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Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.
Departamento de
Farmacoepidemiología
Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.
i
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios
Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.
Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2):
31-88).
Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la
misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese
plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendación
Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de la guía. 1
3. Historia natural.
3.1. Definición general. 2
3.2. Incidencia y prevalencia. 3
4. Diagnóstico.
4.1. Historia clínica. 3
4.2. Examen físico. 7
4.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8
4.4. Complicaciones y pronóstico. 9
4.5. Educación al paciente. 9
5. Intervenciones terapéuticas.
5.1. Principios generales del manejo. 10
5.2. Diario de cefaleas. 11
5.3. Identificación y exclusión de factores precipitantes. 11
5.4. Tratamiento con medicamentos. 11
5.5. Profilaxis con medicamentos. 15
6. Condiciones especiales.
6.1. Mujeres con migraña que requieren contracepción. 17
6.2. Migraña menstrual y asociada a la menstruación. 18
6.3. Migraña durante el embarazo y la lactancia. 19
6.4. Migraña durante la menopausia. 20
7. Criterios de referencia. 20
8. Implementación y Análisis de Desempeño. 21
9. Información para uso racional de medicamentos. 22
iii
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Grados de Recomendación:
A B C D ;
Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Figura 2: Diagnóstico de las crisis de cefalea.
B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
C
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña
en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
D
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0.
2 El objetivo de la guía.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones
basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la
Cefalea y Migraña, de acuerdo a la política institucional de uso
racional de los medicamentos.
Este documento hace recomendaciones para la identificación,
tratamiento y manejo de la Cefalea y la Migraña el primer y segundo
nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.
1
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
3 Historia natural.
2
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4 Diagnóstico.
3
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
4
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Realice el diagnóstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas.
C
Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea
secundaria. D
4.1.2 Migraña sin aura (migraña común).
Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata
de una migraña ideopática y consiste en ataques recurrentes que
duran 4-72 horas. El dolor es típicamente unilateral, pulsátil, de
intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad física
normal. La gran mayoría asocia nausea, vómito, fotofobia y
fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un
diagnóstico adecuado. En general se dice que un 75% de los
pacientes con migraña presentan este tipo de migraña.
5
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5 Intervenciones terapéuticas.
Los principales objetivos del tratamiento de los episodios de cefalea
o migraña son el aliviar los síntomas de un ataque agudo, reducir la
frecuencia y severidad de los ataques, minimizar el uso de
medicamentos de rescate, reducir los efectos adversos e identificar y
reducir en la medida de lo posible los factores detonantes.
10
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
11
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5.4.1 Cefalea.
Los resultados de los estudios clínicos sobre el uso de
medicamentos para el tratamiento de la Cefalea nos ha mostrado
que existe una sobreutilización de medicamentos; se estima que esta
situación afecta a 1 de cada 50 personas y se describió por primera
vez con el uso de la ergotamina para la migraña; actualmente
sucede con el uso de aspirina, acetaminofén o paracetamol
(especialmente combinado con codeína), y los AINES. Sin embargo
también debe recordarse que una vez que se decide iniciar el
tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y
finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que
haya logrado su efecto máximo el dolor puede empeorar.
En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atención estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atención estratificada, a saber:
9 Primera opción es la administración de un analgésico con o sin
un antiemético;
9 Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
aumentar la dosis o modificar el analgésico utilizado.
9 Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser
referido al especialista.
La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente
ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gástrica producida por la migraña.
Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como
primera línea.
Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgésicos coadministrados.
De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de
analgésicos para el tratamiento de las cefaleas.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
5.4.2 Migraña.
En general las recomendaciones de los grupos de expertos
internacionales indican que una atención estructurada es
beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se
relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de
una atención estratificada, a saber:
9 Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un
antiemético, ajustando la dosis según la necesidad;
9 Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos
utilizar ergotamina.
9 Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el
paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido
al especialista.
La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente
ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la
estasis gástrica producida por la migraña.
Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad
de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-
1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como
primera línea.
Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento
analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico,
disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los
analgésicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la
aplicación de aspirina más metoclopramida presenta una eficacia
similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinación fue superior en
el tratamiento del primer ataque, más el sumatriptan fue superior en
el segundo y tercer ataques.
Otros AINES han sido estudiados en tratamiento de las crisis
migrañosas, reportando eficacias similares con ibuprofeno (400-1200
mg), diclofenaco y otros como naproxeno y ácido tolfenámico.
Siendo los supositorios de acetaminofén o diclofenaco opciones
adecuadas en casos de vómito importante.
De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a
su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de
analgésicos para le tratamiento de las cefaleas.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
6 Condiciones especiales.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
7 Criterios de referencia.
Se ha encontrado evidencia de recomendaciones de expertos sobre
situaciones clínicas específicas donde debe considerarse como
adecuado referir al paciente al especialista o un nivel de atención
más alto, a saber:
: Si el paciente presenta una historia de cefalea o crisis de corta duración o
aparición reciente, en conjunto con características atípicas o síntomas y signos
entre las crisis agudas;
: Si existe alguna duda sobre el diagnóstico;
: Casos de falla del tratamiento a pesar dosis plenas, utilización de
medicamentos de segunda línea y terapia profiláctica;
: Si los síntomas no responden al tratamiento o si responden al tratamiento pero
las crisis se presentan más de 2 veces por mes, a pesar de una adecuada
terapia profiláctica.
Se ha encontrado un consenso general de referir de manera urgente a los
pacientes que presentan alguna de las siguientes características:
: Presentación de una cefalea “por primera vez y muy severa” en especial si se
acompaña de síntomas neurológicos;
: Una cefalea de inicio subagudo que es progresiva en el término de días o
semanas;
: Cefalea con fiebre inexplicable, nausea o vómito;
: Asocia signos neurológicos, papiledema, cambios de conciencia o rigidez de
cuello;
: Sin causa identificable o diagnóstico incierto.
: Deshidratación severa
: Presencia o sospecha de un paciente hemodinámicamente inestable.
20
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
21
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Irritación Gástrica
Dispepsia Contraindicaciones
Indigestión significativas:
Gastritis Erosiva.
Nausea Asma Bronquial.
Epigastralgia
Vómito
Raros o Muy Raros Contraindicaciones
severo
posibles:
Dermatitis Alérgica Enfermedad Renal.
severo Enfermedad Hepática.
Reacción Alérgica Hipoprotrombinemia.
severo Anemia.
Anafilaxis Gota.
severo Deficiencia de Vitamina K.
Anemia Tirotoxicosis.
Angioedema severo
Interacciones con
Broncoespasmo severo
Alimentos
Dificultad respiratoria severo
Seguridad en Embarazo
Eritema severo y Lactancia
Úlcera Gastrointestinal severo
Hemorragia severo ♀D / ☺?
Gastrointestinal
Precauciones y Puntos Clave:
Durante el embarazo se ha encontrado evidencia sobre los riesgos del feto, sin embargo los
beneficios potenciales pueden garantizar el uso del medicamento a pesar de los probables
riesgos asociados en aquellos casos que lo ameriten.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal
Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo
Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos
23
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Potencia:
♀D
Trastornos Menstruales Severo
100 mg Lactancia
Sulindaco
Agranulocitosis Severo
☺+
(Tableta)
Dermatitis alérgica Severo (Diclofenaco y Sulindaco)
Código LOM: 14-1612
Clave:
Usuario:
E
2C Ambliopía Severo
☺-
Potencia:
Anemia Severo
200 mg
Precauciones y Puntos Clave:
24
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Depresión severo
Sequedad de ojos
♀C / ☺+
Alucinaciones severo
Comezón severo
25
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Potencia: Angina
1 mg/ 100 mg/tableta Ansiedad
Arritmias Contraindicaciones
Vasoespasmo coronario posibles:
Diarrea.
Hipertensión Enfermedad hepática.
Hipertiroidismo.
Hipotensión
Miosis
Vasoconstricción
♀X / ☺-
periférica
Fibrosis pulmonar
Esclerosis valvular
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Depresión Contraindicaciones
posibles:
Extrapiramidalismo severo
Asma bronquial.
Agitación Falla cardiaca crónica.
Cirrosis hepática
Hipotensión Hipertensión.
Hipertensión
Enfermedad renal.
Seguridad en Embarazo y
Insomnio Lactancia
Sangrado menstrual
irregular ♀B / ☺?
Nausea
Síndrome neuroléptico
severo
maligno
Esclerosis valvular
Precauciones y Puntos Clave:
Debe manejarse con precaución en el adulto mayor por su mayor riesgo de síntomas neurológicos.
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Disuria Contraindicaciones
significativas:
Psicosis Depresión medular.
Enfermedad cardiovascular.
Hiperhidrosis Enfermedad hepática.
Epilepsia.
Hipotensión Síndrome de Reye.
Irritabilidad
Nerviosismo
Pesadillas
Fotosensibilidad
Seguridad en Embarazo y
Taquicardia Lactancia
Tinitus
Xerostomía
♀C / ☺+
Raros o Muy Raros
Discrasias sanguíneas
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexos
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Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 30
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 31
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 32
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Anexo A 33
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 34
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo A 35
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B: Algoritmos.
Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea.
Anexo B 36
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B 37
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B 38
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo B 39
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Guías Clínicas
1. Prodigy Guidance. Headache. September 2004. AGREE 53 %
2. Prodigy Guidance. Migrane. September 2004. AGREE 53 %
3. Clinical Practice Guidelines. Diagnosis and Management of Headache. MOH Clinical AGREE 82 %
Practice Guidelines. Singapore Ministry of Health; 2000.
4. Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and AGREE 69 %
Treatment of Headache. ICSI: November 2004.
5. Morillo L. Migraine headache. Clin Evid 2004;12:1817–1840. AGREE 63 %
6. Goadsby P. Headache (chronic tension-type). Clin Evid 2004;12:1808–1816. AGREE 63 %
7. Freitag FG, Lake A 3rd, Lipton R, Cady R, Diamond S, Silberstein S. Inpatient
treatment of headache: an evidence-based assessment. Headache 2004 AGREE 53 %
Apr;44(4):342-60.
8. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine
headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee
of the American Academy of Neurology. Neurology 2000 Sep 26;55(6):754-62.
AGREE 64 %
9. Ramadan N, Silberstein S, Freitag F, Gilbert T, Frishberg B. Evidence-Based
Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological AGREE 64 %
Management for Prevention of Migraine. US Headache Consortium, 2000.
10. Snow V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. Pharmacologic management of acute
attacks of migraine and prevention of migraine headache. Ann Intern Med 2002 Nov AGREE 54 %
19;137(10):840-52.
11. American College of Emergency Physicians (ACEP). Clinical policy: critical issues in
the evaluation and management of patients presenting to the emergency department AGREE 62 %
with acute headache. Ann Emerg Med 2002 Jan;39(1):108-22.
Anexo C 40
Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención.
Anexo C 41