EXPEDIENTE

 CLÍNICO  
LIC.  CECILIO  TOPETE  CRUZ  
MAETRANTE  EN  PSICOLOGÍA  CLÍNICA  
 
NOMBRE:  FRANCIA  XXXXXXXXXXXXX                SEXO:    FEMENINO                EDAD:  25  AÑOS                      
 
NACIONALIDAD:              MEXICANA    RELIGIÓN:            CATÓLICA            RECIDENCIA:    TEPIC  
 
ESCOLARIDAD:   LICENCIATURA   EN   ADMINISTRACIÓN   ESTADO   CIVIL:         UNION  
LIBRE  
 
CANALIZADO  POR:        ASISTENCIA  VOLUNTARIA  
 
MOTIVO  DE  CONSULTA:  
 
La   paciente   refiere   encontrarse   deprimida   desde   hace   aproximadamente   un   mes  
de   forma   continua,   presentando   llanto,   dificultad   para   experimentar   placer   por   las  
actividades  que  normalmente  le  atraían,  dificultad  para  dormir  y  disminución  del  
apetito  lo  que  le  motiva  a  asistir  a  consulta  de  forma  voluntaria.  
 
DATOS  DE  ENTREVISTA  
 
Antecedentes  personales  y  del  desarrollo  
 
La  paciente  refiere  ser  hija  única  de  familia  integrada.  El  desarrollo  del  embarazo  
es   normal   a   pesar   de   haber   sido   sietemesina-­‐“mi   madre   dice   que   cabía   en   una   caja  
de  zapatos”-­‐no  presentando  complicaciones  médicas  -­‐“tenía  un  aspecto  muy  frágil,  
cuando   veo   las   fotos   me   imagino   una   muñequita”-­‐   más   permaneciendo   en  
incubadora   durante   dos   semanas   para   reducir   riegos   y   permitir   un   óptimo  
desarrollo.  Es  hija  deseada  y  planeada.  
 
Su   desarrollo   psicomotor   fue   normal,   caminando   alrededor   de   los   11   meses   de  
nacida-­‐dato   que   se   considera   normal   dadas   las   características   de   nacimiento  
prematuro.  No  se  registran  traumatismos  o  enfermedades  perinatales  críticas.  No  
existen   antecedentes   de   uso   de   drogas   de   la   madre   antes   durante   o   posterior   al  
embarazo  al  igual  que  por  parte  del  padre.  
 
 
Antecedentes  familiares  
 
La  relación  con  la  madre  es  considerada  buena.  Desde  que  la  paciente  recuerda  fue  
una   niña   amada   y   consentida,   desarrollando   una   relación   de   confianza   y   afecto  
entre  ambas.  Así  también  su  relación  con  el  padre  que  murió  hace  un  año  (28  de  
diciembre   del   2009)   en   un   accidente   automovilístico   fue   de   amor   y   protección,  
refiriendo   haber   tenido   un   gran   afecto   hacia   él,   “era   mi   ídolo”.   Cuando   su   padre  
fallece  la  paciente  experimenta  un  periodo  de  duelo  que  considera  corto  “al  mes  de  
haber  muerto  yo  me  sentía  bien,  ya  no  me  deprimía  por  la  muerte  de  mi  padre”.  
 
Francia   comenta   que   desde   pequeña   fue   una   niña   sobreprotegida,   a   la   fecha,   su  
madre   tiene   una   actitud   de   preocupación   y   cuidado,   dedicando   gran   parte   del  
tiempo  a  visitarla  a  la  casa  donde  reside  con  su  actual  pareja.  Comenta  que  tiende  a  
meterse   mucho   en   su   relación,   situación   que   le   trajo   serios   problemas   con   su  
pareja  el  cual  le  pidió  hablara  con  su  madre  o  iban  a  surgir  serios  conflictos  entre  
ellos,   a   lo   que   la   paciente   accedió   pidiéndole   a   su   madre   no   visitarla   tan  
frecuentemente   y   no   meterse   en   su   relación.   La   madre   lo   tomo   de   forma  
exagerada,   según   sus   propias   palabras,   dejándole   de   hablar   durante   cerca   de   un  
mes,  “le  hablaba  por  teléfono  y  no  me  contestaba,  o  iba  a  visitarla  y  sabiendo  que  
estaba   ahí   no   me   abría”.   Llegó   el   momento   en   que   la   madre   accedió   a   recibirla   y  
solucionaron  sus  fricciones;  la  madre  acepto  haberse  excedido  y  procura  visitarla  
sin  tanta  frecuencia.  
 
La   relación   entre   los   padres   fue   buena,   mantenían   una   adecuada   comunicación   y  
compartían  un  gran  interés  por  el  bienestar  de  Francia  quien  considera  no  haber  
tenido   carencias   afectivas   ni   económicas,   al   grado   de   ser   sobreprotegida   por  
ambos  padres.    
 
 
Antecedentes  escolares  
 
La  paciente  menciona  que  durante  sus  años  de  estudio  fue  una  alumna  excelente,  
con  notas  no  menores  a  9  “que  eran  raros”,  siempre  preocupada  por  cumplir  con  
las   expectativas   del   padre   quien   le   motivaba   a   ser   una   alumna   sobresaliente   y  
siendo  premiada  de  manera  contante  ante  sus  buenas  notas.    
 
Era  una  niña  tímida  e  introvertida  que  tendía  a  alejarse  de  las  actividades  grupales  
en   las   cuales   participaba   por   presión   de   sus   maestros   con   quien   siempre  
desarrollaba   sentimientos   de   afecto   y   quienes   la   hacían   sentir   protegida   durante  
su  estancia  en  la  escuela.    Considera  haber  tener  dificultades  para  hace  amistades,  
contando   únicamente   como   dos   personas   que   considera   sus   amigas   a   quienes  
aprecia   mucho   y   menciona   le   han   ayudado   mucho,   inclusive   es   por   ellas   que  
conoció  a  su  actual  pareja,  “casi  casi  ellas  me  persuadieron  para  que  anduviera  con  
el,   por   que   en   un   principio   yo   no   quería,   pero   después   vi   que   era   una   buena  
persona  y  me  sentía  bien  con  el”.  
 
Durante   la   adolescencia,   en   la   etapa   de   preparatoria   Francia   tuvo   su   primer  
noviazgo   a   la   edad   16   años   que   duro   dos   años   y   finalizó   por   la   infidelidad   de   su  
pareja  llamado  Jorge.  Desde  esta  ocasión  no  volvió  a  mantener  otro  noviazgo  hasta  
su  actual  relación  que  inicio  aproximadamente  hace  9  meses  y  con  la  cual  decidió  
vivir   en   unión   libre   desde   hace   7   aprox.   Dado   que   le   daba   mucho   temor   ser  
lastimada.    
 
Antecedente  laborales  
 
La  paciente  tiene  por  profesión  la  licenciatura  en  administración,  la  cual  nunca  ha  
ejercido,  en  un  principio  por  falta  de  ofertas  laborales,  y  posteriormente  por  que  su  
pareja  no  se  lo  permite.  Refiere  haber  buscado  trabajo  sin  mucho  entusiasmo  pues  
no  sentía  la  necesidad  dado  que  su  padre  le  proporcionaba  lo  suficiente,  además  no  
sentirse  segura  de  sus  capacidades  profesionales.  
 
Antecedentes  sexuales  
 
La   paciente   refiere   haber   recibido   su   primera   información   sexual   en   la   secundaria,  
en   unas   platicas   del   sector   salud.   Su   primera   relación   sexual   fue   a   la   edad   de   24  
años   con   su   actual   pareja,   la   menciona   haber   sido   satisfactoria   y   serlo   hasta   la  
actualidad.    
 
Un   dato   significativo   es   que   aunque   describe   sus   relaciones   sexuales   como  
satisfactorias,   hay   ciertas   situaciones   que   le   desagradan,   como   por   ejemplo   el  
hecho   de   que   su   esposo   le   pida   practicarle   sexo   oral   o   anal,   situación   a   la   que  
accede  para  que  su  pareja  no  se  moleste.  
 
No   tuvo   ni   tiene   en   la   actualidad   practicas   masturbatorias   refiriendo   no   tener  
necesidad.  No  presentan  características  mórbidas  del  comportamiento  sexual.  
 
Antecedentes  maritales    
 
La  paciente  tiene  aproximadamente  9  meses  de  relación  con  su  pareja,  y  7  de  estar  
viviendo   juntos   cuando   decidieron   vivir   en   unión   libre.   Menciona   que   “al   principio  
todo  era  puro  amor,  nos  llevábamos  muy  bien”,  todo  comenzó  a  cambiar  hace  dos  
meses  cuando  discutieron  acerca  de  cuestiones  económicas  y  ella  le  comento  que  
iría  a  buscar    trabajo  pero  el  se  negó  a  aceptarlo.  
 
Describe   su   relación   como   muy   buena,   a   pesar   de   ciertas   situaciones   que   han  
suscitado  durante  sus  meses  de  relación  ciertas  situaciones  que  le  ponen  ansiosa,  
como  el  pensar  que  su  pareja  quiere  dejarla  cuando  él  no  tiene  relaciones  sexuales  
con   ella   o   no   le   mima   como   acostumbra,   pues   supone   que   nota   una   diferencia  
significativa  a  cuando  iniciaron  su  relación.  
 
La   paciente   comenta   que   es   consentidora   en   su   relación,   siempre   trata   de  
complacer  a  su  pareja  hasta  en  el  más  mínimo  detalles,  sobre  todo  en  las  relaciones  
sexuales  en  las  que  el,  a  su  ver,  tiende  a  ser  muy  raro,  ya  que  le  pide  actos  como  
practicar   el   sexo   oral   o   anal,   situación   que   a   Francia   le   desagrada,   pero   a   las   que  
sede   por   no   molestarle   ya   que   no   quiere   valla   a   buscarlo   en   otro   lado,   y   su  
obligación  es  darle  lo  que  el  pide  para  que  este  contento.    
 
“Soy   una   persona   que   no   puede   hacer   nada   si   Marco   no   me   lo   dice,   por   ejemplo,  
necesito   que   el   siempre   decida   lo   que   hay   que   hacer”.   La   paciente   menciona   que  
durante   sus   meses   de   relación   es   su   pareja   la   que   siempre   toma   decisiones,   ya   que  
ella   no   se   siente   segura   y   considera   que   es   mejor   que   otra   persona   le   guíe   en   la  
toma  de  decisiones  o  en  las  acciones  que  debe  llevar  acabo.  Esta  situación  parece  
complacer  a  la  pareja  quien  siempre  espera  y  procura  que  sea  su  decisión  la  que  se  
lleve  a  cabo,  y  en  caso  de  que  se  le  contraríe  reacciona  con  molestia  e  indiferencia.  
 
Este  es  un  detalle  que  identifica  como  patrón  de  comportamiento,  ya  que  durante  
su  infancia  y  adolescencia  era  el  padre  o  la  madre  la  que  siempre  decidían  por  ella;  
“Mama   siempre   me   llevó   de   compras   y   elegía   lo   que   se   me   veía   bien,   de   igual  
forma,  cuando  se  trato  de  elegir  mi  carrera,  me  decidí  por  administración  por  que  
mi  padre  me  lo  sugirió,  aunque  en  un  principio  yo  quería  estudiar  medicina”.  
 
Durante   las   sesiones   menciona   un   dato   incoherente:   Refiere   que   frecuentemente  
su  pareja  se  molesta  con  ella  por  cualquier  situación  y  tiende  a  ser  indiferente  al  
grado  de  no  dirigirle  la  palabra  hasta  por  dos  días  para  ceder  después  de  que  ella  
le  ha  buscado  y  pedido  perdón  aunque  ella  no  haya  tenido  la  culpa  de  su  estado  de  
ánimo   (en   un   principio   la   paciente   menciono   que   su   relación   era   muy   buena,  
omitiendo  este  dato  significativo  en  una  primera  sesión).  
 
Al   cuestionarle   desde   cuando   había   empezado   esta   situación,   ella   confeso   que  
desde   que   eran   novios   se   ponía   así   si   ella   no   quería   salir,   cosa   que   era   frecuente  
dado  que  se  encontraba  deprimida  por  la  muerte  de  su  padre,  pero  que  comenzó  a  
ceder  por  temor  a  que  el  la  abandonara  ya  que  temía  a  la  soledad.    
 
En   dos   ocasiones,   durante   alguna   discusión   Marco   (su   pareja)   le   había   dicho   que  
sería   mejor   que   se   regresara   a   vivir   con   su   madre   por   que   al   parecer   él   no   la   hacia  
feliz   “no   me   imagino   viviendo   si   el,   lo   amo   mucho”,   menciona   la   paciente-­‐
frotándose  la  manos  con  ansiedad-­‐  mientras  centraba  la  mirada  en  el  piso  y  trataba  
de   reprimir   el   llanto,   y   refiriendo   que   en   ese   momento   sintió   una   gran   ansiedad  
que  la  llevo  a  ancarse  frente  a  su  esposo  y  abrasarlo  de  los  piensa  pidiéndole  que  
no   le   hiciera   eso,   para   posteriormente   practicarle   sexo   oral   pues   con   eso   podría  
convencerlo  dado  que  es  algo  que  le  gusta  mucho.  
 
Examen  de  estado  mental  
 
La   paciente   se   presente   consciente   en   las   esferas   de   tiempo-­‐espacio,   mantiene  
periodos   de   atención   adecuados   así   como   características   normales   en   memoria   a  
control  y  largo  plazo.  
 
No   se   detectan   alteraciones   del   juicio,   procesos   de   comprensión   y   lenguaje  
normales.  
 
Diagnóstico  Multiaxial  
 
Eje  I:  Episodio  ansioso  menor,  episodio  depresivo  menor  
Eje  II:  Trastorno  de  personalidad  por  dependencia  
Eje  III:  Sin  diagnóstico  
Eje  IV:  Dificultades  maritales  
Eje  V:  60/51  síntomas  moderados    
 
Nota:  Consultar  datos  en  el  análisis  de  resultados  en  la  ultima  pagina.  
 
 
 
 
 
 
  
Reportes  de  sesión    
 
22  de  diciembre  del  2010  
 
Siendo  las  10:00  am  de  la  mañana,  la  paciente  se  presenta  puntual  a  su  primea  sita  
aliñada,   maquillada,   manifestando   en   su   semblante   ansiedad   y   estado   anímico  
decaído,  datos  que  se  corroborarían  durante  la  entrevista.  
 
La  paciente  manifestó  sentirse  deprimida  desde  hacia  aproximadamente  un  mes  a  
la   fecha.   Al   cuestionarle   sobre   circunstancias   que   hayan   suscitado   durante   el  
tiempo  en  que  inició  la  manifestación  de  los  síntomas,  la  paciente  refiere  que  todo  
inicia  por  la  futura  recha  de  la  muerte  de  su  padre  en  el  mes  de  diciembre.  
 
Se     procede   con   la   entrevista   inicial   clínica   con   el   objetivo   de   recabar   datos  
significativos   de   los   antecedentes   de   la   paciente   además   de   la   evaluación   del  
estado  mental,  a  lo  que  la  paciente  se  manifestó  dispuesta  y  cooperadora  durante  
las  actividades  de  valuación.  
 
Se   manejan   algunas   técnicas   para   el   manejo   de   la   ansiedad,   entrenando   a   la  
paciente  para  su  auto  aplicación  en  caso  de  ser  necesario.  
 
La   paciente   se   retira   tranquila   manifestando   deseos   de   volver   en   la   siguiente  
sesión.  
 
Se   sita   a   la   paciente   el   día   29   de   diciembre   del   2010   para   continuar   con   la  
evaluación.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Segundo  reporte  de  sesión  
 
29  de  diciembre  del  2010  
 
La  paciente  se  presenta  puntual  a  la  sita,  aliñada  y  de  mejor  humor  que  la  siguiente  
sesión   aunque   seguía   manifestando   estado   de   ánimo   decaído   y   características  
ansiosas.   Al   cuestionarle   ¿Cómo   se   siente   hoy?   La   paciente   responde   que   bien,   a   lo  
que   se   le   motiva   a   ser   honesta   dado   que   no   hay   coherencia   con   su   lenguaje  
corporal  “¿en  realidad  se  encuentra  bien?,  sabe  que  puede  ser  honesta  conmigo”,  lo  
que   la   paciente   reformula   su   respuesta   manifestando   sentirse   triste   y   nerviosa  
pero  no  saber  por  que.    
 
Se   realiza   retroalimentación   de   la   sesión   pasada   además   de   un   recuento   de   lo  
acontecido  durante  la  sesión  anterior,  principalmente  en  cuanto  a  la  presencia  de  
los   síntomas.   La   paciente   menciona   haberse   sentido   un   poco   mejor   los   primeros  
dos  días  posteriores  a  la  sesión  pero  que  conforme  pasaban  los  días  fue  volviendo  
el  síntoma  y  con  ellos  el  deseo  de  volver  a  la  sesión  (dato  importante).  
 
Al  cuestionarle  como  había  sido  la  dinámica  conyugal  y  las  actividades  que  había  
realizado,   la   paciente   menciono   que   no   había   situaciones   significativas;   había  
visitado  a  su  madre  dos  días  de  la  semana  y  salieron  al  cine  cosa  que  no  disfruto  
por  que  no  se  encontraba  con  su  pareja  que  se  había  negado  a  acompañarles.  
 
Durante   esta   sesión   se   recabaron   datos   significativos   sobre   su   relación   de   pareja  
que  no  habían  sido  abordados  en  la  primera  sesión  (datos  agregados  en  la  primera  
parte  del  trabajo).  
 
Se   procede   a   la   aplicación   del   inventario   de   depresión   de   Beck,   la   escala   de  
depresión   y   ansiedad   de   Goldberg,   escala   de   ansiedad   de   Hamillton   además   del  
test  casa  árbol  y  figura.  
 
Se   sita   a   la   paciente   el   día   miércoles   5   de   enero   del   2011   para   continuar   con   la  
evaluación.  Se  aplicará  el  test  MMPI.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Tercer  reporte  de  sesión  
 
5  de  enero  del  2011  
 
La  paciente  se  presenta  a  sesión  con  un  retraso  de  10  minutos,  justificando  que  fue  
a  causa  del  trafico  en  el  centro,  dado  que  se  encuentran  arreglando  las  calles.  
Esta   aliñada   y   con   estado   de   animo   decaído,   en   la   sesión   menciona   sentirse   mas  
deprimida  que  otros  días  a  causa  de  que  su  pareja  no  le  dio  el  beso  de  despedida  
por  la  mañana  cuando  se  que  a  trabajar  y  ella  se  encontraba  dormida.  Durante  la  
sesión  se  aborda  esta  situación  explorando  si  se  había  suscitado  algún  problema  la  
noche  anterior  que  pudiera  haber  suscitado  esta  omisión  de  su  pareja,  a  lo  que  la  
paciente   responde   que   no,   y   se   llega   a   la   conclusión   durante   la   confrontación   de  
que   pudo   no   haberlo   sentido   dado   que   se   encontraba   aun   dormida   cuando   su  
pareja   se   fue.   Se   sugiere   a   la   paciente   hablar   con   su   pareja   sobre   la   situación   y  
corroborar  la  conclusión  a  la  que  se  había  llegado.  
 
Se   procede   a   la   aplicación   del   test   MMPI   en   el   que   la   paciente   se   manifestó  
dispuesta  y  atenta  durante  su  aplicación.    
 
Se  sita  a  la  paciente  el  día  jueves  13  de  enero  para  continuar  con  la  evaluación.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
Cuarto  reporte  de  sesión  
 
13  de  enero  del  2011  
 
La  paciente  se  presenta  puntual  a  su  sita,  aliñada  y  con  mejore  estado  de  animo  a  
diferencia  de  la  sesión  anterior.    
 
Se   retroalimenta   la   sesión   anterior,   y   se   aborda   el   tema   por   el   que   e   presento  
deprimida.  A  lo  que  menciona  haber  hablado  con  su  pareja  sobre  la  situación  y  que  
este   le   había   respondido   que   si   le   había   dado   un   beso,   pero   que   no   la   quiso  
despertar   para   decirle   que   se   iba   a   trabajar.   Aunque   menciona   que   esto   le  
tranquilizo,   aun   mantenía   la   duda.   Se   confronta   la   situación   guiando   el   análisis  
sobre  la  influencia  de  sus  pensamientos  injustificados  ante  ese  hecho.  
 
Se   procede   a   aplicar   el   protocolo   de   evaluación   para   trastorno   de   personalidad  
dependiente  del  modelo  Freeman.  
 
Se   sita   a   la   paciente   el   día   20   de   enero   para   entrega   de   resultados   e   iniciar   el     plan  
de  tratamiento.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
Análisis de resultados

Prueba Puntaje Datos obtenidos

BDI-II 18 Depresión leve
Escala de depresión y 5/5 Depresión y ansiedad leves
ansiedad Goldberg
Escala de depresión 12 Puntos Depresión menor
Hamilton
MMPI-2R Puntuación para depresión, ansiedad,
y desviación psicopática
HTP Dependencia paterna, sentimiento de
inferioridad, agresividad reprimida,
miedo al ambiente e inadaptación al
mismo, síntomas depresivos,
ansiedad neurótica.
protocolo   de   La paciente cumple con 6 de ocho
evaluación   para   criterios.
trastorno   de  
personalidad  
dependiente   del  
modelo  Freeman.  

Con base en los resultados obtenidos durante las entrevistas, así como los
resultados de los test aplicados y el posterior cotejo de la información, puedo
sugerir la presencia de un episodio de ansiedad con depresión dado que el
inicio de los síntomas se suscitan a un mes y medio del inicio del tratamiento
no cumpliendo con el criterio de tiempo para el diagnóstico de un trastorno del
estado de ánimo y que lo puntajes obtenidos en las escalas mencionada
encuadran su intensidad sintomática el cuadro leve o moderado, además de la
presencia de estos datos en el MMPI.

La paciente presenta trastorno de personalidad dependiente cumpliendo con 6

de los 8 criterios establecidos para el diagnóstico, siendo 5 de ellos el mínimo
para su clasificación. Así también, pude notar características de personalidad
premorbida en las etapas infantil y adolescentes que se han manifestado de
forma continua durante su desarrollo hasta la etapa adulta, caracterizándose la
dependencia paterna y la conformación de una relación amorosa a los pocos
meses de su fallecimiento. Así también, la paciente tiende a ser una persona
insegura que se somete ante los deseos de la pareja para que este no se
moleste, sacrificando incluso sus propios principios.

Lic. Cecilio Topete Cruz