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FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEBOL

Inscrição Anual de Treinador


Rec.Associação Env.Federação Rec.Federação
/ / / / / /

Associação de Basquetebol Época /


Clube Carteira nº

Categorias a treinar como principal


S14M S16M S18M S20M CNB2 CNB1 Esp M Proliga LPB M Sn M
S14F S16F S19F II Div F I Div F Liga F Sn F Mini M/F

Categorias a treinar como adjunto


S14M S16M S18M S20M CNB2 CNB1 Esp M Proliga LPB M Sn M
S14F S16F S19F II Div F I Div F Liga F Sn F Mini M/F

Identificação (preenchimento obrigatório)


Nome
(completo)

Doc. Identificação: B.I. Passaporte Outro Sexo: Masculino Feminino


Doc. Identificação nº Data / / Emitido por

Data de Nascimento / / Nacionalidade


Nível Formação: Nível I Nível II Nível III Estagiário

Dados Pessoais (só preencher dados alterados em caso de revalidação)


Naturalidade (Concelho/País)
Morada
Localidade Código Postal - _________________________
Concelho Distrito
Casa Telemóvel Emprego Fax
Contactos
e-mail

Estado Civil Profissão


Habilitações Literárias
NIF

Dados Complementares (Preenchimento obrigatório pelo Clube. O não preenchimento implica obrigatoriamente a subscrição
da apólice de seguro desportivo da FPB.)

Seguro Desportivo: F.P.B. Clube Outro ___________________________________________


Nº Apólice Companhia

(Assinatura e Carimbo do Clube) (Assinatura)


Data / / Data / /

(Modelo 11 - v.20100712) original FPB, duplicado Associação, triplicado Entidade/Clube