ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

USIA 19 TAHUN G1P0A0 USIA KEHAMILAN 38 - 39 MINGGU

INPARTU KALA I FASE LATEN FISIOLOGIS

Tanggal Pengkajian : Kamis, 5 Mei 2011

Waktu Pengkajian : Pukul 10.15 WIB

Pengkaji : Nurkomala

Tempat Pengkajian : RB. Mutiara Bunda

Pengkajian Kala I

1. SUBJEKTIF

Keluhan Umum

Ibu mengatakan mules - mules sejak tadi pagi jam 06.05.

2. OBJEKTIF

a. Keadaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Kesadaran Emosional : Stabil

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x /menit

Respirasi : 22 x /menit

Suhu : 36,70 C

1
c. Pemeriksaan Fisik

1. Mata

Bentuk dan letak simetris, kelopak mata tidak oedema, conjungtiva merah

muda, sklera berwarna putih, penglihatan baik.

2. Dada

 Jantung : Bunyi jantung regular

 Paru-paru : Bunyi paru bersih

 Payudara : Bentuk dan letak simetris, tidak ada retraksi, areola

hyperpigmentasi (+), puting susu ada dan menonjol,

colostrum (-), tidak ada benjolan atau massa, tidak

ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.

3. Abdomen

Tidak ada luka bekas operasi, ada striae gravidarum, TFU : 28 cm

(Mc.Donald), TBBA : 2295-2636 gram, LP : 95 cm.

 Leopold I : Di fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting

(bokong)

 Leopold II : Di sebelah kiri ibu teraba bagian terbesar janin

memanjang dan di sebelah kanan ibu teraba bagian-

bagian kecil janin (PUKI).

 Leopold III : Di bagian terendah teraba bulat, keras, dan

melenting (kepala) kepala sudah masuk PAP

 Leopold IV : Divergent, penurunan kepala 2/5

2
  Aukultasi : Bunyi jantung janin (+) 144 x per menit

His : 2× 10’ × 45”

4. Anogenital

Pemeriksaan dalam jam 10.15

Vulva vagina tidak ada kelainan, portio lembek, pembukaan 2 cm,

ketuban (+), ↓ Kep H I, Perineum tak ada kelainan

5. Anus : Tidak ada haemoroid

6. Ekstremitas Atas dan Bawah

Tidak ada oedema, varices (-), refleks patella (+/+), nyeri (-).

3. ANALISA

Ny. N usia 19 tahun, G1P0A0 usia kehamilan 38 - 39 minggu inpartu kala I fase

laten

Kebutuhan :

Informasi hasil pemeriksaan

Persiapan persalinan

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan informasi hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa ibu telah

memasuki proses persalinan.

- Ibu mengetahui informasi hasil pemeriksaan.

2. Memberikan motivasi dan dukungan kepada ibu dan keluarga untuk bersabar

dan bersemangat dalam menyambut kelahiran bayinya.

- Ibu dan keluarga terlihat bersemangat dalam menyambut bayinya.

3
 3. Melakukan observasi nadi ibu, his dan DJJ setiap 30 menit dan observasi

suhu ibu setiap 2 jam serta tekanan darah ibu setiap 4 jam.

- Dicatat dilembar observasi.

4. Merencanakan untuk melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian, sekitar

jam 17.30 WIB.

5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum sebagai bekal tenaga untuk

persalinan

- Ibu bersedia makan sedikit dan minum.

6. Menganjurkan ibu untuk miring kiri

- Ibu bersedia tidur miring kiri.

7. Melakukan pendokumentasian di lembar observasi.

CATATAN PERKEMBANGAN

Jam 17.30 WIB

1. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan ada sedikit keinginan untuk

mengedan.

2. OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Tidak baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Kurang stabil

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

4
 Nadi : 80 kali/menit

Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 36,5 O C

3. Abdomen

DJJ : 142 kali/menit

His : 3 x 10’ x 35-40”

4. Genitalia

a) Pemeriksaan luar

Cairan : Ada, blood slow

b) Pemeriksaan dalam

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Hampir tidak teraba

Pembukaan : 8-9 cm

Ketuban : Utuh (+)

Penurunan kepala : Hodge III, 1/5

Penunjuk : Ubun-ubun kecil kanan depan

Moulage : Tidak ada

3. ANALISA DATA

Ny. N usia 19 tahun, G1P0A0 usia kehamilan 38- 39 minggu inpartu kala I fase

aktif

Kebutuhan:

Informasi hasil pemeriksaan

Persiapan persalinan

5
4. PENATALAKSANAAN

1. Menjelaskan hasil

pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaannya belum lengkap tetapi apabila

normal tidak akan lama lagi ibu melahirkan.

- Ibu mengetahui informasi hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan ibu untuk

tetap miring kiri supaya janinnya mendapat cukup oksigen.

- Ibu mengerti dan mau melakukannya.

3. Menganjurkan ibu untuk

tidak mengedan dulu, tetapi menarik nafas panjang.

- Ibu mengerti dan berusaha untuk melakukannya.

4. Menyiapkan dan

mendekatkan partus set, hekting set, infuse set, alat pelindung diri,

dekontaminasi, sampah medis, obat-obatan dan peralatan resusitasi.

5. Menyiapkan kain sebagai

alas dan peralatan bayi.

6. Melakukan observasi nadi

ibu, his dan BJF setiap 30 menit dan observasi suhu ibu setiap 2 jam serta

tekanan darah ibu setiap 4 jam.

- Dicatat dilembar observasi.

7. Mendokumentasikan ke

dalam partograf.

6
 Pengkajian kala II

Hari Kamis, 5 Mei 2011 jam 18.15 WIB

1. SUBJEKTIF

Ibu mengeluh mules semakin kuat dan sering dan ingin mengedan seperti ingin

BAB.

2. OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Tidak baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Kurang stabil

2. Tanda-tanda vital

Nadi : 85 x /menit

Respirasi : 23 x /menit

3. Abdomen

His : 3 x 10' x 35-40”

DJJ (+) : 140 x/ menit

4. Genitalia

Vulva/vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tidak teraba

Pembukaan : Lengkap

Ketuban : (+) utuh

Penurunan kepala : H IV 0/5

Presentasi kepala : Ubun-ubun kecil anterior

3. ANALISA

7
 Ny. N usia 19 tahun, G1P0A0 usia kehamilan 38 -39 minggu inpartu kala II

Masalah Potensial : Kala II lama

Kebutuhan : Lahirkan segera

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap

dan ibu akan segera melahirkan.

- Ibu mengetahui informasi hasil pemeriksaan bahwa akan segera melahirkan.

2. Mendekatkan alat-alat yang sudah disiapkan untuk menolong persalinan.

3. Menyiapakan obat oxytocin 10 IU dan alat suntik sekali pakai di dalam partus

set.

4. Menyiapkan diri untuk menolong persalinan, (memakai celemek, kaca mata,

pelindung kaki, mencuci tangan dengan 7 langkah dan memakai sarung

tangan).

5. Memasukan oxytocin ke dalam tabung suntik.

6. Melakukan vulva hygiene lalu melakukan pemeriksaan dalam untuk

memastikan pembukaan lengkap, (Vulva tidak ada kelainan, portio tidak

teraba, pembukaan lengkap, ketuban (-), tidak ada penyusupan, presentasi

kepala uuk anterior, penurunan kepala H IV) dan melakukan amniotomi.

7. Menyertakan anggota keluarga/suami untuk memberi dukungan dan semangat

kepada ibu untuk meneran secara baik, (suami mendampingi ibu).

8. Membantu ibu untuk mengatur posisi yang nyaman untuk meneran dan

melahirkan sesuai dengan keinginan ibu.

- Ibu menginginkan posisi litotomi untuk melahirkan.

8
9. Memimpin ibu untuk meneran bila ada dorongan kuat untuk meneran dan

istirahat bila his berhenti serta mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dan

efektif, yaitu mengangkat kepala lihat ke pusat dan kedua tangan menarik

kedua kaki. .

- Ibu berusaha untuk mengedan dengan baik.

10. Menganjurkan ibu minum saat istirahat meneran.

- Suami memberi ibu minum.

11. Memberi dukungan, motivasi dan pujian kepada ibu serta menganjurkan

suami untuk memberi semangat kepada ibu.

- Ibu tampak lebih semangat.

12. Memeriksa DJJ (Denyut Jantung Janin) diantara his setiap 5 – 10 menit.

- Hasil pemeriksaan DJJ dalam batas normal, yaitu 155 ×/ menit.

13. Memasang handuk di atas perut ibu dan kain yang bersih yang dilipat 1/3

bagian di bawah bokong ibu saat kepala janin crowning.

14. Menolong kelahiran bayi secara APN

a. Membuka partus set dan memakai sarung tangan.

b. Tangan kanan melindungi perineum dan tangan kiri diletakkan di atas

kepala bayi dan melakukan tahanan lembut dan tidak menghambat kepala

bayi.

c. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan dan bernafas cepat saat

kepala bayi lahir.

d. Memeriksa lilitan tali pusat, ternyata tidak ada lilitan tali pusat.

e. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tangan memegang kepala

9
 bayi dengan biparietal.

f. Dengan lembut menariknya ke arah bawah dan ke arah luar hingga bahu

anterior lahir, kemudian menarik ke atas dan ke arah luar untuk

melahirkan bahu posterior.

g. Kemudian badan bayi disangga dan disusur, maka lahirlah seluruh badan

bayi dan ekspulsi.

Jam 18.58 WIB

Bayi Lahir spontan bayi dilahirkan dari jalan lahir dengan sanggah susur

hidup langsung menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot cukup baik, jenis

kelamin perempuan dengan BB 3200 gr PB 49 cm LK 31 cm LD 31cm.

h. Bayi diletakan di atas perut ibu lalu mengeringkan bayi sambil

memberikan rangsangan taktil.

- Bayi menangis kuat.

i. Mengganti kain yang basah dengan kain yang kering dan bersih.

Pengkajian Kala III

Hari Kamis, 5 Mei 2011 Jam 19.10 WIB

1. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa lega bayinya telah lahir dan ibu sedikit lelah dan masih

merasa mules.

2. OBJEKTIF

10
 1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Abdomen

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

3. Genitalia

Placenta : Belum lepas

Tali pusat : Tampak di vulva

Terdapat tanda-tanda pelepasan placenta

3. ANALISA

Ny. N usia 19 tahun P1A0 kala III fisiologis

Masalah Potensial: Retensio Plasenta

Kebutuhan : Manajemen aktif kala III

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa plasenta

belum lepas dan akan segera dikeluarkan.

- Ibu mengetahui placentanya belum lahir.

2. Melakukan palpasi uterus untuk memastikan tidak adanya

janin kedua.

- Tidak teraba adanya janin kedua.

3. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik.

4. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM pada sepertiga paha

11
 atas kanan bagian distal lateral (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir).

5. Melakukan penjepitan tali pusat ± 3cm dari perut bayi, dan

memasang klem kedua ± 2cm dari klem pertama. Kemudian lindungi perut

bayi dan melakukan pemotongan tali pusat diantara 2 klem

6. Mengikat tali pusat dengan benang umbilikal steril lalu

melakukan Inisiasi Menyusui Dini dengan meletakkan bayi tengkurap di dada

ibu agar kontak kulit ibu ke kulit bayi dan menyelimuti bayi dengan kain

hangat.

7. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT) dengan

tekanan dorsocranial di atas symfisis, tampak tanda pelepasan plasenta: tali

pusat memanjang, ada semburan darah, uterus globural. Jam 18.58 WIB

placenta lahir spontan.

8. Melakukan message uterus selama 15 detik sambil memeriksa

kelengkapan placenta, (kontraksi uterus baik dan placenta lahir lengkap

dengan berat ± 500 gram lalu placenta dimasukan ke dalam tempat placenta).

Pengkajian Kala IV

Hari Kamis, 5 Mei 2011 Jam 20.00 WIB.

1. SUBJEKTIF

Ibu mengatakan merasa bahagia atas kelahiran bayinya dan masih merasa mules

serta lelah.

2. OBJEKTIF

1. Keadaan umum : Baik

12
 Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 110 / 70 mmHg

Nadi : 86 x /menit

Respirasi : 26 x /menit

Suhu : 37,5 O C

3. Abdomen

TFU : Sepusat

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

4. Genitalia

Laserasi : Tidak ada

Tidak ada perdarahan aktif, darah keluar ± 50cc

3. ANALISA

Ny. N usia 19 tahun P1A0 kala IV

Masalah Potensial: Perdarahan

Kebutuhan : Pemantauan Kala IV

4. PENATALAKSANAAN

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tidak ada laserasi.

- Ibu mengetahuinya.

2. Mengobservasi keadaan umum ibu, tanda-tanda vital, TFU, kontraksi uterus,

kandung kemih dan darah keluar, hasilnya dalam tabel di bawah ini :

13
 Jam TD Nadi Suhu Kontraksi Kandung Darah
Waktu TFU
ke (MmHg) (x/') (0C) Uterus Kemih Keluar
1 20.15 110 / 70 86 375 Sepusat Baik Kosong Sedikit
20.30 120 / 80 86 Sepusat Baik Kosong tidak ada
20.45 110 / 70 90 3 jari↓pusat Baik Kosong sedikit
21.00 110 / 80 92 3jari ↓pusat Baik Kosong tidak ada
2 21.30 110 / 70 80 37 3jari ↓ pusat Baik Kosong Sedikit
22.00 120 / 90 84 3 jari ↓ pusat Baik Kosong sedikit

3. Membersihkan ibu dan tempat tidur ibu agar merasa nyaman.

- Ibu merasa nyaman dengan pakaian yang bersih dan kering.

4. Membereskan alat-alat untuk di dekontaminasi, (alat-alat direndam dalam

larutan clorin 0,5% selama 10 menit dan membuang bahan-bahan yang

terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai).

5. Menganjurkan ibu untuk terus menyusui bayinya, (bayi segera disusui ibunya)

6. Mencuci bilas alat-alat yang sudah direndam lalu dikeringkan kemudian

disterilisasi.

7. Mencuci tangan dengan 7 langkah dan mengeringkan dengan handuk pribadi.

8. Melakukan pendokumentasian tindakan dan melengkapi partograf.

14