SEMINÁRIO CLÍNICA PEDIÁTRICA II

BAIXA ESTATURA Profa. Izabel Calland

CASO CLÍNICO 1

Marcos, 9 anos e meio de idade, é referenciado ao hospital devido sua baixa estatura. Ele é o
3º filho de um casal não consangüíneo e nasceu após uma gravidez não complicada. Seu
parto foi normal. Seu peso de nascimento foi 3110g e o comprimento de 48 cm. Teve
inicialmente infecções de vias aéreas superiores recorrentes e bronquite asmática durante o
primeiro ano de vida. Antes do seu 2º aniversário foi realizada adenotonsilectomia. Está em
acompanhamento com pneumologista pediátrico que prescreveu tratamento inalatório com
broncodilatadores e corticóides sintéticos. Atualmente Marcos está usando budesonida
inalada, 400μg 2vezes ao dia. Durante crises de exacerbação asmática ele toma corticóide
oral por um período de 5 a 7 dias.

A mãe de Marcos, seu irmão de 17 anos e sua irmã de 14 anos também sofrem de bronquite
asmática. Sua família recentemente se mudou para nossa região porque tem menos poluição
industrial que sua residência anterior.

A curva de crescimento de Marcos mostra que ele é baixo.

Diante disso responda ás questões abaixo:

A. Qual é a definição de baixa estatura?
B. Quais fatores devem ser levados em consideração para saber se a asma pode ter
contribuído para sua baixa estatura?

Sua curva de crescimento é mostrada ao lado

junto com marcações de avaliações periódicas de
idade óssea (pontos em vermelho). Diante
destes dados qual afirmativa está correta?
(Escolha uma ou mais respostas)
A. Sua curva de crescimento é consistente
com um distúrbio primário do
crescimento
••
B. Sua curva de crescimento é consistente ••
••
com um distúrbio secundário do •
crescimento •

C. Sua curva de crescimento é consistente

com baixa estatura familiar
D. A discrepância entre sua idade
cronológica e idade óssea são
consistentes com um distúrbio
secundário do crescimento

O pai de Marcos é saudável, tem uma altura de 160 cm, proporções normais e não tem
nenhum sinal dismórfico. Seu avô paterno tem 175 cm enquanto a avó paterna tem 155 cm;
seus tios têm 154 e 167 cm de altura. A baixa estatura do pai foi investigada num hospital
universitário durante sua infância, no entanto não foi determinada a etiologia da mesma. A
mãe de Marcos tem altura de 158 cm.

Neste ponto você estaria confortável com o diagnóstico de BE familiar ou você acha que a
asma crônica e o tratamento com corticóide poderiam levar ao retardo do crescimento? Num
paciente com baixa estatura devido uso de corticóide que evidências sugeririam uma relação
entre o tratamento e a baixa estatura?

Para excluir causas endócrinas de baixa estatura Marcos realiza uma série de exames. Os
resultados são mostrados no quadro a seguir:
 Resultado Valor normal
Cálcio (mmol/L) 2,2 2,2-2,6
Fósforo (mmol/L) 1,2 1,0-1,8
Fosfatase alcalina (UI/L) 192 < 400
T4 livre (pmol/L) 16 13-27
TSH (mU/L) 1,8 0,2-3,0
IGF-I (nmol/L) 15,5 4-81
IGFBP-3 (mg/L) 3,2 2,1-7,0

ƒ Teste de estímulo de GH (clonidina, 150mg/m2, oral): nível basal de 1,5μg/L; GH

máx de 15,3μg/L (resposta normal > 7,8μg/L).
ƒ Rx de ossos longos: sem alterações

Como você interpreta estes exames?

Ao discutir os resultados dos exames com os pais de Marcos os mesmos relatam que ele tem
sérios problemas psicológicos relacionados à baixa estatura, incluindo isolamento social e
sofre “bullying”. Eles solicitam que Marcos comece imediatamente tratamento com hormônio
de crescimento (rGH).

Que opção de tratamento você consideraria para esta situação?

Para concluir este caso conceitue baixa estatura familiar e baixa estatura constitucional e
esquematize como se faz o diagnóstico dessas situações.

CASO CLÍNICO 2

Esta é a curva de crescimento de sua paciente, Diana. Ela

foi encaminhada pelo médico da escola na idade de 8 anos
e meio devido sua baixa estatura. Sua altura neste
momento é 118 cm, seu peso é de 24 kg e sua altura
sentada é 55 cm. Ela é uma das menores da sua classe. O
pai de Diana tem 190 cm e sua mãe tem 172 cm. •
•

Por que você acha que o médico da escola encaminhou •

Diana? (Escolha uma ou mais respostas) •

A. Devido discrepância entre a sua altura e seu alvo

B. Por causa da diminuição da velocidade de
•
crescimento
C. Devido desproporção corpórea
D. Por causa da discrepância entre sua altura e seu
peso

Diana é a 1ª filha de pais não consangüíneos, nascida de uma gravidez não complicada. Seu
peso de nascimento foi 2640g. Seu desenvolvimento psicomotor é normal. Ela freqüenta
uma escola primária regular.

Aos 12,5 anos em nova consulta médica é notado que Diana apresenta alguns achados no
exame físico que sugerem um distúrbio de crescimento. São eles: pescoço alado, tórax em
escudo (mamilos afastados), mamilos invertidos, desproporção (pernas curtas). Ainda não
tem desenvolvimento mamário.

Baseado nestas informações que diagnóstico você pensaria? Que exame você realizaria para
confirmar o diagnóstico? Mesmo que ela não apresentasse essas dismorfias você poderia
incluir esta hipótese diagnóstica como causa da baixa estatura?

A análise cromossômica do sangue de Diana mostra um cariótipo 45, XO. Quais informações
da sua história médica são de interesse diante deste resultado? Quais exames você realizaria
para avaliar estas alterações? Que opções terapêuticas você ofereceria para Diana?
CASO CLÍNICO 3

Rebeca tem 5,5 anos de idade. Ela procurou o ambulatório para avaliação do seu retardo de
crescimento. Aparentemente ela tem crescido muito pouco nos anos prévios. Ela nasceu a
termo, de apresentação pélvica. Segundo sua mãe ela não foi pequena para a idade da
gestação apesar de não lembrar com precisão o comprimento de nascimento. Seu
desenvolvimento é normal. Revisão de sistemas sem alterações. Não há evidência de
desnutrição ou doença crônica. O pai de Rebeca tem altura de 175 cm e sua mãe tem 163
cm. Qual é seu alvo genético?

A curva de crescimento de Rebeca mostra uma

velocidade de crescimento decrescente como é
visto ao lado. Ela agora está crescendo bem
abaixo do seu potencial genético. Rebeca tem
proporções normais que são infantis em relação
a sua idade. Ela aparenta ser mais nova do que
sua idade cronológica. Sua aparência mais jovem
pode ser atribuída parcialmente ao formato da
sua cabeça em que seu crânio relativamente
largo dá a sua face uma aparência de “boneca”.
Seu crânio é bem desenvolvido, mas a porção •
•
média da face é pequena e sua fronte •

proeminente (bossa frontal). Seus dentes são

pequenos e irregulares e ela tem uma voz de
timbre muito agudo. Ela é “gordinha” e a
gordura subcutânea está localizada
predominantemente no tronco. Seu
desenvolvimento psicomotor é adequado para
sua idade.

Baseado no exame físico de Rebeca em que diagnóstico você pensaria?

Com relação à investigação bioquímica inicial quais exames você acha necessários?

Você encaminha Rebeca para um endocrinologista pediátrico e os seguintes resultados de

exames são obtidos:

Resultado Valor normal

T4 Livre (nmol/L) 14,3 10,6-20,4
TSH (mU/L) 2,5 1-5
IGF-I (ng/mL) 13 100-300
Cortisol (μmol/L), 8h 0,35 0,20-0,65
Ac transglutaminase Negativo
Ac anti-endomíseo Negativo
Cariótipo 46, XX
Idade óssea 3,5 anos

Para confirmar o diagnóstico você acha necessário realizar mais algum exame? Que
resultados você espera encontrar? Com relação à investigação por imagem você solicitaria
mais algum exame? Com que objetivo?

Quais etiologias são possíveis para o seu diagnóstico?

Para concluir cite todos os critérios necessários (clínicos e laboratoriais) para fechar o
diagnóstico de Rebeca e oriente seus pais quanto ao tratamento.
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA PARA ESTUDO:

Livros Texto
- Nelson - Princípios de Pediatria / Robert M Kliegman, Hal B Jenson, Karen J Marcdante,
Richard E Behrman - Tradução da 5ª edição, 2006.
• Capítulo 5 - Crescimento Normal
• Capítulo 6 - Anormalidades do Crescimento
• Capítulo 173 - Baixa Estatura

- Práticas Pediátricas – Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira – UFRJ / Vera

L. T. Aires - São Paulo: Editora Atheneu, 2ª edição, 2006.
• Parte 4 – capítulo 1 - Baixa Estatura

Texto - Crescimento Normal e Baixa Estatura – Profa. Izabel Calland

Gráficos de crescimento - http//www.cdc.gov/growthcharts