Insuficiência Cardíaca

Definição

Síndrome associado á alteração estrutural e/ou funcional do coração, resultando num

débito cardíaco reduzido e/ou elevadas pressões intracardíacas em repouso ou durante o
stress.

A definição atual de insuficiência cardíaca (IC) restringe-se a estádios nos quais os

sintomas clínicos são aparentes. Antes que os sintomas clínicos se tornem aparentes, os
doentes podem apresentar alterações cardíacas estruturalmente assintomáticas
(disfunção ventricular esquerda sistólica ou diastólica), que são precursoras da IC.

Fatores de Risco

Causas

A etiologia da IC é diversa entre as várias regiões do mundo. As causas mais frequentes

de disfunção cardíaca são a hipertensão arterial sistémica, a isquémia coronária com
lesão ou perda de massa miocárdica, a fibrilhação auricular, as valvulopatias cardíacas e
as doenças primárias do miocárdio.Muitos doentes terão várias patologias diferentes –
cardiovascular e não cardiovascular – que culminam para a causa de IC. A identificação
dessas diversas patologias deve fazer parte do diagnóstico, pois elas podem oferecer
oportunidades terapêuticas específicas.
Classificação

American College of Cardiology /American Heart Association (ACC/ AHA) baseia-

se na estrutura e nas lesões do miocárdio:

Estádio A – Em alto risco de desenvolver insuficiência cardíaca. Sem sintomas ou

sinais. Não se identificam alterações estruturais ou funcionais.

Estádio B – Com lesões estruturais altamente relacionáveis com a insuficiência

cardíaca. Sem sintomas ou sinais.

Estádio C – Insuficiência cardíaca sintomática com lesão estrutural cardíaca presente.

Estádio D – Alteração estrutural cardíaca acentuada e marcados sintomas de insufi
ciência cardíaca em repouso

Classificação da New York Heart Association (NYHA) baseada na sintomatologia e

na actividade física:
Classe I – A actividade física de rotina não induz dispneia, astenia ou palpitações.

Classe II – Ligeira limitação na actividade física. Confortável em repouso. A actividade

física induz geralmente dispneia, astenia ou palpitações.

Classe III – Acentuada limitação da actividade física. Confortável em repouso mas

menos depois da actividade física de rotina induzir dispneia, astenia ou palpitações.

Classe IV – Incapaz de executar qualquer actividade física sem desconforto. Apresenta

sintomas em repouso. Se iniciar actividade física o desconforto aumenta.

Clínica

Sintomas típicos – dispneia, dispneia paroxística noturna ,ortopenia, fadiga, astenia e a

anorexia , edemas, aumento do diâmetro abdominal; diminuição do débito urinário, dor
torácica, palpitações ou síncope.

Sinais - taquicárdia, a taquipneia, pressão venosa jugular elevada, o terceiro tom, os

sopros cardíacos, alterações no ecocardiograma, crepitações pulmonares e edema
periférico.

Diagnóstico

1) História clínica

Avaliar antecedentes pessoais e familiares

Fatores de risco vascular (HTA, DM, dislipidemia, tabagismo, história familiar de

doença coronária prematura (homens <55 anos as mulheres <65 anos));

Hábitos tóxicos (álcool, tabaco e outras drogas);

Doença cardiovascular prévia (doença cardíaca, acidente vascular cerebral, doença

arterial periférica, nefropatia, retinopatia);

História de tratamentos anteriores (intervenções cardíacas, uso de AINEs,

antidepressivos, antiarrítmicos, citotóxicos, radioterapia);

História familiar de doença cardíaca e/ou de morte súbita;

Outras comorbilidades: DPOC, insuficiência renal, patologia tiroideia.

2) Sinais e sintomas

Dispneia/fadiga (Classificação Funcional NYHA); ortopneia; dispneia paroxística

noturna; edemas, aumento do diâmetro abdominal; diminuição do débito urinário, dor
torácica, palpitações ou síncope.

3) Exame físico

• Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura, peso, altura

e o perímetro abdominal;

• Determinar a perfusão periférica: através da pele (fria/quente/húmida/seca), cianose;

• Auscultação cardíaca: determinar ritmo, presença de sopros e extrassons;

• Procurar sinais de hipertensão pulmonar venocapilar: crepitações uni/bilaterais,

diminuição do som respiratório nas bases;

• Procurar sinais de hipertensão venosa sistémica: TVJ 45º, refluxo hepatojugular,

hepatomegalia, sinais ascite (macicez nos flancos, sinal da onda ascítica), edemas
periféricos.

4)Exames Complementares de diagnóstico.

4.1- Hemograma, função renal (TFG), glicose, ionograma (Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO43-,
Mg2+), enzimas hepáticas (TGP, TGO, FA, GGT), bilirrubina(s), função tiroideia (TSH
e T4 livre), perfil lipídico, cinética do ferro, CK, BNP ou NT-proBNP, sedimento
urinário, estudo da coagulação; • Se diabetes: HbA1c;

4.2-Eletrocardiograma 12 derivações.

4.3-Telerradiografia do Tórax.

O ECG e o raio x tórax devem ser realizados inicialmente em todos os doentes com IC
ou em qualquer momento de agravamento clínico;
4.4.- Ecocardiograma transtorácico

Em todos os doentes com IC; em situações de evolução clínica desfavorável sem causa
precipitante aparente; nos casos em que se espera uma mudança significativa na função
ventricular (alcoólicos, hipertensão, miocardite, …), e sempre que sua realização
condiciona uma mudança de atitude terapêutica.

4.5- Outros (em casos selecionados)

Coronariografia;

Ressonância magnética cardíaca;

Ecocardiograma de stress;

Ecocardiograma transesofágico;

Tomografia emissão positrões;

Tomografia computorizada cardíaca;

Biópsia endomiocárdica;

CDI;

TRC;

Transplante cardíaco.

Fatores precipitantes/de descompensação da IC.

Incumprimento terapêutico.

• Presença anemia, febre (infeção), exercício físico intenso, hipertireoidismo, gravidez,

stress.

• Bradi/Taquiarritmias.

• Isquemia miocárdica.

• Hipertensão mal controlada (crise hipertensiva).

• Tromboembolismo pulmonar.
• Doenças intercorrentes: insuficiência respiratória, insuficiência renal.

• Fármacos: ajustes recentes cardiodepressores (beta-bloqueadores, bloqueadores dos

canais de cálcio) ou inadequados (antiarrítmicos, AINEs).

• Endocardite infeciosa, miocardites

Ver pag 128 . do livro guia do internista 2020 consulta externa .

Tratamento

Tratamento da IC.

Tratamento de todas as causas de IC.

Tratamento de todos os fatores predisponentes de IC.

Tratamento não farmacológico

Dieta hipossalina: recomenda-se 1,5-2 gr/dia de sal;

• Dieta hipocalórica: em doentes diabéticos e obesos;

• Restrição hídrica: 1.000 a 1.500 ml;

• Medição regular do peso;

• Evicção do álcool e tabaco;

• Realização de exercício físico diário: 30/60 minutos por dia 3-4 vezes/semana;

• Manter atividade sexual segundo tolerância ao exercício;

• Vacinação: a IC é uma entidade de alto risco para infeções do aparelho respiratório; -

Influenza (anualmente); - Pneumocócica (a cada 5 anos).

• Evitar AINEs: causam retenção hídrica e elevação da PA. Os inibidores da Cox-2,

além desses efeitos, são protrombóticos;

• Orientação para viagens: meia elástica de média compressão se viagem de avião maior
que 4 horas de duração;
 • Outros cuidados: intervenções comportamentais - meditação e relaxamento,
programas de exercício físico têm sido recomendados para melhoria clínica.

Tratamento farmacológico

Tratamento da IC FEr

Diuréticos: recomendado a doentes com congestão pulmonar e edemas periféricos,

melhorando sintomas e a capacidade para exercício;

• IECA/ARA: deve ser iniciado o mais precocemente possível, se TA e função renal o

permitirem; titular a dose tanto quanto possível;

• Beta-bloqueantes: desde que a TA e FC permitam; a dose deve ser titulada tanto

quanto possível;

• Antagonista da aldosterona: se FE reduzida iniciar se a função renal e a caliemia

permitirem; efeito mínimo sobre a TA (mesmo doentes relativamente hipotensos podem
iniciar terapêutica); a dose deve ser titulada tanto quanto possível;

• Ivabradina: se IC FEr, ritmo sinusal e FC >70 bpm, reduz a frequência cardíaca >
melhora significativamente a qualidade de vida;

• Inibidor da neprilisina (sacubitril/valsartan): recomendado uso como substituto do

IECA para reduzir ainda mais o risco de hospitalizações e morte, que se mantêm
sintomáticos mesmo após otimização da dose de IECA, beta-bloqueador e antagonista
da aldosterona.

Ver pag 129 . do livro guia do internista 2020 consulta externa .

Ver pag 134. Do protocolo medicina interna .

Tratamento da IC FEp e FEi

É definida quando presença de sinais e/ou sintomas de IC congestiva e função sistólica

normal [definida pelo ecocardiograma com fração de ejeção acima de >40-49% (FEi) e
>50% (FEp) e evidências objetivas de disfunção diastólica pelo ecocardiograma];
• Ocorre mais frequentemente em mulheres, idosos, diabetes, doentes com hipertrofia
ventricular esquerda e obesidade.

O tratamento baseia-se principalmente no tratamento de comorbilidades associadas;

• Diuréticos normalmente melhoram a congestão/edemas, se presente, os sintomas e

sinais de IC;

• Beta-bloqueador (Nebivolol) reduziu a mortalidade e as hospitalizações;

• ARA (Candesartan) há melhoria na classe NYHA;

• Aspirina 100 mg od em combinação com rivaroxabano 2,5 mg bid, em doentes

com IC congestiva e Doença Arterial Coronária com NYHA classe I/II e fração de
ejeção >30%, diminuiu o risco de AVC e morte CV;

• Sem evidência de que os beta-bloqueadores e antagonistas aldosteronas melhorem

sintomas.

Seguimento

Quais são os objetivos de monitorização de doentes com IC?

• Otimizar o tratamento médico não farmacológico e farmacológico;

• Titulação de fármacos e realização de outros exames complementares que permitem

avaliar a resposta a diferentes tratamentos;

• Realizar exames para pesquisar efeitos adversos próprios dos fármacos utilizados;

• Considerar outras opções de tratamento atempado, em doentes selecionados (CDI,

TRC, e transplante cardíaco …);

• Educação do doente e família sobre a doença.

Frequência do follow-up

Depende do estadio/gravidade da IC e do tratamento a otimizar;

• Na fase de titulação de fármacos é recomendada a cada 2 semanas;

• Em doentes com história de hospitalizações recorrentes, IC classe III/IV NYHA, já
com terapêutica máxima tolerada otimizada, FEVE <30%, avaliar mensalmente ou até
semanalmente consoante o (des)controlo sintomático;

• Em doentes com IC classe I/II NYHA assintomáticos, avaliar a cada 3-6 meses.

O que avaliar/exames a pedir?

• Perguntar sobre as descompensações, recorrências ao serviço de

urgência/hospitalizações;

• Avaliar a classe funcional através da classificação NYHA;

• Controlar o peso, sinais vitais;

• Pesquisa ativa de sinais de descompensação durante o exame físico;

• Avaliar todas as variáveis consideradas de significado prognóstico, tais como

anemia, linfopenia, insuficiência renal, Hiponatrémia, hipoalbuminemia e níveis do
péptido natriurético;

• Avaliar os efeitos secundários relacionados com os fármacos utilizados, tais como

hipercaliemia ou hipocaliemia, Hiponatrémia e agravamento da função renal;

• Avaliar o impacto da terapêutica utilizada, tais como a avaliação da capacidade

funcional e função ventricular (ecocardiograma transtorácico).

Monitorização analítica

• Hemograma: para detetar o início precoce da anemia, a cada 3-6 meses;

• Função renal e Ionograma: pós-titulação, suspensão pós-fármaco, a cada 2 semanas

ou a cada consulta programada;

• Peptídeos natriuréticos BNP e NT-proBNP útil na estratificação do prognóstico

Prognóstico

Fatores preditores mau prognóstico

 • BNP ou NT pro-BNP elevado, creatinina/ureia elevada, Hiponatrémia, anemia,
hipoalbuminemia, hiperuricemia, bilirrubina elevada, troponina elevada;

• FEVE <30%, regurgitação mitral significativa, disfunção cardíaca direita, hipertensão

pulmonar;

• Classe funcional IV NYHA;

• Etiologia isquémica de IC;

• Doses elevadas de diuréticos

• Baixa TA sistólica.