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Nome:_____________________________________________ Ano:______________
Data Total de doses Foi usada Sua ingestão de Você teve Que situações estão relacionadas ao seu uso de Antes, durante e depois da bebedeira (compulsão)
uma álcool lhe compulsão álcool nesse dia? que pensamentos ou sentimentos experimentou?
segunda causou para
droga? problemas? beber?
Escreva Se você não S = Sim S = Sim S = Sim Sozinho Com outras Local Local
dia e mês bebeu nesse N = Não N = Não N = Não pessoas privado público
dia, escreva “0”