Anamnese Infantil

1. Dados Pessoais

Data da Entrevista: / /
Nome do Responsável:_______________________________________________________
Parentesco: _________________________
CPF do Responsável:
Telefones para contato: ( )
( )
Nome do paciente:__________________________________________________________
Idade:
Data de Nascimento: / /
Local de Nascimento:
*País:
*Estado:
*Cidade:

2. Contexto Familiar
- Pais:
( ) Casados – Como é a relação? ____________________________________________
( ) Divorciados:
( ) Guarda compartilhada
( ) Guarda exclusiva. Quem é o responsável legal? ___________________________
- Como é a relação dos pais divorciados? (estão solteiros, namorado, se dão bem ou não, como
lidam para resolver os problemas da criança?)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

- Quem costuma cuidar da criança? ________________________________________

*Parentesco:
*Escolaridade:
(Quem reside a criança. Destaque se há alguma história médica importante)
Antecedentes/ queixas
Nome Idade Parentesco Escolaridade relacionadas que possam
justificar herança genética ou
influência ambiental

3. Motivo do Encaminhamento
Solicitante:
Qual o objetivo, finalidade da avaliação? ____________________________________
*Hipótese Diagnóstica: ______________________________________________________
*CID:

4. Queixa
- Por que procurou ajuda? ___________________________________________________
- Quais as principais dificuldades (sintomas/comportamentos) da criança?
_____________________________________________________________________________
Data de início da queixa? / /
- Queixas secundárias: ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
Data de início das queixas secundárias: / /
- O paciente possui Problemas de Aprendizagem? ( ) Sim ( ) Não
Data de início: / /
- O paciente possui Problemas de Atenção? ( ) Sim ( ) Não
Data de início: / /
- O paciente termina suas atividades? ( ) Sim ( ) Não
- Como o paciente lida com as suas dificuldades?
_____________________________________________________________________________
- Como o pai lida? __________________________________________________________
- Como a mãe lida? _________________________________________________________
Nível de independência do paciente:
A) Evita perigos? _________________________________________________________
B) Autonomia (banho, alimentação, vestimenta): _________________________
__________________________________________________________________________
C) Faz pequenas compras? ______________________________________________
D) Dá ou anota recados? ________________________________________________
E) Usa independentemente algum tipo de transporte? ____________________
F) Conhece a própria rotina? (horários, dias que faz suas atividades)
______________________________________________________________________

5. História Gestacional
- A criança foi planejada? ( ) Não ( ) Sim
- Foi desejada? ( ) Sim ( ) Não. Por quê? ____________________________________
_____________________________________________________________________________
- Ocorreu alguma intercorrência Clínica e/ou Emocional durante a gestação?
( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- A mãe fez uso de medicações durante a gestação? ( ) Não ( ) Sim
* Fez uso de álcool durante a gestação? ( ) Não ( ) Sim
* Fez uso de drogas durante a gestação? ( ) Não ( ) Sim. Quais? _____________
_____________________________________________________________________________
*Fez o Pré-Natal a tempo? ( ) Sim ( ) Não. Por quê? _________________________
_____________________________________________________________________________
Parto:
( ) Cesárea: ( ) Agendado ( ) Com Indicação Médica. Qual? _________________
( ) Normal/Natural: ( ) Domiciliar ( ) Uso de Fórceps
*Teve alguma intercorrência durante o parto? ( ) Não ( ) Sim. Qual? __________
_____________________________________________________________________________

Nascimento:
- Nasceu com quantas semanas/meses? _____________________________________
- Quantos quilos? ____________________________________________________________
- Qual a medida/altura? _____________________________________________________
- Apgar: 1º Minuto: __________
5º Minuto: __________
- Icterícia? ( ) Não ( ) Sim
- Recebeu alta junto com a mãe? ( ) Sim ( ) Não. Por quê? ____________________
_____________________________________________________________________________

Amamentação:
- Como foi o processo da amamentação? ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Quando e como foi realizado o desmame? _________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Por quanto tempo amamentou? ___________________________________________

6. Desenvolvimento Neuropsicomotor (em meses)

Fala:
- Balbuciou: ________ - Primeiras Palavras: ________ - Frases Completas: ________
- Houve persistência de trocas na fala? ( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________
_____________________________________________________________________________

Mobilidade:
- Sentar-se sozinho: _______ - Engatinhar: ______ - Levantar: ______ - Andar: ______
- Desfralde Diurno: ________ - Desfralde Noturno: _______
- Enurese? (fez e/ou faz xixi enquanto dorme, ou tem perdas eventuais de urina durante o dia)
______________________________________________________________
*Quantas vezes na semana? _________________________________________________
*Desde quando? ____________________________________________________________
- Encoprese? (fez e/ou faz cocô na calça) ____________________________________
*Quantas vezes na semana? _________________________________________________
*Desde quando? ____________________________________________________________

7. Antecedentes Escolares
- Com qual idade começou a frequentar a escola? _____________
- Quando foi alfabetizado: _____________________________________
- Reprovações? ( ) Não ( ) Sim. Em qual ano escola e quantas vezes? __________
- Por que reprovou? __________________________________________________________
- Atualmente está matriculado em qual ano escolar? __________________________
- Escola: ( ) Pública ( ) Privada - Nome da Escola:____________________________
Telefone da Escola: ( )
- Nome da Professora responsável e/ou responsável pedagógico:
_____________________________________________________________________________
- Quais as dificuldades na escola? (tanto no comportamento, quanto pedagógicas):
______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Desde quando apresenta estas dificuldades? _______________________________
_____________________________________________________________________________
- Consegue relacionar que estas dificuldades escolares com algum outro fato da vida do
paciente? (como algum ocorrido familiar, por exemplo)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Passou por mudanças de escola? ( ) Não ( ) Sim. Quantas vezes? __________
*Por qual motivo? ___________________________________________________________
*Como foi/está sendo o processo de adaptação? ___________________________
_____________________________________________________________________________

*Apresenta preferência e/ou dificuldade em alguma disciplina ou atividade?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
-Descreva um dia na rotina de ESTUDOS do paciente (que horas vai à escola, e quando e como
estuda em casa): ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
**Trazer boletim de notas atual**
 8. Hábitos Sustentados
Sono:
( ) Satisfatório ( ) Tranquilo ( ) Agitado ( ) Sonâmbulo
- Acorda cansado ( ) Sim ( ) Não
- Acorda várias vezes a noite ( ) Sim ( ) Não
- Volta a dormir facilmente ( ) Sim ( ) Não
- Quantas horas costuma dormir por noite:
( ) até 4 horas ( ) até 6 horas ( ) até 8 horas ( ) acima de 8 horas 
- Qual horário costuma dormir:
( ) Antes das 22h  ( ) Até a meia noite  ( ) Entre 00 e 02 h ( ) Após as 2 h da manhã 
- Onde dorme? ______________________________________________________________
- Com quem dorme?_________________________________________________________
- Se houver problemas no sono, quando iniciaram? ___________________________

Alimentação:
- Possui restrição alimentar ( ) Não ( ) Sim. Por quê? __________________________
- Possui seletividade alimentar ( ) Não ( ) Sim. Por quê? ________________________
_____________________________________________________________________________
- Possui alimentação balanceada (todos os grupos alimentares)? ( ) Não ( ) Sim
- Há quadro de baixa/excesso nutricional? ( ) Não ( ) Sim ( ) Excesso ( ) Baixa
- Há horário para as refeições domésticas? ( ) Não ( ) Sim
- Respeita o horário das refeições domésticas? ( ) Não ( ) Sim
- Apresenta impulsividade para comer? ( ) Não ( ) Sim
- Como está seu peso? ( ) Abaixo ( ) No peso ideal ( ) Acima

Atividades de lazer:
- O que costuma fazer no dia-a-dia fora do horário escolar? ____________________
_____________________________________________________________________________
- Faz atividades esportivas e/ou artísticas? ( ) Não ( ) Sim. Quais?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Qual a carga horária semanal das atividades? ______________________________
- Faz atividades extracurriculares (línguas, reforço, aula particular)?
( ) Não ( ) Sim. Qual a carga horária semanal? _______________________________

9. Comportamento e Humor
- Como é o comportamento de seu filho(a) em casa?
_____________________________________________________________________________
- Como é o comportamento de seu filho(a) na escola?
_____________________________________________________________________________
- Como é o comportamento de seu filho(a) em outros lugares?
_____________________________________________________________________________
- Como ele(a) se relaciona com os adultos?
_____________________________________________________________________________
- Como ele(a)se relaciona com crianças da mesma idade ou mais velhas?
_____________________________________________________________________________
- Como ele(a) se relaciona com crianças do sexo oposto?
_____________________________________________________________________________
- Brinca em grupo ou prefere se isolar?
_____________________________________________________________________________

- Respeita regras dos jogos coletivos?

_____________________________________________________________________________
- Respeita a vontade/opinião do grupo (atitude passiva ou impositiva)?
_____________________________________________________________________________
- Segue ordens (opositor, desobediente)?
_____________________________________________________________________________
- Como reage à frustração (quando uma solicitação lhe é negada)?
_____________________________________________________________________________
Quais características POSITIVAS da criança lhe chamam atenção?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
( ) Agressivo(a) ( ) Muito quieto(a) ( ) Tímido(a) ( ) Impulsivo(a)
( ) Agitado(a) - Liste outras características: ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 10. História Clínica
- Desde quando o paciente apresenta os sintomas/comportamentos que o trouxeram?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Eles vêm piorando ou houve momentos de melhora (explique)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Consegue relacionar algum fato pessoal a esses sintomas/comportamentos?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
- Já procurou algum tipo de auxílio para investigar esse quadro de sintomas/ comportamentos?
_____________________________________________________________________________
- Já houve algum outro diagnóstico/ avaliação decorrente dos mesmos
sintomas/comportamentos? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ___________________
_____________________________________________________________________________
*Foi realizado por qual profissional? __________________________________________
*Em qual momento? ________________________________________________________

11. Antecedentes de Saúde

- Tomas as vacinas regularmente? ( ) Sim ( ) Não
- Já houve alguma internação por problemas médicos? ( ) Não ( ) Sim. Quando e por quanto
tempo ficou internado? _________________________________________
- Já esteve em algum acidente? ( ) Não ( ) Sim. Qual? _______________________
- Já precisou realizar alguma cirurgia? ( ) Não ( ) Sim. Quando, qual e por quê?
_____________________________________________________________________________
Doenças:
( ) Sarampo ( ) Rubéola ( ) Caxumba ( ) Pneumonia
( ) Infecções otorrinolaringológicas. Com qual idade era mais frequente? ______
( ) Crises convulsivas. Quando e por quê? _____________________________________
( ) Epilepsia. Em qual idade ocorreu? ______________
*Como são as crises atuais?
_____________________________________________________________________________
*As crises já foram diferentes?
_____________________________________________________________________________
*Tratou com qual medicação?
_____________________________________________________________________________
*Ainda tem crises e com qual frequência?
_____________________________________________________________________________
( ) Traumatismo cranioencefálico. Quando? _________________________________
*Localização da lesão: ______________________________________________________
*Houve coma? ( ) Não ( ) Sim. Por quanto tempo? ___________________________
*Intervenção cirúrgica? ( ) Não ( ) Sim. Qual? ________________________________
( ) Meningite ( ) Não ( ) Sim. Quando? ______________________________________
*Quando tempo internado(a)? ______________________________________________
*De que tipo? _______________________________________________________________
*Alguma área cerebral afetada mais especificamente? _______________________
( ) Outros quadros: __________________________________________________________

Já fez ou faz tratamento:

( ) Psiquiátrico.
*Idade: ________*Por quanto tempo? __________ *Houve melhoras dos sintomas/
comportamentos? __________________________________________________________
( ) Psicológico.
*Idade: ________*Por quanto tempo? __________ *Houve melhoras dos sintomas/
comportamentos? __________________________________________________________

( ) Fonoaudiológico.
*Idade: ________*Por quanto tempo? __________ *Houve melhoras dos sintomas/
comportamentos? __________________________________________________________
( ) Psicopedagógico.
*Idade: ________*Por quanto tempo? __________ *Houve melhoras dos sintomas/
comportamentos? __________________________________________________________

- Outros tipos de tratamento/acompanhamento? _____________________________

- Medicações de uso crônico? ( ) Não ( ) Sim. Qual medicação: _____________
*Dose/dia: _______________________
- Exames feitos ou solicitados:
_____________________________________________________________________________
Data: / /
Breve resumo da conclusão: _________________________________________________
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- Descreva um dia da rotina da criança:

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