Prctica Mdica Efectiva

Preeclampsia - Eclampsia (control del embarazo)

Es el control obsttrico una actividad indispensable en la deteccin y control del embarazo de alto riesgo? Es la identificacin de los factores de riesgo la medida ms eficiente para la deteccin temprana de preeclampsia - eclampsia?
Volumen 1 - Nmero 7 O c t u b re 1 9 9 9

Se puede prevenir la mortalidad obsttrica directa mediante atencin prenatal y asistencia materna de buena calidad?

Por el derecho de las nias y los nios con madres saludables

Son la educacin y la referencia oportuna las principales medidas para prevenir la mortalidad materna y del producto? Es el diagnstico oportuno fundamental para disminuir la morbi-mortalidad por preeclampsia - eclampsia?

UNICEF - SSA/DGSR

Es el mdico general el responsable del tratamiento de la preeclampsia - eclampsia?

ISSN:

Subsecretara de Prevencin y Control de Enfermedades

Preeclampsia - eclampsia
Es el control obsttrico una actividad indispensable en la deteccin y control del embarazo de alto riesgo? El control prenatal debe dirigirse a la deteccin y control de factores de riesgo obsttrico. Las principales actividades que el mdico general debe realizar durante el control prenatal son:1 1. Elaboracin de historia clnica (desde la primera consulta) 2. Identificacin de signos y sntomas de alarma: cefalea, edemas, signos de infeccin de vas urinarias y vaginales, sangrados, acufenos, fosfenos, HAS. 3. Medicin, registro, interpretacin y valoracin de: peso, talla y T.A. 4. Valoracin del riesgo obsttrico: Valoracin del crecimiento uterino y estado de salud del feto. Determinacin del grupo sanguneo ABO y, en especial, en pacientes Rh negativas. Examen general de orina desde la primer consulta y en caso de preeclampsia-eclampsia se realizar de acuerdo a la evolucin del padecimiento. Deteccin del virus de la inmunodeficiencia humana en mujeres de alto riesgo (transfusiones previas, drogadiccin y mltiples parejas sexuales). Prescripcin profilctica cido flico, desde el inicio de la gestacin hasta la 12 semana. Prescripcin profilctica de hierro (se recomienda no prescribir en las primeras 14 semanas del embarazo ya que es muy irritante y puede acentuar los vmitos del embarazo). Aplicacin de Toxoide tetnico. Proporcionar orientacin nutricional tomando en cuenta las condiciones econmicas y sociales de la embarazada. Realizar biometra hemtica, qumica sangunea, VDRL, examen general de orina y glucosa srica Bsqueda intencionada de posibles casos preeclampsia-eclampsia. Es la identificacin de los factores de riesgo la medida ms esficiente para la deteccin temprana de la preeclampsia - eclampsia? La valoracin nos permite planear la frecuencia e intencionalidad de la vigilancia prenatal para la identificacin y control de los factores de riesgo, la educacin para la salud y la deteccin oportuna de complicaciones, tales como:2 a) Clnicas: Proteinuria, hipertensin, edema b) Hemodinmicas: Vasoconstriccin, aumento de la resistencia vascular perifrica c) Hematolgicas: Plaquetopenia, factores de consumo, trombosis, hemolisis d) Morfolgicas: Endoteliosis glomerular, necrosis hemorragica periportal en hgado, microhemorragias parenquimatosas mltiples Mientras ms tempranamente se presenten estas complicaciones, mayor ser el riesgo de morbilidad y mortalidad materno-fetal.1 Factores de Riesgo para la Preeclampsia - Eclampsia1 Primigrvida o multigrvida Edad menor de 18 aos y mayor de 35 aos Preeclampsia-eclampsia en un embarazo anterior y/o antecedentes familiares repetitivos Sobre distensin uterina (polihidramnios, embarazos mltiple o gemelar) Enfermedad trofoblstica Hipertensin arterial de cualquier etiologa Diabetes mellitus de cualquier tipo Enfermedad renal aguda o crnica. Enfermedades autoinmunes. Desnutricin. Ausencia y/o deficiencia de control prenatal Inestabilidad emocional (estrs, depresin, angustia, violencia familiar, etc.) Se puede prevenir la mortalidad obsttrica directa mediante atencin prenatal y asistencia materna de buena calidad? En 1997 en el Sistema Nacional de Salud se registraron 415 defunciones por preeclampsia-eclampsia, con una tasa de 15.3 por 100 000 NVR, de acuerdo con estos datos se puede sealar que este padecimiento es la primera causa de muerte materna, a pesar de que puede ser previsible en el 35% de los casos, mediante atencin prenatal y asistencia obsttrica de buena calidad.3,4, 5 Esto es particularmente cierto en la preeclampsiaeclampsia, de la cual se conocen los factores asociados con mayor riesgo de presentacin o recurrencia, los datos clnicos y paraclnicos que permiten su identificacin en estadios tempranos y las intervenciones apropiadas para evitar progresin a formas graves o complicadas con alta letalidad; pese a lo anterior, estas ltimas siguen siendo frecuentemente observadas y su manejo mdico contina siendo motivo de controversia.5 La preeclampsia - eclampsia se define como un padecimiento que se presenta desde la vigsima semana del embarazo en adelante, durante el parto y el puerperio, caracterizado por hipertensin arterial, proteinuria y edema; en los casos ms graves, convulsiones y coma. En este ltimo caso la complicacin se denomina eclampsia.1,8 Aunque se desconoce su etiologa, se sabe que existe un substrato fisiopatolgico de lesin generalizada del endotelio vascular en la microcirculacin, con repercusin multisistmica que afecta especialmente rin, hgado, sistema nervioso central y a los mecanismos de coagulacin.1,8

Tipos de hipertensin en e el embarazo

Hipertensin Inducida por el embarazo A.-Preeclampsia leve B.-Preeclampsia severa C.-Eclampsia Preeclampsiaeclampsia a la HAS crnica HAS crnica Preeclampsia recurrente No clasificable previo HAS despus de la semana 20 del embarazo o en las primeras 24 hrs. post evento obsttrico, sin proteinuria Elevacin sobre cifras basales en la TA sistlica > 30 mmHg o diastlica >15 mm Hg o > 140/90, <160/110 HAS de 160/110 mmhg o mayor Crisis convulsivas y/o como asociada a HAS Hipertensin anterior al embrazo, agregndose preeclampsia y ecalmpsia Hipertensin independiente a la gestacin o anterior a las 20 semanas, > 140/90 mmHg Paciente con diagnostico previo de enfermedad hipetensiva o preeclampsia Paciente que ya ha recibido tratamiento

Son la educacin y la referencia oportuna las principales medidas para prevenir la mortalidad materna y del producto? Se debe de considerar a todas las mujeres en edad frtil, no embarazadas, con uno o ms de los factores de riesgo. Debe poner especial atencin a estas mujeres y llevar a cabo acciones educativas sobre el padecimiento y sus factores de riesgo con el propsito de evitar temporal o definitivamente el embarazo, para lo cual se deber proporcionar orientacin sobre los mtodos anticonceptivos.1,9,12 Cuando las mujeres se encuentren satisfechas con el nmero de hijos que tienen o cuando el riesgo sea elevado se deber promover la adopcin de un mtodo de anticoncepcin definitivo.1,9,12 En las embarazadas con factores de riesgo, como las primigrvidas con antecedentes familiares de preeclampsiaeclampsia, o en aquellas en las cuales pese a existir el riesgo elevado de recurrencia del padecimiento, deseen un embarazo, la identificacin de los factores de riesgo debe servir para llevar una vigilancia prenatal ms frecuente y con la orientacin clnica especial hacia la identificacin temprana de esta complicacin.1,9,11 La bsqueda intencionada de casos que posiblemente presenten preeclampsia - eclampsia por factores predisponentes de riesgo en la poblacin en edad reproductiva, y la deteccin en embarazadas de los primeros sntomas y/o signos de preeclampsia - eclampsia, permitir un manejo preventivo, un diagnstico temprano y una referencia oportuna a un segundo nivel de especialidad para su tratamiento definitivo.1,2,10 Es el diagnstico oportuno fundamental para disminuir la morbi-mortalidad por preeclampsia-eclampsia? Preeclampsia leve - Tensin arterial de 140/90 mm Hg o ms, pero menor que 160/110, o elevacin de 30 mm Hg, en la sistlica y 15 en la diastlica (cuando se conocen las cifras bsales previas)-

La medicin se efectuar con la paciente sentada. - Proteinuria de 300 mg por litro o ms en una coleccin de 24 hrs. pero menor que 3 gramos, o su equivalente en tira reactiva. - Edema leve (+) o ausente. - Ausencia de sndrome vasculoespasmdico (cefalea, amaurosis, fosfenos, acfenos). Preeclampsia severa - Tensin arterial de 169/110 mm Hg. o ms con la paciente en reposo o en cama, en dos ocasiones con un mnimo de diferencia de 6 hrs. entre un registro y otro . - Proteinuria. Diuresis de 24 hrs menor de 400 ml (menos de 17 ml/hrs, trastornos cerebrales y/o visuales (alteracin de la conciencia, cefalea, fosfenos, visin borrosa). - Dolor epigstrico (dolor en barra). Eclampsia. - Cualquier caso de preeclampsia, con uno o ms de los datos de hipertensin arterial, edema y/o proteinuria, independientemente de las cifras existentes, en el cual se presenten convulsiones y/o coma.1,2,10 Es el mdico general el responsable del tratamiento de la preeclampsia-eclampsia? a) Preeclampsia leve.- El mdico del primer nivel de atencin, efectuar el diagnstico y referir a la paciente a un segundo nivel, con historia clnica y nota de traslado.1,12 b) Preeclampsia severa o eclampsia.- El mdico de primer nivel efectuar el diagnstico y referir al segundo o tercer nivel de atencin. Las formas de preeclampsia con embarazo de menos de 28 semanas, se enviarn directamente al tercer nivel con la finalidad de disponer de los servicios adecuados para la atencin perinatal.1,12 Con el compromiso de reducir al mnimo el riesgo de la madre y del producto de la concepcin, en precalmpsia severa y eclampsia el traslado se efectuar en ambulancia y asistido con personal mdico.1 El tratamiento de la preeclampsia o eclampsia, en caso de retraso en el traslado de la paciente consiste en:1 1. Mantener funciones vitales controladas 2. Prevenir las crisis convulsivas 3. Controlar hipertensin arterial . a) colocacin de venoclisis para hidratacin y aplicacin de medicamentos b) antihipertensivos (dependiendo del caso) c) anticonvulsivantes Principales complicaciones de la preeclampsia-eclampsia: Sndrome de HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets) Coagulacin intravascular diseminada (CID) Insuficiencia renal Hemorragia heptica/hematoma subcapsular Accidente vascular cerebral (hemorragia, trombosis, isquemia, infarto) Edema cerebral Edema agudo pulmonar

Subsecretara de Prevencin y Control de Enfermedades

No se debe administrar ningn vasodilatador sin reponer previamente el volumen, ni administrarlo en presencia de sufrimiento fetal. 1 El Manejo definitivo de la paciente con preeclampsiaeclampsia se efectuar en el segundo o tercer nivel de atencin ya que implica, adems, la terminacin del embarazo.
Caja roja (emergencia) para preeclampsia-eclampsia

Insuficiencia cardaca Desprendimiento prematuro de placenta Falla orgnica mltiple

Nota: Si requiere mayor bibliografa sobre este tema, est a su disposicin en el Centro de Informacin para Decisiones en Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pblica. 7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Seccin XVI Tlalpan, C.P. 14000, Mxico, D.F. Tel: 5655-5287, 5655-4224 Correo electrnico: cenids@cenids.insp.mx Web: http://bvs.insp.mx
Comite editorial: Dr. Juan Ramn de la Fuente. Secretario de Salud Dr. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevencin y Control de Enfermedades, SSA Dr. Miguel A. Lezana Fernndez Director General de Estadstica e Informtica, SSA Dr. J. Eduardo San Esteban Sosa. Director General de Enseanza en Salud, SSA Dra. Cecilia Garca Barrios. Directora Enseanza e Investigacin de los Servicios de Salud del D.F. Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS, SSA Investigadores y apoyo tcnico: Dr. Felipe M. Torales Sicardo. SS del D.F. M. en C. Maite Vallejo, CENIDS, SSA Agradecimientos: El boletn de prctica Mdica Efectiva agradece la valiosa colaboracin y apoyo en la revisin del texto a: Dr. Vitelio Velasco Murillo. Jefe de la Divisin de Salud Materna. Coordinacin de Salud Reproductiva y Materno Infantil. IMSS Dr. Mario Lpez-Llera Mndez. Investigador Nacional. SNI. Dra. Victoria Viloria Varela. Responsable del Programa de Prevencin y Control de la Toxemia, Sepsis y Hemorragia. Direccin General de Salud Reproductiva. SSA Dr. Miguel Ambas Argelles. Jefe de Embarazo de Alto Riesgo. INPER Dr. Jorge Beltrn. Mdico Adscrito al Departamento de Obstetricia. INPER Dra. Ana Rosa Moreno Vzquez. Coordinadora de Salud Perinatal. S.S. del D.F. Dr. Roberto Jos Risco Corts. Hospital Jurez de Mxico Dr. Victor Hugo Pulido Olivares. Hospital Jurez de Mxico. Dr. Ral Garca Palacios. Mdico Adscrito IMSS

Contenido: Sulfato de magnesio Bicarbonanto de sodio Gluconato de calcio Isulina humana de accin rpida Dexametasona

Nifedipina Hidralazina Fenitona Furosemida Diazepam

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Referencias
1. Secretara de Salud, Subsecretara de Prevencin y Control de Enfermedades, Direccin General de Salud Reproductiva. Lineamiento Tcnico Para la Prevencin, Diagnstico y Manejo de la Preeclampsia. Mxico D. F. 1999, 2. Velasco-Vitelio, M. Gua Diagnstica Teraputica. PreeclampsiaEclampsia. Atencin Prenatal en Medicina Familiar. Rev. Med. IMSS Mxico. 1998; 36 (1), 47-60. 3. Estadsticas Vitales, INEGI, SSA/DGEI 1998 4. Subsecretaria de Prevencin y Control de Enfermedades, Direccin General de Estadstica e Informtica, Mortalidad 1997. 5. Velasco M.V., Navarrete H. E., Cardona P.,J.A., Madrazo N. M. Mortalidad materna en el Instituto Mexicano del Seguro Social 19871996. Rev Med IMSS, 1997; 35(5): 377-383. 6. Ortigosa C.E., Karchmer K.S. Factores relacionados con el reconocimiento de signos de alarma durante el embarazo. Ginecol Osbste. Mex. 1996; 64: 90-95 7. American College of Obtetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washinton the College; Technical Bulletin #219. 1996. 8. Helewa. Burrows, Smith, et.al. Definition, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy in report of the Canadian hypetension Society concensus conference, Canadian Medical Association. Sept 15, 1997; #2404. 9. Instituto Mexicano del Seguro Social. Direccin de Prestaciones Mdicas. Norma tcnica mdica para la prevencin y manejo de la preeclampsia-eclampsia, Mxico. D.F. Enero 1995. 10.Instituto Mexicano del Seguro Social. Direccin de Prestaciones Mdicas. Norma Tcnico Medica para la Prevencin y Manejo de la Preeclampsia/Eclampsia. Mxico D.F. Enero 1995. 11.Sibai BM, Frangieh AY Management of severe preeclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol, 1996; 8 (2): 110-113. 12.Instituto Nacional de Perinatologa. Normas y procedimientos en ginecologa y obstetricia. Mxico D.F: 1998.

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