Aprendizado Interno de SST

Nº 163/17

Unidade: ( X )CNC ( ) CCP ( ) Mina ( ) Externo Brennand Cimentos

Contato: Samuel Ângelo de Oliveira - samuel.oliveira@brennandcimentos.com.br
Classificação:
( ) Fatalidade ( ) APT* ( )ATM* ( ) Acidente com Perda Material ( X ) Incidente com Potencial
Descrição do Evento:
Em 08/06/2017, por volta das 10hs, o prestador de serviço realizava a atividade de limpeza na passarela e no
bandejamento próximo ao trecho do Pipe Rack (Moagem de Aditivos), quando o ponteiro do martelete rompeu uma
crosta do material vindo a acertar um cabo elétrico de média tensão (6.600 V) e gerando um curto circuito.
Notas:
- Análise de Risco elaborado de forma incoerente com o risco;
- Acúmulo de material na passarela e no bandejamento;
- Utilizava martelete elétrico (220 V);
Registro Fotográfico:

Martelete elétrico Ponteira do martelete Cabo elétrico

danificada danificado (6.000 V)
Causas Básicas / Imediatas:
- Impacto ponteira do martelete com o cabo elétrico;
- Acumulo de material sobre a estrutura do pipe rack;
- Uso de martelete elétrico para limpeza do bandejamento elétrico e passarela;
- Falha na comunicação e no entendimento do serviço planejado (o serviço era apenas limpeza da passarela);
- Falha na descrição dos serviços e avaliação dos riscos na documentação (APR de Bolso e APR Passo a Passo);
Consequências:
- Curto circuito.
Ferramentas de SST que necessitam de Reforço:
- Melhorar a avaliação e a percepção de risco.
Ações:
- Reforçar junto a Liderança a necessidade e importância de avaliar os riscos juntamente com as equipes em
campo;
- Realizar reciclagem de APR de Bolso e APR Passo a Passo para equipe de limpeza industrial;
- Reforçar junto a Liderança a responsabilidade técnica do Gestor nas liberações dos trabalhos.
Lições Aprendidas:
- Responsabilidade da Liderança na liberação das frentes de trabalho.
- A comunicação é essencial para realização de uma atividade segura;