornecer recibo que conste, no mínimo, o nome do contribuinte, o número de sua inscrição no Cadastro de Contribuintes Mobiliários - CCM, seu endereço, a
descrição do serviço prestado, o nome e número de inscrição no Cadastro de Pessoa Física - CPF ou no Cadastro Nacional da Pessoa Jurídica - CNPJ do
tomador, e o valor do serviço.