PRONTUÁRIO

CONCEITO

 É O CONJUNTO DE DOCUMENTOS PADRONIZADOS E ORDENADOS, DESTINADOS AO REGISTRO

DOS CUIDADOS PROFISSIONAIS, PRESTADOS AO PACIENTE PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE
PÚBLICOS OU PRIVADOS. É A HISTÓRIA RESUMIDA DE UM DOENTE.
 É CONSTITUÍDO DE UM CONJUNTO DE INFORMAÇÕES, SINAIS E IMAGENS REGISTRADAS,
GERADAS A PARTIR DE FATOS, ACONTECIMENTOS E SITUAÇÕES SOBRE A SAÚDE DO PACIENTE
E A ASSISTÊNCIA A ELE PRESTADA, DE CARÁTER LEGAL, SIGILOSO E CIENTÍFICO.

FINALIDADE

 Reunir informações de todos os profissionais do hospital que assistem o

paciente;
 Proporcionar continuidade no atendimento médico e de enfermagem;
 Auxiliar no diagnóstico e tratamento do paciente;
 Oferecer dados para pesquisa;
 Funcionar como instrumento legal, porque prova, pelos dados neles
escritos a qualidade da assistência prestada ao paciente.

IMPORTÂNCIA

 PACIENTE: é instrumento utilizável em caso de reivindicações, perante

médicos, o hospital e a poderes públicos;
 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: é um testemunho escrito na defesa legal
da equipe, desde que contenha os dados convenientemente registrados;
 HOSPITAL: permite comprovação da quantidade e qualidade da
assistência prestada ao paciente, permite a coleta de dados estatísticos
e facilidade na hora da alta e transferência do paciente;
 PESQUISA: fornece elementos de casos diversos, com todas as
variáveis sobre o paciente e as patologias.

COMPONENTES

 DADOS SOCIAIS

a) IDENTIFICAÇÃO: nome, endereço, telefone, profissão, data de

nascimento, nacionalidade, naturalidade, procedência, estado civil,
número de registro.
b) SITUAÇÃO FAMILIAR OU SOCIAL: nome do cônjuge, nome dos pais ou
responsáveis, número de filhos.
c) AUTORIZAÇÕES: termo de responsabilidade, autorização de
internação, relatório do serviço social.

 DADOS MÉDICOS:
 a) ANAMNESE: queixa principal, origem e história da doença, hábitos
pessoais e história familiar.
b) EXAME FÍSICO: interrogação sobre os sintomas e exame completo do
paciente.
c) EXAMES COMPLEMENTARES
d) PRESCRIÇÃO MÉDICA
e) EVOLUÇÃO MÉDICA
f) RELATÓRIO DE CIRÚRGIA, BOLETIM DE ANESTESIA
g) DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

 DADOS DE ENFERMAGEM:

a) HISTÓRICO DE ENFERMAGEM: levantamento de dados e exame

físico.
b) EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
c) PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
d) RELATÓRIO DE ENFERMAGEM: anotações do pessoal técnico e
auxiliar.
e) CONTROLE DE ENFERMAGEM: balanço hídrico, gráfico de TPR e PA,
controle de mudança de decúbito, controles de glicemias, etc.

SIGILO

 O prontuário é secreto e protegido pelo segredo profissional.

 É proibida a divulgação de fatos conhecidos no desempenho da
profissão e cuja revelação acarretaria danos à reputação, à honra, à vida
privada e aos interesses moral ou econômico do paciente ou de seus
familiares.
 Seu conteúdo não pode ser revelado sem autorização escrita do
paciente, sob pena de cometimento de crime, infração ético-disciplinar e
de responsabilização civil.

ADMISSÃO DO PACIENTE

 Receber o paciente cordialmente, verificando se as fichas estão

completas;
 Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-o a deitar e dando-lhe todo o
conforto possível;
 Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto;

 Orientar o paciente em relação à:

 Localização das instalações sanitárias;

 Horários das refeições;
 Modo de usar a campainha;
 Nome do médico e da enfermeira chefe.

 Explicar o regulamento do hospital quanto à:

  Fumo;
 Horário de repouso;
 Horário de visita.
 Preparar o paciente em relação aos exames a que será submetido, a fim
de obter sua cooperação;
 Fornecer roupa do hospital se a rotina da enfermeira não permitir o uso
da própria roupa;
 Fazer o prontuário do paciente;
 Verificar temperatura, pressão arterial, pulso e respiração;

 Anotar no relatório de enfermagem a admissão, que deve constar

variando de acordo com a rotina do hospital o seguinte:

 Data, hora e modo de admissão;

 Sintomas subjetivos- queixas do paciente;
 Sintomas objetivos- erupções, anomalias, paralisias, etc.;
 Funções fisiológicas
 Condições de higiene;
 Observações sobre o estado físico e aparência geral do paciente.
 Anotar no Relatório Geral a admissão e o censo diário.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

 São todos os registros das informações do paciente, das observações

feitas sobre o seu estado de saúde, das prescrições de enfermagem e
sua implantação, da evolução de enfermagem e de outros cuidados,
entre eles a execução das prescrições médicas.
 Apresenta elementos valiosos para o diagnóstico das necessidades do
paciente, da família e da comunidade, facilitando o planejamento de
assistência ao paciente e apresentando elementos para o ensino e
pesquisa no campo profissional.

CRITÉRIOS PARA ANOTAÇÕES

 Para o COREN, as anotações de enfermagem devem observar os

seguintes critérios:
 Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade. A
omissão de dados ou o registro errado demonstram inexatidão. As
observações devem ser específicas e exatas.
 Brevidade: todo registro deve ser conciso, objetivo e completo.
 Egibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida, legível e à tinta.
 Identificação: logo após a anotação, o profissional deve assinar seu
nome seguido do número do COREN. Sendo aluno, colocar seu nome e
instituição de ensino.

ROTEIRO DE ANOTAÇÃO
  Comportamento e observações relativas ao paciente;
 Nível de consciência;
 Estado emocional;
 Integridade da pele e mucosa
 Hidratação;
 Aceitação de dieta
 Movimentação;
 Eliminação;
 Presença de cateteres e drenos
 Cuidados prestados aos pacientes prescritos ou não pelo enfermeiro
 Mudança de decúbito;
 Posicionamento no leito ou na poltrona;
 Banho;
 Curativos;
 Retirada de drenos, sondas, cateteres, etc.
 Repouso;
 Recusa de medicação ou tratamento.
 Respostas específicas do paciente a terapia e assistência
 Alterações do quadro clínico;
 Sinais e sintomas;
 Alterações de sinais vitais;
 Intercorrências com o paciente;
 Providências tomadas;
 Resultados;
 Visita médica especializada (avaliações);
 Atendimento do fisioterapeuta, da nutricionista ou psicólogo;
 Orientações educativas;
 Nutrição;
 Atividade física;
 Uso de medicações;
 Outros fatos relevantes (de qualquer natureza) referidos pelo paciente
ou percebidos pelo profissional;
 Acidentes e Intercorrências;
 Recebimento de visitas.

EXEMPLOS:

Acesso venoso periférico – Anotar a localização, tipo de acesso, dispositivo

venoso utilizado (scalpe), o tempo de permanência para controle de troca de
acordo com as normas da (CCIH); se existe presença de sinais flogísticos
(exsudato, hiperemia, rubor, calor); as complicações locais: hematoma; flebite,
local quente ao toque, eritema, infiltração; extravasamento; se está
heparinizado ou com infusão contínua; o tipo de curativo (seco; limpo; etc.).

Acidente/Incidentes – Anotar o horário da ocorrência; o detalhadamente do

fato ocorrido; as condutas tomadas, tais como: comunicado à chefia, solicitação
de avaliação ao médico, exames solicitados; o preenchimento da ficha própria
para acidentes ou incidentes; o estado geral e as condições do paciente após o
acidente; os profissionais comunicados formal ou informalmente; as
conseqüências do acidente/incidente.

RECOMENDAÇÕES PARA ANOTAÇÃO EM PRONTUÁRIOS

 Consciência, responsabilidade e clareza de linguagem;

 Usar letra legível;
 Evitar abreviações;
 Evitar deixar espaços e linhas em branco;
 Ao iniciar uma nova folha, preencher o cabeçalho;
 Registrar toda assistência prestada, logo após execução;
 Evitar rasuras;
 Utilizar tinta azul ou preta durante o dia e vermelha durante a noite;
 Manter impressos em ordem cronológica;
 Não utilizar lápis para as anotações;
 Assinar e carimbar todas as anotações.

EXEMPLO DE RELATÓRIO:

 Admitido no setor, as 11:00, deambulando, acompanhado da mãe, para

tratamento clínico de amigdalite, apresentando os seguintes sintomas:
“dor na garganta”, dificuldade de deglutição, hipertemia, cefaléia,
calafrios e “dor na nuca”. Com os seguintes SSVV: PA= 110x80 mmHg e
T=38ºC. Relata apresentar sono agitado, alimentar-se pouco, não fazer
uso de medicações e não apresentar reações alérgicas, não ser
tabagista, nem etilista, apresentar evacuações e diurese diários. Há
mais ou menos seis anos apresentou infecção urinária, sendo utilizado
apenas tratamento clínico. Apresenta ressecamento da pele, dos MMSS
e MMII, presença de placas na garganta acompanhada de dor. Foi
instalado soroterapia no dorso da mão de MMSS esquerdo,
encontrando-se em repouso no leito.