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ICVA
Introdução aos conceitos 2

Interrupção voluntária da gravidez 7

Gravidez precoce e tardia 11

Prevenção da violência de género 16

Recém-nascido de Risco 21

Criança e jovem com necessidades especiais 29

Saúde mental e desempenho social 39

Quando o nal de vida se aproxima 41

Controlo de outros sintomas 55

Controlo de sintomas - Via SC 59

Pobreza e exclusão social 63

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Introdução aos conceitos

1. Vulnerabilidade
. A vulnerabilidade é uma condição que implica que certas pessoas sejam mais sensíveis
aos fatores de risco do que outras, ou seja, representa um grau de suscetibilidade ou
risco a que a população está exposta de sofrer dados

. É um processo dinâmico onde existe a interação de diversos elementos relacionados

com o indivíduo - individuais, sociais, culturais, económicos e ambientais - que
in uenciam positiva ou negativamente a maneira como um indivíduo enfrenta uma
situação

. Representa também a probabilidade de uma determinada comunidade/grupo ser

afetada por uma ameaça ou risco potencial de dano

. Permite

Identi car os elementos associados aos processos de doença

Expressar os potenciais de presença de doença relacionados com o individuo que

vive em determinados contextos

Dimensões da vulnerabilidade

Individual

Todos os indivíduos são suscetíveis aos fatores de risco

Aspetos próprios do modo de vida das pessoas que podem contribuir para que se
exponham ou protejam

Quantidade e qualidade de informação que os indivíduos dispõem sobre os fatores de

risco

Exemplo: a qualidade de informação que as pessoas dispõem sobre HIV e suas formas
de transmissão e serviços a que podem recorrer

Social

. Refere-se a aspetos materiais, culturais, políticos e morais que dizem respeito à vida em
sociedade

Acesso à informação

Conteúdo e qualidade dessa informação

Signi cados que estas adquirem perante os valores e interesses das pessoas

Possibilidades efetivas de colocá-las em prática

. Não depende apenas das pessoas individualmente, mas de aspetos como

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Acesso a meios de comunicação

Escolarização

Disponibilidade de recursos materiais

Poder de in uenciar decisões políticas

Possibilidade de enfrentar barreiras culturais

Estar livre de coerções violentas, ou poder defender-se delas

Exemplo: Os indivíduos podem possuir conhecimento sobre o HIV nas vertentes

referidas, mas se o contexto social não for facilitador, funcionará como um obstáculo a
colocar em prática esses conhecimentos

Política ou institucional

. A vida das pessoas nas sociedades está sempre mediada pelas diversas instituições
sociais: famílias, escolas, serviços de saúde, etc.

. É necessário que existam esforços institucionais de modo a que os recursos sociais de

que as pessoas precisam para são de expor a fatores de risco ou para que se protejam
dos danos esteja, disponíveis de forma efetiva e democrática

Exemplo: Como é que os serviços de saúde, de educação, solidariedade social e cultura

permitem que os contextos desfavoráveis (urgências) sejam percebidos e superados
pelos indivíduos e grupos

Variáveis das dimensões

Individual Social Política / Institucional

Idade Normas sociais Compromisso político dos governos
Conhecimentos Salários Controlo social
Recursos humanos e materiais para as
Género Participação política
políticas
Relações Normas e crenças religiosas Equidade

Vulnerabilidade acrescida
. Resulta da interação de fatores biológicos, epidemiológicos, sociais e culturais, é
in uenciada pelo ambiente

Interno - emoções, experiências, doenças, relações, signi cado atribuído aos

eventos de vida

Externo - mudanças tecnológicas, sociedade, economia, política, preconceitos e

estigmas

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. O coping, a resiliência e a sensibilidade da pessoa face à situação são fatores
importantes na resposta à condição de vulnerabilidade acrescida, esta vulnerabilidade
pode levar a transformações/mudanças na pessoa e/ou ambiente

Onde está a vulnerabilidade acrescida?

. O modelo de vulnerabilidade varia com a relação entre os suportes individuais e
ambientais, os indicadores de vulnerabilidade mais intensos, são também os
potencialmente modi cáveis como: pobreza; baixo nível educacional; etc.

. A enfermagem deve identi car nos clientes as áreas de resistência à vulnerabilidade

acrescida, à medida que o número de pessoas vulneráveis aumenta, maiores são os
desa os que os pro ssionais de saúde enfrentam

. Em períodos de transição, a vulnerabilidade individual aumenta, no entanto, nem todas

as pessoas com mecanismos de suporte ambiental débeis são igualmente vulneráveis

. A vulnerabilidade “é um atributo da interação pessoa-ambiente”

. Em termos de saúde, signi ca a existência de um risco acrescido para o

desenvolvimento de problemas de saúde, considerando-se pessoa, ou grupo/população
com vulnerabilidade acrescida, aqueles que estão suscetíveis a desenvolver problemas
de saúde devido à sua condição

Grupos vulneráveis
. São grupos que social e psicologicamente e/ou materialmente estão mais sujeitos ao
fenómeno da exclusão social, quer seja por motivos de saúde, orientação sexual,
religiosos, culturais, etnia, género, incapacidade física ou mental, entre outras, tendo
assim maior probabilidade de desenvolverem problemas e necessidades de saúde que a
restante população

. Têm maior risco de mau estado de saúde e dé ce de acessibilidade a cuidados de

saúde

. Estes grupos incluem

Pobreza
Cliente em cuidados paliativos

Migração
Adolescente grávida

Doença mental
Famílias instáveis

Comportamentos aditivos
Vítimas de violência

Institucionalização de crianças, idosos ou prisões

Sem abrigo

Violência sobre a criança, a mulher ou o idoso Jovens de rua

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2. Enfermagem e a vulnerabilidade
Intervenção de enfermagem na vulnerabilidade
Minimizar o impacto negativo das mudanças de ambiente forçadas pelas
necessidades do processo de assistência em saúde

Identi cação de potenciais problemas de forma a evitar problemas ou minimizar

efeitos indesejáveis

Identi car as implicações que a situação de vulnerabilidade produz na saúde

Identi car necessidades de saúde

Assegurar proteção da saúde

Porquê?

Aumento das diferenças socioeconómicas

Implementação de cuidados baseados na comunidade e inter-organizacional

Desenvolvimento de prestadores de cuidados em rede

Desenvolvimento de competências culturalmente e linguisticamente adequadas

Implementação de cuidados nos locais de trabalho, escolas, locais de lazer e

recreação, etc.

Fatores que in uenciam a Saúde do Homem

Fatores sanitários

Conhecimentos médicos e nutricionais

Fatores políticos

Planeamento económico e social

Legislação Sanitária

Coordenação das ações sectoriais

Ajuda Internacional

Fatores socio-económicos

Habitação

Urbanização e “arranjo” rural

Modos de vida

Situação de emprego

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Fatores psico-culturais

Escolarização

Mentalidade das populações

Costumes, crenças, tradições

Fatores demográficos

Repartição da população por idade

Política governamental perante o planeamento familiar

Concentração humana e dispersão rural

Migrações

Fatores geográficos

Riquezas

Climas

Comunicações

3. Ciclo de vulnerabilidade

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Interrupção voluntária da gravidez

1. Interrupção de gravidez
. De nida pela interrupção de uma gravidez antes do nal do seu desenvolvimento
normal, sendo que muitas pessoas o de nem como a morte do embrião ou feto

. Um aborto consiste na interrupção de uma gravidez com menos de 20 a 22 semanas de

gestação

Aborto espontâneo
. Também conhecido como aborto involuntário ou causal, de nido como a interrupção de
uma gravidez devido a uma ocorrência acidental ou natural

. A maioria dos abortos espontâneos têm origem numa incorreta replicação dos
cromossomas e/ou em fatores ambientais

. O aborto espontâneo pode ser

Precoce - até às 12 semanas

Tardio - após 12 semanas

Aborto induzido ou IVG

. Procedimento usado para interromper uma gravidez, quando realizado precocemente,
em serviços de saúde legais e autorizados, é um procedimento médico seguro e com
reduzidos riscos para as mulheres

Quadro legal e tempos limite

. É permitida nas situações de

Por opção - 10 semanas

Possibilidade de perigo de morte ou lesão irreversível para mulher - 12 semanas

Resultado de crime contra a liberdade e autodeterminação sexual - 16 semanas

Previsão de doença grave ou malformação congénita do feto - 24 semanas

Fetos inviáveis - qualquer semana

2. Razões que levam à interrupção

Razões de saúde

Mulher com problemas de saúde que tornem a gravidez de risco

Malformação do feto

Lesões e/ou malformações do feto que comprometam o seu desenvolvimento e a

sua vida futura, muitas mães optam por abortar para evitar sofrimento desnecessário

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Doença hereditária ou transmissível ao feto

Violação

Para evitar o prolongamento do trauma da violação, algumas mulheres optam por

abortar.

Idade da mãe

Gravidez na adolescência ou em idade tardia

Razões económicas

Em muitos casos, uma gravidez não planeada torna-se indesejável pela consciência
de que di cilmente a família poderá suportar os encargos que uma nova criança trará

Razões pro ssionais

Estar há pouco tempo num emprego ou a perspetiva de promoção a curto-médio

prazo podem tornar uma gravidez não planeada num grande inconveniente

3. Mortalidade materna
. 13% das das mortes maternas conhecidas devem-se a complicações resultantes de
abortos em condições inseguras, estes tipos de procedimento podem também
comprometer o futuro reprodutivo da mulher causando, por exemplo, infertilidade

. Mesmo com os métodos de planeamento familiar largamente acessíveis e utilizados,

pode ocorrer uma gravidez inesperada, sem ser planeada e que a mulher não deseja
prosseguir, recorrendo desta forma ao aborto

. Por essa razão, a OMS recomenda que os países tenham leis que autorizem a
interrupção da gravidez em condições de segurança, que preservem a saúde física e
psíquica da mulher

. Assim, caso queira interromper, a mulher deve dirigir-se ao Centro de Saúde a que
pertence ou ao Hospital da sua área e pedir uma consulta de interrupção de gravidez

4. Consulta prévia
Marca o início do processo de IVG, o período entre a marcação e a realização da
consulta não pode exceder os 5 dias

Carácter obrigatório

O técnico de saúde deve esclarecer todas as dúvidas da mulher e fornecer a

informação necessária tendo em vista uma tomada de decisão livre, informada e
responsável, devendo garantir que a mulher se encontra livre de pressões na sua
tomada de decisão

A mulher pode fazer-se acompanhar por terceiros durante todo o processo de IVG

Uma vez clari cado o pedido de IVG, é determinado o tempo de gestação e

explicados os diferentes métodos de interrupção da gravidez

No nal da consulta prévia é marcada uma outra para a realização da IVG

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Na consulta prévia é entregue à mulher o impresso Consentimento Livre e Esclarecido
que deverá ser lido, assinado e entregue ao médico até à data de realização da IVG

No caso das mulheres menores de 16 anos ou mulheres psiquicamente incapazes, o

Consentimento Livre e Esclarecido terá de ser assinado pelo seu representante legal

É obrigatório um período de re exão mínimo de 3 dias, entre a consulta prévia e a data

da IVG, durante o qual a mulher pode solicitar apoio psicológico/aconselhamento ou
apoio social, este período poderá ser mais longo se a mulher assim o desejar

5. Métodos utilizados
. Existem 2 métodos, ambos podem ser realizados em regime ambulatório, a mulher tem
direito a escolher o método para a IVG e deve comunicá-lo na consulta prévia

Método cirúrgico
. Consiste na remoção do conteúdo uterino por Aspiração ou Dilatação e Curetagem

. A intervenção pode ser realizada com anestesia local ou geral, tem uma duração de
poucos minutos e a hospitalização dura normalmente uma manhã ou uma tarde, após
um aborto cirúrgico, não há necessidade da mulher ser observada novamente

. Pode ser praticada até à 10a semana de gravidez, e terá que ser feita obrigatoriamente
num estabelecimento de saúde o cial ou o cialmente reconhecido.

. O risco de falha de uma interrupção da gravidez por aspiração é mínimo

Sinais de alarme pós-aborto

Hemorragia muito abundante

Perda de sangue súbita e abundante - nas 2 ou + semanas após IVG

Sensação de desmaio - vertigens

Febre alta e persistente

Cólicas abdominais acompanhadas de dores violentas;

Episódios de diarreia persistentes após as primeiras 24 horas

Desconforto emocional muito intenso e prolongado, a ponto de interferir com o

quotidiano

Método medicamentoso
. Consiste na administração de fármacos cuja acção interrompe a gravidez

. Pode ser praticada até à 9a semana de gravidez em regime de ambulatório, num

estabelecimento de saúde o cial ou o cialmente reconhecido, 98% dos casos são

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e cazes com uma evacuação uterina sem necessidade de internamento por eventuais
complicações como: dor e hemorragia

Após interrupção
É obrigatória uma consulta médica de controlo após a toma dos medicamentos, para
veri car se a interrupção foi bem-sucedida.

Se a mulher não estiver a usar um método contracetivo este é também o momento

para se informar e iniciar a contraceção mais adequada ao seu caso.

Será marcada uma consulta de planeamento familiar

As complicações são raras, no entanto, deverá contactar rapidamente o

estabelecimento de saúde indicado caso tenha

Febre, com temperatura superior a 38oC

Perdas importantes de sangue

Fortes dores abdominais

Mal-estar geral acentuado

Em cerca de 2 a 5% dos casos, a expulsão do conteúdo uterino não será completa e

a mulher necessitará de realizar uma aspiração/curetagem para concluir o processo

6. Legislação
. Mulheres que tenham realizado uma IVG ou tenham tido um aborto espontâneo, têm
direito a uma licença no mínimo de 14 dias e máximo de 30 dias

. Um aborto provocado por terceiros sem consentimento da grávida é punível com 2

anos de prisão

. A própria mulher grávida que faça uma IVG ilegal pode ser punida até 3 anos de prisão

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Gravidez precoce e tardia

1. Gravidez na adolescência
Enquadramento
. A OMS considera a segunda década da vida, entre os 10 e 20 anos, o período de
transição entre infância e idade adulta

. Segundo Pérez, a adolescência divide-se em 3 etapas

Adolescência primária - 10 aos 13

Adolescência média - 14 aos 16

Adolescência tardia - 17 aos 20

. Existe, no entanto, uma falta de uniformidade nos limites cronológicos pois à

relativamente pouco tempo a adolescência era reconhecida como um período de
desenvolvimento humano

. A sociedade contemporânea ocidental estendeu o período da adolescência, não sendo

encarada como uma preparação para a vida adulta, mas como um estágio do ciclo vital

. Este estágio não é um fenómeno universal, sendo que, o jovem absorve as in uências
das instituições sociais e dos fatores culturais do seu meio no processo de
desenvolvimento

. A adolescência é um período de transição com mudanças a nível

Biológico

Cognitivo

Psicológico

Social

Considerações
. A gravidez na adolescência é vista como uma doença social, pois, apesar de
sicamente preparadas para a reprodução, existe uma sobrecarga de transformações
físicas, orgânicas e emocionais, a que uma criança não está apta a lidar, estando ainda a
desenvolver mecanismos de coping

. As sociedades evoluídas, esta “doença” é relacionada com um baixo nível de

escolarização, emprego precário e pobreza, estas gravidez estão depois associadas a
situações de exclusão social, classes sociais mais baixas e menor escolaridade das
adolescentes, depressão pós-parto, e consequente parentalidade ine caz

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Repercussões

Da gravidez

. Mães adolescentes, com idade inferior a 17 anos, têm uma maior probabilidade de

Não se envolverem muito na educação dos seus lhos

Terem empregos com baixa remuneração

Terem elevados níveis de desemprego

Terem famílias com grande número de elementos

Terem maior probabilidade de rutura conjugal

Terem futuras gravidezes fora da vida conjugal

Terem um nível socioeconómico pobre

. A gravidez na adolescência pode resultar no abandono escolar, levando a uma

pro ssionalização comprometida, acarretando assim, prejuízos futuros e agravamento
das condições de vida

. Nem todas as situações existe um risco para as crianças e RN, por exemplo, na
comunidade cigana a rapariga é jovem mas tem o apoio da família

Durante a gravidez

. As grávidas adolescentes são mais vulneráveis a

Maior risco de contrair IST

Anemia

Parto pré-termo

Restrição de crescimento intra-uterino

Baixo peso fetal para a idade gestacional

Parto distócico

Hemorragia puerperal

Endometrite pós-parto

Maior risco de mortalidade pós-neonatal no primeiro ano de vida

Depressão materna

Riscos na gravidez
. Devido à imaturidade física, funcional e emocional, existe o maior risco de

Aborto espontâneo

Maior incidência de cesariana

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Di culdades de amamentação

Causas
Mudanças sociais ocorridas na esfera da sexualidade

Liberalização do sexo

Falta de informações sobre métodos contracetivos para jovens

. A solução passa na maioria das vezes por uma sessão de EpS

Intervenções
Desenvolver desde o Ensino Básico atividades de promoção da saúde e prevenção de
comportamentos de risco

Personalizar EpS de acordo com a idade, necessidades, interesses e motivações

Realizar sessões de formação a professores, pares e família

Fomentar a integração da temática da sexualidade responsável nos programas de

saúde escolar

Realizar dinâmicas de grupo de modo a identi car mais facilmente as vulnerabilidades

Promover a vacinação para evitar o VHB e alguns dos tipos de HPV

Promover o uso consistente do preservativo

Papel do enfermeiro
Promoção de uma sexualidade segura e responsável

Capacitação da tomada de decisão dos adolescentes relativamente à sua sexualidade

Promoção da re exão nos adolescentes sobre a sua vida sexual e as suas relações
com os outros

Esclarecimento sobre as consequências negativas dos comportamentos sexuais de

risco

Incentivo à quebra de tabus e de juízos de valor sobre a sexualidade

Esclarecimento e aconselhamento dos adolescentes sobre a contraceção.

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2. Gravidez em idade avançada

Conceito
. Gravidez nas mulheres com mais de 40/45 anos de idade, nos últimos 30 anos a taxa
de natalidade têm vindo a decrescer, mas a idade média materna bem aumentando

Fatores associados
Melhor nível socioeconómico

Adiamento do casamento e menor paridade

Mudanças de valores sociais e padrões sociais

Diminuição do tamanho das famílias

2os Casamentos

Aumento da participação da mulher no mercado de trabalho

Aumento das oportunidades de educação e carreira

Aumento progressivo de técnicas de reprodução assistida

Considerações
. A idade materna elevada é tema de grande preocupação obstétrica pelos riscos que
acarreta, quer maternos quer perinatais, a idade ideal para procriação tem sido
considerada entre os 20-29 anos

. Algumas das doenças crónicas ocorrem em grupos populacionais de maior idade,

deste modo, as mulheres acabam por ter doenças pré-existentes à gravidez com maior
frequência

Riscos
HTA

Pré-eclampsia complicada com Síndrome de Help

Diabetes Mellitus

Abortos no primeiro trimestre

Anomalias cromossómicas

Gestação múltiplas

Obesidade

Miomas

Mecónio intraparto

Baixo peso ao nascer (RN)

Macrossomia fetal

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Sofrimento fetal durante o TP

Óbito Neonatal

Outras complicações
Trabalho de parto prematuro

Hemorragia intraparto

TP Prolongado

Apresentações anómalas

Distocias

Placenta prévia

Oligoamnios e hidramnios

RPM (Rotura prematura de membranas)

Hemorragias no período puerperal

Intervenções
Incentivar um adequado planeamento familiar

Incentivar consulta pré-concecional

Incentivar a adoção de hábitos de vida saudável

Incentivar e promover Vigilância Pré-natal precoce e adequada

Esclarecer sobre os riscos associados e informar sobre sinais de alerta

Mostrar disponibilidade e estabelecer com o casal uma relação terapêutica

Incentivar a partilha do homem em todo o processo

Incentivar a participação em cursos de preparação para a parentalidade

Identi car precocemente sinais de desvios da normalidade

Encaminhar se necessário para consulta de alto risco

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Prevenção da violência de género

1. Violência
Conceito
. Comportamentos que causam dano ou intimidação moral a outra pessoa, ser vivo ou
objeto de maneira intencional, tal comportamento pode invadir a autonomia, integridade
física ou psicológica e até mesmo a vida de outro

Tipos
Violência doméstica

Violência no namoro

O Stalking

Violência contra idosos

Violência a crianças e jovens

Violência baseada em tradições étnicas

Violência sobre as mulheres

. Todo o ato de violência que tenha ou possa ter como resultado o dano ou sofrimento
da mulher, ou a sua morte, incluindo a ameaça de tais atos, a coação ou a privação de
liberdade, realizado na esfera pública ou privada, intra ou extrafamiliar

. A violência assume diversas formas

Física

Emocional e psicológica

Social e económica

Sexual

Trá co de mulheres e raparigas

Prostituição forçada

A violência em situações de con ito armado

Os homicídios por motivos de honra

O infanticídio feminino

A mutilação genital feminina

Casamentos forçados

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2. Tipologia de violência
Violência física
. Uso da força com o objetivo de ferir, deixando ou não marcas evidentes, as agressões
com diversos objetos e queimaduras são os mais comuns

. A violência física pode ser agravada quando o agressor está sob o efeito do álcool, ou
quando possui uma Embriagues Patológica ou um Transtorno Explosivo

Violência psicológica
. Caracterizada pela rejeição, depreciação, discriminação, humilhação, desrespeito e
punições exageradas.

. É uma violência que não deixa marcas corporais visíveis, mas emocionalmente provoca
cicatrizes para toda a vida

. Existem várias formas de violência psicológica, como a mobilização emocional,

provocar sentimentos de inferioridade, dependência, culpa, o menosprezo, e ameaças de
morte

Violência sexual
. O agressor abusa do poder que tem sobre a vítima para obter grati cação sexual, sem
o seu consentimento, sendo obrigada a práticas sexuais com ou sem violência física

. A violência sexual acaba por englobar o medo, a vergonha e a culpa, mesmo naquelas
que acabam por denunciar o agressor

. A ocorrência destes crimes tende a ser ocultada

Negligência
. É o ato de omissão do responsável pela criança/idoso/pessoa dependente, não
proporcionando as necessidades básicas necessárias para a sua sobrevivência ou
desenvolvimento

• Os danos causados pela negligência podem ser permanentes e graves

3. Ciclo da violência
. A violência tende a evoluir através de diferentes fases que se repetem ciclicamente

Fase do aumento da tensão

Fase de ataque ou episódio de violência

Fase de reconciliação “lua de mel”

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Repercussões na saúde da mulher

Distúrbios do sono, pesadelos

Irritabilidade, agitação

Necessidade compulsiva/impossibilidade de falar sobre a agressão

Di culdade de memória, concentração, e de tomada de decisão

Depressão e isolamento emocional

Di culdade de planear o futuro

Di culdade em novos relacionamentos sexuais

Compulsividade - com comida, cigarro, bebida, etc

Dores não localizadas

Sinais e sintomas nas mulheres abusadas sexualmente

Dores de cabeça ou dores nas costas

IST

Corrimentos vaginais

Dor no ato sexual

Infeções urinárias

Perda de apetite

Dor abdominal

Problemas digestivos

Gravidez não desejada

Stress crónico

O que torna difícil deixar uma relação de violência

doméstica?
O comportamento violento do homem

Ameaças às crianças e família

Sentimentos de vergonha, humilhação e de culpa

Dependência económica e nanceira

Baixa escolaridade, falta de informação

Ambivalência perante promessas de mudança de comportamento

A violência tende a evoluir através de diferentes fases que se repetem ciclicamente.

A esperança, o afeto, a lealdade, o apreço pelas qualidades positivas da relação

Pressões familiares e dos lhos

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Valores religiosos, valores culturais

Descrédito da justiça

4. Intervenção
Quem?
Sistema de justiça

Serviços de saúde

Identi car

Oferecer assistência

Encaminhar para serviços especializados

Serviços sociais

Centros de acolhimento

Papel do enfermeiro
Conhecer os fatores associados à Violência

Conhecer a legislação e o código penal aplicado nestas situações

Estar sensibilizados para esta problemática e para lidar com as especi cidades
emocionais e comportamentais de vítimas de violência continuada

Conhecer os recursos da comunidade

Assegurar a con dencialidade, a privacidade e o sigilo

Utilizar estratégias de comunicação adequadas

5. Mutilação genital feminina

. Todos os procedimentos que envolvem a remoção parcial ou total dos órgãos genitais
femininos ou que provoquem lesões ou alterações anatómicas nos mesmos, tendo por
base razões culturais sem ns terapêuticos

. Este tipo de procedimento é uma violação do direito

Saúde

Integridade física

Não sujeição a nenhuma forma de tortura e/ou tratamento cruel

Não discriminação

Crianças

Vida

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Considerações dos pro ssionais

. Diversos estudo comprovam que existe uma grande falta de conhecimento por parte
dos pro ssionais de saúde sobre como cuidar de mulheres vítimas de mutilação genital,
é necessário que os pro ssionais tenham em consideração

Tipo de mutilação/ procedimento

Consequências físicas e psicológicas a curto e longo prazo

Idade em que a prática é executada

Prevalência do fenómeno

Estratégias gerais
Ambiente calmo - con ança, respeito, privacidade

Esclarecimento dúvidas

Termo de acordo com comunidade

Exame ginecológico - identi cação tipo MG, consequências

Educação saúde

De bulação aka retenção urinária

Explicar alterações

Envolvimento do companheiro

Reencaminhamento

Registo - tipo MG/consequências

Sensibilização/ Formação dos pro ssionais de saúde de modo a aumentar e melhorar

as competências com vista a melhor prestação de cuidados de saúde

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Recém-nascido de Risco

. Os RN têm maior probabilidade de morbilidade ou mortalidade decorrentes de

condições ou circunstâncias associadas quer ao nascimento como ao ajustamento à
vida extra-uterina, entre essas, destacam-se

Distress respiratório

Instabilidade termodinâmica

Di culdade alimentar

Hipoglicémia

Icterícia

1. Determinantes do risco
Fatores obstétricos
História de parto prematuro - anterior

Gravidez não vigiada

Gravidez múltipla

Gravidez na adolescência ou tardia

Descolamento da placenta e placenta prévia

Quantidade anormal de líquido amniótico

Rutura prematura de membranas

Fatores maternos
Doença materna -Renal, Pulmonar, Cardíaca, Infeção, Diabetes, Pré-eclâmpsia

Uso de substâncias aditivas - Tabaco, Drogas Álcool, Estupefacientes, Outros

Fatores socioeconómicos
Pobreza

Maus-Tratos

Desemprego

Instabilidade nos processos familiares

Fatores siopatológicos
Prematuridade

Anomalias Congénitas

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As xia Neonatal

2. Problemas frequentes
Padrão respiratório ine caz
. Padrão de respiração ine caz relacionado com imaturidade pulmonar e neuromuscular,
diminuição da energia e fadiga, manifestado por sinais de di culdade respiratória

Orientações para a prática

Posicionamento do RN de forma a otimizar as trocas gasosas

Decúbito ventral

Evitar a hiperextensão do pescoço

Vigilância das alterações do esforço respiratório de forma a detetar precocemente os

sinais de agravamento da doença

Coloração da pele e mucosas

Frequência respiratória

Tiragem

Gemido expiratório

Manutenção da temperatura corporal

Manutenção da permeabilidade das vias áreas superiores

Termorregulação ine caz

. Manifesta-se pela incapacidade de manter a temperatura corporal estável

Regulação da temperatura

. Conservação do equilíbrio térmico entre o calor produzido por processos orgânicos e a

quantidade de calor perdido para o meio exterior

Produção de calor

Gordura castanha

Metabolismo basal

Tónus muscular

Perda de calor

Convecção

Radiação

Evaporação

Condução

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Prevenção da perda de calor

Evaporação - Secar rapidamente o bebé

Convecção - Ambiente aquecido, protegido de

correntes de ar

Condução - Roupa e toalhas aquecidas

Radiação - Bancada e teto aquecidos

Fatores que favorecem instabilidade

Anomalias congénitas

Septicemia

As xia e hipoxia

Comprometimento do sistema nervoso Central

Aporte nutricional e calórico inadequado

Diminuição dos movimentos voluntaries

Imaturidade do sistema de controle térmico

Quantidade de tecido adiposo subcutâneo de ciente

Orientações para a prática

Manter um ambiente térmico neutro

Monitorização da temperatura

Hipotermia - Extremidades e tórax frios, Intolerância alimentar, Letargia, etc…

Hipertermia

Rubor

Vermelhidão

Taquicardia

Polipneia

Irritabilidade

Autonomia alimentar comprometida

. Incapacidade para se alimentar oralmente de forma autónoma e digerir os nutrientes

Imaturidade

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Anomalias congénitas

Septicemia

As xia e hipóxia

Compromisso do SNC

Padrão Digestivo e de Absorção no Recém-Nascido

Coordenação da sucção e deglutição

Esvaziamento gástrico e ciente

Motilidade intestinal

Regulação das enzimas digestivas

Excreção

Avaliação da Tolerância Alimentar

. Sinais de intolerância

Distensão abdominal

Resíduo Gástrico maior que 30% da alimentação administrada

Resíduo Bilioso - esverdeado

Ansas Intestinais palpáveis e visíveis

Vómito

Irritabilidade

Letargia

Fezes líquidas e/ou com mau odor

Presença de sangue nas fezes

Envolvidas na Sucção Nutritiva no RN Pré-Termo

Cavidade oral pequena;

Mandíbula retraída

Sucking pads pouco desenvolvidas

Respiração nasal

Laringe elevada

Trompa de Eustáquio reta

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Avaliação do Padrão de Sucção Nutritiva

Early Feeding Skills (EFS) - avalia as competências de alimentação do bebé pré-termo

Competência na coordenação sucção/deglutição

Competência para

proteger as vias aéreas e ter uma alimentação segura

se manter estável psicologicamente

manter a concentração e a energia para se alimentar

Hipoglicemia neonatal
. Diagnosticado quando

Duas avaliação com níveis < 35mg/dl nas primeiras 3 horas

< 40mg/dl entre as 4 e as 24 horas

< 45mg/dl entre 24h e os 7 dias

Causas

Prematuridade

Má nutrição intra-uterina

Diabetes Materna

Septicemia

Anoxia perinatal

Manifestações clínicas

Situações menos graves

Muitas vezes é assintomática

Ligeira hipotonia

Situações mais graves

Choro fraco/intenso

Tremores

Recusa alimentar

Hipotonia generalizada

Alterações da frequência respiratória - períodos de apneia

Hipotermia

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Convulsão

Coma

Orientações para a prática

Observação do RN

BMTeste 2/2h e em S.O.S.

Administração de glicose hipertónica P.O. em S.O.S.

Alimentação precoce

Implicações

A hipoglicemia grave não corrigida pode provocar lesão cerebral por destruição dos
neurónios, na ausência de glicose, com repercussões que dependem do grau de
destruição

Valores>150mg/dl;

O aumento da glicose no plasma aumenta a osmolalidade, logo, a HTA que pode levar
a um aumento do risco de hemorragia cerebrais como consequência de uma grande
fragilidade vascular do RN

Icterícia
. A Bilirrubina é o produto nal resultante da decomposição da hemoglobina, quando os
glóbulos vermelhos terminam o seu período de vida

Fisiológica - início 24h, diminui entre o 5o e o 7o dia

Patológica - doença hemolítica

Icterícia fisiológica

Maiores cargas de bilirrubina para o fígado

Captação de ciente de bilirrubina do plasma

Conjugação de ciente de bilirrubina

De ciente excreção de bilirrubina

Circulação hepática insu ciente

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Icterícia patológica

Icterícia que persiste mais de 2 semanas;

Níveis de bilirrubina sérica total

> 12,9mg/dl - TERMO

> 15mg/dl - PRÉ-TERMO

Aumento da bilirrubina sérica em 5mg/dl/dia;

Bilirrubina direta > 1,5 a 2mg/dl

Orientação para a prática

Detetar precocemente a Hiperbilirrubinémia do RN

Intervir de modo a prevenir complicações, vigilância da coloração da pele e

escleróticas, alimentação precoce, esvaziamento intestinal e hidratação

Bilisheck (valores ligeiramente mais baixos)

Vigilância na evolução dos valores da bilirrubina para prevenir Kernicterus

Tratamento

Monitorização da Bilirrubina sérica (bilisheck)

Alimentação Precoce

Indução das dejeções com bebégel®

Hidratação

Fototerapia intermitente ou contínua

Síndrome de abstinência neonatal

. O síndrome de abstinência neonatal (SAN) está essencialmente associado à exposição
in útero aos opiáceos, mas existem outras substâncias consumidas pela grávida,
isoladamente ou em associação, que podem originar este síndrome como:
benzodiazepinas; barbitúricos e álcool

Diagnóstico

História clínica

Exames laboratoriais

Mecónio

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Urina

Sangue

Escala de Finnegan

Manifestações

Início dos sintomas de abstinência está associado ao tipo de droga

As manifestações tornam-se mais marcadas entre as 48-72 horas de vida

Escala de Finnegan

Sistema Nervoso Central

Metabólicas, Vasomotoras e Respiratórias

Gastrointestinais

Orientações para a prática

Redução de estímulos que possam desencadear a hiperatividade e irritabilidade

Proporcionar conforto físico e medidas de contenção

Promover a nutrição e hidratação adequada – refeições pequenas e frequentes

Promover a relação entra a mãe e o recém-nascido;

Facilitar comportamentos de auto-regulação e de auto-consolo;

Estimular a amamentação em mães que estejam em regime de metadona

Prognóstico

Compromisso neurológico;

Diminuição do Q.I.

Alterações do discurso, perceção e cognitivas

Problemas comportamentais

Di culdade de aprendizagem e adaptação a novas situações

Sensibilidade elevada ao ambiente

Irritabilidade, agitação, agressão e baixa sociabilidade

Convulsões

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Criança e jovem com necessidades especiais

. Nos cuidados a uma criança deve-se sempre ter em conta também os cuidadores, pois
o estado de um in uencia o outro

. Hoje em dia, uma criança com doença rara tem maior esperança de vida, sendo ainda
um dos grandes problemas da sua integração o bullying

1. Conceitos
Criança com necessidades especiais
. Crianças que apresentam ou que se encontram em maior risco de apresentar uma
condição crónica a nível físico, comportamental ou emocional, estas precisam de
serviços de saúde especí cos, normalmente de maior quantidade face às suas
necessidades

Doença crónica
. Considerada se uma ou ambas as a rmações se con rmem

Interfere com o funcionamento do dia a dia durante mais de 3 meses num ano

Causa hospitalização por mais de 1 mês num ano

De ciência
. A pessoa com de ciência é aquela que apresenta di culdades especí cas que,
juntamente com os fatores do meio a limitam, ou di cultam, a atividade e a participação
em condições de igualdade aos restantes elementos da sociedade

. Estas di culdades podem ter origem em perdas ou anomalias, congénitas ou

adquiridas, das funções ou estruturas do corpo, incluindo as funções psicológicas

Doença rara
. A doença que tem uma prevalência inferior a 5 em 10000, considerando a população
total da UE, os problemas mais comuns nas doenças raras são

Di culdade no acesso ao diagnóstico

Pouca evidência sobre a doença e qualidade na informação, sendo a maioria em

língua estrangeira

Nível de dor e de sofrimento do indivíduo e da sua família é elevado

Doenças crónicas graves, degenerativas

Não existe uma cura efetiva

Desigualdades e di culdades no acesso a cuidados de saúde especializados e

apropriados

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Problemas a nível social

Doenças incapacitantes, em que a qualidade de vida é comprometida devido à

dependência funcional associada

2. Classi cação internacional de funcionalidade

(CIF)
. Deu entrada ao modelo biopsicossocial onde de niu a funcionalidade e incapacidade
como conceito multidimensionais e interativos que relacionam

As funções e estruturas do corpo da Pessoa

As atividades e tarefas que a Pessoa faz

Os fatores do meio-ambiente que in uenciam essas experiências

Funcionalidade
. Aspetos positivos da interação entre um indivíduo a realizar determinadas tarefas ou
atividades e os seus fatores contextuais, ou seja, se é capaz de realizar as suas
atividades tendo em conta o seu contexto, ou mudança de contexto - com métodos de
auxílio ou uma nova adaptação

Incapacidade
. Aspetos negativos da interação entre um indivíduo a realizar determinadas tarefas ou
atividades e os seus fatores contextuais, ou seja, as limitações e restrições da realização
e participação em atividades

3. Cuidado à criança com necessidades

especiais
Intervenção precoce
. É uma medida de apoio integrado, centrado na família, quanto mais cedo se iniciar a
intervenção maior é a sua e cácia, daí, a intervenção é iniciada logo após o nascimento
ou pouco tempo após ser feito o diagnóstico de de ciência ou de alto risco

. Deste modo, os ganhos a nível do desenvolvimento são maiores e a probabilidade de

se manifestarem outros problemas é menor

Objetivos

. Os objetivos inserem-se em duas dimensões - Prevenção e Habilitação

Promover a competência e independência

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Facilitar o desenvolvimento

Promover a generalização das suas capacidades

Proporcionar e preparar para exp. Normalizadas

Prevenir o aparecimento de futuras di culdades

Apoiar as famílias na realização dos seus objetivos

Apoiar as famílias de forma a melhorar as competências parentais na facilitação do

desenvolvimento dos seus lhos e na defesa dos seus direitos

Promover interações positivas no seio da família

Abordagem positivista
. Focalizar a apreciação e os cuidados a estas crianças ao nível evolutivo, ou seja, no
sentido que as ajudar e motivar a desenvolver capacidades de acordo com o seu
potencial

. Este desenvolvimento passa por diversas fases, desde a CRISE até à fase do
DESENVOLVIMENTO, entrando depois num ciclo seguinte de crise-desenvolvimento

. O processo deve ter por base os princípios dos CCF, ou seja,

O cliente (criança + país) deve ser integrado nos cuidados especiais, aprendendo a
executar e responsabilizar-se pelos mesmos

O enfermeiro estabelece parcerias e assume um papel de consultor

O enfermeiro reconhecer a família como um componente chave na experiência

relativa aos cuidados à criança e à doença

O enfermeiro reconhece e respeita a perícia da família em cuidar da criança

Cuidados continuados
. Um dos princípios da Carta da Criança Hospitalizada refere que esta só deve ser
admitida se os cuidados não puderem ser prestados em casa, em consulta externa ou
em hospital de dia

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. Este princípio permite que a crianças passem menor tempo no ambiente hospitalar,
contribuindo para a sua integração social e familiar, e promovendo ao máximo o seu
crescimento e desenvolvimento o mais harmonioso possível

UMAD - Unidade Móvel de Atendimento Domiciliário

. A Intervenção dos CC hospitalares será de suporte numa fase inicial, progressivamente

a família e os CSP são responsabilizados pelos cuidados, deste modo, os CC
hospitalares tomam apenas o papel de supervisão, vigilância e suporte quando requerida
pela família ou CSP

Empowerment
. O empowerment acontece quando a família

Se adapta à condição do seu lho e estão aptos a viver com isso, seguem e
acompanham a criança na sua vida familiar/ social/ escolar/ espiritual

Está preparada para tomar decisões

Estabelece uma rede de apoio e procura ajuda quando sente necessidade

“Normalização”/Inclusão na sociedade
. É importante distinguir “Normalização”, ou seja, proporcionar condições que se
aproximem da vida que a criança teria, do “Tornar normal”, ou seja, não proporcionar
condições especiais de adaptação, elevando a igualdade acima da equidade

. A “Normalização” representa assim a

Integração da criança/jovem com necessidades especiais na sociedade

Avaliar os recursos internos e externos da família/comunidade e garantir que estes

têm o suporte necessário para dar resposta às suas necessidades

Colaborar no processo de reorganização da família e permitir a sua funcionalidade

com as adaptações necessárias às Necessidades Especiais da criança/jovem

Inclusão na escola

Representa um dos maiores obstáculos à “normalização”

A equipa de saúde escolar em colaboração com a família, com o jovem e com a

comunidade escolar, tem um papel fundamental neste processo

Exige uma intervenção multidisciplinar, antecipada e cuidadosa, de preparação da

escola para receber a criança/jovem com necessidades especiais, desde o início do
ano letivo e mantendo a sua monitorização

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Habilitação
. Processo onde, aos longo de diversas intervenções, se visa o desenvolvimento maciço
das capacidades de adaptação e autonomia de um indivíduo, implicamos o uso de
recursos metodológicos, ecológicos, relacionais e materiais

Reabilitação
. É um processo global e dinâmico orientado para a recuperação física e psicológica da
pessoa portadora de de ciência, tendo em vista a sua reintegração social, associa-se a
um conceito mais amplo de saúde, incorporando o bem-estar físico, psíquico e social a
que todos os indivíduos têm direito

4. Impacto
. A idade de início da doença/incapacidade é determinante para o processo de
adaptação, no entanto este processo é contínuo e dinâmico ao longo de todo o
desenvolvimento da criança

. Uma boa adaptação inicial, não signi ca que não ocorram problemas e di culdades
mais tarde , pois o seu crescimento irá introduzir novos desa os

. As reações das crianças são in uenciada por

Modo de reagir das pessoas signi cativas em relação a si e à doença/incapacidade

Estádio de desenvolvimento

Mecanismos que dispõe para superar as di culdades

Própria doença

. A compreensão de todos estes fatores ajuda no planeamento das intervenções e

consequente diminuição dos riscos inerentes

Na família
. É um fator de stress para todos os membros da família e habitualmente provoca
alterações no estilo de vida que requerem uma adaptação, existem diferentes respostas
que são exigidas aos membros da família para lidarem com a situação, nomeadamente
alterações

Hábitos

Alimentares

Desportivos

Financeiros

Mais custos

Dinâmica familiar

Readaptação funcional

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Ocupacionais

Laboratoriais

Lazer

. O impacto da doença na família varia de acordo com

Características da doença

Gravidade e funcionalidade

Visibilidade

Início e evolução

Etiologia

Raridade

Tratamento

Criança

Características interpessoais

Etapa de desenvolvimento em que se encontra

Variáveis

Processo de ajustamento da criança

Estratégias de coping

Stress parental

Ajustamento Psicológico dos Pais

Discórdia conjugal

Funcionamento familiar

Perceção Materna/ Paterna

Recursos Familiares

Resposta à crise
. Habitualmente a crise caracteriza-se por

Choque

Negação

Depressão/Culpabilização

Reorganização

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Fases do processo de resposta

DIAGNÓSTICO (CRÍTICO)
. Caracterizado por emoção intensa, devido a choque, descrença, é por vezes, negação

. A negação é o mecanismo de coping em que existe uma tentativa de fuga à realidade e

uma manutenção da esperança, é por vezes considerada normal, dentro de certos
parâmetros, no entanto, pode tornar-se num sintoma de má adaptação e impedir os pais
de reconhecer as necessidades de saúde da criança que irão permitir o seu
desenvolvimento

. A negação leva muitas vezes a recorrerem a outros clínicos e a uma incapacidade para
responderem às solicitações dos pro ssionais de saúde, tornando-se muito dependentes
da equipa de saúde

FASE DE ADAPTAÇÃO/REORGANIZAÇÃO
. As perturbações psicológicas na família vão diminuindo ao longo do processo de
adaptação à nova situação, sendo este diretamente relacionado entre pais e lhos, deste
modo, a boa relação pais- lhos in uência mais positivamente a situação do que a
gravidade in uência negativamente - boa relação >> gravidade da doença

Tarefas dos pais

Fazer a gestão da doença da criança no dia a dia

Satisfazer as necessidades de desenvolvimento normal da criança

Satisfazer as necessidades de desenvolvimento adequado de outros membros da

família

Adaptar-se ao stress contínuo e às crises periódicas

Ajudar os membros da família na gestão dos seus sentimentos

Educar os outros relativamente à doença da criança

Estabelecer um sistema de suporte

Sinais de adaptação

Quando os pais encaram as competências físicas e psicossociais do lho, assim como

as suas limitações

Preocupação em promover o autocuidado de modo a favorecer o desenvolvimento da

criança ao máximo

Quando a família amplia as suas atividades e relacionamento fora de casa e considera

a criança como um membro participante e aceite no grupo

CRISES DE AGUDIZAÇÃO
. Durante o desenvolvimento da criança, várias são as vezes em que os pais e a própria
criança são postos à prova quando se confrontam com

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Necessidades de saúde especiais, assim como, cirurgias, tratamentos invasivos e
hospitalizações

Impossibilidade de poderem terem as vivências características a uma certa etapa do

desenvolvimento

Di culdade em atingir os objetivos académicos e sociais inerentes à idade

cronológica da criança

Reações dos irmãos

Negligência e Abandono/isolamento

Sentimento de culpa

Alterações de comportamento/chamadas de atenção

Repercussões nos irmãos

Ausência de recursos adicionais que deem resposta às necessidades do irmão/s

Mais exigências e rigor relativamente à criança doente

População em risco de desenvolver problemas psicológicos e de comportamento

devido às pressões e exigências

MANUTENÇÃO DA SAÚDE (DOMICÍLIO/CSP)

. No info cause fk that

5. Intervenções de enfermagem
Apreciação
Quais os efeitos físicos da doença /incapacidade na criança?

Como é que a doença /incapacidade afeta o desempenho da criança em casa, com os

pares e na escola?

Como é que a criança se está a adaptar à situação de doença /incapacidade?

Que impacto tem a doença /incapacidade na família?

Como é que a família se está a adaptar á situação de doença /incapacidade da

criança/jovem?

Quais os recursos disponíveis na família/Comunidade?

Geral
Assenta na abordagem dos CCF, ao integrar estes cuidados o enfermeiro

Respeita a individualidade e forças de cada família

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Identi ca as necessidades da família

Promove competência e con ança na família em relação aos cuidados à criança

Empodera a família para uma atitude de (re)estruturação para enfrentar o problema

não só no seio da família, como também, perante a comunidade na qual se insere

Foca-se na adaptação da criança ao contexto da doença, e identi car as in uência

exercidas sobre a adaptação, incluindo

Doença e os seus tratamentos

Contexto familiar, escolar e de saúde

Interações família-equipa de saúde e família-equipa escolar

Redes de apoio comunitário e as politicas sociais

Deve-se prestar muita atenção aos efeitos da doença crónica nos restantes membros
da família, pois os melhores preditores de bem estar na criança incluem fatores
associados ao funcionamento da família

Contexto hospitalar
Prevê-se uma parceria de cuidados entre a família e o enfermeiro, onde se promove o
empoderamento da família e se inclui a negociação da tomada de decisão

Proporcionar EpS e suporte à famílias/cuidadores de modo a optimizar a saúde e

mantê-la

Encarar os pais como parceiros, reconhecendo que cuidar da criança implica cuidar
dos pais/família no sentido de os tornar cada vez mais autónomos, reabilitando o seu
papel parental, respeitando e promovendo a sua participação na tomada de decisão
no processo de cuidados

Desenvolver estratégias personalizaras que capacitem os pais

Promove ambiente facilitador do envolvimento familiar, diálogo aberto, respeito mútuo,

relação de con ança, expressão de sentimentos, dúvidas e receios

Planeamento da alta o mais cedo possível, considerando os recursos materiais e

sociais e também a articulação com os membros da comunidade

Promover o empowerment

Facilitar a adaptação da criança e família à doença e limitações associadas

Promover a autonomia da criança e família na satisfação das suas necessidades

Garantir que o crescimento e desenvolvimento da criança seja o mais harmonioso

possível

Maximizar o potencial da criança em todas as áreas

Facilitar uma adesão responsável ao tratamento e recomendações dos técnicos de

saúde

Prevenir ou diminuir a disfunção familiar

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Minimizar as perturbações biológicas e as sequelas

Contexto comunitário
Acompanhar a reorganização da criança e família à condição que a criança apresenta,
que pode sofrer ajustes ao longo do tempo

Estar desperto às necessidades do cuidador informal, nomeadamente, à sobrecarga

Em contexto escolar, para que a criança se integre, é indispensável que haja uma
parceria entre professores, pais e enfermeiros

No contexto escolar, a criança deve bene ciar de um plano de saúde individual que

Avalia o impacto das condições de saúde na funcionalidade

Identi ca as medidas de saúde a implementar para melhorar o desempenho escolar

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Saúde mental e desempenho social

1. O que é a saúde mental?

. A saúde mental é de nida como a capacidade/possibilidade para … de diferentes
modos e com diferentes papéis ao longo da vida

Se envolver em actividades produtivas

Se envolver em relações grati cantes

Lidar com os imprevistos da vida

2. Capacidade de desempenhar um papel social

. O papel social é um conceito da sociologia que engloba o conjunto de
comportamentos, normas, regras e deveres de cada indivíduo na estrutura social, estes
podem ser atribuídos ou conquistados durante a vida e determinam diversos padrões
sociais

. Por exemplo, a mesma pessoa pode deter o papel de lho, irmão, pai e marido, são
diferentes papeis com diferentes maneiras de serem desempenhados, mas todos
pertencentes ao mesmo indivíduo

. A saúde mental, concorre e decorre do desempenho individual do papel social de cada

um de nós, assim como, dos outros, sendo causa e consequência, capacidade e
possibilidade

3. Doença mental
. É um conceito de difícil de nição pois abrange um leque alargado de perturbações que
afetam o funcionamento emocional, social e intelectual, associadas a uma
desadequação ou distorção, e não por falta ou de ciência das capacidades anteriores à
doença

4. Peso estatístico dos distúrbios na Europa

. Estima-se que mais de 27% dos europeus vivem pelo menos uma doença mental
durante 1 anos, ou seja, sofrem pelo menos uma patologia psiquiátrica uma vez na vida

. Dos indivíduos com ansiedade e depressão menos de 50% são acompanhados

5. Peso estatístico dos distúrbios mentais no

Mundo
10 a 20% das crianças têm problemas de saúde mental, dos quais metade terá uma
perturbação psiquiátrica

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Estas perturbações têm re exo no processo de aprendizagem, e terão repercussão na
idade adulta, implicando diminuição de qualidade de vida e aumento de consumo de
cuidados de saúde

No outro extremo etário temos uma percentagem de população idosa em rápido

crescimento com a inevitabilidade das doenças crónicas associadas e com maior
vulnerabilidade da sua saúde mental, in uenciada por fatores como o acesso aos
serviços, educação, isolamento, proteção do abuso, etc.

6. Doença mental grave

Diagnósticos de patologias psiquiátricas
Esquizofrenia, Perturbação esquizofreniforme, Perturbação esquizoafectiva

Perturbação delirante

Perturbações bipolares

Perturbação psicótica

Induzida por substâncias

Breve

Partilhada

Sem outra especi cação

Outros casos que necessitam de intervenção

. Clientes com um grau de incapacidade signi cativo e que necessitem de cuidados
continuados e de seguimento assertivo - geralmente são considerados os pacientes com
um período de contacto com os serviços de 2 ou mais anos

. Atendendo à gravidade das situações e à resistência aos tratamentos habituais podem

ser incluídos outros casos que necessitem de intervenção diferenciada relacionada com
o programa mas sempre como exceção

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Quando o nal de vida se aproxima

1. Introdução
Cuidados paliativos
. São prestados aos clientes com uma doença ativa, progressiva e em fase avançada,
tendo os objetivos de aliviar e prevenir o sofrimento de modo a melhorar/manter a
qualidade de vida

. São centrados no cliente e não na cura da doença

Funções

Assumem a vida e encaram a morte como um processo normal que não pretendem
acelerar nem prolongar

Proporcionam alívio da dor e outros sintomas

Integram aspetos psicológicos e espirituais dos cuidados aos doentes - visão holística

Constituem um sistema de suporte para auxiliar os doentes a viverem tão ativamente

quanto possível até a morte ocorrer

Identi cam as necessidades dos doentes e suas famílias incluindo o apoio durante
todo o trajeto da doença e no luto se necessário

Melhoram a qualidade de vida podendo in uenciar positivamente o curso da doença

Podem ser utilizados precocemente no curso da doença, em conjunto com outras

terapias que pretendam prolongar a vida, tais como a quimioterapia ou radioterapia, e
incluem a investigação necessária para melhor compreender e controlar complicações
clínicas

. Os CP especializados destinam-se ao acompanhamento de situações complexas como

Condições potencialmente fatais, em que o objetivo é paliativo, ou situações de

controlo sintomático complexo durante tratamento com intuito curativo

Doenças em que há tratamento disponível para prolongar a vida, mas o prognóstico

é incerto

Doenças incuráveis, em que o tratamento é paliativo desde o diagnóstico

Situações neurológicas não progressivas cuja severidade provoca necessidades

médicas complexas, que são ameaçadoras da vida

Situações em que o doente tem necessidades complexas às quais a equipa

assistente não consegue dar resposta

Preferência sobre o local de cuidado

. A maioria prefere morrer em casa, no entanto, os que recentemente sofreram a perda
de um ente querido tendem um a preferir o internamento num hospício

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. Entre 50 a 70% das pessoas que receberam cuidados de saúde por doença grave
também prefeririam cuidados em casa no nal de vida

Os familiares cuidadores
. Quando não existe um suporte comunitário adequado às necessidades dos familiares
cuidadores, estes podem sentir-se sobrecarregados com as exigências do papel,
fazendo com que procurem admitir o doente numa instituição hospitalar

. Existe evidência que revela que as duas principais razões que levam aos cuidadores à
procura da hospitalização no m de vida são

O desgaste

A ausência de controlo adequado de sintomas

Necessidades de suporte à família

. Os doentes no domicílio expressam com frequência

Ansiedade acerca de serem um fardo para os familiares

Tristeza em deixar os seus entes queridos

Ansiedade acerca de como estes irão lidar com a sua morte

. Deve ser assegurado aos doentes

Conforto

Controlo da dor e outros sintomas

Não prolongamento do seu processo de morte

Presença de alguém signi cativo

. As maioria das lembranças dos familiares após este tipo de acontecimentos são
normalmente retiradas dos últimos dias de vida do cliente, assim, é fundamental que haja
uma explicação compreensível e atempada sobre os sintomas e estado emocional do
cliente de modo a prevenir a angústia por falta de atendimento ou má interpretação dos
familiares

. Os familiares necessitam de

Reconhecimento do seu esforço e importância da sua contribuição

Alívio da incerteza do que se irá passar

Sentirem-se preparados para dar resposta a eventuais emergências

Ser informados de como os sintomas podem ser aliviados

Ter assegurado que terão um suporte pro ssional constante

Ter oportunidade para dizerem as últimas palavras

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2. Controlo dos sintomas - Dor

. A abordagem cientí ca para o controlo de sintomas pode ser apresentada segundo o
acrónimo EEMMA (AECMA em tuga)

Evaluation - Avaliação

Explanation - Explicação

Management - Controlo

Monitoring - Monitorização

Attention to detail - Atenção aos pormenores

Parâmetro Uso

- Qual a causa do sintoma ?

- Qual a siopatologia subjacente?

Avaliação
- O que já foi tentado sem resultado?

- Qual o impacto do sintoma na vida do doente?

- Explicar os mecanismos subjacentes em termos simples

Explicação - Discutir as opções terapêuticas com o doente

- Explicar o tratamento à família

- Corrigir o que é corrigível

- Tratamento não farmacológico

Controlo
- Tratamento farmacológico

- Instruções escritas
- Variação individual

- Efeitos adversos

Monitorização - Doenças progressiva

. Revisão da situação de forma programada, efetuada mediante a

utilização de instrumentos de avaliação estandardizados

. Permite ajustar o tratamento e controlar os efeitos indesejáveis

- Manter uma atitude inquiridora durante todas as etapas do processo

Atenção - Não presumir, mas sim questionar e validar

. Contribui para a diminuição da sensação de abandono e impotência que

o doente possa sentir

Dor total - Saunders

. Engloba as diversas dimensões da dor

SOCIAL EMOCIONAL

Crise nos laços familiares

- Isolamento

Tensão ou ruptura
- Solidão

Problemas nanceiros
- Medo e temor
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Filhos - Ansiedade e depressão
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FÍSICA ESPIRITUAL

Da doença
Sentimento de vazio

Do tratamento
Culpa

Debilidade geral
Arrependimento

Outros problemas
Incapacidade de comunicar e receber
Outras doenças ajuda

Barreiras ao controlo adequado da dor

Doentes e cuidadores

Relutância em se queixar dos sintomas

Medo da dor e não saber como obter ajuda

Falta de conhecimento acerca da analgesia com opióides fortes

Pouca adesão por medo dos efeitos secundários

Profissionais dos Cuidados de Saúde

Avaliação inadequada da dor

Relutância em prescrever e monitorizar a analgesia

Educação insu ciente para promover a autogestão

Sistema de Cuidados de saúde

Falhas no reconhecimento dos doentes com dor oncológica

Ine cácia na comunicação da informação sobre a dor

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Avaliação da dor

Tipo

SOMÁTICA
. Descrita como monótona, em agulhada, contínua e latejante

. Constante e bem localizada

. A dor óssea é a mais comum

. Geralmente é bem controlada se a causa da dor for retirada

VISCERAL
. Descrita como profunda, monótona, contínua, em aperto ou com sensação de pressão

. Episódica ou em cólica

. Frequentemente mal localizada

. Causada por extensão ou distensão de musculatura lisa visceral, Isquémia ou irritação

mucosa ou serosa de vísceras

NEUROPÁTICA
. Descrita como queimadura, pontada, choque

. Constante ou esporádica

. Associada a sensações anormais como alodinia, hiperpatia, parestesia, hipoestesia

. Causada por lesão neural, invasão tumoral de nervos, plexos ou resultado de

tratamento

. Inclui dor fantasma, dor por desaferenciação, dor central, nevralgia pós herpética,
disfunção do sistema simpático

Cliente não comunicativo

DOR AGUDA
Expressão facial

Vocalização

Aumento da tensão muscular

Reações neurovegetativas – pulso, TA, FR

DOR CRÓNICA
Comportamento deprimido

Piora no estado mental

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Critérios sugestivos de dor

SITUAÇÃO CLÍNICA
Cancro metastático

Doenças articulares com deformidades

Pós-operatório de cirurgias torácicas, abdominais e ortopédicas

Queimados

Procedimentos dolorosos

Presença de drenos

COMPORTAMENTO DO PACIENTE
Adoção de postura de proteção

Movimento de retirada do estímulo doloroso

Agitação persistente, mesmo após adoção de medidas não farmacológicas de

conforto

Diminuição do nível de atividade

Vocalização – gemido, choro

Alteração do padrão de sono

Diminuição do apetite

Recomendações para a prática pro ssional

Avaliação da dor

Reconhecer que a pessoa é o melhor avaliador da sua própria dor

Acreditar sempre na pessoa que sente dor

Privilegiar o autorrelato como fonte de informação da presença de dor na pessoa com

capacidade de comunicação e com funções cognitivas mantidas

Avaliar a dor de forma regular e sistemática, desde o primeiro contacto, pelo menos
uma vez por turno e / ou de acordo com protocolos instituídos

Colher dados sobre a história de dor

Escolher os instrumentos de avaliação de dor atendendo a: Tipo de dor; idade;

situação clínica

Propriedades psicométricas

Critérios de interpretação

Facilidade de aplicação

Experiência de utilização em outros locais

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Avaliar ordem da intensidade da dor privilegiando instrumentos de auto-avaliação,
considerando a - Escala Visual Analógica (EVA); Escala Numérica (EN); Escala de
Faces (EF); Escala Qualitativa (EQ)

Assegurar a compreensão das escalas de autorrelato pela pessoa / cuidador

principal / família, após ensino

Avaliar a dor nas crianças pré-verbais, pessoas com incapacidade de comunicação

verbal e/ou com alterações cognitivas, com base em indicadores siológicos e
comportamentais, utilizando escalas de heteroavaliação

Manter a mesma escala de intensidade em todas as avaliações, na mesma pessoa,

exceto se a situação clínica justi car a sua mudança

Ensinar a pessoa/cuidador principal/família sobre a utilização de instrumentos de

avaliação da dor e sua documentação

Garantir a comunicação dos resultados da avaliação da dor aos membros da equipa

multidisciplinar

Controlo da dor

Colaborar com os elementos da equipa multidisciplinar no estabelecimento de um

plano de intervenção para o controlo da dor, coerente com os objetivos da pessoa

Contribuir com dados relevantes sobre a individualidade da pessoa para a seleção

mais adequada dos analgésicos e das vias de administração

Envolver a pessoa/cuidador principal/família na de nição e reajustamento do plano

terapêutico

Ajustar o plano terapêutico de acordo com os resultados da reavaliação e com os

recursos disponíveis

Conhecer as indicações, contraindicações, efeitos colaterais e as interações

medicamentosas dos fármacos utilizados

Prevenir e controlar os efeitos colaterais mais frequente

Vigiar a segurança da terapêutica analgésica;

Prevenir e tratar a dor decorrente de intervenções de Enfermagem e de procedimentos

diagnósticos ou terapêuticos

Conhecer as indicações, as contraindicações e os efeitos colaterais das intervenções

não farmacológicas

Utilizar intervenções não farmacológicas em complementaridade e não em

substituição da terapêutica farmacológica

Selecionar as intervenções não farmacológicas considerando as preferências da

pessoa, os objetivos do tratamento e a evidência cientí ca disponível

Ensino à pessoa / cuidador principal / família

Ensinar acerca da dor e das medidas de controlo;

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Instruir e treinar para o autocontrolo na utilização de estratégias farmacológicas e não
farmacológicas

Ensinar acerca dos efeitos colaterais da terapêutica analgésica

Instruir sobre as medidas de controlo dos efeitos colaterais dos opióides

Ensinar sobre os mitos que di cultam o controlo da dor

Instruir sobre a necessidade de alertar precocemente para o agravamento da dor,

mudanças no seu padrão, novas fontes e tipos de dor e efeitos colaterais da
terapêutica analgésica;

Fornecer informação escrita que reforce o ensino.

Documentação

Incluir informação da história de dor no registo da apreciação inicial

Registar a intensidade da dor no suporte de registo dos sinais vitais

Registar sistematicamente as intervenções farmacológicas e não farmacológicas, os

seus efeitos, bem como as mudanças do plano terapêutico

Fornecer à pessoa/cuidador principal/família uma estratégia simples de documentar

no domicílio o efeito da terapêutica analgésica e seus efeitos colaterais

Promover a utilização de um diário de dor como facilitador do autocontrolo e da

continuidade dos cuidados

Controlo da dor

Orientações gerais

Adotar uma estratégia terapêutica mista: métodos farmacológicos e não-

farmacológicos.

Explicar de modo acessível ao doente e família a causa do sintoma e envolvê-los no

plano terapêutico possível e a propor

Rever e avaliar periodicamente a dor, toda a atuação e a sua e cácia.

Registar todas as ocorrências relativas à avaliação, medidas implementadas para

analgesia, resultados e e cácia obtida, reações e dúvidas do doente e família

Pela boca: usar a via oral sempre que possível

Pelo relógio: horário regular e não apenas doses em SOS

Pela escada: seguir a escada analgésica da OMS

Prescrever doses de resgate (SOS) para a dor irruptiva

Tratar a dor de acordo com as necessidades especí cas de cada doente

Utilizar adjuvantes para potencializar efeito analgésico e reduzir efeitos colaterais

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Atenção aos detalhes: pro laxia de efeitos colaterais previsíveis e reavaliação
sistemática do controle analgésico

Escala analgésica

. Os opioides permitem fazer doses adicionais se necessário, ao contrário de outros

analgésicos entre o paracetamol

DEGRAU 1
. Dor leve

Não opioides - AAS, Paracetamol, AINES

Adjuvantes

DEGRAU 2
. Dor moderada

Opioides fracos - Codeína, Tramadol, Dihidrocodeína

Não opioides

Adjuvantes

DEGRAU 3
. Dor intensa

Opioides forte - Mor na, Buprenor na, Fentanil

Não opioides

Adjuvantes

. Adjuvantes - Corticosteroides, Antidepressivos, Antipilépticos, Miorelaxantes

. Pode se considerar terapêutica adjuvantes - RT, QT, Terapia hormonal, cirurgia,

bloqueios anestésicos

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Analgesia de largo espectro

Fármacos

TIPO DE DOR

Tipo de dor Características Tratamentos

AINE + Opióide

Constante, intermitente
em moinha ou moedeira,
Osteoartrose grave, fraturas/ metástases ósseas,
bem localizada
in ltração dos tecidos moles
AINE + Opióide
Constante que aperta,
Nociceptiva
precariamente localizada,
Metástases intra-abdominais, metástases
pode ser referida
hepáticas, cancro do pâncreas
Opióide + Anticoligérnico ou AINE

Cólicas
Obstrução intestinal, cólica renal
Opióide + Antidepressivo tricíclico e/ou
Ardor constante, anticonvulsionante

hiperalgesia ou alodínias,
ocasionalmente radiante Radiculopatia por compressão discal, neuropatia
diabética, nevralgia pós-herpética, neuropatia pós
Neuroática QT ou RT
Opióide + Anticonvulsivantes e/ou
Dor lancinante, episódica, antidepressivo tricíclico

paroxismos tipo choque

Invasão do plexo braquial ou do nervo trigémeo

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DOR 1O E 2O GRAU

Tipo de dor Observações

Paracetamol Ampolas IV de uso hospitalar

Codeína -
Primeira linha no tratamento da dor crónica por osteoartrose

Paracetamol + Codeína
Prevenir obstipação e náuseas
Metamizol Útil na dor cólica
Útil na dor neuropática e nociceptiva.

Menos obstipante que a codeína e mor na

Tramadol Sem efeito na pressão dos ductos biliares e pancreáticos

Precaução nos casos de: epilepsia, insu ciência renal e dhepática

Insuf. Renal: 50 a 100 mg LN cada 12h

Paracetamol +
-
Tramadol

DOR 3O GRAU

Tipo de dor Observações

Por via IV usar diluída e administrar lentamente

Mor na, cloridrato

Reduzir para 1/2 da dose oral por via SC e para 1/3 por via IV
Prescrever sempre laxantes, anti-emético

Mesmas doses por via rectal

Evitar conduzir pelo menos pelo menos 5 dias devido à sonolência

Mor na, sulfato Aumentar 25% a 50% cada dia até controlo

Sem dose máxima

Insu ciência renal e hepática grave: 6/6h ou 8/8h

Iniciar com doses baixas ou equianalgésicas e titular

Os pensos podem ser cortados

Podem ser usados com outros opióides

Menos obstipante

Buprenor na, TD Sem depressão respiratória nas doses recomendadas

Insu ciência Renal - sem necessidade de ajuste

Insu ciência hepática - ajuste se insu ciência Hepática grave com

alterações da coagulação
Dose de resgate: iniciar com 0,1-0,2 SOS cada hora e titular até à
dose e caz

Buprenor na, SL
Se mais de 3 SOS/dia aumentar a dose do penso TD

Não ingerir os comprimidos

Os pensos podem ser cortados

As formulações genéricas com depósito não podem ser cortadas

Fentanil TD
Podem ser usados com outros opióides para doses de resgate

Insu ciência Renal: reduzir 50% a 75%

Dose de resgate: iniciar com 200 microg cada 15 a 20 min e titular até
Fentanil TM à dose e caz. Se mais de 3 SOS/dia aumentar a dose do penso TD

Útil na dor irruptiva.

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Início de tratamento Morfina (LN)

Opioides

DOR AGUDA
Via SC - 2mg a cada 5 min.

Mor na 1,5 mg IV a cada 10 min.

Mor na oral 5mg a cada 30 min.

. Titulação de dose: somar a dose de opiáceo recebida em 24 h e administrar sob

solução IV contínua ou opiáceo oral de longa duração dividido em duas ou três tomadas
diárias

FALÊNCIA FINAL DE AÇÃO

1. Opióides de libertação normal

Aumentar a dose em 50% mantendo o intervalo

2. Opióides de libertação prolongada

Manter a dose, reduzindo o intervalo (PO) – intervalos de 8h em vez de 12h

Aumentar a dose de 12h em 50%, mantendo o intervalo

TD – trocar a cada 48 ou 60h em vez de 72h

DOSES DE RESGATE
Reavaliar a resposta em 15 a 20 minutos

Se resposta de alívio < ou = 50% dobrar a dose de resgate

Se resposta maior do que 50% e menor que 100% aumentar a dose de resgate em
50%

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Se o alívio for de 100%, mas a dor voltar antes da próxima dose do dia, dobrar a dose
de resgate

EFEITOS ADVERSOS
Confusão/Delirium

Obstipação

Náuseas e vómitos

Prurido

Retenção urinária

Sonolência

Depressão respiratória

ROTAÇÃO DE OPIOIDES
Quando?
Atingida a dose máxima tolerável

Efeitos analgésicos não são satisfatórios

Efeitos adversos intoleráveis

Como?
Suspensão do primeiro opióide enquanto se inicia e aumenta progressivamente a dose
de um segundo opióide, sob apertada monitorização para detetar e evitar toxicidade
por tolerância cruzada incompleta

Substituição do opióide por uma associação de opióide com outro analgésico

Cálculo da dose de conversão de opioides

Determinar a dose diária total de opióide utilizado

Consultar as tabelas de conversão para cálculo da dose adequada a utilizar (Tabela 1)

e passá-la a 1/3

Assegurar medicação de resgate com 1/6 da dose total e administrar quando

necessário

Reavaliação periódica, para otimização da dose diária do novo opióide

INTERVENÇÕES NÃO FARMACOLÓGICAS

Estimulação cutânea

Calor local, frio

Hidroterapia

Ultra-som

Exercício

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Acupuntura

TENS (Transcutaneous Electrical Nerve timulation)

Massagem

Técnicas de relaxamento e visualização

Terapia cognitiva

RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICA PROFISSIONAL

. Prestação de cuidados

Avaliação da dor

Controlo da dor

Ensino à pessoa/cuidador principal/família

Documentação

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Controlo de outros sintomas

1. Sintomas respiratórios
Dispneia
. Sensação subjetiva de falta de ar, sensação de esforço ou di culdade em respirar

. É uma resposta siológica em situação de esforço, tornando-se patológica quando

limita as atividades usuais, ou está associada a ansiedade grave

Etiologia

Invasão local ou disseminação metastática de uma neoplasia

Consequência de terapêutica antineoplásica

Insu ciência cardíaca

Caquexia

Anemia

Etc.

. Moderada pelas experiências prévias do doente, expectativas, personalidade, atitude e

estado emocional

. Os doentes frequentemente referem que a dispneia

É intermitente, ocorrendo em episódios (5-15minutos) precipitados pelo esforço

Limita as atividades de vida diária e de âmbito social conduzindo à perda da

independência e de papeis originando frustração, raiva e depressão

É indutora de sensação de ansiedade, medo, pânico e de morte iminente

. A dispneia causa falta de compreensão e medo de morrer que aumentam a ansiedade e

causam pânico, intensi cando a dispneia

Controlo de dispneia

. Sempre que possível, deve-se modi car ou remover a sua causa, quando tal não é
exequível, aliviam-se os sintomas

ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
Mor na

BZD - Benzodiazepinas

Corticoides

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Broncodilatadores

Oxigenoterapia

ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA

. Inicia-se pela exploração da dispneia do cliente de modo a entender a sua origem,
deve-se consciencializar o doente do seu medo e sentimento de terror e pânico de modo
a que ele possa aprender a identi car e resolver os sintomas precocemente

Treino da respiração

Posicionamento

Dessensibilização

Estertor Terminal - “death rattle”

. Ruído provocado pelas secreções na hipofaringe ao oscilarem com a inspiração e
expiração, é um dos sintomas mais angustiantes para os familiares e cuidadores

. Se o doente não estiver angustiado, evemos explicar à família e cuidadores que o

doente não é perturbado pelo sintoma, sendo uma intervenção apenas “cosmética”

Abordagem farmacológica

Anticolinérgicos - não atuam em secreções já existentes, pelo que, devem ser usados
previamente à sua deteção

2. Sintomas alimentares
Anorexia
. Redução marcada do m de vida, pode ser primária, como no caso da síndrome
caquexia/anorexia, ou secundária, como no caso de

Alteração do paladar

Dispepsia

Náuseas e vómitos

Saciedade prematura/fadiga

Obstipação

Lesões orais

Dor

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Abordagem farmacológica

Acetato de Megestrol

Corticoides

Abordagem não farmacológica

Desencorajar atitudes de: “ele tem de comer senão morre”

Ressalvar que não é necessário um regime dietético equilibrado nesta fase da vida

Criar a oportunidade de discutir o impacto progressivo da doença com o cônjuge ou

companheiro

Em caso de alteração do paladar:

Alimentos ácidos/acres – pickles, limão, vinagre...

Alimentos que deixem o seu sabor - fruta fresca, rebuçados...

Adicionar ou reduzir o teor de açúcar conforme apropriado

Reduzir o conteúdo de alimentos proteicos (ureia)

Mascarar o sabor de alguns alimentos

Comer os alimentos frios ou à temperatura ambiente

Beber mais líquidos

Caquexia
. De nida como uma redução acentuada da massa muscular e da gordura corporal,
frequentemente associada à anorexia

Características principais

Acentuada perda de peso

Anorexia

Fraqueza

Fadiga

Abordagem não farmacológica

. Os esforços devem ser dirigidos no sentido de melhorar as consequências sociais e

complicações físicas

Não pesar o doente diariamente

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Educar o doente e cuidadores acerca do risco de desenvolvimento de úlceras de
pressão e da importância dos cuidados à pele

Se possível adquirirem roupas de tamanho mais adequado para melhorar a auto-

estima

Ajustar as próteses dentárias

Fornecer/aconselhar equipamento para manter a autonomia como o elevador de

sanitas, cadeira sanitária, andarilho, etc.

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Controlo de sintomas - Via SC

. A indicação mais frequente da via SC é a de controle farmacológico em situações de

m de vida onde a pessoa perde a capacidade de deglutir e requer uma via de
administração de medicamento que garante o maior conforto possível

. Cerca de 70% dos pacientes em nal de vida necessitam de uma via alternativa à oral,
seja por redução do nível de consciência, ou por intolerância a opiáceos por via oral

. A via oral não se encontra disponível em situações de

Demência avançada com disfagia

Confusão mental

Dispneia intensa

Intolerância gástrica, náuseas e/ou vómitos por períodos prolongados

Obstrução intestinal ou diarreia

1. Indicações
Alternativa à via oral ou IV

Quando se quer uma rápida elevação dos níveis plasmáticos - p.e. na exacerbação da
dor

Inadequação do controlo farmacológico da dor por via oral - p.e. intolerância aos
opiáceos

Hidratação

Controlo farmacológico de sintomas - p.e. agitação, náuseas e vómitos, convulsões

2. Vantagens
Mais acessível e confortável que a venosa

Fácil inserção e manutenção do cateter

Pode ser realizada em qualquer ambiente de cuidado, inclusive no domicílio

As complicações locais são raras

Baixo risco de efeitos adversos sistémicos

Redução da utuação das concentrações plasmáticas de opióides

Baixo custo

3. Desvantagens
O volume e a velocidade de infusão são limitados a 1500 ml/24h por local de punção

A absorção é variável e in uenciada pela perfusão e vascularização

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Existe uma limitação de medicamentos e eletrólitos que podem ser infundidos

4. Contra-indicações
Relativas
Caquexia

Síndrome da veia cava superior

Ascite

Áreas com circulação linfática comprometida

Áreas de infeção, in amação ou ulceração cutânea

Proximidades de articulação

Proeminências óssea

Absolutas
Recusa do paciente

Anasarca

Trombocitopenia

Necessidade de reposição rápida de volume - p.e. desidratação grave e choque

5. Localização e técnica de punção

6. Tipos de administração
Perfusão continua através de sistemas de infusão
Menos dolorosa, redução do número de punções e menor manipulação

Administração de maiores volumes

Garante concentrações farmacológicas e efeitos mais estáveis

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Para hidratação recomendam-se ritmos de perfusão de 1 ml/min - 60ml/h - até um
máximo de 2 ml/min. - 120 ml/h

Perfusão intermitente/Bolus
Administração de 2-3 ml de cada vez

Não é necessária a diluição dos fármacos

Administrações de volumes maiores pode originar dor, eritema e tumefação

Após a administração a lavagem com soro siológico garante a dose prescrita

7. Complicações
Edema, calor, rubor ou dor persistentes

Retirar acesso

Fazer nova punção a pelo menos 5 cm de distância

Celulite

Compressa gelada por 15 min.

Curva térmica

Comunicar equipa médica - considerar uso de antibiótico tópico ou sistémico

Acompanhamento diário por enfermeiro

Secreção purulenta

Retirar acesso

Drenagem manual

Limpeza com SF 0,9% e aplicação de clorexidina alcoólica 5%

Curativo oclusivo com troca pelo menos a cada 24

Comunicar equipa médica - considerar uso de de antibiótico tópico ou sistémico

Acompanhamento diário pelo enfermeiro

Endurecimento

Retirar acesso

Fazer nova punção, pelo menos a 5 cm de distância

Observar - pacientes com cancro avançado e comprometimento na rede ganglionar

podem apresentar edema na parede abdominal que se confunda com in ltração
local e endurecimento

Hematoma

Retirar acesso

Aplicar polissulfato de mucopolissacarídeo com massagem local 4/4h

Fazer nova punção com cateter não-agulhado

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Observação - em pacientes com risco de sangramento, indica-se a punção em
anco, em altura entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca, pois é a região menos
vasculariazada do abdómen

Necrose

Retirar acesso

Curativo diário - avaliar indicação de Desbridamento com papaína ou Hidrogel

Acompanhamento diário pelo enfermeiro

Retirar acesso
Puncionar a 5cm distância
Edema, calor, rubor ou dor

Edema, calor, rubor ou dor

Secreção purulenta

Endurecimento

Endurecimento

Hematoma

Hematoma

Usar cateter não agulhado

Necrose

8. Diluentes
Água destilada
Vantagens

Maior quantidade de dados disponíveis quanto à compatibilidade com os

medicamentos utilizados

Desvantagens

Volumes maiores são hipotónicos e podem causar dor ou irritação local da infusão

Soro siológico
Vantagens

Isotónico

Preferível para a diluição de delegas irritativas

Desvantagens

Incompatibilidade com altas concentrações de haloperidol - > 1mg/ml

Menor quantidade de dados disponíveis quanto à compatibilidade com os

medicamentos utilizados

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Pobreza e exclusão social

1. Vulnerabilidade humana
. A Vulnerabilidade e um Ser vulnerável são conceitos diferentes, no sentido em que, a
vulnerabilidade é uma dimensão essencial à existência humana enquanto que, o ser
vulnerável é um estado de suscetibilidade a algo ou em perigo de sofrer dados

. Além da vulnerabilidade intrínseca à existência humana, existe uma vulnerabilidade

socialmente determinada que atinge pessoas que são afetadas por circunstâncias
adversas como

Pobreza

Falta de educação

Difíceis condições geográ cas

Doença crónica

Di culdades de acesso aos cuidados de saúde

. Os tipos de vulnerabilidade são então

Vulnerabilidade Antropológica

Condição de fragilidade própria e intrínseca ao ser humano nas suas dimensões

biológica e psíquica

Vulnerabilidade Socio-política

Deriva da pertença a um grupo, género, território, condição socioeconómica,

cultura ou ambiente, que determina a vulnerabilidade do indivíduo

. A vulnerabilidade de uma pessoa ou grupo social especí co deve-se a um conjunto de

fatores determinantes individuais, macrossociais, contextuais, relacionais, políticos e
organizacionais que determinam tanto o nível de suscetibilidade dos indivíduos a riscos,
como a capacidade para o seu enfrentamento

. A redução da vulnerabilidade pode ser obtida com intervenções de articulação dos

diversos atores sociopolíticos versus uma resposta individual ou ação única e isolada

2. Pobreza
Objetivos prioritários de desenvolvimento para o milénio
Desenvolvimento económico e erradicação da pobreza

Garantia dos direitos humanos da democracia e boa governação

Proteção dos mais vulneráveis

Defesa do ambiente comum

Conceito
. Centra-se na ausência de recursos numa perspectiva multidimensional, incluindo de
natureza

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Económica

Social

Cultural

Política

Ambiental

. Esta privação traduz-se em más condições de vida, e é múltipla, ou seja, em mais do

que uma das dimensões acima descritas

Perspectiva unidimensional
. A de nição de pobreza mais comum relaciona-se com o rendimento da pessoa que lhe
permite ter um certo padrão de vida mínimo aceitável, porém, esta abordagem reduz o
bem estar do indivíduo à sua condição económica e recursos que podeobter da mesmas
e não a outros recursos que poderá ter

Abordagens

Abordagem centrada nas necessidades humanas básicas (NHB)

. Considera-se um certo nível de NHB relativas à alimentação, educação e outras

dimensões como sendo o mínimo necessário para prevenir doenças, malnutrição e
ignorância

Abordagem centrada na exclusão social

. A pobreza é vista como a não disponibilidade de recursos necessários para fazer face
às condições de vida, de conforto e participar nas atividades sociais e culturais da
sociedade a que pertence

Abordagem Participativa

. A pobreza começa pela não-participação, pelo que, os aspetos mais relevantes serão a
falta de dignidade, de auto-estima, de segurança e de justiça

Abordagem centrada no conceito de pobreza humana

. Utiliza como referência os conceitos de

Capacidades - o que podemos fazer

Funcionamento - o que fazemos

. Nesse sentido, a pobreza é a incapacidade de desenvolver uma vida longa, saudável e

criativa e de usufruir de um nível decente de vida, com liberdade, dignidade, respeito por
si próprio e respeito dos outros

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Abordagem subjetiva da pobreza

Medição
. A pobreza pode ser medida de uma forma abrangente recorrendo ao Índice de Pobreza
Multidimensional (IPM), que analisa a sobreposição das privações no que respeita à
saúde, educação e padrão de vida.

Pobreza infantil
. Uma criança é considerada pobre caso esteja inserida num agregado familiar pobre, ou
seja, cujo rendimento por adulto equivalente esteja abaixo do limiar da pobreza

. Trata se de um conceito estritamente monetário onde existe uma repartição equitativa

do rendimento por todos os membros partilhando assim um estatuto de pobreza

. A partir do cálculo do rendimento por adulto equivalente é possível aferir a pobreza

infantil em termos de incidência, intensidade e severidade vertentes comuns d

Transmissão intergeracional
. O risco de pobreza dos indivíduos tende a reproduzir se de pais para lhos,
associando-se ao contexto social, económico e educacional da família de origem

3. Exclusão social
Tipos de exclusão social
Económico

Pobreza/situação de privação múltipla por falta de recursos e caracterizada por más

condições de vida

Baixos níveis de instrução e quali cação pro ssional

Emprego precário

Social

A causa da exclusão situa-se no domínio dos laços sociais, pode não ter relação
com a falta de recursos e resultar do estilo de vida de familiares e amigos

Cultural

Racismo e xenofobia podem dar origem à exclusão de minorias étnico culturais

Origem Patológica

Sem abrigo

Comportamentos auto-destrutivos

Toxicodependência, alcoolismo, prostituição

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A perspectiva salutogénica
. A mudança de paradigma, a salutogénese, o empowerment e as abordagens
intersetoriais para lidar com os determinantes da saúde, conduzem ao Modelo de Saúde
Socio-Ecológico e ao conceito positivo de saúde

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