Tema 9: Estudio de la funcin renal 9.1.

Objetivos
Conocer la forma de recogida, conservacin y transporte de una muestra de orina problema. Conocer en que consiste un anlisis de anormales y sedimento urinario. Conocer las pruebas ms utilizadas para valorar la funcin renal. Comprender el fundamento de las determinaciones llevadas a cabo en el laboratorio clnico.

9.2. Introduccin
El rin es un rgano muy vascularizado que ejerce funciones de sntesis, metablicas y de excrecin. Durante muchos aos, la orina ha sido el fluido corporal ms utilizado para la deteccin y diagnstico de las enfermedades. As, los cambios en la composicin de la orina son en ocasiones la primera y/o nica indicacin de un trastorno renal. Los objetivos fundamentales de cualquier anlisis de orina son: 1. 2. 3. 4. Obtener informacin sobre el estado general del rin Detectar la existencia de una alteracin en vas urinarias Detectar alteraciones funcionales de otros rganos Poner de manifiesto la existencia de alteraciones metablicas.

Al igual que en toda determinacin, para que los resultados obtenidos sean fiables es primordial una toma de muestras adecuada, por tanto comenzaremos el tema analizando la recogida de orina y lo completaremos estudiando: el anlisis de anormales y sedimento urinario valoracin de la funcin glomerular valoracin de la funcin tubular

9.3. Recogida de orina

La muestras de orina deben recogerse en recipientes perfectamente limpios y secos. Existen recipientes desechables de plstico de diversos tamaos provistos de tapaderas hermticas que evitan la contaminacin. Cuando los pacientes son nios se suelen utilizar bolsas plegables de polietilen. Los recipientes deben rotularse con el nombre del paciente, la fecha y hora de recogida. Para anlisis de rutina se recoger orina de una preferiblemente la porcin intermedia de la primera miccin. Para anlisis cuantitativos se recoger la orina de 24 horas. En general las muestras se deben analizar antes de 3 horas. La demora -4 provoca lisis de glbulos rojos, degeneracin de cilindros y leucocitos, aumento de pH, crecimiento bacteriano y metabolizacin de glucosa. En ocasiones se adicionan conservantes (ej. fluoruro sdico para consevar la glucosa en orinas de 24 horas, formaldehdo que retrasa la destruccin de cilindros y elementos formes...). sola miccin,

9.4. Anlisis de anormales

Un anlisis de orina se define como aquel procedimiento tcnico encaminado a examinar los componentes que integran la orina, su cantidad y la proporcin en que se encuentran. Se intenta encontrar: -Sustancias o componentes que normalmente no estn en la orina -Alguna alteracin en la concentracin (por exceso o por defecto) de componentes que habitualmente estn en ella.

En la siguiente figura se observa el lugar de los exmenes bioqumicos en el examen general de la orina.

El anlisis rutinario de orina consiste en un anlisis de anormales y sedimento urinario. 9.4.1 Concepto Un anlisis de anormales es una investigacin qumica bsica de orina llevada a cabo mediante tiras reactivas. La tira reactiva diagnstica de inmersin es una tira de plstico a la que se fija una o ms almohadillas de celulosa, que estn qumicamente impregnada de tampn y varios indicadores qumicos. Cuando se humedece en orina, cada almohadilla se convierte en un medio qumico en miniatura que responde a la presencia de compuestos qumicos especficos presentes en la muestra.

Para obtener resultados semicuantitativos, es importante observar los tiempos que se especifican para la realizacin de cada lectura.

Las zonas reactivas, una vez impregnadas de orina se comparan con las escalas colorimtricas del envase.

Se debe considerar la tira reactiva como un dispositivo de seleccin primaria que junto con el examen visual, permite separar las muestras anormales de las normales. Las anomalas deben dilucidarse usando pruebas de seguimiento y confirmacin. Las tiras reactivas disponibles en el mercado tienen tests para: glucosa, bilirrubina, cuerpos cetnicos, densidad, sangre, pH, protenas, urobilingeno, nitritos y leucocitos. 9.4.2 Tcnica Las instrucciones deben ser seguidas cuidadosamente para obtener resultados fiables. 1. Utilizar orina fresca recogida en un recipiente limpio y seco 2. Sacar una sola tira del frasco y utilizarla inmediatamente. Sumergir brevemente la tira en la muestra y sacarla con rapidez 3. Escurrir el exceso de orina con el borde del frasco. Mantenerla en posicin horizontal 4. Si estamos leyendo visualmente comparar los colores con la carta de colores del frasco mantener la tira cerca de la tabla de colores y escoger cuidadosamente-. La mayor precisin se obtendr ajustndola a los tiempos de lectura correctos. Algunos colores toman mayor intensidad con el tiempo y despus decrecen, por lo cual colores que aparezcan transcurridos 2 minutos carecen de significado. Si el color de una zona reactiva no es uniforme debemos fijarnos en la zona ms oscura. Todas las zonas, excepto los leucocitos, se pueden leer entre 1 y 2 minutos como screening de positivo o negativo. Leer los test de leucocitos a los 2 minutos. 5. Si se lee instrumentalmente, seguir las instrucciones de manejo del aparato. 6. Como todos los tests de laboratorio, el diagnstico definitivo o la decisin teraputica no debe basarse en un solo resultado o test. 9.4.3. Instrucciones de almacenaje y cuidado Almacenar las tiras en su propio frasco. No extraer el desecante. No sacar la tira hasta el momento de su uso. No tocar las reas reactivas de la tira. Almacenar a temperaturas inferiores a 30C, pero no en refrigerador. No almacenar bajo luz directa.

9.4.4. Informacin sobre las reas reactivas Glucosa La glucosa no debe ser detectable en orina en condiciones normales. Este test es especfico de glucosa; no hay otra sustancia que se conozca presente en orina que d resultados positivos En orinas diluidas o con glucosa en pequea cantidad, concentraciones de cido ascrbico superiores a 2,2 mmol/l pueden dar falsos positivos Mtodo analtico: GOD-POD.

Bilirrubina Normalmente, la bilirrubina no es detectable en orina Resultados traza de bilirrubina son suficientes para iniciar una investigacin. Mtodo analtico: diazorreaccin

Cetonas El test reacciona slo con el cido acetoactico en orina Ciertas orinas de pH bajo y/o densidad alta pueden dar falsos positivos Las muestras de orina no patolgicas suelen dar negativo con este reactivo Mtodo analtico: reaccin con nitroprusiato sdico.

Densidad Este test permite la determinacin de densidades entre 1-1,03 Orinas alcalinas altamente tamponadas pueden causar lecturas relativamente bajas en comparacin con otros mtodos. Pueden salir resultados falsamente altos en presencia de concentraciones moderadas de protenas (1-7,5 g) Mtodo analtico: el aumento de electrolitos d orina hace que se liberen e protones de la tira y se produzca una disminucin de pH que ocasiona un cambio de color.

Sangre El desarrollo de unos puntos verdes (eritrocitos intactos) o de color verde difuminado (hemoglobina/mioglobina libre) indican la necesidad de una investigacin ms profunda La sensibilidad de este test puede disminuir algo en las orinas de alta densidad Falsos positivos pueden aparecer por ciertos contaminantes oxidantes o por la peroxidasa microbiana asociada a una infeccin Mtodo analtico: se valora la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina, puesta de manifiesto por la oxidacin de o-toluidina en presencia de H2 O2 . El rea de pH mide de una en una unidad en el rango de 5 a 8,5 en lectura visual y de 5 a 9 en lectura instrumental Si no sigue el procedimiento correcto y permanece un exceso de orina en la tira, se puede producir un fenmeno conocido como runover, en el cual el tampn del reactivo de protena contamina la prueba de pH dando un resultado anormalmente bajo Mtodo analtico: se emplean indicadores cido-base como el rojo de metilo o el azul de bromotimol.

pH

Protenas Generalmente no se suele detectar protenas por este mtodo en orina a pesar de que normalmente se excreta una pequea cantidad. Cualquier color por encima de trazas es indicador de proteinuria. Se pueden encontrar falsos positivos en orinas alcalinas o altamente tamponadas y por contaminacin con compuestos cuaternarios amoniacales y detergentes. Mtodo analtico: se detecta bsicamente la presencia de albmina, el color de determinados indicadores de pH se altera en presencia de protenas.

Urobilingeno El rea reactiva puede tener interferencias con sustancias que interfieran con la reaccin de Ehrlich. Reacciones de color atpicas se pueden presentar en caso de presencia de cido p-aminobenzoico o formalinas. Sustancias altamente coloreadas como riboflavinas pueden enmascarar el desarrollo del color Con este test no se puede determinar la ausencia de urobilingeno Mtodo analtico: diazorreaccin con el reactivo de Ehrlich.

Nitritos Este test depende de la conversin de los nitratos en nitritos a travs de las bacterias presentes en la orina, generalmente Gram negativas. Puntos o bordes rosados no deben confundirse con un resultado positivo. Pueden aparecer falsos negativos cuando la orina no ha pasado tiempo suficiente en la vejiga (4 horas o ms) para el proceso de reduccin. Mtodo analtico: reaccin de los nitritos con una amina aromtica para dar un compuesto de diazonio que se acopla para formar un azocolorante rosado. Si el resultado es positivo se har un cultivo de la orina. cuadro se resumen los fundamentos de las distintas

En el siguiente determinaciones:

9.5. EXAMEN MICROSCPICO DE ORINA. SEDIMENTO URINARIO

El estudio del sedimento urinario comprende la investigacin, hallazgo e interpretacin de una serie de elementos o estructuras, del ms variado origen y composicin, que aparecen suspendidas en la orina y que proporcionan ayuda para el diagnstico y evolucin de las enfermedades renales. 9.5.1. Procedimiento experimental Para un correcto anlisis, es necesario procesar las muestras en las tres horas siguientes a su toma, y seguir los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Homogeneizar la muestra Tomar unos 10 ml en un tubo de fondo cnico Centrifugar a 2000 r.p.m. durante 5 minutos Decantar el sobrenadante Resuspender el sedimento residual en unas gotas de orina Montar una preparacin en fresco evitando la formacin de burbujas y Observar al microscopio con el objetivo 4 0x, luz media y condensador a media altura.

9.5.2. Estructuras del sedimento urinario El sedimento urinario contiene todos aquellos materiales insolubles que se han acumulado durante el proceso de formacin de la orina. Concretamente, podemos encontrar: clulas, cilindros, microorganismos y cristales. 9.5.2.1. Clulas: podemos encontrar clulas hemticas (hemates y leucocitos) y clulas endgenas. Hemates: la presencia de glbulos rojos en orina recibe el nombre hematuria. Son clulas de menor tamao que los leucocitos o las clulas epiteliales, cuya presencia no se puede considerar anmala siempre que no excedan de 3 por campo. Su apariencia puede variar en funcin de la densidad de la orina, as en orinas poco densas se hinchan y se lisan (clulas fantasma), mientras que en orinas con alta densidad aparecen con forma dentada. Leucocitos: el aumento de leucocitos en orina (ms de 5 por campo) recibe el nombre de piuria o leucocituria. Ms del 50% se lisan tras 2 horas a -3 temperatura ambiente. Clulas endgenas: frecuentemente aparecen tamao es superior al de los leucocitos. clulas epiteliales cuyo

9.5.2.2. Cilindros: los cilindros son conglomerados alargados de material proteico (mucoprotena de Tamm- Horsfall) formados en los tbulos renales o en los conductos colectores. Su existencia no indica obligatoriamente la existencia de una patologa renal aunque se suelen asociar con alteraciones en la filtracin y/o reabsorcin de protenas (se suelen acompaar de proteinuria). Si aparecen en algunos campos y no en otros se informan como raros u ocasionales. Si existe un nmero contable por campo se suelen contar 4 o 5 campos e informar del valor medio. En la siguiente imagen se aprecian los principales tipos de cilindros:

9.5.2.3. Microorganismos: la presencia de bacterias en orina recibe el nombre de bacteriuria y su existencia (se informa como moderada, escasa o intensa) implica la necesidad de un examen bacteriolgico. Si bien, en ocasiones pueden aparecer por contaminacin de la orina durante la toma de la muestra o por una mala conservacin (en general un pH elevado, bacteriuria y bajo nmero de leucocitos suele indicar que la muestras se ha mantenido a temperatura ambiente durante un tiempo prolongado). Por ltimo destacar que es frecuente la presencia de la levadura Candida albicans. 9.4.2.3. Cristales: La presencia de cristales en orina recibe el nombre de cristaluria. Los cristales se forman por precipitacin de las sales excretadas aunque su existencia no suele tener gran importancia. En la imagen aparecen los principales cristales del sedimento urinario.

9.6. PRUEBAS DE VALORACIN DE LA FUNCIN GLOMERULAR

El proceso de formacin de la orina comprende: 1. La filtracin glome rular como consecuencia de la cual se genera la orina primaria, con una composicin es similar a la del plasma pero sin protenas. 2. reabsorcin tubular 3. secreccim tubular El primer paso en la formacin de la orina es la filtracin del plasma en el glomrulo, originando la llamada orina primaria cuya composicin es similar a la del plasma sin la mayora de las protenas. Por ello parece lgico que la existencia de proteinuria indique una lesin en la membrana glomerular. Por otra parte, si el caudal de filtrado glomerular desciende por ejemplo como consecuencia de una enfermedad renal, se produce retencin en la sangre de los productos de desecho del metabolismo ej. Urea, creatinina y cido rico. Por ltimo, probablemente el ndice de filtracin glomerular sea la determinacin ms til en la valoracin de la funcin glomerular. Vamos a comentar algunas de estas determinaciones: 1. Determinacin de la concentracin de urea srica La urea es un producto de desecho de las protenas que se sintentiza en el hgado, pasa a la sangre, se filtra en el gomrulo y en sufre reabsorcin parcial en el tbulo. La concentracin de urea en plasma no es excesivamente til como medida de la funcin glomerular, puesto sufre reabsorcin tubular y est sujeta a otras varia bles: ingestin de protenas en la dieta, sangrado gastrointestinal Determinacin: 1. Anlisis qumico directo: reaccin de Fearon en la que la urea se condensa en caliente y en medio cido con diacetil monoxima para dar un cromgeno que se determina espectrofotomtricamente: mtodo poco utilizado. 2. Reacciones en dos pasos: tratamiento de la urea para producir amoniaco (ej. Por accin del enzima ureasa) y posterior cuantificacin del amoniaco generado ej. Por mtodo espectrofotomtricos 2. Determinacin de la concentracin de creatinina en plasma La creatinina es un producto de desecho del metabolismo muscular (deriva del fosfato de creatinina y la creatina). Pasa a sangre y se excreta de manera constante por la orina: se retira del plasma por filtracin glomerular casi en su totalidad y no sufre reabsorcin tubular. Ventajas: Los niveles de creatinina dependen de la masa muscular y no se afectan por la dieta. Es por tanto constante al formarse y al excretarse lo que lo convierte en un ndice til para evaluar la filtracin glomerular. Inconveniente: Es poco sensible, los valores no aumentan hasta que no se pierde entre 2/3 y de la funcionalidad renal. Determinacin: reaccin de Jaff: reaccin con el cido pcrico en medio bsico para formar un compuesto de color rojo que se determina espectrofotomtricamente.

3. Determinacin de la concentracin de cido rico en plasma El cido rico es el producto de degradacin de las bases pricas. Parte del cido rico formado se excreta por orina y en menor proporcin por va biliar. Un aumento de la concentracin de cido rico en plasma insuficiencia renal, gota puede indicar

Determinacin: se pueden emplear mtodos qumicos o enzimticos, los segundos utilizan el enzima uricasa que descompone el cido rico generando agua oxgenada que por accin del enzima peroxidasa libera oxgeno que a su vez oxida a otro compuesto que se convierte en un cromgeno cuya concentracin se determina espectrofotomtricamente. 4. Determinacin del ndice de filtracin glomerular (IFG) Es sin duda cantidad de minuto. El componente la valoracin ms importante, se basa en el concepto de depuracin: plasma liberado de una sustancia determinada por el rin en un caudal mximo al cual se puede depurar del plasma cualquier es igual al caudal de filtrado glomerular.

IFG (ml/min) = (concentracin en orina del componente / concentracin en plasma del componente) diuresis (ml/min) Se utilizan sustancias que se eliminan exclusivamente por filtracin glomerular y no sufren reabsorcin ni secrecin tubular, gracias a esta caracterstica se puede relacionar IFG y aclaramiento o depuracin. La inulina (un glcido vegetal) puede ser perfundido y utilizado con este fin pero lo ms frecuente es emplear la creatinina que ya est presente en la sangre. Metodologa: - Determinar la concentracin de creatinina en orina de 24 horas ( a una hora determinada ej. 8 de la maana se le pide al paciente que vace su vejiga. Esta orina se desecha. Toda la orina producida durante el resto del da y la noche se recoge. Al da siguiente, a la misma hora de la maana se vaca la vejiga y se recoge la orina completndose as la recogida de la orina de 24 horas). - Al finalizar la recogida de orina y en ayunas se toma una muestra de suero y se hace la determinacin de creatinina en ella. Se calcula la diuresis como el volumen total (ml) de orina recogida en 24 horas dividido entre 24 (horas) x 60 (min/hora) para obtener ml/min. - Se aplica la frmula considerando que las concentraciones en orina y suero deben tener las mismas unidades. V.R. 95-150 ml/min NOTA: la velocidad de aclaramiento de una sustancia es proporcional a la superficie del cuerpo y al tamao del rin por eso se hace una correccin multiplicando por 1.73/ S donde 1.73 es la superficie media del cuerpo humano y S es la superficie del paciente que se puede calcular conociendo su peso y altura. 5. Proteinuria La membrana glomerular no suele dejar pasar a la albmina y las grandes protenas por ello cuando se detecta en orina de 24 horas valores superiores a 250 mg es que ha tenido lugar una lesin importante de la membrana glomerular.

9.7. PRUEBAS DE VALORACIN DE LA FUNCIN TUBULAR

En los tbulos renales se pueden diferenciar distintas regiones con diferentes funciones: responsables de la reabsorcin de distintas sustancias (cido rico, agua, glucosa, aminoacidos) y de la secrecin de otras (H+). Las pruebas de valoracin de la funcin tubular son marcadores muy sensibles de enfermedad renal pero no especficas. La lesin tubular renal suele ser secundaria a otras alteraciones ej. Exposicin a metales mesados o frmacos nefrotxicos. Las principales determinaciones son: 1. Determinacin de la densidad de la orina La determinacin de la densidad nos indica de manera indirecta la cantidad de solutos disueltos en una cantidad determinada de solvente. Se puede determinar: -Mediante un urinmetro: instrumento en forma de bulbo con un rabillo cilndrico y una escala calibrada para la lectura de la densidad. La orina se coloca en una probeta, se introduce el urodensitmetro y en la escala se lee por la lnea hasta

donde llega la orina. Inconvenientes: requiere mucho volumen de orina y correccin por la temperatura. - Mediante el uso de tiras reactivas: ya visto - Mediante el uso de refractmetros: aparatos que determinan el ndice de refraccin de una solucin pero en una escala calibrada para peso especfico. Slo requiere unas gotas de orina y la medida se realiza en segundos. Fundamento: el ndice de refraccin aumenta con la cantidad de solutos 2. Medicin de la osmolalidad en el plasma y la orina La osmolalidad determina el nmero de partculas de soluto disueltas en una disolucin (e independientemente del tamao o carga del in o la molcula) por unidad de masa de solvente (mOsm/kg). Una solucin que contiene 1 osmol de soluto por Kg de disolvente tiene una concentracin 1 osmolal. Por tanto esta determinacin valora la capacidad del rin para concentrar o diluir la orina. Est sujeta a menos interferencias que la densidad y presenta como ventajas: 1) No se producen interferencias con la temperatura 2) Las partculas grandes como protenas, glcidosno elevan sus valores de forma tan evidente como en el caso de la densidad.

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Inconveniente: requiere un aparato especial, osmmetro, basado en que el punto de congelacin del agua disminuye dependiendo del nmero de partculas en solucin. Los ms frecuente es calcular la relacin entre osmolalidad en orina y en suero. Relacin O/P osmolal = osmolalidad urinaria / osmolalidad srica o plasmtica V.R. 1-3 . Es decir, la orina est ms concentrada que el plasma. Cuando dicha razn es menor o igual a 1 los tbulos renales no estn reabsorbiendo agua. 3. Prueba de restriccin hdrica Se utiliza para determinar la causa de una poliuria excesiva. Supone la privacin completa de lquido durante un perodo de 24 horas y la medicin de la osmolalalidad en orina y plasma tras la prueba. La razn entre la osmolalidad de la orina y el plasma debe ser 2 o superior. Esta prueba es potencialmente peligrosa y muy desagradable. 4. Prueba de carga cida Se emplea para valorar si existe una disminucin de la secrecin tubular de iones hidrgeno que produzca una acidosis (pH cido en plasma). Realizacin: se administra cloruro amnico va oral y se recogen muestras de orina en las 8 horas siguientes. Si la funcin renal es normal, el pH de al menos una muestra debe ser inferior a 5,3. 5. Proteinuria especfica La 2- microglobulina y la - microglobulina son protenas pequeas que se filtran en el glomrulo y se suelen reabsorber en los tbulos. Una concentracin alta de estas protenas en orina es un indicador sensible de lesin de las clulas tubulares renales. 6. Glucosuria y aminoaciduria: la presencia de glucosa o aminocidos en orina con concentraciones plasmticas fisiolgicas suelen reflejar lesin tubular especfica.

9.8. Bibliografa
GAW, Allan. Bioqumica Clnica. Madrid: Harcourt, 2001. 163p. ISBN: 84-8174-5235. SALVE, Maria Luisa. Laboratorio Clnico. Bioqumica. Interamerica, 1994. 496p. ISBN: 84-486-0078-9. Madrid: McGraw-Hill-

PRIETO, Santiago. Laboratorio Clnico. Principios generales. Madrid: McGraw-HillInteramerica, 1993. 566p. ISBN: 84-481-0230-4. DOCON NAVAZA, M Carmen. Fundamentos y Tcnicas de Anlisis Bioqumico. Anlisis de Muestras Biolgicas. Madrid: Paraninfo, 1988. 338p. ISBN: 84-2832531-6.

9.9. GLOSARIO
Aminoaciduria: presencia de aminocidos en orina. O

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Cetonas: compuestos que presentan un grupo ceto (-C-) Diazocompuestos: compuestos que presentan el grupo funcional diazo (R2 =N N) Glucosuria: presencia de glucosa en orina. GOD/POD: mtodo analtico de determinacin de glucosa mediante un procedimiento en dos pasos: 1. Oxidacin de la glucosa por el enzima glucosa oxidasa (GOD) generndose H2 O2 2. Descomposicin del H O2 por accin del enzima peroxidasa (POD) 2 como consecuencia de la cual se genera un cromgeno.

Indicador cido-base: cido cuya base conjugada presenta distinto color. orina de 24 horas: orina recogida durante un perodo de 24 horas siguiendo el siguiente procedimiento: vaciar la vejiga a las 8 de la maana y desechar la orina. Recoger toda la orina evacuada durante las siguientes 24 horas en recipiente adecuado y guardndolo en el frigorfico. A las 8 de la maana del da siguiente se recoger la ltima muestra. Proteinuria: presencia de protenas en orina. Refractmetros: aparatos que determinan el ndice de refraccin de una solucin pero en una escala calibrada para peso especfico. Slo requiere unas gotas de orina y la medida se realiza en segundos.

9.10. Preguntas de revisin

1. Defina el trmino anlisis de anormales 2. Cmo se lleva a cabo el anlisis de anormales? 3. Describa el fundamento de las determinaciones ms frecuentes en un anlisis de anormales 4. Qu es el sedimento urinario? 5. Cmo se analiza el sedimento urinario en un laboratorio clnico? 6. Cite los principales componentes que puede encontrar en un sedimento urinario 7. Cul es el fundamento de la determinacin de urea srica? 8. Cul es el principal indicador de alteracin de la funcin glomerular? Justifique su respuesta e indique el procedimiento experimental para su determinacin. 9. Cmo podra valorar la funcin tubular? 10. Qu y cmo se mide la relacin O/P osmolal?

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