1>>

<< 2
O Programa de Assistência Médica Supletiva – Saúde CAIXA
configura-se na empresa como um benefício diferenciado
oferecido aos empregados, cuja importância pode ser percebida
pela relevância dos serviços disponibilizados, fundamentais
e necessários para a qualidade de vida de todos os seus
beneficiários.

FOI PARA VOCê E SUA FAMÍLIA QUE

DESENVOLVEMOS ESTA CARTILHA

Foi para você e sua família que desenvolvemos esta cartilha. Para
que conheçam melhor o Saúde CAIXA e possam fazer uso dele
com segurança, agilidade e qualidade.

A saúde é a principal condição para que todos nós tenhamos a

tranqüilidade necessária para desenvolver bem o nosso trabalho,
assim como nossos relacionamentos em família e em sociedade.

Lembre-se : a correta utilização do Saúde CAIXA por todos é a

chave para a sustentação do programa.

3>>
 ÍNDICE
1. Apresentação

2. Titulares do Saúde CAIXA

3. Opção pelo plano

4. Beneficiários

5. Documentação para inscrição/renovação

6. Dependentes que permanecem no plano após o falecimento do

titular

7. Cartão Saúde CAIXA

8. Solicitação de emissão de novo cartão Saúde CAIXA

9. Motivo de cancelamento do cartão do Saúde CAIXA

10. Devolução do cartão Saúde CAIXA

11. Responsabilidade pelo uso indevido do Saúde CAIXA

12. Solicitação de cancelamento da inscrição de beneficiário

13. Responsabilidade do beneficiário

14. Rede credenciada

15. Reembolso

16. Adiantamento

17. Procedimentos não cobertos pelo Saúde CAIXA

18. Carências

<< 4
19. Autorização prévia da Gerência de Filial de Gestão de
Pessoas de vinculação

20. Recursos financeiros

21. Casal de empregados/aposentados

22. Participação nas despesas

23. Co-participação

24. Participação integral nas despesas

25. Isenção de participação nas despesas

26. Saldo devedor

27. Conselho de Usuários

28. Conselho Consultivo

29. Dicas úteis

30. SOS VIDA

31. Relação de credenciados

32. Canais de atendimento

33. Relação dos Manuais Normativos do Saúde CAIXA

34. Anexo I -– Gerência de Filial de Gestão de Pessoas – GIPES

35. Anexo II – Auditorias médicas – autorizações prévias

5>>
 1. Apresentação

O Saúde CAIXA coloca à disposição dos empregados,

aposentados, pensionistas e respectivos dependentes assistência
médica, hospitalar, odontológica, psicológica, fisioterápica,
fonoaudiológica, terapêutica ocupacional, serviço social,
nutricional, remoção terrestre e aérea, adiantamento assistencial,
entre outros.

Para utilização de determinadas assistências oferecidas, há

necessidade de autorização prévia da Gerência de Filial de
Gestão de Pessoas - GIPES.

No Saúde CAIXA você conta com mais de 23 mil entidades e

profissionais de saúde credenciados em todo o Brasil.

O Saúde CAIXA é um dos maiores planos de assistência à saúde

do País no modelo de autogestão e a CAIXA está registrada na
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS como operadora
de plano de saúde, sob o número 31.292-4.

2. Titulares do saúde caixa

Empregados;

Aposentados;

Pensionistas.

<< 6
3. Opção ou renúncia pelo plano

A opção pelo plano ou renúncia pode ser manifestada a

qualquer momento, tendo como início ou encerramento a data
da solicitação, desde que encaminhados todos os documentos
necessários, conforme o caso.

No caso de falecimento de empregado ou aposentado e havendo

beneficiários de pensão já inscritos na condição de dependentes
diretos e indiretos, o pensionista ou responsável pela pensão deve
confirmar a opção ao Saúde CAIXA.

A inscrição ou renovação de beneficiário é autorizada pela

Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de vinculação mediante
solicitação expressa do titular ou do responsável pela pensão.

7>>
 4. Beneficiários

O Saúde CAIXA possui três tipos de beneficiários:

Beneficiário direto

• Cônjuge ou companheiro;
• Dependente titular de Casal CAIXA
• Filhos e enteados menores de 21 anos. No caso do enteado, é
exigida a sua guarda em nome do titular/pensionista inscrito no
programa.

Os beneficiários diretos têm seus cartões renovados

automaticamente.

Beneficiário indireto

• Filho e enteado estudante, maior de 21 e menor de 24 anos

de idade, solteiro, com renda total de até 2 salários mínimos,
incluindo-se bolsa de estágio, exceto pensão alimentícia,
estudantes de curso fundamental, médio, supletivo ou curso
técnico, reconhecido pela Secretaria Estadual de Educação ou
ensino superior ou Pós-graduação no Brasil ou Exterior, desde
que comprovada mediante a apresentação de documentação
fornecida pela Universidade ou curso pré-vestibular

• Pais - podem ser inscritos pai e mãe, se tiver dependência

exclusiva do titular, atendendo, cumulativamente, as condições a
seguir:

<< 8
 4Inexistência de qualquer fonte de renda formal ou informal,
inclusive aluguel, pensão alimentícia, benefício previdenciário,
auxílio ao idoso;
4Inexistência de dependência econômica do respectivo
cônjuge/companheiro;
4Inexistência de fonte de renda formal ou informal do cônjuge/
companheiro;
4Residir com o titular ou em imóvel deste ou por este mantido,
ou de propriedade do proposto beneficiário dependente
4Ser inscrito como dependente para fins de imposto de renda,
junto à CAIXA

• Filho e enteado inválido, maior de 21 anos, solteiro, que não

possua qualquer fonte de renda, inclusive pensão alimentícia;
• Menor de 18 anos, solteiro, que se ache sob a guarda ou tutela
do titular por determinação judicial, desde que não tenha
qualquer fonte de renda, inclusive pensão alimentícia, tenha
dependência econômica e resida com o titular ou em imóvel
deste ou por este mantido, ou de propriedade do proposto
beneficiário e seja inscrito como dependente no imposto de
renda, junto à CAIXA.

Para a inscrição ou permanência de enteado como beneficiário,

é exigido que a guarda do menor esteja em nome do cônjuge/
companheiro e que o cônjuge/companheiro esteja inscrito no
Saúde CAIXA.

Cabe ao titular ou pensionista do Saúde CAIXA renovar a

inscrição de seus beneficiários indiretos, cuja vigência acompanha
o prazo de validade do cartão do titular, exceto para filhos e

9>>
 enteados estudantes, que é o seguinte:
• Até 31 de agosto do ano letivo, para aqueles que estejam
freqüentando o 1º semestre;
• Até 28 de fevereiro do ano seguinte, para aqueles que estejam
freqüentando o 2º semestre.

É cobrada uma mensalidade para cada dependente indireto

cadastrado.

Beneficiário restrito - modalidade em extinção

Permitida a renovação somente para pais, sogros, avós, filhos e

enteados maiores de 24 anos, netos, ex- cônjuge/ex-companheiro
(a) com determinação judicial e irmãos já inscritos até 31 de
agosto de 2001.

Cabe ao titular ou pensionista a renovação do dependente restrito,

cuja vigência acompanha o prazo de validade do cartão do titular,
na data de aniversário do titular.

5. Documentação para inscrição/

renovação

Para inscrição de cônjuge

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Cópia da certidão de casamento.

Para inscrição de companheiro (a)

<< 10
• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;
• Cópia da carteira de identidade do companheiro;
• No mínimo quatro dos seguintes documentos,
• Cópia da declaração de imposto de renda em que conste a
vinculação com o titular;
• Cópia de disposições testamentárias;
• Cópia declaração especial, feita perante tabelião, que demonstre
vinculação com o titular;
• Cópia de certidão de nascimento de filho havido em comum;
• Cópia de certidão de casamento religioso;
• Prova de mesmo domicílio;
• Prova de encargos domésticos evidentes e existência de
sociedade ou comunhão nos atos da vida civil;
• Cópia de procuração ou fiança reciprocamente outorgada,
registrada em cartório;
• Comprovante de conta bancária conjunta;
• Comprovante de registro em associação de qualquer natureza
onde conste o interessado como dependente do titular ouo
inverso;
• Cópia de apólice de seguro na qual conste o titular ou
o companheiro como instituidor do seguro e o proposto
dependente ou o titular como beneficiário;
• Cópia de escritura de compra e venda de imóvel em nome do
titular e do proposto dependente.

Para inscrição de filho menor de 21 anos de idade

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Cópia da certidão de nascimento ou carteira de identidade do
filho.

11>>
 Para inscrição de enteado

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Cópia de certidão de nascimento ou carteira de identidade do
enteado onde conste o cônjuge/companheiro como genitor;
• Cópia de documento judicial, se houver documento de separação
judicial dos pais do menor, onde conste a determinação da
guarda em nome do cônjuge/companheiro ou certidão de óbito
do genitor ausente, se menor de 18 anos e na ausência deste,
apresentar declaração do titular informando esta situação;
• Declaração do titular informando a dependência econômica
do enteado e que o mesmo reside junto ao titular e o cônjuge/
companheiro ou que é mantido por ambos, apresentando
documentos comprobatórios de despesas efetuadas com a sua
manutenção.
• Ser inscrito com dependente para fins de imposto de renda, se
for o caso;
• Registro em associação de qualquer natureza, onde conste o
proposto beneficiário como dependente do titular ou de cônjuge/
companheiro,

Para inscrição/renovação de filho ou enteado

estudante (maior de 21 e menor de 24 anos)

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Cópia da cédula de identidade do filho/enteado;
• Comprovante de matrícula escolar fornecido pelo estabelecimento
de ensino semestralmente ou comprovante de matrícula do ano
letivo, nos cursos anuais, acrescentando o comprovante de
freqüência, semestralmente, ou comprovante de pagamento da

<< 12
 mensalidade no mês anterior à data da renovação do cartão.
• Cópia de contracheque do proposto beneficiário, caso receba
até 2 salários mínimos ou cópia do contrato de estágio;
• Comprovante de reconhecimento, pelo MEC, da Faculdade/
Universidade que o proposto beneficiário está cursando.

Para inscrição/renovação de filho, enteado e menor

sob guarda ou tutela na situação de invalidez

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Atestado de invalidez emitido ou homologado por médico do
SUS ou médico perito credenciado habilitado pelo INSS, para
ser submetido a médico da CAIXA ou médico indicado pela
Gerência de Filial de Gestão de Pessoas, a quem cabe a decisão
final, para comprovar a invalidez e prever a duração;
• Cópia da cédula de identidade do dependente, somente da
inscrição;
• Certidão do INSS ou do Instituto de Previdência Estadual,
comprovando a inexistência de benefício em âmbito nacional ou
regional, com data dos últimos 30 dias.
• Declaração do titular explicando como mantém o proposto
beneficiário e apresentação de comprovantes de gastos e
declaração de imposto de renda, se houver;
• Sentença judicial onde conste o titular como responsável, no caso
de menor sob guarda que atinge a maioridade na situação de
inválido;
• Declaração do titular informando que o dependente reside junto
com o titular e o cônjuge/companheiro para enteado e menor
sob guarda ou tutela.

13>>
 Para inscrição/renovação de inscrição de menor
sob guarda ou tutela

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Cópia da certidão de nascimento ou da cédula de identidade do
menor – somente na inscrição;
• Cópia da certidão da sentença judicial que determina a guarda
do menor ou certidão de tutela expedida pelo juízo competente
em que conste o titular como tutor;
• Certidão do INSS ou do Instituto de Previdência Estadual, com
data dos últimos 30 dias, comprovando a inexistência de
contribuição ou benefício;
• Declaração do titular explicando como mantém o menor e
apresentação de comprovantes de gastos e declaração de
imposto de renda, se houver.

Para inscrição/renovação de inscrição de pai e mãe

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição;

• Cópia da cédula de identidade do pai ou da mãe, somente na
inscrição;
• Certidão do INSS, e do Instituto de Previdência Estadual,
comprovando a inexistência de benefício previdenciário em
âmbito nacional ou regional, com data dos últimos 30 dias;
• Declaração do INSS e do Instituto de Previdência Estadual,
comprovando a inexistência de benefício em nome do cônjuge
desaparecido, ou separado de fato;
• Declaração do INSS e do Instituto de Previdência Estadual,
comprovando a inexistência de benefício em nome do cônjuge/
companheiro, se casada(o) ou se mantêm união estável;

<< 14
• Cópia do atestado de óbito, quando da inscrição de mãe ou pai
viúvo;
• Cópia da sentença de separação judicial dos genitores, se forem
separados;
• Declaração do titular, explicando como mantém o proposto
beneficiário dependente e apresentação de comprovantes;
• Declaração de imposto de renda, se houver;
• Cópia do formal de partilha, se houver, para proposto
beneficiário dependente viúvo, separado judicialmente ou
divorciado;
• Cópia da escritura ou do contrato de aluguel, em nome do titular,
se houver;
• Declaração do titular, com 2 testemunhas devidamente
identificadas com nome, número de Registro de Identidade e
CPF, informando que seu genitor encontra-se desaparecido, se
for o caso;
• Apresentar documento de pesquisa no FGTS comprovando a
inexistência de conta em nome do proposto beneficiário;
• Apresentar carteira do trabalho comprovando a inexistência de
registro de emprego, se for o caso;
• Informar a inexistência de qualquer fonte de renda formal
ou informal, inclusive aluguel, pensão alimentícia, benefício
previdenciário, auxílio ao idoso;
• Informar a renda do grupo familiar, se o proposto beneficiário
não residir com o titular.

Para renovação de cartão de dependente restrito

• Preenchimento do formulário de solicitação de inscrição/

renovação.

15>>
 Fique atento

• É considerada dependência econômica exclusiva do titular

quando a renda do grupo familiar, que reside em companhia do
proposto dependente, for de até três salários mínimos, exceto a
renda do titular.
• O filho e o enteado beneficiários diretos que se tornem inválidos
podem ser inscritos como beneficiários indiretos ao completarem
21 anos, permanecendo nessa categoria enquanto perdurar a
situação de invalidez.
• Beneficiário indireto na condição de menor sob guarda que se
tornar inválido pode permanecer nessa categoria além da idade-
limite prevista enquanto perdurar a situação de invalidez, desde
que o titular regularize a situação legal do dependente (adoção).
• Em caso de separação, o titular deve fazer o cancelamento da
inscrição e devolver o cartão do Saúde CAIXA do ex-cônjuge/
companheiro(a) e beneficiários vinculados a este, se for o caso,
ficando responsável pelo ressarcimento à CAIXA das despesas
realizadas indevidamente, após a data da separação.

6. Dependentes que permanecem no plano

após o falecimento do titular

Podem ser mantidos como beneficiários do Saúde CAIXA, desde

que respeitadas as condições de inscrição de dependentes e com
a anuência do responsável pela pensão, os dependentes inscritos à
época do falecimento do titular, tais como:

• Cônjuge ou companheiro do titular falecido;

• Pais do titular falecido;

<< 16
• Irmão menor de 21 anos de idade e solteiro;
• Beneficiário restrito;
• Filho e enteado solteiros, menores de 21 anos de idade;
• Filho e enteado maiores de 21 anos e menores de 24, solteiros e
estudantes;
• Filho e enteado maiores de 21, inválidos.

No caso do menor sob guarda ou tutela, o responsável pela

pensão pode mantê-lo como beneficiário do Saúde CAIXA,
desde que a guarda esteja em seu nome ou em nome de algum
beneficiário já inscrito anterior a morte.

Ao responsável pela pensão por morte do titular somente é

permitida a inscrição de filho nascituro do titular, dependente
reconhecido após a morte, na inscrição determinada pela justiça,
e filho maior de 21 a 24 anos estudante e vinculado à pensão
percebida pelo responsável.

Para que o responsável pela pensão por morte do titular

inscreva o nascituro ou dependente post mortem, é necessária
a apresentação da cópia da certidão de nascimento ou cédula
de identidade que comprove a filiação do proposto beneficiário,
obedecidas as regras do Saúde CAIXA.

7. Cartão Saúde CAIXA

O cartão do Saúde CAIXA é o documento que habilita o

beneficiário a usufruir os benefícios do programa.

Cada beneficiário recebe apenas um cartão ou Autorização

17>>
 Provisória de Utilização – APU.

O cartão do Saúde CAIXA é enviado para a unidade de lotação

do empregado titular e para o endereço do aposentado/
pensionista. É importante manter atualizados os dados cadastrais e
controlar o recebimento nos locais definidos.

8. Solicitação de emissão de novo cartão

Saúde CAIXA

Nos casos de perda, extravio ou roubo, o titular pode requerer a

emissão de um novo cartão após o preenchimento do formulário
solicitação de cartão do Saúde CAIXA.

O novo cartão, em caso de perda ou extravio, tem um custo

operacional de R$ 15,00, ficando o titular desobrigado a pagar
o referido valor em caso de roubo/furto, mediante a apresentação
da ocorrência policial.

9. Motivo de cancelamento do cartão

Saúde CAIXA

O cartão do Saúde CAIXA pode ter o seu prazo de validade

encerrado de imediato pelos seguintes motivos:

• Licença/afastamento que interrompa o contrato de trabalho;

• Rescisão do contrato de trabalho do titular;
• Recadastramento;
• Roubo/furto;
• Furto

<< 18
• Uso indevido do Saúde CAIXA;
• Separação de fato, judicial e divórcio do titular, no caso de
cônjuge/companheiro;
• Alteração das condições que viabilizavam a inscrição;
• Falecimento do titular ou exclusão do titular por outros motivos;
• Penalidade por uso indevido;
• Não pagamento de três mensalidades consecutivas do Saúde
CAIXA.

10. Devolução do cartão Saúde CAIXA

O titular é responsável pela devolução do cartão do Saúde CAIXA

nas seguintes condições:

• Não opção pelo Saúde CAIXA;

• Exclusão do dependente;
• Falecimento do dependente;
• Renovação de inscrição do dependente;
• Suspensão ou rescisão do contrato de trabalho;
• Utilização indevida do Saúde CAIXA;
• Separação do titular, devolução da carteira do excônjuge/
companheiro e beneficiários vinculados a este;

11. Responsabilidade pelo uso indevido do

Saúde CAIXA

O titular responde por si e seus dependentes junto à CAIXA por

qualquer irregularidade cometida na obtenção da assistência do
Saúde CAIXA, pelo uso indevido do cartão, utilização do cartão
no prazo de validade vencido, por falsas declarações, por sonegar

19>>
 informações sobre a situação que altere as condições previstas
para a inscrição de beneficiário, ficando sujeito, além do débito
automático das despesas, com juros e correção monetária, as
seguintes penalidades:

• Empregado da CAIXA – instauração de processo de apuração

de Responsabilidade Disciplinar e Civil pela Gerência de Filial
de Gestão de Pessoas, por caracterização de uso indevido
do Saúde CAIXA, se for o caso, atribuindo penalidade de
advertência, suspensão ou rescisão do contrato de trabalho/ou
suspensão do direito do Saúde CAIXA por 12 meses;.

• Aposentado, beneficiário de pensão por morte e dependentes

– suspensão do direito ao Saúde CAIXA por 12 meses ou perda
definitiva do direito ao Saúde de CAIXA .

O empregado não optante do Saúde CAIXA, que não devolver o

seu cartão e de seus dependentes, e realizar atendimentos tem o
desconto integral das despesas realizadas, com juros e correção
monetária, e está sujeito às sanções previstas no Regulamento de
Pessoal

12. Solicitação de cancelamento da

inscrição de beneficiário

O cancelamento da inscrição do beneficiário pode ser solicitado

pelo titular à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de sua
vinculação, mediante requerimento pessoal e devolução do
respectivo cartão do Saúde CAIXA.

<< 20
No caso de filho/enteado menor de 21 anos, inscrito por
determinação judicial, a exclusão somente pode ser efetuada se o
titular apresentar nova certidão da sentença judicial alterando a
condição anterior.

13. Responsabilidade do beneficiário

É de responsabilidade do beneficiário do Saúde CAIXA:

• Conferir o demonstrativo de despesas do Saúde CAIXA;

• Notificar à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de sua
vinculação as ocorrências que comprometam a qualidade da
assistência prestada pela rede credenciada e procedimentos
incompatíveis com as normas vigentes;
• Comunicar à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas - GIPES de
sua vinculação o abandono de tratamento;
• Observar as exigências dos normativos e condições
estabelecidas na tabela do Saúde CAIXA;
• Comparecer à avaliação clínica quando convocado e/ou
fornecer a documentação solicitada pela Gerência de Filial de
Gestão de Pessoas - GIPES sob pena de cobrança integral do
procedimento.

MODOS DE UTILIZAÇÃO

14. Rede credenciada

O beneficiário do Saúde CAIXA:

• Escolhe um profissional ou entidade de saúde da rede

21>>
 credenciada para realizar o atendimento desejado – consulta,
exame laboratorial ou tratamento;
• Apresenta obrigatoriamente o cartão do Saúde CAIXA com data
de validade vigente e documento de identidade quando do
atendimento;
• Assina o Comprovante de Prestação de Serviços, conferindo
o preenchimento dos serviços realizados, não sendo devido o
pagamento de valor a título de antecipação ou complementação
de pagamento ao credenciado.

A relação de credenciados está disponível no site:

www.caixa.gov.br/saudecaixa

15. Reembolso

O beneficiário do Saúde CAIXA:

• Submete-se ao atendimento com profissional ou entidade não-

credenciada;
• O titular preenche o formulário de Pedido de Reembolso de
Despesas – PRDP Saúde CAIXA;
• Anexa o recibo ou nota fiscal original em nome do titular
e demais documentos, quando exigidos, encaminha a
documentação acima especificada via malote ou entrega
pessoalmente à Gerência de Filial de Gestão de Pessoas Na
utilização do reembolso, o valor é ressarcido pela CAIXA,
observado o menor dos valores entre aquele pago pelo
beneficiário e o constante na tabela do Saúde CAIXA na data
do atendimento. Para reembolso, observa-se também a tabela
de carência dos procedimentos, deduzindo-se o percentual de

<< 22
 participação do titular.

Saiba também que:

• Nem todos os atendimentos são reembolsáveis, portanto, o

beneficiário deve se informar com a Gerência de Filial de
Gestão de Pessoas de sua vinculação;
• Os atendimentos referentes a mais de um beneficiário devem ser
especificados em pedidos de reembolsos distintos;
• Devem ser observadas as exigências de autorização prévia,
inclusive no atendimento realizado pelo reembolso;
• Não é permitida a apresentação de mais de um recibo para o
mesmo atendimento;
• O Saúde CAIXA não permite o reembolso de despesa decorrente
de atendimento prestado por profissionais que mantenham
vínculo empregatício com a CAIXA;
• Que sejam credenciados do Saúde CAIXA;
• Que pertençam à empresa de auditoria médica Contratada pela
CAIXA;
• Parentes do titular, na qualidade de cônjuge, pai,mãe ou filho;
• Com a assistência psicossocial, exceto nas localidades onde não
há rede credenciada, mediante autorização prévia da Gerência
de Filial de Gestão de Pessoas.
• É necessária autorização prévia para internação hospitalar;
• O prazo para a apresentação do pedido de reembolso está
limitado a 60 dias a partir da data do atendimento.

23>>
 16. Adiantamento

O Saúde CAIXA concede adiantamento assistencial e odontológico,

sendo o ressarcimento integral, mediante o desconto em folha
de pagamento do titular ou conta depósito, em até 10 parcelas
mensais e sucessivas, sem juros e sem atualização monetária, com
o valor mínimo de cada parcela de R$ 50,00.

Para fazer uso desse benefício, o titular deve contatar previamente

a Gerência de Filial de Gestão de Pessoas para montagem de
processo específico.

Adiantamento assistencial

É concedido pela Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de

vinculação do titular para cobertura de despesa decorrente de:

• Aquisição de aparelho com finalidade médica;

• Diferença entre o valor reembolsado e o valor pago pelo titular
no caso de aquisição de aparelho com finalidade médica e
cirurgia/internação em localidade onde não haja credenciado
na especialidade;
• Passagem e hospedagem do titular, dependente direto, indireto
e acompanhante para se submeter a tratamento médico-
hospitalar fora do domicílio, quando na localidade não houver
a assistência necessária, sendo a hospedagem limitada ao
valor da tabela de diárias da CAIXA. O processo (autorizações
e orientações) deve ser analisado pela Gerência de Filial de
Gestão de Pessoas - GIPES de vinculação do empregado;
• Cirurgia corretiva de miopia, astigmatismo e hipermetropia.

<< 24
Adiantamento odontológico

O adiantamento odontológico é concedido ao titular para

cobertura de despesa decorrente de prótese dentária, correção
ortodôntica e implante dentário osseointegrado de titânio.

O plano de tratamento proposto pelo dentista assistente deve

conter informações necessárias ao enquadramento do
procedimento, como radiografias de auxílio diagnóstico e
documentação ortodôntica.

Fique atento

• O valor do adiantamento odontológico é o menor dos valores

resultantes da comparação entre o valor do orçamento e aquele
constante na tabela do Saúde CAIXA.
• Após autorizado o tratamento odontológico, o titular envia no
prazo de até 60 dias corridos a cópia do recibo ou nota fiscal
em nome do titular emitida pelo dentista assistente para fins de
liberação do valor do adiantamento na conta de depósito do
titular.
• O valor total ou o saldo devedor do adiantamento odontológico
é descontado automaticamente do titular e recolhido à conta
Saúde CAIXA, acrescido de juros de 0,5% ao mês e atualização
monetária, nas seguintes situações:

4Não forem cumpridas as normas do adiantamento

odontológico;
4For comprovada a não-realização do tratamento no prazo
previsto;

25>>
 4Houver alteração do plano de tratamento sem autorização
Gerência de Filial de Gestão de Pessoas ;
4Não houver comparecimento à convocação para avaliação
final, quando for o caso.

• Não é permitido o refinanciamento do saldo devedor do

adiantamento Saúde CAIXA;
• A escolha do dentista assistente para os procedimentos de
adiantamento odontológico é de inteira responsabilidade do
beneficiário, não havendo qualquer vínculo com a CAIXA ou
com a rede de credenciados;
• A CAIXA não se responsabiliza pela indicação, qualidade,
danos e alterações nos trabalhos propostos pelo dentista
assistente;
• O titular e seus dependentes diretos e indiretos ficam obrigados
a comparecer à perícia quando convocados, sob pena de
enquadramento em uso indevido do adiantamento Saúde CAIXA;
• É obrigatória a apresentação da declaração de conclusão
de tratamento odontológico na data informada pelo dentista
assistente.

17. Procedimentos NÃO COBERTOS PELA SAÚDE

CAIXA que não são passíveis de custeio,
reembolso ou adiantamento pelo Saúde
CAIXA

• Acomodação hospitalar em padrão de conforto superior ao

estabelecido pela CAIXA;
• Bota ortopédica;
• Cirurgia não-ética e suas complicações;

<< 26
• Cirurgia do ronco;
• Cirurgia plástica cosmética ou embelezadora;
• Despesa hospitalar extraordinária referente a telefonema,
televisão, alimentação não prescrita no tratamento, ar
condicionado, serviço de lavanderia particular e indenização
por dano ou destruição de objetos, entre outras;
• Despesa hospitalar de iniciativa do beneficiário e não prescrita
pelo médico assistente;
• Escleroterapia de microvarizes e telangiectasia;
• Exame de paternidade;
• Honorários do nutricionista no hospital;
• Inseminação artificial;
• Internação para realização de exames de diagnóstico que não
requeiram o procedimento e/ou administração de medicamentos;
• Lentes de contato;
• Lipoaspiração;
• Óculos;
• Palmilha ortopédica;
• Procedimento assistencial realizado sem atendimento das
condições estabelecidas em normativo;
• Procedimento não reconhecido pelo Ministério da Saúde e
conselhos federais de profissionais da área de saúde;
• Recanalização de trompas e canais deferentes;
• Tratamento em estância hidromineral e hidrotermal de repouso ou
clínica de emagrecimento;
• Tratamento no exterior;
• Vacina dessensibilizante;
• Vacina imunizante disponível na rede pública ou não
reconhecida pelo Ministério da Saúde;
• Terapia ortomolecular

27>>
 • Procedimento experimental.

18. Carências

As informações referentes à carência para realização de

procedimentos devem ser obtidas na Gerência de Filial de Gestão
de Pessoas

19. Autorização prévia da Gerência de Filial

de Gestão de Pessoas de vinculação

As assistências a seguir necessitam de autorização prévia da

Gerência de Filial de Gestão de Pessoas de vinculação:

• Adiantamentos assistenciais;
• Aparelho com finalidade médica;
• Apoio paramédico domiciliar;
• Assistência geriátrica;
• Cirurgia plástica reparadora;
• Cirurgia de redução da cavidade gástrica;
• Laqueadura tubária ou salpingectomia bilateral;
• Reabilitação cardiovascular;
• Remoção terrestre;
• Remoção aérea;
• Ressonância magnética;
• Transplante de órgãos até o limite da Tabela do Saúde CAIXA;
• Vasectomia bilateral;
• Procedimentos dermatológicos e outros procedimentos constantes
na Tabela do Saúde CAIXA, disponível no site:
www.caixa.gov.br/saúdecaixa

<< 28
20. Recursos financeiros

O custeio do Saúde CAIXA é estabelecido por Acordo Coletivo de

Trabalho e está fixado em 70% das despesas assistenciais, com um
percentual mínimo de participação de 3,5% sobre a despesa com
pessoal, incluindo encargos sociais

• Mensalidade do grupo familiar do titular de 2% sobre a

remuneração básica
• Mensalidade do dependente indireto é de R$ 110,00 para
cada dependente indireto e ex-cônjuge inscrito, descontado
participação do titular de 20% das despesas, até o limite anual
de R$ 2400,00 no ano de 2009.

Os valores das mensalidades e participação são revistos

anualmente, tendo como base cálculo atuarial efetuado por
empresa especializada contratada.

Em caso de admissão, rescisão ou afastamento, é devido o

desconto da mensalidade do mês, independentemente do
número de dias trabalhados.

No caso de pensão, é cobrado de cada titular de pensão a

mensalidade de grupo familiar e a co-participação até o limite
anual de R$ 2400,00 no ano de 2009.

Se na matrícula da pensão tiver apenas um beneficiário indireto,

será cobrada uma mensalidade de grupo familiar.
Se na matrícula da pensão tiver mais de um beneficiário indireto e
nenhum beneficiário direto, será cobrada a mensalidade de grupo

29>>
 familiar por um dos indiretos e umamensalidade para cada um dos
demais.

21. Casal de empregados/aposentados

• Para os titulares casados ou companheiros entre si, é permitida

a formação de grupo familiar com pagamento de mensalidade
única.

22. Participação nas despesas

O desconto de 20% de participação nas despesas com utilização

do Saúde CAIXA é efetuado em folha de pagamento ou em conta
de depósito do titular e é limitado a 10% da sua remuneração-
base.

O saldo restante da participação, quando houver, é descontado

nos meses subseqüentes, sempre limitado a 10% da remuneração-
base do titular.

As mensalidades do grupo familiar e do dependente indireto serão

descontadas do titular independentemente da participação de
utilização do Saúde CAIXA.

O não pagamento de 3 parcelas consecutivas de mensalidade

do Saúde CAIXA acarreta a suspensão do Plano para o titular e
seus dependentes.

<< 30
23. Co-participação

O valor da co-participação é limitado anualmente, conforme

acordo coletivo e calculada com base na soma dos valores de
participação do titular nas despesas com utilização do Saúde
CAIXA.

24. Participação integral nas despesas É

a cobrança integral do procedimento,
quando verificadas as seguintes situações:

• Assistência fonoaudiológica, a partir da 201ª sessão

• Assistência psicoterápica individual, a partir da 201ª, contados a
partir de 20/03/1996;
• Assistência psicoterápica de grupo a partir da 51º sessão;
• Assistência psicoterápica de casal ou familiar, a partir da 51ª
sessão; psicomotricidade, a partir da 201ª sessão;
• Assistência orientação aos pais, a partir da 49º sessão;
• Assistência serviço social, a partir da 51ª sessão;
• Internação para tratamento da dependência química, a partir do
121º dia;
• Procedimento de RPG, a partir da 49ª sessão;
• Procedimento de acupuntura, a partir da 49ª sessão;
• Procedimento de cinesioterapia, a partir de 49ª sessão;
• Alta administrativa do beneficiário no tratamento da dependência
química por infringência às normas internas da clínica;
• Procedimento que exija autorização prévia realizado sem a
autorização da CAIXA;
• Complicação decorrente de procedimento clínicocirúrgico
não autorizado pela CAIXA, tais como: cirurgia plástica

31>>
 embelezadora, escleroterapia de microvarizes, lipoaspiração,
dermolipectomia, recanalização de trompas, reversão da
vasectomia, interrupção degravidez e correção de tatuagem,
entre outros;
• Procedimento utilizado acima do limite ou carência estabelecida
na tabela do Saúde CAIXA como, por exemplo, as consultas
médicas na mesma especialidade a cada 15 dias, a consulta
odontológica na mesma especialidade a cada 180 dias, a
consulta com psicólogo a cada 30 dias e a consulta com
nutricionista a cada 30 dias.

25. Isenção de participação nas despesas

Os procedimentos de cirurgias cardíacas de peito aberto, cirurgias

neurológicas e transplantes de órgãos são procedimentos isentos de
participação.

No caso de transplante de órgãos, as despesas relativas ao

doador, como os exames de compatibilidade e os pré-operatórios,
são custeadas pelo Saúde CAIXA em nome do titular de acordo
com os valores da tabela do Saúde CAIXA, com participação de
20%, limitadas ao valor do resseguro.

26. Saldo devedor

No caso de extinção do contrato de trabalho, exceto em situação

de aposentadoria e pensão:

• Existindo saldo devedor decorrente de mensalidade, mensalidade

em atraso, saldo da participação integral e saldo de co-

<< 32
 participação, o valor é descontado das verbas rescisórias
decorrentes da extinção do contrato de trabalho do empregado;
• Se nos meses subseqüentes à rescisão forem apresentadas
despesas referentes ao Saúde CAIXA, o ex-empregado será
comunicado e deverá quitar a dívida.

No caso de aposentadoria e existindo saldo devedor de

mensalidade, mensalidade em atraso, saldo de participação
integral e de co-participação, estes permanecerão sendo
descontados no mesmo formato utilizado anteriormente à
aposentadoria, ou seja, não haverá alteração.

No caso de óbito do titular:

• Existindo débito referente à co-participação nas despesas do

Saúde CAIXA, o valor é assumido pelo fundo mútuo;
• Existindo débito referente à mensalidade do Saúde CAIXA,
despesas relativas a procedimentos com participação integral
do titular e despesas com dependente restrito e havendo
pensionista cadastrado, o valor é repassado para a matrícula do
pensionista.

27. Conselho de Usuários

O conselho é autônomo e tem como objetivo acompanhar a

qualidade do Saúde CAIXA e oferecer à CAIXA subsídios ao
aperfeiçoamento da gestão e dos benefícios oferecidos, de acordo
com as normas e a legislação em vigor.

O Conselho é composto por 10 conselheiros, sendo 5 indicados

33>>
 pela CAIXA e 5 titulares do plano eleitos pelos empregados da
CAIXA, ativos e aposentados, participantes titulares do plano.

As eleições são nacionais, por chapas, garantindo-se no mínimo

dois componentes aposentados (um efetivo e um suplente) e dois da
ativa (um efetivo e um suplente) e o mandato dos eleitos é de 36
meses.

São competências do conselho:

• Analisar o desempenho financeiro do Saúde CAIXA.

• Examinar as contas do Saúde CAIXA, propondo alterações no
seu formato de custeio sempre que necessário.
• Propor alterações para o aperfeiçoamento do Saúde CAIXA.
• Propor sobre a inclusão ou exclusão de coberturas previstas no
Saúde CAIXA, com base nos recursos disponíveis.
• Acompanhar o desempenho financeiro do programa, propondo
alterações nos valores de contribuição dos titulares sempre que
houver necessidade.
• Prestar esclarecimentos aos usuários.
• Avaliar os serviços prestados pelo Saúde CAIXA.
• Promover o entrosamento e aproximação dos usuários com a
unidade regional de RH.
• Acompanhar as condições de acesso do usuário aos serviços do
Saúde CAIXA.
• Discutir e propor soluções para os problemas vivenciados pelos
usuários.
• Sugerir políticas e programas de saúde, observados os recursos
disponíveis.
• Remeter às instâncias competentes propostas de alterações do
Regimento.
<< 34
28. Conselho Consultivo

O Conselho Consultivo do SAÚDE CAIXA um órgão colegiado

autônomo de caráter consultivo, criado com a finalidade de
oferecer à CAIXA subsídios ao aperfeiçoamento da gestão e dos
benefícios do SAÚDE CAIXA, conforme as normas, regulamento e
legislação em vigor.

É composto por 6 membros titulares e seus respectivos suplentes,

denominados Conselheiros, indicados pelo Vice-Presidente de
Logística da CAIXA e pela CONTEC, deforma paritária.

Os Conselheiros indicados devem estar na condição de

participantes titulares do SAÚDE CAIXA, pelo período mínimo de
12 meses.

O mandato dos membros titulares do Conselho é de 12 meses,

a contar da data de sua criação, podendo ser reconduzidos,
uma única vez, por igual período, a critério das instituições
representadas.

São competências do Conselho Consultivo do SAÚDE CAIXA:

• Analisar e opinar sobre alterações que venham a repercutir na

modelagem financeira e atuarial do SAÚDE CAIXA;
• Examinar e opinar sobre os Relatórios de Desempenho do SAÚDE
CAIXA;
• Examinar e opinar sobre as contas do SAÚDE CAIXA;
• Propor alterações e aperfeiçoamentos no SAÚDE CAIXA;
• Propor alterações no Regimento Interno do Conselho;

35>>
 • Sugerir a inclusão ou exclusão de procedimentos previstos no
SAÚDE CAIXA assim como alternativas para realização de
cálculo atuarial.

29. Dicas úteis

• Uma alimentação variada e balanceada fornece todos os

nutrientes necessários para uma vida saudável e reduz o risco de
desenvolver doenças cardíacas, gastrointestinais, hipertensivas e
certos tipos de câncer.
• Hábitos saudáveis, como a prática regular de exercícios físicos,
fazem com que a pessoa fique menos propensa a doenças.
• É preciso viver com qualidade. É preciso saber prevenir, pois
a prevenção ainda é a maneira mais sensata de preservar a
saúde.
• Fidelize-se a um profissional, retorne preferencialmente ao
mesmo, considerando que ele já possui o seu histórico.
• Ao realizar seus procedimentos médicos, dê preferência aos
atendimentos ambulatoriais. Os atendimentos de emergência são
acrescidos de 30% do valor.
• O uso responsável do plano de saúde contribui para o seu
equilíbrio financeiro.
• Tenha sempre em mãos os telefones de emergência.
• Em viagens, imprima a lista de credenciados dos lugares a serem
visitados.
• Repasse para a Gerência de Filial de Gestão de Pessoas - GIPES
os eventuais problemas ocorridos com o credenciado. Suas
sugestões/críticas/reclamações são úteis para melhoria no
atendimento.

<< 36
30. SOS VIDA

O SOS VIDA tem por objetivo prestar assistência aos beneficiários

do Saúde CAIXA que se encontrem em situações emergenciais, fora
do domicílio ou em localidade sem assistência médica adequada
ou acidente com vítima em estado grave.

O Plantão SOS VIDA funciona 24 horas, ininterruptamente, e

está sob a responsabilidade da Gerência Nacional de Gestão de
Pessoas - GESAD.

Telefones: (61) 9981 6623 / 9981 6624.

As ligações podem ser feitas a cobrar.

31. Relação de credenciados

Pode ser acessada pela internet pelo site: www.caixa.gov.br/

saudecaixa.
Pela intranet – Gestão de Pessoas

32. Canais de atendimento

CEATI – Central de Atendimento Integrado: 0800 572 5555

Anexo I – Gerência de Filial de Gestão de Pessoas
Anexo II – Auditorias Médicas - Autorizações Prévias

37>>
 33. Relação dos Manuais Normativos do
Saúde CAIXA

• RH 043 – Saúde CAIXA – Beneficiários

• RH 044 – Adiantamentos Assistencial e Odontológico
• RH 045 – Assistência Médica e Fisioterápica
• RH 046 – Assistência Hospitalar
• RH 047 – Assistência Odontológica
• RH 048 – Assistência Psicossocial
• RH 049 – Credenciamento de Profissionais e Entidades para
Prestação de Serviços de Saúde
• RH 050 – SOS Vida
• RH 070 – Saúde CAIXA – Condições Gerais
• RH166 - Pagamento a Profissionais e Entidades que Prestam
Serviços de Saúde

34 – ANEXO I – GERÊNCIA DE FILIAL DE GESTÃO DE

PESSOAS – GIPES

Baixe Aqui o .PDF deste docuemnto

35 - ANEXO II – AUDITORIAS MÉDICAS –

AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS

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Baixe Aqui Telefones e Endereços.

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39>>