c


V
9
 

  

Leucemias agudas 3 existe um acumulo de progenitores ou a ecu so es da linhagem

linfoide ou mieloide, celulas que recebem a denominacao de blastos (blasto = celula
jovem). Pstes 'blastos' sao incapazes de se diferenciar em células maduras, devido a
um Vè marco fisiopatologico da doenga.
As Yeucemias c onicas, em contrapartida, sao caracterizadas pelo acumulo de ceYuYas
madu as ou quase maduras na medula ossea.

PATOGENESE

[
VVVV
 V

V 
V



A celulaètronco V V se diferencia em dois tipos celulares: um, comprometido
com a linhagem linfoide (formaçao dos linfocitos), e o outro, comprometido com a
linhagem mieloide (formagao dos granulocitos, monocitos, hemacias e plaquetas).
Na LMA a cel neoplásica originária é de linhagem mieloide, havendo 8 subtipos.
Na LLA a cel noeplasica é de linhagem linfóide (linfócitos B ou T) havendo 4 subtipos.

V V
V 
V


V
V
As celulas jovens clonais, denominadas blastos leucemicos, primeiramente infiltram a
meduYa ossea, ocuaando mais de 30% do total de celulas nucleadas e suprimindo a
hematopoiese normal. A expansao dos blastos neoplásicos ocupa o espago necessario
a producao fisiológica das celulas hematologicas na medula, acarretando uma
aancitoaenia (anemia, neutropenia e plaquetopenia ), um marco da doenga. Os blastos
anormais tambem secretam fatores inibitorios e indutores de fib ose, tornando a
disfungao medular mais grave do que o esperado apenas pela simples ocupagao de
espaço. Os blastos neoplasicos sao langados na corrente sangiiinea, levando ao quadro
de Yeucocitose tao frequentemente visto na apresentagao clinica da leucemia aguda.
Pstas celulas nao sao capazes de se maturar em granulocitos ou monocitos ativos,
portanto, nao apresentam nenhuma fungao fisiologica. As defesas do organismo
continuam dependendo dos pou cos neutrofilos e monocitos existentes.
Uma vez na corrente sangiiinea, os bYastos aodem infiYt a os o gaos, com uma
preferência para os Yinfonodos, bago, figado, gengiva, o bita, sistema ne voso
cent aY, meninges, testicuYos, aeYe.

VV  
V 
V  
V


V
ÿor trás de uma neoplasia há a expressao de um ou mais a !Ô
isto e, porçoes do DNA do genoma humano responsaveis pela sintese de fatores
incriminados na reproduçao desordenada das celulas. Normalmente, estes oncogenes
estao localizados em regiões inativadas dos cromossomos. Contudo, mutacoes
geneticas podem colocar estes genes em posições que permitam a sua ativa£ao. Os
anti-oncogenes, por outro lado, sao responsaveis pela sintese de fatores que inibem a
expressao dos oncogenes ( 'genes supressores de tumor'). As mutagoes geneticas
também podem inativar estes antièoncogenes.
As mutacoes podem ser: delecoes (perda de um fragmento), inversões (um fragmento
cromossomial se inverte), translocaçoes (troca de fragmentos entre dois

1
 c

V
cromossomos), ganhos cromossomiais (trissomias, hiperploidia) ou perdas
cromossomiais completas.
As leucemias agudas podem ser a ima ias, quando surgem em um paciente
previamente higido ou secunda ias a uma doença preèleucemica, tal como as
sindromes mielodisplasicas (importantes causas de
LMA na faixa etaria idosa), as sfndromes mieYoa oYife ativas, entre elas a a oa ia LMC,
e a hemogYobinii ia aa oxistica notu na.
Outras causas indutoras:
† " V geralmente doses altas em individuos jovens, comoV na
radioterapia para tumores
(6) #a!"VV
  ! !V (clorambucil,V melfalan, mostarda nitrogenada) e as
epipodofilotoxinas V(etoposideo, tenoposideo).
(4) !!  !V V  
 


V  
 : anemia de Fanconi,
sindrome de Bloom, AtaxiaèTelangiectasia.
(5) ! ! Vsínd omede Down (trissomia do 61), sindrome de ÿatau
(trissomiaVdo 13) e sindrome de Klinefelter (XXY). V

Alguns vírus: HTLV1 (retrovírus) ʹinfectados desenvolvem leucemia linfoma ... ʹ

doença de caráter crônico.

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)

A LMA e a Yeucemia mais comum, afetando uma faixa etaria bastante ampla, porem
aumentando a sua incidência nos adultos e na populaçao idosa (primeiro pico entre
15è40 anos, segundo pico, o maior, acima de 65 anos). Um adulto jovem com leucemia
aguda provavelmente tem LMA. Na crianga (< 16 anos), a LLA e a mais comum (90%
dos casos). A LMA tem uma ligeira preferencia para o sexo mascuYino.

QC: dias ou poucos meses de astenia + sang amento + feb e

**A astenia ea esenta a anemia, q pode apresentar outros comemorativos: fadiga,
disaneia, cefaYeia e tontu a aostu aY.

**O sang amento ea esenta a aYaquetoaenia. Manifestaèse com sangramento

cutâneo/seco (aetequias, equimoses) e mucoso/úmido (sangramento gengivaY,
eaistaxe, met o agia, hemo agia digestiva).

**A feb e aode se deco ente da a
a ia neoaYasia , pela rápida proliferacao clonal,
ou devido a neutropenia e infeccoes bacterinas sistemicas.
CYo oma ʹ infiYt ação de tecidos por clones neoplasicos formando massa ʹ é comum
infiltração de orbita ʹ massa retroorbicular, infiltração de globo ocular.

ÃV heaato-esaYenomegaYia e uma manifestacao freqiiente e pode diferenciar a

leucemia
aguda de uma anemia aplasica (esta nao cursa com hepatoèesplenomegalia). A
esplenomegalia das leucemias agudas nao e tao proerriinente quanto a da LMC.

6
 c

V
A infiltracao cutanea aode Yeva ao aaa ecimento de aYacas e itematosas ou
vioYaceas VÃ dor ossea e um sintoma freqiiente, decorrente da expansão medular pela
proliferacao dos blastos.
**A ¦aa!  $% comum na LMA-M5 (YeucemiamonobYastica aguda) 
Quando a leucometria alcanca valores muito elevados (> 100.000/mm3) ou
¦a!&mais comumente nos subtiaos M4 e M5, a sind ome da
Yeucostase pode se instalar. Os leucocitos (neste caso, os blastos) aumentam a
viscosidade sangiiinea e podem aderir ao endoteYio das venuYas auYmona es e de
outros orgaos. O paciente apresenta sintomas neu oYogicos (cefaleia, borramento
visual,
parestesias, torpor, coma, crise convulsiva), auYmona es (dispneia, taquipneia,
insuficiencia respiratória com hipoxemia grave) e genito-u ina ios
(priapismo, insuficiencia renal aguda). Devem ser imediatamente tratados com
Yeucofe ese (retirada de leucocitos do sangue).

Exames Yabo ato iais:

V hemograma
(1) anemia (normocitica normocromica);
(6) plaquetopenia;
(3)leucometria variável.... Yeucocitose ou Yeucoaenia....
V Psfregaço se sg periférico (em geral se acham bYastos, se houverem blastos
apenas na MO mas não em sg periférico denominamos de 
)...... presença de + de 5% de bYastos em sg ae ifé ico indica
Yeucemia aguda. Os bYastos mieYoides diferem dos linfoblastos por terem um
nucYeo maio , com nucYeoYos mais nume osos e proeminentes e pela presenca
dos g anuYos azu ofiYos e bastonetes de Aue no citoplasma.

V Aspirado de medula óssea.... confirma

diagnóstico de leucemia aguda se for homogêneo/clones
neoplasicos todos iguais e se mais de 30% (pelo criterio da FAB) ou mais de
20% (pelo criterio da OMS) das celulas nucleadas da meduYa fo em bYastos.
V
V Bioquímica do sg :Hiae u icemia (excesso de dest uição ceYuYa ), Yisozimas
aumentadas pq destruição de grânulos de monócitos e monoblastos... A
!"V e caracteristica dos subtipos M4 e M5 e pode ter conseqiiencias
clinicas, como a lesao tubular renal, levando a insuficiencia enaY aguda.
Pseudohiae caYemia e aseudo-hiaogYicemia podem ocorrer.
V
V
V Citoquimica aa a dife encia a LMA da LLA: se coloraçao positiva para
mieYoae oxidase ou Sudan BYack B= LMA mieYobYastica (M1, M2, M3, M4) se +
para este ases nao-esaecfficas = LMA monobYastica (M4, M5). Se + aa a PAS=
LLA.
V ¬munofenotipagem (pesquisa de marcadores de MB ou citoplasma com uso de
Ac ligados a subst fluorescentes). Se expressão de membrana for CD13, CD14 e

3
 c

V
CD33 blasto tem origem mieloide. Se CD 10 (CALLA), CD 19 e CD60 3 blasto
linfoide.Se TdT citoplasmático3linfoblastos. A presenca do fator de VWB e da
gptna 6b/3a na superficie do blasto 3 LMAèM7(megacarioblastica).
V Pxame citogenético mostra hiperploidias, deleções, translocações....etc

Subtiaos de LMA:

V leucemia indiferenciada (M0),

V se tiver expressao de cels da linhagem mieloide (leucemia mielobastica ʹ M1),
V se tiver expressao de cels já com grânulos com maior grau de maturidade (M6),
V se a cel que prolifera é só promielocito (M3 ʹ leucemia promielocitica ʹ hj é a
LMA com maior potencial de cu a).
V Se a cel proliferante for um monoblasto será uma LMA M5, se tiver mtos
promonocitos fica M5B.
V se a cel proliferante é de linhagem eritroide (eritroleucemia, M6),
V se a cel proliferante for de linhagem megacariocitica (leucemia mieloide aguda
M7).

M3 ʹo promielocito é cheio de grânulos e é a leucemia que mais tem a marca

característica da LMA
!.

M6 ʹ mais de 50% de eritroblastos entre as cels nucleadas da MO e blastos > 60% das
cels não eritroides.

A leucemia megacariocitica (M7) tem alta incidência em crianças em forma congênita3

sd de Down tem preferência por leucemia M7.

LMA-M3 ('UM CASO A PARTE')

Os a omieYocitos neoaYasicos secretam uma substancia semelhante a tromboplastina,
induzindo a coaguYagao int a-vascuYa disseminada ' (V  sangramento,
desa oao cionaY ao g au de aYaquetoaenia. Ate recentemente, este subtipo era um
dos piores, pois os pacientes apresentavam quadros graves de hemorragia (inclusive
AVP hemorragico) nos primeiros dias ou semanas. A terapia com acido transèretinoico
(ATRA) permite a maturação destes blastos e hj estes pacientes apresentam
um prognostico favoravel , tornandoèse o subtipo de melhor prognostico.

T atamento da LMA


V
V!a
(1) transfusao de concentrado de aYaquetas
(6) antibioticote aaia
**A t ansfusao de aYaquetas esta indicada sempre q aYaquetas < 30.000/mm3
associado a sang amento mucoso (tiao 'umido').
**A transfusão de plaquetas a ofiYatica (no paciente que ainda não sangrou ou tem
apenas sangramento cutaneo, tipo "seco") esta indicada aaenas se a contagem
aYaquetas < 5.000-10.000/mm3.

4
 c

V
±±Antibioticote aaia se neut oaenia < 1000 com feb e ou sinais de sease. Conduta :
coleta de material para cultura (sangue, urina) e o inicio precoce de antibioticoterapia
empirica de amplo espectro.
**transfusão de concentrado de hemácias somente se anemia muito sintomática, aq
aumenta isco de ejeição ao t ansaYante de MO.



V  
VV

V [t ag essiva em duas fases
(1) ¬

V  †!!V 3V objetiva eYimina os cYones neoYaasicos, alcançar a
remissão completa èRC
(6) ! V

V 
 3Vobjetiva e adica focos de neoplasia
**A Remissao Completa (RC) e definida como o desaparecimento dos blastos do
sangue periferico e uma aaYasia meduYa definida como menos de 20% de
celularidade, menos de 5% de bYastos e ausencia de ceYuYas com bastonetes de Aue .
±±V  )V V  
V 

V 3V  V V #!V 

V





V T ansaYante de MO aYogênico ou aut
Yogo (mo te se dá aeYa aaYasia totaY de
MO, por infecções oao tunistas ou pela doença enxe to X hosaedei o)

ÿ  

Os subtipos de meYho a ognostico sao os 'do meio': M2, M3 e M4. Os de pior
prognostico sãoos 'da ponta': M0, Ml, M5, M6 e M7. 

  V
Va *! V

(1)hiperleucocitose (> 100.000 /mm3),

(6) idade acimade 55 anos,
(3) tempo prolongado de citopenias antes da terapeutica, > 1 mes,
(4) LMA secunda ia a mieYodisaYasia ou LMC (c ise bYastica),
(5) LMA deco ente do uso de citotoxicos.

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)

V A LLA e a leucemia mais comum na infancia (90% dos casos).
V O seu aico de incidencia esta ent e 2-10 anos .
V P mais comum na raça b anca e sexo mascuYino (57%).
V A forma infantil esaonde muito bem a quimiote aaia especifica
V A LLA aode oco e no aduYto.Neste caso, a doenga apresenta pior prognostico.
V 80% das LLA são do fenótipo B e são de melhor prognostico.

[C:
(1) a do ossea e ++ f eqiiente
(6) a adenomegaYia ce vicaY ou gene aYizada é ++ freqiiente
(3) podem ocorrer massas mediastinais;
(4) o acometimento do SNC e dos testicuYos (especialmente na recidiva) ++ comum
(5) a feb e neoaYasica é ++ comum
(6) a hiae aYasia gengivaY NÃO faz parte do quadro clinico.

5
 c

V

**ÿode ter manifestação purpurica e palidez, adenomegalia e hepatoesplenomegalia .

**Cuidado com do es
sseas em crianças 3 sintoma muito comum em LLA na infância.

A criança tem medula hiperativa e imaturidade óssea ʹ o osso não é fixo, ainda esta
em formação, é um tecido plástico, com capacidade de acomodação, então a dor é
muito mais comum na criança com LLA do que no adulto . ÿode ter expressão
radiológica quando temos um Yevantamento do ae i
steo dos ossos Yongos ʹ TARJA
LEUCEMICA.

**A cel blastica, particularmente na LLA, tem uma gde capacidade infiltrativa se sinais
de ÿ¬C aumentada, pensar em infiltração de SNC. Psses pacientes devem ter o SNC
avaliado, com ou sem presença de sintomas.

**Hiperplasia de gengiva pode ser comum principalmente em LMA tipos M4 e M5 com

componente microcitico, NÃO em LLA.

**Massas de mediastino nas leucemias T ʹ podendo cursar com síndrome de cava

inferior ʹ volume com gânglios no mediastico comprimindo a cava e causando edema
jugular, etc.

**Leucostasia ʹ as Yeucemias c nicas podem chegar a cifras astronômicas de

leucócitos e o paciente vem caminhado e ele esta bem, porque a cel madura é uma cel
que não ocupa o espaço importante no intravascular, não faz efeito de massa, já as
ceYs Yeucêmicas agudas são gdes e induzem um fenmeno de hiae viscosidade. Se o
paciente tiver leucemia aguda com 100 leucocitos e 90% de blastos (que são cels gdes)
tem chance de desenvolver leucostasia ʹ sinal de hiperviscosidade com insuficiência
do órgão. ÿode ter dispnéia, insuficiência respiratória. É um fenômeno que ocorre
quando temos altas contagens de blastos por síndrome de hiperviscosidade ʹ o que
não costuma ocorrer nas leucemias crônicas.

Pxames laboratoriais:
V Aspirado de medula óssea.... confirma diagnóstico de leucemia aguda se for
homogêneo/clones neoplasicos todos iguais e se mais de 20 a 30% das celulas
nucleadas da meduYa fo em bYastos.

V CitoquimicaV: +aa a PAS = LLA.

V ¬munofenotipagem: expressão de membrana de CD 10 (CALLA), CD 19 e CD60 3
blasto linfoide. TdT citoplasmático3linfoblastos.

**Se houver dificuldade de aspirar a MO ou pobreza de material no aspirado ʹ ex: M7

ʹ induz muita fibrose na medula causando dificuldade de aspirar, faço a bioasia de
MO.

6
 c

V
**É obrigatório colher LCR em aacientes com LLA mesmo sem sintomas
neurológicos!!! É obrigatório a punção diagnostica de Yiquo .

Diagnostico Dife enciaY:

V A t ite eumat
ide juveniY

V Pú au a t ombocitoaenica imunoY
gica
V MononucYeose infecciosa
V Anemia aaYastica ʹpancitopenia.

Subtiaos de LLA

V L¬ e o mais comumente encontrado na LLA infantil (80% dos casos),

apresentando o melhor prognostico e resposta a terapeutica.
V O subtipo L6 e a forma mais comum no adulto (70% dos casos).
V O subtipo L3 e o menos comum (< 5% dos casos) e o de pior prognostico. Seus
blastos tem tamanho intermediário a L1 e L6 ʹ equivale a cel do linfoma de
Bu kit (relacionado ao PBV ʹ prevalência enorme na áfrica e acomete
mandíbula de crianças). Criança negra com tumor imenso em mandibula.
Citoplasma hiperbasofilo arroxeado, vacúolos muito proeminentes e muito
citoplasma.
V LLA de celulas T e bastante incomum.

T atamento:


V
V   é a mesma para a LMA


V 
V V
A Qt divideèse em 4 fases:
1-V †!!+ 
2-V !†!!+ 

!,,,
3èV ÿ 

V
V ! 
V "V 
 3V
 
#V 

V V
V 
V
 
V

VV!"VV
 $ V
VV
 
V
4èV •
 #
V

**RC significa estar sem evidencia clinica e citológica da doença ʹ pode ter doença
residual mínima pela citogenetica e pela biologia molecular, mas pelo ponto de vista
cYinico e citoY
gico não tem doença.

** P ednisona 60 mg/m6/dia + Vinc istina NEUROOOOOOO + LAsaa aginase (d ogas

são menos mieYotoxicas, ao ém mais imunosua esso as, a vinc istina é neu otoxica)
**manutenção feita com metotrexate + mercaptopurina por 6 a 3 anos.

7
 c

V
** O transplante de medula ossea alogenico oferece maior chance de cura para os
pacientes que nao tive am emissao completa com a inducao ou para aqueles que
tiveram recidiva.

**Toda infecção em Yeucemia aguda é = a sease. Logo o

diagnostico é feito com hemocultura!!! Também pode fazer material com secreção de
orofaringe, mas geralmente é hemocultura.

**Há maior chance de infecção fungica.

- †   9 .
 †9

Com a Qt agressiva vou induzir rápida destruição de massa tumoral . Tenho que ser
agressivo, senão, não mata a leucemia. Vou lisar muitas cels e isso induz liberação de
acido úrico e de lactato. O lactado induz acidose metabólica, o acido úrico precipita no
rim faz tubulopatia obstrutiva causando ¬RA com oliguria e anuria. Há liberação de
substancias vasoativas que podem piorar a ¬RA, há aumento de K+ (que já vai
aumentar naturalmente pela lise celular) ser tem ¬R já vai aumentar ainda mais, há
liberação de Ca, pode ter hipercalemia, hipercalcemia ʹ indutoras de arritmias. Com
isso há parada cardíaca por arritmia e edema agudo de pulmão.

**para q isso não ocorra, tenho que manter o paciente muito bem hid atado,
monito a a diu ese para saber que não tem tubulopatia obstrutiva, cont oYa a
acidose. Usar mesma droga que trata a gota ʹ ALOÿUR¬NOL. Ple é um quelante de
acido úrico e induz a liberação renal do excesso de acido úrico.

AYoau inoY + hid atação + cont oYa a diu ese e acidose!!!

**Se o paciente entrar em anuria,preciso de hemodiálise. Se sensível a infecção e

coloco cateter para dialisar, coloco em uma maquina ʹ o prognostico fica muito ruim.

Pssa síndrome deve ser prevenida!!!

P edito es de uma mau a ognostico e maio chance de ecidiva : idade > 30 anos, o
subtipo L3 e a hiperleucocitose

Bom a ognostico: idade entre 6 e 10 anos, não ter hiperleucocitose, ter

hiperploidia60000000000 ao invés de translocacao ou deleção, ser do sexo feminino e
LLA L1 em crianças.

SANTUARIOS (PROVA)

As leucemias linfoblasticas agudas tem 6 santuarios ʹ testículos e SNC. São órgãos que
tem barreira para a passagem de medicação. Como sabemos que a LLA é uma doença
que tem tropismo por esses 6 locais, eles merecem um tratamento especial.

8
 c

V
Todo paciente de LLA tem um liquor no diagnostico ʹ para ver se infiltração leucêmica
do SNC ʹ e todos eles passam por tratamento ou profilaxia de infiltração leucêmica do
SNC. Os que tem liquor normal fazem profilaxia e pac com infiltração em SNC fazem
tratamento com quimioterapia intratecal. Metot exate intratecal ʹ injeta como
raqui (profilaxia).

Nos aacientes com infiYt ação ʹ dexametasona, cita abina e metat exat e.

TMO se ecidivas e aduYtos.

DUAS COND¬COPS PSÿCPC¬A¬S

Leucemias congênitas ʹ aparecem no 1º ano de vida ʹ aéssimo prognostico,

normalmente envolvendo graves mutações genéticas.

Leucemia    
V %V V 

VV 
V
V
V ou 6 pop de cels.
ÿrognostico muito ruim. Devemos tratar pela de pior prognostico. Se tiver LMA M7 e
LLA L1, trato a LMA porque é de pior prognostico.