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Assistência de enfermagem ao

paciente com doença


cerebrovascular
AVE isquêmico e hemorrágico
11/03/2021 – Quinta - Aula Síncrona
Profa. Karol Fireman de Farias
Saúde do adulto 2
No Bloco I - Assistência de enfermagem em urgência e
emergência
O aluno deverá ser capaz de:

• Compreender o acolhimento, avaliação e classificação de risco nos serviços de urgência;


• Identificar os principais sinais e sintomas nas situações de urgência e emergência;
• Planejar estratégias para cuidar de adultos que vivenciam situações de urgência e emergência;
• Realizar a simulação da assistência de enfermagem aos adultos em situação de urgência e
emergência com base na SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e em teorias de
enfermagem;
• Identificar os principais diagnósticos e intervenções de enfermagem, bem como realizar o
planejamento de implementação;
DOENÇAS CEREBROVASCULARES - DÇCV
• É qualquer ANORMALIDADE do cérebro
causada por um processo patológico
dos vasos sanguíneos.

• Principais categorias das DÇCVs: 1-


Trombose, 2-Embolia, 3-hemorragia.

• Considerando a fisiopatologia e
anatomia patológica das DÇCVS tem
dois processos: 1-Hipóxia, isquemia e
infarto, 2- hemorragia.

• Acidente vascular cerebral(AVC) é a


designação clínica para esses distúrbios,
quando iniciam abruptamente. DÇCVs HIPERTENSIVAS combinam os dois
processos.
Doença cerebrovascular
• Emergência clínica;
• Essa síndrome/déficit neurológico súbito - “Acidente Vascular
Cerebral” (AVC) é popularmente conhecido como derrame, lesão
vascular;
• Geralmente focal, decorrente de alteração do fluxo sanguíneo ao
cérebro, com obstrução ou redução drástica e brusca, com duração
variável e pode levar à morte;
• As células são privadas de oxigênio e de nutrientes, consequente,
morte de células nervosas da região cerebral atingida;
• Sinais súbitos, rapidamente evolui para déficit neurológico focal ou
global;
• Diagnóstico definitivo: Tomografia cerebral (TC) ou ressonância
nuclear magnética (RM)
A Linha do Cuidado do AVC, instituída pela Portaria MS/GM nº 665, de
12 de abril de 2012, e parte integrante da Rede de Atenção às
Urgências e Emergências, propõe uma redefinição de estratégias que
deem conta das necessidades específicas do cuidado ao AVC.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

• 2ª maior causa de morte no mundo;


• 4ª maior causa de morte no Brasil;
• Na América Latina, o Brasil permanece como um dos países com
maior risco de morte prematura por AVC ;
• As taxas de AVC dobram a cada década, depois dos 55 anos.

Fonte: https://www.scielosp.org/article/rbepid/2019.v22suppl3/e190013.supl.3/
EPIDEMIOLOGIA

Fonte: SIM/DATASUS, 2021


EPIDEMIOLOGIA

Fonte: SIM/DATASUS, 2021


EPIDEMIOLOGIA

Fonte: SIM/DATASUS, 2021


EPIDEMIOLOGIA NO ESTADO DE ALAGOAS
Óbitos p/Residência por Unidade da Federação segundo Ano do Óbito entre 2010-2019 em Alagoas
Categoria CID-10: I61 Hemorragia intracerebral (AVC hemorrágico)

Fonte: SIM/DATASUS, 2021


EPIDEMIOLOGIA NO ESTADO DE ALAGOAS
Óbitos p/Residência por Unidade da Federação segundo Ano do Óbito entre 2010-2019 em Alagoas
Categoria CID-10: G45 Acidente vascular cerebral isquêmico

Fonte: SIM/DATASUS, 2021.


EPIDEMIOLOGIA NO ESTADO DE ALAGOAS
Óbitos p/Residência por Unidade da Federação segundo Ano do Óbito entre 2010-2019 em Alagoas
Categoria CID-10: 164 Acidente vascular cerebral Não Especificado com Hemorrágico ou Isquêmico

Fonte: SIM/DATASUS, 2021.


Em um estudo realizado em 2017 em 60 cidades
brasileira, foram analisados os óbitos por AVC-NE
(Não especificado).
Onde do total de casos das 60 cidades (n = 11.289),
25,8%foram investigados , dos quais 56,3% foram
reclassificados para AVC isquêmico, 12,7% para AVC
hemorrágico, e 23,3% migraram para outras causas
específicas, como diabetes e doença renal crônica, em
ambos os sexos (MAMED et al, 2017).

ARTIGO ORIGINAL • Rev. bras. epidemiol. 22 (Suppl 3) 28 Nov 20192019 • https://doi.org/10.1590/1980-549720190013.supl.3


Fonte: https://www.scielosp.org/article/rbepid/2019.v22suppl3/e190013.supl.3/
HEMODINÂMICA ENCEFÁLICA
HEMODINÂMICA ENCEFÁLICA
Lesão cerebral
1. Primária
- Atualmente considerada irreversível
- Gênese inicial - todo o dano cerebral
- AVE isquêmico ou hemorrágico, TCE
2. Secundária
- Pode ser prevenida ou minimizada através de tratamento intensivo
- Tem grande valor prognóstico
- Surge em outros locais do encéfalo ou se estande a partir da lesão
primária
ATENÇÃO
Zero fluxo de sangue no cérebro produz:
1 –Inconsciência entre 5 e 10 segundos;
2 – Em 5 min produz lesão de tecido;
3 – Interrompe: O2 e a maior parte do metabolismo;
4 – Altera a composição e a pressão do líquido cefalorraquidiano.
TRANSPORTE DE O2 PARA O CEREBRO
CEREBRO
• É altamente AERÓBICO;
• 2% do peso corpóreo;
• Energia – manter a atividade
bioelétrica e bioquímica;
• Requer 15% (750-900mL/min)
do débito cardíaco, qd em repouso;
• 20% do O2 do corpo ( 3,5 mL
O2/100g/min) e 25% da glicose;

Fonte: GUYTON e HALL, 2017.


METABOLISMO CEREBRAL E DETERMINANTES DO TRANSPORTE DE O2

Consumo de O2
Transporte de O2 Produção de
energia

Consumo de O2 e
glicose

Glicólise
DO2
Ciclo de Krebs
FSC Cadeia de transporte

FSC e autorregularão NO e radicais livres


Liberação de O2 Função mitocondrial

*DO2 = Oferta de O2; NO =Óxido nítrico


FISIOLOGIA DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL

O fluxo sanguíneo cerebral é determinado pela relação entre pressão


de perfusão cerebral (PPC – equivalente à pressão arterial) e a
resistência cerebrovascular (RCV).
Fluxo sanguíneo cerebral normal: 60 a 150 mmHg; +50 a 60mL/100g
tec cérebro adulto.
• Efeitos metabólicos de maior influência no fluxo: [CO2], [H+] e [O2]
• AVC modifica os mecanismos reguladores devido à presença de
acidose local.
• A acidose, febre e aumento de 2,3 difosforoglicerato (2,3 DPG)
diminui a afinidade da hemoglobina pelo O2.
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
• Redução de O2 = aumento de vasodilatadores
• O [CO2] no sangue arterial no cérebro fluxo sanguíneo
do cérebro somado a água (nos líquidos corporais)

• Os íons H+, provocam vasodilatação dos vasos cerebrais,


quase diretamente proporcional ao aumento da concentração
de íons H+, até que o fluxo atinge aproximadamente o dobro
do normal.
• Outras substâncias como o ácido lático aumentam a acidez e o
fluxo sanguíneo. Este é formado durante o metabolismo
tecidual.
• A glicose provoca vasodilatação tecidual
• Substâncias vasodilatadores formadas: adenosina, CO2,
histamina, íons potássio, fosfato de adenosina.
*Bicarbonato = HCO3 -
FISIOLOGIA DO FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC) e a Pressão de perfusão cerebral (PPC)

Variáveis determinantes do FSC:

FSC = kPPC x Diâmetro vascular


8 x viscosidade x Concentração

FSC=PPC/RVC
FSC=PAM – PIC
RVC
*Resistência Vascular Cerebral (RVC); Pressão intracraniana (PIC); Pressão arterial média (PAM); k=constante
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL - FSC
AVC
Acidente Isquêmico Transitório (AIT)
• Episódio único de déficit neurológico focal agudo, encefálico ou retiniano,
súbito, secundário a uma doença vascular isquêmica, com reversão
completa dos sintomas em menos de 1 hora e sem evidência de lesão
isquêmica nos exames de imagem.
• Tratamento: antiagregantes plaquetários e endarterectomia carotídea
(incisão no vaso ocluído e retirada do trombo e endotélio vascular).
AVC agudo
• Início súbito de sinais de déficit neurológicos focais sem recuperação;

AVC crônico
• Início dos sintomas há mais de 1 mês, sem apresentar progressão no
quadro clínico.
AVC
AGUDO
AVC Isquêmico
• Com menos de 4 horas de
evolução;
• Com mais de 4 horas de evolução.
AVC Hemorrágico
1. Hemorragia intraparenquimatosa;
2. Hemorragia subaracnóidea
espontânea.
CRÔNICO

Início dos sintomas há mais


de um mês sem apresentar
progressão.
LESÕES
NEUROLÓGICAS
• Motoras;
• Sensoriais;
• Perceptivas;
• Comunicação;
• Comportamento.

Tronco cerebral
Déficit focal neurológico súbito
1. Dificuldade para falar
2. Perda visual
3. Anormalidades na
movimentação ocular
(diplopia)
4. Formigamento
5. Déficit motor
6. Vertigem
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
“HEMISFÉRICO”
• Fisiopatologia: hipóxia, isquemia e infarto
- Diminuição da oferta de glicose e O2 (baixa PO2, redução da
capacidade de transporte O2, inibição do uso de O2 pelo tec);

-Diminuição ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral pode resultar


na menor pressão de perfusão (hipotensão) ou obstrução de
vasos;

-Tecido em risco depende: circulação colateral, tempo da isquemia


e magnitude e rapidez da redução do fluxo;

- Radicais livres, quebra de barreira, resposta inflamatória –


EDEMA CEREBRAL
- Área de penumbra;
-Tempo de isquemia/déficit permanente.
*Área/zona de penumbra é um tecido neuronal em risco de desenvolver
lesão, na qual essa zona circunda o tecido isquêmico central.
ISQUEMIA CEREBRAL

GLOBAL FOCAL

• É uma encefalopatia hipóxico-isquêmica; • Redução ou cessação/oclusão do fluxo


• Ocorre qd há redução “generalizada de sanguíneo de uma área “localizada” do
perfusão” cerebral; cérebro devido de doença em um vaso
grande (ex. oclusão arterial embólica ou
• Infarto cerebral difuso (diferentes fluxos trombótica) ou de vaso pequeno (ex.
no tecido); vasculite).
• Pcts que sobrevivem ficam com déficit • O déficit evolui ao longo do tempo;
neurológico acentuado e coma profundo • Ocorre algum grau de melhoras em
(estado vegetativo profundo); alguns meses;
• Tamanho, localização e forma do infarto e
Ex. Parada cardíaca, choque e hipotensão grau de lesão tecidual depende do vaso
grave. ocluído.
AVC – Isquêmico ou Infarto cerebral
• Mais comum oclusão de grandes vasos com embolia de origem cardíaca e oclusão
de pequenas artérias;
• Associado a aterosclerose, diabetes;
• Responsável por 85%;
CLASSIFICAÇÃO:
1. Trombose* (formação de placas/
coágulo em artéria principal do
Cérebro e raro em veia) – local;
2. Embolia (trombo ou uma placa
de gordura). Por consequência
pode ocorrer hemorragia;
*A evolução da estenose/estreitamento
progressivo a trombose
AVCI
• Devemos sempre suspeitar de AVC em casos de déficit neurológico focal,
súbito ou com progressão rápida.
• A TC de crânio sem contraste deve ser solicitada imediatamente para
diagnóstico diferencial de AVC hemorrágico ou isquêmico.
• Uma das principais causas de AVCI é o cardioembolismo secundário à
fibrilação atrial.
• A artéria mais acometida é a cerebral média, associada principalmente a
déficit motor com predomínio braquiofacial, déficit sensitivo e afasia.
• O principal tratamento no AVCI é a trombólise com alteplase, realizada nos
pacientes sem contra-indicações e com início dos sintomas menos que 4
horas e meia.

*Braquiofacial: caracterizado por crescimento facial horizontal, altura facial inferior diminuída ( mordida profunda), ângulo mandibular (goníaco)
diminuído, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado com possíveis diastemas, nariz mais curto e com a ponta arredondada
(arrebitado).
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO
AVC - Hemorrágico
• É um trauma disruptivo com extravasamento do sangue dos vasos sanguíneos com
compressão mecânica e comprometimento da anatomia normal do tec cerebral adjacente.
1 -É + frequente no interior do cérebro (intracerebral/intraparenquimatoso - HIP) em pequeno
vaso, + por hipertensão;
2 - Espaço entre o cérebro e membrana aracnoide: subaracnóide (HSA);
• Imediato aumento da pressão intracraniana, alta mortalidade, que pode resultar em maior
dificuldade para a chegada de sangue em outras áreas não afetadas e agravar a lesão;
• Associado a hipertensão;
• Alta taxa de mortalidade;
• Pode causar microcefalia congênita;
Outros prováveis mecanismos de dano
secundário:
- citotoxicidade;
- estresse oxidativo;
- - inflamação;
- - edema.
Locais das Hemorragias/Contusões Cerebrais

As hemorragias primárias, dentro do espaço EPIDURAL e


SUBDURAL estão relacionadas a LESÕES TRAUMÁTICAS
devido IMPACTO.
Fatores de risco
Risco não modificável Risco modificável Risco potencial
• Idade • HAS • Uso de contraceptivo oral
• Ser idoso • Diabetes Mellitus • Terapia de reposição hormonal
• Sexo masculino • Tabagismo pós-menopausa
• Baixo peso ao nascimento • Dislipidemia • Aumento da homocisteína
• Negros (hipertensão maligna) • Insuficiência coronariana plasmática
• História familiar de AVC • Etilismo • Síndrome metabólica por
• História pregressa de AIT aumento da gordura abdominal
• Sedentarismo
• Uso de cocaína e anfetaminas
• Condições genéticas, • Estresse • Anticorpo antifosfolipídeo
ex. anemia falciforme • Obesidade • Processo inflamatório
• Fibrilação atrial • Infecção
• Estenose carotídea
assintomática
• Outras dç cardiovasculares

* AIT - Acidente Isquêmico Transitório.


FATORES DE RISCO
• O diabetes constitui fator de risco para AVC através de mecanismos
aterogênicos diretos e por interagir com outros fatores de risco, como
hipertensão e hiperlipidemia;
• A aterosclerose cerebral acelerada (artérias maiores) é a principal
causa de AVC isquêmico;
• Arteriosclerose hialina nos vasos menores;
• A hipertensão é o principal fator de risco (forma microaneurismas em
peq vasos) AVC hemorrágico, consequente à rotura de um vaso na
área intraparenquimatosa cerebral;
• Outras causas do AVC hemorrágico são alterações da coagulação,
hemorragias subaracnóideas por existência de malformações
arteriovenosas ou por rupturas de aneurismas sacular.

*Aterogênico: alterações nos níveis de gordura no sangue decorrente de diabetes.


Degeneração Lipídica na camada íntima do vaso sanguíneo
Lipidoses
Acúmulo de lipídeos que não os triglicerídeos. Depósitos de colesterol e ésteres. Podendo ser sistêmicas ou localizadas.
ATEROSCLEROSE x ARTERIOSCLEROSE

Aterosclerose
Acúmulo de placas de gordura nas veias e artérias.

Arteriosclerose
Perda gradual de elasticidade e aumento da espessura de veias e
artérias, um processo natural que se intensifica à medida que a idade
avança.
FATORES DE RISCO
• O diabetes constitui fator de risco para AVC através de mecanismos
aterogênicos diretos e por interagir com outros fatores de risco, como
hipertensão e hiperlipidemia;
• A aterosclerose cerebral acelerada (artérias maiores) é a principal
causa de AVC isquêmico;
• Arteriosclerose hialina nos vasos menores;
• A hipertensão é o principal fator de risco (forma microaneurismas em
peq vasos) AVC hemorrágico, consequente à rotura de um vaso na
área intraparenquimatosa cerebral;
• Outras causas do AVC hemorrágico são alterações da coagulação,
hemorragias subaracnóideas por existência de malformações
arteriovenosas ou por rupturas de aneurismas sacular.

*Aterogênico: alterações nos níveis de gordura no sangue decorrente de diabetes.


SINAIS E SINTOMAS
AVC GERAL, AVCi e AVCh
SINTOMAS E SINAIS GERAIS DE ALERTA
• Perda/dificuldade súbita de força (hemiparesia contralateral à lesão) ou
formigamento de um lado do corpo – face e/ou membro superior e/ou
membro inferior;

• Dificuldade/perda súbita de falar, dislalia ou compreender a fala;

• Perda/dificuldade visual súbita em um ou ambos os olhos

• Paralisia do olhar;

• Súbita tontura, perda de equilíbrio e/ou coordenação;

• Cefaleia súbita intensa sem causa aparente e início súbito com vômitos.
*Dislalia: perturbação na articulação de palavras por lesão de algum dos órgãos fonadores
Sintomas e sinais de alerta
Acidente vascular hemorrágico
Acidente vascular isquêmico
intracerebral
• Tontura/vertigem brusca; • Náuseas;
• Perda de equilíbrio, queda ou de • Vômito;
coordenação; • Confusão mental;
• Alterações na memória e capacidade • Perda de consciência;
de planejar as atividades diárias;
• Sonolência;
• Negligência: o paciente ignora objetos
colocados no lado afetado, tendendo • Alterações nos batimentos cardíacos e
a desviar a atenção visual e auditiva na frequência respiratória;
para o lado normal, em detrimento do • Convulsões (eventualmente);
afetado.
• Cefaleia é frequente.
• Cefaleia é rara.
SINAIS E SINTOMAS
• Se paralisia presente: respiração
agonizante (devido parte do palato mole
não movimentar) e expiração provoca
dilatação das bochechas;
• Se pupilas desiguais: o lado da maior pupila
é o lado da hemorragia;
• Suor pegajoso
• Temperatura acima de 36°C
Fluxo
SUS
segun
do
gravid
ade
TRIAGEM
• A enfermagem realiza a triagem no pronto atendimento (PA);
• Na suspeita de AVC, o enfermeiro da triagem do PA do hospital deve
encaminhar o paciente imediatamente para a Sala de Emergência (SE)
e acionar imediatamente a suspeita de AVC: em todos os casos cujo
tempo de evolução dos sintomas, desde que o paciente foi visto
normal pela última vez, for menor que 24 horas;
• Notificar imediatamente a equipe multiprofissional, incluindo o
neurologista de plantão;
• Formas de avaliação para identificação do AVE de forma rápida
e sensível, com as escalas: Cincinatti Prehospital Stroke Scale
(SPSS), AVC Face, Arms Speech ou Time Faste.
Diagnóstico clínico

• Anamnese;
• Exame físico;
• Confirmação de déficit focal, com ou sem distúrbio de consciência;
• Início súbito, agudo ou rapidamente progressivo.

É essencial o diagnóstico diferencial de outras doenças que possam


apresentar sinais e sintomas similares.
AVC

ATENDIMENTO ATENDIMENTO
PRÉ-HOSPITALAR HOSPITALAR
Protocolo de atendimento pré-hospitalar do acidente vascular cerebral no SUS
Fluxograma de Atendimento do Acidente Vascular Cerebral Agudo – pré e intra-hospitalar

Fonte:
Diretrizes
Sociedade
Brasileira
de
Doenças
Cerebrova
sculares
2012 e
Portaria nº
664/2012
do
Ministério
da Saúde.

*MCC: monitorização cardíaca contínua. TP: Tempo de protrombina.


HGTs: Glicemia pré e pós prandiais. Tax: temperatura. KTTp:Tempo de tromboplastina parcial ativada.
TABELA DE VOLUME DA MEDICAÇÃO ANTITROMBÓTICA “ALTEPLASE”(rtPA) POR PESO
ADMINSTRAR ATÉ 3 HORAS DO SURGIMENTO DOS SINTOMAS

Fonte: https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340799914Alteplase.pdf
*Bolus =Push – Administração direto na veia em menos de 1 minuto.
RELEMBRANDO...
A administração direto na veia pode ser Tipos de infusão
por/no: • Infusão em bolus/Push: administração do
medicamento direto na veia em um tempo
• Injetor lateral do equipo, pela bureta menor ou igual a 1 minuto;
ou microfix; • Infusão rápida: administração do
• Via soroterapia, scalp hidratado ou medicamento em intervalo de tempo de 1 a
30 minutos;
heparinizado;
• Infusão lenta: administração do
• Bomba de infusão por infusão em medicamento em intervalo de tempo de 30
bolus: a 60 minutos;
a. contínua ou intermitente; • Infusão contínua: administração do
medicamento em intervalo de tempo
b. em acesso venoso periférico; superior a 60 minutos sem interrupção;
c. acesso central; • Infusão intermitente: administração do
medicamento em tempo superior a 60
d. porta de acesso vascular minutos, porém não contínuo (exemplo: IV
implantada. em 2horas /1x/dia).

*Equipo e bureta: devem ser lavados após cada medicação para evitar precipitação da droga, devido interação medicamentosa.
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
Anamnese Exame físico
• Unidade de origem • Sinais vitais
• Acompanhante • Peso, altura
• Diagnóstico • Cabeça: cabelos, couro cabeludo,
• Escolaridade orelhas, ouvido, olhos, pálpebras,
nariz, boca
• Ocupação • Pescoço e garganta
• Religião • Membros superiores e inferiores:
• Doença(s) pregressa unhas, rede venosa, pele, cicatrizes e
• Se faz tratamento(s) registro de próteses etc
• Se recebeu transfusão de sangue • Tórax ântero-posterior: mamas e
mamilos
• Eliminações • Abdômen
• Hábitos de higiene, sono e repouso • Região sacra e glútea
• Aspectos psicossociais • Genitais e região perineal
• Malformações, traumatismos, pele e
outras observações
Anamnese e Avaliação do paciente com AVC
• Horário preciso do início dos sintomas (ou último horário em que foi visto
normal);
• Tipo dos sintomas
• Condição do paciente
• Evolução dos sintomas
Antecedentes pessoais
• Alergia(s)
• Medicações em uso: anticoagulantes, antiagregantes plaquetários,
anticoncepcional, vasoconstritores e hipoglicemiantes
• Hábitos: tabagismo, etilismo e uso de drogas
• Eventos recentes: AIT, AVC, IAM, trauma, cirurgias, sangramentos, crise
convulsiva, gravidez e puerpério
• Comorbidades: hipertensão arterial, diabetes mellitus, arritmias cardíacas,
miocardiopatias, dislipidemia, insuficiência renal e trombofilias
Exames diagnósticos e complementares
A confirmação diagnóstica por estudo de neuroimagem:
• Tomografia computadorizada de crânio;
• Angiografia;
• Angioressonância ou angiotomografia.
Exames complementares na urgência:
• Eletrocardiograma (ECG);
• Exames laboratoriais - hemograma, glicemia;
• Se houver perspectiva de trombólise: tempo parcial de
tromboplastina ativada (KTTp), atividade de protrombina (TP) e
tipagem sanguínea.
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Deve avaliar e documentar o comprometimento neurológico do
paciente através da aplicação e registro em prontuário das Escalas de
AVC.
O uso de escalas específicas para o reconhecimento do AVC, através
dos sinais e sintomas, aumenta a probabilidade do diagnóstico correto
de AVC.
• Escala de Coma de Glasgow*
• Escala de Cincinatti
• Protocolo de MANCHESTER*
• Escala ROSIER
• Escala de NIH - neurologista
ESCALA DE COMA DE GLASGOW(ECG) COM AVALIAÇÃO PUPILAR(P) - 2018
Avaliação inicial –suspeita AVC
Escala de Cincinatti: presença de 1 dos sinais de alerta, associada ao início
súbito, indica suspeita de AVC.
Avaliação inicial
Protocolo de MANCHESTER

Pode auxiliar na suspeita de AVC, especialmente na presença de um


dos seguintes itens:
• Alteração de comportamento (Discriminador: Déficit neurológico
agudo ou déficit neurológico novo);
• Mal-estar em adultos (Discriminador: Déficit neurológico agudo ou
déficit neurológico novo);
• Quedas (Discriminador: Déficit neurológico agudo, déficit neurológico
novo ou alteração do nível de consciência).
Protocolo de MANCHESTER
ESCALA DE AVC DO NIH - neurologista
ESCALA DE AVC DO NIH - neurologista
ESCALA DE AVC DO NIH - neurologista
ESCALA DE AVC DO NIH - neurologista
Avaliação de paciente suspeito de AVC

• Aplicar a Escala ROSIER (sugestivo AVC se entre 1 e 5);


• Associado ao tempo de evolução dos sintomas for igual ou menor que
24 horas.
• Para pacientes que acordam com o déficit, considerar horário do
início dos sintomas, o último momento em que o paciente esteve
assintomático antes de dormir.
• A redução isolada do nível de consciência raramente está associada
ao AVC.
Escala ROSIER

Registrar: data hora da avaliação, início dos sintomas (data e hora), pressão arterial, glicemia capilar.
ATENÇÃO AS COMPLICAÇÕES

• Trombose venosa profunda;


• Úlcera de pressão;
• Pneumonia;
• Infecção do trato urinário.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Medidas terapêuticas gerais 4. Considerar intubação orotraqueal (IOT)
As medidas terapêuticas gerais visam para proteção de vias aéreas em
favorecer a viabilidade do tecido cerebral, pacientes com rebaixamento do nível de
através da adequação e estabilização de consciência ou disfunção bulbar que
certos parâmetros fisiológicos. traga risco de broncoaspiração;
1. Realizar monitoramento 5. Manter a temperatura corpórea ;
multiparamétrico contínuo pelo menos
durante as primeiras 24 horas de 6. Corrigir hipotensão e hipovolemia para
evolução do AVC; manter os níveis sistêmicos de perfusão
2. Manter o paciente em decúbito necessários para suportar a função
elevado a 30 graus. Decisão individual orgânica, utilizando solução salina
quanto ao melhor decúbito deve ser isotônica e, se necessário, infusão de
analisada posteriormente; aminas vasoativas (dopamina 2 – 20
3. Manter a saturação de oxigênio menor µg/kg/min ou noradrenalina 0,05 – 0,2
ou igual a 95% da maneira menos µg/kg/min)
invasiva possível (cateter nasal, 7. Evitar o uso das soluções glicosadas
máscara, CPAP ou BIPAP); conhecidas como soro de manutenção,
reduzindo assim o risco de
hiperglicemia e distúrbios do sódio.
Prescrições de enfermagem – AVC
• Conduzir para sala de emergência;
• Manter desobstruída as vias aéreas;
• Promover ventilação/oxigenação adequada;
• Realizar sucção da faringe ou traqueia;
• Monitorar o quadro neurológico (escala de coma de Glasgow);
• Realizar glicemia capilar;
• Indicar alta probabilidade de AVC com evolução dos sintomas em menos de 24 horas;
• Realizar monitoramento cardiovascular não invasivo;
• Realizar controle, cuidados gerais e monitoramento sinais vitais, respostas pupilares, padrões respiratórios,
respostas sensitivas e motoras, estimulação verbal, dor;
• Posicionar o paciente lateralizado com cabeceira elevada a 15° ou 30° (para baixar a pressão venosa cerebral);
• Documentar os achados no prontuário;
• Manter jejum VO;
• Instalar oxigênio 2L/min se SatO2<92%;
• Preparar o paciente para os exames: hemoglobina, hematócrito, plaquetas, tempo de protrombina, tempo de
tromboplastina parcial ativado, troponina e creatinina;
• Agilizar o transporte do paciente para o setor de neuroimagem;
• Puncionar 2 acessos venosos calibrosos (seguir protocolo do hospital);
• Avaliar evolução do paciente;
• Obter história incidente e clínica, momentos críticos.
RELEMBRANDO....Posições do paciente acamado
• Posição de semi-Fowler – aproximadamente 30°. Promove expansão
pulmonar. Usar durante alimentação gástrica, reduz regurgitação e
risco de aspiração, e pós cirurgia intracraniana.
• Posição de Fowler - semi-sentada (45° ou mais). Preferida durante a
inserção de sonda nasogástrica e aspiração nasotraqueal. Usada para
tratamento de pacientes com dispneia após cirurgia de tireóide,
abdominal ou cardíaca.
• Posição Trendelenburg – Todo estrado inclinado com a cabeceira do
leito para baixo. Usada para drenagem postural. Facilita retorno
venoso em pacientes com perfusão periférica deficiente.
• Posição Trendelenburg invertida – Estrado do leito é inclinado com os
pés da cama para baixo.
Prescrições de enfermagem – AVC
• Orientar e incentivar contatos verbais e tácteis;
• Avaliar o tipo de afasia*;
• Manter a temperatura do corpo normal;
• Avaliar a função da bexiga e eliminações fecais - incentivar eliminação sem procedimento invasivo;
• Manter o paciente limpo e seco;
• Evitar cateteres de demora;
• Monitorar e manter o equilíbrio hidroeletrolítico;
• Proporcionar nutrição enteral ou parenteral (caso o paciente precise/esteja);
• Realizar manutenção do alinhamento correto do corpo do paciente – ajustar a postura funcional e não a anatômica;
• Impedir o ressecamento de mucosas (nasal, ocular e bucal);
• Administrar medicação prescrita com rigor de horários;
• Ficar atento a crises convulsivas;
• Realizar precauções de segurança;
• Colaborar com os outros profissionais para manter o paciente bem, tão logo passe a fase aguda;
• Incentivar o paciente para ter independência no seu autocuidado;
• Iniciar retreinamento intestinal e vesical, se necessário;
• Ensinar o paciente e a família sobre o regime terapêutico;
• Acompanhamento multiprofissional durante e após AVC, para atender a incapacidade funcional.
* Enfraquecimento ou perda do poder de captação, de manipulação e por vezes de expressão de palavras como símbolos de pensamentos.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
EDUCACIONAIS GERENCIAIS
1. Educação do paciente e dos familiares 1. Coordenação do cuidado
sobre o tratamento 2. Organização, avaliação e coordenação
2. Informar as consequências da doença do tratamento que será necessário no
e processo de reabilitação domicílio
3. Explicar ao paciente sobre os exames 3. Transferência do paciente para outros
de imagem setores do hospital
4. Educação para a prevenção da 4. Suporte após a alta hospitalar
recorrência de AVC 5. Avaliar os aspectos cognitivos da
5. Orientar sobre o repouso no leito pessoa que continuará com os
6. Educação e treinamento da equipe cuidados a fim de elaborar a melhor
para o cuidado do paciente com AVC estratégia de orientação para o mesmo
7. Treinamento de cuidadores
8. Educação de cuidadores sobre
prevenção de um AVC
ATENÇÃO...Prescrições de enfermagem
Na fase aguda (10 dias) do AVC isquêmico:
• A pressão não pode ser muito reduzida, a menos que a diastólica
esteja acima de 120mmHg – devido risco de agravar o infarto por
redução da perfusão;

No AVC hemorrágico:
• A pressão arterial deve ser trazida aos níveis normais – o paciente
deve ficar alguns dias em posição horizontal, mudança de decúbito de
2 em 2 horas, massagem na panturrilha;
Geral:
• Facilitar evacuação com laxantes;
• Controle da dor.
As medidas terapêuticas gerais do AVC
devem ser rapidamente instituídas, de modo
objetivo e sistemático contribuindo para a
segurança do paciente.
ATENÇÃO AOS PROBLEMAS PERSISTENTES!
A nível populacional:
• Incapacidade em reconhecer os sintomas do AVC e contactar os
serviços de emergência.

A nível dos serviços de emergência e médicos de emergência:


• Falha na atribuição de prioridade ao transporte de doentes com AVC.

A nível hospitalar:
• devido a atrasos na neuroimagem e a cuidados intra-hospitalares
ineficientes.
Diagnósticos de enfermagem segundo NANDA
mais comuns em AVC isquêmico
Segundo NANDA:
1. Ansiedade
2. Déficit no autocuidado para alimentação
3. Déficit no autocuidado para banho/higiene
4. Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se
5. Deambulação prejudicada
6. Risco de síndrome do desuso
7. Distúrbio na imagem corporal
8. Sentimento de impotência
9. Interação social prejudicada
10. Mobilidade física prejudicada
11. Risco de quedas.
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ASSISTENCIAIS
11. Cuidados relacionados às atividades de
1. Reabilitação motora e funcional autocuidado
2. Administração de medicamentos 12. Cateterismo urinário
3. Monitoramento das funções fisiológicas 13. Administração de oxigênio nasal
4. Planejamento de alta 14. Cuidado oral
5. Cuidado emocional 15. Posicionamento correto do paciente no leito
6. Cuidados para prevenção de complicações e 16. Cuidados para prevenção da aspiração
traumas
17. Massagem nas costas
7. Avaliação para ouso da terapia trombolítica
18. Anotar o peso do paciente
8. Triagem de emergência
19. Documentar o horário do início dos sintomas
9. Cuidados com a pele
20. Escala de medida de independência funcional
10. Avaliação de elementos clínicos e neurológicos
21. Utilização de escalas na avaliação neurológica do
paciente, com identificação dos déficits motores
e sensoriais que dão indícios para o local de AVC
22. Reabilitação motora e funcional
PÓS AVC...Cuidados de enfermagem na isquemia cerebral definitiva
• Realizar exercícios passivos nos membros afetados;
• Utilizar almofadas para prevenir a rotação coxofemoral;
• Utilizar uma tábua para prevenir o pé pêndulo;
ORIENTAÇÕES PARA PREVENIR AVC
• Controle o colesterol
• Controle o peso
• Controle a pressão arterial
• Não fume
• Não use drogas - drogas ilícitas, como a cocaína, alteram
drasticamente o fluxo sanguíneo
• Evitar alguns tratamentos anticoncepcionais
• Recomendam-se programas educacionais para aumentar a
consciencialização da população e profissionais para o AVC sobre os
cuidados e os sinais e sintomas
ATENÇÃO...DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Requer: história clínica detalhada, informação obtida pelos exames
complementares, tomografia computadorizada de crânio ou
ressonância magnética do encéfalo.
Condições confundidas com AVC
• Hipoglicemia: rebaixamento do nível de consciência, associado a um
déficit neurológico focal;
• Tumor cerebral: o exame neurológico pode, em alguns casos, não ser
suficiente para esclarecer o diagnóstico;
• Crises epilépticas: principalmente quando associadas a um fenômeno
deficitário, podem oferecer alguma dúvida inicial no diagnóstico;
Outras condições : intoxicação exógena, distúrbios metabólicos,
doenças desmielinizantes, síncope, encefalopatia hipertensiva e
paralisia de nervo periférico.
Linha de Cuidados em AVC
• Art. 129. Os Centros de Atendimento • Unidade de Cuidado Agudo ao AVC (U-
de Urgência aos pacientes com AVC AVC Agudo);
integram a Linha de Cuidados em AVC • Unidade de Cuidado Integral ao AVC (U-
e são componentes da Rede de AVC Integral) – inclui U-AVC Agudo
Atenção às Urgências e Emergências
(RUE). (Origem: PRT MS/GM • Centro de Atendimento de Urgência Tipo
665/2012, Art. 3º). II ou Tipo III aos Pacientes com AVC
• Cuidado ao paciente com AVC para Articulação
redução da morbidade e sequelas, “Atenção Básica à Saúde, SAMU 192,
considerando seus riscos e unidades hospitalares de retaguarda e com
reabilitação. outros serviços de atenção à saúde para
• Serviço de laboratório clínico em promoção da reabilitação, construindo
tempo integral e de imagem. fluxos coerentes e efetivos de referência e
Contrarreferência”.
AVC linha do cuidado - Portaria MS/GM nº 665, de 12 de abril de 2012
• Equipe para atendimento disponível 24h: 01 • Material para aspiração, AMBU, máscara
médico neurologista (líder da equipe), facial, cabos e lâminas de laringoscópio,
enfermeiro, técnico de enfermagem; tubos/cânulas endotraqueais, fixadores de
• Checagem da história clínica e do exame tubo endotraqueal, cânulas de guedel, fio
neurológico, guia estéril, desfibrilador cardioversor,
glicosímetro, eletrocardiógrafo;
• Realizar: ecocardiografia transtoráxico e • Maca com grades, suporte para suporte
transesofágico, ressonância magnética, parenterais, suporte para cilindro de O2,
angiografia, angioressância, ecodoppler cilindro transportável de O2, profilaxias e
transcrâniano, ultrassonagrafia dopller tratamentos medicamentosos;
colorido de vasos .
• Realizar tratamento hemoterápico; • Profilaxia para trombose venosa profunda
iniciada até o 2º dia;
Equipamentos e materiais: • Na alta hospitalar uso de antiagregante
• Equipamento por leito: para infusão contínua plaquetário (pct não cardioembólico); uso de
e controlada de fluidos por leito, pontos de anticoagulante oral (ptc com fibrilação atrial);
O2, ar comprimido e de vácuo, monitor para uso de estatina (pct aterotrombótico) e
monitoramento cardíaco, cardioscopia, terapia profilática e de reabilitação.
oximetria de pulso, pressão não invasiva,
frequência respiratória, temperatura;
• Estestoscópio;
RELEMBRANDO ... Manobras deficitárias
Manobra de Mingazzini — Doente em
decúbito dorsal; coxas dispostas
verticalmente e fletidas sobre a bacia, em
angulo de 90°; pernas também fletidas
sobre as coxas em angulo reto.
Normalmente, o indivíduo mantém essa
posição, sem dificuldade, durante algum
tempo. Nos casos de lesão da via motora
podem-se observar: queda isolada da
perna (déficit dos músculos da face
anterior da coxa), ou queda isolada da coxa
(déficit do psoas: "manobra do psoas"), ou
queda simultânea da perna e da coxa
(déficit da musculatura da face anterior da
coxa e psoas (cada um dos músculos de
dois pares que existem de cada lado do
abdome).
RELEMBRANDO ... Manobras deficitárias

Manobra de Barre — Avalia a


força muscular. Doente em
decúbito ventral; pernas fletidas
sobre as coxas, en angulo reto.
Esta posição, mantida por alguns
minutos sem maior esforço, não
persiste si houver déficit dos
músculos flexores das pernas. Em
consequência, queda deste
segmento.
Manobras deficitárias

Manobra do pé — Doente em decúbito dorsal, com os membros


inferiores em extensão, pés em posição vertical. N o caso de haver
déficit dos músculos rotadores internos da coxa, produz-se a queda,
para fora, do pé (pé em abdução, "pé de cadáver").

“REVISAR O CONTEÚDO EXAMES


NEUROLÓGICOS”
ESTUDOS DE CASO DE AVC
ESTUDO DE CASO - AVC
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: manejo e condutas
Área de conhecimento: emergências neurológicas
HISTÓRIA CLÍNICA:
A.M.A, 70 anos, masculino, empresário com antecedentes de HAS e
DM II (uso irregular de Losartana e Metformina). Foi trazido por
familiares ao setor de emergência do Hospital Regional com queixa de
um quadro súbito de fraqueza ao lado direito do corpo, dificuldade
para falar e responder, que iniciou há cerca de 30 minutos do momento
da admissão.
ESTUDO DE CASO 1 - AVC
EXAME FÍSICO
Regular estado geral, hidratado, anictérico, EXAMES
afebril.
Dados Vitais: PR: 125bpm, ritmo irregular; FR 18
ipm; PA 180/100mmhg; HGT: 200
Aparelho Respiratório: murmúrios vesiculares
bem distribuídos, sem ruídos adventícios
Aparelho Cardiovascular: bulhas arrítmicas,
normofonéticas em 2 tempos, sem sopros
Abdome: flácido, indolor.
Exame neurológico: vigil, Afasia global, pupilas
isofotoreativas, força muscular 0/5 em
hemicorpo direito.
Escala NHISS: 18
*Vigil: Apresenta abertura ocular espontânea.
*Afasia global: acometimento tanto das regiões frontais quanto das posteriores do
hemisfério cerebral esquerdo. *VR = Valores de Referência; HGT = Hemograma total
DISCUSSÃO
• Paciente com Acidente Vascular Cerebral, apresentando déficit neurológico, geralmente focal, de
início abrupto ou progressão rápida.
• Nesse caso o AVC é do tipo isquêmico, que corresponde a cerca de 80% dos casos e está muito
associado a trombose e cardioembolismo.
• Os principais fatores de risco associados são: hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo
2, dislipidemia, obesidade, tabagismo, história familiar e idade maior que 60 anos.
• O primeiro passo nesses casos é reconhecer que se trata de um caso de emergência neurológica,
o AVC.
• Após o reconhecimento é necessário monitorizar e estabilizar esse paciente utilizando o
mnemônico XABCD.
A: avaliar via área e necessidade de sucção para evitar broncoaspiração; avaliar necessidade de
intubação;
B: avaliar saturação de oxigênio, se < 94% oferecer O2 de baixo fluxo;
C: inicialmente não devemos tratar a hipertensão devido ao mecanismo de compensação do
hipofluxo cerebral, podendo ser tolerado níveis de até 220×120 mmHg;
D: exame neurológico direcionado, HGT, aplicar a escala NIHSS;
• É fundamental uma história direcionada com tempo do início dos sintomas, progressão do
quadro, investigar patologias, fatores de risco, medicações em uso e alergias.
• A apresentação clínica do paciente com AVC pode ser muito variável, já que os sintomas
dependem da região acometida.
• Os sintomas são de acordo com a artéria acometida (lembrando que a mais afetada é a artéria
cerebral média).
CASO AVC

• Além do exame de imagem devem ser solicitados exames


complementares que irão auxiliar na definição da etiologia e
acompanhamento clínico.
• Os principais exames são: ECG, hemograma, ureia, creatinina, sódio,
potássio, TP e TTPa, marcadores de necrose miocárdica.
• O tratamento indicado nos casos de AVC isquêmico é a trombólise.
• Entretanto é necessário que o tempo entre o início do quadro e o
tratamento seja de até 4 horas e meia e as contraindicações devem
ser checadas uma a uma.
CASO AVC
Pacientes candidatos à trombólise
• Deve-se fazer o controle pressórico e manter PA abaixo de 185×110;
• Administração de anti-hipertensivo (conforme prescrição médica);
• A trombólise é feita com alteplase (rt-PA) IV (0,9mg/kg, dose máxima de 90 mg em 1h)
• Avaliar o paciente continuamente, principalmente, através do NIHSS.
• A terapia de suporte clínico: dieta zero, mantendo glicemia capilar < 180 mg/dL, cabeceira a 0° e
repouso absoluto, hidratação basal com cristaloide e temperatura < 37,8º C.
Pacientes que não são indicados à trombólise
• Controle pressórico (< 220×120 mmHg);
• Iniciar imediatamente administração de anticoagulação com ácido acetilsalicílico (AAS) (conforme
prescrição médica);
• Nesse paciente a provável causa é a formação de um êmbolo cardíaco que obstruiu a artéria
cerebral média;
• Provável causa do êmbolo é a fibrilação atrial (setiver achados típicos do eletrocardiograma:
intervalos R-R irregulares, ausência de ondas P e ondas f);
• Lembrar que se trata de um paciente hipertenso e diabético, fatores de risco muito importantes
nessas patologias;
• Nesses casos de AVC cardioembólico resultante de fibrilação atrial, é recomendada a
anticoagulação a longo prazo com varfarina (conforme prescrição médica).
Diagnósticos de enfermagem segundo NANDA
mais comuns em AVC
1) Ansiedade, relacionada à mudança no estado de saúde, evidenciado por capacidade diminuída
de solucionar problemas, sentimentos de inadequação.

Problema de enfermagem: angústia.


Diagnóstico de enfermagem: ansiedade relacionada ao estado de saúde caracterizada por
apreensão.
Plano assistencial de enfermagem: usar abordagem calma e tranquilizadora; explicar todo o
procedimento, inclusive sensações que o paciente possa ter durante o procedimento; oferecer
informações reais sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *redução do nível de ansiedade, *ausência de
sinais de preocupação e angústia
2) Deambulação prejudicada, relacionada ao equilíbrio prejudicado, limitações
ambientais, medo de cair, evidenciado por capacidade prejudicada de percorrer
as distâncias necessárias.

3) Risco de síndrome do desuso, relacionado à patologia, evidenciado por


paralisia.

4) Déficit no autocuidado para alimentação, devido ao prejuízo neuromuscular,


evidenciado por incapacidade de preparar alimentos para ingestão.

5) Déficit no autocuidado para banho/higiene, relacionado ao prejuízo


neuromuscular evidenciado por incapacidade de pegar os artigos para banho.
6) Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se, relacionado por prejuízo
cognitivo neuromuscular evidenciado por incapacidade de colocar roupas na parte
superior e inferior do corpo, capacidade prejudicada de fechar peças de vestuário.

Problema de enfermagem: deficiência no autocuidado.


Diagnóstico de enfermagem: déficit no autocuidado relacionado a prejuízo
musculoesquelético caracterizado por dificuldade em estabelecer ações de autocuidado.
Plano assistencial de enfermagem: encorajar o paciente a realizar as atividades normais da
vida diária conforme seu nível de capacidade; ofertar assistência até que o paciente esteja
completamente capacitado a assumir o autocuidado; ajudar o paciente a aceitar as
necessidades de dependência.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: ato de banhar- se, ato de vestir-se,
ato de alimentar-se, manutenção do asseio pessoal.
7) Mobilidade física prejudicada, relacionada por prejuízos neuromusculares,
evidenciada por amplitude limitada de movimento, mudanças na marcha,
movimentos lentos.

Problema de enfermagem: déficit deambulatório.


Diagnóstico de enfermagem: deambulação prejudicada relacionada a prejuízo
neuromuscular caracterizada por capacidade prejudicada de andar.
Plano assistencial de enfermagem: *auxiliar paciente na deambulação, *dispor
utensílios de uso do paciente próximos a ele, *estimular paciente através de
movimentos terapêuticos reestabelecendo funções inoperantes. Resultados
esperados com as ações de enfermagem: mobilidade, equilíbrio, coordenação.
7) Distúrbio na imagem corporal, relacionado à sequela do acidente vascular
encefálico, evidenciado na perda de parte do corpo hemiplegia.

8) Sentimento de impotência, relacionado ao regime à doença, evidenciado a


expressões de frustração quanto à incapacidade de realizar tarefas/atividades
anteriores.

9) Interação social prejudicada, relacionada por mobilidade física limitada,


evidenciado por desconforto em situações sociais, relato familiar de mudanças na
interação.
11) Risco de quedas, evidenciado por dificuldade na marcha, equilíbrio
prejudicado, mobilidade física prejudicada.

Problema de enfermagem: possibilidade de quedas.


Diagnóstico de enfermagem: risco de queda relacionado à mobilidade física
prejudicada.
Plano assistencial de enfermagem: colocar o leito mecânico na posição mais baixa,
identificar características ambientais capazes de aumentar o potencial de quedas
eliminando-as, deixar objetos pessoais ao alcance do paciente.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *ausência de quedas,
*quedas inevitáveis com ausência de danos.
12. Problema de enfermagem: dificuldade para verbalizar.
Diagnóstico de enfermagem: *comunicação verbal prejudicada
relacionada à alteração no sistema nervoso central caracterizada por
dificuldade para expressar verbalmente os pensamentos.
Plano assistencial de enfermagem: realizar conversas de uma via,
solicitar auxílio da família para entender a fala do paciente quando
possível, encorajar o paciente a repetir as palavras.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: uso da
linguagem falada, uso da linguagem de sinais, direcionamento das
mensagens ao receptor certo.
13. Problema de enfermagem: dificuldade para deglutir.
Diagnóstico de enfermagem: deglutição prejudicada *relacionada à
doença cerebrovascular caracterizada por incapacidade/dificuldade de
deglutir.
Plano assistencial de enfermagem: *implementar sonda nasoentérica
mediante prescrição médica, *atentar para uso de dietas nasoentéricas
conforme prescrição, avaliando a absorção dela pelo intestino
conforme protocolo institucional, *ofertar dieta via oral, caso tolerada,
em consistência favorável à deglutição acompanhando o processo.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *melhora do
reflexo de deglutição, *estabilização da dietoterapia via oral.
14. Problema de enfermagem: déficit cognitivo.
Diagnóstico de enfermagem: *cognição prejudicada relacionada à
doença cerebrovascular caracterizada por deficiência na fala e
compreensão.
Plano assistencial de enfermagem: consultar a família para estabelecer
o nível cognitivo do paciente antes do trauma, informar ao paciente
sobre eventos recentes e não ameaçadores, orientar sobre tempo,
lugar e pessoas.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: compreensão do
significado das situações, processamento de informações, orientação
cognitiva, concentração.
15.Problema de enfermagem: redução do nível de consciência.
Diagnóstico de enfermagem: *rebaixamento do nível de consciência
relacionado a trauma cerebrovascular caracterizado por redução de
score na escala de Glasgow.
Plano assistencial de enfermagem: *atentar para sinais de progressão
no rebaixamento do nível de consciência conforme escala de Glasgow;
*identificar sinais de descompensação cardiorrespiratória,
implementando ações conforme prescrição médica.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *melhora no
nível de consciência, *ausência de sinais descompensação
cardiorrespiratória.
16. Problema de enfermagem: deficiência na perfusão tissular cerebral.
Diagnóstico de enfermagem: *perfusão tissular cerebral comprometida
relacionada a acidente vascular cerebral caracterizada por hipoperfusão dos
tecidos cerebrais.
Plano assistencial de enfermagem: induzir a hipertensão com expansores de
volume ou agentes inotrópicos ou vasoconstritores, conforme prescrito para
manter os parâmetros hemodinâmicos e manter/otimizar a pressão de
perfusão cerebral; consultar o médico para determinar a melhor posição da
cabeceira da cama e monitorar a resposta do paciente ao posicionamento;
evitar flexão do pescoço.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *pressão arterial
média adequada, *pressão intracraniana em valores fisiológicos, *pressão de
perfusão cerebral em níveis adequados.
17. Problema de enfermagem: redução da capacidade de adaptação
intracraniana.
Diagnóstico de enfermagem: capacidade adaptativa intracraniana diminuída
relacionada a lesões cerebrais, caracterizada por aumento desproporcional
da pressão intracraniana.
Plano assistencial de enfermagem: monitorar o estado neurológico
atentamente e comparar com os dados iniciais; monitorar a pressão
intracraniana (PIC) e a pressão de perfusão cerebral (PPC); manter a
cabeceira da cama a 30º ou mais, caso não exista contraindicação.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *estado neurológico
satisfatório, *redução da pressão intracraniana para valores fisiológicos,
*pressão de perfusão cerebral em níveis adequados
18. Problema de enfermagem: perda/ comprometimento da sensibilidade.
Diagnóstico de enfermagem: negligência unilateral relacionada à lesão
cerebral decorrente de problemas cerebrovasculares caracterizada por
prejuízo/perda na resposta sensorial.
Plano assistencial de enfermagem: monitorar à ocorrência de parestesias:
dormência, formigamentos, hiperestesia e hipoestesia; atentar para possível
ausência de resposta à alteração/contato térmico; *estimular áreas com
redução da percepção da sensibilidade, através do toque terapêutico.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: capacidade de sentir
estímulos à pele, *capacidade de interpretar alterações térmicas ao corpo.
19. Problema de enfermagem: lesão por pressão.
Diagnóstico de enfermagem: integridade da pele prejudicada relacionada a fatores
mecânicos compressivos caracterizada por *lesão de camadas da pele e tecidos
subjacentes.
Plano assistencial de enfermagem: descrever as características da lesão a
intervalos regulares, incluindo tamanho (comprimento × largura × profundidade),
estágio (I-IV), localização, exsudato, tecido granular ou necrosado e epitelização;
monitorar cor, temperatura, edema, umidade e aparência da pele ao redor; aplicar
curativos conforme apropriado; *realizar mudança de decúbito conforme protocolo
institucional idealmente de 2h/2h.
Resultados esperados com as ações de enfermagem: *interrupção do processo de
degradação tecidual causado pela lesão por pressão, *redução gradual do tamanho
da lesão por pressão, *cicatrização da lesão por pressão em tempo adequado.
VAMOS EXERCITAR??????
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
1. Paciente com isquemia cerebral transitória, quanto tardam,
aproximadamente, os sintomas em se manifestar?
a) 1 semana
b) 3 dias
c) De segundos a 24 horas
d) 21 dias
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
1. Paciente com isquemia cerebral transitória, quanto tardam,
aproximadamente, os sintomas em se manifestar?
a) 1 semana
b) 3 dias
c) De segundos a 24 horas
d) 21 dias
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
2. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença crônica não
transmissível, e uma das principais causas de morte, incapacidade adquirida
e internações em todo o mundo. Acontece quando vasos que levam sangue
ao cérebro são obstruídos ou se rompem, provocando a paralisia da área
cerebral que ficou sem circulação sanguínea.
Sobre essa doença, é correto afirmar:
a)a confirmação diagnóstica para o AVE pode ser feita por meio de estudo
de neuroimagem: tomografia computadorizada de crânio, angiografia,
angioressonância ou angiotomografia.
b) são fatores de risco para o desenvolvimento de AVE: a prática regular de
atividades físicas e a ausência de hipertensão arterial sistêmica.
c) no atendimento pré-hospitalar dessa condição, é imprescindível a
aplicação da escala de Braden.
d) o início súbito de dificuldade em falar não é um sinal para o AVE.
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
2. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma doença crônica não
transmissível, e uma das principais causas de morte, incapacidade adquirida
e internações em todo o mundo. Acontece quando vasos que levam sangue
ao cérebro são obstruídos ou se rompem, provocando a paralisia da área
cerebral que ficou sem circulação sanguínea.
Sobre essa doença, é correto afirmar:
a)a confirmação diagnóstica para o AVE pode ser feita por meio de estudo
de neuroimagem: tomografia computadorizada de crânio, angiografia,
angioressonância ou angiotomografia.
b) são fatores de risco para o desenvolvimento de AVE: a prática regular de
atividades físicas e a ausência de hipertensão arterial sistêmica.
c) no atendimento pré-hospitalar dessa condição, é imprescindível a
aplicação da escala de Braden.
d) o início súbito de dificuldade em falar não é um sinal para o AVE.
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
3.Paciente, 70 anos, chega ao serviço de emergência apresentando os
seguintes sinais e sintomas: desvio de comissura labial à direita, paresia
no membro superior esquerdo, dislalia e níveis pressóricos alterados.
Diante dessa situação, qual escala deve ser aplicada para avaliação
desse paciente, além da Escala de Glasgow?
a) Escala de Braden.
b) Escala de Elpo.
c) Escala de Cincinnati.
d) Escala de Bristol.
EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO
3. Paciente, 70 anos, chega ao serviço de emergência apresentando os
seguintes sinais e sintomas: desvio de comissura labial à direita, paresia
no membro superior esquerdo, dislalia e níveis pressóricos alterados.
Diante dessa situação, qual escala deve ser aplicada para avaliação
desse paciente, além da Escala de Glasgow?
a) Escala de Braden.
b) Escala de Elpo.
c) Escala de Cincinnati.
d) Escala de Bristol.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
4. Qual das seguintes causas é o mecanismo mais frequente de
produção de um acidente vascular cerebral isquêmico?
a) Hemorragia intracerebral
b) Hemorragia subaracnóidea
c) Ateromatose
d) Ruptura de aneurisma
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
4. Qual das seguintes causas é o mecanismo mais frequente de
produção de um acidente vascular cerebral isquêmico?
a) Hemorragia intracerebral
b) Hemorragia subaracnóidea
c) Ateromatose
d) Ruptura de aneurisma

Placa de ateroma pode ocluir uma artéria cerebral e produzir uma região isquêmica cerebral. As
outras causas mencionadas na pergunta produzem AVC hemorrágico.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
5. A etiologia da hemorragia intracraniana está basicamente
relacionada com:
a) Hipertensão arterial
b) Ruptura de aneurisma
c) Ruptura de malformações arteriovenosas
d) Tratamento com doses excessivas de anticoagulantes
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
5. A etiologia da hemorragia intracraniana está basicamente
relacionada com:
a) Hipertensão arterial
b) Ruptura de aneurisma
c) Ruptura de malformações arteriovenosas
d) Tratamento com doses excessivas de anticoagulantes

A hipertensão arterial provoca a formação de micro aneurismas nas paredes das arteríolas,
sendo a ruptura destes que causa diretamente a hemorragia intracraniana.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
6. Os acidentes vasculares cerebrais podem ser classificados como não-hemorrágicos ou
hemorrágicos. Nas duas situações há interrupção do suprimento sanguíneo para o cérebro,
que pode resultar em déficits neurológicos permanentes. São cuidados de enfermagem
essenciais ao cliente acometido por acidente vascular cerebral, EXCETO:

a) Implementar cuidados para prevenir adução de ombro, como: adequado


posicionamento e apoio ao braço sobre travesseiro ou mesa enquanto o cliente
permanece sentado.
b) Observar sinais de disfagia e incluir cuidados como: manter cabeceira elevada ou
posicionar o cliente sentado, oferecer o alimento do lado sadio da boca,
pausadamente e em pequenas porções.
c) Avaliar se cliente apresenta déficit do campo visual e instituir cuidados, como:
colocar objetos e abordar o cliente do lado em que o campo visual está íntegro.
d) Avaliar sinais de distúrbio hidroeletrolítico e incluir cuidados como: avaliar e
monitorar nível de orientação (tempo e espaço), pesar o cliente diariamente,
controlar ingesta hídrica e anotar eliminações urinárias rigorosamente
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
6. Os acidentes vasculares cerebrais podem ser classificados como não-hemorrágicos ou
hemorrágicos. Nas duas situações há interrupção do suprimento sanguíneo para o cérebro,
que pode resultar em déficits neurológicos permanentes. São cuidados de enfermagem
essenciais ao cliente acometido por acidente vascular cerebral, EXCETO:

a) Implementar cuidados para prevenir adução de ombro, como: adequado


posicionamento e apoio ao braço sobre travesseiro ou mesa enquanto o cliente
permanece sentado.
b) Observar sinais de disfagia e incluir cuidados como: manter cabeceira elevada ou
posicionar o cliente sentado, oferecer o alimento do lado sadio da boca,
pausadamente e em pequenas porções.
c) Avaliar se cliente apresenta déficit do campo visual e instituir cuidados, como:
colocar objetos e abordar o cliente do lado em que o campo visual está íntegro.
d) Avaliar sinais de distúrbio hidroeletrolítico e incluir cuidados como: avaliar e
monitorar nível de orientação (tempo e espaço), pesar o cliente diariamente,
controlar ingesta hídrica e anotar eliminações urinárias rigorosamente
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
7. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou encefálico é a doença que mais mata os brasileiros e a
principal causa de incapacidade no mundo. Apesar de atingir com mais frequência indivíduos acima
de 60 anos, o AVC pode ocorrer em qualquer idade. Sobre o AVC, analise as afirmativas a seguir.
I Entre os fatores de maior risco para o AVC, estão o sexo feminino, a raça branca e o uso de
anticoncepcional.

II O AVC infantil pode ocorrer em lactentes, crianças e mesmo antes do nascimento.

III Os sinais de alerta mais comuns de um AVC incluem a assimetria da face, a fraqueza em um dos
braços ou perna, a dificuldade de fala ou a dor de cabeça súbita.
IV Se houver rapidez no atendimento do AVC, o medicamento que dissolve o coágulo, no AVC
isquêmico, pode ser dado aos pacientes até 6 horas do início dos sintomas , o que pode reduzir a
probabilidade de sequelas.
Dentre as afirmativas, estão corretas:
a) I e II.
b) II e III.
c) I e IV.
d) III e IV.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
7. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) ou encefálico é a doença que mais mata os brasileiros e a
principal causa de incapacidade no mundo. Apesar de atingir com mais frequência indivíduos acima
de 60 anos, o AVC pode ocorrer em qualquer idade. Sobre o AVC, analise as afirmativas a seguir.
I Entre os fatores de maior risco para o AVC, estão o sexo feminino, a raça branca e o uso de
anticoncepcional.

II O AVC infantil pode ocorrer em lactentes, crianças e mesmo antes do nascimento.

III Os sinais de alerta mais comuns de um AVC incluem a assimetria da face, a fraqueza em um dos
braços ou perna, a dificuldade de fala ou a dor de cabeça súbita.
IV Se houver rapidez no atendimento do AVC, o medicamento que dissolve o coágulo, no AVC
isquêmico, pode ser dado aos pacientes até 6 horas do início dos sintomas , o que pode reduzir a
probabilidade de sequelas.
Dentre as afirmativas, estão corretas:
a) I e II.
b) II e III.
c) I e IV.
d) III e IV.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
8. Foi solicitado um atendimento móvel de urgência para um homem de 65
anos com história de perda da força em dimidio (lado do corpo) esquerdo,
desvio da comissura labial e dificuldade de fala. A equipe da ambulância
suspeitou que a vítima pudesse estar apresentando um acidente vascular
encefálico isquêmico, e, após avaliação e monitoração da vítima, realizou o
transporte para um centro especializado.
Na chegada ao hospital, para que a terapêutica com fibrinolítico possa ser
instituída, o tempo entre o início dos sintomas e a administração do
trombolítico deve ser, no máximo, de:
a) 1h
b) 2h
c) 3h
d) 4h
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
8. Foi solicitado um atendimento móvel de urgência para um homem de 65
anos com história de perda da força em dimidio (lado do corpo) esquerdo,
desvio da comissura labial e dificuldade de fala. A equipe da ambulância
suspeitou que a vítima pudesse estar apresentando um acidente vascular
encefálico isquêmico, e, após avaliação e monitoração da vítima, realizou o
transporte para um centro especializado.
Na chegada ao hospital, para que a terapêutica com fibrinolítico possa ser
instituída, o tempo entre o início dos sintomas e a administração do
trombolítico deve ser, no máximo, de:
a) 1h
b) 2h
c) 3h
d) 4h
Referência: https://brazil.cochrane.org/news/trombol%C3%ADticos-funcionam-bem-at%C3%A9-tr%C3%AAs-horas-
ap%C3%B3s-o-avc-derrame-isqu%C3%AAmico
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
9. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é causa de grande índice de
morbimortalidade mundial. Pode ser causado por hemorragia ou por um quadro de
isquemia cerebral. Sobre esse tema, assinale a afirmativa correta.

a)O AVE isquêmico refere-se àquele em que há ruptura de um vaso


sanguíneo cerebral causando derramamento de sangue no tecido cerebral
e consequente lesão celular local.
b) Os socorristas podem utilizar-se de várias formas de avaliação para
identificação do AVE de forma rápida e sensível, sendo elas: AVC Face, Arms
Speech, Time Faste ou Cincinatti Prehospital Stroke Scale (SPSS).
c) O AVE hemorrágico refere-se àquele em que há oclusão de um vaso
cerebral levando a uma isquemia tecidual local e consequente lesão tecidual
por morte celular.
d) A identificação do AVE pela escala de Cincinatti inclui: avaliação de
mioclonias, parestesia de MMSSII, dislalia e ptose palpebral.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
9. O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é causa de grande índice de
morbimortalidade mundial. Pode ser causado por hemorragia ou por um quadro de
isquemia cerebral. Sobre esse tema, assinale a afirmativa correta.

a)O AVE isquêmico refere-se àquele em que há ruptura de um vaso


sanguíneo cerebral causando derramamento de sangue no tecido cerebral
e consequente lesão celular local.
b) Os socorristas podem utilizar-se de várias formas de avaliação para
identificação do AVE de forma rápida e sensível, sendo elas: AVC Face, Arms
Speech, Time Faste ou Cincinatti Prehospital Stroke Scale (SPSS).
c) O AVE hemorrágico refere-se àquele em que há oclusão de um vaso
cerebral levando a uma isquemia tecidual local e consequente lesão tecidual
por morte celular.
d) A identificação do AVE pela escala de Cincinatti inclui: avaliação de
mioclonias, parestesia de MMSSII, dislalia e ptose palpebral.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
10. O profissional de enfermagem que atua no ambulatório de um
tribunal deve estar capacitado a reconhecer os sinais que identificam
uma vítima com possível Acidente Vascular Encefálico – AVE. Três deles
são:
a) anormalidades na deglutição, internação e desvio na coluna
em forma de S.
b) desvio de rima labial, fraqueza em um dos membros superiores
e anormalidades na fala.
c) parestesia de membros inferiores, edema nas articulações e dor
em flanco esquerdo.
d) fraqueza muscular, deformidade articular e acondroplasia.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
10. O profissional de enfermagem que atua no ambulatório de um
tribunal deve estar capacitado a reconhecer os sinais que identificam
uma vítima com possível Acidente Vascular Encefálico – AVE. Três deles
são:
a) anormalidades na deglutição, internação e desvio na coluna
em forma de S.
b) desvio de rima labial, fraqueza em um dos membros superiores
e anormalidades na fala.
c) parestesia de membros inferiores, edema nas articulações e dor
em flanco esquerdo.
d) fraqueza muscular, deformidade articular e acondroplasia.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
11. Uma mulher, 55 anos, estava trabalhando na fábrica de
calçados e apresentou início súbito de perda de força,
sensibilidade, dificuldade visual, dificuldade de falar, cefaleia
intensa, desequilíbrio e tontura. Estes são sinais de:

a) Hipoglicemia.
b) Cetoacidose Diabética.
c) Acidente Vascular Cerebral (AVC).
d) Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
11. Uma mulher, 55 anos, estava trabalhando na fábrica de
calçados e apresentou início súbito de perda de força,
sensibilidade, dificuldade visual, dificuldade de falar, cefaleia
intensa, desequilíbrio e tontura. Estes são sinais de:

a) Hipoglicemia.
b) Cetoacidose Diabética.
c) Acidente Vascular Cerebral (AVC).
d) Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
2. Os cuidados de enfermagem a um paciente com hipertensão cranial
tem como objetivo central à detecção precoce dos sinais indicadores
de modificações da pressão intracraniana. Entre os sinais precoces
estão:
a) Alteração da função motora e sensitiva
b) Bradicardia e hipertensão arterial
c) Edema papilar
d) Alteração do nível de consciência
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
2. Os cuidados de enfermagem a um paciente com hipertensão cranial
tem como objetivo central à detecção precoce dos sinais indicadores
de modificações da pressão intracraniana. Entre os sinais precoces
estão:
a) Alteração da função motora e sensitiva
b) Bradicardia e hipertensão arterial
c) Edema papilar
d) Alteração do nível de consciência
Essa hipertensão provoca redução de oxigênio às estruturas cerebrais. O aumento da pressão
intracraniana provoca alterações da consciência como agitação, retardo, desorientação etc.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
4. Que ação não deve ser realizada no cuidado de um paciente que
sofreu uma isquemia cerebral definitiva?
a) Exercícios passivos nos membros afetados
b) Utilização de almofadas para prevenir a rotação coxofemoral
c) Utilização de uma tábua para prevenir o pé pêndulo
d) Colocação do corpo em postura anatômica
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
4. Que ação não deve ser realizada no cuidado de um paciente que
sofreu uma isquemia cerebral definitiva?
a) Exercícios passivos nos membros afetados
b) Utilização de almofadas para prevenir a rotação coxofemoral
c) Utilização de uma tábua para prevenir o pé pêndulo
d) Colocação do corpo em postura anatômica

O posicionamento do corpo deve ajustar-se à postura funcional, visto que previne e/ou
evita fraturas anquilose articulares.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
5.No pós-operatório de um paciente submetido à cirurgia
intracraniana, a posição da cabeça deve manter-se em:
a) Decúbito supino com a cabeça ladeada
b) Posição de Trendelenburg
c) É diferente
d) Posição semi-Fowler
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
5. No pós-operatório de um paciente submetido à cirurgia
intracraniana, a posição da cabeça deve manter-se em:
a) Decúbito supino com a cabeça ladeada
b) Posição de Trendelenburg
c) É diferente
d) Posição semi-Fowler

A cabeça deve se manter em uma elevação de 30°, com o objetivo de facilitar o retorno venoso e
favorecer a queda da pressão intracraniana.
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
6. Algumas atividades de enfermagem devem ser realizadas quando
uma pessoa com acidente vascular cerebral (AVC) apresenta um
transtorno do campo visual são:
a) Aproximar-se do paciente pelo lado saudável e lhe aconselhar que
gire a cabeça para compensar a deficiência
b) Realizar higiene bucal após cada refeição
c) Praticar exercícios de fortalecimento muscular a cada 4 horas
d) Todas as anteriores
EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO
6. Algumas atividades de enfermagem devem ser realizadas quando
uma pessoa com acidente vascular cerebral (AVC) apresenta um
transtorno do campo visual são:
a) Aproximar-se do paciente pelo lado saudável e lhe aconselhar que
gire a cabeça para compensar a deficiência
b) Realizar higiene bucal após cada refeição
c) Praticar exercícios de fortalecimento muscular a cada 4 horas
d) Todas as anteriores
A pessoa com AVC com transtorno do campo visual, apresenta uma hemiopsia. Se nós aproximar a
pessoa pelo lado afetado, não nos poderá ver. Tampouco vê os objetos que fiquem dentro do campo
visual afetado. Por isso, devemos nos aproximar pelo lado saudável e recomendar que gire a cabeça para
que possa visualizar o que fica fora do seu campo visual.
Hemiopsia: perda parcial ou total da visão em metade do campo visual de um ou dos dois olhos
REFERÊNCIAS
1. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/MatrizesConsolidacao/comum/5723.html
2. http://www.sbdcv.org.br/medica_diretrizes.asp
3. http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2006/07/artigo09.pdf
4. http://www.redebrasilavc.org.br/para-profissionais-de-saude/guidelines/
5. http://189.28.128.100/dab/docs//portaldab/publicacoes/LC_AVC_no_adulto.pdf
6. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf
7. https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_reabilitacao_acidente_vascular_cerebral.pdf
8. https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2009/manualpo.pdf
9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6385811/
10. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881314/rbh-v21n4_177-183.pdf
11. https://www.scielosp.org/article/rbepid/2019.v22suppl3/e190013.supl.3/
12. https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/institucional/gestao-da-qualidade/Documents/2018-11-01-
protocolos/Protocolo%20Gerenciado%20de%20Acidente%20Vascular%20Cerebral/Protocolo%20AVC_VF.pdf
13. http://sociedades.cardiol.br/sbc-rs/revista/2006/07/Artigo02.pdf
14. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American
Heart Association/American Stroke Association;
15. https://www.pucrs.br/cyber-brain-live-prov/wp-content/uploads/sites/267/2020/06/Fisiologia-da-Circula%C3%A7%C3%A3o-Cerebral.pdf
16. https://www.bjan-sba.org/article/5e498bed0aec5119028b4879/pdf/rba-46-4-295.pdf
17. https://portalatlanticaeditora.com.br/index.php/enfermagembrasil/article/view/182/993
18. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2000000500013
REFERÊNCIAS
18. https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342011000600031
19. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/04/883066/cuidado-de-enfermagem.pdf
20. https://www.mastereditora.com.br/periodico/20170706_115443.pdf
21. https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/institucional/gestao-da-qualidade/Documents/2018-11-01-
protocolos/Protocolo%20Gerenciado%20de%20Acidente%20Vascular%20Cerebral/Protocolo%20AVC_VF.pdf
22. http://www.hu.usp.br/wp-content/uploads/sites/501/2017/10/PROTOCOLO-AVC-HIPERGUDO-2017.pdf
23. https://www.pucrs.br/cyber-brain-live-prov/wp-content/uploads/sites/267/2020/06/Fisiologia-da-
Circula%C3%A7%C3%A3o-Cerebral.pdf
24. https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/03/881314/rbh-v21n4_177-183.pdf
25. https://www.msdmanuals.com/pt/casa/dist%C3%BArbios-cerebrais,-da-medula-espinal-e-dos-
nervos/acidente-vascular-cerebral-avc/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-o-acidente-vascular-cerebral
26. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2010/cop0039_28_10_2010.html
27. https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672018000401883&script=sci_arttext&tlng=en

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