Universidad de Palermo

Facultad de Ciencias Sociales

Licenciatura en Psicología
Materia: Psicología Clínica y Psicoterapia II
Profesor Titular: Dr. Alejandro Napolitano
Ayudantes: Lic. Carol Etchecopar, Lic. Francisco Pontoriero

http://ap.psychiatryonline.org/cgi/reprint/27/3/160.pdf

Ficha de la Cátedra: Alianza Terapéutica

Reseña historica
La conceptualización del término alianza terapéutica
fue desarrollándose a lo largo del siglo XX. El propio Freud, en su
trabajo de 1912 La dinámica de la transferencia, planteó la
importancia de que el analista mantuviera un interés y una actitud
comprensiva hacia el paciente para permitir que lo más saludable
de este estableciera una relación positiva con el analista.
En sus primeros escritos, Freud describió el afecto del paciente
hacia el terapeuta como una forma beneficiosa y positiva de
transferencia que revestía de autoridad al analista (Freud,
1913). Este aspecto transferencial favorecía la aceptación y la
credibilidad de las explicaciones e interpretaciones del terapeuta.
Más adelante consideró que una transferencia positiva podía
distorsionar la relación real existente entre ambos. De este modo,
Freud destacó la importancia del trabajo con las interpretaciones
de la transferencia y con las capacidades y aptitudes de la
“porción de consciencia intacta”, para desarrollar un compromiso
con el terapeuta “real”.
Originariamente se formuló la relevancia de la relación terapéutica
a partir del factor transferencial que el cliente aportaba al contexto
psicoterapéutico, pero Zetzel, autor de orientación psicoanalítica
(1956), distinguió entre transferencia y alianza, sugiriendo que
esta última se afincaba sobre los aspectos menos neuróticos de la
relación entre terapeuta y paciente, que facilitaba el insight y la
interpretación, favoreciendo la distinción entre las experiencias
vinculares del pasado y la relación actual con el terapeuta.
Si bien, el psicoanálisis resalta el fenómeno de la transferencia,
enfatizando que facilita o dificulta la constitución de la alianza, el
concepto de alianza terapéutica no ha quedado restringido al
ámbito psicoanalítico, sino que ha sido incorporado por la mayoría
de las escuelas psicoterapéuticas, a menudo distanciándose de la
lectura transferencial proporcionada por el contexto psicoanalítico.
Como es sobradamente conocido, desde el comienzo del
movimiento humanista en psicoterapia se prestó una especial
atención al papel de la alianza terapéutica en el proceso
terapéutico. Ser empático, congruente y aceptar
incondicionalmente al cliente eran las tres características
fundamentales que debía tener el terapeuta según Rogers (1951,
1957) para establecer una relación terapéutica efectiva.

Aproximaciones a una definición de alianza terapéutica

Partiendo de la afirmación que asegura que la alianza terapéutica
es el componente de mayor peso en la formación del vínculo
terapeuta – paciente, retomaremos algunas ideas de Bordin y
Luborsky, dos autores muy influyentes en la teorización actual del
tema.
Bordin (1976) definió la alianza como amoldamiento y colaboración
entre cliente y terapeuta, e identificó tres componentes que la
configuran: acuerdo de tareas, vínculo positivo y acuerdo de
objetivos. Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que
forman parte del trabajo terapéutico, de modo que la mutua
percepción de estas tareas como relevantes para la mejoría, es
una parte importante del establecimiento de la alianza. El acuerdo
entre terapeuta y paciente respecto a cuáles son los objetivos a
alcanzar, así como el compartir mutuamente confianza y
aceptación, son elementos esenciales de una buena alianza. A
pesar de la importancia atribuida al tema, Bordin (1980) afirmó
que una alianza positiva no es curativa por sí misma, sino que es
un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del
trabajo terapéutico (citado en Horvath y Luborsky, 1993).
Luborsky (1976) desarrolló una conceptualización de la alianza
más cercana a la visión psicodinámica original, sugiriendo que se
trata de una entidad dinámica, que evoluciona con los cambios de
las diferentes fases del proceso terapéutico (Horvath y Luborsky,
1993). El mismo autor describió dos tipos de alianza en función de
la fase o momento del proceso terapéutico que se trate. La alianza
tipo 1 se da sobre todo al inicio, y se caracteriza por brindar al
paciente una experiencia principalmente de apoyo, ayuda y
contención (Luborsky, 1976). La alianza tipo 2 corresponde a
fases posteriores, y se orienta hacia la construcción de un trabajo
conjunto hacia la superación de los impedimentos y el malestar del
paciente, e implica mayor participación del componente
confrontativo, presente en todo proceso psicoterapéutico.
A pesar de las diferencias existentes entre los planteamientos de
Bordin y Luborsky, parece posible la complementariedad de
ambos.
La alianza tipo 1 de Luborsky se puede relacionar con el
componente de aceptación o vínculo positivo de Bordin. El acuerdo
en las tareas y en los objetivos por parte del terapeuta y del
paciente acaba por constituir lo que Luborsky describió como
alianza de tipo 2. Distintas aportaciones recientes dan apoyo a la
consideración de la negociación entre terapeuta y paciente sobre
las tareas y los objetivos como punto importante para el
establecimiento de la alianza y para el proceso de cambio (Pizer,
1992; Safran y Muran, 2000), distanciándose de concepciones
tradicionales que asumían la alianza como responsabilidad
exclusiva del terapeuta, que debía que conseguir que el paciente
se identificase con él y adoptase sus ideas sobre los objetivos y
tareas a trabajar en terapia. De este modo, se considera entonces,
que la alianza terapéutica es una construcción conjunta de
paciente y terapeuta, de modo que las expectativas, las opiniones,
las construcciones que ambos van desarrollando respecto al
trabajo que realizan, la relación que establecen y la visión del
otro, resultan relevantes para esa construcción. La alianza modula
la relación terapéutica.
Hay dos observaciones generales que debemos tener en cuenta
para entender el papel de la relación terapéutica con el resultado
del tratamiento. Una de ellas es la compatibilidad entre paciente y
terapeuta. Se trata de la incidencia de atributos que ambos traen
consigo a la relación y pueden realzar o dificultar la conexión entre
ambos. Edad, sexo, inserción social, necesidades, creencias,
valores y otras condiciones generales de ese orden. En la medida
en que podamos definir y evaluar el peso específico de esas
características previas al encuentro, vamos a poder favorecer el
proceso terapéutico. La segunda es considerar cuidadosamente
aquello que el terapeuta puede hacer para facilitar el desarrollo de
una relación compatible, a saber, el mantenimiento y
mejoramiento de la alianza terapéutica. Esta cuestión ayuda a
superar las resistencias y al establecimiento de un contrato
colaborativo que mantenga la motivación y el compromiso de los
participantes. Ambas consideraciones precedentes son precursoras
del desarrollo de estrategias específicas.

Compatibilidad personal entre paciente y terapeuta

¿ qué influye para que dos personas puedan constituir una relación
de colaboración? ¿La compatibilidad o la resonancia
psicoterapéutica derivan de la habilidad para identificarse con la
experiencia del otro o de la ventaja de observar diferentes
perspectivas de la situación? La química de la compatibilidad
personal está muy poco entendida y es esencial en la tarea
terapéutica. La eficacia psicoterapéutica incluye la cuestión de
resolver de una manera constructiva la gestión de las
expectativas, juicios, y evaluaciones de uno mismo y de otros.
Llamamos a este entramado de fuerzas interpersonales relación de
colaboración terapéutica.
El componente de la persuasión es importante en todas las
psicoterapias. En el análisis de la relación terapéutica es necesario
identificar la persuasión y explorar cómo y bajo qué condiciones
este factor facilita u obstaculiza los efectos de intervenciones
específicas. De ninguna manera sostenemos que la psicoterapia
sea un proceso basado en la persuasión interpersonal, si con eso
nos referimos a procedimientos terapéuticos manipulatorios o
coercitivos. Identificamos el componente persuasivo,
reconociendo que los terapeutas buscan ser agentes de cambio
que trabajan en la perspectiva del awareness o insight como el
aporte activo e inexcusable del paciente. La persuasión sólo es
válida en un proceso que deriva su poder del sentimiento de
compatibilidad, respeto y credibilidad que los participantes de la
alianza comparten.

Dimensiones de compatibilidad:
Las características de credibilidad, confianza y persuasión que son
atribuidas al terapeuta en los tratamientos más eficaces, se
derivan de actitudes preexistentes o expectativas generalizadas
sobre los terapeutas y la terapia que el paciente trae consigo al
tratamiento y de las interacciones que el paciente genera con su
terapeuta. Consideraremos dimensiones de la compatibilidad
terapéutica: a) los componentes socio-ambientales, b) los que
denominaremos patrones interpersonales.
a) Componentes socio-ambientales.
Género, nivel socio-cultural, edad, son características de
inmediata observación, que permiten tanto al paciente como al
terapeuta, formarse muy rápidamente juicios de
rechazo/aceptación. Las investigaciones sobre la similitud en
estos factores permiten algunas conclusiones tentativas: 1)
facilitan un acople temprano, 2) favorecen la permanencia en el
tratamiento, 3) permiten predecir una moderada aceleración de
la mejoría en aquellos pacientes que llegan al final del
tratamiento. Los más relevantes de estos componentes
parecen ser la edad y el nivel socioeconómico, habiéndose
detectado para este último ítem una vinculación positiva con el
retorno espontáneo a terapia. También ha sido posible
determinar una leve superioridad en las terapeutas mujeres,
independientemente del sexo del paciente, para la producción
de cambio psicoterapéutico. Es importante consignar que,
aunque inicialmente las similitudes tienden a fomentar la
alianza terapéutica, son las diferencias en las actitudes
interpersonales las que parecen impulsar el proceso.

b) Patrones de respuesta interpersonales.

Se trata de disposiciones espontáneas frente a los vínculos y la
acción, de base empírica (observable), que permiten inferir
actitudes, hábitos, conflictos, creencias, etc. Nos hallamos pues
en el terreno de la “Psicología de la Personalidad”. Varios
autores (Strupp & Binder, 1984; Luborsky, 1984) han analizado
muy provechosamente la relación existente entre la naturaleza
interpersonal de los conflictos, y el surgimiento de patrones
vinculares. Establecieron de ese modo, un balance significativo
entre inferencia y descripción en orden al fenómeno observado,
y han propuesto, a partir de esa metodología, un modo de
establecer objetivos realistas a los procesos terapéuticos.
Siguiendo sus ideas, Beutler y Clarkin sostienen que los
patrones de respuesta interpersonales (en la relación
terapéutica), se manifiestan como temas recurrentes, que
expresan un conflicto central. Esos temas son variados, pero
poseen ciertas características comunes: (1) una necesidad,
impulso o confrontación que se presenta de modo recurrente;
(2) un repertorio fijo de creencias y expectativas acerca del
resultado esperado de los esfuerzos dirigidos a satisfacer esa
necesidad y (3) un introyecto, expresado como una idea, capaz
de explicar la causa del fracaso de ese esfuerzo en la
satisfacción de la necesidad. Ese introyecto se activa,
precisamente, ante a la frustración.
Consideraremos, entonces, la incidencia de estos factores
(inconcientes) tanto en el paciente como en el terapeuta.
Queda, de paso, señalada entonces la gran importancia que
cobra la supervisión y la terapia personal del terapeuta, que
serán los únicos recursos que le permitirán sortear estos
obstáculos, verdaderos puntos ciegos. Considerémoslos con
mayor detenimiento.
(1) La confrontación recurrente en el vínculo terapéutico.
Se ha estudiado la incidencia del rasgo de personalidad
confrontatividad en la pareja terapeuta/paciente. Si bien
hay trabajos que sostienen la mayor conveniencia de la
similitud en el rasgo, esto parece haber sido demostrado
en las mejorías a corto plazo. En tiempos más largos el
contraste parece resultar más conveniente. Una
prescripción posible para el terapeuta, en estas
condiciones, parece ser, entonces, el poder identificar las
discrepancias y resaltarlas claramente.
(2) Creencias personales
La evidencia recogida sobre este punto parece indicar la
existencia de un plafond basal de valores “humanitarios”
como imprescindible para el establecimiento de la alianza
y el contrato (valor atribuido a la honestidad, saber,
conocimiento, veracidad, etc.). Más allá de este requisito,
la aceptación de las diferencias domina el panorama, y es
a su vez un indicador de pronóstico positivo.
Curiosamente, existen algunas diferencias en particular
sobre algunos valores y creencias que han mostrado valor
positivo en la mejoría del paciente. Estas son la
discrepancia acerca de la importancia atribuida a la
seguridad personal, al apego interpersonal y al
reconocimiento social.
 (3) La noción de Atribución
El concepto de Atribución, formulado por Rotter en 1966,
ha sido discutido con una serie diferente de
denominaciones. Esta importante noción trata siempre de
variantes de un constructo central que versa sobre: a) la
percepción referida interna o externamente del lugar del
control en una situación interpersonal, b) la preferencia
personal a ese respecto y c) la reacción, positiva o
negativa, según la sede del control satisfaga o frustre las
expectativas. Desde el comienzo se percibió la íntima
relación entre estilo de atribución y estilo de
personalidad, aunque no es correcto homologarlas
directamente. De todas formas, si el estilo de atribución se
halla próximo a la estructura básica de carácter, será
capaz de activar el ya descrito fenómeno de la
reactancia. Se plantea así una interacción compleja entre
paciente y terapeuta, en orden a los patrones de
respuestas interpersonales, ligados al estilo de atribución
que cada uno porta a la relación, los respectivos estilos de
personalidad, y los eventuales niveles de reactancia
emergentes.

La compatibilidad inicial entre paciente y terapeuta es sólo parte

de la alianza terapéutica. Esta compatibilidad inicial ayuda a
establecer un piso para el tratamiento y facilita el sentirse
entendido. El poder de la relación no está solamente determinado
por estos factores sobre los cuales el terapeuta tiene poco control.
Aunque más dificultosa, una relación terapéutica también es
posible entre pacientes y terapeutas que tienen diferencias
inflexibles y dispares.
Es tarea del terapeuta calcular donde están los potenciales
problemas de incompatibilidades de ambiente y aprender a
responder anticipando esas dificultades para prevenir la
interferencia.
Se afirma comúnmente que de todo lo que el terapeuta puede
brindar, una bondadosa, respetuosa y comprensiva relación con el
paciente es la más importante. No obstante el compromiso con la
relación no es prerrogativa sólo del terapeuta. Es simple, pero rara
vez discutido, que no todos los terapeutas y pacientes empatizan.
Hay algunas características de pacientes y terapeutas que son
más conducentes para un desarrollo comprensivo del tratamiento
que otras. El encuentro entre paciente y terapeuta es posible
teniendo en cuenta aquellas características con las que ambos
contribuyen para una interacción compatible. La eficacia del
tratamiento puede ser incrementada por el encuentro de
compatibilidades en el ambiente y estilos de relación.

• Mantenimiento y mejoramiento de la Alianza

Terapéutica
El núcleo de la psicoterapia es la alianza terapéutica. Este aspecto
único y sanador de las relaciones humanas depende de la
recíproca resonancia y afirmación, pero el poder de esa alianza no
se iguala a la sola aceptación mutua. La recíproca credibilidad y
confianza son bases sustanciales para la eficacia terapéutica,
frente al rumbo a veces cambiante de la aceptación.
La credibilidad y la confianza reflejan patrones de interacción y
colaboración que también cambian a lo largo del tratamiento y
pueden ser alterados tanto por el paciente como por el terapeuta.
Habíamos visto la necesidad de ajustar los procedimientos a las
expectativas y necesidades del paciente, variables según el
diagnóstico, background, patrones de personalidad, síntomas,
severidad de los problemas, y estilos. Ahora debemos enfatizar la
natural dinámica de la relación terapeuta-paciente, en el sentido
de recordar que un objetivo central del proceso es mantener
constante la sensibilidad a los problemas que emergen en la
alianza misma, así como a su calidad, ajustando en forma
continua cuanto resulte necesario.
Los procedimientos para optimizar la relación terapéutica suelen
ser de dos clases. Los primeros buscan alterar el estatus,
expectativas y comportamientos del paciente para adecuarlos al
tratamiento, mientras que los segundos se basan en modificar el
medio para adecuarlo al paciente. Llamamos a los primeros,
procedimientos para la inducción de rol, y a los segundos manejo
del contexto terapéutico.

• Inducción de rol
Se trata, en términos generales, de preparar al paciente para
desempeñar su rol de manera fructífera, antes de que la terapia
propiamente dicha comience.
Los métodos de inducción de rol pueden consistir en instrucciones
directas, la observación y modelado y el establecimiento de
contratos. Tendremos entonces:
Métodos instructivos: consisten en dar información directa, verbal
o escrita, sobre la naturaleza de la terapia y sobre los roles
esperables de paciente y terapeuta. Adquieren especial
relevancia en pacientes que por razones sociales o culturales se
hallan alejados de los procedimientos “psi” y sus códigos. Es
importante transmitirlos no como una imposición autoritaria, sino
como un encuadre que sostiene, regula y organiza la relación, al
que se someten voluntariamente por igual paciente y terapeuta.
Métodos de aprendizaje por observación y participación: La
utilización de videos o grabaciones en audio de sesiones, así como
el role playing de sesiones terapéuticas, ha sido utilizado en
algunos países, con fines de favorecer un cierto nivel de
psicoeducación a través de la identificación, previo a la terapia
misma. No es un método usual en nuestro medio.
Contrato terapéutico: Tiene una larga historia en la psicoterapia.
Quienes lo han utilizado de una forma más detallada han sido los
terapeutas conductuales. Puede tratarse de contratos acerca de
procedimientos, modificación de expectativas, identificación de
objetivos de cambio, progresos monitoreados, etc. En ellos debe
constar en forma explicita (1) el tiempo de tratamiento (tiempo
límite de tratamiento o períodos renovables de tratamiento), (2)
las metas y los grados intermedios de esas metas. Debe figurar,
por constar de dos partes involucradas, (3) los roles del terapeuta
así como los del paciente para facilitar la adopción de
comportamientos terapéuticos. Suele ser útil que se especifiquen
(4) las conductas valoradas y conducentes a alcanzar los
beneficios propuestos. El contrato mencionará (5) las
consecuencias si se falla en el acuerdo, estas pueden ser
monetarias o simbólicas, pero deben ser específicas y relevantes
para cada meta del tratamiento. (6) En el encuadre conductista
clásico el contrato tiene que ser escrito en detalle.

En términos menos pormenorizados, pero igualmente relevantes,

todas las líneas psicoterapéuticas señalan obligaciones mutuas,
que paciente y terapeuta asumen libremente cumplir para llevar
adelante la tarea conjunta. Se acuerdan horarios, honorarios,
frecuencia, en algunos casos duración, regímenes de avisos y
mensajes, etc.

Manejo del contexto terapéutico:

No se refiere a la manipulación o cambios de los aspectos formales
del tratamiento que serían los procedimientos asociados al
encuadre o al contrato. La distinción en el manejo del contexto
terapéutico está principalmente referida a las variedades de estilos
terapéuticos y a las diferentes modalidades de intervención.
Intervenciones terapéuticas son aquellas operaciones y
procedimientos cuya aplicación esta determinada por la teoría de
cambio psicoterapéutico que implícitamente asume el profesional.
En cuanto a los estilos, podemos decir que se apoyan en pautas
comunicativas, por lo general empleadas con poca consciencia, es
decir, de un modo que podríamos llamar “natural”. Cuando son
utilizados intencionalmente suelen derivar de teorías
psicoterapéuticas y nociones de influencia social y comunicacional.
Utilizaremos estos dos conceptos (estilos y formas de intervención)
para referirnos a formas de comunicación e interacción que
atraviesan transversalmente las teorías y procedimientos formales.
Buscamos ajustar el foco sobre la consciencia y el control del
terapeuta de los modismos verbales y no verbales que trasmiten
información.
Analizaremos tres de estos moduladores contextuales: a) estilos no
verbales, b) estímulos situacionales y c) estilos verbales.

Estilos no verbales:
Son las posturas, miradas, expresiones faciales y movimientos con
los cuales actuará el terapeuta. Incluimos también el uso del
silencio, el contacto físico y visual. El uso del contacto físico y el
contacto frecuente o intenso de la mirada exigen la evaluación
previa muy cuidadosa de la tolerancia a la cercanía, el
compromiso emocional, el sentido de las fronteras personales y
los niveles de reacción interpersonal. Un intenso contacto, aunque
sea visual, puede estar contraindicado en muchas situaciones, así
como una aproximación corporal cuidadosamente considerada
puede ser, en otras ocasiones, de enorme beneficio.
Estímulos situacionales:
Estos no son transmitidos directamente por el terapeuta. Se trata
de características del espacio físico del consultorio que pueden
mostrar cierto contenido de soporte, como por ejemplo que se
trate de un lugar que sugiera seguridad, privacidad, que propicie
el relax, etc. En ese sentido, el tiempo mismo, dedicado a la
entrevista sin interrupciones ni intromisiones, tiene un fuerte
contenido positivo.
Estilos verbales:
El desempeño verbal del terapeuta debe ser parejo. Puede ser por
momentos directivo o interpretativo, promover la realización de
tareas, expresar las propias emociones o describir interacciones
observadas. Es tan importante lo que el terapeuta dice como el
modo y la gestualidad con que lo hace.

La aceptación mutua del valor de una relación de

colaboración y el respeto por las necesidades, temores, creencias,
mecanismos defensivos y fortalezas del paciente, son el corazón
de un proceso terapéutico. Toda otra decisión parte de esto.

Consideraciones finales
Resulta evidente la importancia del tiempo dedicado a la
construcción de la alianza terapéutica en el desarrollo del proceso
y en los resultados finales del tratamiento. A pesar de las
diferencias existentes en las visiones de la alianza entre las
distintas orientaciones teóricas, la alianza terapéutica ha recibido
atención y reconocimiento como factor esencial en la psicoterapia
por parte de la gran mayoría de las escuelas psicoterapéuticas. La
importancia atribuida a la alianza pone de manifiesto la relevancia
de la dimensión relacional. La relación y más concretamente, el
entendimiento, el encastre o la compatibilidad entre ambos facilita
o dificulta directamente el proceso terapéutico.

Bibliografía de referencia
 Systematic Treatment Selection. Chapter 9 ¨Therapist –
Patient Personal Compatibility¨. Chapter 10 ¨Enhancing and
Maintaining the Therapeutic Alliance¨. Larry E. Beutler & John
F. Clarkin. Brunner Mazel ed.
 ¨La alianza terapéutica: historia, investigación y evaluación¨
Sergi Corbella y Luis Botella. Universidad Ramon Llull
(Barcelona, España) Diciembre 2003.