c




 





V

V 

 V VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
  V
Dr. Daniel Valtierra Guerra

     c! 

El organismo mantiene el volúmen y composición de los líquidos corporales mediante un
complejo mecanismo homeostático en el que intervienen todos los órganos, aparatos y sistemas
del cuerpo; de los cuales la función renal es de primordial importancia para:
1) regular el volúmen y composición química del líquido extracelular, y
2) ayudar a mantener el balance ácido-básico, y
3) eliminar, mediante el proceso de excreción, los compuestos derivados del metabolismo
intermedio de los nutrientes, tales como la urea, el ácido úrico y la creatinina.
La unidad anatómica-funcional del riñón es la nefrona; constituida1 básicamente por el
glomérulo, el aparato yuxtaglomerular, los túbulos proximal y distal, los túbulos colectores y el
asa de Henle.
Glomérulo.- Es una estructura formada por un haz de capilares ³aglomerados´ en una dilatación
del extremo inicial del túbulo proximal, que le forma una cápsula que rodea a los capilares; éstos
reciben sangre de la arteriola aferente que a su vez proviene de la arteria arcuata, la sangre sale
del glomérulo por la arteriola eferente hacia un sistema de capilares peritubulares y finalmente se
anatomosa a la vena arcuata. El sistema vascular de las nefronas forma dos patrones principales
dependiendo de su situación:
En las nefronas corticales las arteriolas eferentes glomerulares, se vacian en una segunda red
capilar cortical que rodea al túbulo proximal y al asa de Henle de otras nefronas, antes de
anastomosarse a las venas.
En las nefronas yuxtaglomerulares, el patrón vascular es diferente porque las arteriolas eferentes
forman haces de vasos que llegan a la médula hasta la porción delgada del asa de Henle, en su
trayecto forman asas a distintas alturas, los Ê
 los cuales tienen un rol en el mecanismo
de concentración del riñón; el glomérulo filtra la sangre de los capilares hacia el espacio de
Bowman y, gracias a la presión sanguinea, el filtrado cruza tres capas vasculares:  

Ê
       
  
  
  
. En el filtrado se encuentran todos los
constituyentes del plasma, excepto las proteinas y otras sustancias de alto peso molecular; asi, la
sangre que llega a los capilares peritubulares muestra una gran presión oncótica.
Aparato Yuxtaglomerular.- Es un órgano formado por tres elementos:   

  


 
  
  
. La mácula densa es una hilera de células cúbicas compactas
situadas en la porción final de la rama ascendente gruesa del túbulo distal que hace contacto con
las arteriolas del glomérulo; las células mesangiales parecen ser medios de sostén para las células
granulares las cuales contienen gránulos secretores con renina. El aparato yuxtaglomerular
detecta la concentración de sodio y el flujo de líquido tubular que inician una señal para que las
arteriolas alteren el flujo sanguineo y la velocidad de filtración en el glomérulo. Este mecanismo
forma parte del control de retroalimentación glomérulo-tubular, relacionado con otros factores
extrínsecos hormonales y simpáticos que influyen en el funcionamiento renal: aldosterona,
péptido natriurético atrial, prostaglandinas, H.A.D., bradicinina y 5-HT.
Tubulos Renales.- Están formados por un epitalio cuyas células están rodeadas en la superficie
luminal, por una porción engrosada de la membrana que les forma una unión estrecha con otras
células vecinas y separa el espacio extracelular de la luz tubular. El movimiento de agua y
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

electrólitos puede efectuarse a través de las células (via celular) o a través de la unión estrecha o
³r  

(via para-celular).
La permeabilidad del epitelio en varias porciones de los túbulos influye en la función de la
nefrona: en el túbulo contorneado proximal el epitelio es muy permeable y esta formado por
células grandes con una membrana basal amplia (membrana basolateral), una superficie apical o
luminal cubierta de microvellosidades y la superficie restante, alrededor, con grandes pliegues; la
unión estrecha es permeable a iones y agua, permite el flujo en ambas direcciones pero la
resorción del filtrado se efectúa principalmente mediante transporte activoen la membrana
basolateral, donde se encuentra una (Na+-K+ATPasa). El agua es reabsorbida como resultado de
la fuerza osmótica generada por la resorción de solutos y por la presión osmótica de los capilares
peritubulares. El movimiento de electrólitos, principalmente del sodio hacia la célula, está
acoplado a otros solutos por medio de ³simportes´.
Asa de Henle.- es la porción de los túbulos formada por el túbulo recto proximal, las ramas
delgadas descendente y ascendente del túbulo intermedio, las ramas ascendentes gruesas medular
y cortical y el segmento posmacular del túbulo recto distal. Influye en la regulación de la
osmolaridad del líquido extracelular, posee diferentes tipos de endotelio y por lo mismo, su
permeabilidad varía, no solo por los tipos de células que lo forman, sino por la osmolaridad del
líquido peritubular y del plasma que circula por los capilares peritubulares.
Túbulo Distal.- En esta porción de la nefrona el epitelio es casi impermeable al agua y
electrólitos por lo que el control de la reabsorción de iones se efectúa por medio de un simporte
de Na+-Cl- en la porción contorneada distal de la parte final de los túbulos distales y en los
túbulos colectores; la resorción se efectúa por
canales de sodio en la membrana basal y una bomba de Na+-K+ en la membrana basolateral. La
reabsorción de agua y iones puede ser regulada por hormonas: la aldosterona promueve la
reabsorción de sodio y la excreción de potasio, la HAD (AVP) promueve la reabsorción de agua
aumentando la permeabilidad de los túbulos distal y colector mediante la activación de
receptores V2 que incrementan el número de canales de agua en la membrana apical.
Los diuréticos se describían de acuerdo a sus características más notorias tales como el sitio de
acción, eficacia, efectos clínicos, estructura química y acciones parecidas a otros diuréticos; pero
poco a poco se han encontrado y aclarado los  


  y éste es el criterio que se
emplea ahora para clasificarlos, así, se han establecido seis clases de diuréticos:
CLASIFICACIONDELOSDIURETICOS.
Mecanismo de Acción Compuestos Principales .
1.- Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica ?
? ??V
diclorfenamida
matazolamida
2.- Diuréticos Osmóticos ? , urea, glicerina, isosorbide
3.- Inhibidores del Simporte de Na+-Cl-    ??V
clorotiazida, politiazida
indapamida, metazalona,
quinetazona,   ? ?V
4.- Inhibidores del Simporte de Na+-K+2Cl-  
?, bumetamida,

2
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

ac. etacrínico, torcemida,

azosemida, mezolamida,
piretamida, tripamida,
5.- Inhibidores de los Canales de Sodio ? ?, triamtereno
6.- Antagonistas de los Receptores de
  ?  ?V
7.- Mineralocorticoides canrenona .

V  VVV
  V

  
V
VVVVV  V V
El descubrimiento de las sulfanilamidas y su empleo como agentes antimicrobianos (Domagk9 y
Tréfoüel10) permitió el desarrollo de nuevos medicamentos al conocer sus efectos colaterales;
así, se sabía que la sulfanilamida producía acidosis metabólica (Southwort, 1937), aumento
ligero del pH urinario al inhibir a la Anhidrasa Carbónica (A.C.)11-12, asi como la excreción de
sodio y un aumento del volúmen urinario (Schwartz, 1949). Uno de esos nuevos fármacos fué la
acetazolamida, sintetizada en los años 50 s, cuya estructura química se muestra en la fig. No.---;
la sustitución del grupo SO2NH2 impide que inhiba a la A.C.
FARMACOLOGIA CLINICA
Farmacodinamia: Sitio y Mecanismo de Acción.- La A.C. actúa en diversos tejidos del
organismo, su papel en el transporte renal fué establecido por Maren13 en 1976; su Kd14 es de
1X10-9 M (10nM) y cataliza la hidratación del CO2 y la deshidratación del H2CO3, como se
muestra en seguida:
H2O + CO2 ''H2CO3 ''HCO3 - + H+
La A.C. se localiza en las membranas luminal y basolateral, así como en el citoplasma de las
células endoteliales de los túbulos proximales; éstos constituyen el sitio de acción primario de la
enzima, la cual perticipa en la resorción de NaHCO3 y en la secreción de H+. Los túbulos
colectores son el sitio de acción secundario.
Cuando la bomba de sodio (ATPasa Na+-K+) transporta a este catión en la membrana
basolateral, la energía del gradiente la aprovecha un antiportador (ANa+ H+) situado en la
membrana luminal para transporta protones hacia la luz tubular, intercambiándolos por sodio. En
la luz tubular el H+ reacciona con el HCO3- para formar ácido carbónico: H2CO3, el que se
descompone rápidamente en agua y bioxido de carbono por acción de la enzima; el CO2 difunde
al citoplasma donde reacciona con agua para formar H2CO3, por acción de la misma anzima
A.C.:
[H2O ''OH- + H+, y HCO3 - + H+ ''H2CO3 l
H2O + CO2 ''H2CO3]
El antiportador conserva una baja concentración de protones en la célula, de modo que el ácido
carbónico se ioniza espontaneamente creando un gradiente electroquímico para HCO3 - a través
de la membrana basolateral; dicho gradiente es aprovechado por el simportador (S-Na+-HCO3)
para transportar NaHCO3 hacia el espacio entersticial, seguido por resorción isotónica de agua,
lo que concentra Cl- en la luz tubular, que difunde por la vía paracelular gracias al gradiente de
concentración, hacia el espacio intersticial.

3
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

La acetazolamida, al inhibir a la anhidrasa carbónica15 en la membrana y en el citoplasma,

suprime la resorción de bicarbonato en los túbulos proximales y disminuye la acidéz titulable en
los túbulos colectores. La excreción aumentada de bicarbonato se acompaña de mayor excreción
de sodio y potasio y, al retener agua en los túbulos, aumenta la diuresis.
EFECTOS EN LA DIURESIS
La inhibición de la A.C. aumenta la carga tubular de H2CO3 en aproximadamente 35% y
disminuye la eliminación de H+ y amonio; lo que eleva el pH urinario hasta 8.0 y genera acidosis
metabólica; también aumenta la concentración de Na+ y Cl- en el asa de Henle, donde se
resorben parcialmente; el efecto neto es la excreción de sodio (5%) y hasta 70% de potasio y
fosfato.
La acción autolimitada de los inhibidores de la A.C. restringe su uso porque, al aparecer acidosis
metabólica, la carga filtrada de HCO3- disminuye y se compensa la acidosis. Al aumentar la
concentración de solutos hacia la mácula densa, se produce retroalimentación tubulo-glomerular
(RTG), por lo que aumenta la resistencia arteriolar aferente y se reduce tanto en flujo sanguineo
glomerular (FSR)como la tasa de filtración glomerular (TFG).
Otros efectos (a dosis terapéuticas)
Disminuye la formación del humor acuoso al inhibir a la A.C. de los procesos ciliares y se
reduce la presión intraocular: efecto antiglaucoa; también inhibe la producción de LCR en el
plexo coroideo.
Al producir acidosis metabólica asociada al aumento de la concentración de ión cloruro, actúa
directamente en el S.N.C. y produce un efecto antiepiléptico al evitar la respuesta neuronal a la
alcalosis: tiende a hiperpolarizar y estabilizar la membrana neuronal.
Farmacocinética
Se administra por via oral, se absorbe en el tracto gastrointestinal; la Cmax es de 2 hs, no se
metaboliza, se elimina por secreción tubular activa, aunque hay reabsorción pasiva; su t''es
de 6 a 9 hs.
Toxicidad
Con dosis altas pueden presentarse somnolencia y parestesias
la porción sulfamida de su molécula es responsable de las reacciones de hipersensibilidad en
piel, médula osea y riñón,
en los pacientes con cirrosis hepática puede causar encefalopatía al aumentar la concentración
de amoniaco sanguineo,
en pacientes con antecedentes de litiasis de vias urinarias puede originar cálculos y cólico
ureteral al aumentar el calcio urinario,
la acetazolamida es teratógena en animales y no se recomienda administrarla a mujeres
embarazadas 16 en el primer trimestre.
Interacciones Farmacológicas y Contraindicaciones
Adminstrada con fenitoina puede causar osteomalasia; interfiere la acción de la metenamina
como antiséptico urinario, con hormonas corticoesteroides aumenta la pérdida de potasio; está

4
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

contraindicada en pacientes con acidosis hiperclorémica, así como en pacientes con hiponatremia
o hipokalemia y en el síndrome de obstrucción pulmonar crónica.
USOS TERAPÉUTICOS
Edema causado por Insuficiencia Cardiaca y en el inducido por fármacos
Glaucoma agudo de ángulo abierto
Glaucoma secundario y antes de cirugía para corregir glaucoma agudo
Epilepsia17
Mal de Montaña18
Parálisis Periódica Familiar
Corrección de alcalosis metabólica inducida por otros diuréticos
Cor Pulmonale Crónico
Hidrocefalia
Edema Cerebral
Miotonía Congénita
Preparados y Presentación
acetazolamida Diamox (Lederle) caja con 25 tabletas de 250 mg
acetazolamida sodica inyectable IV o IM amp. de 500 mg
(En E.U. hay cápsulas de liberación prolongada de 500 mg)
Otros compuestos congéneres disponibles: diclorfenamida y metazolamida; ésta última posee
una semivida (t$ de una 14 hs, se elimina por riñón (25%) y metabolizada (75%).
ÑV
  V  V
El aumento de la concentración plasmática de un compuesto que presente las siguientes
características:0  


 0 
  


 
    0  
   r
  0 


        0 

   produce un efecto osmótico tanto a nivel del plasma como en el filtrado glomerular
y el el líquido tubular.
Algunos de tales compuestos se han empleado como diuréticos porque son, relativamente,
farmacológicamente inertes. Otras sustancias, tales como la glucosa y diversos azúcares, las sales
de sodio y potasio también puedenproducir diuresis osmótica, pero no son terapéuticamente
útiles.
FARMACOLOGIA CLINICA
Farmacodinamia: Sitio y Mecanismo de Acción.- Los diuréticos osmóticos actúan primariamente
en el asa de Henle y secundariamente en el túbulo proximal: al expander el volúmen en el LEC
se disminuye la viscosidad sanguinea y se inhibe la liberación de renina con la consiguiente
vasodilatación, probablemente ayudada por la liberación de PG, lo que aumenta el flujo
sanguineo renal (FSR), lo que se manifiesta con lo siguioentes:
Efectos Farmacológicos:
Dilatación de la arteriola aferente y aumento de la presión de los capilares glomerulares (PCG)
disminución del tono en la médula renal, de donde se elimina NaCl y urea al pasar éstos hacia
la sangre; además;

5
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

disminuye la extracción de agua desde la rama delgada descendente y la concentración de

NaCl del líquido tubular disminuye, por lo que,
disminuye la resorción pasiva de NaCl al llehar el líquido tubular a la rama delgada ascendente
y, finalmente:
aumento de la excreción urinaria de Na+, K+, Mg++, Ca++, Cl-HCO3 y fosfatos.
Efectos Adversos y Tóxicos.- Al aumentar la osmolaridad extracelular se extrae agua del LIC
y se expande el volúmen del LEC, lo que puede causar: Insuficiencia cardica congestiva aguda,
con edema pulmonar; hiponatremia: con cefalalgia, náusea y vómitos; la pérdida de agua más
que de electrólitos puede causar deshidratación hipertónica, que se manifiesta clínicamente por el
signo de ³piel de naranja´ en la piel del paciente.
Contraindicaciones y Precauciones.- Los diuréticos osmóticos están contraindicados en pacientes
con anemia por nefropatía grave, la urea puede causar trombosis o dolor al ser inyectada pór via
IV y no debe usarse en pacientes con patología hepática; el manitol y la urea están
contraindicados en la hemorragia intracraneal activa y la glicerina puede causar hiperglucemia al
ser metabolizada. En el embarazo tienen categoria C.
Usos Terapéuticos
Manitol.- Profilaxis de Necrosis Tubular aguda (NTA) (Los resultados favorables publicados son
de estudios no controlados) Se han empleado con eficacia en la profixis de NTA en pacientes
ictéricos que van a ser intervenidos quirúrgicamente. Sin embargo, se prefiere un diurético ³de
asa´ más que el manitol porque convierte la NTA oligúrica en NTA nó aligúrica.
Manitol y Urea.- Se emplean en el tratamiento del síndrome de desequilibrio por diálisis: tanto
en hemodiálisis como en diálisis peritoneal. Al aumentar la osmolaridad del LEC evitan el
movimiento del agua hacia el LIC: previene la hipotensión arterial y síntomas neurológicos tales
como cefalalgia, náusea, calambres musculares, inquietud, depresión del SNC, crisis
convulsivas.
Los cuatro diuréticos osmóticos19: manitol, urea, isosorbide y glicerina se han empleado para
disminuir la prsión intraocular en glaucoma agudo pre y post-operatorio y en el edema cerebral,
antes y después de neurocirugía.
Preparados y Presentación
Manitol Manitol (Lab. PISA) sol. al 20%, fco con 250 ml
VVV
 VV? V ??V
El cloruro mercurioso (calo mel), un compuesto mercurial orgánico introducido por Paracelso en
el siglo XVI por su efecto diurético, fué utilizado ampliamente durante más de 400 años, aunque
a principios del siglo XX se sustituyó el calomel por compuestos mercuriales orgánicos20, como
la  
, los cuales se absorbian mejor por via IM21 y tenían menos efecto catártico; en los
años 30 s se sintetizaron las sulfanilamidas inhibidoras de la anhidrasa carbónica y, durante un
lapso de unos 30 años, los únicos diuréticos disponibles eran los mercuriales y la acetazolamida.
Pero, la toxicidad de los primeros y la poca eficacia de la segunda, indujeron a la búsqueda de
nuevos compuestos más potentes y eficaces y, sobre todo, menos tóxicos; el resultado de la
investigación en este campo dió como frutos la aparición de las tiazidas en los años 50 s.

6
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

Las tiazidas no solo inhiben a la A.C. sino que producen una mayor excreción de sodio22
independientemente de la inhibición de la enzima. Las tiazidas son derivados de las
sulfanilamidas: análogos de la 1,2,4- benzotiadiazina-1.1-dióxido y se conocen simplemente
como ‰ r

; los compuestos más recientes son similares farmacológicamente y, aunque no
son tiazidas, se la denomina genéricamente así. Sin embargo, todas poseen la misma actividad
farmacológica por lo que describiremos a la hidroclorotiazida como prototipo.
FARMACOLOGIA CLINICA
Farmacodinamia: Sitio y Mecanismo de Acción.- Entre los años 1975-78 se demostró que las
tiazidas inhiben el transporte de NaCl en el túbulo contorneado distal y actúan secundariamente
en el túbulo proximal. En el modelo para transporte de electrólitos en el túbulo contor neado
distal, la energía para el transporte proviene de una bomba de sodio situada en la membrana
basolateral.
Un simportador (S-Na+Cl-) en la membrana luminal aprovecha la energía del gradiente
electroquímico para mover el Cl- hacia la célula contra su gradiente electroquímico, una vez
dentro de la célula, el cloro sale pasivamente por un canal de cloro situado en la membrana
basolateral. Las tiazidas inhiben al simportador (S-Na+Cl-) probablemente al competir por el
sitio de unión para el cloro.
Efectos Farmacológicos.- La tiazidas, al inhibir al simportador (S-Na+Cl-) aumentan la
excreción de sodio y cloro, pero su eficacia es de 5% porque el 90% de la carga filtrada se
reabsorbe antes de llegar al túbulo contorneado distal. Las tiazidas que inhiben a la A.C.23
también producen efectos en el túbulo proximal: excreción de HCO3- y fosfatos.
Al aumentar la carega tubular de sodio hacia los túbulos colectores también aumentan la
excreción de potasio y protones; la administración aguda de tiazidas aumenta la excreción de
ácido urico, pero la administración crónica la reduce, probablemente por el mismo mecanismo
que la furosemida (ver más adelante).
La administración crónica de tiazidas también disminuye la excreción de calcio, probablemente
por incremento de la reabsorción proximsl al caer el volúmen plasmático o por acción directa de
las tiazidas en el túbulo contorneado distal; también puede causar pérdidas leves de magnesio,
sobre todo en ancianos.
El segmento formado por la porción gruesa ascendente del asa de Henle y el túbulo contorneado
distal es impermeable al agua pero si se reabsorbe sodio, de esta manera se produce una orina
diluida; éste es el
 
  
   ; aquí, las tiazidas disminuyen la capacidad
para producir orina diluida debido a la inhibición del transporte de sodio y cloro en el túbulo
contorneado distal, sin embargo, durante la deshidratación no alteran la capacidad renal de
concentrar la orina.
Hemodinámica Renal.- Excepto en pacientes con insuficiencia renal y/o alteraciones del agua y
electrólitos, las tiazidas no alteran el flujo sanguineo renal ni la RTG (     
  ; pero pueden reducir de manera variable la tasa de filtreación glomerular debido a al
elevación de la presión intratubular. Aumentan la excreción de Na+, K+, Mg++, Cl- y ácido
úrico24; la excreción de Ca++ es variable.
Farmacocinética.- Se anotan en la tabla los parámetros de algunos compuestos representativos:

7
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

compuesto potencia relativa''via de absorción oral % hs eliminación

clorotiazida 0.1 10 a 21 1.5 renal
hidroclorotiazida* 1.0 65 a 75 2.5 renal
clorotalidona* 1.0 60 a 70 44.0 renal 65%
bilis 10%
resto 25% ?
indapamina 20.0 > 95 % 10 a 20 metabolismo
quinetazona 1.0 ? ? ?
metolazona 10.0 aprox. 65% 4 a 5 renal 80%
bilis 10%
metab. 10%
* disponibles en México
Por ser ácidos orgánicos se excretan en el túbulo proximal y el probenecid puede competir por su
transporte; como la unión a proteinas plasmáticas es distinta para cada compuesto, ésto
determina cuánto contribuye la filtración glomerular a la presencia de una tiazida en el filtrado
glomerular.
TOXICIDAD, EFECTOS ADVERSOS, CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES
FARMACOLÓGICAS
Las tiazidas producen muchos trastornos con muy poca frecuencia, aún cuando su empleo sea en
condiciones ideales; principalmente en el sistema nervioso central, aparato gastro-intestinal,
médula osea y piel: Ê     


   

  
   

 
 


  Ê


  
 

  





        
 
  
 

 


   

 !
Sin embargo, como se menciona antes, casi todos los efectos adversos graves se relacionan con
la pérdida de agua y electrólitos:

  
 Ê      "
 
 






  
 Ê  
 
 
 
 
 

  !#" 



"   
 Ê 

 r



   r
  
!

Las tiazidas también producen otros trastornos tales como: reducción de la tolerancia a la
glucosa, aparentemente por reducción de la secreción de insulina y alteraciones del metabolismo
de la glucosa; se sabe que la administración de potasio simultaneamente a la de tiazidas reduce la
hiperglucemia25; también se ha observado26 que las tiazidas de corta duración de acción
producen elevación plasmática de LDL-colesterol, colesterol total y triglicéridos.
Están contraindicados: en pacientes hipersensibles o con antecedentes de alergia a las
sulfonamidas, en pacientes diabéticos no controlados, en la mujeres durante el embarazo27 poe
ser teratogénicas y pasar al producto a término.
Entre las interacciones farmacológicas se deben considerar la disminución del efecto de drogas
anticoagulantes, uricosúricos, sulfonilureas e insulina; aumenta el efecto de los anestésicos,
diazóxido, glucósidos cardiacos, litio, vitamina D y de otros diuréticos. Los AINE s pueden
disminuir la eficacia de las tiazidas (y de otros diuréticos28), los agentes secuestradores de
ácidos biliares reducen la absorción de tiazidas y la anfotericina B y glucocorticoides au,mentan
el riesgo de hipokalemia inducida por tiazidas. La administración simultanea de quinidina con

8
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

tiazidas prolonga el intervalo QT, por lo que pueden inducir taquicardia ventricular polimorfa,
que a su vez puede generar fifrilación ventricular letal, favorecida por la hipokalemia.
Usos Terapéuticos.- La principal indicación de todos los diuréticos es el edema, principalmente
de origen cardiaco, renal o secundario a la administraciuón de hormonas esteroides, y
corticoesteroides; casi todas la tiazidas son ineficaces cuando la TFG (tasa de filtración
glomerular) es < de 30 a 40 ml/min (excepto la metolazona e indapamida); en la


?V



?Vse emplean solas o combinadas con otros antihipertensivos; también se emplean en

 ?V V ?  V 
  V?

V

?29 e   ? V V  V30.


?? V!V


? V
clorotalidona: Higroton(Ciba-Geygy) envase con 30 comprimidos de 30 mg hidroclorotiazida:
Diclotride (lab: PROSALUD,Merk & Co.) envase con 30 tabletas de 25 mg.
"VVV
 VVV? # Ñ V
(inhibidores del simporte: (S); diuréticos de asa; diuréticos de alta eficacia; diuréticos de límite
alto; furosemida, bumetamida, ac. etacrinico, piretamida)
Antes de iniciar la descripción de este grupo de diuréticos es necesario hacer una breve relación
de la evolución de los conocimientos relacionados con la resorción iónica en la proción gruesa
ascendente del asa de Henle, ya que la descripción del roceso madiante el cual se reabsorben
solutos a este nivel se ha modificado en el transcurso del tiempo: hace unos 30 años se decía que
el cloro y el sodio penetraban a la célula tubular por difusión pasiva a través de la membrana
luminal, el era expulsado activamente por una ³bomba de sodio´ y el cloro le seguía pasivamente
gracias a un gradiente de concentración.
Hace poco más de diez años se propuso que la reabsorción de sodio y cloro es ³acoplada´ y se
efectúaba mediante  
, pero que parte del sodio expulsado por la enzima Na+-
K+ATPasa hacia el espacio intersticial, regresaba pasivamente a través de la unión estrecha del
espacio lateral a la luz tubular32 generando de ese modo la diferencia de potencial transepitelial
que permite la reabsorción pasiva del cloro.
Después se pensó que había un transportador electrógeno activo para el cloro y en
1981,Greger33 descubrió el ³simporte´ (S) Na+-K+-2Cl- 34 y demostró que el transporte del
cloro depende del sodio en la rama gruesa ascendente del asa de Henle: la bomba de sodio
(ATPasa Na+K+) basolateral expulsa el sodio y produce un gradiente electroquímico cuya
energía es aprovechada por el (S) localizado en la membrana luminal para transportar potasio y
cloro `
y sodio  de un grqadiente electroquímico hacia la célula.
Simultaneamente, el cloro sale por la membrana basolateral a través de un canal iónico (C Y) y,
en co-transporte con el sodio por medio del simportador (S-Na+- Cl-) salen por la membrana
basolateral. El potasio que entró a la célula por medio de la bomba de sodio a través de la
membrana basolateral y por el ³simporte´ a través de la membrana luminal, sale de la célula a
través de sendos canales iónicos situados en tales membranas. En conjunto, el transporte iónico
produce una diferencia de +10 mv transcelular que favorece la difusión simple paracelular de
Ca++ y Mg++ a través de las uniones estrechas hacia el espacio intersticial.
Actualmente se ha explicado el proceso no solo en el asa de Henle sino el mecanismo general del
transporte epitelial renal 35.
FARMACOLOGIA CLINICA

9
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

Farmacodinamia: Sitio y Mecanismo de Acción.- Los diuréticos tratados en esta sección forman
un grupo de ocho compuestos que se caracterizan por inhibir el simporte (S-Na+-K+-2Cl-) a
nivel de la porción gruesa ascendente del asa de Henle descrito antes, así como por su gran
eficacia para producir una gran diuresis acuosa y excreción de solutos, debi a dos factores:
1) los segmentos posteriores a la póprción ascendente del asa de Henle no son capaces de
resorber el volúmen acuoso que les llega y 2) en dicha porción ascendente, se reabsorbe
aproximadamente el 25% de la carga de solutos filtrada36.Los ocho compuestos son diferentes
quimicamente:  

 
,  
  
 r

son derivados de la
sulfonamida; el 
    es un fenoxiácido; 

 es una sulfonilurea; 


no esta clasificada. Por otra parte, además de inhibir el simporte, las tres primeras inhiben a la
anhidrasa carbónica y aumentan la excreción de HCO3- y fosfato; también aumentan la
reabsorción de ácido úrico.
Al inhibir el simporte (S.Na+-K+-2Cl) disminuye notablemente el transporte de solutos: sodio,
potasio y cloro, as i como la reabsorción de calcio y magnesio al suprimir la diferencia de
potencial transepitelial (ó
-10 mV)37 . Se supone que estos diuréticos actúan a nivel molecular38
al fijarse al sitio de unión del cloro en el simporte mencionado.
Efectos Farmacológicos en la eliminación urinariaa Al inhibir el simporte (S.Na+-K+-2Cl)
aumenta hasta 25 % la carga filtrada de sodioa Al suprimir la (ó
-10 mV) transepitelial aumenta la
excreción de calcio y magnesioa Los compuestos que inhiben a la AC aumentan la excreción
urinaria de HCO3- y fosfatos
a La administración crónica disminuye la excreción de ácido úrico39, en cambio, la
administración ³aguda´ aumenta la excreción de ácido úricoa Todos los inhibidores del simporte
(S.Na+-K+-2Cl) aumentan la excreción de potasio y protones debido al incremento de sodio en
el túbulo distala Durante la deshidratación (hidropenia) se bloquea la capacidad de concentrar la
orina
a Puesto que los inhibidores del simporte (S.Na+-K+-2Cl) aumentan la carga se sodio en la rama
ascendente del asa de Henle, se disminuye la capacidad renal para diluir la orina durante la
diuresis acuosa.
Efectos farmacológicos en la hemodinámica renal
a Si se evita la hipovolemia reemplazando la pérdida de líquido, se incrementa el flujo sanguineo
renal total y se redistribuye hacia la parte media de la corteza; éste efecto es variable y, si
aparece, se atribuye a las PG
a Los AINE´s atenúan la respuesta diurética al evitar incrementos del flujo sanguineo renal
mediados por las PG
a Estos diuréticos interfieren el transporte de NaCl en la   

, de tal menera que ésta no
puede detectar las altas concentraciones de sal en el líquido tubular y no se produce la
retroalimentación túbulo-glomerular, por lo que no disminuye el FSR ni la TFG, como sucede
con los inhibidores de la A.C. y se estimula la liberación de renina.
a Los diuréticos inhibidores del simporte (S.Na+-K+-2Cl) liberan renina por tres mecanismos
posibles:
a) por interferencia en el transporte de NaCl en la mácula densa
b) por activación refleja del Simpático*
10
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

c) por estimulación del mecanismo baro-receptor renal*

(*) solo si ocurre reducción del volúmen plasmático
Otros efectos de interés terapéutico:
a Disminuye la presión de llenado del ventrículo izquierdo al aumentar la capacitancia venosa
sistémica, mediada por PG; solo en presencia de riñones sanos y benefia a los pacientes con
Edema Pulmonar
a Inhiben el transporte de electrólitos en oido interno (endolinfa) y contribuyen a la ototoxicidad
inducida por fármacos como los aminoglucósidos.
Acciones farmacológicas sin interés terapéutico:

: a la enzima Na+K+ ATPasa, glucólisis, respiración mitocondrial, a la fosfodiesterasa,
adenilciclasa, a la bomba de calcio microsómica y a la enzima PG- deshidrogenasa.
Farmacocinética.
potencia 'Abs. Oral Eliminación Compuesto relativa hs % renal metab
1.- furosemida* 1.0 0.3 - 3.4 11 al 90 % 60 % 40 %
2.- bumetamida* 40.0 0.3 - 1.5 59 al 89 % 65 % 35 %
3.- ac. etecrínico* 0.7 0.5 - 1.5 > 95 % 65 % 35 %
4.- torsemida 3.0 0.8 -1.0 79 al 91 % 30 % 70 %
5.- musolimida ----- ---------- ----------- ------ ------
6.- azosemida ----- ---------- ----------- ------ ------
7.- piretamida* 3.0 0.6 - 1.5
80 % 50 % 50 %
8.- tripamida ----- ---------- ----------- ------ ------
Cuatro de ellos, incluyendo la furosemida y la bumetamida se unen extensamente a las proteinas
plamáticas por lo que su filtración glomerular está limitada; pero se secretan en le túbulo
proximal por el sistema de transporte de ácidos orgánicos; así, llegan a su sitio de acción en la
membrana luminal de la rama gruesa ascendente. El probenecid compite por la secreción de
furosemida.
Efectos adversos, Contraindicaciones, Interacciones Farmacológicas y Toxicidad Los efectos
adersos más frecuentes están relacionados con su gran capacidad de producir anormalidades del
equilibrio ácido-básico e hidro-electrolítico; su empleo a dosis altas o por tiempo prolongado
puede causar hipovolemia y/o hiponatremia, con hipotensión arterial, disminución de la filtración
glomerular, colapso circulatorio, tromboembolia por la pérdida de volúmen y aumento de la
viscosidad sanguinea; encefalopatía hepática en pacientes con insuficiencia hepática.
Pueden causar alcalosis hipoclorémica debido al mayor intercambio de sodio por potasio en el
TD; la hipopotasemia puede causar arritmias cardiacas si la ingesta de potasio dietético es
insuficiente: en los pacientes ancianos se presenta hipocalcemia e hipomagnesemia con más
frecuencia y el uso crónico de estos diuréticos puede causar, o agravar, la ototoxicidad: que se
manifiesta por " 
 

 Ê

 

  


(similar a la que
se experimenta al cambiar de altitud bruscamente). Son más frecuentes si se administran por via
IV que por via oral; la ototoxicidad es reversible si no hay daño orgánico previo.
Al igual que otros diuréticos, pueden causar hiperuricemia; en pacientes normales no generan
gota pero la pueden agravar en pacientes gotosos mal controlados. En pacientes nó diabéticos

11
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

pueden causar hiperglucemia, raramente precipitan Diabetes mellitus a menos que se trate de
pacientes genéticamente predispuestos. Pueden causar elevación de los niveles plasmáticos de
LDLcolesterol y triglicéridos, con disminución de las HDL-colesterol.
Otras reacciones son: exantema cutaneo, fotosensibilidad, parestesias, depresión de la médula
osea, alteraciones gastrointestinales; todas probablemente relacionadas con antecedentes de
sensibilidad a las sulfonilureas.
Contraindicaciones: No deben administrarse a pacientes con hiponatremia y/o hipovolemia;
tampoco a aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a las sulfas ni a pacientes anúricos
refractarios a una dosis de prueba. En el embarazo la furosemida y la bumetamida están
clasificados con la categoría C, el ácido etacrínico con la categoría B.40
Interacciones Farmacológicas:
1.- aminoglucósidos se produce sinergismo de ototoxicidad
2.- anticoagulantes l
actividad anticoagulante
3.- glucósidos digitálicos l
riesgo de arritmias cardiacas por [l] potasio
4.- Litio l
la concentración plasmática del Li
5.- propranolol l
la concentración plasmática del antagonista 

6.- sulfonilureas se produce hiperglucemia
7.- cis-platino l
riesgo de ototoxicidad por diuréticos
8.- AINE s l
la respuesta diurética
9.- tiazidas se produce sinergismo con diuresis muy intensa (l
= aumento l
= disminución )
USOS TERAPÉUTICOS:
1.- Edema Pulmonar Agudo Aumenta la capacitancia venosa, la natriuresis disminuye la
presión de llenado ventricular
2.- Insuf. Card. Congest. (ICC) Disminuye la congestión venosa y pulmonar
3.- Hipertensión Arterial (HTA Solo cuando otros diuréticos (tiazidas) y los fármacos
antihipertensivos no han sido útiles
4.- Edema del Síndrome Nefrótico A menudo son los únicos diuréticos que pueden controlar
este tipo de edema
5.- Sobre-dosis de algún fármaco Diuresis forzada para acelerar la excreción de tal cuya
excreción sea renal fármaco
6.- Hipercalcemia Se administra el diurético combinado con solución salina hipertónica para
evitar la producción de orina diluida
7.- Isuficiencia Renal Crónica Para tratar el edema crónico
8.- Insuficiencia Renal Aguda Para convertir la I.R. Oligúrica en Nó Oligúrica, previa la
administración de una dosis de prueba terapéutica.

12
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

Preparados y Presentación
furosemida Lasix (Hoechst) envase con 12 y 24 tabletas de 40 mg
envase con 36 tabletas de 20 mg
envase con 5 ampolletas de 2 ml con 20 mg
fco. ámpula de 60 ml(10 mg/ml)
bumetamida Drenural (ICN) envase con 20 tabletas de 1 mg
envase con 5 ampolletas de 2 ml con 0.5 mg
piramida Diural (Silanes) envase con 24 tabletas de 6 mg
üV V V V V V V (diuréticos ahorradores de potasio):
triamtereno y amilorida
Son dos compuestos diuréticos débiles cuya importancia clínica-terapéutica radica en su
capacidad para impedir la excreción de potasio a nivel del epitelio de los túbulos distal y
colector; quimicamente son diferentes: el    es una pteridina y la 
 es un
derivado de la pirazinoil-guanidina, ambos son bases orgánicas41 y son transportados en el
epitelio del túbulo proximal mediante el sistema excretor de bases del riñón.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
Farmacodinamia: Sitio y Mecanismo de Acción.- Se conoce y se emplea más la amilorida, pero
ambos tienen en mismo mecanismo de acción: después de ser secretados por el túbulo proximal,
llegan a la parte final de los túbulos distales y colectores, donde actúan. Estos túbulos poseen un
canal iónico en sus membranas luminales por donde el Na+ penetra a la célula gracias al
gradiente creado por la ATPasa Na+-K+ en la membrana basolateral; ésto produce una diferencia
de potencial (ó-15 mV) trans-epitelial negativo en la luz, que proporciona una fuerza que impulsa
al potasio, desde el espacio intersticial a través de la membrana basolateral al interior de la célula
y de ahí a la luz tubular para ser intercambiado por el Na+, que penetra a la célula desde la luz
tubular.
Los ahorradores de potasio inhiben al canal iónico de Na+ en la membrana luminal de las  

  
de manera que el sodio no se intercambia por potasio y éste no se elimina, lo que sí
sucede con los diuréticos como la acetazolamida, furosemida, clorotiazida y sus respectivos
congéneres.
Hay tres mecanismo para explicar el porqué los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los
diuréticos de asa y las tiazidas aumentan la eliminación de potasio y protones:
1.- La mayor carga de sodio hacia la parte final de los túbulos distales y conductos colectores
aumenta la despolarización de la membrana luminal (VT), lo que facilita la excreción de potasio.
2.- Los conductos colectores poseen células tipo A, intercaladas entre las células principales, las
que median la secreción de protones hacia la luz tubular mediante una ATPasa situada en la
membrana luminal; el (VT) negativo en la luz ayuda a la bomba a excretar H+
3.- La activación del eje renina-angiotensina-aldosterona producida por los diuréticos también
contribuye a la excreción de K+ y H+. Asi pues, triamtereno y amilorida bloquean42 los canales
de sodio43 en la membrana luminal de las células principales en la porción final de los túbulos
distales y conductos colectores.
Efectos Clínicos: Eliminación Urinaria .- El bloqueo de los canales de sodio eleva la eliminación
de Na+Cl+ aproximadamente un 2% de la carga filtrada; se hiperpolariza la membrana luminal y
13
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

disminuye la resorción de cationes, lo que disminuye la tasa de excreción de K+, H+ y Mg++ y

se eleva su concentración plasmática.
Farmacocinética.- Amilorida inicia su acción dentro de las dos horas después de la
administración de una dosis oral de aproximadamente 15 mg, la excreción de electrólitos alcanza
su Tmax entre las 6 y 10 horas y dura unas 24 horas. La Cmax se alcanza en 3 a 4 horas y su
t''varia entre 6 a 9 horas. Este compuesto no es biotransformado por el hígado y se excreta
inalterado por vía renal: aproximadamente 50% de una dosis oral de 20 mg, 40% se excretan por
heces dentro de 72 hs. No hay riesgo de acumulación en pacientes con disfunción hepática, pero
sí puede ocurrir acumulación si se presenta un síndrome hepato-renal.
El triamtereno de metaboliza en hígado y produce un metabolito activo cuya actividad es similar
al fármaco original; dicho metabolito se elimina por orina. Por tal razón no debe usarse en
pacientes con enfermedad hepática o insuficiencia renal.
Hemodinámica Renal: No hay cambios Indicaciones Terapéuticas.- Amiloride está indicado en
combinación con diuréticos tiazídicos u otros agentes diuréticos-kaliuréticos en pacientes con
Insuficiencia Cardiaca Congestiva o Hipertensión Arterial para:
a. Restaurar los niveles de potasio plasmático en pacientes que hubieran desarrollado
hipopotasemia por la administración de diuréticos
b. Prevenir el desarrollo de hipopotasemia a pacientes quienes pudieran estar expuestos a un
riesgo particular si la hipotasemia se presentara, por ejemplo, en pacientes digitalizados o
con arritmias cardiacas.
Pseudo-aldosteronismo (síndrome de Liddle) donde hay muy bajas concentraciones de
aldosterona, pero los túbulos distales y colectores se comportan como si hubiera aldosterona en
exceso, con hipertensión arterial
El empleo de agentes ahorradores de potasio es innecesario en pacientes que reciben diuréticos
para una hipertensión no complicada y cuya dieta es normal; amiloride tiene poco afecto aditivo
diurético o antihipertensivo si se combina con un diurético tiazidico.
El empleo de agentes ahorradores de potasio como tratamiento único aumenta más del 10% el
riesgo de hiperpotasemia; podrán emplearse solos si hay evidencia documentada de
hipopotasemia persistente; en estos casos deberá efectuarse un cuidadoso control de los
electrolitos séricos.
No deben ser usados si los niveles de potasio sérico son mayores de 5.5 mEq/L o el paciente está
tomando potasio oral (ya sea dietético o sales de potasio) excepto en casos de hipopotasemia
severa o refractaria; siempre con cuidadoso monitoreo del potasio sérico.
Toxicidad, Efectos Adversos, Contraindicaciones e Interacciones .-
a El empleo crónico a dosis terapéuticas de amilorida o triamtereno disminuye la eliminación de
ácido úrico: al haber disminución del volúmen plasmático se incrementa la resorción de ácido
úrico en el túbulo proximal.
Efectos a Dosis Altas: La administración de dosis mayores que las terapéuticas, la amilorida
también bloquea los antiportadores: (A-Na+H+) y (A-Na+-Ca++) e inhibe a la bomba de sodio.
a [   

 "
 44, 45 en pacientes con Insuficiencia Renal (I.R.),
administración simultanea de potasio oral o de otros agentes ahorradores de potasio, agentes

14
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

Inhibidores de la Enzima Convertidira de Angiotensina (IECA) o analgésicos tipo (AINE s)46,

en particular con indometacina47 y se atribuyen en parte a la inhibición de la síntesis de PG.
a La presencia de anuria, insuficiencia renal aguda o crónica, o nefropatía diabética son
  
  
 
 
del uso de amiloride y otros agentes ahorradores de potasio.
a Los pacientes con deterioro de la función renal (nitrógeno de la urea en orina:BUN) > de 30 mg
por dL o creatinina sérica por arriba de 1,5 mg por dL, o con Diabetes Mellitus, no deben recibir
amiloride o triamtereno sin un cuidadoso y frecuente monitoreo de electrólitos, urea y
creatinina;además.
a La retención de potasio asociada al uso de agentes ahorradores de potasio es rápida en
presencia de I.R. y están contraindicados en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a
estos agentes.
a Pacientes con cirrosis hepática que reciben triamtereno pueden presentar anemia megaloblástica
por deficiencia de ácido fólico 48
a El triamtereno puede producir cálculos renales, disminución de la tolerancia a la glucosa,
fotosensibilización y dermatitis intersticial
a Amiloride cruza la placenta, por lo que debe ponderarse el riesgo-beneficio si se piensa
administrarlo durante el embarazo49; en la lactancia deberá indicarse alimentación alternativa
para el recién nacido, ya que pasa a la leche materna. Reduce el aclaramiento renal del Litio y
aumenta el riesgo de toxicidad. La incidencia de reacciones adversas50 debidas exclusivamente a
amilorida: es la siguiente:
 V?V$
Vcefalea, nausea/anorexia, diarrea, vómitos
 V ?V 
V debilidad, fatigabilidad, dolor abdominal, distención abdominal por gases, cambios
en el apetito, constipación, mareos, hiperpotasemia (>5.5 mEq/L), calambres musculares,
encefalopatía, tos, disnea, impotencia.
%V 
V dolor de espalda, torax, cuello/hombros, extremidades, angina de pecho, hipotensión
ortostática, arritmias, palpitaciones, ictericia, hemorragia GI, sensación de plenitud abdominal,
sed, agruras, flatulencia, dispepsia, erupción dérmica, prurito, sequedad de la boca, alopesia,
dolor articular, parestesias, temblores, vértigo, confusión mental, insomnio, disminución de la
líbido, depresión mental, somnolencia, respiración corta, disturbios visuales, congestión nasal,
tinitus, aumento de la presión intraocular, poliuria, disuria, polaquiuria, espasmo vesical.
El tratamiento de los efectos adversos es sintomático y de soporte, si aparece hiperpotasemia
deben tomarse las medidas ya mencionadas para reducir los niveles séricos de potasio.
Via de administración y dosis.- Amiloride se administra con los alimentos, debe combinarse con
los diuréticos antihipertensivos kaliuréticos; la dosis habitual es de 5 mg al dia, usualmente no se
requiere aumentar la dosis; a menos que hubiera hipokalemia persistente documentada, se
podrían dar 10, 15, a 20 mg, con un cuidadoso monitoreo de electrólitos.
En los pacientes con ICC, una vez que se logra la diuresis inicial, la pérdida de potasio también
disminuye y debe reajustarse la dosis de amiloride; la terapia de mantenimiento debe hacerse en
base a la administración intermitente de amilorida. Debe tenerse ciudado con las combinaciones
fijas de amiloride y tiazidas.

15
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

Preparados y presentación: (en México solo hay preparados combiandos) p.ej.: ? 
V +
hidroclorotiazida: Moduretic (Lab.PROSALUD,Merk & Co.) envase con 36 tabletas de 50mg de
hidroclorotiazida + 5 mg de amilorida.
Hay otras combinaciones con furosemida
&V  VVV 
VV   V
(Espironolactona, Canrenona, Canrenonato de potasio)
La espironolactona estuvo clasificada junto con los ahorradores de potasio, ahora se le considera
aparte porque su mecanismo de acción, efectos y algunas indicaciones terpáuticas difieren de la
amolrida y triamtereno. La espironolactona es el prototipo de este grupo; es un compuesto
liposoluble, cuya estructura química es similar a los esteroides hormonales.
FARMACOLOGIA CLINICA
Farmacodinamia: Sitio y Mecanismo de acción.- Es un antagonista específico de la aldosterona,
cuya acción primaria es unirse de manera competitiva con los receptores dependientes de
sodio/potasio situados en el túbulo distal, con lo cual causa incremento en la excreción de sodio
y agua, mientras el potasio es retenido. Puede ser administrada sola o combinada con otros
diuréticos tales como tiazidas y furosemida.
La aldosterona y otros mineralocorticoides activan receptores específicos en las células
epiteliales de los túbulos distales y colectores; al ingresar la aldosterona a la célula desde la
membrana basolateral forma un complejo   ?

 Vy se traslocan al nucleo, donde se
une a secuencias específicas de ADN y regula la expresión de ciertos genes que producen
proteinas (PIA) 51 las cuales:
a activan canales y bombas de sodio ³silenciosas´ en la membrana celular alteran el ciclo de
canales y bombas de sodio entre el citosol y la membrana celular
a aumenta la permeabilidad de las uniones estrechas
a aumenta la actividad de las enzimas mitocondriales y se eleva la producción de ATP
a lo cual incrementa la conductancia del sodio en la membrana luminal y la actividad de la
bomba de sodio en la membrana basolateral: resorción de Na+
a el efecto neto es aumentar el (VT) negativo en la luz tubular
a el transporte de NaCl transepitelial hacia el espacio intersticial
a la fuerza impulsora para la excreción de K+ y H+ hacia la luz tubular
a espironolactona compite con la aldosterona, formando un complejo 
   nó
funcional
La intensidad del efecto depende de la concentración endógena de aldosterona, pero, a las dosis
terapéuticas, los efectos son similares a los que producen los inhibidores de los canales de sodio:
amiloride y triamtereno. La espironolactona no altera la hemodinámica renal.
Farmacocinética.- Espironolactona es metabolizada extensamente, sus tres metabolitos son
activos y contribuyen a su efecto terapéutico: tiometil-espironolactona, hidroxitiometil-
espironolactona, canrenona (TME, HTME y C) cuyas t ½ son,
respectivamente, 13.8 M 6.4; 15.0 M 4.0, 16.5 M 6.3; mientras la espironolactona es 1.4 M
16
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

0.5 hs. La potencia de los metabolitos TME y HTME es menor: revirtieron los efectos del
mineralocorticoide sintético fludrocortisona, en la composición de electrolitos urinarios, en 0.26
y 0.33 respecto de la aldosterona. La canrenona y su sal potásica son utilizados como
medicamentos y sus metabolitos son excretados primariamente por la orina y secundariamente
por la bilis.
Indicaciones Terapéuticas
1.- Hiperaldosteronismo
a Se emplea como medio diagnóstico en una prueba terapéutica o como tratamiento preoperatorio
de corto tiempo
a En el tratamiento a largo plazo en pacientes con adenomas adrenales cuyo riesgo
quirúrgico no permita la cirugía y
a En hiperplasia adrenal bilateral micro o macro-nodular (hiperaldosteronismo idiopático).
2.- Pacientes Edematosos con:
a Insuficiencia Cardiaca Congestiva tratada con digital y en quienes otras terapias se consideren
inapropiadas.
a En cirrosis descompensada produce acidosis metabólica hiperclorémia asociada a hiponatremia,
aún en presencia de función renal normal.
a Cirrosis Hepática con edema y/o ascitis: los niveles de aldosterona pueden ser
excepcionalmente altos en esta condición, también se restringe la ingesta de sodio y líquidos,
además del reposo en cama.
a Hipertensión Esencial: sólo si el empleo de otros agentes como amiloride no son apropiados
a Hipokalemia: Solo cuando otras medidas sean inadecuadas.
a Embarazo52: el uso rutinario de diuréticos en una mujer saludable es inapropiado y expone a la
madre y al producto a riesgos innecesarios. Los diuréticos no previenen la toxemia del embarazo
y no hay evidencia satisfactoria de que ellos puedan ser útiles en la terapia de la toxemia. La
espironolactona está indicada en el embarazo solo cuando el edema sea causado por problemas
patológicos similares a los que se presentan en una mujer no embarazada. La insuficiencia del
retorno venoso, se trata con elevación de las extremidades inferiores; si hay hipervolemia con
edema, en ausencia de enfermedad cardiovascular,  


, la administración de
diuréticos por corto tiempo puede producir alivio.
a Toxicidad, Efectos adversos,Contraindicaciones e Interacciones Farmacológicas.
a La espironolactona y sus congéneres pueden causar hiperpotasemia33a En los pacientes con
cirrosis descompensada produce acidosis metabólica hiperclorémia asociada a hiponatremia, aún
en presencia de función renal normal.
a Puede causar acidosis metabólica mo derada; en mujeres hirsutismo, voz grave, irregularidades
menstruales53, incluso amenorrea; ginecomastia en hombres54, en ambos sexos pérdida de la
líbido. diarrea, gastritis, hemorragia GI;
a Somnolencia, letargia, ataxia, confusión, cefalalgia y exantemas cutáneos.

17
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

a Esta contraindicado en pacientes con anuria, insuficiencia renal aguda, deterioro significativo
de la función excretora renal55 e hiperkalemia.
a Interacciona con agentes bloqueadores ganglionares, IECA, Amiloride, Triamtereno,
Indometacina34, 35
Via de Administración y Dosis .- La via de administración es unicamente por via oral, las
tabletas56 son de 25, 50 y 100 mg de la sal acetato de espironolactona. Las dosis varían de
acuerdo al diagnóstico y a la indicación terapéutica:
a Prueba Terapéutica Corta: 400 mg al dia por cuatro dias. Si el potasio sérico se eleva durante el
tratamiento y cae al descontinuarlo, se puede considerar como un diagnóstico de presunsión de
hiperaldosteronismo primario.
a Prueba Terapéutica Larga: 400 mg al dia por tres a cuatro semanas; la corrección de la
hipertensión con cifras normales de potasio se puede considerar como un diagnóstico de
presunsión de hiperaldosteronismo primario.


a Edema en adultos: ( 

" 

 ) dosis inicial de 100 mg al dia,
aumentando en forma progresiva 25 mg cada cinco dias hasta un total de 200 mg, fraccionando
la dosis diaria. Puede agragarse un diurético de asa o una tiazida si la diuresis no es suficiente
con la espironolactona.
a Edema en Niños: La dosis diaria inicial es de 3.3 mg/Kg, administrada en dosis fraccionada.
a Hipertensión Esencial: En adultos se inicia con 50 a 100 mg en dosis fraccionada; puede
administrarse junto con otros diuréticos (tiazidas, de asa,) o con otros agentes antihipertensivos.
El tratamiento con espironolactona debe prolongarse cuando menos dos semanas, porque la
respuesta máxima no ocurre antes de este lapso. Después, la dosis debe ajustarse a la respuesta
del paciente.
a Hipopotasemia: La administración de espironolactona en un rango de dosis de 25 a 100 mg al
dia es útil para tratar la hipopotasemia inducida por diuréticos, cuando los suplementos de
potasio oral ( alimentos ricos en potasio o sales de potasio) se consideran inapropiadas.
Preparados y presentación:
espironolactona: Aldactone (Searle) envase con 30 tabletas de 25 y 100 mg espironolactona +
furosemida:
Lasilacton (Hoechst) envase con 16 y 20 cápsulas de 50 + 20 mg
BIBLIOGRAFIA.
1.- Bases Farmacológicas de la Terapéutica Medica de Goodman y Gilman desde la IV a la X
edicion, 1974 a 2001
2.- Velazquez, Farmacología; Interamericana Madrid; 16a edición 1993
3.- Litter, Tratado de Farmacología, 3ra edición 1972
4.- Bowman and Rand, FARMACOLOGIA; Bases Bioquimicas y Patológicas; 2da edición,
Interamericana, México; 1980
5.- Farmacologia Experimental y Terapéutica General, F. García.Valdecasas, 5ta edición, Salvat
Barcelona; 1970

18
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

6.- Farmacología, Ruth R Levine, 2da edición, Salvat Barcelona; 1982

7.- Principios de Farmacología, P.L.Munson, Chapman & Hall New York; 1995
8.- Human Pharmacology, Brody T.M.; 2da edición, Mosby, St. Louis Missouri; 1995
9.- Drug Evaluations, Annual 2000; American Medical Association Editors.
10.- Rodriguez-Carranza R.,Vademecum Académico de Medicamentos; UNAM, 2da edición,
U.N.A.M. México,1995
11.- Rang H P / M M Dale; Pharmacology, Churchill Livingstone, Hong Kong 2da edición, 1991
12.- KATZUNG; Farmacología Básica y Clínica; McGraw-Hill, 8th edition, 2001
.
REFERENCIAS
1 Kris W and Bankir L A; standar nomenclature for structures of the kidney. Am. J. Phisiol.,
254:F1-F8; 1988
2 Las células granulares (células YG) situadas en las paredes de las arteriolas aferentes y
eferentes del glomérulo.
3 La renina es una enzima proteolítica que actúa sobre el angiotensinógeno para producir
angiotensina I
X Como se verá más adelante, algunos diuréticos son capaces de modificar este mecanismo.
5 El péptido natriurético atrial reduce la absorción de sodio y agua en el túbulo proximal.
6 En un ³simporte´ el transporte de una sustancia esta acoplada a otra: (co-transporte); ambas
son transportadas en la misma dirección a través de la membrana celular. En un ³antiporte´ dos
sustancias son intercambiadas a través de la membrana celular.

ver Bases Farmacológicas de la Terapéutica de Goodman y Gilman; Sección V, Cap 29, pag.
276, fig. 29-1
8 A la hormona antidiurética también se le conoce como: arginina-vaso-presina (AVP)
9 Domagk G demostró que un colorante nitrogenado: sulfacrisoidina (prontosil) poseía actividad
antimicrobiana en las infecciones estreptocóccicas en el ratón: Ein Beitrag Chemiotherapie der
bakteriellen Infektion; Deutch Med. Wschr, 61;250, 1935. Recibió el Premio Nobel en 1939.
10 Trefoüel et al. demostraron que la actividad in vivo del prontosil se debe a que produce un
metabolito activo: la sulfanilamida: SulfonamideC.R. Soc. Biol.(Paris) 120, 756, 1935
11 Roughton descubrió la enzima anhidrasa carbónica en los eritrocitos, a principios de los años
30´s.
12 Mann demostró la acción inhibitoria de la sulfanilamida sobre la A.C; ver: Mann H y Keillin
D: Sulphanilamide as a specific inhibitor of carbonic anhidrase; Nature (London) 146; 1940
13 Maren, T.H. Relations between structure and biologcal activity of sulfonamides. Annual Rev.
of Pharmacology and Toxicology., 16 pp 309-327; 1976
14 Kd = Constante de Disociación

19
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

 La inhibición de la A.C. es de naturaleza competitiva


La FDA (Administración Federal de Drgas) en E.U. ha establecido cinco categorias para la
prescripción de fármacos durante el embarazo: A,B,C,D y X; ver: Doering P L Drug Use during
pregnancy; NARD J 53-57 (sept) 1992
17 Hay riesgo de tolerancia al efecto antiepiléptico debido a que el organismo tiende a
compensar la acidosis.
18 alturas mayores de los 3 000 metros sobre el nivel del mar (> de 10 000 pies) 19 Velázquez
clasifica los diuréticos osmóticos en iónicos (sales de sodio y potasio) y Nó iónicos: azúcares,
urea, manitol, sorbitol e isosorbide. Tabla 35-1, pag. 588, XVI , 1993
20 Su acción diurética fué ³redescubierta´ por Saxl y Heiling, citado por Vogl A. en The
discovery of the organic mercurial diuretics; Am.Heart J., 39:881-883; 1950
21 Los mercuriales orgánicos contenían 40 mg de mercurio por ml y la dosis ra 1 a 2 ml al dia
IM
22 Beyer K., The mechanism of action of chlorothiazide. Ann.N.Y. Acad.Sci.; 71: 363-379, 1958
23 Algunas tiazidas no inhiben a la anhidrasa carbónica.
24 En tratamientos crónicos causan hiperuricemia por retención de ácido úrico, pero solo tiene
importancia en pacientes gotosos no controlados.
25 Tannen, R. Diuretic-induced hypokalemia. Kidney Int., 28:988-1000; 1985
26 Ames, R.P. Effects of antihypertensive drugs on serum lipids and lipoproteins: I.Diuretics.
i 
32:260-278; 1986
27 Se han reportado disturbios electrolíticos y trombocitolíticos en recien nacidos cuyas madres
recibieron tiazidas; además, pueden causar liberación de bilirrubina de la albúmina y producir
daño en los nucleos basales cerebrales (kernicterus) en recién nacidos ictéricos. Cantidades
insignificantes de hidroclorotiazida o clorotiazida son excretadas en la leche y probablemente no
causan daño al lactante normal.
28 La respuesta diurética de las tiazidas y de otros diuréticos es variable, pero está relacionada
con la presencia o ausencia de prostaglandinas que aumentan el flujo sanguineo renal, ver:
Johnson G D el al. Factors modifyng the early nondiuretic vascular effects of furosemide in man,
a posible role of renal prostaglandins. Circ. Res, 53:630-635; 1985
29 reducen el volúmen de orina hasta en 50% al producir contracción del volúmen plasmático,
ésto favorece la reabsorción del calcio en el túbulo proximal.
30 Los halógenos se excretan mediante procesos similares a los que funcionan para el cloro
31 Jackson E K, Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica de Goodman y Gilman, cap 35, pp
748-752; IX, 1996
32 Ver Best y Taylor, Bases Fisiológicas de la Práctica Médica;
 

   
,
31:585-587; XI, 1996
33 Greger P; Chloride reabsoption in the rabbit cortical thick ascending limb of the loop of
Henle. Pflüger Arch., 390:38-43; 1981

20
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

34 Xu et al identificaron y clonaron un simportador de Na+-K+-2Cl- de tiburón, sensible a la

bumetamida; posteriormente se han identificado y clonado en otras especies: hombre (Gamba et
al. 1944), asi como en conejo y ratas.
35 Mecanismo de transporte epitelial renal: ver fig 29-2, pag. 739; IX edc. 1996 de: ³Las Bases
Farmacológicas de la Terapéutica de Goodman y Gilman´
36 Ver Brody T H et al. Human Pharmacology; fig 19-5, pp 241; edt Mosby, II-1994
37 se emplea el símbolo delta (ó) para indicar diferencia de potencial.
38 Hannafin J et al., Presence of a sodium-potassium chloride cotransportsystem in the rectal
gland of Squalus acanthias. J.Membr. Biol. 75: 73-83; 1983
39 probablemente por incrementar el transporte en los túbulos proximales al disminuir el
volúmen plasmático o por competencia entre el diurético y el ácido úrico
40 A.M.A. Drug evaluations, diversas ediciones.
41 amilorida tiene un pKa de 8.7 y su peso molecular es de 302.14
42 los canales de sodio de la membrana luminal sensibles a la amilorida constan de tres sub-
unidades: , 
y 
(ver Cannesa, 1994)
43 los canales de sodio del epitelio renal inhibidos por la amilorida no son iguales a los canales
de sodio sensibles a voltaje que se encuentran en neuronas, miocitos y otras células.
44 los síntomas y signos de hiperpotasemia incluyen: sequedad de mucosa oral, sed, letargia,
somnolencia, parestesias, debilidad muscular, fatiga, parálisis flácida de las extremidades,
bradicardia, shock, hiponatremia y anormalidades del EKG: disminución de R, incremento de la
profundidad de S, ampliación y aún desaparición de P, ampliación progresiva del complejo QRS,
prolongación del intervalo PR y depresión dela onda T
45 El tratamiento de la hiperpotasemia (K+ sérico > 6.5 mEq/L) administración I.V. de
bicarbonato sódico, glucosa oral o parenteral al 20% o 50%; insulina regular: 0.25 a 0.50 U por
cada gramo de glucosa ingerida o inyectada inyectada; se repite si es necesario
46 En algunos pacientes, la administración de AINE´s reduce la diuresi-natriuresis y el efecto
antihipertensivo de los diuréticos de asa, tiazidas y ahorradores de potasio.
47 Se ha reportado que la indometacina puede producir hiperpotasemia aun en pacientes sin
alteraciones renales (insidencia < 1%); se atribuye a la reducción de la actividad basal de renina
plasmática y de aldosterona. La furosemida puede inducir la elevación de la actividad de renina
plasmática y la indometasina puede emplearse para controlar este efecto.
48 El triamtereno es antagonista débil del ácido fólico
49 amiloride tiene categoria B, triamtereno C, durante el embarazo: AMA Drugs evaluations,
1996
50 Mosby 1997 Physicians GenRx: WebPool/ htm (InterNet):Amiloride (000179)
51 PIA = Proteinas Inducidas por Aldosterona
52 El edema durante el embarazo puede ser originado por causas patológicas o como
consecuencia mecánica del embarazo.

21
DIURÉTICOS Dr. Daniel Valtierra Guerra

53 Antagoniza la acción de la progesterona

54 La ginecomastia es reversible en quienes reciben tratamientos prolongados y/o dosis altas
55 Puede causar elevación transitoria de BUN
56 La tabletas incluyen ingredientes ³inactivos´ tales como: sulfato de calcio, almidón de maíz,
saborizantes, metilcelulosa, óxido de hierro, estearato de magnesio, polietilenglicol,
polivinilpirrolidona (povidona) y dióxido de titanio.

c

 c
   


c 


 



a   
   
 

22