EMPIEMA PLEURAL

CONCEPTO Acumulacin de pus en la cavidad pleural, este puede ocupar parte de la misma o toda ella. Empiema es el fluido inflamatorio y la fibrina dentro del espacio pleural, es el resultado de una infeccin dentro de la cavidad pleural que evoluciona de lquido acuoso a una coleccin purulenta dentro del espacio pleural. ETIOLOGA El origen ms frecuente de empiema en nios es a partir de focos neumnicos adyacentes que alcanzan la pleura por diseminacin directa. Con terapia antibitica apropiada, la mayora de las efusiones paraneumonicas resuelven sin complicaciones y con poca significacin clnica; aquellos casos que no resuelven son llamados efusiones complicadas. La infeccin del espacio pleural tambin puede producirse por: 123456789Ruptura de un absceso pulmonar. Ruptura de una bula enfisematosa. Bronquiectasia abscedada. Provenir del mediastino o cavidad abdominal. Post- traumtico. Post-quirrgico. Perforacin esofgica. Hematoma infestado. Iatrognico (puncin pleural).

Los agentes causales de empiema han cambiado con el tiempo. Antes de la era de los antibiticos los empiemas eran originados fundamentalmente por neumonas por Streptococcus pneumoniae y estreptococos pyogenes; la infeccin por neumococos normalmente responde a la antibitico terapia y por eso hoy en da es menos frecuente verlo en asociacin con infecciones del espacio pleural. En la era postantibitica los grmenes predominantes en nios son el estafilococo aureus y el haemophilus influenzae. Debido a que la mitad de la estafilococias progresan a empiema, el drenaje temprano esta indicado si este organismo es aislado. La re-emergencia de la tuberculosis resulta en un incremento de la asociacin de micobacterias con empiema. En general las bacterias causales en orden de frecuencia en nios son:

S. Aureus. H. Influenzae: Es el ms frecuente en menores de 2 aos. Neumococo. Streptococo pyogenes.

Gram negativos entricos. Anaerobios: Son poco frecuentes en los nios a diferencia de los adultos.

En las neumonas por S. Aureus cerca del 70% de los pacientes tienen lquido pleural detectable radiolgicamente y de stos el 80% estn infectados. En cambio, en los pacientes con neumona por neumococo, slo el 40% tienen derrame pleural detectable y de estos nicamente el 4 a 5% estn infectados. La incidencia de derrame pleural y empiema en las neumonas por H. influenzae es idntica a la del S. Aureus. FISIOPATOLOGA El desarrollo de un empiema se divide en tres fases o estadios: Fase exudativa (1ra Semana): caracterizada por un lquido pleural acuoso rico en protenas con pocos leucocitos (<500 clulas x ml) que se incrementan rpidamente, densidad inferior a 1017, los niveles de glucosa y PH son normales. El drenaje de la efusin y una apropiada terapia antibitica son normalmente suficientes, el pulmn se expande fcilmente. Fase fibrino-purulenta (2da-3ra Semanas): Lquido ms turbio y espeso. Existe fibrina la que comienza a depositarse en la superficie pleural, predominio de neutrfilos, los niveles de glucosa y PH son ms bajos que lo normal (PH<7,20). Fase de transicin, principio de la fijacin del pulmn. Fase crnica u organizativa (4ta-6ta Semanas): Pus espeso, PH menor de 7,20, organizacin de la fibrina formando una corteza alrededor del pulmn, quedando este atrapado, contenido de protenas mayor de 3g, densidad superior a 1019, aparecen vasos de neoformacin. En raras ocasiones la coleccin pleural puede extenderse del espacio pleural a la pared torcica, llamado empiema de necesidad. CLASIFICACIN De acuerdo a su evolucin. - Agudo. - Crnico. De acuerdo a su extensin. Localizado (encapsulado) Difuso (libre en cavidad)( unilateral o bilateral) De acuerdo al germen que lo produce.

De acuerdo a su comunicacin o no con el exterior o los bronquios. Sin fstula bronquial o parietal. Con fstula bronquial o parietal.

De acuerdo con el estado del pulmn. - Con pulmn sano. - Con pulmn patolgico. Segn su aspecto histolgico. - Fase exudativa (agudo) - Fase fibrino-purulenta (intermedia) - Fase organizativa o crnica. DIAGNOSTICO I-Antecedentes. II-Cuadro clnico. Los sntomas ms frecuentes son dolor torcico y disnea. En nios mayores puede encontrarse dolor pleurtico en la inspiracin o con la tos que puede desaparecer al aumentar la cantidad de lquido. Puede haber fiebre alta, escalofros, vmito, anorexia, postracin, distensin y dolor abdominal producidos por el leo reflejo. AI examen fsico en las fases iniciales, puede auscultarse un frote pleural cuando hay poco lquido, pero al aumentar el derrame va desapareciendo. Los hallazgos clsicos de derrame pleural aparecen entonces, a saber: - Inspeccin (frecuencia respiratoria elevada, disminucin de la expansibilidad, abombamiento) - Palpacin (disminucin de la expansibilidad, abolicin o disminucin del m/v) - Percusin (matidez) - Auscultacin (disminucin del m/v) III-Complementarios. A) Hematolgicos. - Hemoglobina, Hematocrito, Eritrosedimentacin, Coagulograma, Grupo y Factor, Leucograma, Gasometra, Hemocultivo. B) Imagenolgicos. Rx de trax AP, lateral y Pancoast. Rx de trax: El hallazgo ms temprano de derrame pleural es la obliteracin del ngulo costofrnico. Se necesitan ms de 75 cc de lquido para que pueda verse radiolgicamente. Las radiografas en decbito lateral pueden revelar pequeas cantidades de lquido, no visibles con los Rx de rutina. Los lquidos libres (no tabicados) se movilizan fcilmente y los cambios de posicin del paciente

pueden ser muy tiles para aclarar imgenes sospechosas en los Rx de rutina. El descubrimiento de un nivel hidroareo en los Rx indica fstula broncopleural, neumotrax espontneo con efusin, trauma, presencia de microorganismos formadores de gas o ruptura esofgica. El lquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitrax y se aprecia radiolgicamente como una lnea radio opaca paralela a la caja torcica, con borramiento de los ngulos cardio y costofrnicos. Radiolgicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento pleural. Los cambios en la lnea pleural durante los cambios de posicin, ayudan a establecer la presencia de derrame. Sin embargo, los lquidos tabicados pueden no variar con los cambios de posicin del paciente y en estos casos la ecografa torcica es un auxiliar invaluable para establecer la diferencia. US Delimita la coleccin permitiendo la puncin en casos de empiemas localizados. Determina el volumen de lquidos. Puede determinar en algunos casos la presencia de fibrina, floculos y elementos de suspensin. La ecografa ayuda a aclarar hallazgos dudosos a los Rx, adems identifica el sitio ms apropiado para la toracentesis. Tambin muestra los septos en colecciones tabicadas.

La tomografa axial computarizada puede ser til en casos de derrame pleural masivo con opacidad de todo el hemitrax comprometido, para el diagnstico de enfermedades parenquimatosas de base, las cuales estn ocultas por el derrame; sin embargo, cuando esto no es posible o es difcil de realizar, se puede esperar a que se drene el lquido y ver si en los Rx de control aparece la lesin de base. ENFOQUE DIAGNSTICO Y TERAPUTICO Los exudados asociados a neumonas bacterianas se dividen en:

Derrames paraneumnicos no complicados. Derrames paraneumnicos complicados (empiema).

Todo derrame pleural asociado a neumona se debe puncionar para establecer a cul de los grupos pertenece. Los derrames paraneumnicos se clasifican de acuerdo a las caractersticas del lquido. La diferencia de estos dos tipos de derrames paraneumnicos, es fundamental para el tratamiento. CARACTERSTICA
Aspecto Gram Cultivo

DERRAME NO COMPLICADO
Purulento Positivo Positivo

EMPIEMA

Claro - No purulento Negativo Negativo

pH Glucosa DHL

Mayor de 7.2 Mayor de 40 Menor de 1000

Menor de 7.2 Menor de 40 Mayor de 1.000

El no complicado usualmente mejora con el tratamiento antibitico de la neumona, sin necesidad de sonda pleural. Por su parte, el derrame paraneumnico complicado o empiema, requiere siempre drenaje para un tratamiento efectivo y para evitar complicaciones como adherencias pleurales y paquipleuritis y para acortar el tiempo de enfermedad y hospitalizacin. Uno solo de los criterios descritos para derrame paraneumnico complicado o empiema, es indicacin absoluta de insercin de sonda pleural, independientemente del tamao del derrame. La medicin del pH debe hacerse siempre en mquina de gases y no por otros mtodos de laboratorio; pacientes con pH entre 7.0 y 7.2, deben individualizarse y la decisin de tubo a trax depende de otros factores. En casos dudosos pueden aconsejarse las punciones repetidas; si el pH y la glucosa siguen disminuyendo a pesar del tratamiento antibitico adecuado, se requiere sonda pleural. La cada del pH ocurre ms tempranamente que la cada de la glucosa, por lo tanto la medicin del pH es ms sensible que la de la glucosa. En un lquido pleural que no sea purulento, el hallazgo de un pH menor de 7.0 o de una glucosa menor de 40 mgr/dL, son por s solos indicacin de tubo a trax. Hay que tener en cuenta que el pH y la glucosa slo deben utilizarse como criterio de tubo a trax en pacientes con derrames paraneumnicos, otras efusiones pleurales tales como las secundarias a enfermedades reumatoideas, tumores malignos o tuberculosis, pueden tener pH y glucosa bajos y no requieren necesariamente tubo a trax.

Tratamiento
Objetivos. - Lucha contra la infeccin primaria. - Drenaje de pus. - Expansin pulmonar. Agudo: - Antibitico terapia. - Tratamiento sintomtico. - Medidas de sostn. - Puncin pleural. - Pleurotoma. Crnico: - Evacuar bolsones de pus tabicado. - Evacuar fibrina. - Liberar el pulmn.

- Lavar la cavidad pleural. - Decorticacin pleural. El tratamiento electivo consiste en el control de la infeccin, el oportuno drenaje, de ser necesario, y la expansin del pulmn. El tratamiento principal de los derrames paraneumnicos y los empiemas es la antibio-ticoterapia sistmica, que debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de lquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriolgicos. El tratamiento emprico incluye los antibiticos que habitualmente son efectivos ante los grmenes que por lo comn causan estos procesos, teniendo en cuenta tambin las manifestaciones clnicas de los pacientes. En pacientes con neumona adquirida en la comunidad, pudiera indicarse una cefalosporina de segunda o tercera generacin o un inhibidor betalactmico combinado, y asociar metronidazol o clindamicina de sospecharse infeccin anaerobia. En los casos de neumona nosocomial severa, las cefalosporinas de tercera generacin o el imipenem pueden ser la primera opcin. Ante la sospecha de infeccin por gramnegativos, los aminoglucsidos pudieran no ser efectivos en sitios purulentos, cidos o con presin parcial de oxgeno baja. Posteriormente, la antibioticoterapia debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de Gram o los cultivos (2,3, 4, 5). En los ltimos aos han aparecido en la literatura mundial varios trabajos que demuestran la efectividad y los mnimos efectos secundarios de la aplicacin de agentes fibrinoliticos en la cavidad pleural de pacientes con empiemas tabicados. Los dos ms utilizados son la estreptokinasa y la urokinasa. El agente fibrinolitico se introduce dentro de la cavidad pleural a travs del tubo a trax con el fin de lisar las adherencias para lograr un drenaje adecuado de toda la cavidad pleural. El mtodo usual es diluir 250.000 unidades de estreptokinasa o 100.000 U de urokinasa en 100 cc de solucin salina. Esta solucin se inyecta por el tubo a trax, el cual es pinzado por 4 horas y luego se reasume el drenaje. El drenaje de la cavidad est indicado en todo derrame complicado, de acuerdo con los criterios ya sealados, debe ser precoz, mediante un tubo endopleural conectado a un sistema de aspiracin controlada a travs de un nivel de agua, por lo general con presin negativa para facilitar la reexpansin del pulmn subyacente. Este tubo debe tener un dimetro amplio para impedir la obstruccin por fibrina o cogulos. Se colocar en la porcin inferior del derrame, y se elegir la localizacin por radiografa de trax o ecografa. La mejora clnica y radiogrfica se observa en las siguientes 24-48 h. Si no hay respuesta debemos sospechar tratamiento antibitico inadecuado, mal drenaje por localizacin incorrecta del tubo u obstruccin. El tubo de drenaje debe permanecer hasta que se produzca obliteracin del espacio pleural, el lquido

sea serofibrinoso y menor de 50 mL/24 h. Si el tubo no drena, debe retirarse para evitar contaminacin secundaria del espacio pleural. Cuando las alternativas teraputicas anteriores no son tiles, debemos considerar la toracoscopia o la toracotoma con decorticacin como el siguiente paso, sobre todo cuando se trata de un empiema posneumnico crnico. La ltima alternativa a considerar, es el drenaje abierto. Drenaje Fase exudativa (1ra Semana) - Toracocentesis repetidas o colocar catter intercostal de dimetro suficiente. - La pleurotoma con aspiracin a sello de agua es el proceder de eleccin. Fase fibrino-purulenta (2da y 3ra Semanas) (hasta 21 das) - Pleurotomia con aspiracin constante. - Toracoscopa (lisis de bridas, lavados pleurales, dejar antibiticos) Fase crnica u organizativa (4ta y ms Semanas) - Drenaje abierto mediante toracotoma. - Decorticacin total del pulmn incluyendo la liberacin del diafragma y mediastino. Un proceder utilizado es la minitoracotoma de Rafenperge, con colocacin de sonda gruesa previa reseccin de un segmento costal, lisis de adherencias y lavados con solucin salina y antibiticos (Ventana pleural) El empiema postraumtico y hemotrax con cogulos que no mejora en 7-10 das con drenaje: Toracoscopa o toracotoma. Si grmenes anaerbicos se puede tratar con cmara hiperbrica. COMPLICACIONES - Fstulas broncopleurocutaneas. - Abscesos pulmonares. - Peritonitis secundaria por ruptura a travs del diafragma. - Pericarditis purulenta. - Osteomielitis. - Fibrotorax. - Absceso mediastnico. - Fstula esfago-pleural.