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Diagnóstico diferencial entre el trastorno hipercinético y el trastorno

neurótico

Folch, J.; Aragay, M.; Bordas, M.; Guinart, JM.; Plans, J.; Noguera, N.; Aurich, I.

Como apuntan algunos autores lo específico del Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad (TDAH), es la ausencia de otras posibles causas y la presunción de una
anomalía neurofisiológica específica (o un conjunto de anomalías) que desencadenan
alteraciones motoras y de la atención.

El seguimiento de muchos pacientes con este síndrome nos ha obligado a corregir con
cierta frecuencia el diagnóstico inicial. Es por ello que hemos creído oportuno reflexionar
sobre qué datos nos pueden orientar al realizar el diagnóstico diferencial.

Hay trastornos que con una sintomatología hiperactiva, son de fácil descarte por la
evidencia del diagnóstico principal: retraso mental, autismo, hipertiroidismo..., pero en
otros casos, la tarea es más costosa y sólo el tiempo y una atenta observación nos
ayudan a salir de dudas. Es el caso de algunos niños con trastornos neuróticos y ciertas
desarmonías evolutivas de tipo psicótico.

En la bibliografía consultada sobre los TDAH aparece con frecuencia el concepto de


cuadros mixtos, es decir, la coexistencia de dos patologías, sin que se detallen los
criterios para sopesar el peso de una u otra. Rodríguez Sacristán lo complica aún más en
el caso de los TDAH y las neurosis al indicar que la comorbilidad de ambos cuadros
puede variar de un 15% a un 75%.

En un trabajo de Bielsa y Tomàs los autores nos hablan de la hipercinesia constitucional y


la psicoafectiva. Citan una prevalencia de esta última de un 20-25%, mientras que para
los TDAH sería sólo de un 3-4%. Ante estos datos, lo prudente sería hacer una
presunción diagnóstica de un cuadro neurótico de entrada, para efectuar el diagnóstico
diferencial con el resto de entidades de sintomatología parecida. Como método de
trabajo, nuestra experiencia nos lleva a aconsejar lo contrario. Pensemos de entrada que
tenemos un TDHA para luego confirmar o no dicha hipótesis. En caso de duda, tratemos
el paciente como un hiperactivo. Si no responde ya nos replantearemos la estrategia más
adecuada. La experiencia con la buena respuesta a los psicoestimulantes, nos hace
ganar un tiempo precioso del que salen beneficiados tanto el paciente como su entorno
(familiares, maestros y compañeros de escuela).

Los criterios diagnósticos del TDAH están bien delimitados en las clasificaciones
internacionales CIE-9, CIE-10 y DSM- IV.

El trastorno neurótico es un término que encontramos en la aún vigente CIE-9 (300.00-


300.90) que la CIE-10 conserva (F-40/49).

En este trabajo usamos este concepto para hacer referencia al niño inquieto-ansioso (que
se correspondería con el hiperactivo psico-afectivo), la forma básica, y la más simple de
las neurosis. Hacemos referencia pues a la neurosis de ansiedad. Las formas más
estructuradas -fóbica, hipocondríaca, obsesivo-compulsiva, histérica no las
contemplaremos en este diagnóstico diferencial.

Siempre que sea posible, deberíamos reservar el término de hiperactivo para los
pacientes con el TDAH. Del resto de niños movidos, inquietos, invasores, difíciles etc.,
que presentan una cierta hiperactividad, deberíamos hacer referencia a ellos por el
diagnóstico principal y describir como patología secundaria el problema que genera su
inatención o hiperactividad.

También creemos que es demasiado simplista plantear la teoría psicógena como única
etiología de la hiperactividad psico-afectiva (el trastorno neurótico). Es cierto que a
menudo nos encontramos con el inquieto-hiperactivo que dibuja un perfil conductual
neurótico con un claro antecedente de estar educado de una forma blanda,
excesivamente condescendiente, con escasa autoridad familiar y sin límites adecuados. Y
para colmo, sobreprotegidos y sobresatisfechos. Niños que no han sido estimulados a
progresar; su perfil evolutivo es el estancamiento o la regresión, con celos manifiestos y
fuerte tendencia a la permanencia; invasores, dependientes e intolerantes a la frustración.
Aunque han superado los 6 años, viven egocéntricamente. Ansiosos-inquietos,
insatisfechos, no han madurado; tienen miedo a hacerlo. En estos casos el diagnóstico
etiológico parece fácil, pero estas circunstancias ambientales no se dan en todos los
casos.

Muchas veces no podemos bajo ningún concepto atribuir a una educación errónea
manifestaciones de este tipo. Se da el caso del niño que presenta este “neuroticismo” y
pertenece a una familia estable, que ha educado correctamente a otros hijos. Y aún
aceptando que no todos los hijos son educados con las mismas actitudes, se nos hace
difícil en estos casos inculpar a una errónea dinámica familiar la etiología del problema.
Sospechamos que debe haber factores endógenos que dificultan al niño el progreso
adecuado en su maduración, dejándole prisionero de la ansiedad e insatisfacción
neuróticas con todos los problemas que conlleva dicho trastorno. Tanto el paciente como
sus padres precisarán de un tratamiento adecuado.

Veamos los datos que hemos seleccionada a partir de nuestra experiencia clínica para
llegar al diagnóstico diferencial que proponemos:
DATOS DIAG. DIF. TDHA NEUROSIS

Ant.familiares Trs.Depresivos Trs. Neuróticos


Trs.Bipolares
TDAH

Inicio síntomas de 0-30 meses de 18-36 meses

Ant.personales De escaso interés Enfermedades diversas


Algunos trs.adap. Trs. alérgicos, dérmicos
Trs. adaptativos:
alimentación
dormir

Periodo de oposición Conducta hiperactiva Negativismo desafiante


2-4 años Egocentrismo
Tozudez

Sexo Predominio masculino Igualdad de sexos


de 3-1 a 9-1

Donde son más En todos los ambientes: Más frecuentes en casa.


acusados los sínt. familiar, escolar y social.

Conducta y rendi- Ambos muy problemáticos, Bajo rendimiento académico


miento escolar. con intensidad notable. poca motivación, pereza...

Reacción ante las Olvidan fácilmente Guardan rencor, malhumor.


amonestaciones.

Afán de protagonismo Indicios, + Alto, +++

Celos Puede haberlos pero no Acusados, +++


son acusados, +

Criterio de los padres Es un buen niño Es exigente


sobre la personalidad tiene buen fondo tiene que ser el primero
global de su hijo no tiene malicia siempre se sale con la suya
Conducta social Se comporta como en casa Se adapta según el contexto
es abierto y sociable. no es muy abierto.

Conducta familiar Se altera algo más, + Se altera mucho más, +++


cuando hay visitas

Valoración en la Puntuación alta,signifi- Puntuación alta, signifi-


Escala de Conners cativa, en la familiar y cativa en la familiar y
reducida (ATEDA) en la escolar con predo- baja en la escolar.
minio de ésta.

Dinámica familiar Se valoran desajustes A menudo padres exce-


a partir del nacimiento sivamente dialogantes,
del paciente. con escasa autoridad.

Entrevista psiquiátrica Buen contacto socio- Actitud espectante,


afectivo, humor alegre, distante o histriónico,
conducta no necesaria- sin hiperactividad ni
mente hiperactiva de impulsividad.
entrada : luego sí.

Exploración psicológica QI normal o normal-bajo QI normal o normal-alto


Insuficiencias factoriales Sin hándicaps factoriales
Déficits de Atención o no Perfil homogéneo
Dislexia,disortografía Buen nivel de lectura
Escasa vivencia de fracaso Muchas defensas de nega-
Preocupación por el pre- ción, proyección de cul-
sente inmediato. pa “ Yo soy así...”
Relativización de los pro-
blemas.

EEG Alteraciones inespecíficas Normal o con alteraciones


en más de un 50% inespecíficas en menos de
un 50%

Respuesta al Rubifén Positiva en un 75% Negativa (o positiva en 10%)


Los datos comparados, quizás los que más nos orientan hacia el diagnóstico del TDAH
son :

1. Los antecedentes familiares.


2. Ser varón.
3. Inicio de los síntomas antes de los 24 meses.
4. La manifestación de los síntomas en todos los ambientes o con un predominio en
la escuela. Asimismo la alta coincidencia de puntuaciones elevadas en la escala
de Conners (familiar y escolar).
5. La tendencia a olvidar las reprimendas sin guardar rencor.
6. La consideración familiar de ser “niños de buen fondo”.
7. El perfil psicológico, el QI y la impresión personal tras las entrevistas.
8. La buena respuesta al Metilfenidato.

Los puntos básicos para el Trastorno Neurótico serian:

1. Los antecedentes familiares.


2. El inicio de los síntomas mas tardíos (18/36 meses).
3. Los antecedentes personales, con enfermedades funcionales y los trastornos
adaptativos precoces.
4. La tendencia a presentar más problemas en el hogar, con escasa coincidencia en las
puntuaciones de las escalas de Conners.
5. El alto afán de protagonismo.
6. Los celos omnipresentes.
7. El perfil psicológico y la impresión personal tras las entrevistas.
8. La mala respuesta al Metilfenidato.