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p

Diretrizes para Programas


de Prevenção de Fatalidades
Sumário

d a
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ro
3 6 9 15 17

nt
co
Introdução Premissas e Desenvolvimento Verificação Análise Crítica
Planejamento
do Programa

o

19 24 26 28
p ia

Questões de Considerações Finais Referências Anexos


Liderança

Diretoria de Saúde e Segurança | Novembro 2014


Introdução

d a
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Diretoria de Saúde e Segurança | Novembro 2014


Introdução

d a
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ro
“Cuidar de pessoas” é um dos cinco pilares estratégicos da Vale, em que buscamos
a Perda Zero. Os Programas de Prevenção de Fatalidades são uma das principais
iniciativas deste pilar e fazem parte da agenda estratégica de Saúde e Segurança.

nt
A importância de tais Programas está, principalmente, nos seguintes fatos:

»» Apesar de nossos amplos esforços de prevenção, ainda temos acidentes fatais

co
em nossa empresa.
»» A redução nas taxas de incidentes de severidade leve/moderada/grave é
um objetivo importante, mas não é um indicador suficiente do potencial
para fatalidades.

o
»» Os sistemas de gestão fornecem uma “rede de proteção” para as pessoas em
relação aos riscos, mas um foco especial para as situações com potencial para
nã fatalidades precisa estar sempre presente.
Desta forma, os Programas de Prevenção de Fatalidades têm o objetivo de
estabelecer requisitos para que os riscos das situações com potencial para fatalidades
sejam ativamente e continuamente gerenciados, com o comprometimento da
ia
liderança e a participação dos empregados.

Este documento é uma referência para que os Diretores implantem Programas de


p

Prevenção de Fatalidades nas suas Diretorias ou promovam a revisão dos Programas


já existentes, reforçando nosso valor “A Vida em Primeiro Lugar”.

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Tais Programas devem garantir que os
sistemas de gestão existentes foquem

ro
na prevenção de fatalidades, atuando
não apenas nos eventos de severidade
leve/moderada/grave mais frequentes,

nt
mas principalmente nos eventos de
severidade crítica/catastrófica

co
menos frequentes.

Os Programas de Prevenção de
Fatalidades não são uma iniciativa de
duração determinada ou ainda “mais

o
uma campanha de saúde e segurança”.
Os Programas fazem parte de nossa
jornada rumo à Perda Zero, devendo ser
implantados e monitorados de forma
contínua, no âmbito dos sistemas de

gestão existentes.
ia
Este documento foi desenvolvido As Unidades de Negócios podem adotar
pela Diretoria de Saúde e Segurança títulos similares para seus Programas
p

em conjunto com profissionais de de Prevenção de Fatalidades tais


segurança do trabalho de nossas como “Programa de Riscos Críticos”,

Unidades de Negócio, a partir dos “Prevenção de Risco de Fatalidade”,


Programas já existentes na Vale e “Programa Valorizando Vidas”,
benchmarks da indústria de mineração dentre outros.
e metalúrgica.

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Premissas e Planejamento do Programa

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Diretoria de Saúde e Segurança | Novembro 2014


Premissas e

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Planejamento

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do Programa

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co
»» Ter uma compreensão clara
de seu papel nos esforços de
prevenção de fatalidades. Seus
Cada Diretoria deve manter um Comitê O Comitê PODE: representantes devem conhecer

o
de Prevenção de Fatalidades formado e entender as atividades e
por lideranças, com o apoio da área de »» Ser formado por representantes situações de risco com potencial
Saúde e Segurança.

A Diretoria deve manter um Programa


nã de outros comitês já existentes,
desde que as questões do
Programa sejam tratadas de
para fatalidades aplicáveis
à Diretoria, além dos seus
principais fatores contribuintes e
de Prevenção de Fatalidades através forma específica. medidas de controle.
de um documento formal que descreva
ia
»» Se julgar necessário, estabelecer »» O Diretor deve exercer um papel
as fases de sua evolução (planejamento,
subcomitês em unidades da de liderança ativo, fornecendo
desenvolvimento, verificação e análise
Diretoria, a fim de apoiar direção estratégica e recursos,
p

crítica), além de um plano de trabalho


o Programa. promovendo um engajamento
com macro ações da Diretoria.

O Comitê DEVE: visível a todos os níveis e


O Programa deve considerar a monitorando o progresso do
participação dos empregados em »» Se reunir em uma frequência Programa de Prevenção
todas as fases de sua evolução. compatível com o perfil de risco de Fatalidades.
da Diretoria.

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Fases do Programa

d a
Análise Crítica Planejamento

la
Realizar a análise crítica Estabelecer, ou revisar, o Comitê e

ro
periódica do Programa. o documento formal do Programa.

nt
co
o

Verificação Desenvolvimento
ia
Monitorar os indicadores. Atuar nos elementos-chave
da Prevenção de Fatalidades.
p

Um plano de implementação de referência se encontra disponível nos Anexos.

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Desenvolvimento

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Desenvolvimento

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O Programa deve buscar garantir que os sistemas de gestão existentes atuem nos
elementos-chave da Prevenção de Fatalidades:

nt
1. Gerenciamento de Riscos e de Mudanças, através de medidas de
eliminação/substituição de perigos e medidas de controles de engenharia,

co
priorizando os cenários de maior risco.

2. Desenvolvimento de Programas, planos de emergência e verificação com


foco em prevenção de fatalidades.

o
nã 3. Compartilhamento e aplicação do Aprendizado Organizacional para a
prevenção de fatalidades.

4. Engajamento e desenvolvimento de líderes e empregados, promovendo


ia
a cultura do Cuidado Ativo Genuíno¹ .
p

¹ cuidar de si, cuidar do outro, deixar que os outros


cuidem de você.

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No elemento Gerenciamento de Riscos e de Mudanças, destacam-se:

a
»» A implementação e manutenção dos RAC – Requisitos de Atividades Críticas.

d
»» A atuação nas situações de risco com potencial para fatalidades identificadas principalmente a partir
dos seguintes processos:

la
»» Gerenciamento de riscos da Diretoria.
»» Gerenciamento de incidentes, com destaque para o perfil de risco do negócio e da Diretoria.

ro
»» Registros de ferramentas de Saúde e Segurança, principalmente:
»» Ferramentas de análise de riscos, tais como análises preliminares de risco, análises de campo,

nt
análises de risco de tarefa – e outras ferramentas para atividades não rotineiras; observações;
inspeções; registros de condições inseguras e avaliações dos efeitos da exposição aos perigos
sobre a saúde.

co
»» Análise de incidentes, reais e potenciais, críticos/catastróficos ocorridos na Vale ou em outras
empresas com cenários similares.
»» A aplicação da prevenção no desenho do ambiente e na organização do trabalho, como, por exemplo, a

o
não utilização de acessos através de escadas verticais e alçapões e o estabelecimento de jornada/turnos
de trabalho.

»» A aplicação de avaliações de riscos consistentes nos processos de gerenciamento de mudança.
»» O foco nas seguintes situações:
»» Áreas remotas e áreas de apoio (além das atividades/áreas principais).
ia
»» Situações de risco com potencial para fatalidades nas quais as medidas de controles estejam
ausentes, ineficazes ou sejam consideradas menos eficazes na Hierarquia de Controles.
p

»» Condições anormais e/ou não rotineiras de operação, em que os riscos são aumentados
e/ou inesperados.

»» Perigos, situações de risco e fatores contribuintes de processos/tarefas que tenham potencial


para fatalidade.

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a
REQUER MENOS

d
MAIS EFICIENTE Eliminação
SUPERVISÃO

la
Substituição

ro
Controles de Engenharia

nt
Sinalização e Advertência

co
Controles Administrativos

REQUER MAIS

o
MENOS EFICIENTE EPI – Equipamento de Proteção Individual
SUPERVISÃO


»» A implementação de medidas de eliminação/substituição »» A manutenção da disciplina operacional, prevenindo o
dos perigos através de projetos/tecnologias mais desvio gradual dos procedimentos.
avançados e processos produtivos inteligentes, assim
»» O planejamento dos trabalhos, levando em
ia
como medidas de controles de engenharia. Tais medidas
consideração os fatores individuais, as demandas
são as mais eficientes na Hierarquia de Controles.
da tarefa, os fatores organizacionais e o ambiente
p

»» A elaboração e revisão de procedimentos para de trabalho.


execução das tarefas, com foco na prevenção de desvios

e na análise do trabalho prescrito versus trabalho real.

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a
No elemento Desenvolvimento de Programas, verificação e planos de
emergência com foco em prevenção de fatalidades, destacam-se:

d
»» A implementação e manutenção de Programas que tenham alguma

la
relação com a prevenção de fatalidades, como por exemplo, Prevenção de
Fadiga, Prevenção de Riscos Ambientais, Prevenção de Malária, Prevenção e
Tratamento da Dependência Química e Prevenção do Uso Indevido de Álcool

ro
e Drogas.
»» Os processos de inspeção e auditoria, principalmente no nível das tarefas.

nt
»» A implementação e manutenção de planos de resposta à emergência, além
da disponibilidade de recursos e simulados.

co
No elemento Compartilhamento e aplicação do Aprendizado
Organizacional para prevenção de fatalidades, destacam-se:

o
»» A utilização do Sistema de Gerenciamento de Incidentes.
nã »» O reporte e a análise apropriada dos incidentes e desvios para fins de
aprendizado organizacional e melhoria contínua.
»» A disseminação e aplicação de lições aprendidas e boas práticas com foco em
prevenção de fatalidades.
ia
»» A Análise de Abrangência de incidentes com severidade crítica e catastrófica,
real ou potencial, ocorridos em outras Diretorias.
p

»» O reporte e a divulgação de informações relacionadas à prevenção de


fatalidades para os empregados através de diálogos, reuniões, treinamentos,


quadros, dentre outros meios de comunicação.

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No elemento Engajamento e desenvolvimento de líderes e empregados,
promovendo a cultura do Cuidado Ativo Genuíno, destacam-se:

ro
nt
»» A educação de líderes e »» O desenvolvimento de ações
empregados na prevenção que busquem alcançar uma
de fatalidades, incluindo cultura interdependente de

co
a identificação de perigos saúde e segurança.
e situações de risco com »» A aplicação de ações
severidade potencial relacionadas à prevenção de
crítica/catastrófica e fatalidades: Dia de Reflexão,

o
questões relacionadas à Semana de Segurança, Semana
segurança comportamental. da Saúde, Regras de Ouro,
nã »» O acompanhamento de ações
relacionadas à prevenção de
dentre outras.
»» A “Liderança Visível e Percebida”
fatalidades provenientes de no dia a dia dos líderes.
Pesquisas de Engajamento.
ia
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Verificação

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Verificação

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O Programa deve estabelecer uma estratégia de monitoramento, com periodicidade
mínima mensal, de indicadores relacionados à prevenção de fatalidades.

ro
Os principais tópicos que PODEM ser utilizados como indicadores são:

nt
»» Aderência ao Protocolo de RAC – Requisitos de Atividades Críticas.
»» Empregados expostos às atividades críticas.

co
»» Empregados expostos a agentes com potencial cancerígeno.
»» Perigos com severidade potencial crítica/catastrófica identificados versus
resolvidos (controlados ou eliminados).
»» Acompanhamento de cenários com riscos altos e muito altos.

o
»» Resultados de exposição a agentes ambientais com potencial para fatalidades.
nã »» Aderência a planos de implementação de medidas de controle específicas
(por exemplo, padrões/requisitos mínimos).
»» Incidentes com severidade potencial crítica/catastrófica.
»» Indicadores relacionados ao desenvolvimento educacional de líderes
ia
e empregados.
»» Indicadores relacionados às pesquisas de cultura e clima organizacional.
p

»» Boas práticas implantadas voltadas para prevenção de fatalidades.


Alguns exemplos de gráficos utilizados nos Programas existentes seguem nos Anexos.

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Análise Crítica

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Análise Crítica

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O Programa de Prevenção de Fatalidades deve estabelecer uma análise crítica

ro
periódica e gerencial, a fim de avaliar sua evolução e identificar oportunidades para
melhoria contínua.

nt
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o

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Questões de Liderança

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Questões

d a
de Liderança

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As ações de engajamento da liderança
são fundamentais na prevenção de

co
fatalidades. Uma liderança forte e »» Ser autêntico na sua crença de que todos devem ir para casa com segurança e
consistente que demonstre, todos saúde todos os dias – mostrar que você se importa com eles.
os dias, um compromisso contínuo
com a produção segura, nos levará »» Interagir e engajar-se frequentemente com pessoas e processos.
a zero fatalidade. »» Entender seu papel como ouvinte, instrutor, coach, motivador e mentor.

o
»» Ter compromisso, determinação e entusiasmo para estar nos locais
Liderança nã de trabalho.
»» Realizar coaching ativamente com outras pessoas acerca de comportamentos
Visível e e processos.
»» Ser claro sobre suas expectativas para o trabalho seguro e saudável.
ia
Percebida »» Demonstrar paixão pelo o que você está fazendo nos locais de trabalho.
p

»» Reconhecer pessoas e equipes em todas as oportunidades.


A “Liderança Visível e Percebida” no dia
»» Remover os obstáculos que impedem o trabalho seguro e a moral da equipe.

a dia dos líderes é um dos destaques


nos elementos-chave de prevenção de »» Agir de acordo com o seu discurso, considerando que seus comportamentos
fatalidades e consiste em: refletem os valores da organização.

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a
Ações de Liderança

d
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Existem três grupos de ações que devem orientar os líderes na prevenção de fatalidades:
1. Viva a Visão de Zero Fatalidade

ro
»» Comunique uma visão para a eliminação de fatalidades.

nt
»» Desafie seu conhecimento e o de sua equipe sobre os fatores contribuintes
e a prevenção de fatalidades. Busque conhecimento especializado e
compartilhe aprendizados.

co
»» Seja o exemplo para os outros seguirem mostrando que você cuida,
ativamente e genuinamente, das pessoas e que possui uma abordagem
consistente, inequívoca e incessante.
»» Demonstre consistentemente que fatalidades são inaceitáveis e garanta que

o
pessoas de todos os níveis sejam responsáveis por sua prevenção.

»» Fale sobre fatalidades de maneira mais humana e deixe claro seu
compromisso com a prevenção.
»» Seja confiável, siga seus compromissos e faça o que você diz que irá fazer.
»» Engaje-se em inspeções e discussões de segurança em todos os níveis. Foque
ia
nas situações de risco com potencial para fatalidade.
p

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2. Foque nos incidentes com 3. Reconheça a possibilidade
potencial para fatalidades de falhas

a
»» Entenda o perfil de risco de »» Mantenha um senso de
fatalidades de sua área e vulnerabilidade constante.

d
engaje-se nas discussões acerca Nunca considere que sua
dos incidentes com potencial área esteja livre da ocorrência

la
para fatalidades. de fatalidades.
»» Foque nos detalhes »» Caso tenha dúvidas quanto

ro
operacionais. Durante visitas à medida de controle mais
a campo, questione e verifique eficiente para uma determinada
se os controles críticos situação, procure o apoio de

nt
para prevenir fatalidades um especialista.
estão efetivos. »» Entenda os motivadores dos

co
»» Participe de análises de desvios de procedimentos
incidentes com potencial de operacionais com potencial para
fatalidades e lidere discussões fatalidades, atuando de forma
relacionadas em suas reuniões. efetiva na sua prevenção.

o
»» Questione se as ferramentas de »» Avalie a competência das
observação comportamental equipes para responder às
nã também abordam a prevenção
de fatalidades.
situações anormais.
»» Considere o impacto das
»» Assegure que os fatores tomadas de decisão em termos
contribuintes dos incidentes de probabilidade de ocorrência
ia
com severidade potencial de fatalidades.
crítica/catastrófica sejam
p

verdadeiramente entendidos e
devidamente endereçados.

»» Reaja aos incidentes com


potencial para fatalidades da
mesma forma com que faria com
uma fatalidade real.

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Perguntas
para o Líder

nt
co
Por fim, as perguntas-chave que o líder
deve se fazer acerca da prevenção de
fatalidades são:

o
»» Tenho conhecimento dos
processos e tarefas que podem
resultar em fatalidades em minha
área de atuação? Tenho atuado
no gerenciamento de riscos de

»» Tenho incentivado o reporte e
análise genuína de incidentes
»» Tenho estado pessoalmente
tais processos e tarefas? principalmente daqueles com
severidade potencial crítica/ nos locais de trabalho,
conversando com as pessoas
ia
»» Tenho conhecimento dos catastrófica, para fins de
incidentes reais e potenciais de aprendizado organizacional e e promovendo a cultura do
fatalidade que ocorrem na Vale e melhoria contínua? Cuidado Ativo Genuíno?
p

fora da Vale? Tenho discutido tais »» Tenho exercido a “Liderança


incidentes com minhas equipes »» Tenho atuado na manutenção
Visível e Percebida” no meu

e avaliado se há situações dos sistemas de gestão com foco


em prevenção de fatalidades? dia a dia?
similares e possíveis ações em
minha área de atuação?

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Considerações Finais

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Considerações Finais

d a
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Na Vale, a vida está em primeiro lugar –
no trabalho e fora dele. Iniciativas que

ro
preservam a nossa saúde e segurança
não devem se limitar ao local de
trabalho. Todos os dias, em todos os

nt
lugares onde a Vale atua, somos parte
da vida das pessoas, temos um papel

co
em centenas de milhares de histórias
em nossas comunidades. Lares, escolas,
estradas, espaços públicos e locais de
trabalho podem ser transformados com
nossa participação ativa. Todos nós

o
somos responsáveis pela segurança
em nossas próprias vidas – os
procedimentos que aprendemos no
trabalho podem, também, proteger as

pessoas com quem nos importamos em
nossas vidas. Devemos ser exemplos de
ia
conduta para nossas famílias, nossos
círculos de amigos, nossos bairros e
nossas comunidades, influenciando,
p

positivamente, as pessoas nos


locais onde trabalhamos, vivemos,

aprendemos e nos divertimos.

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Referências

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Referências

d a
la
As seguintes referências foram utilizadas na construção deste documento:

ro
»» Guias:
»» Questões de Liderança – Guia para Gerenciamento do Risco de Fatalidade, ICMM.

nt
»» Questões de Liderança – A Eliminação de Fatalidades, ICMM.
»» Artigos:

co
»» Determinando o Potencial para Lesões Incapacitantes Permanentes e Fatalidades, Don Martin & Scott Stricoff.
»» Prevenindo Lesões Incapacitantes Permanentes e Fatalidades, Fred Manuele.
»» Prevenindo Lesões Incapacitantes Permanentes e Fatalidades na Execução de Projetos, Theodore Apking.

o
»» Novos Achados em Lesões Incapacitantes Permanentes e Fatalidades, BST.
»» Um novo paradigma para a prevenção de fatalidades, Thomas Krause.

Agradecimentos especiais:

Alice Sebastiani; Alival Oliveira; Ana Carolina Lima; Ana Gabriela Maia; Anderson Abreu; Anderson Lomasso; Antonio Eustaquio Diniz; Arimateia Ferreira; Budiawansyah; Carlos
ia
Damico; Cinara Uliana; David Crockett; Diogenes Vale; Douglas Mendes Carvalho; Eduardo Machado Homem; Emerson Chiarini; Everton Leal; Fábio Arruda; Fernando Sena;
Flávio Henrique de Faria; Gabriel Ferreira Araujo; Glaucio Mendonca; Glayce Lima; Ivan Paes; Jennifer Hooper; João David; Jorge Mascarenhas; José Vitral; Kassieli Valdati; Levy
Oliveira; Liliane Baumgartl; Luciana Ramos; Marcio Azevedo Santos; Nancy Keller; Priscila Elizeu; Renato Nogueira Oliveira; Ricardo Gruba; Ricardo Sarmento; Robert Sousa;
p

Rogeria Colen; Rosita Pimentel; Rubens Magno; Tyrone Zapula; Vanessa Costa; Yasmin Souza e a todos aqueles que tenham contribuído com a construção deste Guia cujos

nomes não tenham sido citados.

Dúvidas relacionadas a este documento devem ser encaminhadas à Diretoria de Saúde e Segurança através do e-mail
apoio.saude.seguranca@vale.com.

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Anexos

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ro
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co
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Plano de Implementação

d a
la
Meses

ro
Plano de Implementação
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

nt
Estabelecer o Comitê

co
Reunião de partida do Comitê

Estabelecer o documento formal do Programa

o
Apresentar o Programa a todos os Líderes

Monitorar os indicadores

Análise Crítica do Programa
p ia

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Gráfico 1

a
Aderência ao Protocolo de RAC – Requisitos de Atividades Críticas

d
la
93% 95%
90%
85%
80% 80%
74% 75% 73% 75%
70% 70%

ro
70%
61% 60%
52% 55%

nt
35%

co
RAC 01 RAC 02 RAC 03 RAC 04 RAC 05 RAC 06
Trabalhos em Altura Veículos Automotores Equipamentos Móveis Bloqueio e Etiquetagem Içamento de Carga Espaços Confinados

o
80%
87%
90% nã
88% 88% 90%
85%

Legenda
55%
2012
ia
42% 43% 45%
40%
35%
2013
p

2014
RAC 07 RAC 08 RAC 09 RAC 10 RAC 11
Proteção de Máquina Estabilidade de Solo Explosivos Trabalhos em Eletricidade Metal Líquido

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Gráfico 2

a
Acompanhamento de Cenários com Risco Alto e Muito Alto

d
la
557
522 522 534
508

ro
393 403 404
382
348

nt
60 58 51 46 43
5 5 4 4 4

co
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio
2014 2014 2014 2014 2014

642

o
625
590

415
574

426
nã Legenda

Baixo
416 429
ia
Médio
p

Alto
30 3 23 16 16
2 1 1

Muito alto
Junho Julho Agosto Setembro
2014 2014 2014 2014

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Gráfico 3

a
Incidentes com Severidade Potencial Crítica/Catastrófica

d
la
ro
26
23

nt
19 20

co
11 13
10

o

1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre 4º Trimestre 1º Trimestre 2º Trimestre 3º Trimestre
ia
2013 2014
p

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Gráfico 4

a
Boas Práticas Implantadas Voltadas para Prevenção de Fatalidades

d
la
8
6
4

ro
1 2 1 2 2 2

nt
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio
2014 2014 2014 2014 2014

co
10
8
6

o
4
2 2
1 1

Junho Julho
nã Agosto Setembro Outubro
2014 2014 2014 2014 2014
p ia

Boas Práticas de Segurança


Legenda: Outras Boas Práticas de Segurança
com foco em Prevenção de Fatalidades

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Gráfico 5

a
Empregados Expostos a Atividades Críticas

d
la
9.431
RAC 01 9.395
Trabalhos em Altura
9.319

ro
8.879
RAC 02 8.932
Veículos Automotores
9.041

nt
9.933
RAC 03 9.950
Equipamentos Móveis

co
9.983

13.608
RAC 04
13.215
Bloqueio e Etiquetagem
13.077

o
9.693
RAC 05 9.412
Içamento de Carga

RAC 06
nã 3.457
3.143
9.375

Legenda
Espaços Confinados
2.811 1º Trimestre
ia
229
RAC 09 248
Explosivos 2º Trimestre
267
p

2.634
RAC 10 2.430 3º Trimestre

Trabalhos em Eletricidade
2.339

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Gráfico 6

a
Aderência a Planos de Implementação de Medidas de Controle

d
Específicas (por exemplo, padrões/requisitos mínimos)

la
ro
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013 2013

100%

nt
90%
83%

co
79% 100%
71%
86%
60% 79%

o
50%
67%
43%
nã 62%
36%
29% 52%
43%
19%
12% 36%
ia
31%
29%
p

17%
10%

Legenda Ações planejadas Ações realizadas

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a
d
la
ro
nt
co
o

Para um mundo com novos valores.
pia

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