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X curso intensivo de formacin continuada
Materno-Fetal
Materno-Fetal
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autores: Prof. Ll. Cabero Roura Prof. V. Cararach Ramoneda Prof. A. Fortuny Estivill Prof. A. Martnez de la Riva y de la Gndara
X curso intensivo de formacin continuada
KIL-306 Ene03
GRUPO MENARINI
X CURSO INTENSIVO DE FORMACIN CONTINUADA
MATERNO-FETAL
Coordinador General Prof. Ll. Cabero Roura Directores Prof. V. Cararach Ramoneda Prof. A. Fortuny Estivill Prof. A. Martnez de la Riva y la de la Gndara
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito de los autores. 2003 Laboratorios Menarini, S.A. 2003 Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 84-8473-145-6 Depsito Legal: M-01986-2003
Autores
J. BELLART
Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
J. DELGADO
Unidad de Medicina Fetal, Servicio de Obstetricia. Hospital Materno-infantil Vall dHebron. Barcelona.
V. BOROBIO
Seccin de Ecografa. Instituto Clnicp de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS. Universitat de Barcelona.
C. FERNNDEZ
HCP Sede Maternidad.
F. FIGUERAS
Seccin UCI Neonatologa Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
A. BORRELL
Unidad Diagnsticp Prenatal. Instituto Clnico Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
A. FORTUNY LL. CABERO

Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa de la Universidad Autnoma de Barcelona. Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Vall d'Hebron, Barcelona. Hospital Clnic. ICGON. Universitat de Barcelona.
O. GMEZ
Seccin de Ecografa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS. Universitat de Barcelona.
V. CARARACH
Profesor Titular y Jefe de Servicio de Obstetricia. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
E. GRATACS
Unidad de Medicina Fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitari Vall dHebron, Barcelona.
E. CARRERAS MORATONAS
Unidad de ecografa obsttrico-ginecolgica. Servicio de obstetricia y ginecologa. Hospital materno-infantil Vall dHebron. Barcelona.
J.M. JIMNEZ
Seccin de Ecografa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona.
M. CASELLAS
Programa de Salud Materno-fetal. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Barcelona.
E. LLURBA
Unidad de Medicina Fetal. Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Hospital Universitario Vall dHebron, Barcelona .
M.J. CERQUEIRA
Unidad de Medicina Materna. Hospital Universitario Vall d'Hebron. Profesora Asociada. Universidad Autnoma de Barcelona.
A. MARTNEZ DE LA RIVA
Hospital Universitario Marterno-infantil Vall d'Hebron. Ctedra de Obstetricia y Ginecologa. Universitat de Barcelona.
O. COLL
Seccin dd Obstetricia de Alto Riesgo. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa, Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
J.M. MARTNEZ
Seccin de Ecografa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetricia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS. Universitat de Barcelona.
P. RUIZ
Servicio de Anestesia HUMI Vall dHebrn, Barcelona.
J. SAGAL M. MUOZ
Seccin de Obstetricia de Alto Riesgo. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologia. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Unidad de Medicina Fetal Hospital Vall dHebron, Barcelona.
S. SALCEDO
Jefe de Servicio de Neonatologa. Hospital Materno-Infantil Vall dHebron. Barcelona. Profesor Asociado de la Ctedra de Pediatra. Universidad Autnoma de Barcelona.
M. PALACIO
Seccin de Obstetricia de Alto Riesgo. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
A. SUY
Secci dObstetrcia dAlt Risc. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona.
V. PENALVA
Seccin de Ecografa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona.
M.A. SNCHEZ DURN

Unidad de Medicina Fetal. Hospital Vall dHebron, Barcelona.
B. PUERTO
Seccin de Ecografa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona.
J.M. RODRGUEZ-MIGULEZ
Especialista senior en Neonatologa. Instituto Clnico de Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnic. Barcelona.
Sumario
TEMA: ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Estados hipertensivos del embarazo: clasificacin, factores de riesgo, tratamiento M. Casellas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 Fisiopatologa de la preeclampsia E. Gratacs, E. Llurba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 Alteraciones de la coagulacin en los EHE J. Bellart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Repercusiones y control de la afectacin materno-fetal F. Figueras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Sndrome de Hellp y repercusiones maternas V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo J. Sagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Control de la diabetes en el embarazo M.J. Cerqueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
TEMA: PREMATURIDAD Concepto y factores predisponentes de la prematuridad A. Martnez de la Riva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Infeccin y prematuridad E. Gratacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 Estudio del bienestar en el gran prematuro B. Puerto, J.M. Martnez, O. Gmez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Diagnstico ecogrfico y bioqumico M. Palacio, O. Gmez, O. Coll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Manejo clnico de la amenaza y parto prematuro M.J. Cerqueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Rotura prematura de membranas pretrmino V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .97 Reanimacin del menor de 1.000 gramos F. Figueras, J.M. Rodrguez-Migulez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 Reanimacin y evolucin del recin nacido deprimido S. Salcedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina S. Salcedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
TEMA: DIAGNSTICO PRENATAL Y TERAPIA FETAL Detectabilidad ecogrfica de las malformaciones fetales en el primer y segundo trimestre (del Eurofetus al Euroscan) B. Puerto, V. Borobio, J.M. Jimnez, V. Penalva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Cribaje de aneuploida: ecografa, bioqumica y Doppler en el primer trimestre de gestacin A. Borrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Cribaje y diagnstico prenatal en gestaciones gemelares E. Carreras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137 Deteccin ecogrfica de cardiopatas fetales O. Gmez, J.M. Martnez, B. Puerto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Estudios citogenticos, indicaciones, complicaciones, tcnicas rpidas (FISH, QF-PCR). Diagnstico prenatal de infecciones fetales M.A. Snchez Durn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Procedimientos invasivos en medicina fetal E. Gratacs, J. Delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159 Transfusin fetal A. Borrell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Medicina fetal: del diagnstico prenatal a la terapia fetal A. Fortuny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
TEMA: TOCOCIRUGA Parto de nalgas. Situacin actual. Papel de la versin externa M. Palacio, M. Muoz, O. Coll, V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Maduracin cervical L. Cabero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189 Induccin del parto J. Sagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 Parto vaginal despus de cesrea O. Coll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 Cesrea J. Bellart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 Anestesia y analgesia obsttrica C. Fernndez, P. Ruiz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 Parto natural V. Cararach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
TEMA: MISCELNIA Nuevos mtodos de control del bienestar fetal intraparto J. Bellart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 VIH y reproduccin A. Suy, O. Coll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 Transfusin feto-fetal E. Gratacs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243 Parto en el embarazo gemelar M. Casellas, J. Sagal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253 Nuevos lmites en la curva de glucemia? M.J. Cerqueira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
Estados hipertensivos del embarazo: clasificacin, factores de riesgo, tratamiento

M. Casellas
FACTORES PREDISPONENTES Se considera que las pacientes con gestaciones mltiples, preeclampsia previa, hipertensin crnica y diabetes insulinodependiente tienen incrementado el riesgo de padecer una preeclampsia en la gestacin actual. La comunidad mdica considera que la nuliparidad es una circunstancia que aumenta el riesgo. Segn Sibai, la presin sistlica incrementada al inicio de la gestacin es ms predictiva que la diastlica con respecto al riesgo de preeclampsia (p< 0,001). El peso se encuentra asimismo relacionado con el desarrollo posterior de preeclampsia, el incremento de peso incrementa el riesgo. De la misma manera, el antecedente de gestaciones previas disminuye el riesgo de preeclampsia (p= 0,0536), las mujeres con dos o ms embarazos tienen una baja incidencia, de 1,8%. El tabaco se encuentra relacionado con la preeclampsia segn Sibai; el riesgo es mayor en aquellas pacientes que nunca han fumado (5,9), despus en aquellas que continan fumando durante la gestacin (3,7) y el menor riesgo se produce en aquellas mujeres que han fumado y lo interrumpen el el momento de saber que estn embarazadas. En adiccin a lo anterior, Duffus y MacGillivray describen que las mujeres que fuman y que desarrollan una preeclampsia tienen unos ms altos ratios de mortalidad perinatal y de bajo peso en comparacin con las no fumadoras.
Estas cuatro variables se pueden utilizar para prevenir el riesgo de preeclampsia. As, por ejemplo, en una nulpara con una sistlica de 134 y un peso que se encuentra en un 140% del deseable, que nunca ha fumado y que nunca ha estado embarazada, el riesgo de preeclampsia es de 20,1%; en el campo contrario las pacientes con una sistlica de 95 mm de Hg, con un 95% del peso deseable, que se trata de su tercer embarazo y que es fumadora, tendr un riego de preeclampsia de un 1,7%. Segn Clesley, aproximadamente el 75% de las pacientes con preeclampsia son nulparas. Estudios epidemiolgicos reportan que la preeclampsia se incrementa en mujeres con menos de 21 aos y en aquellas con ms de 35 aos, en mujeres de raza negra y en pacientes obesas; al contrario, la incidencia baja en aquellas pacientes que fuman durante el embarazo y en las que han tenido abortos previos. Hace tiempo que se ha sugerido que la preeclampsia tiene un componente inmunolgico. Partiendo de este concepto se ha visto que la exposicin de la mujer al semen de su pareja antes de la gestacin tiene un efecto protector. Existe una reduccin en la incidencia de preclampsia cuando no se utilizan mtodos anticonceptivos de barrera, estos efectos no se ven cuando se utilizan mtodos de barrera como son los preservativos, diafragmas, etc. que no permiten el contacto con los antgenos que se encuentran en el semen. La preeclampsia se relacionara tambin con la corta duracin de la vida sexual antes del embarazo.
Estados hipertensivos del embarazo: clasificaicn, factores de riesgo, tratamiento
En primigrvidas se asocia la preeclampsia con una duracin de la actividad sexual antes del embarazo de 7,4 meses, en el caso de no desarrollo de la preeclampsia la actividad sexual se ha mantenido por lo menos durante 17,6 meses. Una nueva recurrencia de preeclampsia se asocia a un cambio de la pareja. La transfusin sangunea previa puede proteger por la produccin de anticuerpos bloqueadores. La preclampsia se incrementa con la altitud, presumiblemente de forma anloga a otras condiciones en que disminuye el oxgeno tero-placentario. La altitud se asocia con una disminucin del volumen sanguneo y esto podra favorecer la aparicin de preeclampsia. En un estudio realizado por S. Palmer en Colorado se constata que la altitud se asocia con una frecuencia de preeclampsia del 16% a 3.100 metros y del 3% a 1.260 metros. Posiblemente, la altitud puede provocar por una hipoxia crnica una presumible interferencia en los procesos normales de adaptacin vascular que predispongan al desarrollo de preeclampsia. In vitro la hipoxia impide la habilidad del citotrofoblasto humano de diferenciarse en un fenotipo invasivo. Anormalidades hemostticas en pacientes con historia de preeclampsia Los dficits de protena C o la resistencia a la activacin de la protena C, al igual que la mutacin del factor V, pueden resultar en una predisposicin para la preeclampsia. La protena C se sintetiza probablemente en el hgado, se activa por contacto con la trombina y trombomodulina sobre la superficie de las clulas endoteliales y es un potente inhibidor de los factores V y VIII activados al igual que un activador de la fibrinolisis. La presencia de anticuerpos antifosfolpidos tambin se asocia a mayor riesgo de preeclampsia En el estudio realizado por van Pampus se comprueba que las alteraciones en la protena C en el grupo control son de un 1,5%, mientras que en el caso de las pacientes que tuvieron una preeclampsia son de un 11,3%.
La mutacin del factor V se encuentra en un 1,5% de los pacientes del grupo control y en un 6% de las que tuvieron una preeclampsia. En cuanto a los anticuerpos anticardiolipina con valores de IgG o IgM >10 se encuentran en un 7,5% de las pacientes del grupo control y en un 20,9% de las que padecieron una preeclampsia. Las alteraciones o anormalidades en la hemostasia, que incrementan el riesgo trombtico, se encuentran aproximadamente en un 40% de los casos. El mecanismo por el cual estas anormalidades que favorecen las trombosis provocan preeclampsia es desconocido, pero se supone que la produccin de micro trombosis locales, en el desarrollo de las arterias tero-placentarias puede inducir disfuncin endotelial. Por lo anterior podramos considerar a la preeclampsia como una primera manifestacin de un trastorno trombtico, por lo que deberamos de estudiar a estas pacientes en este sentido, ya que lo anterior puede repercutir en su salud futura por el riesgo incrementado de problemas de tromboembolismo. Alteraciones en el calcio intracelular La incidencia de dietas bajas en calcio en Sudamrica se asocia a un incremento en el riesgo de preeclampsia. En la preeclampsia se encuentran una serie de alteraciones relacionadas con el calcio, existe una hipocalciuria, incremento de la hormona paratiroidea, disminucin del calcio ionizado plasmtico y aumento del calcio intracelular. La disminucin del calcio plasmtico conlleva el aumento del calcio libre intracelular que se ha encontrado en los linfocitos, plaquetas y clulas del msculo liso de los vasos, y que justificara la hiperreactividad vascular asociada a la preeclampsia. La intensificacin de la concentracin del calcio libre intracelular puede jugar un papel importante no slo en la vasoconstriccin sino en la alteracin del funcionamiento de otros sistemas incluyendo el cardiovascular y el inmunitario. La mayor actividad del sistema inmunitario en la preeclampsia podra explicar el aumento del calcio intracelular en los linfocitos?
M. Casellas
CONDICIONES PARA LA TOMA DE LA TENSIN ARTERIAL Preferentemente por la maana, despus de un reposo de como mnimo 15 minutos. Habitacin tranquila. Paciente sentada, en el brazo derecho a la altura del corazn. Personal adiestrado. Ruido escogido: es motivo de controversia y por eso lo citamos como punto a discutir, lo recomendado hasta ahora es registrar la presin diastlica con el 4 ruido de Korotkoff debido a que en muchas gestantes el 5 ruido se puede oir hasta la diastlica cerca de 0 (puede ser debido a una presin aumentada del estetoscopio sobre la arteria simulando al manguito de presin), pero el sonido 4 es a veces muy difcil de identificar y Shennan recomienda que dado que el 5 sonido es detectable por el 100% de los observadores, se utilice este ltimo en las gestantes y que tan slo se utilice el 4 ruido, hacindolo constar, cuando el 5 se oiga hasta cerca de 40 mm de Hg. La diferencia entre ambos ruidos es pequea en las gestantes y se estima que es inferior a 10 mm de Hg.
La no existencia de proteinuria no descarta la preeclampsia, puesto que puede aparecer ms tarde. Existencia de edemas. Preeclampsia grave Consideramos una preeclampsia como severa cuando encontramos cifras de presin sistlica como mnimo de 160 mm de Hg o 110 mm de Hg la diastlica en dos determinaciones separadas al menos 6 horas con la paciente en reposo. Proteinuria igual o superior a 5 g en orina de 24 horas. Oliguria igual o menor a 400 ml en 24 horas. Alteraciones cerebrales o visuales, cefalea, hiperreflexia, escotomas. Alteraciones hepticas con elevacin de las transaminasas. Edema pulmonar o cianosis. cido rico superior a 5 mg/dL. Plaquetas por debajo de 100.000. Eclampsia En el 50% de los casos aparece intraparto o postparto, generalmente en las primeras 24 horas del puerperio y es infrecuente que aparezca pasadas las 48 horas. Convulsiva: convulsiones tnico clnicas acompaadas por lo general de brote hipertensivo. Comatosa: prdida de conciencia, inicial o postconvulsiva. Diagnstico diferencial o descartar los siguientes procesos: Accidentes cerebrovasculares. Encefalopata hipertensiva. Lesiones del SNC ocupantes de espacio. Enfermedades infecciosas. Enfermedades metablicas: hipoglucemias, epilepsia. Sndrome de HELLP Criterios diagnsticos de Sibai (1986). Hemlisis: Frotis de sangre perifrica anormal con presencia de esquistocitos. Aumento de bilirrubina >1,2 mg/dl. Aumento de LDH > 600 UI/l.
CLASIFICACIN DE LAS PREECLAMPSIAS Preeclampsia leve Tensin sistlica igual o superior a 140 mm de Hg y/o diastlica mayor o igual a 90 mm de Hg, en dos ocasiones, tomada con 6 horas de diferencia o en su defecto incremento de 30 mm la sistlica o 15 mm la diastlica con respecto a los valores preconcepcionales. La hipertensin aparece por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin. Tensin antes de la gestacin normal. Ausencia de historia de HTA o de enfermedad renal. Normalizacin de la tensin dentro de los tres meses postparto. Proteinuria superior a 300 mg en orina de 24 horas.
Estados hipertensivos del embarazo: clasificaicn, factores de riesgo, tratamiento
Elevacin de enzimas hepticas: GOT > 72 UI/l. LDH > 600 UI/l. Plaquetopenia: N de plaquetas inferior a 100.000. Martin (1999) hace tres subclasificaciones en el sndrome de HELLP dependiendo del nmero de plaquetas. Tipo 1: plaquetas iguales o inferiores a 50.000. Tipo 2: plaquetas entre ms de 50.000 e igual o inferiores a 100.000. Tipo 3: plaquetas inferiores o iguales a 150.000 y superiores a 100.000. Barton y Sibai han encontrado que las pacientes dentro de la clasificacin del sndrome de Hellp tipo 1 tienen en un 7,7% de los casos evidencias de hematoma subcapsular o de hemorragia intraparenquimatosa. La decisin de acabar una gestacin con sndrome de HELLP depender no tan slo de las cifras de plaquetas sino tambin de otras variables como son los niveles de LDH, AST, ALT, cido rico, etc. Existen sntomas dominantes y que se deberan de incluir en los factores de riesgo del Hellp como son el dolor en epigastrio y las nuseas y vmitos. Hamm considera que mejor marcador que la LDH sera la haptoglobina, y Steegers describe que el mejor marcador de dao hepatocelular en la preeclampsia y el sndrome de Hellp es la determinacin de la enzima glutation s transferasa alfa. Clasificacin de las EHE segn Hudges: A. Hipertensin inducida por el embarazo: Preeclampsia leve. Preeclampsia grave. Eclampsia convulsiva. Eclampsia comatosa. B. Hipertensin crnica: previa al embarazo, de cualquier etiologa. C. Hipertensin crnica, previa al embarazo (cualquier etiologa), ms hipertensin propia del embarazo: Preeclampsia leve. Preeclampsia grave. Eclampsia convulsiva. Eclampsia comatosa. D. Hipertensin tarda, transitoria o no catalogable.
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M. Casellas
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Fisiopatologa de la preeclampsia
E. Gratacs, E. Llurba
INTRODUCCIN Los estados hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones con mayor repercusin en la salud materna. Continan siendo una de las primeras causas de mortalidad de la mujer embarazada tanto en pases desarrollados como en desarrollo, y son causa tambin de morbilidad potencialmente grave, generalmente transitoria pero con riesgo de secuelas permanentes: alteraciones neurolgicas, hepticas, hematolgicas o renales. La gran mayora, si no todos, los casos de mal resultado perinatal se concentran en la preeclampsia. Aunque clnicamente la definimos como la combinacin de hipertensin y proteinuria, la preeclampsia constituye un complejo estado fisiopatolgico, al que se puede llegar por mltiples etiologas y, al menos en sus fases iniciales, con varias vas fisiopatolgicas posibles. Es esencial por tanto diferenciar los casos de verdadera preeclampsia, o enfermedad multiorgnica, del resto de pacientes con hipertensin inducida por la gestacin, que en la mayora de los casos constituyen alteraciones hipertensivas de carcter leve y con poca o nula repercusin en los resultados perinatales. Este captulo trata esencialmente de la hipertensin que definimos como inducida por la gestacin, y que engloba preeclampsia e hipertensin gestacional. La hipertensin esencial previa a la gestacin constituye una situacin de mayor riesgo para el desarrollo de preeclampsia, pero si esto no sucede, en la mayora de los casos puede manejarse correctamente siguiendo las mismas pautas que las establecidas para la hipertensin gestacional, y no ser comentada en este captulo.
DEFINICIONES Y CLASIFICACIN Las definiciones utilizadas para la clasificacin actualmente aceptada se resumen en la tabla I. Aproximadamente, slo el 20% de las mujeres que desarrollan hipertensin ms all de las 20 semanas sern finalmente definidas como preeclampsia. El 80% restante se clasifica como hipertensin gestacional o transitoria, y el signo clnico que utilizamos para diferenciar estas dos entidades es la proteinuria. La proteinuria debe ser superior a 300 mg en 24 horas y debe determinarse idealmente en orina de 24 horas, aunque es correcto definirla tambin en base a la presencia de 2+ en tira reactiva en dos muestras separadas de orina. La inclusin de proteinuria en las definiciones del American College of Obstetricians and Gynecologists y de la International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (Tabla I) las dos ms utilizadas en las publicaciones internacionales tiene como principal objetivo el establecer un criterio clnico que permita diferenciar la preeclampsia de la hipertensin gestacional. La clasificacin aceptada por el Grupo de Consenso de la SEGO sigue los mismos criterios, aunque la definicin aceptada para hipertensin no proteinrica es la de hipertensin transitoria.
EPIDEMIOLOGA La incidencia de hipertensin en el embarazo es muy variable en diferentes poblaciones y localizaciones geogrficas. Como orientacin vlida para un gran nmero de poblaciones de pases desarro7
TABLA I
CATEGORAS DE HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO, SEGN LA ISSHP
Hipertensin inducida por la gestacin (HIG) Deteccin de una presin arterial (PA) diastlica superior o igual 90 mm Hg despus de las 20 semanas de gestacin, en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas, en una mujer previamente normotensa Hipertensin gestacional Criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 horas inferior a 300 mg/L Preeclampsia leve Criterios de HIG con proteinuria en orina de 24 horas igual o superior a 300 mg/L Preeclampsia grave: preeclampsia con uno o ms de los siguientes criterios: PA 160 /110 mm Hg proteinuria > 5 g / 24 horas plaquetas < 105 L9 elevacin transaminasas hemlisis dolor epigstrico clnica neurolgica Eclampsia Aparicin de convulsiones o coma en una mujer con HIG
timaciones realizadas en Espaa, pero probablemente se sitan en el rango inferior de las cifras reportadas, aunque disponemos de poca evidencia concluyente en este sentido. Factores de riesgo El factor de riesgo ms antiguamente conocido es la nuliparidad, y cualquier paciente tiene un riesgo muy superior a padecer preeclampsia en su primer embarazo que en los siguientes. Sin embargo, trabajos recientes parecen demostrar que la proteccin que confiere la gestacin tiene caducidad y se reduce cada ao, de forma que si el intervalo entre la primera y segunda gestacin supera los 10 aos, el riesgo es similar otra vez al de una nulpara. Estos resultados han cuestionado profundamente la entidad de otro de los factores de riesgo clsicamente mencionados en la preeclampsia, el cambio de paternidad, que aparentemente era una variable de confusin: las mujeres que tardan ms en quedar gestantes tambin tienen ms probabilidad de haber cambiado de pareja. Cuando se corrige el anlisis estadstico por la duracin del intervalo entre gestaciones se ha demostrado que no existe influencia del cambio de pareja en el riesgo de preeclampsia. En general, se acepta que la base para la relacin de nuliparidad e intervalo entre gestaciones con la preeclampsia es la posible influencia de estos factores sobre el grado o eficiencia del reconocimiento inmunolgico madre-feto, fenmeno esencial para el xito de la implantacin embrionaria y placentaria, como se comenta ms adelante. El segundo gran factor parece ser la raza. Las pacientes negras tienen un riesgo superior de preeclampsia, an cuando se corrige por nivel socioeconmico. Es este caso, la influencia parece ser gentica, pero por el momento no existen hiptesis claras. Por lo dems, en reas desarrolladas, cualquier situacin o enfermedad que predisponga al mal funcionamiento del endotelio vascular (diabetes, obesidad, hipertensin crnica, dislipemias, vasculopatas) o sistema de coagulacin (sndrome antifosfolpido, enfermedades autoinmunes y trombofilias), es un factor de riesgo para preeclampsia. Porqu no todas las mujeres con los mismos factores de riesgo no desarrollan la enfermedad? Parece claro que es necesaria la combinacin de dos o ms factores, co-
llados, podra estimarse una incidencia de preeclampsia del 1-2%, de hipertensin gestacional del 4-8% y de hipertensin crnica del 2-4%. La utilizacin de muestras hospitalarias y por tanto sesgadas, junto con una clasificacin poco estricta, haba motivado que clsicamente se citasen con relativa frecuencia porcentajes elevados de preeclampsia, hasta el 5-10%. Si nos referimos a poblaciones de mujeres blancas en pases desarrollados, esta cifra es claramente exagerada. Estudios de cohortes en el norte de Europa sugieren que la incidencia de preeclampsia se sita alrededor del 2% en primparas. Parece razonable pensar que, en esta rea geogrfica, la incidencia global en poblacin general se situara, como concepto aplicable a la mayora de poblaciones, alrededor del 1-2%. Al contrario, en zonas asociadas a carencias nutricionales importantes, la incidencia puede aumentar notablemente, e incluso superar el 10%. Existen pocas es8
mo discutimos ms adelante en este captulo. Por este motivo, la utilizacin de factores epidemiolgicos de riesgo ha mostrado muy poca efectividad en la prctica clnica. A lo descrito hasta ahora, en las poblaciones de reas subdesarrolladas, debe aadirse el importante peso de factores nutricionales, por la existencia de dficits crnicos de elementos esenciales en el funcionamiento normal endotelial, como el calcio, o en numerosos sistemas enzimticos que regulan la funcin endotelial y la coagulacin, como zinc o selenio. Existen seguramente otras carencias todava no bien caracterizadas, pero la lista de candidatos es probablemente larga. Los dficits parecen ser los factores que podran explicar las muy elevadas incidencias de preeclampsia clsicamente reportadas para algunas zonas especialmente deprimidas. Este hecho tambin explica el importante impacto que determinadas medidas para mejorar la calidad de la nutricin, por ejemplo suplementos de calcio, han mostrado en este tipo de poblaciones (mientras los mismos suplementos se han demostrado poco eficaces o intiles en poblaciones normonutridas).
CONCEPTOS ACTUALES SOBRE LA ETIOPATOGENIA DE LA PREECLAMPSIA La preeclampsia es, esencialmente, una enfermedad endotelial sistmica. En relacin al estado fisiolgico de vasodilatacin en la gestacin normal, la preeclampsia representa un estado de marcada vasoconstriccin generalizada secundario a una disfuncin del endotelio vascular. A este estado se puede llegar por la existencia de mltiples combinaciones, que en grado muy variable incluyen casi siempre una implantacin placentaria deficiente, junto con la existencia de uno o ms factores predisponentes en la madre. Esta combinacin resulta en una adaptacin patolgica a los cambios fisiolgicos de embarazo, y en consecuencia en un profundo desequilibrio de varios sistemas biolgicos implicados en la regulacin endotelial y inflamatoria. La enfermedad placentaria en la preeclampsia Sin placenta no hay preeclampsia, mientras que la presencia del feto o tero no es imprescindible para el desarrollo de la enfermedad, como prueban la alta incidencia de preeclampsia en la gestacin molar, o los casos descritos de preeclampsia en gestacin abdominal. El problema esencial en la preeclampsia parece ser una perfusin placentaria deficiente, en general por una implantacin placentaria anormal, pero tambin en situaciones de desproporcin entre tejido trofoblstico y capacidad de perfusin sangunea, como en casos de mola hidatidiforme o gestacin gemelar. En la gestacin normal, la invasin trofoblstica sustituye la capa muscular de las arterias espirales por clulas trofoblsticas, permitiendo que las arterias espirales se dilaten marcadamente y puedan transportar varias veces su caudal pregestacional, lo que parece esencial para garantizar un correcto aporte sanguneo a la unidad fetoplacentaria. Esta invasin no se produce o lo hace de forma incompleta en una parte importante de las mujeres que desarrollan preeclampsia, las arterias espirales conservan su anatoma, y por tanto, vasos sanguneos de alta resistencia persisten hasta el final de la gestacin. La idea ms aceptada actualmente es que los mecanismos fisiolgicos de reconocimiento y proteccin inmunolgica necesarios para garantizar la implantacin y desarrollo placentarios se desarrollan de forma su9
QU ES LA HIPERTENSIN GESTACIONAL (O TRANSITORIA)? Es la forma ms comn de la hipertensin inducida por la gestacin, representa una hipertensin aislada sin evidencias de alteracin multiorgnica y se asocia a un resultado perinatal normal. El no diferenciar estas dos entidades ha sido causa en dcadas pasadas de importante confusin en la investigacin sobre la enfermedad, especialmente de los casos de preeclampsia leve, diagnstico en el que se agrupaban entidades diferentes. Existen suficientes evidencias como para considerar que una parte importante de los casos de hipertensin gestacional representan formas latentes o no diagnosticadas de hipertensin crnica que se manifiestan ante la sobrecarga hemodinmica de la gestacin. No obstante, es muy probable que otra parte de estas mujeres sean verdaderas preeclampsias en las que la intensidad del cuadro es leve, o en las que la lesin renal no sea suficiente como para producir proteinuria.
bptima en la preeclampsia. El tejido trofoblstico de mujeres con preeclampsia presenta un equilibrio de factores de crecimiento y citoquinas, esenciales para la implantacin y crecimiento del trofoblasto, diferente al de la gestacin normal. Por otra parte, el tejido placentario de mujeres con preeclampsia expresa de forma anormal antgenos no detectables en gestaciones normales y que podran alterar la respuesta inmune fisiolgica por parte de la madres. En base a los datos obtenidos estos ltimos aos, el concepto que parece ms razonable es que se produce una combinacin de factores. Estos llevan a que finalmente en la preeclampsia se altere el proceso fisiolgico que favorece una respuesta inmunoprotectora materna y el crecimiento del trofoblasto. Una insuficiente exposicin a antgenos trofoblsticos podra combinarse con la predisposicin del trofoblasto a no diferenciarse de forma adecuada o a no producir las seales necesarias que favorecen el cambio inmunolgico en la interfase maternofetal. Por tanto, tanto factores extrnsecos como intrnsecos se constituirn una combinacin final que resulte en una deficiente invasin trofoblstica y conduzca a la isquemia placentaria. El plasma de la preeclampsia: identidad de los factores citotxicos circulantes El plasma de la preeclampsia muestra una capacidad de inducir alteraciones funcionales e incluso estructurales en el endotelio vascular, que finalmente constituirn la base de las manifestaciones clnicas. En los ltimos aos han aparecido nuevos datos que sugieren dos conceptos: que los factores plasmticos que actan sobre el endotelio vascular son varios y que el efecto nocivo sobre el endotelio se produce a travs de una hiperestimulacin y no por un efecto txico directo. Los factores ms probablemente implicados son: 1) lpidos, a travs de un mecanismo de estrs oxidativo agudo parecido al de la lesin endotelial en la arterosclerosis, 2) citoquinas pro-inflamatorias, y 3) factores pro-coagulantes de diferente ndole. La proporcin en la que cada uno de estos factores, y otros todava no descritos, actan es con seguridad muy variable en cada caso, lo que ha dificultado tradicionalmente la investigacin en preeclampsia. Una vez ms, la preeclampsia es un estadio patolgico final al que se puede llegar por diferentes caminos fisiopatolgicos.
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Las evidencias combinadas de los centenares de estudios publicados en las dos ltimas dcadas aportan datos a favor de que la hiperactivacin endotelial en la preeclampsia se produce a travs de un mecanismo multifactorial, en el que los factores implicados se estimularan mutuamente. Es muy probable que alguno de los factores, por la existencia de una predisposicin gentica, se inicie de forma ms marcada antes que los otros. Por ejemplo, las vas de estimulacin sern muy diferentes en una paciente con hiperlipemia familiar que en un anticoagulante lpico o una trombofilia. Sin embargo, la situacin final se caracteriza por el desequilibrio patolgico de varios sistemas biolgicos que interaccionan y conducen a una situacin de crculo vicioso. La lesin endotelial en la preeclampsia como clave de las manifestaciones clnicas El endotelio normal mantiene la integridad vascular, impide la agregacin plaquetaria e influencia el tono del msculo liso de la pared arterial. El endotelio de las mujeres con preeclampsia presenta importantes alteraciones de tipo funcional y estructural que constituyen la base para entender la enfermedad. En la preeclampsia, las clulas endoteliales alteradas son incapaces de mantener estas tres funciones, lo que conduce a un incremento de la permeabilidad capilar, trombosis plaquetar e incremento del tono vascular. Las evidencias en los ltimos aos han modificado sustancialmente el concepto clsico de una accin directamente txica del plasma sobre el endotelio. Al contrario, el plasma de la preeclampsia induce inicialmente una estimulacin de varios sistemas que regulan el tono endotelial, entre los que se encuentran prostaciclina y xido ntrico. Sin embargo, esta hiperestimulacin de forma mantenida conduce finalmente a un agotamiento de estos sistemas, por la acumulacin de metabolitos intermedios que finalmente no pueden ser eliminados y distorsionan el funcionamiento de mltiples sistemas enzimticos. La cadena de sntesis de la ciclooxigenasa se altera de forma que la sntesis de prostaciclina queda inhibida, mientras que la de tromboxano persiste en forma de crculo vicioso. La sntesis y el funcionamiento del xido ntrico se alteran tambin progresivamente. Existen mltiples evidencias de que numerosos
parmetros y factores involucrados en el tono vascular y el sistema de la coagulacin estn alterados, pero las interacciones y mecanismos precisos estn todava por definir con precisin. En definitiva, las modificaciones del funcionalismo endotelial en la preeclampsia no se basan en la alteracin de un sistema enzimtico, si no que probablemente son de gran complejidad y afectan a numerosos sistemas que interaccionan a mltiples niveles. En todo caso, esta situacin desembocar finalmente en la alteracin clave de la preeclampsia: el fallo en los mecanismos vasorreguladores con un estado de vasoespasmo generalizado. Por tanto, el plasma de la preeclampsia induce lesin endotelial a travs de un mecanismo inicial de hiperestimulacin y, finalmente, agotamiento del endotelio.
POR QU UNA MUJER DESARROLLA PREECLAMPSIA? LA INTERACCIN DE FACTORES Y EL PAPEL DE LA GENTICA La reduccin en la perfusin placentaria es imprescindible pero per se no es suficiente para generar el sndrome materno en la preeclampsia. De hecho, muchas alteraciones placentarias descritas no son exclusivas de la preeclampsia, sino tambin del retraso de crecimiento intrauterino (RCIU). Por otra parte, ninguno de los factores de riesgo o cambios fisiopatolgicos descritos en esta revisin se halla alterado de igual forma o est presente en todos los casos de preeclampsia. Por ejemplo, si el papel inmunitario es tan importante porqu algunas mujeres presentan preeclampsia en la segunda gestacin sin haber desarrollado la enfermedad en la primera? Como se ha comentado ya varias veces a lo largo de esta revisin, la preeclampsia es un complejo estado de alteracin de los mecanismos reguladores del tono vascular y el sistema de la coagulacin. Este estado se constituye por la interaccin de varios factores en el contexto de un sistema ya complejo y caracterizado por la hiperestimulacin de varios sistemas como es la gestacin normal. La existencia de predisposicin en algunos de los niveles alterados en la preeclampsia parece ser fundamental para el desarrollo de la enfermedad. Los factores predisponentes pueden ser extrnsecos, como dieta (especialmente dficits nutricionales) y duracin de relaciones sexuales,
o intrnsecos, basados en este caso en la influencia gentica. Un solo factor no es probablemente suficiente para iniciar la cadena de alteraciones fisiopatolgicas de la preeclampsia, pero la combinacin de varios, s. Por tanto, la preeclampsia tiene seguramente una base gentica en una gran parte de los casos. Sin embargo, esta predisposicin no se basa en una nica alteracin gentica que predisponga a la enfermedad, como se haban enfocado muchas investigaciones hasta ahora. Una vez ms, la preeclampsia es un conjunto de alteraciones secuenciales en el tiempo y no existe un gen nico que pueda explicarlas todas. El concepto que parece cobrar fuerza en este momento es que cualquier predisposicin gentica puede aumentar el riesgo al incrementar el riesgo de uno de los pasos fisiopatolgicos involucrados en la enfermedad. Algunas situaciones podran ilustrar este concepto: enfermedades autoinmunes con afectacin de microvasculatura (placentacin insuficiente) o de la regulacin vascular y de la coagulacin, hiperlipemias familiares (aumento de lpidos anormales, fcilmente oxidables, en sangre, y por tanto de la capacidad de transportar la lesin oxidativa en plasma), polimorfismos gnicos que sobrerregulen la sntesis de citoquinas pro-inflamatorias o angiotensingeno. Lgicamente, las combinaciones son mltiples, es muy posible que algunos de los factores sean mucho ms importantes que otros, y seguramente existen todava algunos no caracterizados, pero este esquema se aproxima probablemente de forma mucho ms razonable a la realidad que el concepto de preeclampsia como enfermedad con etiologa y fisiopatologa nicas.
SNTESIS DE LA HIPTESIS ACTUAL SOBRE LA SECUENCIA FISIOPATOLGICA DE LA PREECLAMPSIA En algunas mujeres, por la combinacin de varios factores, la implantacin fisiolgica del trofoblasto se produce de forma anmala. Como parte del propio proceso anormal, o como consecuencia del mismo, se genera una respuesta inflamatoria con un desequilibrio del patrn fisiolgico en la secrecin local de citoquinas, la remodelacin de los vasos ute11
rinos ocurre de forma incompleta y, finalmente, se produce una insuficiente perfusin e isquemia placentarias. La reaccin inflamatoria y la isquemia-hipoxia en la interfase maternofetal resultan en una generacin local de estrs oxidativo y activacin granulocitaria. La existencia de factores predisponentes maternos har que esta reaccin local sea exagerada o que se extienda de forma sistmica, resultando en una anormal activacin sistmica de varios sistemas biolgicos. Potenciales candidatos a actuar como predisponentes son la sobrerregulacin de la sntesis de algunas citoquinas inflamatorias, la susceptibilidad a la oxidacin de los lpidos circulantes a su paso por la interfase materno-fetal, y seguramente otros factores todava no identificados. Otros mecanismos se unen a las alteraciones iniciales, como la liberacin a plasma de partculas de clulas trofoblsticas, para resultar en una hiperactivacin inmunitaria y endotelial generalizadas. La progresiva interaccin mutua entre los diferentes mecanismos implicados conduce finalmente a un estado de hiperactivacin de varios sistemas que se autoalimenta: tanto estrs oxidativo como partculas trofoblsticas estimulan la sntesis endotelial de citoquinas pro-inflamatorias, y las citoquinas a su vez estimulan la generacin de lipoperxidos por parte de la placenta y el endotelio. El grado final del trastorno fisiopatolgico es variable en cada mujer en funcin de la intensidad de los factores predisponentes, y en casos leves algunos de los componentes podran hallarse mnimamente alterados. La enfermedad puede consistir por tanto en una disfuncin mnima con manifestaciones clnicas leves, pero cuando las alteraciones fisiopatolgicas son muy marcadas se produce finalmente lesin celular y muerte de las clulas endoteliales, con desestructuracin de la pared vascular. Esto resulta en una exposicin de la matriz extracelular subendotelial que acenta an ms el estado de vasoespasmo e hipercoagulacin generalizados, empeora la ya comprometida perfusin tero-placentaria y puede conducir a cuadros clnicos extremadamente graves. El carcter sistmico de estas alteraciones explica la alteracin multiorgnica de la enfermedad, en la que la hipertensin es un signo caracterstico pero una consecuencia ms de los cambios fisiopatolgicos de la preeclampsia.
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La preeclampsia es por tanto una combinacin de isquemia placentaria y factores predisponentes maternos. Alteraciones basales en la regulacin o metabolismo de los factores descritos en esta revisin y otros an no identificados, podrn seguramente explicar porqu algunas mujeres son ms susceptibles que otras a desarrollar la enfermedad. Sea cual sea el factor o factores iniciales, el inicio de un desequilibrio probablemente potencia y conduce finalmente a los dems, en este complejo estado patolgico que conocemos como preeclampsia. Nuestro conocimiento sobre la preeclampsia mejora cada da, pero esto no es suficiente an para permitirnos actuar sobre el curso de este sndrome, que todava no sabemos interrumpir de otra forma que finalizando la gestacin y, por tanto, eliminando la placenta, el estmulo inicial.
BASES FISIOPATOLGICAS DE LAS MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA PREECLAMPSIA La lesin endotelial constituye la lesin fundamental de la preeclampsia, y en base a sta se explican todas las manifestaciones clnicas. Ahora bien, la preeclampsia es un cuadro extremadamente inconstante en su desarrollo, puede debutar con cualquiera de estas manifestaciones, y de la misma forma pueden estar ausentes algunas en cuadros extremadamente graves. Hipertensin. Sistema cardiovascular Como hemos comentado, la preeclampsia se caracteriza por un vasoespasmo generalizado, y la hipertensin es su consecuencia lgica, aunque inicialmente la gravedad de la misma no se corresponde siempre con el grado de lesin tisular en algunos rganos. El componente de vasoespasmo resulta en una compresin del espacio intravascular y un volumen plasmtico reducido. Este es un concepto de gran importancia para el manejo clnico del cuadro en los casos graves. Mientras la gestacin normal constituye un estado de aumento del volumen plasmtico y baja resistencia arteriolar, la preeclampsia es un estado de reduccin del volumen y alta resistencia. Por otra parte, la prdida de la integridad vascular a nivel capilar y la hipoproteinemia constituyen dos factores determinantes para el desarrollo de edema ex-
tracelular. El edema pulmonar es una complicacin posible, especialmente en el postparto por la gran movilizacin de fluidos, aunque en la prctica ocurre en una proporcin muy baja de casos de preeclampsia grave. Funcin renal. Proteinuria. Sistema renina-angiotensina-aldosterona El endotelio glomerular es especialmente sensible, lo que explica la constancia de la proteinuria en la enfermedad, y presenta una lesin anatomopatolgica caracterstica, la endoteliosis glomerular. Sin embargo, el filtrado glomerular no se reduce de forma significativa en la preeclampsia. En casos graves, las lesiones microvasculares renales pueden conducir a fallo renal agudo, aunque sta es una complicacin poco frecuente. El sistema renina-angiotensina-aldosterona presenta marcadas alteraciones. Mientras que en la gestacin normal los niveles de renina y angiotensina se encuentran elevados, secundariamente a la resistencia fisiolgica del endotelio vascular a factores vasoactivos, en la preeclampsia se hallan disminuidos. Esto ha llevado a la conclusin de que no existen alteraciones primarias de este sistema en la preeclampsia, y que los cambios son reactivos a las modificaciones de la enfermedad sobre el volumen plasmtico y la presin sangunea. Plaquetas. Hemlisis. Coagulacin Las plaquetas presentan unas caractersticas muy similares a las del endotelio vascular, por lo que los cambios descritos para el endotelio vascular son aplicables a las plaquetas. Existe hiperagregabilidad plaquetaria, con secuestro de plaquetas en la pared vascular, por lo que en la mayora de casos existe una reduccin significativa del recuento plaquetar y un aumento del tamao medio, indicativo de la hiperproduccin plaquetar. Cuando el grado de lesin vascular es importante, se produce hemlisis por destruccin de hemates a su paso por arteriolas y capilares. El estado de hipercoagulabilidad fisiolgico de la gestacin normal se acenta en la preeclampsia, pero es poco habitual el desarrollo de un sndrome de coagulacin diseminada clnico. La alteracin heptica grave o la asociacin de desprendimiento de placenta incrementan mucho el riesgo.
Hgado La lesin vascular a nivel heptico conduce al desarrollo de manifestaciones en los casos de preeclampsia grave. Normalmente asociada a dolor epigstrico y vmitos, la alteracin ms habitual es una necrosis hepatocelular con depsitos de fibrina, que conduce a la caracterstica elevacin de transaminasas, considerada uno de los signos de preeclampsia grave. La rotura o el infarto masivo hepticos son complicaciones fatales, pero en la actualidad muy infrecuentes. La asociacin de necrosis heptica con trombocitopenia y hemlisis se ha definido como sndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets). Esta definicin ha contado desde su inicio con detractores que afirman que no es ms que una preeclampsia grave con tres manifestaciones caractersticas del cuadro grave, ya que no se ha podido demostrar de forma clara que estas mujeres presenten caractersticas diferentes como para ser consideradas un sndrome con fisiopatologa diferente. En este sentido, es lgico que estos casos se asocien generalmente a muy mal pronstico perinatal. Hasta en un 20% de pacientes, el sndrome se presenta inicialmente sin hipertensin o proteinuria, aunque en la mayora de casos estos signos aparecen ms tarde. Es posible que las mujeres con preeclampsia grave y sndrome HELLP constituyan un grupo con especial susceptibilidad a la lesin heptica, aunque este extremo no se ha demostrado. Por ltimo, es posible tambin que una pequea parte de los sndromes HELLP se originen por otras causas, bien generalizadas o que afecten de forma primaria al hgado, con lo que la ausencia de hipertensin en este sentido no sera de extraar. Por el momento y desde el punto de vista clnico, parece coherente considerar a los casos de sndrome HELLP como preeclampsias graves hasta que no se demuestre lo contrario. Vasoespasmo cerebral. Manifestaciones neurolgicas El sistema vascular a nivel cerebral es extremadamente sensible en la preeclampsia. Un porcentaje muy elevado de mujeres con preeclampsia grave presentan un marcado vasoespasmo cerebral. El grado de vasoespasmo no siempre se correlaciona de manera clara con la tensin arterial, y hasta en un 20%
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la eclampsia puede debutar con cifras normales o lmite de tensin arterial. Aparte del desarrollo de eclampsia y el riesgo de hemorragia cerebral, el rea occipital presenta un porcentaje mayor de manifestaciones clnicas, al ser una zona intermedia entre dos territorios vasculares, y por tanto, especialmente sensible a las situaciones de vasoespasmo y reduccin de la perfusin. Esto explica el claro predominio sobre otras manifestaciones de fotopsias y escotomas, e incluso ceguera cortical transitoria en casos de preeclampsia grave.
Hipertensin gestacional (HTA leve, proteinuria negativa, no signos analticos de preeclampsia): Se acepta de manera prcticamente unnime que no se requiere tratamiento hipotensor. Seguir control PA/1-3 das y proteinurias semanales (descartar posible preeclampsia que debute sin proteinuria). Si la PA evoluciona a valores de hipertensin grave, an sin proteinuria, se orientar el caso como una preeclampsia. Preeclampsia leve (PA leve + proteinuria, resto analtica normal): Ingreso: no imprescindible si: 1) feto en buen estado e hipertensin leve, 2) el equipo mdico tiene experiencia y 3) la paciente sigue adecuadamente las indicaciones mdicas. Ante la duda, ingresar para asegurar control. Control estricto: la parte ms importante del manejo de estas pacientes, ya que la enfermedad puede empeorar bruscamente. Una importante proporcin de preeclampsias graves presentan signos analticos aislados de empeoramiento (aumento de proteinuria o disminucin de plaquetas) das antes de debutar de forma sbita con hipertensin grave, y sin un adecuado control no sern detectados. Control PA mnimo 2/da. Proteinuria cualitativa diaria y en orina de 24 horas 1-2/semana. Control marcadores de gravedad + p.coagulacin y PDF 1-2/semana. Tratamiento: Reposo: aunque obviamente no modifica el curso o progresin de la enfermedad per se, parece razonable y es prctica comn que una mujer con preeclampsia debe seguir reposo, como mnimo relativo, y evitar actividades o situaciones estresantes. Hipotensores: en la prctica, es habitual tratar a las mujeres con preeclampsia leve, aunque numerosos estudios han aportado evidencias de que el tratamiento hipotensor no previene o modifica el curso de la enfermedad ni se obtiene ningn beneficio fetal. En grupos con experiencia, se suele intentar no tratar, lo que permite observar mejor la evolucin de la PA, y se intenta individualizar las decisiones. En gene-
CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN INDUCIDA POR LA GESTACIN: PREECLAMPSIA E HIPERTENSIN GESTACIONAL La preeclampsia es una enfermedad extremadamente inconstante en su presentacin clnica, y por tanto es esencial conocer de forma adecuada su fisiopatologa, dado que el control de la gestante con hipertensin de carcter leve se orienta hacia la identificacin precoz de los casos de verdadera preeclampsia y, despus del diagnstico, de la deteccin precoz de una evolucin a preeclampsia grave. El captulo se estructura desde un punto de vista clnico, con las tres situaciones con las que puede encontrarse el mdico en un consultorio o una sala de urgencias. Gestante con hipertensin leve (140-160/90-110 mmHg): hipertensin gestacional y preeclampsia leve El primer paso es establecer el tipo y la severidad de la misma. Es mucho ms importante un adecuado control clnico que el tratamiento antihipertensivo, que por otra parte no estar indicado en la mayora de los casos. Una conducta inicial razonable sera: Control 1-2 veces/da de la presin arterial (PA). Proteinuria en orina de 24 horas (identificacin de preeclampsia). Analtica general (marcadores de gravedad de preeclampsia): cido rico, recuento de plaquetas, transaminasas y marcadores de hemlisis (GOT, LDH, esquistocitos). Control de bienestar fetal (monitorizacin de frecuencia cardaca fetal (FCF), Doppler uteroplacentario y perfil biofsico fetal).
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ral, los criterios para tratar o no son parecidos a los enumerados respecto al ingreso, y ante la duda o en pacientes en las que no se pueda realizar un control adecuado quizs sea ms prudente tratar. En mujeres con tensiones cercanas a la hipertensin grave tambin parece razonable iniciar tratamiento. Los posibles tratamientos son inicialmente por va oral: labetalol 50 mg/6 horas, o hidralazina 10 mg/6 horas, aumentando 50 mg y 10 mg respectivamente hasta conseguir un control de la tensin alrededor de valores de 140/90 mm Hg. Otras pautas: metildopa 250 mg/12 horas, nifedipina 10-20 mg/68 horas. Contraindicados: atenolol e inhibidores de la ECA. Es esencial si se trata con hipotensores extremar el control de la tensin arterial, ya que la reduccin excesiva de la presin arterial tiene consecuencias negativas para la perfusin tero-placentaria. Otros tratamientos: no tiene ninguna utilidad establecer dieta sin sal y, excepto en casos excepcionales, nunca deben utilizarse diurticos (ver comentario ms adelante). Finalizacin de la gestacin: a trmino (a partir de 37 semanas) y segn el protocolo habitual del centro. Contraindicacin absoluta de la utilizacin de uterotnicos ergticos por el riesgo de crisis hipertensiva. Seguimiento postparto: como mnimo hasta normalizacin de cifras de tensin arterial. Preeclampsia grave Patologa potencialmente muy grave que puede progresar de forma brusca a un deterioro de madre y/o feto. Las complicaciones ms frecuentes se citan en la tabla II. Es esencial iniciar un tratamiento precoz y un seguimiento estricto con el fin de prevenir las potenciales complicaciones graves maternas, y obtener un hijo vivo en las mejores condiciones posibles. Aunque estrictamente una preeclampsia grave puede presentar cifras de hipertensin leve, nos referiremos aqu al manejo de la preeclampsia con hipertensin grave persistente, que constituye el cuadro habitual en las urgencias mdicas. Ante una hipertensin de carcter grave, el primer objetivo es controlar la tensin arterial y prevenir las convulsiones maternas. Por tanto:
TABLA II
COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y

ECLAMPSIA
Riesgos maternos Convulsiones (eclampsia) Hemorragia cerebral Desprendimiento de placenta CID Edema pulmonar Fallo renal Hemorragia heptica
Riesgos fetales RCIU grave Hipoxia Acidosis Prematuridad Muerte fetal Secuelas neurolgicas graves
Tratamiento hipotensor Monitorizacin PA. Inicio inmediato de tratamiento endovenoso. Objetivo: mantener la presin diastlica entre 90 y 105 mm Hg (descensos bruscos pueden producir la muerte fetal). Pautas: Dosis de inicio: labetalol 50 mg (o hidralazina 10 mg) / bolus o en 10 min / ev hasta reducir la tensin al rango deseado. Pautado: labetalol 50-600 mg/6 h o hidralazina 10-50 mg/6 h. Una pauta til es iniciar tratamiento con labetalol (50 mg/6 h) y aumentar la dosis en intervalos de 50 mg. A partir de 200 mg/6h se asocia hidralazina (10 mg/6 h) que se aumentar de forma paralela al labetalol en intervalos de 10 mg. Otros grupos utilizan con buenos resultados otros hipotensores: metildopa, nifedipina y, de forma ms reciente, ketanserina. El uso de nifedipina parece ms popular que el de hidralazina en Estados Unidos, pero en Europa la mayora de grupos utilizan hidralazina y/o labetalol. En Europa principalmente se ha popularizado tambin la utilizacin de ketanserina, que puede considerarse una alternativa teraputica vlida. De hecho, ms que un hipotensor en concreto, lo relevante es utilizar frmacos con los que se tenga experiencia y con bajo riesgo de hipotensin brusca. En nuestra opinin, si un grupo obtiene buenos resultados respecto al control de la hipertensin con un hipotensor de los descritos, no existen razones para variar sus protocolos clnicos en este sentido.
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Tratamiento anticonvulsivante Sulfato de magnesio: utilizado durante dcadas, recientemente varios ensayos clnicos han demostrado cientficamente su utilidad y superioridad respecto a otros anticonvulsivantes en la prevencin o tratamiento de la eclampsia. Dosis: 4 g bolus ev + 1 gr/hora/ev. Control estricto horario de reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis. Magnesemia cada 2-6 horas (niveles teraputicos 4,8-9,6 mg/dL). Disponer de gluconato clcico (1 gr en 3-4 min/ ev) en caso de hipermagnesemia comprobada analticamente o sospecha clnica. En caso de anestesia general puede potenciar el efecto de los relajantes musculares. Debe mantenerse hasta 48 horas postparto como mnimo. Monitorizacin del estado fetal Ante: Una hipertensin no controlable mdicamente, La presencia de prdromos de eclampsia (cefalea intensa, alteraciones visuales, aspecto estuporoso franco o hiperexcitabilidad que no cede con sulfato de magnesio). Signos de sufrimiento fetal agudo grave, debe finalizarse el embarazo de forma inmediata independientemente de la edad gestacional. En ausencia de estos supuestos, y si se consigue controlar la hipertensin, la actitud que parece ms razonable en base a la experiencia actual: Gestacin de ms de 34 semanas: finalizacin del embarazo de la forma ms coordinada posible con los servicios implicados para asegurar el mejor resultado materno y neonatal, lo que implica valorar el traslado de centro. Gestacin de menos de 34 semanas: debe intentarse prolongar la gestacin al menos 48 horas, con el fin de realizar una dosis completa de maduracin pulmonar fetal con corticoides. El control consistir en: Monitorizacin PA y hemodinmica, incluyendo oximetra y presin venosa central. Control materno estricto: - plaquetas, perfil heptico, hemlisis, p. coagulacin y PDF. - diuresis, balance hdrico.
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- aparicin de clnica neurolgica, dolor abdominal o vmitos. - proteinuria 24 h. Control bienestar fetal estricto. Despus de 48 horas, si el estado materno y fetal es estable, no est estrictamente indicado finalizar la gestacin, si puede disponerse de una unidad de vigilancia intensiva maternofetal en un centro con experiencia. El manejo y decisiones en estos casos son completamente individualizados en base a la disponibilidad de recursos y la experiencia. Otros aspectos: Diurticos: nunca deben utilizarse como hipotensores, la preeclampsia es una enfermedad hipovolmica. Slo en caso de edema agudo de pulmn, fallo cardaco u oliguria (< 400 ml / 24 h). Furosemida 20-40 mg en bolus o pautada, segn la evolucin bajo estricta monitorizacin de diuresis y estado hemodinmico. Anestesia: puede realizarse anestesia regional si no existe contraindicacin a la misma (pruebas de coagulacin normales muy recientes) y no existen prdromos de eclampsia que aconsejen anestesia general. Consideracin final: muchos casos de preeclampsia grave han debutado horas o incluso das antes con clnica inespecfica como cefalea, alteraciones visuales o dolor abdominal. Ante una mujer con hipertensin leve y con cualquier manifestacin clnica de aparente origen digestivo o neurolgico es importante descartar adecuadamente una posible evolucin a preeclampsia grave. Eclampsia Si exista diagnstico previo de hipertensin o preeclampsia no hay dificultad en establecer el diagnstico, pero esto no siempre es as. Despus de una convulsin en una embarazada no conocida como hipertensa previamente, los dos diagnsticos ms probables son crisis epilptica o preeclampsia grave complicada con eclampsia. Una PA normal no descarta absolutamente la eclampsia, pero en estos casos el tratamiento con fenitona, aunque de forma inferior al sulfato de magnesio, es tambin efectivo en la prevencin de nuevas crisis. En caso de duda debe intentarse descartar lo antes posible un diagnstico de eclampsia porque, a di-
ferencia de en el caso de una crisis epilptica, sta es indicacin de finalizar inmediatamente la gestacin, aunque las cifras de PA en ese momento sean de hipertensin leve o haya un control clnico aparente. Este criterio no est universalmente aceptado, especialmente en pases con alta incidencia de eclampsia, pero creemos que en nuestro medio, dada la rareza del cuadro y la imposibilidad de prevenir con seguridad absoluta nuevas convulsiones y otras potenciales complicaciones graves asociadas, una muerte materna o el desarrollo de secuelas neurolgicas permanentes en una mujer ya diagnosticada constituyen riesgos difcilmente justificables en base a mejorar el pronstico fetal prolongando la gestacin. El manejo ser el mismo que el de la preeclampsia grave con crisis hipertensiva. Debe iniciarse inmediatamente tratamiento anticonvulsivante (pauta: sulfato de magnesio 4 g/ev bolus y 2 g/ev/hora) y controlar la tensin con hipotensores va endovenosa. Al igual que en los casos de preeclampsia grave, y como norma general, es preferible perder unos minutos e incluso pocas horas si con ello se consigue estabilizar a la paciente al mximo, lo que incluye una valoracin clnica y analtica lo ms completas posible. Precipitarse a realizar una cesrea urgente sin una adecuada terapia anticonvulsivante o sin descartar una coagulopata, por poner dos ejemplos habituales, puede contribuir a empeorar la ya comprometida situacin materna. No es descabellado tampoco realizar un traslado de la paciente si se puede realizar en condiciones de seguridad, en poco tiempo, y con ello se accede a un nivel terciario. En caso contrario, el traslado se realizara despus de la extraccin fetal.
POSTPARTO DE LA PREECLAMPSIA GRAVE Y ECLAMPSIA Es el perodo de mximo riesgo para el desarrollo de edema agudo de pulmn. Por otro lado, una parte importante de las complicaciones neurolgicas en la actualidad se concentran en el postparto. Por tanto, seguir control estricto con monitorizacin hemodinmica y sedacin hasta al menos 48 horas despus de normalizar tanto la tensin como los eventuales marcadores de gravedad alterados (plaquetas y coagulacin, transaminasas, proteinuria).
PREVENCIN DE LA PREECLAMPSIA En los ltimos aos se ha generalizado entre muchos clnicos la idea de que el tratamiento con aspirina a bajas dosis o los suplementos de calcio reduciran la incidencia de preeclampsia. En esto ha influido sin duda la difusin de varios estudios realizados en pequeas muestras de pacientes que sugeran la utilidad de estas conductas. Respecto a la aspirina, los resultados de los primeros ensayos clnicos aleatorizados, realizados todos ellos en un solo centro, sugeran reducciones tan importantes como del 70% en el riesgo de preeclampsia con la utilizacin de aspirina a dosis anticoagulantes. Sin embargo, los estudios multicntricos han aportado datos que no permiten apoyar el uso de la aspirina. En total, estos estudios incluyen ms de 25.000 pacientes. Ninguno de ellos ha podido demostrar en ningn tipo de paciente una diferencia significativa que sugiera el beneficio de utilizar aspirina para la prevencin de la preeclampsia. La base de datos Cochrane ha evaluado recientemente el tema, y confirma que el beneficio obtenido con la aspirina es marginal y el nmero necesario de pacientes a tratar para evitar un caso de preeclampsia es muy elevado. El principal problema es la seleccin de casos. Es muy difcil obtener un beneficio mesurable tratando a toda la poblacin, o a todas la nulparas, en una patologa con una incidencia tan baja. Sin embargo, si se pueden definir grupos de riesgo con incidencias de preeclampsia de ms del 10% la probabilidad de demostrar un efecto sera mucho mayor. En este sentido, una reciente revisin Cochrane sugiere que si se seleccionan mujeres de riesgo por un Doppler de arteria uterina positivo a las 24 semanas, el impacto podra aumentar mucho, y el nmero de pacientes necesario para evitar un caso se reduce a 16. Existen varios estudios amplios en esta direccin y es posible que en los prximos aos se disponga de resultados. Respecto al calcio, existen en este momento amplios ensayos clnicos publicados que demuestran que la utilizacin de suplementos de calcio no representa ningn beneficio para reducir la incidencia de preeclampsia en poblaciones de mujeres nulparas sin ningn dficit nutricional. Conviene remarcar que la administracin de calcio en poblaciones con dficit en la ingesta s parece reducir la inci17
dencia de preeclampsia, de acuerdo a un reciente estudio. Desde un punto de vista fisiopatolgico esta idea es lgica, pero en este caso no estaramos hablando de prevencin de preeclampsia, si no de correccin de un dficit que predispone a desarrollar una enfermedad. En este mismo sentido se podran situar otros estudios aleatorizados publicados que evalan el aporte suplementario de oligoelementos, como zinc o magnesio, o de aceites de pescado con lpidos supuestamente beneficiosos al ser difcilmente oxidables. Ninguno de esto estudios ha podido demostrar diferencias razonables como para justificar la administracin de suplementos para prevenir la preeclampsia. En nuestra opinin, la patognesis de la preeclampsia no se conoce de forma definida, pero parece evidente que diferentes factores de riesgo a varios niveles interactan en el desarrollo de la enfermedad, y esta interaccin es probablemente variable en diferentes pacientes. Si se consiguen caracterizar dficits concretos asociados a un aumento del riesgo de la enfermedad, la utilizacin de polticas para corregir estos dficits parece tener sentido, pero la utilizacin indiscriminada de sustancias en poblaciones con niveles adecuados de las mismas tendr seguramente pocas probabilidades de tener xito. Quizs la aspirina y el calcio actuaran a niveles ms comunes de la enfermedad, y ms independientes de los factores de riesgo, como las alteraciones en los mecanismos moleculares que regulan el tono vascular y la coagulacin. Sin embargo, parece lgico pensar que hasta que no se defina de forma ms precisa la patognesis de la enfermedad, y probablemente hasta que no consigamos identificar de forma razonablemente eficaz aquellas pacientes con un riesgo elevado de desarrollar una preeclampsia, la prevencin de la preeclampsia mediante la utilizacin sistemtica de cualquier modalidad teraputica en la poblacin general parece muy improbable. Por tanto, y como conclusin general, en base a la evidencia disponible hasta el momento y a la espera de nuevos resultados, no est indicada la administracin de aspirina, calcio o suplementos nutricionales a ninguna mujer gestante con el fin de prevenir una preeclampsia, fuera de su uso en protocolos de investigacin.
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Alteraciones de la coagulacin en los EHE

J. Bellart
INTRODUCCIN Varios estudios han demostrado que los sistemas de la coagulacin y fibrinlisis estn activados en la preeclampsia (PE), y se ha sugerido la existencia de un factor plasmtico en estas pacientes que inducira la activacin de la clula endotelial, conducindola a un estado procoagulante que explicara el estado de hipercoagulabilidad caracterstico de este sndrome. La correlacin entre el proceso clnico y los cambios en el sistema de la coagulacin sugieren una estrecha relacin entre activacin de la coagulacin y progresin de la enfermedad.
PLAQUETAS Y VOLUMEN PLAQUETAR En la hipertensin inducida por el embarazo se han encontrado un nmero bajo de plaquetas. No obstante, niveles inferiores a 100 x109 plaquetas/l, slo se han descrito en un 15% de las gestantes con PE severa, recuperndose los valores normales dentro de la primera semana postparto. A diferencia de lo que ocurre en la gestacin normal, en la PE el tiempo de vida media plaquetar disminuye, mientras que el volumen plaquetar est significativamente aumentado. Estos hallazgos se interpretan como un incremento en el consumo de plaquetas. Asimismo, se ha hallado relacin entre nmero de plaquetas y peso del recin nacido en los casos de PE. En los casos en que existe trombocitopenia, diferentes evidencias indican que sta es debida a un incremento de la destruccin perifrica. La hiperdestruccin perifrica plaquetar puede ser mediada o no
por la trombina. En la PE se han puesto de manifiesto ambos tipos de mecanismos. La activacin plaquetar est incrementada en la PE; as, se ha demostrado un aumento de los niveles de tromboglobulina (-TG) y factor 4 plaquetario (FP4) en estas pacientes. Este incremento es secundario a la secrecin de los grnulos plaquetares que tiene lugar durante la activacin plaquetar. Los niveles de -TG estn relacionados con la severidad del cuadro y se hallan elevados en la PE leve y severa. En cambio, los resultados referentes al FP4 no han sido confirmados por todos los autores. En cuanto a agregacin plaquetar, se ha demostrado una disminucin de la agregacin plaquetar inducida por el colgeno, vasopresina y cido araquidnico en gestantes con PE leve, mientras que la respuesta al ADP no est afectada. Estos resultados podran explicarse si las plaquetas, despus de la agregacin intravascular, se desagregaran y secretaran sus principos activos dentro del plasma. El calcio intracelular (Ca2+) acta como segundo mensajero en los procesos de activacin de muchos tipos de clulas, entre ellos las plaquetas. La ocupacin de receptores de membrana especficos induce a un rpido influjo de Ca2+ hacia el interior de la clula. Las tcnicas de medicin del Ca2+ intracelular, desarrolladas durante estos ltimos aos, han sido aplicadas al estudio de las plaquetas en la PE, pero existe una gran controversia en los resultados. Algunos autores no han encontrado diferencias en los niveles basales de Ca2+, mientras que otros autores los han hallados elevados y han demostrado alteraciones en la respuesta a la estimula21
cin con vasopresina-arginina. Esta alteracin en la respuesta se pone de manifiesto en etapas muy precoces de la gestacin final del primer trimestre por lo que se ha sugerido su utilidad como predictor de la PE.
FACTORES DE LA COAGULACIN Desde hace aos, existe un gran inters en el estudio de las alteraciones de la coagulacin en la PE. Los factores de la coagulacin muestran diferente comportamiento en la PE. As, el fibringeno ha sido testado por diferentes autores sin haberse podido demostrar modificaciones significativas respecto a la gestacin normal. Tampoco se han hallado diferencias significativas en los niveles de los factores V, X, XI y XII. En cambio, los factores VIII R:Ag y VIII:C se encuentran elevados en la PE. Esta elevacin, ms intensa para el VIII R: Ag, hace que la relacin VIII R:Ag / VIII:C sea asimtrica. El incremento de esta relacin se ha correlacionado con la severidad del proceso, la mortalidad perinatal y el retraso del crecimiento. Algunos autores han sugerido que los cambios en el factor VIII son debidos a una coagulacin intravascular diseminada (CID) leve secundaria a la activacin de la trombina en la circulacin tero-placentaria, ya que la trombina es capaz de inactivar el factor VIII:C, pero no el VIII R:Ag. No obstante, sta es una conclusin no compartida por todos los autores. Por ltimo, se ha descrito una disminucin de la actividad del factor VIII y un incremento de la relacin factor II antgeno/factor II actividad en la PE.
Los complejos trombina-antitrombina III (TAT) son indicadores de la actividad trombnica intravascular. A diferencia de otros parmetros de la coagulacin, los TAT se hallan elevados en todas las formas de hipertensin inducida por el embarazo. No obstante, es en la PE donde los niveles son ms altos (Fig. 1A). El fibrinopptido A (FPA) es un buen indicador de la formacin de fibrina inducida por la trombina y, en consecuencia, un marcador especfico de la actividad trombnica. Los niveles de FPA tambin se han hallado aumentados en la PE (Fig. 1C).
ACTIVIDAD TROMBNICA La activacin de la coagulacin en la PE es un evento que no parece discutible hoy en da. El estudio de diferentes parmetros de la coagulacin ha contribuido de forma importante a su mejor conocimiento. El tiempo de tromboplastina parcial activado se ha encontrado alargado en pacientes con PE en relacin a la gestacin normal, aunque los niveles son inferiores a los hallados en casos de CID. La presencia de complejos solubles de monmeros de fibrina es indicativa de una hiperactividad trombnica. En la PE, estos complejos se han hallado elevados. Este incremento sera comparable a una situacin de CID de bajo grado.
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VA EXTRNSECA DE LA COAGULACIN: FACTOR TISULAR El hecho de que el TTPA se halle elevado en pacientes con PE sugiere una alteracin en la va extrnseca de la coagulacin. Los resultados obtenidos in vitro sugieren que la interrupcin de la cascada de la coagulacin es una de las principales funciones de la clula endotelial in vivo. El factor tisular (TF) es una protena latente de la membrana celular que acta como el mayor iniciador de la coagulacin in vivo; de este modo, la induccin o el incremento de la expresin de TF es uno de los mecanismos por el que la clula endotelial puede ser transformada a un estado procoagulante e iniciar la cascada de la coagulacin por la va extrnseca. El TF se expresa en distintos tipos celulares, incluidas las clulas endoteliales, cuando stas han sido expuestas a un estmulo apropiado. La activacin del TF tiene como resultado la formacin de complejos TF-factor VII (TF:VII) en la superficie celular. Estos complejos activan el factor X, el cual, a su vez, convierte la protrombina en trombina, activando la formacin de fibrina y la funcin plaquetaria. Estudios recientes enfatizan la participacin del TF y de los complejos TF: VII en distintos procesos patolgicos. As, se ha relacionado la expresin de TF con fenmenos de trombosis y con procesos inflamatorios asociados a sepsis, arterosclerosis y cncer. El incremento del TF plasmtico en pacientes con CID sugiere que su determinacin puede informar sobre el estado de hipercoagulabilidad y ser til en la evaluacin de la lesin y destruccin celulares en embarazos normales y complicados por enfermedades hi-
J. Bellart
200 150 100 50
ATIII, %
200 150 100 50
HCII, %
0 200 150 100 50 PCa, %
Normal
Preeclampsia
0 200 150 100 50 PSt, %
Normal
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Figura 1. Actividad trombnica y marcadores endoteliales. Concentracin de complejos trombina-antitrombina III (grfico A), factor tisular (grfico B), fibrinopptido A (grfico C) y fibronectina (grfico D) en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 27, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin. *p<0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas de puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
pertensivas, ya que se ha asociado la expresin del TF con la capacidad para activar la coagulacin despus de una lesin tisular. Se ha demostrado un incremento de los niveles de TF en el lquido amnitico a medida que avanza el embarazo. En cambio, los niveles plasmticos de TF durante el tercer trimestre de embarazo en mujeres normotensas se encuentran dentro de los lmites considerados normales fuera del embarazo. No obstante, al igual que en los procesos de CID, los niveles de TF son ms altos en las pacientes con PE (Fig. 1B). El inters de este resultado radica en la relacin existente entre las alteraciones descritas en la PE y los procesos celulares con los que se ha relacionado la expresin y activacin del TF: lesin celular y apoptosis, radicales libres, secrecin de prostaciclina y xido ntrico, y participacin de citoquinas. As, las alteraciones morfolgicas de las clulas endoteliales de mujeres con PE se han relacionado con mecanismos
de apoptosis y desendotelizacin. Este tipo de lesin puede relacionarse con la expresin y activacin del TF en la superficie de la clula endotelial, ya que se ha demostrado que el TF no se activa completamente, a menos que la clula est lisada. Trabajos in vitro muestran que puede inducirse la expresin de TF en clulas endoteliales mediante lipopolisacridos, citoquinas, monocitos, neutrfilos y lipoprotenas. La activacin del TF por estas ltimas sugiere que la hiperlipidemia es un factor implicado directamente en los procesos trombticos. En la PE se ha demostrado un incremento de la actividad lipoltica, que se asocia a un incremento de los perxidos lipdicos y de los radicales libres, a alteraciones en la secrecin de prostacilina y a la expresin de TF. Varios estudios apoyan la idea de que la lesin endotelial, en la PE, podra estar causada por un factor plasmtico; si este factor activara el TF, el endotelio alcanzara un estado procoagulante que explicara la
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hiperactividad trombnica caracterstica de esta patologa. No obstante, se ha demostrado que el suero de PE incrementa la fibronectina en cultivos de clulas endoteliales, pero no parece afectar a la expresin del factor von Willebrand y del TF, ambos alterados in vivo. Este resultado, inicialmente contradictorio, podra explicarse por la corta exposicin de las clulas endoteliales al suero de PE, en cambio una exposicin ms larga podra reproducir lo que sucede in vivo, tal y como ha sido descrito para la prostaciclina. Una de las relaciones interesantes entre la expresin del TF y la PE es el papel del factor de necrosis tumoral (TNF) en la base etiopatognica de esta patologa. El TF es un miembro de la superfamilia de los receptores de citoquinas y su actividad puede ser inducida por TNF y otras citoquinas. Se ha demostrado que el TNF tiene capacidad para activar la produccin de aniones superxidos a travs de la protena quinasa C, la cual a su vez, puede afectar la accin de la xido ntrico sintasa, alterando su nivel de fosforilacin y, as, disminuir la secrecin de xido ntrico en la clula endotelial. Es interesante especular que un agente que podra actuar a travs de la protena quinasa C, quizs relacionado con el TNF, podra inducir la expresin de TF con la consecuente disminucin en la secrecin de prostacilina, reduccin de la actividad anticoagulante y fenmenos de apoptosis y simultneamente disminuir la liberacin de xido ntrico por alteracin de la actividad de la xido ntrico sintetasa. Esta hiptesis permitira explicar las alteraciones fisiopatolgicas observadas en la PE: activacin de la coagulacin, incremento de la razn tromboxano A2/prostacilina y disminucin en la secrecin de xido ntrico.
INHIBIDORES DE LA COAGULACIN La antitrombina III (ATIII) es el principal anticoagulante fisiolgico. La ATIII ha sido extensamente estudiada durante el embarazo y, especficamente, en los estados hipertensivos del embarazo. Los resultados indican una disminucin de la ATIII (Fig. 2A), tanto funcional como antignica, en la PE, demostrndose, adems, una correlacin positiva entre la severidad del proceso y los niveles de ATIII, apuntando la posibilidad de que el descenso se producira antes de la aparicin de la sintomatologa clnica. Tam24
bin se ha demostrado la existencia de una correlacin inversa entre los niveles de ATIII y la morbilidad materna valorada en relacin a las dems alteraciones del funcionalismo heptico y renal. Esta correlacin tambin existe con el grado de infartacin placentaria. En la dcada de los 90, se realiz un estudio preliminar en el que se analizaba la relacin entre la actividad ATIII y el resultado histopatolgico de la biopsia renal en un grupo de gestantes con PE de inicio precoz. En este trabajo se observ que la actividad ATIII era capaz de predecir los hallazgos en biopsia en un 82% de los casos. No obstante, los niveles bajos de ATIII (<80%) no diferencian entre PE pura y PE sobreaadida a otra patologa renal. A pesar de que estos resultados son generalmente aceptados, algunos autores slo hallan una disminucin de la actividad ATIII en la PE y eclampsia, no encontrando diferencias en la PE leve. La causa por la que la ATIII funcional est disminuida en la PE no se conoce con exactitud. Existen hiptesis que apuntan hacia una disminucin de la produccin, ya que el hgado puede estar afectado. A pesar de ello, muchas pacientes, con niveles bajos de ATIII presentan niveles de actividad enzimtica heptica normales. Tambin se han intentado relacionar los niveles bajos de ATIII con la prdida proteica por orina. Contradiciendo esta hiptesis se ha constatado que, pacientes con hipertensin sin proteinuria, tambin presentan niveles bajos de ATIII. La hiptesis ms aceptada en la actualidad es la de un aumento del consumo de ATIII debido a un incremento de la actividad trombnica. As, confirmando esta hiptesis, los niveles de TAT en la PE son ms elevados que en la hipertensin sin proteinuria. La protena C (PC) ha sido menos estudiada que la ATIII. Diversos autores no han observado variaciones en los niveles de PC en la PE (Fig. 2C). No obstante, en el caso de PE grave los niveles de PC, medidos por tcnicas inmunolgicas y funcionales, muestran un descenso significativo al tercer trimestre de gestacin respecto a los determinados en la gestacin normal. Asimismo, los niveles del inhibidor de la PC estn aumentados en la PE leve y grave. La protena S ha sido poco estudiada en la PE, aunque por los resultados aportados no parecen existir variaciones en los niveles de esta protena en las gestantes con PE respecto a las gestantes normales, aun-
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20 15 10 5
tPA, ng/ml *
4 3 2 1
D-dimero, ug/ml
0 200 150 100 50
Normal PAI-1, ng/ml
Preeclampsia
0 400 350 300 250 200 150 100 50 0
Normal PAI-2 ng/ml
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Figura 2. Inhibidores de la coagulacin. Actividad de la antitrombina III (grfico A) y concentracin de cofactor II de la heparina (grfico B), protena C antignica (grfico C) y protena S total (grfico D) en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 12 y N=27 para el cofactor II de la heparina, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin. *p< 0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas de puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
que algunos autores han hallado un ligero aumento en la PE moderada (Fig. 2D). El estudio de los niveles plasmticos del cofactor II de la heparina merece una especial atencin. El papel del HCII en la poblacin no gestante no est suficientemente definido. As, se ha hallado un incremento en los niveles de HCII en pacientes con dficit de ATIII y se ha demostrado que el HCII puede inhibir la formacin de trombina in vitro formando complejos HCIItrombina. Esta reaccin se produce de forma lenta en condiciones fisiolgicas, pero puede ser activada y acelerada en presencia de heparina o dermatn sulfato. En presencia de dermatn sulfato, la trombina forma preferencialmente complejos HCII-trombina en lugar de TAT. Durante el embarazo, se ha puesto de manifiesto un incremento de los niveles de HCII (Fig. 2B) y de los complejos HCII-trombina. Asimismo, la presencia de actividad dermatn sulfato en el plasma de gestantes procedente de la placenta sugiere que el
HCII podra actuar como el principal inhibidor de la trombina en el embarazo. Despus del parto, en la gestacin sin complicaciones, los niveles de HCII se recuperan rpidamente, hallndose dentro de los considerados normales en la poblacin no gestante y coincidiendo con la desaparicin de actividad dermatn sulfato. No se han hallado diferencias en los niveles de HCII entre gestantes normotensas e hipertensas sin proteinuria. En cambio, existe una disminucin significativa de los niveles de HCII en mujeres con PE que se correlaciona con la severidad del proceso (Fig. 2B). El consumo intravascular de HCII es, probablemente, la causa de la depresin de HCII en la PE. Un resultado similar ha sido hallado en pacientes con CID, asocindose la disminucin de HCII a un incremento de los complejos trombina-HCII. Al tercer da postparto, en las gestantes con PE los niveles de HCII permanecen disminuidos y los de TAT elevados, mostrando
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la persistencia de activacin trombnica en el puerperio. Los resultados sugieren que los bajos niveles de HCII pueden ser un marcador especfico de la PE (valor predictivo 98,7%), ya que las gestantes con hipertensin sin proteinuria muestran unos niveles plasmticos de HCII similares a los de las gestantes normotensas y, consecuentemente, superiores a los considerados normales en la poblacin no gestante. Asimismo, gestantes normotensas portadoras de fetos con retraso de crecimiento intrauterino, tambin presentan niveles elevados de HCII. Este resultado sugiere que el HCII puede ser un buen marcador de PE y pone de manifiesto su potencial utilidad en el diagnstico diferencial entre hipertensin sin proteinuria y PE.
SISTEMA FIBRINOLTICO El sistema fibrinoltico acta como una cascada enzimtica que, cuando se activa, forma proteasas de serina que rompen la fibrina insoluble, dando lugar a productos de degradacin solubles. Durante la gestacin, el sistema fibrinoltico sufre importantes cambios; no obstante, en los primeros das postparto se produce una rpida recuperacin de los valores considerados normales en la poblacin no gestante. Se ha propuesto que el incremento en los depsitos de fibrina especialmente en la circulacin tero-placentaria, est asociado a un incremento compensatorio de la fibrinlisis. En la gestacin normal, aunque no existe acuerdo unnime, parece que la actividad fibrinoltica tiende a disminuir. En cambio, en la PE, el papel de la fibrinlisis es un tema controvertido. Durante el embarazo normal se producen una serie de cambios fisiolgicos en el sistema hemosttico, que se traducen en un aumento progresivo de la concentracin plasmtica de activador tisular del plasmingeno (t-PA), D-dmero y de los inhibidores del plasmingeno (PAI-1 y PAI-2). La rapidez en la recuperacin de los niveles de referencia en el puerperio depende del factor analizado. De este modo, al tercer da postparto, la concentracin de t-PA y PAI-1 muestra una recuperacin de los niveles considerados normales en la poblacin no gestante, mientras que el PAI2 y el D-dmero permanecen aumentados. La lenta desaparicin del PAI-2 se ha justificado como un meca26
nismo de proteccin contra la actuacin rpida de la plasmina en los vasos tero-placentarios y, en consecuencia, como un mecanismo de proteccin contra las hemorragias. Las diferencias cinticas observadas entre PAI-1 y PAI-2 pueden ser atribuidas a su distinto origen: endotelial en el caso del PAI-1 y placentario para el PAI-2. Los niveles de D-dmero han sido menos estudiados durante la gestacin. Este producto de la degradacin de fibrina se incrementa progresivamente durante el embarazo, demostrando un aumento de la actividad fibrinoltica y permanece elevado al tercer da postparto, indicando una lenta desaparicin del plasma. En las gestantes afectas de PE, el sistema fibrinoltico muestra alteraciones mucho ms profundas que en las gestantes hipertensas sin proteinuria y normotensas. Los niveles de t-PA se han hallado aumentados respecto a los otros grupos de gestantes, sugiriendo una activacin del sistema hemosttico y una alteracin del endotelio vascular (Fig. 3A). Los niveles de PAI-1, segn distintos autores, estaran aumentados, disminuidos o invariables en las gestantes con PE (Fig. 3C). Diferencias estadsticamente significativas slo han podido hallarse en un grupo de PE grave, mostrando un aumento de los niveles. El PAI-2 muestra un descenso significativo en la PE (Fig. 3D), mientras que en la hipertensin sin proteinuria no se observan diferencias significativas en este parmetro. Dado el origen placentario del PAI-2, la disminucin observada en la PE refleja una importante disfuncin placentaria, demostrada por la correlacin entre niveles plasmticos de PAI-2 y peso de los recin nacidos. La relacin entre PAI-2 y peso de los recin nacidos, tambin se ha puesto de manifiesto en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo II. Estos resultados permiten sugerir que la valoracin de los niveles plasmticos de PAI-2 puede ser un buen indicador del correcto funcionamiento de la unidad feto-placentaria. La disminucin global de inhibidores del activador del plasmingeno y el incremento de t-PA no parecen justificar el gran aumento del fragmento E y del D-dmero (Fig. 3B), productos finales en el proceso de degradacin de la fibrina. Del mismo modo, a los tres das postparto, mientras los niveles de t-PA y PAI-1 no difieren de los observados en el grupo de gestantes normotensas, los niveles de D-dmero permanecen au-
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TAT, ng/ml *
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TF, pg/ml
5 0 1000 750 500 Fn, ng/ml *
0 75
Normal FPA, ng/ml
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
C
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Normal
Preeclampsia
Normal
Preeclampsia
Figura 3. Sistema fibrinoltico. Concentracin de activador tisular del plasmingeno (grfico A), D-dmero (grfico B), inhibidor del activador del plasmingeno de tipo 1 (grfico C) y de tipo 2 (grfico D) en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 12, N= 27 para el D-dmero, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin. *p< 0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas de puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
mentados en este grupo de pacientes. Ello es debido a que estos resultados no pueden ser analizados exclusivamente como una depresin/activacin del sistema fibrinoltico, sino que han de entenderse como balance/disbalance del sistema hemosttico. Se ha descrito una disminucin de la actividad fibrinoltica en pacientes con PE medida por el tiempo de lisis de las euglobinas. Asimismo, se ha demostrado que el activador del plasmingeno permanece bajo, por lo menos hasta dos das despus del parto, mientras que en la gestacin normal los niveles se recuperan dentro de la primera hora postparto. La valoracin de la actividad fibrinoltica mediante el tiempo de lisis de las euglobinas tiene el inconveniente de que est influido por la tasa de fibringeno plasmtico y los resultados pueden ser parcialmente invalidados, ya que durante la gestacin el fibringeno plasmtico aumenta. No existe un acuerdo general sobre la evolucin de
los niveles de plasmingeno en las PE. Algunos autores han podido demostrar una disminucin de ste en la PE grave, mientras que otros no hallan diferencias. Se ha sugerido que la 2-antiplasmina tiene tendencia a disminuir en la PE, pero no todos los autores hallan diferencias respecto a la gestacin normal. No obstante, cuando se han estudiado los complejos 2-antiplasmina-plasmina, se ha demostrado, al igual que con los TAT, un aumento significativo de sus niveles en las gestantes con PE.
ENDOTELIO VASCULAR La PE presenta en su base patogentica la lesin o disfuncin de la clula endotelial, pero su etiologa sigue siendo desconocida. La clula endotelial cuando se lesiona, no slo pierde la capacidad para mantener su funcionalismo normal sino que responde a la agresin desarrollando nuevas actividades. Este hecho, que
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es adecuado como respuesta a una lesin puntual, resulta totalmente inapropiado cuando se produce de manera generalizada como respuesta a agentes circulantes lesivos. Los sistemas de la coagulacin y fibrinlisis estn marcadamente activados en la PE y el aumento en los niveles plasmticos de factor tisular (TF), factor von Willebrand, activador tisular del plasmingeno, fibronectina (Fig. 1D) y endotelina demuestran una disfuncin de la clula endotelial en la PE. Algunos autores han demostrado niveles elevados de fibronectina antes que los primeros signos clnicos sean evidentes, sugiriendo que ste podra ser un buen marcador para predecir la PE. No obstante, trabajos ms recientes muestran su baja especificidad, ya que se han hallado niveles altos de fibronectina en la hipertensin gestacional transitoria y en embarazos complicados por retraso de crecimiento intrauterino sin hipertensin. Estos resultados permiten concluir que, si bien la fibronectina puede ser un marcador til para el estudio de la lesin endotelial, otros parmetros indicadores de la activacin de la coagulacin (TAT, HCII) podran reflejar mejor la severidad del proceso.
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FPA/D-dimero
Normal
Preeclampsia
Figura 4. Relacin fibrinopptido A / D-dmero en el plasma de gestantes con embarazos sin complicaciones (N= 40, barras blancas) y preeclampsia (N= 27, barras oscuras) al tercer trimester de gestacin. *p< 0,01 (U-Mann Whitney test). Las lneas en puntos indican el rango considerado normal en la poblacin no gestante.
EQUILIBRIO COAGULACIN/FIBRINLISIS: RELACIN FIBRINOPPTIDO A/D-DMERO En el embarazo normal, los marcadores de coagulacin y fibrinlisis sugieren un estado procoagulante. A pesar de ello, el balance entre formacin de fibrina y fibrinlisis parece mantenerse en equilibrio. La gran activacin de la coagulacin que tiene lugar en la PE, fundamentalmente relacionada con la lesin endotelial, induce a un desequilibrio coagulacin/fibrinlisis con tendencia a los fenmenos trombticos. As, a pesar del incremento de los parmetros fibrinolticos, ste no parece ser suficiente para compensar el estado procoagulante. La PE se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad, microtrombosis y fallo de la circulacin uteroplacentaria. Las alteraciones de la coagulacin y de la fibrinlisis, as como el desequilibrio entre estos dos sistemas, pueden estudiarse mediante dos marcadores: el FPA y el D-dmero. El primero es un indicador de la formacin de fibrina inducida por la trombina y, en consecuencia, un marcador especfico de la actividad trombnica. El D-dmero, en cambio,
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es un marcador de la degradacin de fibrina. Los niveles de FPA y de D-dmero estn elevados en el embarazo normal respecto a los niveles de referencia fuera del embarazo. Este resultado sugiere una activacin trombnica y una hiperfibrinlisis compensatoria que mantiene equilibradas la formacin y resolucin de fibrina en el embarazo normal (Fig. 4). En la PE, los niveles de ambos marcadores estn incrementados respecto al grupo de mujeres normotensas; no obstante, el aumento de D-dmero no parece ser suficiente, ya que la razn FPA / D-dmero es mucho mayor en la PE que en el grupo control (Fig. 4). Un incremento de esta relacin tambin ha sido puesto de manifiesto en la CID y parece ser til para evaluar el desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis. As, en la PE el incremento en la generacin de trombina no es paralelo a un incremento de la actividad fibrinoltica, sugiriendo una hipofrinolisis relativa en esta patologa.
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Repercusiones y control de la afectacin materno-fetal

F. Figueras
INTRODUCCIN En la prevencin de cualquier enfermedad existen tres niveles: el primer nivel, la prevencin primaria, representa el conjunto de medidas posibles para que no se inicie la enfermedad; la prevencin secundaria acta antes de que se inicien las manifestaciones clnicas, y, finalmente, la terciaria intenta minimizar las repercusiones una vez se ha establecido el cuadro clnico. Prevencin primaria: en los ltimos aos se han identificado una serie de factores de riesgo epidemiolgico para los estados hipertensivos del embarazo (EHE). Algunos factores de riesgo bien identificados (raza, antecedentes personales o familiares de preeclampsia tanto maternos como paternos) no son modificables. Otros son poco modificables o su modificacin comportara trasgresin de opciones personales (nuliparidad, primipaternidad, edad materna y paterna, gestacin mltiple, exposicin previa al semen). Otro subgrupo son factores de riesgo comunes para otras patologas, sobre los cuales ya existen amplias recomendaciones (obesidad, estrs, diabetes pregestacional, hipertensin crnica, etc.). As pues, el espacio que quedara a la prevencin primaria de los trastornos hipertensivos del embarazo es muy limitado. Prevencin secundaria: una ptima prevencin secundaria requiere de un screening y profilaxis eficaces y eficientes. Entre los mtodos de screening descritos estn la medicin de la presin arterial, el incremento de peso materno, la determinacin de cido rico en plasma materno, la determinacin cualitativa y cuantitativa de proteinuria, los niveles
de -fetoprotena o -HCG y la evaluacin del flujo vascular tero-placentario mediante Doppler. No obstante, ninguno de estos tests de screening tienen un perfil clnico que permita aplicarlos de manera eficaz y eficiente a la prctica obsttrica. Probablemente, el origen multifactorial de la preeclampsia es el responsable del bajo valor predictivo que se ha observado. Aunque se han propuesto modelos predictivos multiparamtricos, su eficacia est pendiente de ser validada. Adems, aunque tuviramos un buen screening, para poder conseguir una prevencin secundaria til requeriramos de una profilaxis eficaz. La administracin de aspirina y el suplemento de calcio son las estrategias que mejor se han evaluado. El metaanlisis Crochane sobre el suplemento de calcio slo evidencia un beneficio en poblacin de riesgo con ingesta de calcio inadecuada. Con respecto a la administracin de aspirina a bajas dosis, una revisin reciente del Crochrane concluye que, aunque se observa una disminucin de la incidencia de preeclampsia de un 15%, no existe una evidencia suficiente como para hacer recomendaciones claras. Prevencin terciaria: debido a la limitada eficacia clnica de los enfoques preventivos primarios y secundarios, en la actualidad, la prevencin terciaria es la estrategia ms eficaz para prevenir las complicaciones de los estados hipertensivos del embarazo. La prevencin terciaria se debe basar en dos puntos: un buen control de las repercusiones materno-fetales y un correcto tratamiento. Este captulo aborda el primer punto.
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Estados hipertensivos del embarazo: repercusiones y control de la afectacin materno fetal
CONTROL DE LA AFECTACIN MATERNA Qu EHE se pueden controlar ambulatoriamente? Existen numerosos estudios observacionales(1) y randomizados(2) que evalan este punto. Existe un buen nivel de evidencia (ACOG, 2002)(3) de que los casos de hipertensin gestacional (HTG) y de preeclampsia (PE) sin criterios de severidad y pretrmino pueden ser controlados ambulatoriamente sin empeorar los resultados perinatales, siempre que los controles maternos y fetales sean frecuentes, que no exista empeoramiento clnico o analtico, que la gestante no tenga problemas de acceso al hospital y no se prevea que va a ser baja cumplidora de los controles.
tal(6), probablemente mejorando la perfusin placentaria. Se acepta que la TA ptima para el crecimiento fetal est cercana al tradicional 140/90 que se utiliza como punto de corte entre normalidad y anormalidad. Debido a este estrecho margen, los aspectos tcnicos de la medida de la tensin arterial son de importancia clnica: Cmo debemos tomar la tensin arterial (TA)? La presin diastlica corresponde al V sonido de Korotkoff (cuando el sonido desaparece). La diferencia entre el 4 y el 5 es de hasta 15 mmHg. Adems, el IV slo puede ser identificado en un 50% de las determinaciones ambulatorias en gestantes(7). El 4 selecciona un 17% ms de gestantes pero no se corresponde con un aumento clnico del riesgo. El brazal debe ser el apropiado: 1,5 veces el dimetro del brazo. La paciente en posicin sentada o en decbito lateral derecho con el brazo a la altura del corazn. Al menos 10 min previos de reposo. Abstinencia de tabaco y caf 30 min antes de la exploracin. Aunque se pueden usar dispositivos electrnicos, el esfingomanmetro de mercurio es el mtodo ms exacto. Se acepta que la severidad de la hipertensin (HT) no es til para predecir la evolucin a preeclamsia, como tampoco lo es el incremento entre las sucesivas visitas(8). Solamente el momento de aparicin predice significativamente la evolucin a preeclampsia: mientras que cuando la HT se detecta a partir de las 36 semanas slo un 10% evoluciona, cuando ocurre antes de las 30 semanas lo hace un 40%. El resto de datos tanto clnicos como analticos aportan muy poco valor predictivo(8). El grado de HT no se correlaciona de manera lineal con los resultados perinatales; no obstante, se ha observado un aumento de la morbilidad materna y fetal a partir de 160/110, por lo que es considerado como un criterio de severidad (ACOG, 2002)(3). En estudios retrospectivos se ha evidenciado que hasta un 40% de las eclampsias tienen una tensin normal 24 horas antes de convulsionar(9). Solamente una TA media > 160 es significativamente predictora de eclampsia (OR 2,39)(10).
Puede ser tratatada de manera conservadora la preeclampsia severa de inicio precoz? En los EHE la correcta actuacin obsttrica vendr determinada por el balance entre los riesgos maternos y fetales del episodio frente a los riesgos de la prematuridad a los que expondramos al feto si finalizramos la gestacin. Existen dos estudios randomizados(4, 5) que demuestran que la conducta expectante mejora los resultados perinatales sin aumentar los riesgos maternos. Son estudios realizados en centros de nivel III con amplia experiencia en el manejo de EHE, por lo cual esta afirmacin slo puede hacerse extensiva a centros que cuenten con personal e instalaciones adecuadas para el control intensivo materno-fetal.
Parmetros de control de la afectacin materna Una prueba ptima de control de la afectacin materna debera permitir seleccionar de las pacientes con hipertensin cules son las que evolucionarn a preeclampsia, y entre las preeclampsias cules tienen un mayor riesgo de resultado adverso. Finalmente, a efectos teraputicos, debera poder predecir la eclampsia de manera fiable. En esta seccin se evalan segn estos parmetros las diferentes pruebas que son usadas en la clnica. Tensin arterial Es el signo clnico cardinal de los EHE. No obstante, un discreto aumento de la TA al final de la gestacin incluso se asocia a un mejor resultado perina32
F. Figueras
Proteinuria La presencia de proteinuria cualitativa 1+ o superior es predictiva de excrecin >300 mg/da en un 92% de los casos. Por el contrario, la ausencia de proteinuria cualitativa slo tiene un valor predictivo negativo del 34% en gestantes hipertensas. La presencia de 3+ o 4+ slo predice la proteinuria severa (> 500 mg/d) en un 36% de los casos(11). Es siempre aconsejable la valoracin cuantitativa de la proteinuria. La combinacin de proteinuria e hipertensin se asocia de manera significativa no slo a la morbilidad sino tambin a la mortalidad perinatal. La Odds Ratio para morbilidad materna o fetal significativa de la proteinuria en mujeres hipertensas es casi de 5(12). Es pues un criterio de severidad aceptado (ACOG, 2002)(3). En un 80% de los casos se inicia despus de la hipertensin, a los 10 das de media(8). La presencia de proteinuria cuantitativa per se (sin hipertensin arterial) no se asocia a un peor resultado perinatal ni a morbilidad materna significativa(13). La proteinuria severa tiene un limitado valor predictivo para predecir la ocurrencia de eclampsia(9) y el sndrome de Hellp(14). Datos de laboratorio El clearance de cido rico disminuye de manera ms precoz que el de creatinina, debido al patrn de afectacin de la funcin renal en la preeclampsia: primero se afecta la funcin tubular (de la que depende el clearance de cido rico) y luego la glomerular. La sensibilidad y especificidad de la hiperuricemia (>8,1 mg/dL) para predecir qu hipertensiones gestacionales evolucionarn a preeclampsia es de un 50 y 80% respectivamente, mientras que para la hipercreatinemia es slo del 10 y 80% (Saudan, 1998). Aunque es un buen indicador de la severidad de la preeclampsia y tiene mayor valor predictivo para resultados perinatales adversos que la hipertensin(15), su presencia no aporta prediccin independiente y significativa a malos resultados perinatales, por lo que no se considera un criterio de severidad. Finalmente, en anlisis univariantes se ha demostrado significativamente asociada a la eclampsia(9), aunque no mejora la capacidad predictiva de los sntomas neurolgicos(10).
La plaquetopenia (<100.000/ L) ocurre en un 5% de las preclampsias y en menos de un 1% de las HTG(12) y se debe probablemente a un estado de hiperagregacin plaquetar. No ha demostrado ser un buen predictor de evolucin de HTG a preeclampsia, pues su aparicin es tarda e inconstante(8). Se correlaciona casi linealmente (a mayor plaquetopenia mayor riesgo) con la presencia de resultados perinatales adversos(16), por lo que se incluye entre los criterios de severidad (ACOG, 2002)(3). Tampoco ha demostrado en modelos multivariantes que prediga de manera significativa la eclampsia(10). La elevacin de las enzimas hepticas no ha demostrado ser un buen predictor de evolucin a preeclampsia(8). Tampoco ha demostrado ser un predictor significativo en la prediccin de eclampsia(10). Se acepta como un criterio de gravedad (ACOG, 2002)(3).
Semiologa neurolgica La cefalea y los trastornos visuales son considerados criterios de severidad (ACOG, 2002)(3). Aunque se conoce desde hace tiempo su valor como signo prodrmico de convulsin, su valor slo haba sido evaluado en casos aislados o series cortas. La serie prospectiva de mayor casustica(10), con una cohorte de 445 preclampsias severas, demuestra una OR para eclampsia de 2,13 y 2,09 de cefalea y trastornos visuales respectivamente. Recientemente, ha sido publicada(9) una serie retrospectiva de 53 casos de eclampsia que observa como un 64 y un 32% de las gestantes refirieron cefalea y trastornos visuales respectivamente dentro de las 24 antes de la convulsin. La cefalea fue en la mayora de casos referida como muy intensa, punzante o pulstil. Los trastornos visuales fueron desde visin borrosa, escotomas o fotopsias. La presencia de un reflejo rotuliano 3+ tambin se ha observado asociada de manera significativa al posterior desarrollo de eclampsia(10). Aunque las valores predictivos de los signos neurolgicos son bajos, si tenemos en cuenta que slo un 15% de los casos tienen otros criterios de severidad (aparte de la cefalea y los trastornos visuales), debemos aceptarlos como los parmetros ms predictivos. El labetalol cuenta entre sus efectos secundarios visin borrosa, y el nifedipino puede producir cefalea. Por lo tanto, debemos considerar la po33
sibilidad de que sean un efecto secundario del tratamiento hipotensor. Sntomas digestivos (dolor en epigastrio o hipocondrio derecho) No est claro si son secundarios a una necrosis hepatocelular o a un edema que distiende la cpsula de Glisson. La mayora de veces se asocian a la elevacin de las enzimas hepticas y es considerado un criterio de severidad (ACOG, 2002)(3): en un 90% de casos es el primer sntoma clnico del Hellp(14).
los EHE. Su fisiopatologa depende de los cambios histolgicos descritos, as como de las alteraciones de la coagulacin que ocurren en la preeclampsia. El anlisis prospectivo de los casos de preeclampsia severa(10) demuestra que la variable que mejor predice (y la nica que lo hace significativamente) la aparicin de abruptio es la plaquetopenia, sobretodo si es inferior a 60.000/L (OR 3,4).
CONTROL DE LA AFECTACIN FETAL Fisiopatologa de la afectacin fetal A lo largo de la gestacin, se observa un crecimiento placentario que histolgicamente se corresponde con un aumento del nmero de pequeas arterias musculares del stem villi terciario, lo que supone una expansin del rbol vascular con una disminucin progresiva de la resistencia que ofrece al flujo sanguneo. La segunda oleada de invasin trofoblstica que tiene lugar entre las 14 y 24 semanas, provoca una destruccin de la lmina elstica y de la fibra muscular lisa de las arterias espirales, haciendo de la placenta un sistema vascular de baja resistencia(17). La teora del conflicto gentico del origen de la preeclamsia postula que los genes placentarios (fetales) favorecen este proceso de invasin, mientras que los maternos lo limitaran. A nivel endotelial, el conflicto se produce entre los genes de origen paterno (favorecedores) y los de origen materno (limitadores). El desequilibrio de este imprinting gentico se traduce en una alteracin de la invasin trofoblstica que histolgicamente se manifiesta en forma de una reduccin del calibre terminal de los vasos de stem villi (vasoconstriccin) y de isquemia tisular terminal. Aunque tenemos un conocimiento limitado de la fisiopatologa de la afectacin fetal, parece claro que la hipertensin no tiene ningn efecto negativo sobre el feto y que las causas de la afectacin fetal son intrnsecas a la fisiopatologa del proceso. Abruptio placentae Ocurre en un 10% de las preeclampsias severas(18) y es una importante causa de mortalidad perinatal en
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Asociacin entre EHE y CIR La consecuencia clnica de esta implantacin patolgica es la insuficiencia placentaria, que es la responsable del crecimiento intrauterino restringido (CIR) y de la prdida crnica del bienestar fetal que se han observado asociadas a los EHE. Epidemiolgicamente, un tercio de los EHE cursan con CIR, mientras que un tercio de los CIR se asocian a EHE. Esta observacin se basa necesariamente en la definicin clsica de CIR: peso neonatal por debajo del percentil de normalidad. No obstante, el concepto de CIR est en la actualidad sometido a una amplia revisin cientfica. Si aceptamos la definicin terica de que el CIR es la incapacidad del feto para adquirir su potencial de crecimiento, habra un porcentaje de CIR con peso normal y otro subgrupo de fetos de peso bajo para su edad gestacional que no podran ser considerados CIR, pues su potencial de crecimiento es constitucionalmente bajo. El hecho de que los fetos pequeos para su edad gestacional sin signos de insuficiencia placentaria tengan resultados perinatales comparables a los de la poblacin general, hace que la mayora de opinion-makers crean que debe limitarse el concepto de CIR a los que s tienen signos de insuficiencia placentaria, es decir, tengan una resistencia de flujo aumentada a nivel de la arteria umbilical. Este cambio conceptual probablemente conllevar la observacin de una mayor asociacin entre estas dos patologas. Otro concepto clsico en relacin al CIR que est en controversia es la aceptacin de que los EHE del embarazo se asocian a un CIR asimtrico: el que ocurre en fase de hipertrofia celular y que conlleva una mayor afectacin abdominal que ceflica. De hecho, el fenotipo de la mayora de CIR en los casos de preeclampsia severa es de alteracin simtrica del crecimiento(19), al contrario de lo esperable si aceptramos la plausibilidad de la teora clsica. El subgrupo de fe-
F. Figueras
tos con CIR y EHE no presenta un patrn de severidad ni una evolucin diferente de los casos de CIR sin EHE con signos Doppler de insuficiencia placentaria, observndose cmo la severidad de la restriccin biomtrica abdominal aumenta de manera lineal en el tiempo(20). Un reciente metaanlisis(21) del efecto del tratamiento hipotensor oral en los EHE ha puesto de manifiesto que a mayor reduccin de la tensin arterial media, mayor es el porcentaje de fetos con CIR. No se han encontrado diferencias entre los diferentes frmacos hipotensores. Este metaanlisis hace reconsiderar el beneficio neto del tratamiento hipotensor oral en casos leves y moderados de hipertensin gestacional.
Test no estresante (TNS) Existen varios estudios transversales en fetos con insuficiencia placentaria en los que se ha correlacionado el patrn computerizado NST con el estatus gasomtrico, tanto valorado mediante cordocentesis(24) como en arteria umbilical despus de una cesrea electiva(25): demuestran cmo la presencia de una variabilidad a corto plazo (VCP) disminuida es el parmetro que mejor identifica a los fetos con acidosis e hipoxia severa. Estudios longitudinales en fetos con insuficiencia placentaria(26) han observado cmo la disminucin de la VCP ocurre slo unos das antes de la descompensacin fetal, sugiriendo que refleja los cambios ms agudos en el estatus fetal que ocurren al final del proceso de deterioro. Test estresante (TE) No existen estudios en poblacin de EHE. La elevada tasa de falsos positivos que presenta no justifica su uso clnico. Cuando se le ha comparado con el NST o el Doppler no ha demostrado aportar ningn beneficio(27). Perfil biofsico (PBF) La serie publicada de mayor casustica(28), con 54.617 tests en 15.482 gestantes de alto riesgo (la mayora CIR y EHE), muestra una muy buena tasa de falsos negativos para distrs (0,8/1.000) pero un 60% de falsos positivos. El test fue la causa de prematuridad en un 1,5% de los casos. Los componentes que ms contribuyeron a esta alta tasa de falsos positivos fueron el NST y la cantidad de lquido amnitico. Estudios longitudinales en fetos con insuficiencia placentaria(29), han observado cmo la alteracin del PBF ocurre una media de 4 das despus de la descompensacin Doppler venosa. De entre los parmetros de PBF, los movimientos respiratorios son el primer parmetro que se afecta, mientras que el tono y los movimientos fetales son los ltimos. Doppler de la arteria umbilical (AU) Series transversales(30) que comparan poblacin con EHE, CIR y EHE + CIR no han encontrado diferencias a nivel de la AU entre fetos con CIR aislado y fe35
Madurez pulmonar y EHE El concepto clsico de que el feto con insuficiencia placentaria presenta una maduracin pulmonar acelerada est tambin en profunda revisin. Series recientes y en las que se controlan los factores de confusin demuestran, por el contrario, una mayor asociacin con sndrome de distrs respiratorio(22). Por lo tanto, forma parte del manejo de los casos de EHE la maduracin pulmonar con corticoides. Aunque no est claro si tienen o no beneficios maternos en caso de HELLP, s que existe evidencia de que no empeoran el cuadro materno(23). En situaciones de conducta expectante de la gestacin, la comprobacin de la madurez pulmonar mediante amniocentesis nos aporta una variable importante para poder optimizar la finalizacin de la gestacin.
Control del bienestar fetal anteparto La presencia de CIR en el contexto de una preeclampsia ha sido recientemente considerada por la ACOG un criterio de severidad clnica (ACOG, 2002)(3). No obstante, su diagnstico no justifica, de manera general, la finalizacin de la gestacin, pues no se correlaciona per se con la obtencin de peores resultados perinatales. La disponibilidad e integracin de varias pruebas de control de bienestar fetal nos permiten inferir, de manera no invasiva, el grado de afectacin fetal y nos permiten optimizar el timing de la extraccin fetal, que es el tratamiento ltimo de los EHE.
tos con EHE ms CIR, lo que refuerza que la fisiopatologa de la afectacin fetal en los EHE es la insuficiencia placentaria. Un reciente metaanlisis(31) sobre los beneficios del estudio Doppler de la AU que incluye 13 estudios randomizados (n= 8.755) en poblacin de alto riesgo, observa cmo en el subgrupo de EHE existe una disminucin significativa de la mortalidad perinatal de un 29%, as como de las cesreas electivas y de la necesidad de ingreso anteparto. Aunque en las ltimas recomendaciones del Working Group on High Blood Preassure in Pregnancy 2000(32) no se cita al Doppler como prueba de control antenatal en fetos con EHE, creemos que su inclusin ser imminente. Series longitudinales bien diseadas(20) no observan diferencias significativas en la evolucin del ndice de pulsatilidad (IP) de la AU entre fetos CIR y fetos CIR + EHE. Podemos inferir que la afectacin placentaria en los EHE es comparable a la observada en el CIR normotensivo. Esta misma serie observa cmo el IPAU se altera de manera simultnea a la restriccin biomtrica abdominal. La incidencia descrita de EHE en las series de flujo diastlico umbilical ausente o revertido publicadas va del 30 al 75%(33), reflejando diferentes criterios de inclusin. Histolgicamente corresponde a las formas ms severas de insuficiencia placentaria: Gagnon et al.(34), en 1996, en un modelo animal de embolizacin crnica observaron que slo cuando se embolizaba ms del 70% de la placenta desapareca el flujo diastlico. Estos patrones Doppler se asocian con muerte perinatal con una OR de 4 y 10 respectivamente. Adems, la presencia de flujo reverso se correlaciona bien con la hemorragia cerebral. No se han demostrado otras asociaciones (enterocolitis necrotizante, distrs respiratorio)(35). Aunque se acepta como un buen criterio de afectacin fetal severa, su presencia no justifica siempre la finalizacin de la gestacin inmediata en fetos muy prematuros, y siempre y cuando se disponga de los medios para un control intensivo del bienestar fetal. Doppler de la arteria cerebral media (ACM) No hay diferencias ni transversales(30) ni longitudinales(20) en la afectacin de la circulacin cerebral entre fetos con CIR aislado y CIR + EHE. La vasodila36
tacin cerebral aparece de media dos semanas despus de la alteracin en AU, y empeora progresivamente hasta el parto(26). Estudios transversales mediante cordocentesis en fetos con CIR han demostrado una asociacin entre la vasodilatacin cerebral y la hipoxia. Los mismos estudios no han podido demostrar que se asocie a acidosis(36). La vasodilatacin cerebral no se asocia a malos resultados obsttricos(37) y existe consenso en considerarla un mecanismo de adaptacin fisiolgica a una situacin de hipoxia(38). El seguimiento neurolgico hasta los 2 aos de los fetos con vasodilatacin cerebral no ha demostrado alteraciones significativas(39). Por lo tanto, de per se, no puede ser tomada como una indicacin de finalizacin de la gestacin antes de las 34 semanas. Tampoco puede ser considerado un signo que contraindique el parto vaginal. Doppler venoso No existen series en poblacin exclusivamente con EHE. No obstante, el conocimiento actual va a favor de que la afectacin fetal de la preeclamsia es la misma entidad clnica que la observada en otros CIR de causa placentaria, por lo podemos extrapolar el conocimiento actual: Estudios transversales mediante cordocentesis en fetos con CIR han demostrado una asociacin de la OVF de flujo anormal en el ductus venoso tanto con hipoxia como con acidosis(36). Estudios longitudinales han sugerido que la alteracin de los flujos venosos precede en pocos das a la aparicin de desaceleraciones en el NST(40). Estudios recientes(26, 29) han observado cmo la disminucin de la variabilidad a corto plazo y las alteraciones del ductus venoso se inician en el mismo momento y empeoran progresivamente. Las alteraciones de los flujos venosos han demostrado correlacionarse clnicamente con muerte perinatal y Apgar < 7 a los 5 min(26, 41). An no existen series de seguimiento neurolgico a largomedio plazo. Tampoco hay estudios randomizados que nos permitan valorar el impacto en los resultados perinatales Se ha objetivado(42) en fetos con flujos venosos anmalos un aumento de la troponina-T, lo cual demuestra la hiptesis de que la base fisiopatolgica es la destruccin de la fibra miocrdica.
F. Figueras
PROTOCOLO DE MANEJO Adaptado del informe Working Group on High Blood Preassure in Pregnancy 2000(32). Control ambulatorio (pretrmino, formas leves, con buena compliance) Visita semanal (comprobacin de la compliance de la paciente y anamnesis dirigida). Control mnimo diario de la TA (siguiendo las recomendaciones tcnicas). Control de peso diario. Control semanal de hemograma, funcin renal y heptica. Control semanal de proteinuria cuantitativa (12 o 24 horas). Control PBF y/o NST semanal. Control ecogrfico biomtrico cada 2-3 semanas. Control hospitalario (establece mnimos que deben ajustarse a la severidad del proceso) Control mnimo diario de la aparicin de sntomas o signos neurolgicos y digestivos. Control de peso diario. Control de proteinuria mnimo cada 2 das. Monitorizacin de la TA mnimo cada 4 horas. Si la TA a medianoche es normal puede retrasarse la siguiente toma hasta la maana siguiente. Hemograma, funcin renal y heptica mnimo cada 2 das. NST mnimo diario. PBF mnimo semanal (no menciona al Doppler pero creemos que hay suficiente evidencia como para recomendar estudio semanal o bisemanal). Control ecogrfico biomtrico mnimo bisemanal.
fisiopatolgicamente diferente que el CIR normotensivo de origen placentario. El estudio Doppler de la AU mejora la mortalidad perinatal en los EHE.
PUNTOS EN DISCUSIN El parmetro que mejor predice la evolucin a preeclamsia es el momento de aparicin de la hipertensin. La introduccin del resto de variables clnicas y analticas no mejora significativamente la prediccin. Los criterios de severidad de la preeclamsia seleccionan un subgrupo de especial riesgo de resultado perinatal adverso. Las variables que mejor predicen la evolucin a eclampsia son las neurolgicas (cefalea, trastornos visuales e hiperreflexia). La introduccin del resto de variables tanto clnicas como analticas no mejora significativamente la prediccin. El NST, PBF y Doppler de la cerebral y flujos venosos nos permiten optimizar la finalizacin de la gestacin en los casos de EHE.
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PUNTOS SIN DISCUSIN En casos de EHE sin criterios de severidad, pretrmino y siempre que no existan impedimentos ni por parte de la gestante ni por parte del sistema sanitario, el control ambulatorio es seguro. En los casos de EHE severos y pretrmino, la conducta expectante es segura en centros de nivel III donde se pueda controlar de manera intensiva a la gestante y al feto. La afectacin fetal en los EHE no es ni clnica ni
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Sndrome de Hellp y repercusiones maternas

V. Cararach
El sndrome de Hellp fue descrito por primera vez como tal por Louis Weinstein en 1982, tomando las iniciales de los hechos que consider fundamentales de dicho sndrome: (H) Hemlisis, (EL) Elevacin de las Enzimas Hepticas (Elevated Liver) y (LP) Plaquetopenia (Low Platelet). En su primer artculo(1) del American Journal of Obstetrics and Gynecology en 1982, ya reconoce que dicha entidad ya haba sido descrita por Pritchard(2), McKay(3), Killam(4) y parcialmente por Goodlin(5,6), formulada en el contexto de complicaciones de la hipertensin durante el embarazo, y sin reconocerlo como entidad independiente, punto que hoy da contina an discutido. En su primera descripcin de 29 casos, Weinstein describi los datos fundamentales para el diagnstico aunque no los precis numricamente, propuso la patogenia principal, una anemia hemoltica microangioptica, y orient el cuadro como de grave pronstico y que requera por tanto una teraputica agresiva para evitar riesgos maternos y mejorar la elevada mortalidad perinatal. En su segundo artculo, tres aos ms tarde, en el Obstetrics and Gynecology(7) lo presenta de forma clara como una variante de preeclampsia severa que puede desarrollarse ante o postparto. Adems, ya formula una observacin muy interesante como es el que los sntomas ms evidentes en la gran mayora de casos son de tipo gastrointestinal (Tabla I), por lo que con frecuencia son pacientes que ingresan en servicios de Medicina Interna o de Aparato Digestivo donde a veces se tarda varios das en reconocer el sndrome retrasando su definitivo diagnstico y tratamiento.
CARACTERSTICAS CLNICAS Antes de entrar en la discusin de su etiologa y patogenia, pensamos que conviene describir bien este sndrome (conjunto de sntomas y signos que corresponden a una entidad clnica) cuyo nombre viene definido por los resultados de exploraciones complementarias como son la plaquetopenia, la elevacin de las enzimas hepticas y signos de hemlisis. Para ello hemos seguido los datos de Baha M. Sibai que tiene publicadas las series ms importantes con un total de 112 primero y 304 casos despus(8,9). Suele presentarse el sndrome en una gestante antes de las 36 semanas. Segn Sibai, con frecuencia es una multpara, con malos antecedentes obsttricos y, en los lugares donde hay varias razas, parece que se presenta con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca. Los primeros sntomas suelen ser digestivos: dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho en ms del 90% de los casos en una gestante que, tambin en ms del 90% de los casos, nota malestar indefinido desde unos pocos das antes, todo lo cual hace que consulte directamente o remitida por el mismo obstetra a un internista o especialista en aparato digestivo que suele etiquetar el cuadro de una probable viriasis. La hipertensin y la proteinuria pueden ser en este momento leves o incluso ausentes. Por ello no es extrao que se retrase el diagnstico y la nica manera de hacerlo precozmente sera hacer unas determinaciones de pruebas hepticas y, especialmente, un anlisis de sangre que incluya un recuento de plaquetas, en toda gestante que se presente con los sntomas citados sea o no hipertensa. A la exploracin fsica se aprecia en un
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TABLA I
SNTOMAS CLNICOS 100% 86% 84% 67% 30% 50%
TABLA II
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Malestar general Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho Nuseas y/o vmitos Edemas Hipertensin leve Hipertensin grave Sibai, 1993
Hemlisis Bilirrubina LDH Enzimas hepticas Transaminasas LDH Plaquetas Sibai, 1990
> 1,2 mg/100 ml > 600 UI GOT >70 UI > 600 UI < 100.000/ml
TABLA III
POCA DE PRESENTACIN 69% 3,9% 11,1% 56,4% 29,6% 31%
TABLA IV
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN EL S. DE HELLP PTI S. urmico hemoltico Glomerulonefritis aguda Encefalopata Apendicitis Brote de LES Hgado graso del embarazo
Antes del parto < 20 sem. 21-26 sem. 27-36 sem. > 36 sem. Despus del parto
Hepatitis Gastroenteritis Litiasis biliar Litiasis renal Pielonefritis Ulcus gstrico Trombocitopenia idioptica
80% de los casos dolor a la presin en hipocondrio derecho, y en un 60%, edema o aumento de peso reciente. En cuanto a la hipertensin arterial es grave en un 50%, pero leve en un 30% e inexistente en un 20%. Estos son los signos y sntomas ms frecuentes, pero a veces se acompaan de ictericia, sangrado gastrointestinal, hematuria, convulsiones o incluso dolor en los hombros. No es pues de extraar que si no se busca especficamente se hagan otros diagnsticos. Los criterios generalmente aceptados para establecer el diagnstico de sndrome de Hellp son los descritos en la tabla II. De ellos, el ms constante es la plaquetopenia, seguido de la elevacin de las enzimas hepticas quedando como el ms difcil de evidenciar las pruebas de hemlisis, hasta el punto que hay autores como el mismo Sibai que hablan de otro sndrome llamado Ellp cuando faltan estas ltimas. Este criterio no se ha impuesto y la mayora lod consideran cuadros incompletos o en evolucin. Respecto al tiempo de presentacin en la serie de Sibai (Tabla III) de 304 casos, en 209 (69%) se present el cuadro antes del parto y en 95 (31%), despus. Entre los 209 anteparto, 8 (4%) apareci antes de la semana 20, en 23 (11%) entre la semana 21 y la 26,
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y en los 178 restantes (86%) despus de la semana 27. Entre la semana 17 y la 26 hubo 15% de casos y entre ellos hubo una muerte materna, una rotura de hematoma subcapsular heptico, 5 casos de fallo renal agudo y 12 de CID. Todo ello no hace sino subrayar la importancia de la bsqueda de este signo en toda paciente que presente en cualquier momento de la gestacin dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. En el grupo de postparto, 20 pacientes (21%) no tenan signos o sntomas de preeclampsia en el momento del parto (Tabla IV).
FISIOPATOLOGA Una vez descrito el cuadro clnico podemos intentar exponer los aspectos fisiopatolgicos que, aunque no bien conocidos, se supone que son los causantes del proceso. Aunque el cuadro clnico y el analtico presentan evidentes diferencias con el cuadro habitual de la preeclampsia, y entre ellas hay que reconocer que en al menos el 20% de casos de sndrome de Hellp se producen sin hipertensin al menos en el momento de debutar, la mayora de autores que han estudiado el te-
V. Cararach
ma sitan este sndrome dentro de y como una variante de la preeclampsia. La razn estara en que, con la hipertensin, varios de los procesos fisiopatolgicos son comunes. En efecto, en la preeclampsia hay un vasoespasmo que afecta a muchos rganos, incluyendo el hgado y el lecho placentario, as como la activacin del sistema de coagulacin intravascular. Parece demostrado que se acompaa de lesiones en las clulas endoteliales, y de activacin y consumo de plaquetas. El por qu de la especial evolucin de los cuadros de Hellp dentro de la preeclampsia es an desconocido(9). No ha sido descrita ninguna causa precipitante de este sndrome hasta la actualidad. El sndrome de Hellp est constituido por una serie de manifestaciones patolgicas que conducen a una activacin intravascular de las plaquetas y a alteraciones del epitelio de los pequeos vasos. Ello dara lugar a liberacin de tromboxano A y de serotonina causantes de vasoespasmo, de la aglutinacin y agregacin de las plaquetas y al posterior dao endotelial. ste conducira a una reduccin en la produccin de prostaciclina y de xido ntrico (NO), y a alteraciones de la pared vascular que a su vez activaran las plaquetas. El crculo vicioso as establecido y que coincide en parte con el mecanismo fisiopatolgico de la preeclampsia slo puede, al igual que aquella, ser solucionado definitivamente por el parto. Algunos autores(10,11) creen que el proceso se podra iniciar o al menos llegar al desarrollo completo con una CID, aunque la verdad es que sta no se manifiesta en las pruebas analticas habituales hasta que se halla en fase avanzada, por lo que otros autores como Sibai(9) no se atreven a opinar sobre si es primero la CID o bien sta es secundaria a otro proceso patolgico. Vandam y Aarnoudse opinan que las pruebas habituales son insuficientes para detectar fases iniciales de la coagulacin intravascular, por lo que al menos habra que aadir algunos anlisis ms sensibles como pueden ser la determinacin de fibringeno y de sus productos de degradacin (PDF), y la actividad de la antitrombina III, adems del tiempo de protrombina y del recuento de plaquetas. Con ello, los porcentajes de participacin de los fenmenos de CID aparecen mucho ms frecuentemente en los sndromes de Hellp. Los fenmenos de hemlisis, en forma de anemia hemoltica microangioptica, constituyen en general la caracterstica que elimina cualquier duda en el diagnstico de sndrome de Hellp. Se cree que se produce
por el paso de los hemates a travs de capilares y precapilares con la ntima daada por el espasmo y los depsitos de fibrina, sobre todo cuando los hemates ya tienen en la preeclampsia la membrana alterada, y an ms en los casos de alteracin heptica. Ello da lugar a la aparicin de las tpicas clulas en rueda dentada, esquistocitos, esferocitos y fragmentos triangulares de hemates. La lesin tpica del sndrome de Hellp en el hgado es la necrosis periportal o focal en el parnquima, en el que se pueden observar gran cantidad de material fibrinoide en los sinusoides hepticos(12). Estas lesiones explicaran la elevacin de las enzimas hepticas, as como el dolor en el hipocondrio derecho. En algunas ocasiones, en la afectacin heptica puede producirse una hemorragia intraheptica, y a veces, la formacin de un hematoma subcapsular que puede conducir a una rotura heptica. En la mdula sea de los pacientes con el sndrome de Hellp se halla un aumento de megacariocitos en respuesta a un aumento del consumo o destruccin de plaquetas. Se piensa que el mecanismo de la agregacin de las plaquetas es la respuesta de las mismas al dao en el endotelio vascular, as como en el dficit de prostaciclina, y que la agregacin plaquetaria se debe al aumento del tromboxano. As, una vez ms coincide el mecanismo del sndrome de Hellp con el mecanismo de la preeclampsia en el que el desequilibrio entre prostaciclina y tromboxano en favor de este ltimo es uno de los mecanismos de las alteraciones que se producen.
TRATAMIENTO Como hemos mencionado anteriormente, diversos signos de patologa mdica o quirrgica se asocian al cuadro de sndrome de Hellp, por lo que muchas veces dichas pacientes son sometidas a procedimientos diagnsticos o a intentos teraputicos que retrasan el tratamiento definitivo y llevan asociados diversos grados de morbilidad. Cuando se diagnostica o se sospecha un sndrome de Hellp, la gestante debe ser remitida a un centro de tercer nivel, al igual que en una preeclampsia grave, ya que la vigilancia y los posibles tratamientos necesitan grados de vigilancia y tecnologa propia de estos hospitales.
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Una vez ingresada la paciente y comprobado el diagnstico, se debe: 1) estabilizar a la gestante, sobre todo en lo que toca a alteraciones de la coagulacin y en el tratamiento de la hipertensin si sta existe, y de la hiperreflexia que suele acompaar al cuadro con sulfato de magnesio. 2) Comprobar la situacin de bienestar fetal con NST o perfil biofsico, y con Doppler para ver si el feto tiene margen de compensacin. 3) Iniciar tratamiento con corticoides a altas dosis (dexametasona 10 mg/12 horas, o betametasona 12 mg/24 horas) que normalmente mejoran los indicadores del cuadro clnico (plaquetas, transaminasas y LDH). El hallazgo de que los corticoides mejoraban la situacin clnica del sndrome de Hellp fue casual a raz del tratamiento para madurar el pulmn fetal, observada por Tan y formulada posteriormente por Martin, durante tres das para mejorar la situacin materna en todos los casos. En algunos casos, el efecto es tan importante que llegan a normalizarse las cifras de los indicadores, pero al igual que con el tratamiento hipotensor, en la preeclampsia que es capaz de revertir uno de los sntomas prnceps de la misma, ello no significa que se haya curado el cuadro y normalmente antes de 10 das la situacin rebrota a pesar del tratamiento. 4) Una vez tenemos los datos de los dos anteriores, tomar la decisin de acabar la gestacin una vez hayamos comprobado la madurez pulmonar fetal, o independientemente de ella en casos de compromiso materno (Tabla V), o en casos seleccionados, sobre todo entre las semanas 24 y 28 o 30 podemos, siempre que dispongamos de vigilancia intensiva y continuada (UCI obsttrica), aplicar el llamado tratamiento conservador con corticoides y vigilancia intensiva. De acuerdo con Sibai en los casos de verdadero Hellp, si adems aparecen signos de CID, se debe terminar la gestacin independientemente de la edad gestacional(9). Sin embargo, en la mayora de casos aunque dependiendo del estado de la madre, se podr aplazar la decisin de extraccin fetal durante 48 horas para permitir la maduracin con corticoides. Durante este perodo, como hemos dicho, la paciente debe estar en una unidad de cuidados intensivos maternofetales para evaluar continuamente la situacin tanto de la madre como del feto, y obrar en consecuencia de forma inmediata si se precisa. Algunas veces, sobre todo en cuadros incompletos, despus del ingreso, del uso de corticoides y/o de ex44
TABLA V
PLAN DE TRATAMIENTO
1. Traslado a la paciente a un centro adecuado 2. Comprobacin y estabilizacin del estado materno: hipotensores, SO4Mg y corticoides 3. Comprobacin del bienestar fetal 4, Decisin sobre la extraccin fetal Segn Magann y Martin, 1999.
pansores del plasma se aprecia una mejora transitoria, aunque normalmente antes de 10 das debe terminarse el embarazo ya sea en inters materno o fetal (tratamiento conservador). En cualquier caso el diagnstico de sndrome de Hellp no supone una cesrea de urgencia(17). Esto podra ser peligroso para la madre o para el feto. Una vez estabilizada la madre y valorado el estado del feto, se deber tomar la decisin de extraer o no al feto. Si la gestante inicia el parto, ste se puede permitir por va vaginal, al igual que si las condiciones del cuello son favorables se puede iniciar una induccin. Si no lo son, pueden puede mejorarse las condiciones del mismo con prostaglandinas intracervicales siempre que la situacin sea estable. Si la gestacin fuera de menos de 32 semanas, a menos que las condiciones sean muy favorables y la presentacin ceflica, ser aconsejable realizar una cesrea. Antes de iniciar un procedimiento invasivo o quirrgico es preciso comprobar que el recuento de plaquetas no est por debajo de 50.000, en cuyo caso se debern transfundir varias unidades de plaquetas hasta alcanzar dicha cifra. Tambin se administrarn plaquetas aunque no se realicen procedimientos quirrgicos o invasivos si el recuento de plaquetas bajara de 20.000. Despus de una transfusin de plaquetas, el procedimiento debe iniciarse cuanto antes ya que estas plaquetas transfundidas tienen una vida media corta, sobre todo si van destruyndose. Las pacientes que tiene una CID antes de iniciar procedimientos invasivos o quirrgicos, precisarn adems de la administracin de plasma fresco congelado para corregir las alteraciones de la coagulacin. En las intervenciones es prudente y recomendable dejar drenajes cerrados tipo Redn en las diferentes capas para detectar posibles hematomas.
V. Cararach
La analgesia durante el parto deber ser preferiblemente por va endovenosa con mrficos y para las intervenciones, anestesia general a fin de evitar el riesgo de hematomas en el canal medular o al hacer las infiltraciones en las anestesias locorregionales. Finalmente despus del parto es preciso mantener la paciente monitorizada y, dependiendo del caso, en una unidad de cuidados intensivos. Hay que recordar que en estas pacientes el riesgo de hacer un cuadro eclmptico est aumentado, y por tanto, deber ser prevenido con la correspondiente sedacin con sulfato de magnesio. En el estudio de Chandran, Serra-Serra y Redman(13) se comprob que el tiempo medio en el que las plaquetas recuperaron valores > 100.000 fue de 67 horas, o sea, unos tres das con un rango entre 14 y 111 horas. Los signos de hemlisis se recuperan antes, mientras que las pruebas hepticas lo hacen de forma disociada siendo las fofatasas alcalinas a las que les cuesta ms recuperarse(14).
3,4% de embarazos, por lo que en principio, aceptando este pequeo riesgo, se podran permitir los embarazos posteriores. El otro autor que estudia la recurrencia es Martin, tambin con gran experiencia en el cuadro, cree que se acerca al 18% y, aunque la experiencia de los centros que recibimos tales pacientes no suelen evidenciar recurrencias, habra que ser prudente y someterla a vigilancia especial en una nueva gestacin.
PRONSTICO El riesgo materno es alto habindose descrito una mortalidad de entre 0 y 24%, estas ltimas probablemente recogidas en la primera etapa en la que se realizaban los diagnsticos ms tardamente. Una parte de estos fallecimientos se produjeron por CID, abruptio, fallo renal agudo, edema pulmonar, rotura de un hematoma heptico y eclampsia. En las ltimas publicaciones, desde que el sndrome es ms conocido y se diagnostica antes, se controlan mejor sus complicaciones y se trata con corticoides, y de forma expeditiva si es necesario la mortalidad materna se mantiene por debajo del 10%. La mortalidad perinatal oscila entre 7 y 60%, cifras muy elevadas debido a la prematuridad extrema, a retraso de crecimiento intrauterino o a asfixia intrauterina, todo lo cual nos hace insistir en la necesidad de ser atendida en un centro con una unidad de cuidados intensivos materno-fetales. Consejo materno posterior Estas pacientes, si una vez recuperadas no estn hipertensas, pueden ser tratadas con anovulatorios, segn la experiencia de Sibai. Tambin este autor refiere que de 80 embarazos posteriores, en 59 pacientes slo se produjo una recurrencia del sndrome de Hellp en un
PUNTOS CONTROVERTIDOS 1. El sndrome de Hellp es una entidad independiente o es un grado ms en la evolucin de una preeclampsia. 2. Los tres datos analticos que configuran el diagnstico son igualmente necesarios. 3. El diagnstico de sndrome de Hellp, supone la terminacin inmediata del embarazo? 4. Si el tratamiento con corticoides para madurar el pulmn fetal produce una mejora en los datos que constituyen los elementos diagnsticos fundamentales del sndrome de Hellp, permite ello pensar que se ha curado? 5. Es peligroso para la mujer un embarazo despus de un sndrome de Hellp?
DISCUSIN 1. Esta es una discusin que no est cerrada, y que ya se plante al principio de la descripcin del sndrome. Por un lado, la coincidencia con la hipertensin se da en el 80% de casos en el momento de su presentacin y en el 20% restante, suele aparecer en los das siguientes. Adems los elementos fisiopatolgicos que pone de manifiesto el sndrome de Hellp, se dan en forma larvada, y as los describimos cuando exponemos su fisiopatologa en la preeclampsia. En cambio, habitualmente los signos de gravedad de la preeclampsia evolucionan hacia el descontrol de la HTA, el aumento de la proteinuria, y hacia signos de irritabilidad cerebral que pueden llegar a la eclampsia, pero en ellos, al igual que en el sndrome de Hellp, hay un desequilibrio entre tromboxano y prostaciclina, vasoespasmo y lesin capilar endotelial que se acompaa de un cierto grado de CID subclnica. Sigue sin conocerse el mo45
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tivo de la diferente evolucin y presentacin del sndrome de Hellp de la de la preeclampsia. De los tres criterios diagnsticos del sndrome de Hellp, el ms frecuente es la plaquetopenia, seguido de la elevacin de las transaminasas, y finalmente la hemlisis. sta es la ms difcil de poner de manifiesto, ya que los signos de hemlisis en sangre perifrica desaparecen rpidamente en cuanto deja de producirse la hemlisis, al igual que la bilirrubina si la funcin heptica global es normal. Adems, los signos de hemlisis en sangre perifrica no suelen solicitarse de rutina y, por tanto, no se suelen efectuar en los anlisis de ingreso, y a posteriori es posible que no se obtengan si hemos tratado la paciente con corticoides que parece que controlan parcialmente el cuadro. Por ello ya dijimos que a pesar de que algunos autores han propuesto hablar de un sndrome de Hellp, la mayora prefiere considerarlos cuadros incompletos o en evolucin. El diagnstico de sndrome de Hellp supone la indicacin de terminar la gestacin aunque ello no quiere decir de forma inmediata, ya que hay que estabilizar a la madre primero, valorar el estado materno y la madurez fetal despus, de forma que es posible muchas veces el tratamiento con corticoides que, por un lado, controla los sntomas maternos y, por otro lado, permite extraer el feto en mejores condiciones. En general, el tratamiento con corticoides mejora aunque sea transitoriamente el cuadro clnico, de forma que las plaquetas se recuperan, y desaparecen de la sangre los signos de hemlisis. Ello no significa que la enfermedad haya sido vencida sino solamente que ha revertido uno de sus sntomas ms significativos. Habitualmente despus de unos das de estabilizacin, y en un plazo mximo de una, dos o mximo tres semanas, aparece algn signo de empeoramiento del cuadro que obliga a finalizar la gestacin, en inters materno o fetal. Este es otro de los puntos en los que hay coincidencia entre el sndrome de Hellp y la preeclampsia. En efecto, si no hay una enfermedad crnica subyacente que condicione el cuadro, la recurrencia en un embarazo posterior es inferior a un 5% segn los datos obtenidos por Sibai en una de las series publicadas ms importantes, aunque segn los datos del grupo de Martin el riesgo sera ms elevado.
PUNTOS SIN DISCUSIN 1. Una microangiopata parece ser la lesin fundamental del sndrome de Hellp que acaba produciendo una coagulacin intravascular diseminada que dar lugar a signos de hemlisis, y a una afectacin del parnquima heptico. 2. La forma clnica de presentacin habitual pasa por sntomas de tipo digestivo que favorecen la mala orientacin general del cuadro en un porcentaje elevado de casos, lo que suele retrasar el diagnstico y el tratamiento adecuado. 3. El cuadro es potencialmente muy grave y requiere ser tratado en un centro perinatal de nivel adecuado, para vigilar y tratar de forma rpida sus posibles complicaciones. 4. Aunque la curacin del proceso pasa por la finalizacin de la gestacin, ello no debe hacerse de forma inmediata, sino despus de estabilizar el cuadro y comprobar la madurez pulmonar fetal. 5. El tratamiento con corticoides suele lograr ambos objetivos durante un cierto tiempo que hay que saber utilizar en beneficio materno y fetal.
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V. Cararach
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Tratamiento de los estados hipertensivos del embarazo

J. Sagal
TRATAMIENTO DE LA EHE El tratamiento ms efectivo radica en la estabilizacin de las condiciones maternas seguido del parto? Es incuestionable el papel curativo que presenta, para los casos de preeclampsia, la finalizacin de la gestacin. La problemtica viene dada por las semanas de amenorrea. No son comparables las circunstancias de una preeclampsia grave en una gestacin prcticamente a trmino, en que la finalizacin del embarazo es resolutivo para un buen estado materno, sin poner en peligro la supervivencia del recin nacido, con los casos de preeclampsias graves de aparicin precoz es donde se debaten diversas conductas obsttricas que pueden modificar en uno u otro sentido la morbimortalidad materna o fetal. La terapia consiste en la expansin del volumen del plasma seguido de medicamentos vasodilatadores, utilizacin de drogas anticonvulsivantes acompaado de monitorizacin materna y fetal.
PROTOCOLO PARA TRATAR LAS PREECLAMPSIAS SEVERAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE El tratamiento agresivo con parto inmediato conlleva una alta mortalidad neonatal y en las pacientes en que se lleva a cabo un tratamiento conservador hay un significativo nmero de complicaciones neonatales. Jenkins, describe los resultados en gestaciones con preeclampsia severa y menos de 24 semanas de amenorrea. La incidencia de estos procesos representa menos del 1% de todos los casos de preeclampsia, en to-
tal describe 39 casos, con una supervivencia fetal del 10% (4 casos). La preeclampsia severa en estas semanas de gestacin presenta una morbilidad materna del 54%, se describen 5 pacientes afectas de desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta, 9 gestantes con sndrome de Hellp, presencia de insuficiencia renal en 5 enfermas y 3 casos de Eclampsia. Los fetos supervivientes tuvieron una hospitalizacin en la UCI neonatal de entre 108-155 das y presentaron graves problemas de morbilidad. A corto plazo displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular grado 2-4 y enterocolitis necrotizante. A largo plazo retraso cognitivo, retraso motor, displasia broncopulmonar, y defectos visuales y auditivos. Sibai recomienda en las gestantes de < 24 semanas la finalizacin de la gestacin por las bajsimas posibilidades de supervivencia. En el caso de gestaciones entre 24 y 27 semanas se aconseja el tratamiento conservador. En las pacientes que aceptan el tratamiento conservador, el tratamiento inicial consiste en sulfato de magnesio y bolus de hidralazina para mantener las tensiones diastlicas por debajo de 100 mm Hg, posteriormente se contina con medicacin por va oral, hidralazina, labetalol, metildopa o nifedipino. La presencia de severo retraso de crecimiento intrauterino es considerada una indicacin para acabar la gestacin. El perfil biofsico con valores iguales o inferiores a 4 sobre un total de 8, realizado dos veces con 6 horas de intervalo, es indicacin de finalizacin. La pun49
tuacin mxima es de 8 ya que en estas semanas de gestacin lo normal es que la NST no sea reactiva y, por lo tanto, no la consideramos y no la puntuamos. La NST se considera anormal cuando es no reactiva con la presencia de deceleraciones espontneas. El nmero de muertes perinatales en el caso de pacientes por encima de 24 semanas que eligen tratamiento conservador es de un 23,6%, y en el caso de las pacientes que deciden finalizar la gestacin de forma inmediata la mortalidad perinatal es de un 64,5%. La hemorragia intraventricular es de un 41% en el caso de tratamiento conservador y de un 71% en los casos de parto inmediato (p < 0,007). Las indicaciones para el parto fueron maternas en un 22,2% de los casos y en el resto, tuvieron una indicacin fetal. En el caso de las gestantes menores de 24 semanas que solicitaron un tratamiento conservador, tan solo tuvieron un caso de supervivencia perinatal de 15 casos (6,7%), con una morbilidad materna significativa del 27%. Odendaal no tiene ningn caso de supervivencia perinatal. Entre las semanas 24-27 se suele conseguir una prolongacin de la gestacin de unas 2 semanas, que conlleva una disminucin de la morbilidad y mortalidad perinatal sin incremento de la morbilidad materna, si lo comparamos con el grupo que decide un parto inmediato. La supervivencia perinatal es de un 76,4% en el caso del tratamiento conservador, por tan slo un 35,5% en el caso del parto inmediato. La incidencia de DPPNI en este estudio es del 5,6% al igual que la incidencia de eclampsia; en otros estudios la incidencia de complicaciones es mucho mayor. Este tipo de tratamientos slo se debe llevar a cabo en centros muy especializados y con unidades muy entrenadas en tratar este tipo de pacientes.
Preeclampsia moderada Si la edad de gestacin es inferior a 37 semanas, somos partidarios del ingreso en un hospital, con reposo en cama y tratamiento antihipertensivo; la duracin depender de la evaluacin del estado materno fetal y de la respuesta al tratamiento. En los casos en que no se opte por el ingreso hospitalario, la paciente debe controlarse diariamente la tensin y proteinuria, haciendo reposo en cama en su domicilio y debiendo acudir al hospital si hay evidencia de progresin del proceso. Tratar con antihipertensivos o no tratar? Hay trabajos que encuentran una disminucin de la morbilidad neonatal, en el caso de tratamientos mdicos, y otros no encuentran variaciones. Lo que s parece seguro es que con la prctica de tratamientos, es menor la incidencia de enfermas que sufren una evolucin hacia formas severas. En las preeclampsias moderadas y si la edad de gestacin es de 37 semanas, con crvix favorable (Bishop igual o superior a 7) procederemos a la induccin; en el caso de crvix inmaduro procederemos a la maduracin con prostaglandinas. Es preciso el reposo? Magee y cols. en una revisin de 6 trabajos, con un total de 607 pacientes con hipertensin leve, no encuentra beneficios maternofetales en la restriccin de la actividad fsica. Se precisan ms datos acerca de la postura a adoptar, en los casos de hipertensiones moderadas o graves. En una revisin de 15 trabajos, con un total de 1.926 gestantes afectas de hipertensin leve-moderada, los medicamentos ms utilizados fueron la metildopa y el labetalol. La utilizacin de antihipertensivos disminuye la incidencia de hipertensin severa, las necesidades de asociar antihipertensivos adicionales y la presencia de proteinuria en el momento del parto. Entre los efectos perinatales, los tratamientos antihipertensivos disminuyeron la incidencia de sndrome de distrs respiratorio. La utilizacin de beta bloqueantes incrementa la incidencia de bradicardia neonatal y se produce una tendencia hacia un aumento en la incidencia de fetos pequeos para la edad gestacional.
DURACIN DE LA GESTACIN EN EL CASO DE PREECLAMPSIA La decisin entre parto inmediato o conducta expectante depender de las condiciones maternas y fetales en el momento de la evaluacin, de la edad de gestacin, presencia de dinmica de parto y del deseo materno.
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Preeclampsia severa Hemos pasado de la administracin de corticoides y finalizacin del embarazo a las 48 horas, a demorar el parto si la situacin del binomio materno-fetal se mantiene estable. Si la tensin se puede controlar farmacolgicamente, los valores de laboratorio se mantienen estables y el perfil biofsico fetal es normal, recomendamos tratar a estas pacientes de forma conservadora hasta las 3436 semanas de gestacin. La indicacin de finalizacin se llevar a cabo en las siguientes circunstancias: trombocitopenia, presin que no se puede controlar, distrs fetal, dolor en epigastrio, cefalea intensa o visin borrosa, prdidas hemticas, RPM y 34 semanas de gestacin. Con el tratamiento conservador, la supervivencia neonatal pasa segn Sibai de un 35% a un 76,4%, con baja morbilidad perinatal y sin cambios en la morbilidad maternal. Una consideracin que Sibai recalca numerosas veces es que, en el caso de decidir un tratamiento conservador, se debe llevar a cabo en un hospital de Nivel 3. No se recomiendan los tratamientos conservadores por debajo de las 24 semanas. Magee compara los resultados de dos trabajos con 133 pacientes con hipertensin severa (usualmente preeclampsia) antes de las 34 semanas, confrontando la conducta agresiva de finalizacin de la gestacin con la conducta expectante. El comportamiento agresivo conlleva una morbilidad materna equivalente, menor nmero de fetos pequeos para la edad gestacional y un incremento de los marcadores de morbilidad neonatal. Sin embargo, estos trabajos adolecen de poco poder estadstico. De 11 estudios relevantes con 570 participantes, no se extraen conclusiones favorables a favor de la hidralazina endovenosa, en comparacin con labetalol endovenoso o nifedipina sublingual. En el grupo de no uso de hidralazina, el nmero de hipotensiones maternas es menor, al igual que el nmero de cesreas o el del desprendimiento precoz de placenta normalmente inserta; de forma similar los resultados perinatales en cuanto a puntuaciones del test de Apgar son igualmente desfavorables al uso de la hidralazina.
El uso de labetalol comporta un incremento en el nmero de bradicardias neonatales, aunque slo un nio de los 6 afectados requiri tratamiento.
CANDIDATAS A NO REALIZAR TRATAMIENTO CONSERVADOR Indicaciones maternas Uno o ms de los siguientes signos: Hipertensin no controlable. Eclampsia. Plaquetas < 100.000. AST o ALT > de 2 veces por encima del lmite normal, con dolor en epigastrio. Edema pulmonar. Funcin renal comprometida. Cefalea persistente o alteraciones visuales. Sibai considera que la proteinuria por encima de 5 g/24 horas no es indicacin de interrumpir la pauta conservadora. Indicaciones fetales de finalizacin de la gestacin Uno o ms de los siguientes signos: Distrs fetal diagnosticado por registro cardiotocogrfico o por la realizacin de un perfil biofsico. Doppler umbilical revertido. Oligoamnios marcado. Peso fetal estimado por debajo del percentil 5.
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA Las pacientes se tratan con reposo en cama; en las primeras 24 horas se utiliza sulfato de magnesio; hipotensores para conseguir cifras de tensin diastlicas por debajo de 100 mm Hg y administracin de corticoides para maduracin pulmonar Infusin de ringer lactato con 5% de dextrosa: 100125 mL/hora. Utilizamos hidralazina ev o labetalol y por va oral, hidralazina, nifedipina o labetalol para el control de la tensin. Bolus de hidralazina ev a dosis de 5-10 mg que se repiten a los 10 min si la tensin no se ha controlado; se contina con perfusin continua a dosis de 310 mg/hora.
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Vasodilatador sin efectos anticonvulsivantes, disminuye las resistencias perifricas, disminuye la perfusin placentaria? Dosis por va oral: 40-200 mg/da repartidos cada 6 horas. Efectos secundarios: taquicardia, vmitos, cefalea, temblor, sofocacin. Contraindicaciones: esclerosis coronaria, antecedentes de AVC, insuficiencia renal. Labetalol ev en inyeccin lenta, 50 mg (1/2 ampolla). Repetir a los 5 min si no se controla la tensin, no sobrepasar la dosis de 200 mg. Bloqueador alfa y beta adrenrgico, disminuye las resistencia perifricas, no disminuye la perfusin placentaria. Dosificacin: por va oral 100-200 mg/8 horas con un mximo de 2.400 mg/da (600 mg/6 horas). Efectos secundarios: hipotensin ortosttica, dolor en epigastrio, nuseas, vmitos, hormigueo en cuero cabelludo. Contraindicaciones: bloqueo auriculo-ventricular o insuficiencia cardaca. Dosis inicial de nifedipino: 10 mg/6 horas, con un mximo de 120 mg/da (20 mg/4 horas). Se ha demostrado que los bloqueadores de los canales del calcio tienen accin protectora e impiden el vasoespasmo cerebral en el caso de las hemorragias subaracnoideas en pacientes no gestantes. El nimodipino aparece como uno de los ms selectivos vasodilatadores cerebrales y se ha utilizado en diversos estudios en eclampsias, deberemos ver y ensayar su posible utilizacin como preventivo en la preeclampsia severa; en la XVIII Reunin de la Sociedad de Medicina Perinatal, celebrada en Miami en 1998, se present un estudio comparando el uso de nimodipino con el tratamiento estndar a base de sulfato de magnesio y las diferencias no fueron significativas en ambos grupos en cuanto a prevencin de convulsiones. Alfa Metildopa Bloqueador adrenrgico central, disminuye las resistencias perifricas y aumenta el filtrado glomerular. Dosis: 250-500 mg/8 horas. Efectos secundarios: hipotensin postural, somnolencia, depresin, retencin hdrica, hemlisis, hepatotoxicidad.
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Comparacin entre ketanserin e hidralazina Ketanserin es un antagonista de los receptores de la serotonina con menores propiedades bloqueantes de los receptores alfa, se opone a la vasoconstriccin inducida por la serotonina, a la agregacin plaquetar y a la formacin de trombos. El gasto cardaco es mucho mayor en las pacientes tratadas con hidralazina comparado con aquellas en las que se ha utilizado ketanserin. La hidralazina es la droga ms comnmente usada en el tratamiento de la preeclampsia, tiene el inconveniente que provoca taquicardia, cefaleas, nuseas, vmitos, pudiendo crear confusin con sus sntomas y simular agravamientos. Los niveles de serotonina plasmtica estn elevados durante la preeclampsia. La serotonina puede provocar vasoconstriccin o vasodilatacin dependiendo de la integridad del endotelio vascular. En el caso de integridad del endotelio endovascular, al contactar con los receptores de serotonina provocan una vasodilatacin, en el proceso de lesiones o de disfuncin endotelial, reacciona con los receptores de serotonina de las clulas musculares de los vasos sanguneos y de las plaquetas, produciendo una vasoconstriccin y una agregacin plaquetaria con la formacin de trombos, estos efectos que se producen en la preeclampsia seran bloqueados con la utilizacin de ketanserin con la ventaja sobre la hidralazina de que la respuesta de la tensin arterial es rpida y controlada, disminuye las resistencias vasculares de forma moderada y el gasto cardaco permanece inalterado, no producindose la taquicardia refleja. Prevencin de las convulsiones Sulfato de magnesio: bloqueador neuromuscular sin accin hipotensora. Dosis de ataque de 2-4 g ev a pasar en 5-10 min. Dosis de mantenimiento: 1-1,5 g ev por hora. Su antagonista en caso de intoxicacin es el gluconato clcico. Controles: Reflejo patelar. Frecuencia respiratoria (>16/min). Diuresis horaria: ms de 40 cc/hora. Tensin arterial. Diacepan: tensioltico y ansioltico con accin relajante muscular.
J. Sagal
Dosis: 40 mg ev seguidos de una perfusin continua a dosis de 10 mg/hora. Controles Exmenes de plaquetas, niveles de creatinina, cido rico, GOT, GPT, LDH y orina de 24 horas para determinacin de protenas y aclaramiento de creatinina. Monitorizacin fetal continua y estudio ecogrfico con estudio Doppler, volumen de lquido amnitico y perfil biofsico. El objetivo del tratamiento es mantener unas sistlicas entre 130-150 mm y unas diastlicas entre 80100 mm Hg. Sibai preconiza, en las primeras 24 horas de observacin, la administracin de dos dosis de 12 mg de betametasona con 24 horas de intervalo, las pacientes reciben sulfato de magnesio a dosis de 6 g en 20 min seguidos de 1-2 g/hora de mantenimiento, despus de las 24 horas se interrumpe el tratamiento. Las pacientes refieren instrucciones para que avisen en caso de presentar cefaleas, alteraciones visuales, dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho, dinmica uterina, prdidas hemticas o disminucin de los movimientos fetales. Sibai al igual que otros muchos autores, no encuentra relacin en la produccin de hipotensiones graves en el caso de asociacin de sulfato de magnesio con nifedipina (Waisman, 1988). La va del parto estar basada puramente en indicaciones obsttricas. Xenakis recomienda la utilizacin de prostaglandinas para maduracin cervical, amniotoma precoz e infusin de oxitocina. En el Sndrome de Hellp el parto por va abdominal se asocia a una mayor incidencia de complicaciones maternas; con respecto a los accidentes cardiopulmonares (segn Martin), en las cesreas la incidencia es de un 18% y de un 9,4% cuando el parto se produce por va vaginal; en las complicaciones hematolgicas y de coagulacin la morbilidad es del 17% en las cesreas y del 8% si el parto se produce por va vaginal, y en cuanto a la morbilidad infecciosa pasa del 19% en la va vaginal al 41% si se practica una cesrea. Por lo tanto debemos de ser precavidos con la utilizacin de la va abdominal si el estado fetal lo per-
mite debido al riesgo materno incrementado en el caso de realizar una cesrea.
TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN CRNICA DURANTE EL EMBARAZO La existencia de hipertensin crnica triplica el riesgo de mortalidad perinatal, dobla el riesgo de DPPNI, incrementa la morbimortalidad fetal incluso en el caso que no se produzca una preeclampsia sobreaadida, el riesgo en caso de hipertensin leve parece ser bajo. Numerosos estudios demuestran beneficios tanto para la madre como para el feto si tratamos a estas enfermas. Alfa metildopa: dosis inicial de 750 mg/da que se puede ir incrementando hasta un mximo de 4 g/da. Labetalol con una dosis inicial de 300 mg/da hasta un mximo de 2.400 mg/da. Hidralazina: Dosis mxima de 300 mg/da. Las pacientes tratadas presentan cifras ms bajas de presiones sistlicas y diastlicas que las que no reciben tratamiento; sin embargo, Sibai no encuentra diferencias en el nmero de preeclampsias superpuestas o DPPNI entre el grupo de pacientes tratadas y el de no tratadas. En cuanto a las complicaciones perinatales no existen tampoco diferencias entre los grupos de tratadas y no tratadas en cuanto a partos pretrmino, RCIU o puntuaciones de Apgar bajas; estos resultados son discordantes con los encontrados por otros autores y hace que el tratamiento sea controvertido. Segn este autor se debe reservar el tratamiento para pacientes con hipertensin severa, aunque es posible que como mnimo en hipertensiones moderadas sea menor el nmero de enfermas que evolucionan hacia formas ms graves de hipertensin. Magee efectu una revisin de 7 trabajos publicados (623 pacientes) sobre hipertensin crnica y embarazo, comparando tratamiento con no tratamiento. Tan slo encuentra beneficios a favor del tratamiento antihipertensivo en el nmero de procesos que precisan tratamientos antihipertensivos adicionales y en el nmero de pacientes que evolucionan hacia una hipertensin severa. No se encuentran variaciones estadsticamente significativas con respecto a la morbilidad perinatal, ni en las puntuaciones del test de Ap53
gar. En resumen, el tratamiento antihipertensivo beneficia a la madre; el impacto en los resultados perinatales es poco claro.
maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1999;180: 1407-14. 10. Martin JN JR, Rinehart BK, May WL, Magann EF, Dom A. Terrone, Pamela G. Blake . the spectrum of severe preeclampsia: Comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated enzyme levels, and low platelet count) syndrome classification. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1373-84. 11. Parazzini F. Nifedipine versus expectant management in mild to moderate hypertension in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1998;105:718-722. 12. Schiff E, Friedman SA, Sibai BM. Conservative management of severe preeclampsia remote from term. Obstet Gynecol 1994;84:626-30. 13. Sibai BM, Akl S, Fairlie F, Moretti M.. A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimester. Am J Obstet Gynecol 1990;163:733-8. 14. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F,Villar M, Anderson G. A comparison of no medication versus methyldopa or labatalol in chronic hypertension during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:960-7. 15. Sibai BM, Mercer BM, Schiff E, Friedman SA. Aggressive versus expectant management of severe preeclampsia at 28 to 32 weeks' gestation: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1994;171:818-22. 16. Sibai BM, Barton JR, Akl S, Sarinoglu C,Mercer BM. A randomized prospective comparison of nifedipine and bed rest versus bed rest alone in the management of preeclampsia remote from term. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:879-84. 17. van Pampus MG, Dekker GA, Hans Wolf, Peter C. Huijgens, Maria M. W. Koopman. High prevalence of hemostatic abnormalities in women with a history of severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1146-50. 18. Zlatnik MG, Buhimschi I, Chwalisz K Liao P, Saade Gr, Garfield RE. The effect of indomethacin and prostacyclin agonists on blood pressure in a rat model of preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1191-5.
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Control de la diabetes en el embarazo

M.J. Cerqueira
INTRODUCCIN La diabetes es el trastorno metablico que con mayor frecuencia interfiere en el curso del embarazo. La meta del control obsttrico es evitar las complicaciones ligadas a la enfermedad y conseguir el nacimiento de un neonato sano sin que la salud de la madre quede comprometida. Ello implica: 1. Evitar las complicaciones del embarazo asociadas a la diabetes (amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas, hipertensin, hidramnios e infecciones). 2. Evitar la embriopata y la fetopata diabtica (aborto, malformaciones, muerte fetal, sufrimiento fetal, alteraciones del crecimiento, alteraciones de la maduracin orgnica, metabolopata y complicaciones a largo plazo). 3. Evitar descompensaciones de la metabolopata materna (hipoglicemias, cetoacidosis y empeoramiento de complicaciones crnicas). Todas las complicaciones en el curso de la gestacin, tanto las que afectan a la madre como al feto, estn relacionadas con el grado de control metablico. Aunque en algunos casos la fisiopatologa sea poco conocida (amenaza de parto, preeclampsia, etc.), lo que s se puede afirmar respecto a cada una de las complicaciones es que cuanto peor sea el control metablico de la gestante ms probable es que aparezcan. Por ello, el objetivo principal del tratamiento es conseguir que el perfil glicmico de la gestante con diabetes sea lo ms parecido posible al de las embarazadas con metabolismo hidrocarbonado normal.
El tratamiento de la diabetes asienta sobre tres pilares con importancia relativa distinta: la alimentacin, el ejercicio fsico y la administracin de insulina. En todas las diabticas pregestacionales la insulina es indispensable durante la gestacin, tanto si antes la empleaban como si utilizaban antidiabticos orales. Por el contrario, en el caso de las diabticas gestacionales la alimentacin es la base del tratamiento, siendo necesario recurrir a la insulina en un porcentaje variable de pacientes que se situara aproximadamente en el 30-40%. Recientemente se han publicado algunas experiencias en el tratamiento de la diabetes gestacional con antidiabticos orales de ltima generacin, con resultados positivos.
ALIMENTACIN La alimentacin es fundamental para mantener perfiles glucmicos equilibrados. La dieta de las diabticas debe ser normocalrica y no restrictiva, y ha de adaptarse a las necesidades nutricionales y de estilo de vida de cada paciente. La idea fundamental no es suprimir alimentos sino distribuir los nutrientes de forma racional. La cantidad diaria de caloras debe ser suficiente para cubrir las necesidades de la gestante y del feto. En una mujer con normopeso debera conseguirse un aumento de 9 a 11 kg durante la gestacin, para ello puede ser adecuada la toma de 30-35 kcal/kg de peso y da. En cada caso hay que adecuar la dieta al nivel de actividad de la paciente y a su peso previo, debiendo incrementarse el nmero de caloras en pacientes con peso bajo y disminuirse en las obesas.
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La composicin de la dieta ha de ser equilibrada. No se han de restringir los hidratos de carbono (HCO), pero s favorecer la toma de los de lenta velocidad de absorcin y limitar los de absorcin rpida. No se recomienda la toma de sustancias con gran contenido de HCO de rpida velocidad de absorcin y baja calidad nutritiva (azcar, bebidas azucaradas o productos de pastelera). Es conveniente controlar la cantidad de colesterol y disminuir las grasas saturadas y poliinsaturadas. La mayora de las grasas de la dieta deben ser monoinsaturadas. Se recomienda tambin la ingesta de fibra vegetal, porque retrasa el vaciamiento gstrico y la absorcin intestinal. Las recomendaciones respecto a la distribucin de nutrientes ha ido cambiando a lo largo de los aos, mantenindose una proporcin casi constante de protenas (10-20%) y un balance variable entre HCO y lpidos. La American Diabetes Asociation recomienda, para todos los diabticos, una dieta normocalrica compuesta por un 10-20% de protenas, menos del 10% de grasas saturadas y un 60-70% de grasas no saturadas y carbohidratos. Por su parte, el 4 Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus sugiri un 2025% de protenas, 35-45% de hidratos de carbono y 35-40% de grasas. Sin embargo, las dietas no pueden universalizarse sino que deben adaptarse al entorno. La dieta anglosajona es sensiblemente distinta a la mediterrnea y no mejor que sta. Las diferencias afectan tanto al tipo de alimentos utilizados como a la composicin de las comidas, los horarios en que se realizan o la proporcin de nutrientes en cada una de ellas. En nuestro medio, respetando los principios bsicos de la dieta mediterrnea, recomendamos una alimentacin normocalrica con una proporcin de 20% de protenas, 50% de HCO y 30% de grasas. De hecho, las recomendaciones dietticas para las diabticas no difieren significativamente de las que se hacen a la poblacin general; probablemente, la mayor diferencia sea la insistencia en el cumplimiento. La distribucin de alimentos a lo largo del da es tambin una cuestin importante. Para evitar los dos extremos caractersticos de las diabticas embarazadas, la hipoglicemia en ayunas y la hiperglucemia postprandial, se recomienda realizar 6 ingestas diarias, las tres principales ms tres suplementos a media maana, media tarde y antes de dormir. El perodo entre ingestas debe ser de 3-3,5 horas y el de descanso noc56
turno no mayor de 8 horas. La manera de preparar los alimentos debe ser lo ms cercana posible a los gustos de la paciente, siempre que en los platos complejos sea capaz de valorar los diferentes nutrientes que ha introducido. El intento de imponer dietas demasiado estrictas a veces slo lleva a su incumplimiento. En la medida que el programa de alimentacin sea fcil de aceptar por la paciente y no suponga una distorsin importante en sus hbitos, es ms posible que se lleve a cabo. Los productos precocinados deben evitarse, en lo posible, porque pueden resultar engaosos en su composicin; por ejemplo, la gestante puede creer que est tomando protenas cuando en realidad ingiere una buena cantidad de fculas.
EJERCICIO El ejercicio aumenta el consumo de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Los resultados observados en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente hizo pensar que tambin podra tener un efecto teraputico en la diabetes gestacional, por la similitud fisiopatolgica entre ambas. Aunque la experiencia an es escasa, es razonable recomendar la realizacin de un ejercicio fsico moderado y regular en estas pacientes para favorecer la normalizacin de los perfiles glucmicos. En el caso de las diabetes pregestacionales, especialmente las tipo 1, el ejercicio no tiene tanto peso especfico para situarlo al nivel de la dieta o la insulina como herramienta teraputica, pero s debe ser tenido en cuenta porque puede dificultar la obtencin de perfiles satisfactorios, especialmente si se producen diferencias muy marcadas en la actividad fsica en das diferentes. No se recomienda restringir la actividad de la gestante, si no hay alguna otra causa para ello, pero s equilibrarla, de manera que no se alternen das de ejercicio intenso con otros de prctica inmovilidad. En pacientes que realizan deporte puede ser necesario ajustar las dosis de insulina para evitar descompensaciones.
INSULINA La insulina debe emplearse en todas las diabetes pregestacionales. Las diabticas tipo 2 que reciban frmacos hipoglucemiantes han de sustituirlos por insulina durante el embarazo, ya que con ellos no es po-
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sible conseguir niveles de glucemia normales de manera continuada. En las diabetes pregestacionales, los programas de mltiples dosis son la opcin habitual, aunque ocasionalmente las diabticas tipo 2 pueden pasar parte del embarazo (especialmente las primeras semanas), recibiendo nicamente insulina de accin intermedia. Las dosis iniciales suelen ser de 0,3 UI/kg de peso y da para estas ltimas y de 0,7 UI/kg de peso para las diabetes tipo 1, aunque en todos los casos las pautas deben ajustarse continuamente tanto a las necesidades individuales segn el grado de alteracin metablica como al desequilibrio originado por el progreso de la gestacin. El efecto de la insulina no depende nicamente del tipo o de la dosis utilizada. La variacin del lugar de inyeccin y cuando se utiliza insulina regular, las pautas mviles para compensar la glucemia actual y la ampliacin del tiempo que transcurre entre la administracin de insulina y la ingesta alimentaria, segn sean los niveles de glucosa capilar, permiten tambin realizar pequeos ajustes en el perfil glucmico. La administracin de insulina en bomba de perfusin continua puede resultar tambin adecuada en diabticas tipo 1. En general, no se consiguen mejores perfiles que con una pauta intensificada clsica, pero s mayor confort y mayor grado de libertad para la paciente. En las diabticas gestacionales se recurre a la insulina cuando con la alimentacin o la alimentacin ms el ejercicio no es posible mantener dentro de la normalidad los perfiles glucmicos. Las dosis iniciales se sitan en 0,2 UI/ kg de peso administrada en una sola o en dos inyecciones, en funcin del momento del da en el que se produzcan las hiperglucemias. La principal complicacin del tratamiento con insulina son las hipoglicemias, infrecuentes en las diabetes gestacionales si se respeta la dieta. En las diabetes pregestacionales son relativamente frecuentes, tanto por el estricto ajuste del tratamiento como por los cambios metablicos que se producen en el primer trimestre de la gestacin. En general son bien toleradas por la madre y por el feto, y preocupan ms porque descompensan el perfil metablico que por sus posibles efectos negativos. Las nicas hipoglicemias peligrosas son las que se acompaan de neuroglucopenia. En pacientes con un metabolismo muy inestable a veces es preferible tolerar glucemias ligeramente elevadas.
Los anlogos de la insulina pueden resultar tambin de utilidad en el manejo de las diabticas embarazadas. La insulina lispro tiene un perfil de accin ms corto que la insulina regular con un efecto mximo una hora despus de su administracin, lo que puede mejorar de modo manifiesto las hiperglucemias postprandiales. Adems regula de modo ascendente los receptores de insulina y, segn parece, no atraviesa la barrera placentaria. En diabticas gestacionales se han conseguido mejores perfiles metablicos que con insulina regular sin aumentar los episodios de hipoglicemia. Los estudios de eficacia y seguridad de la insulina lispro durante el embarazo estn en proceso.
CONTROL METABLICO MATERNO Los niveles de glucemia se elevan progresivamente durante el embarazo debido al incremento, tambin progresivo, de las hormonas anti-insulnicas: cortisol, prolactina, progesterona y lactgeno placentario. Por ello, el perfil metablico obtenido en un momento determinado tiene valor puntual pero no pronstico si se toma de manera aislada. Las protenas glucosiladas (Hb, fructosamina, albmina, etc.) informan sobre niveles medios de glucosa en las semanas anteriores y son, por tanto, indicadores genricos del buen o mal control metablico global que se ha producido. Comunican una informacin retrospectiva, til como criterio de control de calidad pero no en la toma de decisiones clnicas. La cantidad de determinaciones diarias de glucemia capilar y el momento de realizacin de las mismas pueden variar, segn los autores, tanto como las pautas de insulina, aunque lo ms adecuado es la realizacin de un perfil completo diario en las diabticas pregestacionales y determinaciones postprandiales en las gestacionales. Los niveles de glucemia preprandrial son indispensables para calcular de manera ajustada las dosis de insulina regular necesarias en cada una de las ingestas principales e informan sobre la adecuacin de la dosis de insulina intermedia precedente, mientras que las glucemias postprandriales informan sobre la bondad de la dosis de insulina regular administrada y son las que guardan mayor relacin con la aparicin posterior de macrosoma. El control postprandrial puede realizarse una o dos horas despus de la ingesta alimentaria. Nosotros optamos
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por el control al cabo de una hora porque es el momento en que se produce la elevacin mxima y nos aporta ms informacin sobre la posible repercusin fetal que la comprobacin tarda. Aunque puede haber cambios sensibles en cuanto al concepto de buen control metablico, se acepta, en general, que el objetivo es la euglicemia. La normalizacin de la glucemia se acompaa de la de otras sustancias energticas como cidos grasos libres, colesterol, triglicridos y algunos aminocidos, que pueden actuar tambin como estimuladores del pncreas fetal. Es conveniente asimismo determinar la cetonuria, especialmente a primera hora de la maana, ya que es durante la noche cuando la gestante tiene mayor tendencia a presentar hipoglucemias por el ayuno. Objetivos metablicos a. Glucemias capilares preprandriales menores a 95 mg/dl. b. Glucemias capilares 1 hora postprandriales menores a 140 mg/dl. c. Glucemia media semanal entre 80-100 mg/dl. d. Hb glucosilada (HbA1c) normal. e. Ausencia de hipoglucemias, especialmente con neuroglucopenia. f. Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno. Es preciso tener en cuenta que los criterios de buen control metablico son distintos fuera que dentro de la gestacin y que esto est determinado no por necesidades maternas sino fetales. Niveles de glucemia que pueden considerarse tolerables e incluso buenos fuera del embarazo son inaceptables durante el mismo. La euglicemia se ha convertido en el objetivo de la gestacin porque es la nica manera de ofrecerle al feto un ambiente favorable para su desarrollo. Es el feto y no la madre quien determina los objetivos y la intensidad del tratamiento. ste es un concepto claro que el equipo teraputico debe tener presente y saber transmitirlo a la embarazada para poder contar con su colaboracin. Aunque generalmente al hablar de control fetal acostumbramos a referirnos al control ecogrfico o al de bienestar, no hay que perder de vista que el primer mtodo de control fetal durante el embarazo de la diabtica es precisamente el control metablico de la madre.
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CONTROL FETAL Control morfolgico fetal El hijo de madre diabtica presenta malformaciones con una frecuencia 3 o 4 veces superior a la poblacin de referencia, de modo que el diagnstico de las mismas debe ser un objetivo prioritario en el manejo de estas pacientes. El riesgo de desarrollar una malformacin es ms alto en mujeres con mal control metablico en el perodo periconcepcional, lo que puede valorarse de manera indirecta analizando los niveles de HbA1 en el primer trimestre de gestacin. Sin embargo, esto no significa que el rastreo de malformaciones deba circunscribirse a aquellas mujeres con HbA1 elevada. La ecografa de las 18-22 semanas, realizada por personal capacitado, es inexcusable en mujeres diabticas. La realizacin de una ecocardiografa es tambin recomendable, porque las malformaciones que se observan con mayor frecuencia son las cardacas y son ms difciles de detectar con una ecografa convencional. Las malformaciones de los hijos de diabtica no estn relacionadas con alteraciones cromosmicas, por lo que las tcnicas invasivas no deben practicarse a no ser que exista una indicacin distinta de la diabetes para ellas. Control del crecimiento fetal Aunque el estmulo que provocar la macrosoma puede originarse en el primer o segundo trimestre de la gestacin, sta no es detectable ecogrficamente hasta las 28-30 semanas. A partir de este momento, y en funcin de la severidad del caso, las biometras del hijo de madre diabtica (HMD) empiezan a desviarse de la normalidad. El macrosoma de madre diabtica no es un feto de crecimiento armnico, sino un feto obeso a expensas de la hipertrofia e hiperplasia de los tejidos insulinsensibles. Se desarrollan preferentemente en el tejido celular subcutneo y rganos como corazn o hgado, mientras el tejido esqueltico est muy poco afectado. Ello ocasiona que el crecimiento ecogrfico sea disarmnico, alterndose sobre todo las biometras de partes blandas como la circunferencia abdominal. La realizacin de ecografas seriadas es el nico mtodo que permite realizar un seguimiento estrecho del crecimiento fetal, si bien se ha de tener en cuenta que su margen de error no es despreciable. Aunque el riesgo mayor es el desarrollo
M.J. Cerqueira
de macrosoma, no puede olvidarse la posibilidad de encontrar un retraso de crecimiento intrauterino. Generalmente, stos se producen en diabetes de larga evolucin con lesiones vasculares, pero tambin pueden observarse en otras pacientes obedeciendo a causas distintas, como por ejemplo el estrs, una dieta inadecuadamente restrictiva o una dosificacin insulnica excesiva. Control del bienestar fetal El riesgo de muerte intratero sine causa es mayor en el HMD que en la poblacin normal. Alguna de estas muertes se produce de manera brusca en un feto aparentemente sano, pero en general sucede en los que presentan fetopata. Aunque la percepcin clnica es muchas veces de muerte sbita e inesperada es plausible pensar que lo sbito y lo inesperado es ms el diagnstico que el proceso en s. El macrosoma precisa un consumo de oxgeno mayor de lo normal para mantener su metabolismo y es, por tanto, ms fcil que entre en situacin deficitaria. En embarazos a trmino antes de iniciarse el parto, se ha visto que los niveles medios de pH de cordn umbilical eran menores en fetos de madres con diabetes que en los de mujeres normales. En esta situacin de hipoxia relativa crnica, descompensaciones maternas o episodios de hipoxia agudas que podran no ocasionar problemas a un feto sano, pueden suponer la puntilla de un feto en estado ya muy lbil. Evitar episodios de acidosis y, por supuesto, muertes intratero, justifica el control precoz y frecuente del bienestar fetal de los HMD, tanto ms precoz y ms frecuente cuanto ms grave y peor controlada est la diabetes materna. La posibilidad de un sufrimiento fetal obliga tambin a una monitorizacin continua de FCF y DU durante el parto, con determinacin del pH fetal siempre que se presenten patrones patolgicos. Control de la madurez fetal La incidencia de distrs respiratorio, sobre todo en su forma grave (membrana hialina) es cada vez menos frecuente en los HMD, habindose reducido prcticamente a 0 o cifras cercanas en las Unidades de Diabetes con protocolos de tratamiento intensivo. En madres con buen control metablico, el principal factor relacionado con la inmadurez pulmonar es la prema-
turidad, de modo que, en caso de decidir la finalizacin de la gestacin antes de las 37 semanas cumplidas, debe confirmarse el estado de madurez pulmonar del feto.
BIBLIOGRAFA
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Concepto y factores predisponentes de la prematuridad

A. Martnez de la Riva
CONCEPTO Definicin En 1935, la American Academy of Pediatrics defini como nio prematuro al nacido con un peso de 2.500 g o menos. Este criterio fue generalmente el utilizado hasta que result evidente que en algunas ocasiones haba discrepancias entre el peso y la edad del embarazo, casos como los de retardo del crecimiento (menos de lo esperado), en los de diabetes (ms de lo esperado) y otros. Los pesos fetales no correspondan por menos o por ms, con lo esperado para amenorrea. En 1961, la Organizacin Mundial de la Salud defini el parto prematuro o pretrmino como el parto que acontece antes de la 37 semana de amenorrea y que da lugar al nacimiento de un neonato prematuro o pretrmino, estableciendo por lo tanto la diferencia entre recin nacido de bajo peso y recin nacido prematuro. Se ha de considerar la amenorrea desde el primer da de la ltima menstruacin. El concepto de recin nacido prematuro ha ido evolucionando desde criterios de peso exclusivamente (menos de 2.500 g), condiciones de madurez, longitud, desarrollo, etc. hasta los criterios actuales en los cuales el parmetro que se valora exclusivamente es la amenorrea. El lmite inferior no se halla tan bien definido. Depende de las escuelas. En unas, el lmite inferior es las 20 semanas y en otras, las 22. En nuestro medio dentro de la cultura europea, en la definicin del lmite inferior tienen especial importancia los as-
pectos de tipo legal (la Ley de despenalizacin del aborto en muchos pases hace referencia a las 22 semanas como lmite para la interrupcin de la gestacin). As pues, generalmente la terminacin de la gestacin antes de la 23 semana es denominada ABORTO. Antes se aada el trmino parto inmaduro al que aconteca entre las 23 y 27 semanas. Resumiendo, las acepciones con relacin a cundo acontece la finalizacin de la gestacin seran las siguientes: Aborto (de 0 a 22 sem) Aborto precoz: terminacin del embarazo entre la primera semana y la 12 semana de amenorrea (aborto muy precoz antes de la semana 6). Aborto tardo: terminacin del embarazo entre la 13 y la 22 semana de amenorrea. Parto prematuro (de la 23 a la 36 sem) Parto inmaduro: terminacin del embarazo entre la 23 semana y la 27 semana de amenorrea. Parto prematuro: terminacin del embarazo entre la 28 y la 36 semana de amenorrea. Parto a trmino: el parto que acontece entre la 37 y la 42 semana de amenorrea. Parto post-trmino: parto que acontece despus de la 42 semana de amenorrea. Se ha de tener claro que los conceptos de madurez, desarrollo y amenorrea no son necesariamente coincidentes en el mismo feto. Lo ms frecuente es encontrarse que a una amenorrea (tiempo transcurrido desde el primer da de la ltima regla) determinada, corresponde una determinada madurez y un determi61
TABLA I Tipo de prematuridad Prematuro leve Muy prematuro Prematuro extremo Semana de amenorrea 32 a 36 semanas 31 a 28 semanas Menos de 28 semanas Frecuencia entre los prematuros 70% 20% 10%
FACTORES DE RIESGO Existen una serie de factores de muy diversa ndole que se conocen como factores de riesgo del PP: 1. Nivel socioeconmico. 2. Historia obsttrica. 3. Hbitos y estado emocional y fsico durante el embarazo. 4. Complicaciones durante el embarazo. Nivel socioeconmico 1. Bajo nivel: entendido como familias con deficiente nivel educacional, laboral y, por lo tanto, muy probablemente deficitarias alimentariamente. 2. Raza: la incidencia de partos prematuros en las mujeres de raza negra es del doble aproximadamente de la de raza blanca sin estar relacionado con el nivel socioeconmico. 3. Edad: el PP es ms frecuente en las gestantes de menos de 20 aos y de mas de 35 aos. Historia obsttrica 1. Antecedentes de PP previos: el riesgo aumenta despus de cada parto prematuro. 2. Incompetencia cervical: falta de capacidad por parte del tero de mantener cerrado su orificio cervical interno. Incompetencia que puede ser congnita o adquirida. La incompetencia cervical congnita aislada es rara y suele ser el acompaamiento de otras malformaciones uterinas como teros bicornes; la adquirida es la consecuencia de lesiones traumticas sobre el cuello en abortos o partos previos o por alteraciones derivadas de ciruga del cuello uterino. 3. Malformaciones uterinas: el anlisis de las pacientes con malformaciones uterinas determina una probabilidad de PP del 23 al 25%. Dependiendo de la malformacin uterina, esta probabilidad puede ser mucho ms alta como lo es en gestantes con tero bicorne bicolis, que llega al 80%. 4. Patologa tumoral uterina: los miomas uterinos nicos grandes o mltiples dan un incremento de la aparicin de PP. Hbitos y estado emocional y fsico durante el embarazo 1. Toxicomanas y drogodependencias: se ha demostrado una mayor probabilidad de parto prematuro
nado desarrollo (eutrofismo), pero pueden existir RNs que, para una amenorrea concreta, sean hipertrficos y no necesariamente maduros y al contrario, fetos hipotrficos que son ms maduros de lo esperado para esa amenorrea. Por lo que se han de considerar los conceptos madurez (maduro vs inmaduro), trofismo (eutrfico vs hipotrfico vs hipertrfico) amenorrea (trmino vs pretrmino vs postrmino) como independientes pero muy frecuentemente coincidentes en los recin nacidos. Con relacin a las caractersticas de la prematuridad y con cierto valor pronstico, Keirse en el 1995, propuso una clasificacin que puede tener su valor (Tabla I).
EPIDEMIOLOGA El parto prematuro (PP) acontece en el 8 a 10% de todos los embarazos con una banda de oscilacin del 5 al 15% dependiente de los grupos poblacionales que se analizan. Se conoce que las mujeres pobres, las de grupos minoritarios o las de grupos socioeconmicos deprimidos tienen una mayor probabilidad de acabar su embarazo prematuramente. En general se ha encontrado relacin entre la alimentacin deficiente en calidad y cantidad, y la prematuridad. Igualmente, las mujeres de raza negra tienen mayor probabilidad de PP y no necesariamente en las de grupos deprimidos, pues las diferencias se mantienen en todos los estratos sociales La edad extrema de la fase reproductiva, por debajo de los 20 aos y por encima de los 35 (esta cifra sera necesario revisarla en la actualidad) se informa como predisponente para el PP. La edad de ms de 35 aos, slo si es la primera gestacin.
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en las pacientes con hbito tabquico importante, y es directamente proporcional al nmero de cigarrillos diarios. Otras toxicomanas y drogodependencias tienen un aumento de los PP. En las cocainmanas y heroinmanas este incremento se ha visto de una manera importante. 2. Estado emocional: es bien conocido y est demostrado la circunstancia de que el estado de estrs laboral, familiar, personal, aumenta la probabilidad de PP. Igualmente, los traumas emocionales provocados por hechos transcendentes pueden tener esta accin 3. Excesiva actividad fsica: igualmente que en la sobrecarga psquica, la sobrecarga fsica produce un aumento de los PP. Es probable que ambas circunstancias, que casi siempre van juntas, se potencien entre ellas para crear esta circunstancia. Complicaciones durante el embarazo: enfermedades propias y enfermedades asociadas al embarazo 1. Infecciones genitales y no genitales: las endotoxinas liberadas por determinados grmenes, sobre todo los gramnegativos son capaces de desencadenar el parto (se trata en otro captulo). 2. Bacteriuria asintomtica: asociada a tasas altas de PP si se asocia a insuficiencia renal o va seguida de pielonefritis aguda. 3. Preeclampsia: no es nada infrecuente la relacin entre PP y EHE. Ser tanto ms probable el PP cuanto ms grave sea la EHE. 4. Enfermedades asociadas a la gestacin. Mdicas o quirrgicas: mayor probabilidad de PP en las gestantes que adems tienen una enfermedad asociada. Cardiopatas, hepatopatas, tiroidopatas. Es bien conocido entre los obstetras la mayor facilidad para desencadenar un parto prematuro en las gestantes con una enfermedad grave. Gestantes objeto de ciruga abdominal. 5. Hiperdistensin de la fibra uterina: en los casos de gestacin multifetal y polihidramnios. 6. Defectos congnitos: es m frecuente el PP en las gestantes portadoras de un feto malformado. Esta probabilidad lo ser tanto ms cuanto ms grave sea el defecto congnito del feto. 7. Gestacin producto de reproduccin asistida: adems de la que se determina por las gestaciones mul-
TABLA II Mayores
NDICES DE RIESGO Menores Enfermedad febril Sangrado genital > 12 s Antec. pielonefritis Tabaquismo > 10c da Un aborto del II trim > 2 abortos I trim
Gestacin mltiple Exposicin a DES Polihidramnios Anomala uterina Crvix dilatado >1 cm en 32 s Crvix de < 1 cm de longitud 2 abortos II trim. Parto prematuro previo Amenaza de PP previa Ciruga abdominal en la gestacin Antecedente de conizacin Irritabilidad uterina Abuso de cocana
La existencia de uno o ms factores de riesgo mayor y de dos o ms factores de riesgo menor sitan a la gestante como: gestante de alto riesgo de parto prematuro
tifetales se ha encontrado un mayor ndice de PP en las gestaciones unifetales derivadas de reproduccin asistida, 8. Hemorragias uterinas: se ha encontrado tambin un cierto incremento de los PP en las gestantes con hemorragias del I y II trimestre.
IDENTIFICACIN DE LAS GESTANTES CON RIESGO DE PARTO PREMATURO Los enfoques obsttricos tradicionales se han centrado fundamentalmente en las medidas teraputicas para evitar el nacimiento prematuro y los tratamientos para disminuir los problemas derivados de la inmadurez. Sin embargo, algunos autores como Papiernik, Kaminsky (1974) y Creasy (1980) y algunos otros han enfatizado la importancia de la identificacin temprana de las pacientes de riesgo de parto prematuro para poder desarrollar medidas de prevencin y, para ello, han propuesto sistemas de puntaje, otros autores han valorado otras circunstancias o caractersticas.
NDICES DE RIESGO DE PARTO PREMATURO ndice de Papiernik modificado por Creasy (Tabla II).
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TABLA III Primer nacimiento A trmino Pretrmino Trmino Pretrmino Segundo nacimiento Pretrmino Pretrmino Siguiente nacimiento % 5% 15% 24% 32%
ANTECEDENTES DE NACIMIENTOS PRETRMINO De Carr-Hill y Hall en 1985 propusieron un cuadro en el que se pona en evidencia la trascendencia de partos prematuros anteriores (Tabla III).
rencia celular durante la implantacin y el mantenimiento de la adherencia de las membranas amniticas y placentarias a la decidua. Algunos autores han encontrado significado aumento de la fibronectina en la vagina de las embarazadas que luego acaban en parto prematuro. Pero tambin es cierto que la fibronectina est aumentada en muchas otras situaciones, y que las propias clulas cervicales son capaces de segregar fibronectina. Leeson y Peaceman (1996) han encontrado que la positividad de las pruebas de fibronectina, si bien esta asociada a la aparicin de parto prematuro, esto no es concluyente y lo que s parece que es capaz de predecir es a las embarazadas que no tendrn un parto prematuro. La negatividad de la fibronectina significa segn estos trabajos parto a trmino.
EXMENES CERVICALES SISTEMTICOS DURANTE LA GESTACIN Es un punto controvertido. Existen autores (Cook y Ellwood, Papiernik) que encontraron beneficios en la exploracin sistemtica del cuello antes de la 37 semana tanto por exploracin clnica (tacto vaginal) como ecogrficamente, pues encontraron que esta sistemtica tena cierta capacidad para identificar a las embarazadas con mas riesgo de parto prematuro. Los resultados no son concluyentes, trabajos posteriores no lo han confirmado. Si bien es cierto que en algunas mujeres ha servido para prevenir el parto prematuro, su utilizacin sistemtica no es capaz de disminuir el nmero de nacimientos prematuros. Si no est claro que sean eficaces para prevenir los partos prematuros en general, al menos al parecer no son perjudiciales al no tener complicaciones, pues no aumentan los PP ni las RPM.
REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO AMBULATORIO Y SISTEMTICO DE LA ACTIVIDAD UTERINA Igualmente controvertido en relacin a su capacidad predictiva. Seguramente el registro cardiotocogrfico tiene capacidad de discernir si una gestante en el momento del registro tiene una amenaza de parto prematuro instaurada, pero no existe consenso en aceptar la capacidad del registro cardiotocogrfico para identificar a las gestantes con riesgo de parto prematuro.
CONCEPTO DE PARTO PREMATURO Puntos no controvertidos Parto prematuro es el que acontece entre la 23 y la 36 semana de amenorrea. Recin nacido prematuro es el que nace antes de la 37 semana de amenorrea.
FIBRONECTINA FETAL Tampoco han resultado concluyentes. La fibronectina es una glucoprotena de origen celular con formas moleculares muy diferentes dependiendo del grupo celular que la produce. Es producida por el amnios fetal y se encuentra en grandes concentraciones en sangre materna y lquido amnitico. Se piensa que su funcin es la de favorecer la adhe64
FACTORES DE RIESGO DE LA PREMATURIDAD Factores de riesgo de prematuridad no controvertidos Bajo nivel socioeconmico. Alimentarios. Fsicos. Raza negra.
Incompetencia cervical. Malformaciones uterinas. Infecciones genitales y no genitales. Enfermedades maternas coincidentes con el embarazo. Gestaciones multifetales. Defectos congnitos fetales.
Factores de riesgo controvertidos Factores emocionales. Estrs. Disgustos. Gestacin producto de reproduccin asistida. Aumento vaginal de la fibronectina de origen fetal Modificaciones cervicales antes de la 37 semana. Registro cardiotocogrfico ambulatorio de actividad uterina antes de la 37 semana.
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Infeccin y prematuridad
E. Gratacs
INTRODUCCIN Se considera que aproximadamente un 30-40% de los neonatos nacidos prematuramente lo son a causa de un parto prematuro idioptico, es decir, sin una patologa mdica u obsttrica que haya desencadenado necesariamente el parto o la finalizacin del embarazo por decisin mdica. El concepto actual es que aproximadamente el 3040% de estos prematuros idiopticos, se producen en asociacin probablemente de forma causal a una infeccin. Este captulo se estructura en dos partes. En primer lugar revisaremos la evidencia disponible a favor de la asociacin de infeccin a prematuridad. En segundo lugar, analizaremos si hasta el momento el conocimiento del que disponemos tiene relevancia en el manejo clnico de estos casos. Debemos, en base al conocimiento actual, administrar antibiticos a todas o parte de las mujeres con amenaza de parto prematuro? Existe alguna forma de identificar aquellos casos de riesgo de infeccin?
de partos prematuros era significativamente superior a la de placentas de partos a trmino. Pero a estas evidencias clsicas se han unido nuevos datos que ayudan a conformar la hiptesis de que una parte de los partos prematuros idiopticos se originan en una infeccin de las membranas amniticas. Estos datos pueden estructurarse en tres partes. La proporcin de grmenes aislados en membranas de partos prematuros es superior a la de partos a trmino Quizs uno de los trabajos con mayor impacto en la evolucin de nuestro concepto actual es el publicado por Hillier y cols. en 1988. Los autores analizaron membranas ovulares procedentes de partos de menos o ms de treinta y siete semanas de gestacin. La frecuencia de cultivos positivos en los partos prematuros fue del 61%, un porcentaje significativamente superior al 21% detectado en placentas procedentes de partos a trmino. Como evidencia adicional, se detectaron de forma significativamente ms frecuente grmenes habitualmente aislados en las infecciones vaginales. Este hallazgo apoyaba de forma indirecta el concepto de que los grmenes responsables de la infeccin llegaran al espacio intermembranoso a travs de una ruta ascendente por el canal cervical desde la vagina. El aislamiento de grmenes en lquido amnitico de partos pretrmino es tambin ms frecuente que en partos a trmino Trabajos posteriores al de Hillier no han hecho ms que apoyar por otras vas estos datos. Se ha demostra67
EVIDENCIAS A FAVOR DE LA ASOCIACIN DE INFECCIN A PARTO PREMATURO La sospecha de que el inicio prematuro del parto sin causa aparente podra asociarse a una infeccin ovular o fetal tiene varias dcadas. Varios trabajos desde los 50 haban reseado que las mujeres con parto prematuro parecan presentar una mayor tendencia a la infeccin asociada o fiebre pre y postparto. Posteriores estudios aportaron la observacin de que la proporcin de corioamnionitis en placentas procedentes
do que en una parte de las mujeres con amenaza de parto prematuro se detectan signos de la presencia de grmenes en lquido amnitico. Los primeros trabajos se realizaron con cultivos amniticos, que ya demostraron una diferencia significativa en partos prematuros en comparacin con partos a trmino. Sin embargo, el cultivo amnitico presenta una sensibilidad baja, principalmente por que es un compartimento que se infesta de manera clara slo en cuadros avanzados (la infeccin y reaccin inflamatoria inicial se produce en la interfase placenta-decidua), con lo que la cantidad de grmenes presentes en lquido amnitico es baja. A esto se une el efecto dilucional de un compartimento relativamente grande como la cavidad amnitica. Quizs la aportacin ms valiosa a este tema haya sido la introduccin de los estudios de deteccin de DNA bacteriano por medio de PCR (polimerase chain reaction). Esta tcnica presenta una gran sensibilidad y es capaz de detectar cantidades muy pequeas de DNA bacteriano, con lo que inculos relativamente limitados pueden detectarse. Los estudios iniciales con PCR han demostrado que la proporcin de mujeres que presentan signos de paso de bacterias a lquido amnitico es mucho mayor a la que se detectaba por cultivo convencional, lo que representa evidencia adicional del papel de la infeccin en el parto prematuro. Aislamiento de grmenes en canal cervical en mujeres con parto prematuro Aunque existen pocos datos sobre este aspecto, algunos trabajos han demostrado que las mujeres con parto prematuro presentan cultivos vaginales o cervicales positivos para grmenes gramnegativos con una frecuencia significativamente elevada con respecto a mujeres con parto a trmino. Hiptesis sobre el mecanismo desencadenante del parto en presencia de infeccin Los mecanismos que inician la cadena de acontecimientos que desemboca en el establecimiento de dinmica uterina regular en el parto a trmino son todava en parte un misterio. Conocemos el importante papel de la oxitocina y las prostagandinas, pero la seal que origina que esta cadena bioqumica se ponga en marcha es desconocida. Desconocemos tambin la causa en el parto prematuro para aquellos casos en los que no se asocia infeccin.
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Sin embargo, para los casos de prematuridad asociados a infeccin existe una hiptesis que parece explicar el inicio prematuro de dinmica uterina. Tradicionalmente se haba credo que productos bacterianos como la endotoxina, capaces de estimular la sntesis de prostaglandinas, podran tener un papel responsable en el inicio de acontecimientos, pero el concepto actual se dirige ms bien a la respuesta materna. En efecto, la respuesta inflamatoria que se origina por parte del sistema inmune materno ante la presencia de grmenes podra desencadenar el inicio del parto, y los mayores candidatos para actuar como efectores son las citoquinas. Las citoquinas son protenas de pequeo tamao sintetizadas de forma preferente, pero no nica, por clulas del sistema inmunitario y que mediatizan la mayora de las interacciones inmunitarias. El nmero de citoquinas identificadas es creciente. Las acciones biolgicas de las citoquinas son extremadamente complejas, no se limitan a la inmunidad y probablemente varan en diferentes compartimentos biolgicos, ya que participan en numerosos procesos fisiolgicos. Varias citoquinas son potentes estimuladores de la sntesis de prostaglandinas a nivel local, que constituyen el primer paso para el establecimiento de dinmica uterina. Tumor necrosis factor- (TNF-) e interleuquina (IL)-1 han demostrado in vitro y en experimentacin animal una importante capacidad de estimular el establecimiento de contracciones uterinas mantenidas y finalmente, parto prematuro. Por otra parte, las mujeres con amenaza de parto prematuro y presencia de infeccin presentan niveles elevados de TNF-, IL-1 e IL-6 en lquido amnitico. Aparte de un evidente inters para el estudio de la fisiopatologa de la prematuridad asociada e infeccin, la determinacin de citoquinas podra ser utilizada para identificar de forma precoz aquellos casos en los que existe una infeccin, aunque de este aspecto tratamos un poco ms adelante.
RELEVANCIA CLNICA DE LA ASOCIACIN DE INFECCIN A PREMATURIDAD Esencialmente, el clnico se plantea tres preguntas, que vamos a intentar responder razonadamente en base a las evidencias de las que disponemos:
E. Gratacs
Debe tratarse sistemticamente con antibiticos la amenaza de parto prematuro (con membranas ntegras)? Hacemos especial hincapi en la aclaracin de que todo lo que vamos a describir se refiere a parto prematuro con membranas ntegras. El parto prematuro asociado a rotura de membranas es otra entidad clnica que se trata de forma adecuada en otro captulo, y que presenta un manejo diferente en algunos aspectos. Disponemos en la actualidad de un total de siete ensayos clnicos que han evaluado la posible utilidad de realizar tratamiento sistemtico en los casos de amenaza de parto prematuro. En cinco de estos estudios los resultados no demostraron ningn beneficio y en dos, s. Al realizar un meta-anlisis (tcnica estadstica que rene resultados de estudio comparables con el fin de aumentar la potencia estadstica de las observaciones) los resultados han sido claramente desfavorables a esta conducta. Por tanto, como resumen de nuestro conocimiento actual y respuesta a la pregunta planteada, NO debe utilizarse tratamiento antibitico de forma sistemtica en el parto prematuro si no existen signos clnicos que sugiera infeccin materna. Podra entonces identificarse a aquellas pacientes con infeccin para realizar un tratamiento selectivo? Realmente, la identificacin de pacientes con parto prematuro e infeccin asociada ha representado, y representa todava, un dificultad importante. Los cultivos cervicales o de lquido amnitico han demostrado muy poca sensibilidad y especificidad como para ser tiles en la prctica clnica. La positividad clara del cultivo amnitico sucede nicamente en casos avanzados, y generalmente en estos casos existen ya otros signos clnicos que nos permiten sospechar infeccin. Los resultados ms recientes en los dos ltimos aos han aportado datos que sugieren la utilidad de dos marcadores en lquido amnitico, esta vez con grandes posibilidades de resultar tiles en la prctica clnica. La deteccin de DNA bacteriano por PCR (ya comentada antes) y la determinacin de interleukina 6, citoquina que se asocia a la reaccin inflamatoria materna en caso de infeccin. La elevacin de IL6 amnitica en lquido amnitico presenta una buena
correlacin no slo con la presencia de cultivos positivos, si no que es un factor predictivo de infeccin amnitica y de parto prematuro inminente que no responder al tratamiento tocoltico. Por otra parte, la PCR detecta como ya hemos comentado de forma muy sensible y especfica la presencia de material bacteriano en lquido amnitico, an en cantidades pequeas. Estos marcadores permitiran identificar a pacientes con infeccin ovular an en estadios precoces. Recientemente se ha establecido que existe una buena correlacin entre los niveles de IL-6 y la positividad de PCR inespecfico bacteriano en lquido amnitico de mujeres con amenaza de parto prematuro. Sin embargo, estos son todava datos preliminares y tampoco se ha demostrado que tratar a estas pacientes con antibiticos, an demostrando una infeccin, sea til para reducir su riesgo de parir prematuramente, lo cual comentaremos ms adelante. Por tanto, por el momento, no disponemos de ningn mtodo para identificar de forma fiable a estas pacientes, fuera del contexto de protocolos de investigacin. Es posible identificar precozmente en la gestacin algn tipo de infeccin que nos indique pacientes de riesgo para presentar un parto prematuro? En este captulo deberamos tratar fundamentalmente de vaginosis bacteriana, que ha sido y es el tema de actualidad en la posible prevencin del parto prematuro.
PREMATURIDAD Y VAGINOSIS BACTERIANA: QU SABEMOS HASTA AHORA Analizamos este tema en apartado separado por su indudable importancia, ya que la vaginosis bacteriana (VB) ha ocupado un gran nmero de pginas en revistas internacionales en los ltimos aos. A lo largo de los ltimos diez aos han aparecido fuertes evidencias epidemiolgicas que asociaban la VB a un riesgo aumentado de amenaza de parto prematuro (APP), rotura prematura de membranas (RPM) y parto prematuro. Sin embargo, las expectativas despertadas inicialmente se vieron frustradas por los primeros estudios de intervencin. Posteriores estudios analticos o de intervencin han contribuido a evidenciar que la si69
tuacin es notoriamente ms compleja de lo que poda haberse deducido de los datos iniciales, y que probablemente sera necesario un replanteamiento crtico del tema. La VB no es una infeccin, si no una disbacteriosis. La flora habitual de la vagina, con marcado predominio de lactobacilus, altera su composicin y la concentracin relativa de microorganismos como anaerobios, Gardnerella vaginalis y micoplasmas aumenta de forma exponencial, mientras que la concentracin de lactobacilus disminuye en la misma proporcin, lo que origina el sndrome clnico caracterizado fundamentalmente por una secrecin vaginal maloliente y homognea, con un pH superior a 4,5 y con presencia de clulas rebozadas, o clue cells, en el examen en fresco. Los trabajos ms recientes ilustran la existencia de importantes lagunas en el conocimiento de la historia natural de la VB en la gestacin y cuestionan de forma importante el concepto de que la VB constituye una entidad que se asocie causalmente a prematuridad. La mayora de estudios en los que se basaron las conclusiones iniciales se haban realizado en poblaciones de alto riesgo y con una elevada proporcin de gestantes de raza negra. Por otra parte, otros estudios no realizaron anlisis multivariados, es decir, ajustando la asociacin de cada factor en funcin de otros factores evaluados. Por tanto, la asociacin de VB a prematuridad probablemente existe pero parece depender de otras variables, con lo que es posible que simplemente constituya un marcador de riesgo de infeccin amnitica y prematuridad. Los puntos bsicos en los que se podra resumir el estado de conocimiento actual son: Existe en casi todas las poblaciones analizadas un riesgo elevado de parto prematuro en mujeres con vaginosis bacteriana, PERO No se ha podido demostrar de forma clara que exista una asociacin independiente (no asociada a otros factores de riesgo) y menos causal de vaginosis bacteriana a prematuridad. Parece probable que esta asociacin existir de forma preferente en la raza negra, pero no en otras razas. No se ha podido demostrar que el tratamiento de la VB resulte efectivo en reducir el riesgo prematuro.
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Vaginosis bacteriana: actitud del clnico en base al conocimiento actual Por tanto, el resumen de nuestro conocimiento actual sobre la vaginosis bacteriana en el embarazo es que esta condicin se asocia a un aumento del riesgo de prematuridad, pero existen serias dudas de que esta asociacin sea causal. Los propios mecanismos de asociacin de infeccin a prematuridad parecen ser mucho ms complejos de lo inicialmente supuesto, y probablemente en los prximos aos aparecern nuevos datos que nos ayuden a entender porqu slo algunas mujeres o porqu determinadas razas presentan una susceptibilidad especial a la infeccin. Esto, unido a los resultados de los diferentes ensayos clnicos realizados evaluando el tratamiento de VB en la gestante, hacen que en la actualidad no exista indicacin alguna para establecer programas encaminados a la deteccin sistemtica y tratamiento de la vaginosis bacteriana. Datos preliminares sugieren que en algunas mujeres con antecedente de prematuridad, el tratamiento con antibiticos orales puede reducir el riesgo de un nuevo parto prematuro, aunque no queda claro si el efecto beneficioso se produce al erradicar la VB o al actuar sobre algn otro factor infeccioso que desconocemos, ya que la VB en estas mujeres podra simplemente constituir una consecuencia ms de una predisposicin a la colonizacin anormal por grmenes potencialmente patgenos. Es necesario, por tanto, continuar de forma preferente con la investigacin sobre la fisiopatologa de la vaginosis bacteriana, especialmente en este grupo de mujeres, y su interaccin con otros factores de riesgo de prematuridad. Hasta no disponer de ms informacin, en mujeres con antecedente de parto prematuro, y previa valoracin individualizada del caso, se puede detectar y en su caso tratar en una o ms ocasiones durante la gestacin la vaginosis bacteriana, con el fin de intentar reducir el riesgo de esta mujer.
CONCLUSIN FINAL: INFECCIN Y PREMATURIDAD En definitiva, el resumen de lo descrito en este captulo sobre el conocimiento actual sobre la posible asociacin de infeccin a prematuridad se puede concretar de la siguiente forma. Existen suficientes evi-
E. Gratacs
dencias para hacernos pensar que una parte de los partos prematuros sin causa aparente tienen su origen en una infeccin de las membranas ovulares, originada a travs de un mecanismo de ascensin de los grmenes por el canal cervical. Sin embargo, por el momento debemos esperar a nuevos resultados y probablemente unos aos para disponer de mtodos eficaces para identificar a aquellos casos en los que existe infeccin, y de estrategias eficaces para su tratamiento. Por el momento, por tanto, aunque sabemos que una proporcin de los partos prematuros se asocian a infeccin, no disponemos de una forma fiable de prevenirlos, detectarlos o tratarlos.
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Estudio del bienestar en el gran prematuro

B. Puerto, J.M. Martnez, O. Gmez
INTRODUCCIN La morbimortalidad asociada a la prematuridad justifica que la prevencin del parto pretrmino siga siendo uno de los objetivos ms importantes de la perinatologa actual. Muchas de sus complicaciones y secuelas son el resultado de la interrupcin de una serie de reacciones e interacciones que deben tener lugar de forma perfectamente estructurada desde el punto de vista cronolgico, y a consecuencia de la cual se produce una alteracin del desarrollo que no se va a poder recuperar despus del nacimiento. Para la mayor parte de ellas no se dispone de tratamiento adecuado y actualmente representan un problema de impacto personal, familiar y social difcil de solucionar. En la especie humana, el grado ptimo de maduracin se alcanza a partir de la semana 37 cumplida in utero y se considera prematuridad al nacimiento antes de la semana 37. Las diferentes tasas de supervivencia y morbilidad a largo plazo registradas en funcin de la edad gestacional hace que desde el punto de vista prctico se acepten dos subgrupos definidos por la semana 32. Se considera prematuro moderado el nacido entre las 32 y 37 semanas y gran prematuro al nacido antes de la semana 32. A partir de los avances en medicina fetal, perinatologa y neonatologa, Keynes en 1995 propuso diferenciar dos subgrupos en los prematuros de menos de 32 semanas: muy prematuro de la 28 a la 32 y prematuro extremo entre la 26 y 28 semanas. En los ltimos aos, el desplazamiento del criterio de edad gestacional mnima para considerar la viabilidad fetal ha incorporado un
nuevo subgrupo bien diferenciado que comprende los fetos de 24 y 25 semanas o micropremies y estn empezando a aparecer casos de intervencin antes de la semana 24. En algunos casos, la situacin clnica puede alcanzar un estado tan crtico que obligue a considerar la decisin de interrumpir la gestacin incluso a una edad gestacional muy desfavorable y an con la certeza de que las probabilidades de que se presenten gran nmero de complicaciones y secuelas sean altas, siendo alguna de ellas muy severas y de la misma naturaleza que las que se trata de evitar al impedir que el feto permanezca in utero. El anlisis de la fisiopatologa de la insuficiencia placentaria explica porqu la mayora de las secuelas que se pueden presentar por haber permanecido in utero en situacin de hipoxia crnica sean del mismo orden que las asociadas con la prematuridad extrema. A partir de los estudios realizados en diferentes modelos experimentales, en animales y en la especie humana se ha podido comprobar que el crecimiento fetal y el desarrollo de cada uno de los rganos y el de sus funciones especficas precisa mantener en ptimas condiciones el aporte de oxgeno y de sustancias nutritivas a travs de la placenta, y que el grado de alteracin del desarrollo y la severidad de sus secuelas es proporcional a la intensidad del dficit de aporte. El reto al que se enfrenta el perinatlogo ante un feto en situacin comprometida entre las 25 y las 32 semanas es disponer de pruebas para evaluar la unidad fetoplacentaria, definir el punto de corte en el cual el balance de riesgos entre mantenerlo in utero o in73
terrumpir la gestacin se desequilibra y para decidir el grado de urgencia, si la extraccin debe ser inmediata o permite la demora de 24-72 horas. En la mayor parte de los casos, la decisin se puede posponer hasta permitir la administracin de corticoides con objeto de prevenir la aparicin del sndrome de distrs respiratorio, reducir el riesgo de hemorragia intraventricular y otros problemas asociados con el nacimiento del gran prematuro.
PUNTOS CONTROVERTIDOS Los aspectos controvertidos ms importantes que siguen abiertos y sin respuesta definitiva estn relacionados con tres apartados: prevencin, control y tratamiento. La prevencin se resume en el siguiente interrogante: Se puede seleccionar el grupo de gestantes con alto riesgo de presentar esta situacin clnica?, que necesariamente plantea, entre otros: Cules son las entidades clnicas que pueden dar lugar a situacin tan comprometida?, Est justificado el screening en la poblacin general?, Se dispone de pruebas que puedan ser utilizadas como tcnica de cribaje para seleccionar la poblacin de riesgo con suficiente efectividad predictiva?, Es recomendable su incorporacin en los protocolos del control del embarazo? Son pruebas tan precoces que permiten modificar la evolucin? Resultados preliminares permiten apuntar que el Doppler de la arteria uterina por va transvaginal en el primer trimestre puede desempear un papel importante en este sentido. En cuanto al tratamiento, el problema planteado es el siguiente: Se dispone de opciones teraputicas alternativas a la extraccin fetal?, y otros: Hay evidencia cientfica de que ante el deterioro de las pruebas disponibles, las ventajas de la extraccin fetal superan a los inconvenientes? En qu momento se debe interrumpir la gestacin?, Hasta qu edad gestacional se debe plantear a los padres que la situacin es tan crtica como para no considerar el estado fetal y permitir la evolucin espontnea incluida la muerte intrauterina? A pesar de la importancia de estos temas, vamos a limitar la exposicin al control antenatal. 1. El primer objetivo es la identificacin de los fetos que estn en situacin comprometida a los que se
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les van a realizar controles extraordinarios a partir del momento en que hayan alcanzado el umbral de viabilidad. La ecografa es imprescindible para obtener una imagen completa y precisa del estado fetal antes de plantear ninguna decisin clnica. Nos informa si el crecimiento ha sido correcto, descarta la presencia de anomalas estructurales, valora la cantidad de lquido amnitico y, mediante el Doppler, proporciona el estudio hemodinmico de los diferentes territorios maternos y fetales, desde las arterias uterinas a la funcin cardaca fetal. En cuanto a la estimacin del tamao fetal, y a pesar de que la ecografa es el mejor mtodo disponible, el tema no est resuelto y se estn investigando nuevos mtodos alternativos a las clsicas frmulas que integran las 3 o 5 biometras ms utilizadas (dimetro biparietal, circunferencia ceflica y abdominal y longitud del fmur). Se ha comprobado que la precisin empeora al avanzar la gestacin y que, en general, en los fetos de menos de 1.500 g el peso es sobreestimado. Se acepta que el error est entre el 12-18%. Se debe considerar que la sospecha ecogrfica de que un feto es pequeo para la edad gestacional no es un diagnstico en s mismo, sino un signo que obliga a investigar las diferentes etiologas posibles. El primer paso es la elaboracin de la historia clnica para descartar antecedentes familiares de enfermedades genticas de herencia mendeliana e investigar sobre posibles agentes txicos o infecciones. El estudio ecogrfico de la anatoma fetal y la ecocardiografa son de gran importancia para detectar la presencia de malformaciones estructurales o marcadores, en algunos casos muy poco evidentes, que se encuentran asociados con anomalas cromosmicas, sndromes genticos y, en fases ms avanzadas, a las infecciones congnitas ms frecuentes. No obstante hay que considerar que la sensibilidad para el diagnstico de alguna de ellas es limitada por tener escasa o nula expresividad ecogrfica antes de la semana 28 y, en ocasiones, el retraso del crecimiento es el nico signo detectado. En este mismo sentido el Doppler de la arteria umbilical permite seleccionar el subgrupo de fetos con riesgo de hipoxemia y de complicaciones perinatales, de otro subgrupo de fetos pequeos pero sanos que a pesar de presentar retraso de crecimiento, y si la situacin materna no aconseja lo contrario, pueden per-
manecer in utero sin empeorar su estado. El Doppler de la arteria umbilical nicamente expresa lesin placentaria, pero no informa de cmo se est adaptando el feto al aporte insuficiente y, por tanto, no se puede utilizar para cuantificar su estado, pero como su alteracin precede al deterioro fetal, nos puede alertar del riesgo de afectacin y de la necesidad de iniciar el control mediante otras pruebas de bienestar fetal. 2. Una vez identificados los fetos pretrmino que estn en situacin comprometida por insuficiencia placentaria, se debe controlar cmo se estn adaptando, cuantificar la reserva placentaria y detectar si estn alcanzando la fase de descompensacin. 1. Cmo se debe realizar el control del crecimiento fetal? 2. Cul es la utilidad de la cardiotocografa antes de la semana 32? 3. Cul es el valor del perfil biofsico? 4. Cul es el papel del Doppler fetoplacentario? 5. Se puede establecer un protocolo clnico de actuacin? 6. Cules son las repercusiones neurolgicas a largo plazo de la redistribucin hemodinmica mantenida? 7. Cunto pequeo es muy pequeo?
puede establecer de forma inequvoca cul debe ser el intervalo de tiempo ptimo de medicin de cualquier parmetro. Por ser el hgado fetal uno de los rganos que ms pronto se afectan por la restriccin del crecimiento, se considera que la circunferencia abdominal es uno de los parmetros ms sensibles y precoces para identificar las alteraciones, y a pesar de que la recomendacin ms aceptada es la que propone que las mediciones se repitan a intervalos de 2 semanas, se dispone de pocos estudios que la avalen. Un reciente estudio de Mongelli basado en un modelo matemtico demuestra que la tasa de falsos positivos aumenta de forma estadsticamente significativa conforme se acorta el intervalo de medicin de la circunferencia abdominal, siendo del 3,2% si el intervalo es de 4 semanas frente al 30,8% para 1 semana si la ecografa inicial se ha realizado en la semana 32. Para intervalos de 2 semanas, la tasa de falsos positivos aumenta en relacin directa con la edad gestacional (11,8% en la semana 28 y 22,1% en la semana 36). A la espera de nuevos estudios es aconsejable mantener la recomendacin general de no repetir los controles antes de las 2-3 semanas.
DISCUSIN Cmo se debe realizar el control del crecimiento fetal? Se considera que la base de la deteccin de las alteraciones del crecimiento fetal es la ecografa seriada, realizando la primera en el primer trimestre alrededor de la semana 12, la segunda en el segundo trimestre alrededor de la semana 20 y la ltima en el tercer trimestre alrededor de la semana 34. En las gestaciones de alto riesgo se recomienda realizar ecografas adicionales a partir de la semana 25 o 2 semanas antes de que se hubiera presentado el problema en los casos que presentan antecedente de crecimiento restringido en gestaciones anteriores. El paso siguiente consiste en establecer el intervalo entre los controles ecogrficos para averiguar si el crecimiento prosigue a menor velocidad de lo normal o permanece estacionado. Se desconoce cul es el ritmo del crecimiento fetal y de los diferentes parmetros; por tanto, no se
Cul es la utilidad de la cardiotocografa antes de la semana 32? La cardiotocografa se ha utilizado durante muchos aos como prueba de bienestar fetal en la gestacin de evolucin normal a partir de la edad gestacional en la que se alcanza la madurez pulmonar. En el prematuro comprometido se ha propuesto como prueba de bienestar fetal para determinar el momento crtico de agotamiento de la reserva placentaria, an aceptando su incapacidad para detectarla desde los estadios iniciales y su limitacin para cuantificarla. Se le reconocen limitaciones importantes, metodolgicas y fisiopatolgicas y se ha comprobado que existen gran cantidad de factores que coinciden durante la gestacin y deben ser considerados al interpretar los diferentes parmetros evaluados. De los factores fetales, la edad gestacional es uno de los ms importantes. La revisin de los diferentes sistemas que participan en el control de la actividad cardaca explica la razn de sus limitaciones antes de la semana 32. Por una parte, el grado de madurez del sistema nervioso autnomo es fundamental en el
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proceso de instauracin de los cambios fisiolgicos o patolgicos de la FCF como respuesta adaptativa a una situacin de hipoxia mantenida, adems, la concentracin de receptores adrenrgicos maduros en la circulacin fetal es muy limitada. Se sabe que las variaciones de la frecuencia cardaca fetal resultan del equilibrio entre mecanismos aceleradores e inhibidores y ambos son inmaduros antes de la semana 32: el efecto cardioacelerador ejercido por el sistema nervioso simptico se inicia hacia la semana 24, pero su influencia no es completa hasta muy cerca de trmino y aunque el efecto cardioinhibidor de la inervacin parasimptica aumenta conforme avanza la gestacin, su influencia sobre la FCF no es evidente hasta la semana 34. Estos datos condicionan que todos los parmetros, la variabilidad, el nmero de aceleraciones y el nmero de movimientos que se acompaan de aceleraciones aumente con la edad gestacional, y permiten considerar que un alto porcentaje de los registros no reactivos obtenidos en fetos normales de menos de 28 semanas son debidos a la inmadurez del sistema nervioso central y no al estado real del feto. El test no estresante tambin se puede alterar por el estado de reposo-actividad, por la presencia de hipo, por la existencia de lesiones enceflicas, cardiopatas congnitas o arritmias y por algunos factores maternos como la fiebre, el hipertiroidismo o por la administracin de determinados frmacos. Se ha comprobado que el labetalol induce bradicardia, los sedantes disminuyen la variabilidad, el ritodrine provoca taquicardia y disminucin de la variabilidad. Un estudio randomizado ha demostrado que con frecuencia los corticoides (dexametasona y betametasona) dan lugar a supresin importante de las caractersticas de la FCF y de las actividades biofsicas en el feto pretrmino. Por otra parte, al tratarse de registros externos, en determinadas situaciones, como en caso de hidramnios, gestacin mltiple, rotura prematura de membranas o en presencia de corioamnionitis se pueden presentar dificultades tcnicas que dan lugar a artefactos y a errores de interpretacin. Se acepta que el nmero de registros de baja calidad, no aptos para la interpretacin por presentar una prdida de la seal en ms del 20% del trazado, es muy elevado antes de las 30 semanas. Por ltimo, la subjetividad de la interpretacin y la amplia variacin intra e interobservador es otra de las
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limitaciones importantes, no se ha definido un criterio nico y se estn utilizando hasta 21 sistemas diferentes de valoracin. Para contrarrestar los efectos de la subjetividad derivada de la interpretacin visual se han propuesto diversos sistemas de anlisis objetivo; no obstante, en el grupo de fetos de menos de 30 semanas siguen habiendo problemas sin solucionar por no disponer de datos suficientes en los que basar los criterios de interpretacin. Por ejemplo, se sabe que el lmite inferior de la variabilidad normal de la FCF debe ser ms bajo que en el tercer trimestre, pero se desconoce hasta qu punto. Otro problema es que no se ha definido el patrn cardiotocogrfico asociado a la alteracin precoz del estado metablico, aunque hay estudios que sugieren que los resultados mejoran sensiblemente mediante el anlisis computarizado, por tener ms capacidad para definir variaciones de la FCF a corto plazo. La alteracin ms severa del registro, definida por la presencia de deceleraciones repetidas, tiene el mismo valor en cualquier edad gestacional, pero se presenta en fases demasiado avanzadas del proceso de deterioro fetal, casi inequvocamente cuando ya se ha establecido la acidosis metablica y, por tanto, no est justificado esperar hasta que se presente un registro preterminal para interrumpir la gestacin dado que equivale a obtener malos resultados perinatales. Por todas estas razones, la cardiotocografa debe ser valorada con prudencia y es razonable realizar otras pruebas de evaluacin del grado de compromiso fetal para establecer el diagnstico y tomar decisiones. La experiencia acumulada demuestra que mientras el patrn normal tiene un alto valor predictivo, el de un resultado patolgico es bajo. La tasa de falsos negativos representa del 0-2% para predecir la mortalidad perinatal y entre el 1-15% para el sufrimiento fetal intraparto, la tasa de falsos positivos es demasiado alta, alcanza valores del 44-99% en relacin a la morbididad y del 57-100% para la mortalidad perinatal.
Cul es el valor del perfil biofsico? El estudio combinado de la cintica fetal (tono muscular, movimientos fetales y movimientos respiratorios) y la cantidad de lquido amnitico mediante ecografa, junto a la presencia de aceleraciones de la frecuencia cardaca, es la base de los modelos de perfil
biofsico diseados por diferentes grupos. Todos y todas sus versiones son similares y ninguno de ellos es superior a los otros. Se ha comprobado que la respuesta a la hipoxia y la repercusin en las actividades biofsicas es muy diferente segn la edad gestacional. Se puede empezar a realizar a partir del momento en que se alcanza la viabilidad y se puede actuar en funcin de los resultados (no antes de la semana 24) teniendo en cuenta que en situaciones de gran inestabilidad por inmadurez (semana 24-26) puede ser necesario repetirlo diariamente. Sus limitaciones son la necesidad de un ecgrafo, la duracin de la prueba y la subjetividad de alguno de los parmetros, como la evaluacin del tono. Su ventaja es la baja cifra de falsos negativos, estimada entre 0,5-0,8%. Se ha demostrado que la tasa de falsos positivos es inferior a la de cada una de las variables consideradas de forma aislada. El oligoamnios en ausencia de rotura prematura de membranas se considera un marcador de compromiso fetal crnico. A pesar de que es uno de los componentes ms importante, considerado de forma aislada tiene una capacidad predictiva inferior al perfil biofsico completo.
Cul es el papel del Doppler fetoplacentario? Es ms rpido y reproducible que la cardiotocografa, con una variabilidad inter-intraobservador muy aceptable. El anlisis de la onda de velocidad de flujo y el clculo de los ndices de resistencia es ms objetivo y se dispone de curvas de normalidad en funcin de la edad gestacional, lo que permite realizar controles seriados evolutivos, interpretar estudios longitudinales de la misma paciente y determinar la respuesta al tratamiento. Actualmente se reconoce que el estudio hemodinmico mediante Doppler de los diferentes territorios del sistema cardiovascular materno (arterias uterinas), placentario (arteria umbilical) y fetal (arterial, venoso e intracardaco) ha representado un avance importante en la investigacin de la fisiologa y fisiopatologa de la restriccin del crecimiento fetal por insuficiencia placentaria, pero su incorporacin en los protocolos clnicos est siendo ms controvertida. Se han realizado estudios que confirman la hiptesis de que en el proceso de adaptacin a la hipoxia para establecer la redistribucin del gasto cardaco se de-
sencadenan una serie de acontecimientos hemodinmicos que centrados en el corazn tienen lugar en todo el sistema cardiovascular del feto y pueden ser advertidos mediante el Doppler por la vasodilatacin cerebral, por la alteracin de la relacin placenta/cerebral o aorto/cerebral y por la alteracin del sistema venoso y de la funcin cardaca. Recientes estudios prospectivos longitudinales diseados para describir la secuencia de los cambios de las diferentes variables (Doppler y no Doppler) utilizadas para el seguimiento de fetos con crecimiento restringido y su correlacin con el resultado perinatal confirman los resultados de estudios previos, la afectacin fetal es gradual y progresiva con dos fases bien definidas, la fase de compensacin est marcada por la hipoxemia y puede ser reconocida mediante el Doppler arterial por la disminucin del ndice de pulsatilidad en la arteria cerebral media, oligoamnios y aumento de la ecogenicidad intestinal, y la fase de descompensacin definida por la disfuncin miocrdica asociada a la acidemia se puede reconocer por la alteracin del Doppler venoso e intracardaco, aparicin de deceleraciones tardas en el registro de la frecuencia cardiaca fetal y por el perfil biofsico. El control mediante el Doppler de la arteria umbilical debe iniciarse cuando se detecta la alteracin del crecimiento. La frecuencia con que debe repetirse depende del resultado y de las circunstancias fetomaternas. En general, en casos de crecimiento restringido con resultado correcto se debe repetir cada semana. En caso de detectarse una alteracin inicial se debe iniciar el estudio fluxomtrico arterial y venoso 2 veces por semana. Ante patologa materna grave con labilidad vascular, como es el caso de preeclampsia grave con importante afectacin fetal, puede ser necesario repetir el estudio hasta 2 veces al da. En la prctica, el estudio de los flujos venosos se inicia en los casos en que se aprecia alteracin del Doppler arterial.
Se puede establecer un protocolo clnico de actuacin? Parece cierto que el prematuro extremo tiene mayor capacidad para adaptarse a la situacin de hipoxemia y acidosis que el feto maduro, pero se desconoce cunto tiempo puede mantenerse tratando de compensar la situacin de aporte insuficiente, ya que el l77
mite de la capacidad de adaptacin depende de mltiples y diferentes factores en cada caso entre los que destaca la edad gestacional y la presencia de patologa materna. Los estudios longitudinales realizados para comprobar si se puede establecer la secuencia de alteracin de los diferentes parmetros han demostrado que el compromiso de la cardiotocografa, del perfil biofsico y del Doppler no sigue un patrn uniforme sino que es variable de un feto a otro. En tanto que algunos trabajos han establecido que el patrn anormal del Doppler a nivel del sistema venoso (vena cava inferior y ductus venoso) definido por el aumento de pulsatilidad, la presencia de flujo revertido en el ductus o el aumento del porcentaje de flujo revertido en la vena cava inferior durante la contraccin atrial y la aparicin de pulsaciones en la vena umbilical, preceden a las alteraciones de la frecuencia cardaca fetal y refleja ms exactamente el inicio de la fase de descompensacin de la redistribucin hemodinmica establecida para preservar la irrigacin de los rganos principales, estudios ms recientes estn matizando estos resultados. En un reciente estudio de Ferrazi se constat que ms del 50% de los casos que se interrumpieron por alteraciones de la frecuencia cardaca fetal no haban presentado alteracin del Doppler venoso y en otro del grupo de Baschat se comprob que la secuencia se cumple en la mayora de los casos, pero slo con una antelacin de 24 horas. La fase de descompensacin es un fallo multiorgnico que afecta cerebro, corazn, pulmones, riones, sistema hemosttico, inmunitario y endocrino; por tanto, solamente la combinacin de las diferentes pruebas puede proporcionar una aproximacin al conocimiento del grado de deterioro, y a pesar de todo la identificacin del momento ptimo en que debe terminarse la gestacin sigue siendo un problema. La decisin va a ser difcil en todos los casos, no se puede establecer un protocolo y cualquier planteamiento que destaque que una tcnica es superior a otra es emprico y no est respaldado por estudios comparativos. La conducta debe ser siempre individualizada y como norma general se considera que se debera intervenir antes de la fase de descompensacin, marcada por las alteraciones del Doppler venoso y deceleraciones tardas, con frecuencia asociada al desarrollo de problemas neurolgicos y secuelas postnatales.
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Cules son las repercusiones neurolgicas a largo plazo de la redistribucin hemodinmica mantenida? El resultado neurolgico a largo plazo tiene importantes implicaciones para establecer el momento de interrumpir la gestacin del gran prematuro con restriccin del crecimiento intrauterino. Varios factores, como la definicin de viabilidad, la utilizacin de corticoides y otras medicaciones, la calidad de los cuidados postnatales y las caractersticas del seguimiento entre muchos otros, hacen que la informacin disponible sobre la relacin existente entre las alteraciones del Doppler y de las otras pruebas de control antenatal, y el desarrollo neurolgico a largo plazo, sea deformada y muy limitada. A pesar de que algunos estudios apuntan que los fetos con hipoxemia moderada, con Doppler umbilical alterado y vasodilatacin cerebral no tienen mayor riesgo de presentar problemas neurolgicos, se ha demostrado que pueden presentar una aceleracin del proceso de mielinizacin, fenmeno que puede estar relacionado con la fisiopatologa de cierto grado de disfuncin neurolgica. Tambin se ha comprobado que los fetos con acidosis metablica mantenida presentan mayor tasa de secuelas neurlogicas postnatales, y que un importante nmero de fetos cuyas placentas tienen extensas reas de infarto y que presentaron ausencia de flujo telediastlico en la arteria umbilical y redistribucin hemodinmica tienen amplias zonas de leucomalacia periventricular responsables de la evolucin a parlisis cerebral. De momento, la evaluacin neurolgica del efecto potencial de un episodio hipxico-isqumico en el SNC slo puede ser postnatal. Para que la causa de asfixia se pueda atribuir de origen perinatal, la encefalopata aguda se debe manifestar invariablemente en las primeras 24 horas de vida.
Cunto pequeo es muy pequeo? La decisin de no intervenir hasta alcanzar una determinada edad gestacional es un problema mdico con una vertiente tica muy importante que los padres deben entender, aceptar y participar. Deben ser informados de que se enfrentan al nacimiento de un individuo con muy alto grado de discapacidad potencial por la severidad de las secuelas en todos los rganos debidas a la coincidencia de la prematuridad con la
anoxia y considerar el alto costo tanto desde el punto de vista emocional como econmico, a pesar de que ste pueda ser asumido parcialmente por la Seguridad Social pblica. Actualmente hay cierto consenso en recomendar la intervencin por indicacin y en inters fetal a partir de la semana 25, nunca antes de la semana 23 y slo ocasionalmente, entre las 23-24 semanas. Se deben individualizar todos los casos y basar las decisiones en funcin del peso estimado, de los datos estimados sobre las tasas de supervivencia y de lesiones a largo plazo basados en estudios retrospectivos y teniendo en cuenta si se han registrado episodios de hipoxia-isquemia-reperfusin que con alta probabilidad habrn desencadenado el desarrollo de los acontecimientos hacia la disfuncin cerebral y muerte neuronal.
Es necesario impulsar la puesta en marcha de estudios comparativos randomizados, multicntricos y multidisciplinarios, correctamente diseados, de manera que analicen hiptesis cientficas no probadas entre las que se encuentra la evaluacin de la eficacia del Doppler en el control del bienestar fetal. Se esperan los resultados del multicntrico GRIT (Growth Restriction Intervention Trial) coordinado por Steve Thorton y orientado a analizar las diferencias a largo plazo entre el parto precoz y el parto en fases ms avanzadas, y del recientemente iniciado TRUFFLE (Trial Randomizing Umbilical And Fetal Flow In Europe) con objetivos paralelos y coordinado por Gerald Visser.
NUEVAS PERSPECTIVAS Con objeto de resolver las cuestiones planteadas, es necesario investigar nuevas estrategias con mayor capacidad para identificar las causas o al menos detectarlas en fases precoces a fin de establecer a tiempo las medidas adecuadas para prevenir la morbilidad y mortalidad perinatales. Se estn investigando las ventajas que pueden representar la incorporacin de diferentes marcadores sricos integrados en un sistema multiparamtrico para la prediccin del riesgo de preeclampsia y crecimiento intrauterino restringido junto al Doppler de la arteria uterina a las 11-14 semanas. En este sentido se est estudiando la utilidad de marcadores de lesin endotelial, como la concentracin plasmtica de VCAM-1 y de marcadores placentarios, como los incrementos de la inhibina A y la activina A, potencialmente implicadas en la fisiopatologa de la preeclampsia. En el marco de las opciones teraputicas, se han propuesto diferentes estrategias para preservar o mejorar el flujo uteroplacentario. En este sentido, la investigacin se orienta hacia el estudio del efecto vasodilatador umbilical y/o uterino de dadores de xido ntrico, como la dihidralacina y el gliceril trinitrato, y del efecto de los expansores del plasma para restaurar la perfusin tisular, en tanto que persiste el debate sobre la relacin entre la administracin de sulfato de magnesio y la reduccin de la parlisis cerebral asociada a la prematuridad
PUNTOS SIN DISCUSIN 1. Los datos de la historia clnica y en particular los antecedentes obsttricos son una informacin muy importante, pero insuficiente para seleccionar un grupo de gestantes que van a precisar controles extraordinarios, decidir el momento de iniciarlos y establecer la secuencia e intervalo en el tiempo. 2. El impacto de la prematuridad extrema y de la hipoxia crnica sobre la mortalidad perinatal y la morbilidad a largo plazo son del mismo orden e intensidad. Su prevencin es uno de los objetivos de la perinatologa actual. 3. La edad gestacional establece el grado de prematuridad y es el factor pronstico principal en el resultado prematuro extremo, por delante del peso al nacer. 4. Entre la semana 23 y 26 la tasa de supervivencia del prematuro extremo aumenta alrededor del 2% cada da. Es probable que en la morbilidad a largo plazo se produzca un efecto paralelo. 5. Actualmente no se dispone de ninguna prueba con suficiente efectividad como para ser utilizada de forma exclusiva en la toma de decisiones. Todas las tcnicas disponibles en la actualidad son indirectas, informan sobre un aspecto parcial del feto y permiten observar al feto durante un breve espacio de tiempo. 6. Se dispone de evidencia suficiente que demuestra la asociacin entre el deterioro de las diferentes pruebas del estado fetal y el equilibrio cido-base fetal. La arteria cerebral media es el mejor predictor de hipoxemia, y las deceleraciones tardas
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y la alteracin de los flujos venosos advierten de acidosis metablica. 7. El Doppler fetal arterial, venoso y cardaco nos aproximan al estudio de la funcin cardaca y del proceso hemodinmico de adaptacin a la hipoxia. El estudio cardiotocogrfico y el perfil biofsico expresan el grado de compromiso del sistema nervioso central. 8. Los padres deben estar continuamente informados de los riesgos de cada una de las conductas posibles y considerar su punto de vista a la hora de tomar una decisin extrema, deben conocer los datos disponibles sobre las tasas de supervivencia y el pronstico en funcin de la edad gestacional, el sexo y el peso al nacer. No deben decidir ellos exclusivamente, pero s participar en la decisin. 9. Todos los recin nacidos que han sufrido episodios de asfixia perinatal que han ocasionado dao cerebral y secuelas posteriores deben presentar signos de encefalopata hipxico-isqumica aguda los primeros das de vida. En ausencia de encefalopata aguda, cualquier secuela posterior no puede ser atribuida a los episodios de asfixia perinatal registrados.
5. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, Bettaglia FC, Galan HL. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:1407. 6. Florio P, Cobellis L, Luisi S, Ciarmela P, Severi FM, Bocchi C, Petraglia F. Changes in inhibins and activin secretion in healthy and pathological pregnancies. Mol Cell Endocrinol 2001;180:123-30. 7. Gaffney G, Squier MV, Johnson A, Flavell V, Sellers S. Clinical associations of prenatal ischaemic white matter injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1994;70: F101-6. 8. Harrington K, Thompson MO, Carpenter RG, Nguyen M, Campbell S. Doppler fetal circulation in pregnancies complicated by pre-eclampsia or delivery of a small for gestational age baby: 2. Longitudinal analysis. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:453-66. 9. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, Ville Y, Hackeler BJ, Kok HJ, Senat MV, Visser GHA. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:564-70. 10. Hecher K, Campbell S, Doyle P, Harrington K, Nicolaides K. Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of the fetal circulation. Arterial, intracardiac, and venous blood flow velocity studies. Circulation 1995;91:129-38. 11. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173: 10-5. 12. Holmes P, Oppenheimer LW, Gravelle A, Walker M, Blayney M. The effect of variable heart rate decelerations on intraventricular hemorrhage and other perinatal outcomes in preterm infants. J Matern Fetal Med 2001;10:264-8. 13. Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR, Sie-
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Diagnstico ecogrfico y bioqumico

M. Palacio, O. Gmez, O. Coll
INTRODUCCIN El parto prematuro espontneo afecta entre un 711% de las gestaciones de menos de 37 semanas y a un 3-4% de gestaciones de menos de 34 semanas. Los avances en medicina perinatal no han disminuido esta incidencia, pero se han estandarizado estrategias que reducen las complicaciones asociadas a esta prematuridad. La utilizacin de corticosteroides, la posibilidad de un transporte in utero y la aplicacin de cerclajes profilcticos en pacientes seleccionadas de elevado riesgo, intervienen en el manejo ptimo de las paciente de riesgo. De cualquier modo, la correcta identificacin de las pacientes con riesgo real de parto prematuro es el punto clave para evitar el sobretratamiento de pacientes con riesgo a priori (parto pretrmino anterior, dinmica uterina clnica pero no efectiva, etc.) o el infratratamiento de pacientes sin antecedentes o clnica de riesgo. La optimizacin de los recursos sanitarios: las pruebas complementarias utilizadas (ecografa, tests bioqumicos, etc.) y las intervenciones profilcticas (cerclaje) deben ser valoradas frente a los gastos sanitarios que genera un ingreso hospitalario innecesario, una estancia media excesivamente larga o los cuidados requeridos por un prematuro extremo. Existen diferentes tests que se han descrito como predictores del parto pretrmino espontneo. La deteccin de infecciones cervicovaginales y/o infeccin amnitica subclnica han sido propuestos como factores de riesgo y han sido expuestos en otro captulo. Parmetros bioqumicos como la fibronectina, las interleuquinas y otras sustancias tambin pueden jugar un papel en la deteccin de pacientes de riesgo. Fi-
nalmente, la exploracin del crvix uterino mediante ecografa tambin puede aportar datos sobre la prediccin de parto prematuro en determinadas pacientes. 1. Qu mtodos ecogrficos y bioqumicos se han descrito para la prediccin del parto pretrmino? Para responder a esta pregunta diferenciaremos dos situaciones con implicaciones clnicas muy diferentes. Por una parte, tenemos las pacientes no sintomticas, en las cuales podramos hallar datos que nos sugieran un riesgo aumentado de parto prematuro. En este grupo, podramos plantearnos realizar una profilaxis antes de la aparicin de la clnica. 2. Debe implementarse un screening en el segundo trimestre para deteccin de pacientes de riesgo elevado? Si es que s, en qu semanas debe realizarse este screening? El screening debe realizarse en la poblacin general o solamente en la poblacin de riesgo?Qu se entiende por poblacin de riesgo? 3. En qu pacientes debe aplicarse un cerclaje profilctico?Qu resultados tiene la aplicacin de un cerclaje en pacientes de riesgo? Por otra parte, tenemos un grupo de pacientes que ya han presentado clnica de dinmica uterina y entre las que sera necesario diferenciar las que van a requerir una toclisis intensiva e ingreso, de las que pueden seguir un manejo menos exhaustivo. Ante esta situacin, cabe preguntarnos:
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4. En pacientes que presentan dinmica uterina, las determinaciones ecogrficas o bioqumicas nos permiten diferenciar una poblacin de bajo riesgo que pueda beneficiarse de una alta precoz o de tratamiento ambulatorio inicial? 5. La informacin que podemos obtener de la ecografa o de los parmetros bioqumicos, es superior a la que podemos extraer de la exploracin clnica (Bishop) nicamente?
DISCUSIN Mtodos ecogrficos y bioqumicos descritos para la prediccin del parto pretrmino La exploracin ecogrfica del crvix uterino ha sido descrita en numerosos trabajos durante la dcada de los 90 como de utilidad para la prediccin del parto pretrmino. Inicialmente, se dio ms importancia a criterios cualitativos, como la presencia o no del funneling o embudizacin, pero en los ltimos aos ha cobrado importancia la medida del crvix restante. El funneling slo se considera una expresin dinmica del borramiento del crvix. Por lo tanto, su ausencia en un crvix corto no excluye el hecho de que se trata de una gestacin de riesgo, sino que el borramiento del crvix no se est produciendo en esos momentos. As pues, la medicin del crvix restante parece ser el parmetro con mayor sensibilidad para la deteccin del parto pretrmino sin que la presencia o no de funneling mejore los resultados. Un factor limitante en la comparacin de los estudios disponibles, es la falta de estandarizacin en la edad gestacional en el momento de la exploracin y el punto de corte de la longitud cervical a considerar. La edad gestacional en el momento de la exploracin vara entre 14 y 30 semanas y la longitud cervical que se considera de riesgo oscila entre < 30 mm, < 25 mm y < 15 mm segn los autores. La sensibilidad para el parto pretrmino < 32 semanas de un crvix < 25 mm es de 19-82%, con un valor predictivo positivo del 6-70%. Sin embargo, el valor predictivo negativo que se refiere en la literatura es uniformemente muy elevado (86-91%). Por el momento, resulta claro que el riesgo de parto pretrmino es inversamente proporcional a la lon84
gitud cervical. Por lo tanto, el hallazgo de un crvix < 25 o < 15 mm en el segundo trimestre, entre las 14 y 24 semanas debe ser considerado como de riesgo. La medicin de la longitud cervical mediante ecografa transperineal o translabial ha mostrado resultados comparables a la ecografa transvaginal. La medicin mediante ecografa transabdominal presenta limitaciones como la necesidad de replecin vesical, la falsa elongacin del crvix por la misma, la interposicin de partes fetales o la mala visualizacin. Sin embargo, puede ser utilizada como primer eslabn en la exploracin cervical. Diferentes marcadores bioqumicos han sido referidos en asociacin al parto pretrmino: alfa-fetoprotena, fosfatasa alcalina, hCG, progesterona, prolactina, PCR, citoquinas (TNF-alfa, IL1 y IL6), colagenasas, CRH, fibronectina, estriol, GCSF, IGFBP y matrix metalloproteinasa. De todos ellos, las citoquinas se han relacionado con la presencia de infeccin subclnica y sern expuestas en otro captulo. La fibronectina presenta resultados dispares en la literatura, pero parece ser el parmetro bioqumico ms estudiado. El resto est en estudio o no ha presentado resultados prometedores. La fibronectina es una protena de la membrana basal producida por el trofoblasto. Se ha descrito como el pegamento entre las membranas y la decidua. Pueden hacerse determinaciones cuantitativas o cualitativas. En el mercado hay disponible un kit que determina concentraciones > 50 ng/mL, las cuales se han relacionado con un mayor riesgo de parto pretrmino. La sensibilidad descrita oscila entre un 43-90% con un valor predictivo positivo entre un 13-43%. Precisamente su valor clnico reside en su fcil determinacin y el elevado valor predictivo negativo (81-98%) que puede evitar intervenciones innecesarias. Sin embargo, cabe considerar falsos positivos inducidos por exploraciones vaginales anteriores, contaminacin por sangre materna y relaciones sexuales en las ltimas 24 horas.
Debe implementarse un screening en el segundo trimestre para deteccin de pacientes de riesgo elevado? Un buen mtodo de screening debe presentar una elevada sensibilidad (pocos falsos negativos) y una elevada especificidad (pocos falsos positivos). El va-
lor predictivo positivo y negativo depende de la prevalencia de la condicin (parto pretrmino) en la poblacin estudiada. Por lo tanto, cuando se analiza la literatura, es necesario saber si estamos hablando de poblacin de alto riesgo (alta prevalencia de parto pretrmino: parto pretrmino anterior, ciruga cervical, raza afrocaribea, fumadora, etc.) o de poblacin general (baja prevalencia de parto pretrmino). La prevalencia de un crvix extremadamente corto (< 15 mm) en el segundo trimestre, es un hallazgo infrecuente (< 2%). La sensibilidad que este hallazgo tiene para la deteccin del parto pretrmino < 32 semanas oscila entre un 8-58%. Aunque la especificidad es muy elevada (99%), con esta baja sensibilidad, el mtodo de screening en la poblacin general no resultara vlido como tal. Por otra parte, no hay acuerdo sobre en qu momento de la gestacin debe realizarse la exploracin, pero parece claro que las mediciones realizadas en edades gestacionales ms tardas predicen mejor el riesgo de parto pretrmino. Los resultados disponibles en cuanto al test de la fibronectina aplicados en poblacin general refieren asimismo una relativa baja sensibilidad (43-68%) con valor predictivo positivo entre 18-43%. As pues, al igual que para la medicin del crvix, la deteccin de fibronectina no parece ser un buen mtodo de screening, debido a la baja sensibilidad del mtodo.
No existen estudios prospectivos randomizados en poblacin de bajo riesgo que compare el beneficio o no del cerclaje ante el hallazgo de un crvix corto.
En pacientes sintomticas las determinaciones ecogrficas o bioqumicas nos permiten diferenciar una poblacin de bajo riesgo que pueda beneficiarse de una alta precoz o de tratamiento ambulatorio inicial? Dado que tanto la medicin del crvix como la fibronectina presentan un elevado valor predictivo negativo ( 81-95%) para el parto pretrmino < 7 das o < 34 y 37 semanas, ambas pruebas resultan un buen mtodo para discriminar las pacientes sintomticas que pueden beneficiarse de un manejo menos exhaustivo. Por otra parte, la fibronectina y la longitud cervical< 26 mm parecen mostrar resultados similares en cuanto a la sensibilidad (70 y 75%), especificidad (70 y 73%), valor predictivo positivo (45 y 50%) y negativo (86 y 89%) para el parto pretrmino cuando se aplican a pacientes sintomticas. La utilizacin de ambos tests conjuntamente no mejora demasiado el valor predictivo positivo (alrededor de un 50%) pero s el negativo (llega a ser de hasta un 94%).
En qu pacientes debe aplicarse un cerclaje profilctico? Aunque se ha demostrado que el cerclaje alarga de manera objetiva la longitud cervical, siguiendo el principio de que un buen mtodo de screening (crvix corto) debe llevar a una accin teraputica (cerclaje) para evitar la condicin (parto pretrmino), nos encontramos con que la eficacia del cerclaje para prevenir el parto pretrmino es una cuestin controvertida. Algunos estudios han demostrado una reduccin de hasta 10 veces (de un 52 a un 5%) en la incidencia de parto pretrmino < 32 semanas con la aplicacin del cerclaje en pacientes con crvix < 15 mm. Por el contrario, otros estudios no han demostrado diferencias significativas entre el grupo tratado con reposo y el grupo de gestantes tratado con cerclaje (34% de parto pretrmino < 34 semanas).
La informacin que podemos obtener de la ecografa o de los parmetros bioqumicos, es superior a la que podemos extraer de la exploracin clnica (Bishop) nicamente? Aunque en pacientes asintomticas se ha demostrado la superioridad de la medicin del crvix para la deteccin de pacientes con riesgo de parto pretrmino, este punto no est del todo aclarado en aquellas pacientes que se presentan con clnica de amenaza de parto prematuro, puesto que existe escasa literatura al respecto.
PUNTOS NO CONTROVERTIDOS 1. La longitud cervical medida por ecografa transvaginal y el riesgo de parto pretrmino siguen una correlacin inversa.
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2. La prevalencia de un crvix corto < 15 mm en la poblacin general es muy baja (< 2%). La prevalencia de un crvix < 25 mm oscila entre un 2-8%. 3. La sensibilidad de ambos tests (longitud cervical y fibronectina) en pacientes asintomticas para la deteccin de pacientes con riesgo de parto prematuro es muy baja si queremos evitar los falsos positivos. Este hecho hace que a priori no sean un buen mtodo de screening para la poblacin general. 4. No ha sido comprobada la utilidad del cerclaje en pacientes de bajo riesgo que presentan como hallazgo un crvix corto. 5. Ambas pruebas presentan un excelente valor predictivo negativo para parto pretrmino tanta en pacientes asintomticas con factores de riesgo como en pacientes sintomticas. Este hecho puede ayudar a evitar intervenciones innecesarias en ambos grupos. Esta conclusin est claramente expuesta en una reciente editorial de Colombo (BMJ 2002; 325:289-90 ): Predicting spontaneous preterm birth: fetal fibronectin and ultrasonography help to rule out labour, not rule it in. Es decir, la fibronectina fetal y la ecografa nos ayudan a excluir el parto pretrmino espontneo, no a predecirlo.
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Manejo clnico de la amenaza y parto prematuro

M.J. Cerqueira
INTRODUCCIN La prematuridad es la principal causa de mortalidad perinatal en todo el mundo y constituye uno de los problemas ms severos de la asistencia perinatal en estos momentos. El riesgo global de un prematuro de morir es 180 veces superior al de un recin nacido a trmino, con cifras muy variables en funcin de la semana de gestacin en que se produzca el nacimiento. Sin embargo, no solamente se trata de un problema de mortalidad sino tambin de morbilidad y de secuelas a largo plazo derivadas de las complicaciones de la prematuridad o de los tratamientos que requieren estos neonatos. Los recin nacidos con prematuridad extrema generan asimismo un alto coste sanitario: necesidad de tratamiento intensivo, largas permanencias en UCIs neonatales, existencia de secuelas a largo plazo, requerimiento de atencin especial durante aos por dficits motores o sensoriales, etc. Aproximadamente un tercio de los prematuros proceden de embarazos en los que el parto se ha iniciado precozmente de forma espontnea, otro tercio comienzan como roturas prematuras de membranas y el tercio restante son finalizaciones prematuras por indicacin mdica (porque se considera que la continuacin de la gestacin implica un riesgo de lesin o de muerte materna o fetal). A pesar de mltiples intentos de actuacin en diversos sentidos las tasas de prematuridad de han mantenido constantes en los ltimos aos en cifras del 67%. La prematuridad por indicacin mdica es probablemente poco manipulable. Se puede concentrar la poblacin de riesgo en centros especializados con experiencia en el manejo de embarazos complicados y
esperar de los especialistas una actitud muy estricta en las indicaciones de finalizacin. Pero la tendencia social acta en sentido contrario, cada vez ms mujeres con enfermedades severas (cardipatas, nefrpatas, diabticas con complicaciones, etc), acceden a la maternidad. En muchos casos se trata de pacientes a las que hace 50 aos ni siquiera se les podra haber recomendado razonablemente iniciar una gestacin. Ahora pueden conseguirlo, pero son candidatas de primer orden a tener que finalizar el proceso antes del trmino. Todas las mujeres con rotura prematura de membranas tienen recin nacidos prematuros. Con independencia de la semana de gestacin en el momento de la ruptura, de que pueda existir un problema de base como una corioamnionitis que obligue a la finalizacin inmediata o de que se entre en una situacin de dinmica que no responda al tratamiento, las roturas de membranas se inducen por protocolo al llegar a las 32 o 34 semanas, porque se considera que a partir de ese momento es mayor el riesgo de infeccin materno-fetal que el propio derivado de la prematuridad. Los esfuerzos de prevencin se han centrado especialmente en la prematuridad espontnea y hay que decir que los resultados han sido desalentadores. Los intentos de prevencin primaria (disminucin de los factores de riesgo de prematuridad) o de prevencin secundaria (actuaciones especficas en poblaciones de riesgo) no han podido demostrar hasta ahora suficiente efectividad, excepto en casos muy puntuales. Por ello, la mayora de atencin se dirige a la prevencin terciaria (tratamiento de las pacientes que ya han iniciado un parto prematuro).
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PUNTOS CONTROVERTIDOS 1. Cmo tratar la amenaza de parto prematuro? 2. Est probada la eficacia de los uteroinhibidores? 3. Cul es el uteroinhibidor ms eficaz? 4. Los uteroinhibidores son frmacos seguros? 5. Cules son las contraindicaciones para la uteroinhibicin? 6. Es til el tratamiento de mantenimiento de la APP? 7. Cmo se ha de atender el parto pretrmino?
DISCUSIN Como tratar la amenaza de parto prematuro? Aunque sera deseable poder prescribir un tratamiento etiolgico, en la gran mayora de ocasiones se acaba realizando un tratamiento sintomtico en el que pueden considerarse tres partes fundamentales: a. Descartar causas desencadenantes que puedan ser o no susceptibles de tratamiento: infeccin urinaria o vaginal, rotura prematura de membranas, corioamnionitis, DPPNI. b. Frenar el proceso: inhibir la dinmica uterina con reposo y/o tocolticos. c. Mejorar la situacin del feto en previsin de que el tratamiento no sea efectivo: estimular la maduracin pulmonar fetal. Probablemente el punto que concita mayor acuerdo sea el ltimo. Deben administrase corticoides siempre que exista un riesgo de parto por debajo de las 34 semanas de gestacin. La administracin sistemtica de corticoides en estos casos ha sido uno de los factores que ms a contribuido a mejorar el pronstico de los recin nacidos prematuros y tiene efectos beneficiosos no solo sobre el pulmn sino tambin sobre otras reas como el sistema nervioso central o el intestino. Uno de los principales problemas del tratamiento de la amenaza de parto prematuro es la propia definicin del proceso. Aunque en sentido estricto solo debera aplicarse el trmino a la presencia de dinmica uterina regular que se acompae de modificaciones cervicales, una interpretacin ms amplia puede limitarse a la valoracin de las contracciones uterinas. Las discusiones en este punto suelen ser interminables, con argumentos que pueden considerarse razonables en ambos bandos. En muchos casos, en la clnica habitual o en las publicaciones, se considera la amenaza de par90
to prematuro nicamente como la aparicin de dinmica uterina regular en un embarazo de menos de 37 semanas. El momento en el que deben prescribirse uteroinhibidores tampoco responde a criterios universales. La rigidez en el diagnstico o la importancia que se otorgue al reposo pueden marcar diferencias notables. Los frmacos uteroinhibidores ms utilizados hasta ahora en nuestro medio eran los B-mimticos, los antagonistas de los canales del calcio y los inhibidores de las prostaglandinas. El atosiban (antagonista de la oxitocina), introducido recientemente en clnica, que tiene una efectividad similar a los tocolticos clsicos con menos efectos secundarios probablemente los desplazar en pocos aos. El sulfato de magnesio es una de los tocolticos de primera eleccin en EEUU y tambin se emplea para tal fin en algunos pases de su rea de influencia directa, pero en nuestro entorno se reserva para el tratamiento de la preeclampsia severa. Otras opciones como las metixantinas o la nitroglicerina deben considerarse dentro del campo experimental y no pueden recomendarse de manera sistemtica. Aunque existen unas normas genricas de administracin de tocolticos en el tratamiento del proceso agudo, los criterios se vuelven dispares en los tratamientos de mantenimiento. Como resumen general de las pautas empleadas podra trazarse el siguiente esquema: Betamimticos (Ritodrine) a. Tratamiento de ataque: 50-250 mcg/min por va endovenosa en dosis creciente o decreciente, durante 12-24 horas. b. Tratamiento de transicin: 10 mg/4 horas (de 10 mg/2 horas a 20 mg/4 horas) por va oral durante 24-28 horas. c. Tratamiento de mantenimiento: 10 mg/6 horas por va oral durante 1 semana o hasta las 34, las 36 o las 37 semanas. Antagonistas de los canales del calcio (Nifedipina) a. Tratamiento de ataque: de 10 a 40 mg por va oral en un periodo de 2 horas. b. Tratamiento de transicin: de 1020 mg/2 horas a 10-20 mg/6 horas por va oral durante 24-28 horas. c. Tratamiento de mantenimiento: 10-20 mg/6 horas por va oral durante 1 semana o hasta las 34, las 36 o las 37 semanas.
M.J. Cerqueira
Paciente con DU subjetiva Exploracin genital TNS Crvix no modificado No DU Alta No DU Alta Crvix no modificado DU Observacin 1 hora Nueva valoracin No modificaciones DU Ingreso para observacin Crvix modificado No DU Valorar la necesidad de tratamiento y/o ingreso Modificaciones cervicales Tratamiento tocoltico Ingreso en ARO Crvix modificado DU Tratamiento tocoltico Ingreso en ARO
Figura 1. Conducta ante una paciente con DU subjetiva.
Inhibidores de las prostaglandinas (Indometacina) a. Tratamiento de ataque: 100 mg/12 horas por va rectal durante 24 horas. b. Tratamiento de mantenimiento: 25-50 mg/4 horas a 25 mg/6 horas por va oral durante 1 semana o hasta las 34, las 36 o las 37 semanas. Atosiban Tratamiento de ataque: a. 1 paso: Bolo e.v.de 6,75 mg en 0,9 ml de suero (7,5 mg/ml). b. 2 paso: Perfusin e.v. 24 ml/hora (300 ug/min) durante 3 horas. c. 3 paso: Perfusin e.v. de 8 ml/hora (100 ug/mn) hasta completar 24-48 horas. Est probada la eficacia de los uteroinhibidores? Depende de lo que consideremos eficacia. En teora un uteroinhibidor es eficaz si evita el parto prematuro, pero cuanto tiempo?. Muchas de las publicaciones hablan de xito cuando se consigue alargar el embarazo 48 horas o una semana. Sin duda esta variacin reporta beneficios porque permite ganar tiempo para que los corticoides ayuden a acelerar la maduracin fetal, pero realmente debemos llamarle xito a esto?. Si xito en medicina se asocia a curacin no deberamos reservar un trmino tan grandilocuente
para las gestaciones que llegan a trmino y limitarnos a hablar de mejora?. Si de las muchas publicaciones que analizan la supuesta eficacia de los uteroinhibidores, escogemos nicamente los estudios randomizados que comparan frmaco contra placebo, los resultados no son tan aplastantemente evidentes como podramos esperar. Por ejemplo, en el caso de los betamimticos que son los ms ampliamente utilizados hasta ahora, en 8 estudios randomizados, de los que 2 consideraban como objetivo la prolongacin del embarazo 48 horas, dos 7 das, uno 14 das y tres comparaban la media de das, se observ un porcentaje ms alto de xitos en el grupo tratado con el frmaco, pero nicamente en 3 de ellos los resultados tenan significancia estadstica. Datos similares se observan con otros uteroinhibidores incluidos el sulfato de magnesio. Hasta el momento se han publicado seis estudios randomizados con atosiban, dos comparndolo con placebo y cuatro con betamimticos. Los resultados muestran que es superior al placebo y similar a los betamimticos cuando se analiza la prolongacin del embarazo 48 horas. Los resultados obtenidos estn condicionados en ocasiones por la metodologa del estudio.Cuando el criterio diagnstico es muy amplio y se aceptan como amenazas de parto prematuro las gestantes con dinmica pero con nulas o escasas modificaciones cervicales se est favoreciendo el porcentaje de pacientes en las que el no tratamiento es tan efectivo como el
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tratamiento. Si no hay una amenaza de parto real no hacer nada ha de ser una opcin perfectamente til. Por otra parte, la eficacia de los uteroinhibidores no es similar en todos los casos; las condiciones cervicales en el momento de iniciar el tratamiento son fundamentales. La inclusin de pacientes con dilataciones avanzadas har disminuir el porcentaje de posibles xitos y el predominio de pacientes con escasos cambios lo aumentar. Prologan el embarazo los uteroinhibidores?. Si, pero no en todos los casos en que los utilizamos ni tanto tiempo como desearamos. Cual es el uteroinhibidor ms eficaz? Si realizramos una encuesta en nuestro medio la mayora de obstetras responderan que los betamimticos, porque son los que ms conocen o el atosiban porque es el de ms reciente incorporacin. Pero cuando intentamos confirmar nuestras seguridades acudiendo a la evidencia cientfica podemos encontrarnos con sorpresas. Los estudios randomizados comparando indometacina versus ritodrine o sulfato de magnesio, sulfato de magnesio versus betamimticos, nifedipina versus betamimticos o atosiban versus betamimticos, en general, no han podido demostrar ventajas (en cuanto a eficacia terapetica) de un frmaco sobre otro. Es ms, en contra de lo que pudiramos suponer de entrada, en el nico caso que se observ diferencias fue al comparar nifedipina contra betamimticos a favor de la primera y no de los segundos. Cual ha de ser pues nuestro frmaco de primera eleccin?. El que conozcamos mejor, podamos manejar con mayor seguridad y tenga una ms alta tolerancia y menos efectos secundarios para nuestros pacientes (madre y feto). Los uteroinhibidores son frmacos seguros? Razonablemente seguros porque tenemos amplia experiencia en su manejo, pero no inocuos y, desde luego, con potenciales complicaciones graves que debemos conocer y estar en situacin de diagnosticar con prontitud y tratar adecuadamente. Potenciales complicaciones de los uteroinhibidores: Betamimticos Maternas Cardiopulmonares Taquicardia
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Hipotensin Arritmias Isquemia miocrdica. Infarto Retencin hdrica Edema agudo de pulmn Cardiomiopata periparto Vasodilatacin perifrica Metablicas Hiperglucemia Hiperinsulinemia Hipoglicemia Hipocalcemia Hipokalemia Hipomagnesemia Acidosis euglicmica Neuromusculares Temblor Estimulacin del SNC Isquemia cerebral Alteraciones neuromusculares Neurolgicas Alteracin sensorial Letargia Alteraciones visuales Bloqueo neuromuscular Disfagia /aspiracin. Otras Alteraciones tiroideas Hepatitis txica Agranulocitosis Supresin medular Anemia hemoltica Eritema multiforme. Muerte
Fetales Cardiopulmonares Taquicardia Bradicardia Arritmias Isquemia miocrdica Hipertrofia septal Necrosis miocrdica Insuficiencia cardaca Vasodilatacin perifrica Alteraciones del flujo placentario Agravamiento de la hipoxia fetal.
M.J. Cerqueira
Metablicas Hiperglucemia Hipoglicemia Hiperinsulinemia Hipocalcemia Hiperbilirrubinemia Hipercolesterinemia Otras Hemorragia interventricular Insuficiencia renal Retinopata Reaccin leucemoide Indometacina Maternas Irritacin gastrointestinal Disfuncin plaquetar Aumento del tiempo de sangrado Disfuncin renal Alteracin de la respuesta inmune Antipiresis Fetales Oligoamnios Cierre del ductus arterioso Hidrops fetal Oliguria Disfuncin renal Alteracin del flujo cerebral Exacerbacin de una eventual cardiopata congnita Persistencia de hipertensin pulmonar Enterocolitis necrotizante Perforacin ileal aislada Lesiones qusticas cerebrales Hemorragia intraventricular Alteraciones de la respuesta inmune Hiperbilirrubinemia Nifedipina Maternas Cardiopulmonares Taquicardia Hipotensin Arritmias Metablicas Hipocalcemia
Hipoglicemia Gastrointestinales Hepatitis txica Otras Retencin hdrica Vasodilatacin cutnea Hipersensibilidad Fetales Taquicardia Alteracin del la circulacin placentaria? Sulfato de magnesio Maternas Cardiopulmonares Depresin respiratoria Parada respiratoria Arritmias Isquemia subendocrdica Retencin hdrica Edema agudo de pulmn Diuresis osmtica Dolor torcico Metablicas Hipocalcemia Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipotermia Gastrointestinales Naseas / Vmitos Ileo paraltico Constipacin Neurolgicas Alteracin sensorial Letargia Alteraciones visuales Bloqueo neuromuscular Disfagia /aspiracin. Otras Vasodilatacin cutnea Hipersensibilidad Fetales Disminucin de la variabilidad Alteracin de las actividades biofsicas Hipermagnesemia Depresin respiratoria
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Hipotona Ileo meconial Hidramnios Atosiban Maternas Nuseas Vmitos Cefalea Vrtigo Rubor Taquicardia Hipotensin Hiperglucemia Reaccin local / escozor Erupcin cutnea Insomnio Fiebre Hipotona uterina postparto Fetales No se han descrito por el momento efectos fetales ni neonatales. Cuales son las contraindicaciones para la uteroinhibicin? Contraindicaciones fetales. De manera general, la uteroinhibicin est formalmente contraindicada en aquellas situaciones en las que la prolongacin del embarazo no suponga un beneficio para el feto (muerte fetal, malformacin incompatible con la vida) o en la que el mantenimiento intratero pueda implicar un riesgo de empeoramiento de la situacin existente (sufrimiento fetal, corioamnionitis o desprendimiento placentario). En el caso particular de la indometacina existe una contraindicacin absoluta a partir de las 34 semanas de gestacin por el riesgo de cierre del ductus arterioso. Contraindicaciones maternas. Las contraindicaciones son distintas para cada uno de los frmacos. B-mimticos Cardiopatas. Ingesta de digital Diabetes descompensada Hipertiroidismo Ingesta de metilxantinas
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Inhibidores de la MAO Antecedentes de complicaciones importantes por el frmaco (ej edema de pulmn). Indometacina Ulcus pptico Alteraciones de la coagulacin Nefropatas Alergia al frmaco. Nifedipina Insuficiencia renal Insuficiencia cardaca Ingesta de digital Alergia.
Atosiban Alergia Es til el tratamiento de mantenimiento de la APP? Si respecto al tratamiento de ataque de la amenaza de parto prematuro se obtienen resultados poco consistentes, respecto al tratamiento de mantenimiento existen todava menos evidencias. Porque empleamos tratamiento de mantenimiento de la amenaza de parto prematuro? Porque en un amplio nmero de casos desconocemos su origen, porque la consideramos como un proceso crnico y no puntual, es respuesta a un estmulo que se autolimita, porque suponemos que el frmaco elegido es eficaz y que si es efectivo frenando las contracciones en la fase aguda igualmente ha de serlo en su prevencin. Tambin porque confiamos en los efectos placebo y porque creemos que las pacientes se sientes ms seguras cuando les prescribimos un frmaco que cuando les hacemos recomendaciones sobre cambios de hbitos (disminuir la actividad fsica, por ejemplo). Nuestra actitud responde ms al campo de nuestras creencias que al de nuestros conocimientos. No hay suficientes evidencias de que el tratamiento de mantenimiento de la amenaza de parto prematuro, una vez frenado el episodio agudo, contribuya a prolongar la gestacin. Es ms hay estudios randomizados que sostienen lo contrario y los intentos de prevencin de la prematuridad administrando ute-
M.J. Cerqueira
roinhibidores de manera profilctica a pacientes de riesgo no consiguieron disminuir ni el nmero de prematuros ni el de amenazas de parto pretrmino. Como se ha de atender el parto pretrmino? El parto prematuro precisa de una atencin especial, tanto ms cuanto menores sean las semanas de gestacin, porque ms lbil ser el recin nacido. La atencin a los partos pretrmino, especialmente por debajo de las 34 semanas, debera realizarse siempre en hospitales que dispongan de una Unidad de Alto Riesgo Obsttrico y una UCI neonatal, con capacidad para realizar una atencin integral y especfica a todo el periodo periparto. De lo que ocurra en l puede depender la evolucin posterior del recin nacido. El parto en otro centro y el posterior traslado del neonato no es la mejor opcin, ya que el periodo del desplazamiento cubre un lapso crucial y la llegada del recin nacido a la UCI neoantal nunca ser en mejores condiciones que si el nacimiento hubiera sido cercano. El control del bienestar fetal durante todo el parto ha de ser estricto, evitando hipoxias yatrognicas que puedan aadir patologa a la que genera la propia prematuridad. El expulsivo ha de ser lo menos traumtico posible para el feto. Esto no incluye la prctica sistemtica de amplias episiotomas o de frceps profilcticos como se haba preconizado. La episiotoma ha de ser suficiente para facilitar la salida del feto, no ms, y el frceps se ha de realizar cuando exista una indicacin concreta para ello. Tampoco la cesrea sistemtica ofrece ventajas para el recin nacido. Sus indicaciones se han de limitar a las situaciones en las que para madre o feto est contraindicado el parto vaginal: Sospecha de un compromiso fetal (sufrimiento fetal, corioamnionitis con malas condiciones obsttricas). Riesgo o dificultad de control fetal (presentacin de nalgas con peso estimado inferior a 1500 gr, embarazo mltiple). Enfermedad materna grave. Indicaciones obsttricas (placenta previa, situacin transversal, etc.) Si bien la defensa de la cesrea sistemtica tiene como objeto proteger al feto de tericas lesiones en el canal del parto, su realizacin puede presentar difi-
cultades y efectos distintos al esperado. La adaptacin respiratoria del recin nacido es mejor en los partos producidos por va vaginal por el probable efecto beneficioso de las catecolaminas. Las cesreas practicadas en semanas de gestacin tempranas, cuando el tero es de un tamao relativamente pequeo y no existe segmento uterino, pueden comportar serias dificultades tcnicas. El sangrado materno aumenta, la incisin uterina se realiza sobre una zona ms gruesa y ms estrecha de lo habitual, lo que ofrece un peor campo para la extraccin del feto. Esto obliga a veces a realizar maniobras intempestivas, como ampliar la incisin en forma de T. En el caso de que est indicado practicar una cesrea antes de las 26 semanas, especialmente si la indicacin es la proteccin del feto, la cesrea corporal ha de ser una opcin a considerar. Aunque esta afirmacin podra ser objeto de discusin, el mejor parto para el prematuro es el eutcico, sin estmulos excesivos sobre la dinmica uterina, sin pujos maternos intensos y prolongados y sin instrumentaciones innecesarias. Cuanto menos intervencionismo se produzca menores probabilidades de generar complicaciones. Un elemento de vital importancia en la atencin del prematuro es una reanimacin inmediata y adecuada, que puede correr a cargo del anestesista pero que requiere sin duda de la colaboracin del neonatlogo. Si bien en otros casos la presencia del neonatlogo en la sala de partos puede considerarse opcional en los partos prematuros, especialmente los precoces, nos parece fundamental. Una reanimacin insuficiente o realizada por personal inexperto puede reducir a la categora de intiles todos los esfuerzos que se hayan realizado en el periodo prenatal.
PUNTOS SIN DISCUSIN 1. La prematuridad es la primera causa de mortalidad perinatal el todo el mundo. 2. A pesar de todos los esfuerzos las tasas de prematuridad se mantienen constantes. 3. No existe un mtodo de prevencin eficaz de la prematuridad. 4. No disponemos de un marcador clnicamente til de parto prematuro. 5. La eficacia de los uteroinhibidores se limita a un corto periodo de tiempo.
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6. No hay evidencias de que el tratamiento de mantenimiento sea efectivo. 7. En la eleccin de un tocoltico debe tenerse en cuenta la relacin riesgo/beneficio para la madre y para el feto.
2. Creasy RK, Iamsn JD. Preterm labour and delivery. En: Creasy RK, and Resnik R (eds). Maternal Fetal Medicine. 4th ed. W.B. Saunders Company Philadelphia 1999:498-531. 3. Pryde PG, Besinger RE, Gianopoulus JG, Mitendorff R. Adverse and beneficial effects of tocolytic theraphy. Semin Perinatol 2001;25(5): 316-40. 4. Coomarasamy A, Knox EM, Gee H, Khan KS. Oxitocin antagonists for tocolysis in preterm labour- a systematic rewiew. Med Sci Monit 2002;8(11):RA268-273.
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Rotura prematura de membranas pretrmino

V. Cararach
INTRODUCCIN La frecuencia de la rotura prematura de membranas (RPM) es muy variable (4-25%), aunque la mayora de estudios lo sitan entre un 6 y un 12%. En concreto, en nuestro hospital sobre 25.346 partos la frecuencia es de 9,7%. Aproximadamente un tercio de los partos pretrmino se deben a la RPM antes de trmino, con lo que su frecuencia oscila entre un 2 y un 3%. Esta baja frecuencia no nos debe hacer despreciar el problema ya que segn diversos autores es el responsable de cerca de un 10% de la mortalidad perinatal, sobre todo como causa de una parte de los grandes prematuros. El perodo de pretrmino es un perodo demasiado largo y en el que el pronstico es muy distinto segn se trate por ejemplo de un feto de 26 o 27 semanas o de uno de 35 o 36 semanas. Por ello para abordar este tema es imprescindible una divisin en diversas pocas de la gestacin en que se puedan calcular los riesgos de la decisin que se tome en funcin de diversos grupos de semanas de gestacin.
RIESGOS DE LA RPM PRETRMINO La RPM es una situacin de riesgo en cualquier poca de la gestacin en que se produzca. En primer lugar es una situacin de riesgo de infeccin por posible contaminacin desde la vagina. Pero, adems, actualmente se cree que cerca de un 30% de casos de RPM la infeccin es previa y probablemente causa de la RPM, an en ausencia de sntomas clnicos de infeccin. En estos casos hay mayor frecuencia de co-
roamnionitis que, de producirse, representan un riesgo importante para la madre si no se tratan de forma adecuada y expeditiva. Tambin para los fetos es una de las complicaciones ms graves por lo que habr que valorar, en cada caso y segn las semanas de gestacin de que se trate, qu supone ms riesgo si la prolongacin de la gestacin o el riesgo de infeccin. Hace unos aos que Romero, Gmez y Yoon describieron el sndrome de respuesta inflamatoria fetal que explica que el feto, aunque supere la infeccin, pueda tener secuelas posteriores. Riesgo derivado del incremento de intervenciones obsttricas, empezando por inducciones en malas condiciones y siguiendo con las intervenciones obsttricas para solucionar dichas intervenciones, con sus correspondientes anestesias. Para el feto hay adems un importante riesgo que va a depender da la edad gestacional en la que se produzca la RPM: la prematuridad, con los riesgos principalmente respiratorios, infecciosos y de hemorragias ventriculares, y de enterocolitis necrotizante. Queda por sealar los cuadros secundarios a oligoamnios que, cuando son severos, pueden producir hipoxia fetal por compresin del cordn umbilical, a deformidades fetales, a pseudohipoplasia pulmonar o si se produce antes de la 26, y especialmente antes de la 24 semana puede dar lugar a hipoplasia pulmonar que se asocia a elevados ndices de mortalidad neonatal. Sobre su frecuencia han aparecido cifras muy dispares, aunque en general por debajo de un 5% de casos en gestantes con RPM de menos de 25 semanas, excepto en los casos en que el oligoamnios es muy se97
TABLA I
FRECUENCIA DE RPM DISTRIBUIDAS POR SEMANAS DE GESTACIN 20-22 23-25 37 92 40,2 26-28 41 105 39,0 29-31 82 234 35,0 32-34 294 590 38,6 35-37 440 2.963 14,8 39-41 1.111 14.844 7,4
RPM Total % RPM
11 50 22,0
Total partos: 25.346; 2.458 (9,7%). Partos pretrmino: 2.509 (9,9%); RPM-pT: 730 (29,1%).
vero (sin ninguna bolsa vertical de lquido amnitico que alcance 1 cm) se produzca antes de la semana 25, y persista por ms de una semana. Tambin se ha descrito un incremento en la presentacin de DPPNI que representa un aumento del riesgo tanto para la madre como para el feto.
PUNTOS CONTROVERTIDOS 1. La infeccin amnitica, es causa o consecuencia de la RPM? 2. En la RPM pretrmino, es mejor la conducta activa de extraccin fetal o la conservadora de esperar a que se produzca el parto espontneamente? 3. Los corticoides, tienen algn riesgo? 4. Los antibiticos, son tiles en la RPM? 5. El riesgo incrementado de infeccin fetal, con la puesta en marcha del llamado sndrome de respuesta inflamatoria fetal, justificara la extraccin fetal cuanto antes?
DISCUSIN 1. La corioamnionitis clnica (sndrome febril, hipersensibildad uterina, lquido amnitico maloliente, leucocitosis, desviacin a la izquierda, etc.) no suele ocurrir antes de la RPM, pero en cambio an sin estos signos, cuando se realizan sistemticamente cultivos de LA obtenido por va transabdominal al ingreso de estas pacientes, cerca de un 30% dan resultados positivos. Por otro lado, se ha establecido una cierta correlacin entre la longitud del tiempo de latencia (entre la RPM y el inicio del parto), y la frecuencia de la corioamnionitis, de forma que cuanto mayor es aqul, se producira sta con mayor frecuencia. Esta observacin, unida a algunos casos complicados graves inclu98
so con muertes maternas, llev en los aos 50-60 a la decisin de que en los casos de RPM lo mejor era acabar la gestacin cuanto antes. Esto en principio es cierto si la gestacin es a trmino, pero antes de l habr que valorar los riesgos derivados de la prematuridad. 2. En la RPM pretrmino se plantea la opcin de extraer el feto o intentar prolongar la gestacin, siempre que no aparezcan signos de corioamnionitis o de sufrimiento fetal. A la vista de los riesgos, no slo de mortalidad sin de morbilidad (Tabla II) pensamos que electivamente no hay que extraer fetos que no hayan alcanzado las 31-32 semanas de gestacin aunque pudieran estar maduros. A partir de esta fecha si se comprueba la MPF, la opcin de extraer un feto que va a pesar entre 1.500 y 2.500 g parece menos arriesgada que la de esperar el inicio espontneo del parto. 3. La opcin de utilizar corticoides o no para madurar el pulmn fetal ha sido una fuente de discusin cientfica desde hace muchos aos, ya que se aduca que la RPM en s ya maduraba el pulmn, y que por otro lado aumentaba el riesgo de infeccin amnitica y perinatal. Es cierto que la RPM aumenta la MPF, pero a pesar de ello los corticoides siguen incrementando la MPF y adems son tiles para disminuir la frecuencia de hemorragias intraventriculares, as como la enterocolitis necrotizante. A pesar de que se ha discutido que pudiera aumentar el riesgo de infeccin, el ao 1998 el ACOG emiti una recomendacin en este sentido, este posible riesgo al parecer es inferior a las ventajas de lograr una mayor madurez pulmonar fetal, adems de que puede quedar disminuido si se utilizan antibiticos. Sin embargo, en los ltimos aos se ha puesto sobre el tapete la discusin de cuntas dosis de corticoides (beta o dexametasona) hay que administrar. El trabajo original de Liggins y Howie describa que el efecto se
V. Cararach
TABLA II
PREDICCIN DEL PORCENTAJE DE SUPERVIVENCIA SEGN LA EDAD GESTACIONAL Y CLCULO DE SU INCREMENTO

SEMANAL Y DIARIO
Edad gestacional 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 Coopers y cols. Am J O G, 1993.
Supervivencia (%) 0,0 1,8 9,9 15,5 54,7 67,0 77,4 85,2 90,6 94,2 96,5 97,9 98,7 99,2 99,5
Incremento semanal (%) 0,0 1,8 8,1 5,6 39,2 12,3 10,4 7,8 5,4 3,6 2,3 1,4 0,8 0,5 0,3
Incremento diario (%) 0,0 0,3 1,2 0,8 5,6 1,8 1,5 1,1 0,8 0,5 0,3 0,2 0,1 <0,1 <0,1
mantena 7 das, por tanto, en los casos en que se prolongaba la situacin, muchos administraban dosis de recuerdo que en Espaa normalmente era de un slo da. Diversos estudios de los dos ltimos aos han puesto de manifiesto que si bien las dosis repetidas de corticoides disminuyen algo el SDR del RN, tambin lo es que aumentan el riesgo de infeccin y parece que disminuyen la circunferencia ceflica del RN, aunque como referencia podemos decir que algo menos que el hecho de fumar. Por ello, actualmente se recomienda dar una dosis y quizs una sola de recuerdo si persiste el riesgo muy alto de parto y haya constancia de la inmadurez pulmonar. Si se decide dar ms dosis hay que valorar convenientemente los riesgos y beneficios de tal decisin. 4. Antibiticos. Varios metaanlisis de han sido publicados sobre este controvertido tema hasta hace unos aos. Sus resultados son coincidentes en la mayora de puntos en observar mayor prolongacin de los embarazos, y menos sepsis neonatales y endometritis puerperales, as como una tendencia a disminuir la mortalidad perinatal en el grupo tratado con antibiticos en las RPM pretrmino. Nuestros resultados del estudio multicntrico efectuado por la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO aboga por hacer este tratamiento tambin en los casos a trmino (Tabla III).
TABLA III
ESTUDIO COLABORATIVO DE RPM. COMPLICACIONES INFECCIOSAS MATERNAS Y NEONATALES EN
RPM DE 36 O MS SEMANAS COMPARANDO EL GRUPO TRATADO CON ANTIBITICOS (A) CON EL GRUPO CONTROL (B) Grupo n Maternas Coroamnionitis Endometritis puerperal Neonatales Sepsis neonatal A 371 (%) 12 (3,2) 0 1 (0,27) C 362 (%) 17 (4,7) 4 (1,1) 7 (1,93)
Todas las pacientes fueron sometidas a tratamiento activo. Las pacientes del grupo control (C) sometidas a cesrea fueron tratadas con antibiticos despus de la extraccin.
Sin embargo, hay dudas de qu antibitico utilizar despus de la publicacin del estudio ORACLE, ya que uno de los ms utilizados la combinacin amoxicilina-clavulnico, si bien era efectivo en prevenir la sepsis y mejorar el tiempo de latencia, producira un incremento de enterocolitis necrotizante, frente a la eri99
TABLA IV
ESTUDIO COLABORATIVO DE RPM. TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE ROM Y PARTO, COMPARADO CON MORTALIDAD
PERINATAL Y SECUELAS SENSORIALES O NEUROLGICAS POR GRUPOS DE EDAD GESTACIONAL
Grupos de semanas 23-27 28-30 31-33 34-36
Tiempo latencia (das)* 33,5 7,1 4,6 1,1
Mortalidad perinatal (%) 30,7 10,6 2,3 0,8
Secuelas Graves (%) Leves (%) 16,0 12,1 14,2 9,3
*Tiempo latencia: tiempo transcurrido entre RPM y parto.
tromicina que en cambio cubrira peor los habituales grmenes que producen las sepsis neonatales. 5. Aunque los datos experimentales indican que hay un mayor riesgo para el feto en los casos de infeccin, tambin hay datos que la mortalidad y la morbilidad neonatal (Tablas IV y V) dependen de la edad gestacional y que son relevantes antes de la semana 32, por lo que parece que electivamente no debiramos extraer los fetos antes de esta semana. Despus de ella, es cierto que los neonatlogos prefieren un nio con 3-4 das menos que un nio infectado. Adems, el estudio realizado por Botet sobre los datos del estudio multicntrico realizado por la Seccin de Medicina Perinatal de la SEGO en 11 hospitales de nuestro pas, indica que a los 2 aos en todos los nios menos uno del grupo por debajo de 31 semanas, de los que hay que decir que en un 50% de casos se produjo una corioamnionitis tenan una evolucin neurolgica satisfactoria. Ello pondra en entredicho la aplicacin de los datos experimentales de Yoon a la especie humana, o que el tratamiento con antibiticos y corticoides pueda modificar la respuesta inflamatoria fetal. Nosotros teniendo en cuenta los factores indicados, el pronstico de supervivencia y de secuelas en las diversas edades gestacionales, y tambin el tiempo medio que es esperable que podamos prolongar la gestacin, que como es sabido es inversamente proporcional al tiempo de gestacin (Tabla IV), decidimos en su da dividir los casos de RPM en los siguientes grupos de semanas de gestacin 23-30, 31-35 y 36 o ms. Para el control de la infeccin amnitica y de signos de sufrimiento fetal, hay que establecer una sistemtica de controles que empieza por control de cons100
TABLA V
ESTUDIO COLABORATIVO DE RPM. RESULTADOS PERINATALES EN LOS GRUPOS DE 28-30 Y 23-27

SEMANAS DE GESTACIN
Semanas n Semanas de RPM Semanas de parto Mortalidad perinatal Mort. postparto inmediat. Distrs respiratorio Sepsis neonatal
23-27 35 25,21,80 28,63,40 11/35 (31,4%) 2 (5,7%) 7/33 (21,2%) 7/33 (21,4%)
28-31 33 29,41,36 30,63,40 1/33 (3,03%) 0 7/33 (21,2%) 9/33 (27,2%)
tantes cada 6 horas, por determinaciones seriadas de leucocitos y frmula de protena C reactiva en la madre, y por FCF cada 6 horas, NST cada 12 horas amplindolo con realizacin del perfil biofsico en casos de duda, y por supuesto con la realizacin de cultivos vaginales y endocervicales al ingreso. Si la situacin se prolonga se podrn suavizar los controles a partir de la segunda semana tanto porque sera a la larga insostenible como porque el riesgo de infeccin una vez superada la primera semana parece que es inferior. Un esquema del control que nos parece adecuado en cada grupo de semanas de gestacin es el que exponemos en la tabla V.
RESULTADOS DEL ESTUDIO MULTICNTRICO SOBRE RPM Entre 1986 y 1993 realizamos un estudio multicntrico y prospectivo en el que participaron 11 hos-
V. Cararach
pitales de nuestro pas y en el que se contestan algunas de las preguntas que nos podemos hace al tratar gestantes con RPM. El nmero de casos recogidos fue de 859 que se distribuyeron segn los grupos de semanas de gestacin que antes les hemos expuesto. En el grupo de 23-27 semanas se han recogido 35 casos, con una prolongacin media de la gestacin de 4 semanas, de forma que de una media de 25 semanas al ingreso ha habido una media de 28,6 semanas en el parto (Tabla V), poca de gestacin con un pronstico absolutamente distinto tanto en supervivencia como en secuelas. Ello conlleva, sin embargo, un elevado ndice de corioamnionitis y de infecciones neonatales. De todas formas si observan los resultados podrn ver que son mucho mejores de lo que se poda esperar a priori en un grupo con RPM con una media de edad gestacional de 25 semanas. En el grupo de 28 a 30 semanas ya observamos una sola prdida perinatal entre 33 casos, con una sola sepsis, y a destacar que en estas semanas slo conseguimos retrasar el parto una semana. En el grupo de 31 a 33 semanas, los mejores resultados los hemos obtenido en el grupo A que es el grupo que se decide extraer el feto en cuanto se tiene constancia de la madurez pulmonar del feto. Este grupo los buenos resultados se deben en parte a que se extrae el feto en cuanto hay constancia de que est maduro, y en parte a que es un grupo en el que probablemente hay ms lquido amnitico, lo que es ms favorable para el feto. En el grupo de 34 y 35 semanas intentbamos comprobar que se obtenan mejores resultados con el tratamiento activo que con el conservador y las diferencias fueron nulas, aunque es cierto que las diferencias entre los dos modos de actuar nos llev a unas 7 horas de diferencia, por lo que pocas diferencias se podan esperar aparte de mayor nmero de inducciones.
endocervicales y de lquido amnitico, creemos indicado establecer tratamiento antibitico en todos los casos. 3. Desde la semana 24 es conveniente en los casos de RPM que no estn infectados y que han hecho tratamiento antibitico previo, establecer pauta de tratamiento con corticoides para madurar el pulmn fetal y para prevenir la hemorragia intraventricular. Este tratamiento se ha mostrado eficaz hasta la semana 34 y hasta ms tarde en los casos en que la madurez pulmonar no se haya alcanzado en esta fecha. En los ltimos aos se han publicado diversos estudios sobre los posibles riesgos de las dosis repetidas de corticoides sobre el desarrollo fetal, por lo que actualmente se recomienda no repetirlas a menos que haya riesgo claro de parto en las prximas horas y constancia de inmadurez pulmonar. La discusin no est an cerrada, sobre todo entre las 23 y las 27 semanas. 4. A partir de la semana 31 en nuestra opinin, si el feto est maduro y sigue fluyendo lquido, es mejor la extraccin fetal. Si no est maduro es mejor hacer tratamiento con corticoides bajo proteccin antibitica. 5. En todos los casos hay que mantener un estricto control de la infeccin y del sufrimiento fetal, y si aparecen signos de la primera hay que realizar cultivos, iniciar o cambiar antibiticos y, al igual que hay que hacer cuando aparecen signos de sufrimiento fetal, terminar la gestacin por la va que se crea ms oportuna.
PROPUESTA RAZONADA DE TRATAMIENTO EN LOS CASOS DE RPM PRETRMINO 1. Hasta la semana 30 creemos que el objetivo es intentar alargar la gestacin con posibilidades que hace unos aos parecan impensables. 2. Hasta obtener resultados de los cultivos vaginales,
PUNTOS SIN DISCUSIN 1. La RPM, especialmente pretrmino, es una situacin de riesgo maternofetal de infeccin y de riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF). 2. La asistencia debe hacerse en un centro con soporte perinatal adecuado. 3. A partir de las semanas 31-32 (depende del Servicio de Neonatologa) los riesgos de prolongar la gestacin pueden ser mayores que los de extraer el feto, siempre que se haya comprobado la MPF. 4. Los corticoides no hay duda que son tiles en la MPF en la RPM. 5. Est comprobada la utilidad de los antibiticos en la RPM pretrmino.
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Reanimacin del menor de 1.000 gramos

F. Figueras, J.M. Rodrguez-Migulez
Para el prematuro con peso al nacimiento menor de 1.000 gramos es aplicable el protocolo general de la reanimacin del recin nacido, con las precisiones que se detallan a continuacin. Estabilizacin inicial: se insistir en el secado minucioso, que evita el enfriamiento y proporciona estmulos cutneos que favorecen las primeras respiraciones en la fase de apnea primaria. Se desaconseja la estimulacin agresiva que favorece hipertensin intracraneal y riesgo de hemorragia. En este momento se colocar el pulsioxmetro que est siempre preparado en Sala de Partos. Se aceptar una saturacin de Hb entre 85 y 90% para evitar hiperoxia. Necesidad de reanimacin neonatal: se basa en los mismos parmetros que el resto de RN, con valoracin de la respiracin, frecuencia cardaca (FC) y color. La FC se aconseja valorarla con auscultacin cardaca directa, especialmente antes de tomar la decisin de hacer masaje cardaco o administrar adrenalina, ya que se han descrito errores empleando la palpacin del latido de la base del cordn, incluso en neonatlogos expertos. Ventilacin con mascarilla +PEEP conectada al respirador de Sala de Partos: sustituir a la ventilacin con bolsa y mascarilla. Existen datos experimentales, extrados de numerosos estudios con animales, que sugieren que la actuacin del reanimador en los primeros minutos de vida puede tener una influencia muy importante en el inicio del proceso de lesin pulmonar, inflamacin y enfermedad pulmonar crnica. A esta situacin se llegara por dos posibles vas: a. Baro-volutrauma: provoca rotura del epitelio alveolar y del endotelio capilar, destruccin de neu-
mocitos tipo I, inhibicin del surfactante e inicio de la cascada inflamatoria (TNF-alfa, IL-Ibeta, IL-6 y MIP-2). A esto ayudara el hecho de que los prematuros tan extremos tienen menos colgeno y elastina y consecuentemente ms distensibilidad de la caja torcica, lo cual aumentara el riesgo de hiperinsuflacin. Se protege frente a esta lesin evitando caractersticas ventilatorias inadecuadas, sin control de las presiones de insuflacin, como puede ocurrir en la reanimacin con bolsa v mascarilla. b. Atelectrauma (lesin por bajo volumen pulmonar). El dficit de surfactante y el colapso progresivo de los espacios areos hacen que la fuerza que se requiere para abrir los alveolos colapsados, incluso con la respiracin espontnea del prematuro, genere rotura del epitelio alveolar y la consecuente puesta en marcha de un mecanismo lesional similar. Protegen frente a esta lesin la PEEP precoz v, si el prematuro requiere intubacin endotraqueal, el surfactante precoz administrado en sala de partos a los pocos minutos de ventilacin. La PEEP precoz iniciada en Sala de Partos se mantendr durante el traslado del RN a la UCI-Neonatal, utilizando el respirador de transporte. Para este tipo de reanimacin es imprescindible un buen sellado de la mascarilla. Para ello se escoger un tamao adecuado de la misma y se evitar la compresin de la va respiratoria por los dedos del reanimador. La eficacia de la ventilacin se valorar por la mejora de la FC y del color, ya que los movimientos respiratorios que proporciona pueden ser mnimos y apenas perceptibles por el reanimador. La ventilacin con mascarilla + PEEP permitir,
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Reanimacin del menor de 1.000 gramos
Figura 1.
adems, un menor nmero de intubaciones de prematuros extremos en Sala de Partos. Frmacos: las indicaciones y dosis de adrenalina son las mismas que para el resto de neonatos. Se insiste en tener en cuenta el volumen muerto de sondas y catteres, que oscila habitualmente entre 0,3 y 0,6 mL, por lo que despus de la administracin del frmaco se lavar siempre la sonda o catter con 1 mL de suero fisiolgico. El bicarbonato se administrar con criterios muy estrictos (reanimacin prolongada con mala respuesta a las medidas de reanimacin) y se administrar a la misma dosis que en el resto de RN (1-2 mL/kg de bicarbonato 1M, diluido al 50% con agua estril), pero de forma ms lenta, 3-5 minutos, por el riesgo de yatrogenia. Los expansores de volumen tambin se indicarn con criterios estrictos por el riesgo que conlleva la sobrecarga de volemia, aunque ello no debe significar retardo en el inicio del tratamiento. En caso de evidencia o alta sospecha de hipovolemia (mala respuesta a una correcta reanimacin, palidez, antecedente de desprendimiento de placenta...) se administrar en forma de bolus de suero fisiolgico a la dosis de 10 mL/Kg, durante 10 minutos, a travs de la vena umbilical. Se indicar tratamiento
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con surfactante, a las dosis habituales, si se requiere intubacin endotraqueal en Sala de Partos. Se proceder a su administracin una vez se ha estabilizado al recin nacido y se han proporcionado las primeras ventilaciones, alrededor de los 10 minutos de vida. El algoritmo de la reanimacin neonatal del menor de 1.000 gramos, con sus aspectos ms especficos, se detalla en la pgina siguiente, en forma de pster para facilitar su aplicacin en Sala de Partos.
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Reanimacin y evolucin del recin nacido deprimido

S. Salcedo
INTRODUCCIN Aunque la mayora de los recin nacidos (RN) desarrollan con xito la adaptacin cardiorrespiratoria a la vida intrauterina, en aproximadamente un 10% de ellos hay que aplicar maniobras de reanimacin ms o menos enrgicas para facilitarla(6-7). Del total de RN que precisan reanimacin, en aproximadamente las dos terceras partes de los casos esta circunstancia era previsible por la existencia de factores de riesgo identificados prenatalmente. Cuando ocurre as, y si en la clnica donde est siendo atendida la gestante no se puede asegurar la existencia de todos los recursos humanos y tecnolgicos para la ptima asistencia del RN, es fundamental el transporte in utero a un centro con toda la dotacin necesaria. Es obvio que una ptima comunicacin entre los equipos de Obstetricia y Neonatologa permitir discutir y decidir, si lo permiten las condiciones obsttricas, el momento ms adecuado para el nacimiento, y preparar los recursos necesarios para el mejor cuidado del neonato. En el tercio de casos restantes, la necesidad de llevar a cabo la reanimacin es imprevisible. Es por ello fundamental que el personal de la sala de partos est capacitado para llevar a cabo una correcta reanimacin neonatal. A la pregunta quin debe reanimar? la contestacin ser la persona ms capacitada entre las que estn presentes en el momento del parto(5-7). Para la valoracin postnatal inmediata del estado del recin nacido a trmino se aplica el test descrito por la Dra. Virginia Apgar (Tabla I) en la dcada de los cincuenta. El test no es de tanta utilidad en el caso de los recin nacidos prematuros que, dependiendo de
la edad gestacional, muestran respuestas variables en la valoracin del tono muscular y la irritabilidad refleja(1-3). Obviamente, la determinacin del estado del equilibrio cido-base ofrece informacin sobre la necesidad de ampliar la reanimacin y la eficacia de la misma(2).
REANIMACIN DEL RECIN NACIDO A la hora de proceder a la reanimacin de un RN se manejan fundamentalmente tres criterios clnicos que nos guiarn durante la misma: coloracin de la piel, respiracin y frecuencia cardaca(1-7). La reanimacin comprende tres etapas: 1 etapa. La reanimacin se inicia, si es necesario, tras proceder al secado, aspiracin de secreciones y estimulacin del recin nacido. Tras el secado se envuelve al neonato en tallas secas y precalentadas y se le coloca bajo una fuente de calor radiante (cuna trmica). Deben evitarse las corrientes de aire en la zona en la que se efecta la reanimacin. En los casos de prematuridad extrema se pueden utilizar medios adicionales de preservacin de la temperatura. Se favorecer el inicio de la respiracin mediante estimulacin tctil de la planta de los pies o de la espalda. Aunque la mayora de los recin nacidos inician respiracin espontnea durante los primeros diez segundos de la vida extrauterina, aproximadamente el 10% de ellos no muestran una respiracin regular al cabo de un minuto del nacimiento. Puede ser necesario aspirar las secreciones que pueden ocluir la va area (lquido amnitico, meconio). Se debe aspirar
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TABLA I
CRITERIOS PARA LA VALORACIN DEL TEST DE APGAR 0 1 < 100/minuto Llanto dbil Hipoventilacin Flexin +/++ Gestos Cuerpo rosado Extr. cianticas 2 > 100/minuto Llanto fuerte Movimientos activos Grito, resistencia Rosado uniforme
Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color
Ausente Ausente Ausente Ausente Plido o azul
siempre primero la boca y despus la nariz! Si se hace al revs existe el peligro de aspiracin de las secreciones presentes en la orofaringe por el estmulo de la respiracin que supone la aspiracin de las fosas nasales. Durante la maniobra de aspiracin es necesario controlar que no aparezca bradicardia (estimulacin vagal). La potencia del sistema de aspiracin debe ser limitada a 200 mbar para evitar lesiones en la mucosa. No est indicada la aspiracin sistemtica de todos los recin nacidos! Se procede a valorar la coloracin de la piel y las mucosas. Si se observa cianosis central se iniciar la administracin de oxgeno colocando un tubo por el que fluya oxgeno delante de la nariz y la boca. A pesar de la polmica existente sobre la administracin de oxgeno durante la reanimacin neonatal (generacin de radicales libres de oxgeno) no existe evidencia suficiente para no ofrecer oxgeno al recin nacido ciantico. Es obvio que lo deseable es evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia. Lo ideal es controlar la oximetra durante la reanimacin mediante la colocacin de un pulsioxmetro que permitir determinar el porcentaje de saturacin de la hemoglobina (ser suficiente conseguir saturaciones entre 93-95%). Durante esta etapa, y mientras se efectan todas las maniobras descritas, se descartar la existencia de malformaciones mayores. 2 etapa. Valoracin de la respiracin y la frecuencia cardaca: si al cabo de 30 seg del nacimiento el esfuerzo respiratorio es insuficiente o se detecta bradicardia se inicia ventilacin con mascarilla (mascarillas redondas de silicona) y amb administrando oxgeno al 100%. Se deben aplicar dos-tres ventilaciones que favorezcan el desplegamiento alveolar (30106
40 cm H2O de presin inspiratoria, 3-5 seg de tiempo inspiratorio). Con ellas se intenta favorecer la reabsorcin del lquido intraalveolar y el establecimiento de una adecuada capacidad residual funcional. Despus se contina con un ritmo de 40-60 respiraciones/min (tiempo inspiratorio 0,4-0,6 seg). Para que la maniobra obtenga resultados ptimos es necesario vigilar la correcta posicin de la cabeza y la perfecta adaptacin de la mascarilla a las estructuras faciales del paciente. Nunca se aplicar ventilacin con mascarilla en casos de sospecha de aspiracin meconial, hernia diafragmtica y asfixia neonatorum grave. En los casos de prematuridad extrema la ventilacin con mascarilla debe iniciarse inmediatamente despus del nacimiento para evitar la hipoxia seguida de bradicardia, y minimizar el riesgo de fluctuaciones en la perfusin cerebral que favorecern la hemorragia periintraventricular. Se recomienda comprimir el amb con un nmero de dedos igual al del peso en kilogramos del RN. Si la ventilacin con mascarilla fracasa (apnea, bradicardia) o en los casos en que est contraindicada, se proceder a iniciar la ventilacin de los pulmones tras intubacin de la trquea (tubo endotraqueal de 2,0-3,5 mm dependiendo del peso del RN). Durante la maniobra de intubacin y durante los minutos siguientes deber vigilarse estrechamente la evolucin de la frecuencia cardaca (si se presenta bradicardia hay que interrumpir la maniobra y volver a la ventilacin con mascarilla) y de la saturacin de hemoglobina mediante la aplicacin de un pulsioxmetro para evitar la hiperoxia (recordar que es suficiente con mantener saturaciones de hemoglobina entre 93-95%!). La complicacin ms frecuente de la maniobra de intubacin
S. Salcedo
es la malposicin del tubo (esfago, intubacin selectiva inadvertida del bronquio derecho). La perforacin del esfago o la hipofaringe son complicaciones mucho menos frecuentes. Se han descrito perforaciones gstricas tras la intubacin y reanimacin de pacientes afectos de una fstula traqueoesofgica. Se ha discutido mucho acerca de la necesidad de intubacin traqueal sistemtica de todos los prematuros de peso al nacer inferior a 1.000 g. En un momento en que la tasa de maduracin de los parnquimas fetales mediante la administracin de betametasona a las madres en amenaza de parto prematuro alcanza cifras superiores al 95% en casi todos los centros, nuestra experiencia es que no est indicada la intubacin sistemtica de estos pacientes. No es infrecuente que algunos de estos neonatos muestren una gran vitalidad en la sala de partos y no debemos olvidar que durante la maniobra de intubacin se pueden producir fases de hipoxemia transitoria con repercusin en la circulacin cerebral. La indicacin de la intubacin debe ser selectiva! Dependiendo de la gravedad del sndrome de dificultad respiratoria que presente el prematuro, de su edad gestacional y del peso al nacimiento, una alternativa a considerar es la aplicacin de presin positiva continua en la va area (CPAP) a travs de cnulas nasales. Eventualmente, en esta etapa puede ser necesaria la administracin de naloxona en aquellos RN de madres que durante el parto han recibido opiceos. Mediante la administracin endovenosa de naloxona (0,01 mg/kg) se antagoniza la depresin del centro respiratorio provocada por los derivados mrficos que han atravesado la placenta. Dado que la vida media de los analgsicos opiceos es mayor que la de la naloxona no es infrecuente tener que repetir la dosis de sta al cabo de unas horas. Los hijos de madres adictas a la herona no deben recibir naloxona, pues sta puede condicionar mayor gravedad del sndrome de abstinencia. 3 etapa. La mayora de las bradicardias observadas durante la reanimacin son secundarias a hipoxia, por lo que desaparecern tras corregir el problema ventilatorio. En el caso de que a pesar de una adecuada ventilacin persista la frecuencia cardaca inferior a 100 ser necesario aplicar una o varias de las maniobras siguientes: masaje cardaco, administracin de adrenalina, correccin de la acidosis administracin de expansores de la volemia.
El masaje cardaco externo debe ser aplicado a todos los RN con frecuencia cardaca inferior a 60 latidos/min y a aquellos en los que tras conseguir una adecuada ventilacin persista la bradicardia. Para ello se rodea el trax del recin nacido con ambas manos y, mediante compresin de la porcin inferior del esternn con ambos pulgares, se deprime sta 1-2 cm a un ritmo de 100 compresiones/min. Se deben aplicar de tres a cinco compresiones a nivel del esternn por cada maniobra ventilatoria con el amb. Es obvio que la aplicacin de esta maniobra comporta que se disponga de dos personas expertas para llevar a cabo las maniobras de reanimacin (una para asegurar la correcta ventilacin de los pulmones y la otra encargada del masaje cardaco). Cuando slo exista una persona para llevar a cabo la reanimacin, aqulla deber utilizar una mano para ventilar con amb y efectuar las compresiones sobre el esternn con los dedos ndice y corazn de la otra mano. Se intentar determinar la causa de la bradicardia y, si se consigue, corregirla. Cuando no se consigue revertir la bradicardia se procede a la administracin inmediata de adrenalina (1:10.000) a travs del tubo endotraqueal (0,1 ml/kg de peso). Si la maniobra no tiene xito se procede a repetir la administracin de adrenalina (0,01-0,03 mg/kg de peso) a travs de un catter colocado en la vena umbilical o por una vena perifrica. No hay que olvidar que el efecto de la adrenalina es escaso si coexiste acidosis metablica importante. La administracin de bicarbonato sdico estar indicada nicamente cuando exista acidosis metablica persistente (frecuente en casos de hipoxia intrauterina) y cuando no haya respuesta a la adrenalina. Debe administrarse por va endovenosa y diluido (1:1 con suero glucosado al 5%) a una dosis de 1-3 mEq/kg en perfusin lenta (15 min). En RN prematuros se debe administrar en una o dos horas ya que, debido a su elevada osmolaridad, si se administra rpidamente puede favorecer la aparicin de hemorragias a nivel del SNC. No se debe administrar bicarbonato en casos de acidosis respiratoria grave, pues la metabolizacin del mismo conllevar un aumento en las cifras de paCO2. Cuando por los datos anamnsicos y/o por la exploracin clnica se sospeche que el recin nacido ha perdido una parte importante de su volemia ser ne107
cesario proceder a la administracin de expansores de la misma. Aunque durante muchos aos se emple la seroalbmina humana al 5%, hoy en da es preferible administrar 10-15 ml/kg de concentrado de hemates (sangre O Rh negativa si no se pueden efectuar pruebas cruzadas) en 30-60 min, con estrecho control de la frecuencia cardaca y, si es posible, de la presin venosa central. En ocasiones ser necesario repetir la expansin de la volemia hasta la estabilizacin hemodinmica del paciente.
TABLA II
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE

UNA ASFIXIA PERINATAL
Enfermedades maternas: hipertensin arterial, hipotensin arterial, diabetes, infecciones, otras enfermedades Trastornos placentarios: corioamnionitis, infarto, fibrosis, desprendimiento prematuro (es fundamental el examen histolgico de la placenta en todos los casos de asfixia neonatorum! Trastornos funiculares: prolapso, nudos, compresin. insertio velamentosa con rotura vascular Patologa fetal: prematuridad, infeccin, retraso de crecimiento, postmadurez
EVOLUCIN DEL RECIN NACIDO DEPRIMIDO El concepto de asfixia perinatal implica que el feto y/o el recin nacido han sufrido un insulto condicionado por hipoxia y/o isquemia acompaadas de acidosis metablica, antes o durante el nacimiento, y que conduce a graves alteraciones de la adaptacin cardiorrespiratoria tras el mismo. Es muy importante resear que ni la existencia de una puntuacin baja del test de Apgar ni un valor bajo del pH(1,2) sirven por s solos para asegurar que nos encontramos ante una situacin de asfixia neonatorum. Algunos autores propugnan hoy en da el abandono del trmino asfixia neonatorum y proponen sustituirlo por el de prdida aguda del estado de bienestar fetal. El trmino de asfixia neonatorum debe reservarse para describir a aquellos recin nacidos que renen todas las condiciones siguientes(2): Acidosis metablica o mixta importante (pH < 7,0) en una muestra de sangre obtenida de la arteria umbilical (si se pudo obtener). Puntuacin del test de Apgar al cabo de 5 min del nacimiento entre 0 y 3 y al cabo de 10 min inferior a 5. Manifestaciones neurolgicas neonatales (convulsiones, coma, hipotona muscular). Disfuncin multiorgnica: cardiovascular, gastrointestinal, renal, hematolgica o pulmonar. Prenatalmente son muchos los factores que pueden condicionar una situacin de riesgo para desarrollar una asfixia perinatal (Tabla II). Cualquiera que sea el factor desencadenante conduce a bradicardia, hipotensin arterial, disminucin del gasto cardaco y acidosis metablica. El dficit de sustratos asociado a la situacin de hipoxia/isquemia
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conduce a una lesin cerebral irreversible al cabo de 12 min de asfixia total y al cabo de 30 min de asfixia incompleta. La rapidez en la respuesta a la reanimacin del recin nacido asfctico es inversamente proporcional a la gravedad del insulto. Los casos de hipoxia/isquemia prenatal se suelen manifestar por alteraciones en el cardiotocograma (FC fetal > 160/min, prdida de la variabilidad de la FC fetal, patrn silente, deceleraciones tardas). Cuando nos enfrentamos a un caso de asfixia crnica intrauterina solemos observar disminucin de los movimientos fetales y oligohidramnios (diving reflex que deja los riones del feto hipoperfundidos en su intento de derivar la perfusin a los parnquimas ms nobles como son miocardio y cerebro). En los casos de hipoxia//isquemia perinatal lo que suele predominar en el cuadro clnico es un grave trastorno en la adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina: bradicardia, cianosis, apnea, hipotona muscular y ausencia de movilidad espontnea. Las consecuencias de las lesiones derivadas de la situacin de hipoxia/isquemia se pueden manifestar con diversa frecuencia en todos los rganos de la economa(7): Rin (50%): oliguria, anuria. Hemos de ser muy rigurosos a la hora de calcular el aporte hdrico (balance) y a la de administrar los frmacos potencialmente nefrotxicos (ajustar dosis e intervalos). Sistema nervioso central (28%): encefalopata hipxico-isqumica. Corazn (25%): miocardiopata asfctica con disminucin del gasto cardaco. Hay que monitori-
S. Salcedo
zar la evolucin de la tensin arterial. Es fundamental para el diagnstico y control evolutivo el estudio ecocardiogrfico. Pulmn (23%): lesin pulmonar postasfctica tipo distrs respiratorio del adulto, hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (sndrome de persistencia de la circulacin fetal). Hgado: elevacin de las transaminasas, coagulopata por dficit de produccin heptica de los factores de la coagulacin, colestasis tarda. Microcirculacin: coagulacin intravascular diseminada con plaquetopenia, lesin endotelial (edemas). Hay que tener en cuenta siempre que pueden existir causas distintas de la asfixia que condicionan una mala adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina: Estmulo vagal intenso: compresin de la cabeza fetal o traccin del cordn umbilical durante el expulsivo. El pH a nivel de sangre de cordn suele ser normal (> 7,20) y el neonato, a pesar de mostrar una baja puntuacin del test de Apgar, reacciona inmediatamente a la ventilacin con mascarilla. No se detectan sntomas de afectacin multiorgnica. Depresin respiratoria fetal/neonatal secundaria a la administracin a la madre de anestsicos u otros medicamentos (sulfato de magnesio). El valor del pH a nivel de los vasos umbilicales es normal. No se establece una adecuada respiracin espontnea. La respuesta a la reanimacin es buena, aunque puede ser necesaria la ventilacin mecnica durante perodos variables. Enfermedades neuromusculares del recin nacido. Malformaciones del SNC, traumatismos obsttricos con afectacin de la mdula espinal. Malformaciones de laringe/trquea, hipoplasia pulmonar, hernia diafragmtica, derrame pleural. Infeccin fetal. Los RN afectos de malformaciones cardacas cia-
nosantes se suelen adaptar sin dificultad a la vida extrauterina. Cuando se inicia el cierre del conducto arterioso es cuando aparece la cianosis. Existe un grupo de recin nacidos que muestran una importante acidosis metablica en el momento del nacimiento, pero en los cuales los valores del equilibrio cido-base en sangre de cordn son normales, no muestran dificultad alguna en la adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina ni desarrollan sntoma alguno relacionado con la hipoxia/isquemia. Suelen ser nacidos por cesrea y/o cuyas madres han recibido anestesia epidural. El pronstico es excelente pero deben ser vigilados estrechamente durante los dos primeros das de vida y se les debe monitorizar la evolucin de la glucemia.
BIBLIOGRAFA
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Adaptacin del recin nacido a la vida extrauterina

S. Salcedo
PREMATURIDAD Los problemas neonatales relacionados con la prematuridad se concentran fundamentalmente en el grupo de recin nacidos (RN) de edades gestacionales comprendidas entre 24 (lmite inferior de la viabilidad) y 31, cuyos pesos al nacer oscilan entre 500 y 1.500 gramos. La importancia clnica de este grupo de nios supera en mucho a su importancia numrica (el 0,87% de los nacimientos ocurren antes de completarse la 31 semana de embarazo y el 0,85% lo hacen con un peso igual o inferior a los 1.500 gramos). Es en el cuidado de este grupo de neonatos en donde los cuidados intensivos peri y neonatales adquieren su mxima trascendencia. Si excluimos las muertes por malformacin congnita, en este grupo inciden el 84% de las muertes neonatales. Tanto la mortalidad como la morbilidad en el perodo neonatal y posteriormente (secuelas) pueden ser minimizadas con un adecuado cuidado. Vamos a analizar los diversos aspectos que afectan a la atencin de los fetos/RN que van a nacer o han nacido prematuramente.
CONSIDERACIONES OBSTTRICAS Aunque la tasa de prematuridad ha alcanzado cotas difciles de reducir, hay que insistir en que el papel del obstetra es fundamental si queremos mejorar el pronstico de nuestros recin nacidos. Los agentes tocolticos permiten controlar en muchas ocasiones la amenaza de parto prematuro, y contribuir al tratamiento conservador de las hemorragias preparto, la preeclampsia y de la rotura prematura de
las membranas ovulares. Con una hospitalizacin precoz, reposo en cama y tocolticos endovenosos se puede conseguir la prolongacin del embarazo durante das o incluso semanas. En el perodo comprendido entre la 24 y la 28 semanas de gestacin, cada semana que ganemos en diferir el expulsivo mejora el pronstico de supervivencia del neonato en un 15-20% (2-3% cada da que ganemos). El diagnstico precoz del embarazo mltiple (mediante ecografa) permite aconsejar a la gestante modificaciones en su actividad laboral, tanto fuera como dentro de su domicilio, para intentar alargar al mximo la duracin de la gestacin. Tambin podremos instruirla sobre cmo reconocer los primeros signos de la amenaza de parto prematuro para que con ello acceda lo ms precozmente posible al tratamiento de los mismos. La infeccin intrauterina juega un papel importante en la etiologa de un porcentaje considerable de los partos prematuros. Su deteccin, que requiere un elevado ndice de sospecha por parte del obstetra, permitir iniciar el tratamiento correspondiente que en ocasiones llegar a frenar la dinmica uterina, y siempre contribuir a minimizar el efecto sobre el feto y el recin nacido. La administracin de esteroides a la madre en todos los casos de amenaza de parto prematuro que se inician antes de la semana 34, permite inducir la maduracin de los parnquimas fetales (pulmn, intestino y endotelio vascular de los plexos periependimarios) y con ello minimizar tres de las patologas (enfermedad de las membranas hialinas, enterocolitis ne111
crotizante y hemorragia periintraventricular) que ensombrecen con ms frecuencia el pronstico del RN prematuro (RNPT). Cada vez se decide con ms frecuencia que los grandes prematuros nazcan por cesrea en un intento de reducir el trauma del expulsivo en una poblacin tan vulnerable. Los resultados de esta poltica son discutibles en algunos de sus aspectos, por lo que no se ha convertido en una prctica universalmente aceptada. Actitud en la sala de partos Tras el expulsivo, la primera decisin a tomar es cundo hay que pinzar el cordn umbilical. Si retrasamos la maniobra desde los 30 a los 60 seg aumentaremos la volemia del RN en un 25%. Ello contribuir a aumentar la presin arterial, la capacidad de transporte de oxgeno y posiblemente reducir la necesidad de efectuar posteriores transfusiones. Comporta el riesgo de provocar hiperviscosidad (riesgo de hipoglucemia y enterocolitis necrotizante) y contribuir a agravar la hiperbilirrubinemia que desarrollan todos los RNPT. Actualmente se recomienda pinzar el cordn a los 45 seg del expulsivo en todos los RNPT que no presenten retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) o sufrimiento fetal, pues en esos casos suele existir ya una policitemia previa. Actualmente es sorprendente el nmero de prematuros extremos que se mueven con vigor en el momento del nacimiento e inician rpidamente la respiracin. Puntajes del test de Apgar a los cinco minutos superiores a 7 se observan en el 75% de los RN de peso al nacer entre 1.000-1.500 gramos y en un 40% de los que pesan menos de 1.000 gramos. Un 30% de los RN de peso inferior a 1.500 gramos inician la respiracin sin necesidad de aplicar maniobras de resucitacin con presin positiva. Del resto, un 40% precisa ventilacin con mascarilla y el 30% restante intubacin endotraqueal (50% de los de menos de 1.000 gramos). Cuando se requiere resucitacin es necesario utilizar oxgeno al 100% (recordar la importancia de una adecuada ventilacin alveolar y oxigenacin de la sangre para que se produzca el descenso de las resistencias vasculares a nivel de las arteriolas pulmonares y evitar la persistencia del patrn de circulacin fetal). La normalidad o patologa en la coloracin de las mucosas, movimientos de la caja torcica, en la auscultacin de la entrada de aire en ambos pulmones,
112
junto con la valoracin de la frecuencia cardaca nos indicar la necesidad de aumentar o no la agresividad de la asistencia respiratoria (intubacin, aplicacin de presin positiva espiratoria final y/o presin positiva intermitente). La valoracin posterior de la clnica, los gases sanguneos y la monitorizacin no invasiva de la saturacin de hemogobina (pulsioximetra) permitirn decidir sobre la necesidad de continuar o no la asistencia respiratoria. No existen actualmente estudios que sostengan la necesidad de intubar y ventilar mecnicamente de forma profilctica a los RN de menos de 1.000 gramos de peso al nacer. La casi sistemtica administracin de esteroides a las gestantes y la mejora en la monitorizacin y asistencia perinatal han modificado pautas que hasta hace pocos aos se consideraban inamovibles. Hay que insistir en la necesidad de minimizar el trauma y la prdida de calor durante las maniobras de resucitacin en la sala de partos (secado del recin nacido, manipulacin con material previamente calentado y bajo una fuente de calor radiante). El traslado de estos recin nacidos hasta las unidades de Cuidados Intensivos neonatales comporta someterlos a riesgos adicionales. Nunca insistiremos bastante en los beneficios del transporte in utero hasta un centro de tercer nivel donde se puedan ofrecer al binomio madrefeto las mximas posibilidades de atencin perinatal.
PROBLEMAS COMUNES A TODOS LOS RECIN NACIDOS Durante los nueve meses de vida intrauterina se producen, paralelamente al crecimiento, fenmenos de maduracin en la funcin de la mayora de los rganos fetales que permiten al RN afrontar con xito las necesidades fisiolgicas sin la ayuda de la placenta. Adaptacin cardiorrespiratoria Tras el nacimiento, el pulmn tiene que sustituir a la placenta como lugar de recambio de gases. Para que el pumn desarrolle esta funcin perfectamente son necesarios una serie de prerrequisitos: a. Morfognesis y crecimiento normales del aparato respiratorio. b. Maduracin pulmonar suficiente. c. Maduracin del centro respiratorio. d. Adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extraute-
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300
261
200 180 160

214 153 151
187
177
250 200 150 100

65 66 89 42 12 104 152 126
140 120 100 80 60 40 20 18 0

0 0 0 43 14 0 23 0 27 0 0 86 83 76 76 84*
167 174
50 0
86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
91
92 Pat. Materna
93
94 Pat fetal
95
96
97
Figura 1. Interrupciones legales del embarazo (ILE) HMIVH 1986-1997).
Violacin * 63 VIH (+)
Figura 2. Interrupciones legales del embarazo (ILE) HMIVH 1991-1997).
rina: eliminacin del lquido intrapulmonar fetal, descenso de las resistencias vasculares pulmonares y cierre de los canales de circulacin fetal. e. Mecnica pulmonar normal . EL RN puede presentar problemas en lo que hace referencia a cualquiera de estos requisitos. Cuando asistimos a un recin nacido enfermo en la sala de partos o en la unidad de Neonatologa nos enfrentamos a un paciente que lleva viviendo nueve meses en el claustro materno (o mucho menos tiempo en el caso de los prematuros) y que durante ese perodo ha podido sufrir mltiples problemas que pueden condicionar patologa respiratoria neonatal. Actualmente, los avances experimentados en la medicina obsttrica y en la perinatologa permiten detectar, tratar y/o prevenir muchas de las situaciones que van a influir de forma desfavorable en la adaptacin del pulmn fetal a la vida extrauterina. Morfognesis y crecimiento normales del aparato respiratorio Los avances experimentados en el campo del diagnstico prenatal y la legalizacin en nuestro pas de la interrupcin del embarazo antes de la 22 semana cuando existen indicaciones para ello (embarazo post-violacin, patologa materna o patologa fetal) han condicionado que las malformaciones pulmonares ms graves (las que se inician en las fases ms precoces de
la gestacin) sean cada da menos frecuentes. La figura 1 muestra el nmero creciente de interrupciones legales del embarazo realizadas en nuestro hospital en el perodo 1986-1997, y la figura 2 las indicaciones que justificaron las mismas. Como se puede apreciar, la indicacin ms frecuente es la patologa fetal, prcticamente siempre malformativa, lo que explica la cada vez menor frecuencia de malformaciones graves en nuestra poblacin neonatal. El bienestar fetal depende, entre otros muchos factores, de la existencia de una adecuada cantidad de lquido dentro de la cavidad amnitica. La ausencia o disminucin del volumen del lquido amnitico (LA) durante los dos primeros trimestres de la gestacin se asocia a deformidades por compresin (secuencia oligohidramnios o secuencia Potter) y a hipoplasia pulmonar. La causa ms frecuente de oligohidramnios es la rotura patolgica de las membranas ovulares (RPM). Si la gestacin se complic con rotura prematura de las membranas ovulares (antes de la 27 semana y con una duracin superior a cinco das), tambin puede presentar problemas secundarios a la falta de desarrollo del pulmn (hipoplasia pulmonar), que como es obvio tambin se presentan (igual que en el recin nacido a trmino) como consecuencia de malformaciones u otras patologas que implican disminucin del espacio intratorcico (hernia diafragmtica congnita, derrame pleural, etc.).
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La presencia de una cantidad suficiente de lquido amnitico es fundamental para el normal desarrollo del rbol respiratorio fetal por varios motivos: su presencia va a permitir que el feto desarrolle la cavidad torcica sin restriccin de espacio (requisito imprescindible para el normal desarrollo del aparato respiratorio en su interior), y en segundo lugar porque la existencia de suficiente lquido dentro de la cavidad amnitica hace que el lquido intrapulmonar se equilibre con aqul y permanezca en cantidad suficiente dentro del aparato respiratorio, distienda el mismo y permita que se alcance el desarrollo pulmonar completo. La orina fetal es, a partir del final del primer trimestre de la vida intrauterina, el principal factor contribuyente al aumento del volumen de lquido amnitico. Durante el desarrollo fetal parece que el rin es una importante fuente de prolina, que se elimina por la orina. Se cree que la presencia de prolina en el lquido amnitico, que alcanza el pulmn mediante los movimientos respiratorios fetales, contribuye a la formacin de colgeno y tejido mesenquimatoso en el parnquima pulmonar en desarrollo. Las principales causas de disminucin del lquido amnitico son: a. Rotura prematura de las membranas ovulares (RPM): permite la salida de LA al exterior a travs del tracto genital inferior. Es, sin duda, la causa ms frecuente de oligohidramnios. b. Enfermedad renal fetal bilateral: hipoplasia o agenesia renal bilateral, displasias renales bilaterales con o sin formacin de quistes, uropatas obstructivas graves que comportan una disminucin del volumen de orina producido por el feto y con ello del de LA. c. Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) de origen placentario: puede disminuir la produccin de orina por redistribucin del flujo sanguneo fetal hacia los parnquimas ms nobles, quedando el rin hipoperfundido y disminuyendo la produccin de orina fetal. Tambin puede contribuir a ello el estrs a que se ve sometido el feto afecto de este tipo de RCIU. La situacin de estrs intrauterino condiciona un aumento en la produccin de hormona antidiurtica (con la oliguria consiguiente) y de catecolaminas (disminucin en la produccin de lquido intrapulmonar). d. Postmadurez: se produce una disminucin progre114
Amniorrexis 22 sEG Ecografa uterina Crecimiento N Oligoamnios ++/+++ Disminucin PTorcico Corticoides 6 semanas 31 4/7 sEG Dips II Cesrea FiO2 Apgar 7/8 pO2 Distrs R pCO2 pCO2 mx: 64 mm Hg
IPPV
Extubacin 14 das IPPV FiO2 > 0,4: 31 h (mx. 0,7) P im: 50 cm H2P PEEP: 2 cm H2O FR: 50-60 x I/E: 1/2
Figura 3.
siva del volumen de LA a partir de la semana 38 de gestacin. e. Existen causas menos frecuentes: administracin a la madre de frmacos inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (generalmente como teraputica tocoltica, p. ej. indometacina), transfusin feto-fetal (por lo general en el gemelo donante). En el ao 1988, McIntosh describe la observacin de algunos RN prematuros que, con el antecedente de RPM y oligohidramnios, desarrollan un cuadro de dificultad respiratoria que l denomina dry lung syndrome sndrome del pulmn seco, que revierte y se normaliza tras un intervalo variable de aplicacin de elevadas presiones inspiratorias durante la ventilacin mecnica en la UCI neonatal. Blott reafirma la aseveracin previa de Greenough de que la presencia de movimientos respiratorios in utero preserva al pulmn de una hipoplasia irreversible como complicacin del oligohidramnios secundario a RPM durante el segundo trimestre del embarazo. Kitterman en 1993 describe bajo la denominacin de hipoplasia pulmonar transitoria varios pacientes superponibles en sus caractersticas y evolucin a los descritos originalmente por McIntosh como afectos de pulmn seco o hipoplasia pulmonar funcional. En una amplia revisin del problema que llevamos a cabo en nuestra unidad encontramos dos pacientes que podran incluirse en el diagnstico de hipoplasia pulmonar transitoria (Figs. 3 y 4). Por todo ello creemos que en la RPM no com-
S. Salcedo
Amniorrexis 25 sEG Ecografa uterina Crecimiento N Oligoamnios ++/+++ Disminucin PTorcico Corticoides 4 semanas
IPPV
FiO2 pO2 Apgar 6/9 pCO2 Distrs R pCO2 mx: 64 mm Hg Rx trax: anodina
29 sEG Dips II Cesrea
Extubacin 6 das IPPV FiO2 > 0,4: 70 h (mx. 0,6) P im: 20 cm H2P PEEP: 3 cm H2O FR: 50-60 x I/E: 1/2
Figura 4.
plicada que se presenta a partir de la 22 semana hay que aplicar todos los recursos teraputicos para intentar alcanzar las 34 semanas de edad gestacional o, en el peor de los casos, la viabilidad fetal. Recientemente se han descrito recin nacidos a trmino afectos de un cuadro leve de taquipnea persistente, en los que el estudio de la funcin pulmonar durante los primeros meses de vida ha permitido establecer el diagnstico de hipoplasia pulmonar. Se trata de RN en los que no exista antecedente alguno que favoreciera el desarrollo de la misma. Es obvio que entre los casos de RN con antecedentes de RPM, que en la evolucin durante el perodo neonatal presentaron problemas respiratorios mnimos, podran existir nios afectos de estas formas leves de hipoplasia pulmonar. sta podra ser la explicacin de la morbilidad respiratoria persistente en algunos lactantes nacidos de gestaciones complicadas con rotura prolongada de membranas. Qu actitud debemos seguir ante un recin nacido con estos antecedentes? 1. Ofrecer la ms enrgica reanimacin en la sala de partos. En el artculo original en el que McIntosh describe el dry lung syndrome, el autor agradece explcitamente a sus mdicos de guardia haber aplicado maniobras de reanimacin agresivas y mantenidas sin dejarse influir por el mal pronstico que implicaban unos antecedentes obsttricos tan desfavorables. Probablemente sin ellas, aquellos pacientes hubieran fallecido.
2. Durante la asistencia neonatal ofrecer la teraputica adecuada (ventilacin de alta frecuencia, xido ntrico inhalado) para revertir las complicaciones que pueden y suelen presentarse durante los primeros das de evolucin de las formas transitorias de hipoplasia pulmonar: neumotrax y otras formas de aire ectpico, hipertensin pulmonar persistente (recientemente se ha descrito un aumento en la muscularizacin de la pared de las arterias acinares en RN con antecedente de RPM y que desarrollan hipoplasia pulmonar, hallazgo que ya estaba descrito en casos de hipoplasia pulmonar de otras etiologas). Recientemente se ha descrito un caso de hipoplasia pulmonar transitoria en el que, tras el fracaso de la ventilacin de alta frecuencia, se consigui una mejora espectacular mediante instilacin intratraqueal de adrenalina. Se ha descrito dficit de factores tensioactivos en los pulmones de los neonatos afectos de hipoplasia pulmonar secundaria a oligohidramnios, motivo por el cual se debe administrar tratamiento sustitutivo siempre que se juzgue necesario. Resulta prometedor un reciente trabajo que describe el efecto beneficioso sobre el crecimiento pulmonar postnatal de la aplicacin de presiones de distensin continua durante la ventilacin lquida con perfluorocarbono. Se ha demostrado a nivel experimental que acelera el crecimiento del pulmn sin distorsionar su arquitectura. 3. Atender al diagnstico y tratamiento del resto de las complicaciones que se pueden presentar (infeccin, deformaciones de los miembros, patologa secundaria a la prematuridad). 4. Efectuar una adecuado seguimiento de todos los nacidos con antecedentes de RPM para solicitar, en el caso de presentar patologa respiratoria mnima persistente (taquipnea) o recurrente, los estudios necesarios (medicin de la capacidad residual funcional por dilucin con gas inerte) para poder establecer el diagnstico de hipoplasia pulmonar mnima, entidad que realmente puede ser ms frecuente de lo sospechado, sobre todo teniendo en cuenta que se describen casos de hipoplasia pulmonar diagnosticados durante la edad adulta. Maduracin pulmonar suficiente Es fundamental que los neumocitos tipo II sean suficientemente maduros como para producir y excretar
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Factores tensioactivos y estabilidad alveolar RNPT + EMH Oveja Mono Conejo Hombre 6 3 <2 1,7-4 RNAT 60 50 20 Adulto 7 7 6 1,5
16 14 12 10 8 6 4 2 0
2 7 6 5 6 10 10
16
9 8 6 4
Fosfatidilcolina saturada micromoles/kg Jobe AH et al. Am Rev Resp Dis 1987;136:1256-1275
Figura 5.
a la luz alveolar sustancias tensioactivas (sistema surfactante) que, disminuyendo la tensin superficial, eviten que el alvolo se colapse al final de la espiracin. La falta de estas sustancias condiciona una grave enfermedad pulmonar, la enfermedad de la membrana hialina (EMH), tanto ms grave cuanto menor sea la edad gestacional del recin nacido. La libre circulacin de lquido entre el pulmn y la cavidad amnitica permite que el estudio del lquido amnitico (obtenido por amniocentesis transabdominal) posibilite el estudio del grado de madurez del pulmn fetal. En los casos de inmadurez pulmonar (cociente lecitina/esfingomielina inferior a 2,5) el obstetra puede inducir la maduracin de los neumocitos tipo II en el feto administrando frmacos a la gestante (corticoides, ambroxol). El mtodo mejor conocido y ms empleado consiste en la administracin a la madre de dos dosis de 12 mg de betametasona por va intramuscular separadas 24 horas. Esta prctica carece de efectos secundarios y consigue, en la mayora de los casos, la maduracin del pulmn fetal. Las conclusiones de la National Institutes of Health Consensus Development Conference celebrada en marzo de 1994, que reuni a ms de 50 expertos en Obstetricia, Neonatologa, Farmacologa, Epidemiologa, Fisiologa y Biologa celular sobre los beneficios de la utilizacin de corticoides en la maduracin de los parnquimas fetales, son definitivas. De cualquier forma, ello no asegura la estabilidad alveolar al final de la espiracin en todos los casos. Parece que en la fisiopatologa del dficit de surfactante, adems de jugar un papel fundamental la falta o inmadurez de los neumocitos tipo II, tambin interviene de forma decisiva la inactivacin de los factores tensioactivos por las protenas que alcanzan
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II III IV V VI VII VIII IX X XI XI N pacientes
Figura 6. Utilizacin de Surfactante HMIVH 1999.
la luz alveolar. De dnde provienen estas protenas? Fundamentalmente del plasma y ello ocurre en todos los partos, incluidos los eutcicos y a trmino. Los trabajos de Jobe ya demostraron que en los mamferos la Naturaleza, demostrando su sabidura, dota al pulmn del recin nacido a trmino de cantidades de factores tensioactivos varias veces superiores a las del adulto correspondiente (Fig. 5), con lo que le protege de la inactivacin del surfactante por las protenas extravasadas durante el proceso del parto. Si analizamos los datos reflejados en dicha figura, vemos que el adulto es capaz de mantener la estabilidad del alvolo al final de la espiracin con unas cifras de fosfatidilcolina saturada (lecitina) iguales o inferiores a las del prematuro que, en cambio, desarrollar la enfermedad de la membrana hialina por colapso alveolar al final de la espiracin. La salida de protenas ser mucho mayor cuando se lesionen el endotelio vascular (hipoxia) y/o el epitelio alveolar (infeccin u otras patologas pulmonares). Ello explica el desarrollo de la EMH en prematuros previamente madurados y en algunos recin nacidos a trmino gravemente enfermos (sepsis, etc.). Tambin nos explicamos por este mismo proceso fisiopatolgico la necesidad de administrar en muchas ocasiones ms de una dosis de surfactante (Figs. 6 y 7). Parece que el efecto beneficioso de los esteroides prenatales en la prevencin de la EMH no slo radica
S. Salcedo
16 14 12 10 8 6 4 2 III IV V VI VII VIII 10 6 10 2 6 16 6 5 7 2 2 13 1 3 1 3 2 1 1 2 1 N de pacientes con dos dosis: 18/89 (20,2%) N de pacientes con tres dosis: 10/89 (11,2%) N de pacientes con cuatro dosis: 1/89 (1,1%) 0 I II 7 5 4 5 2 1 IX 4 2 2 X 9 8 1 X XII 6 8 2 4 3 3 1 1 HPIV 22 (31,4%) Grado I Grado II Grado III Grado IV Edad gestacional (s) Peso al nacer (g) Hipotensin arterial Corticoides antenatales Apgar 1/5 Corioamnionitis Fallecidos 8 5 3 3 No HPIV No investigada 44 (62,8%) 4 (5,8%) EMH ECN HPIV Neumocito Tipo II Maduracin Enterocito Profilaxis Matriz germinal
Figura 8. Betametasona a la madre.
N pacientes 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 4 Dosis
57/70 RN (81,4%) HPIV: no o grados I/II 27 6/7 912 257 9 (20%) 40 (90%) 5,5/7,7 8 (18,2%) 5 (11,4%) 26 3/7 835 474 3 (75%) 1 (25%) 2/5 1 (25%) 4 (100%)
28/89 (32,5%)
Figura 7. Utilizacin de Surfactante HMIVH 1999.
27 3/7 895 226 13 (59%) 18 (81%) 4,6/6,4 4 (18,2%) 5 (22,7%)
en la induccin de la maduracin de los neumocitos tipo II sino en la estabilizacin de las membranas de los epitelios vascular y alveolar minimizando con ello la salida de protenas que alcanzan la luz alveolar. La actual disponibilidad de surfactantes sintticos y naturales permite efectuar un tratamiento sustitutivo y mejorar la evolucin y el pronstico de los RNPT afectos de la EMH. A pesar de la disponibilidad actual de surfactante para administrar postnatalmente a nuestros recin nacidos, debemos insistir en el enorme beneficio de la administracin a la madre de esteroides prenatales pues adems de conseguir madurar el pulmn, aqullos maduran otros parnquimas fetales (enterocitos, vasos periependimarios a nivel de la matriz germinal, etc.) (Fig. 8), con lo que se consigue disminuir la incidencia y la gravedad de otras patologas que ensombrecen gravemente el pronstico de nuestros prematuros, como son la enterocolitis necrotizante y la hemorragia periintraventricular (HPIV). En la figura 9 se recogen algunas caractersticas de los RN ms inmaduros (EG inferior a 30 semanas) atendidos en nuestro servicio a lo largo de un ao. Como se puede ver en la figura, el 62,9% de estos RN no desarroll HPIV y, si sumamos a ellos los que la de-
Figura 9. Betametasona a la madre.
sarrollaron de tipo I y II (no secuelas), se ampliara el porcentaje al 81,4% de los mismos. Madurez del centro respiratorio La inmadurez del centro respiratorio junto con la frecuente incidencia en el RNPT de patologas que deprimen an ms la funcin de aqul (inestabilidad trmica, infeccin, anemia, persistencia del conducto arterioso, etc.) hacen que la apnea sea una patologa que con frecuencia complica la normal fisiologa respiratoria en los RNPT. La administracin de xantinas (la ms utilizada es la aminofilina), manteniendo niveles entre 5 y 15 g/ml, permite profilactizar la incidencia de las mismas. Vaciado del lquido intrapulmonar Se produce fundamentalmente por reabsorcin a travs de los vasos linfticos del intersticio pulmonar. El estrs del parto condiciona la activacin de una enzima ubicua, la Na-K ATPasa y ello, la reabsorcin del lquido intrapulmonar. Una pequea parte (aproximadamente el 20%) se vaca a travs de la trquea
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hacia el exterior, lo que se ve favorecido por la expresin mecnica del trax fetal durante su paso por el canal del parto. Ello explica que los fetos que nacen por cesrea (sobre todo las electivas = sin estrs del trabajo de parto) sin el efecto mecnico del paso por el canal del parto, sean especialmente proclives a desarrollar un cuadro de dificultad respiratoria neonatal secundaria a la presencia de lquido retenido en el interior de los alvolos (pulmn hmedo o taquipnea transitoria del recin nacido). La mayor utilizacin de la cesrea electiva en los embarazos de inferior edad gestacional hace que este factor juegue un papel en la alta incidencia de dificultad respiratoria en los RN prematuros. Adaptacin postnatal del sistema circulatorio Durante la vida fetal, la circulacin tiene lugar de tal forma que permite que el mayor dbito de oxgeno alcance los parnquimas ms nobles del feto (cerebro y miocardio). La sangre ms oxigenada que existe dentro del organismo fetal es la que circula por la vena umbilical (presin parcial de oxgeno 35-40 mm Hg). La mitad de ella se dirige al hgado pero la otra mitad evita desaturarse (al unirse con la sangre heptica) alcanzando la cava inferior a travs del conducto venoso de Arancio (CVA). Tras ello se producen una serie de sistemas de flujo preferencial. El primero hace que, al entrar en la cava inferior la sangre que llega por el CVA, circule por la zona posterolateral izquierda sin mezclarse prcticamente con la que vuelve procedente del hgado y de la mitad inferior del cuerpo. El segundo flujo preferencia se produce a nivel de la desembocadura de la cava en la aurcula derecha (AD). All existe una estructura anatmica, la crista dividens, que dirige el flujo que asciende por la zona posterolateral izquierda (el proveniente del CVA y por ende de la VU) hacia el tabique interauricular. A este nivel existe un orificio (foramen ovale, FO) que permite que la sangre alcance la aurcula izquierda (AI) y desde ella el ventrculo izquierdo, la aorta y a partir de sus ramas, el miocardio y el cerebro. El resto de la sangre que llega a la AD alcanza el ventrculo derecho (VD) y se dirige al pulmn a travs de la arteria pulmonar. Dado que el pulmn no tiene funcin respiratoria in utero solamente una pequea parte del gasto del VD (10%) alcanza el pulmn y el resto se dirige hacia la placenta tras acceder a la aorta por otro conducto fe118
tal, el conducto arterioso (CA). Ello provoca una nueva desaturacin de la sangre que desciende por la aorta, pero la irrigacin del cerebro y miocardio ya haba tenido lugar antes de aqulla. Parece demostrado que la vasoconstriccin pulmonar in utero condiciona una elevada resistencia vascular pulmonar (RVP) que hace que la sangre de la AP se dirija hacia la aorta. La elevada RVP se mantiene gracias a la casi nula produccin de prostaciclina por parte del tejido pulmonar. Otras prostagladinas contribuyen a que se mantenga abierto el CA. Tras el nacimiento y con la primera inspiracin, los alvolos se llenan de aire y con ello de oxgeno (presin parcial de oxgeno en el alvolo: 100 mm Hg). El oxgeno a travs de un efecto directo sobre la pared vascular e indirectamente tras difundir y disolverse en la sangre del capilar pulmonar (aumento progresivo de la presin parcial de oxgeno en sangre arterial, paO2), provoca una marcada vasodilatacin de las arteriolas pulmonares y, con ello, la disminucin de la RVP. La cantidad de sangre que circula por el pulmn aumenta exponencialmente y condiciona que la presin que se alcanza en la AI supere a la de la AD y se cierre el foramen ovale. El aumento de la paO2 condiciona vasoconstriccin del conducto arterioso, que si se mantiene a lo largo de unos das evoluciona a la fibrosis del mismo y con ello a su cierre definitivo. Cualquier situacin que condicione alteracin en la correcta ventilacin del pulmn y/o oxigenacin de la sangre puede condicionar que no desciendan las RVP y no se cierren foramen ovale y conducto arterioso, con lo que la circulacin continuar a travs de los canales fetales. Casi todo el gasto del VD se desviar por el conducto arterioso sin pasar por el pulmn, lo que provocar una situacin de hipoxia muy grave (sndrome de hipertensin pulmonar persistente o de persistencia de la circulacin fetal) (HPPRN/SPCF). La aplicacin de nuevas modalidades teraputicas (ventilacin de alta frecuencia, administracin de xido ntrico inhalado, perfusin IV de sulfato de magnesio, etc.) permite actualmente revertir esta grave situacin y mejorar el pronstico en estos pacientes. Adaptacin del transporte de gases en sangre El mximo crecimiento del ser humano tiene lugar durante la vida intrauterina (50 cm de crecimiento en
S. Salcedo
The suggestion that a number of ill-understood conditions in Neonatologya, such as retinopathy of prematury, bronchopulmonary dysplasia, necrotizing enterocolitis, patent ductus arterious, and possibly periventricular leucomalacia are not different diseases but different facets of one disease: the oxygen radical disease of Neonatology with clinical manifestations differing according to the organ injured Acta Paediatr 1996;85:1-4
Sat Hb (%) 100
50
Utilizacin oxgeno al 100% en la sala de partos, en 3 de 11 RN de PN< 1.500 g, se objetiv una Sat Hb de 100% (paO2?)
(solamente en uno antes de los 5)
Figura 10. Saugstadt OD.
Qu hubiera ocurrido con los otros 8 si se hubieran reanimado con FiO2 0,21? 1 3 5 minutos de vida
talla en nueve meses). Cmo es posible que las clulas fetales reciban suficiente cantidad de oxgeno para cubrir estas necesidades si la presin parcial de oxgeno en sangre arterial es mucho ms baja que en cualquier otra poca de la vida? Es conocido que el transporte de oxgeno en la sangre se realiza fundamentalmente a travs de la unin con la hemoglobina (Hb) (1,34 ml de O2 por gramo de Hb saturada) siendo despreciable la cantidad que circula disuelta en la sangre (0,003 ml de O2 por mm Hg de presin parcial de O2). El feto dispone de una Hb especial, la Hb fetal, cuya curva de disociacin, desviada a la izquierda, permite que se alcancen elevadas saturaciones a pesar de las bajas cifras de paO2 (36 mm Hg en la sangre que circula por la vena umbilical). El segundo mecanismo fetal para aumentar la capacidad de transporte de O2 es el aumento en la cantidad de Hb circulante (policitemia fetal fisiolgica). La adaptacin a la vida extrauterina comporta la sustitucin de la Hb F por hemoglobina adulta, Hb A. La transicin a Hb A se inicia antes del nacimiento y se completa despus del mismo. Junto a las ventajas antes referidas, la Hb F presenta un inconveniente que es su mayor avidez por el O2, lo cual hace que lo ceda peor a los tejidos. Ello puede constituir un inconveniente en situaciones de enfermedad cuando la proporcin de Hb F an es muy elevada como ocurre en los RNPT. Hay que ser extremadamente cuidadoso en el control de la hematosis en estos pacientes, pues la inmadurez de la vasculatura de la retina hace que sta responda a la hiperoxia con vasoconstriccin y ello conduce a fibrosis irreversible de los tejidos (fibroplasia retrolental o retinopata de la prematuridad) que en sus grados ms intensos provoca ceguera. Por ello es fundamental la
Figura 11. Reanimacin en sala de partos y sat. Hb.
monitorizacin continua de la hematosis (pulsioximetra) evitando en todo momento la hiperoxia y la juiciosa valoracin de la evolucin de la patologa respiratoria, que permitir adaptar el suministro de oxgeno a la historia natural de la enfermedad. La elevada cantidad de Hb que era precisa in utero para asegurar un adecuado aporte de O2 a las clulas fetales condiciona un aumento en la viscosidad de la sangre, y como ya no es necesaria en la vida extrauterina (paO2 > 90 mm Hg) su exceso es rpidamente destruido durante los primeros das despus del parto (hemlisis fisiolgica). Durante los ltimos aos venimos asistiendo a una larga, y an no zanjada, polmica acerca de la necesidad o no de administrar oxgeno durante la reanimacin. Es conocido el dao que provocan los radicales libres (necrosis celular por apoptosis) durante la reperfusin que sigue a la isquemia. Saugstadt sugiere que gran parte de las patologas neonatales son debidas al dao provocado por los radicales libres (Fig. 10) y aboga por la utilizacin de aire ambiente en la reanimacin neonatal. Nosotros estudiamos la saturacin de hemoglobina en 11 recin nacidos prematuros de peso inferior a 1.500 g durante la reanimacin con oxgeno al 100% en la sala de partos. nicamente en tres de ellos se alcanz una saturacin del 100% (es posible que estuvieran hiperxicos durante unos minutos y generramos un exceso de radicales libres) pero los ocho restantes mantuvieron saturaciones inferiores al 98% (Fig. 11). Qu hubiera ocurrido en su adaptacin vascu119
1994 1995 1996 1997 1998 1999 RN afectos de sepsis perinatal a EGCB 11 15 7 8 Incidencia sepsis a EGB/1.000 RN vivos 4,3 3,1 2,2 2,7 Madres con 0/15 1/11 1/7 2/8 screening para EGB* (0%) (9,1%) (14,3%) (25%) Madres con factores 5/15 6/11 7/7 6/8 (33,3%) (54,5%) (100%) (75%) de riesgo** 1 4 2 2 Profilaxis AB (6,7%) (36,4%) (28,6%) (25%) intraparto 5 1,4 3/5 3 0,8 3/3
(40%) (60%) (40%)
(100%) (33,3%) (66,6%)
3/5 2
1/3 2
El traslado de los recin nacidos enfermos hasta las unidades de Cuidados Intensivos neonatales comporta someterlos a riesgos adicionales. Nunca insistiremos bastante en los beneficios del transporte in utero hasta un centro de tercer nivel siempre que sea previsible la incidencia de complicaciones postnatales (prematuridad, malformaciones, etc.), para as poder ofrecer al binomio madre-feto las mximas posibilidades de atencin peri y postnatal. Conjugacin de la bilirrubina La hemlisis fisiolgica que tiene lugar durante los primeros das de la vida condiciona la sntesis de elevadas cantidades de bilirrubina (Bb) que, para ser excretadas por la bilis, deben ser previamente conjugadas en el hgado. Un elevado nmero de recin nacidos (y prcticamente todos los RNPT) muestran una insuficiencia en los niveles de actividad de la enzima responsable de la conjugacin heptica de la Bb, la glucuronil transferasa. Ello condiciona que se acumule en la sangre Bb sin conjugar y da lugar al sntoma ms frecuentemente observado durante la adaptacin del feto a la vida extrauterina: la ictericia. Dado que la Bb no conjugada es liposoluble y capaz de atravesar la membrana lipdica de las neuronas y daarlas, es necesario en muchas ocasiones monitorizar los niveles hemticos de aqulla para decidir si es preciso iniciar el tratamiento de la hiperbilirrubinemia (fototerapia, exsanguinotransfusin). Es fundamental adaptar las pautas teraputicas a los diversos grupos de edad gestacional y peso, pues conforme disminuyen stos aumentan los riesgos de dao neuronal a nivel de los ganglios de la base. Hemorragia periintraventricular El moderno cuidado perinatal ha mejorado el pronstico de los grandes prematuros permitiendo la supervivencia del 85% de los RNPT de peso inferior a 1.500 g. El estudio sistemtico de las estructuras del SNC mediante ecografa transfontanelar demuestra que el 40-50% de ellos sufren hemorragias a nivel intraventricular o de la matriz germinal. Desde la casi sistemtica administracin de esteroides a las madres en riesgo de dar a luz antes de la semana 34 de la gestacin, ha disminuido de forma drstica la incidencia de las formas ms graves de la HPIV (grados III y IV). Se estn desarrollando en la actualidad diversos ensa-
*Culvito vaginal y rectal en agar ANC y agar Granada a las 35-37 sEG **Parto <37 sEG, Fiebre intraparto > 38C, Rotura membranas > 18 horas
Figura 12. Sepsis por EGB HMIVH 1994-1999 (57 RN-49 nacidos en HMIVH)
lar pulmonar si hubieran sido reanimados con aire ambiente?Hubieran desarrollado un cuadro de HPPRN por inadecuado descenso de las resistencias vasculares pulmonares? Creemos que nuestros recin nacidos deben ser reanimados a la carta, con la FiO2 necesaria para asegurar la normoxia, evitando tanto la hipo como la hiperoxia. Otro de los aspectos fundamentales para que el pulmn desarrolle su funcin tras el nacimiento es preservarle de la infeccin. En nuestro pas, como en el resto del mundo desarrollado, el germen que con ms frecuencia infecta el pulmn del neonato es el estreptococo beta-hemoltico del grupo B. Tras la generalizacin de la profilaxis antibitica intraparto mediante la administracin de penicilina G a la madre colonizada o con factores de riesgo (recomendaciones de la SEGO/SEN) hemos asistido a una marcada reduccin de la patologa asociada a la transmisin vertical de este germen. La figura 12 muestra la evolucin de la incidencia de septicemia neonatal precoz en la poblacin neonatal atendida en el servicio de Neonatologa del Hospital Materno-Infantil Vall dHebron en el perodo comprendido entre los aos 1994 y 1999. Se puede apreciar cmo la implementacin de las pautas de profilaxis de la transmisin vertical mediante la administracin de penicilina endovenosa a la madre desde el inicio del trabajo de parto o la rotura de las membranas ovulares ha conseguido disminuir la tasa de infeccin de 4,3 a 0,8 por cada mil recin nacidos vivos.
120
S. Salcedo
yos encaminados a lograr una an mayor reduccin de su incidencia mediante la administracin peri o postnatal de diferentes frmacos (fenobarbital, indometacina, vitamina E, etc.). Regulacin de la temperatura El feto se ha desarrollado en un ambiente trmico prcticamente constante. La temperatura del lquido amnitico es ligeramente superior a la corporal materna (35,5-37C). Tras el nacimiento ha de ser capaz de mantener estable la temperatura a pesar del descenso y de las mucho ms amplias oscilaciones que experimenta la de su ambiente. Los recin nacidos de edad gestacional inferior a 34 semanas muestran con frecuencia dificultad para mantener la temperatura corporal dentro de los lmites normales y requieren que se les suministre calor exgeno (incubadora o cuna trmica radiante). Se considera ambiente trmico neutro el conjunto de condiciones fsicas ambientales en el cual el RN puede mantener la temperatura central dentro de unos lmites estrechos (36,5-37C) mediante respuestas de adaptacin no metablicas (vasoconstriccin y vasodilatacin). Nutricin El tubo digestivo del RN a trmino nacido sin complicaciones suele ser suficientemente maduro como para tolerar y digerir un aporte de nutrientes progresivamente creciente que suele alcanzar la cifra de caloras necesarias (120 caloras por kg de peso y por da) entre los 10 y los 15 das de vida. No podemos decir lo mismo de muchos recin nacido prematuros ni de algunos RN a trmino afectos de patologas diversas (asfixia neonatorum, policitemia, etc.) que suelen requerir un aumento mucho ms lento del aporte nutritivo por va enteral. Ello obliga en estos casos a completar el aporte calrico por va parenteral, inicindose la alimentacin enteral en las segundas 24 horas de vida y aumentndola progresivamente. Si es bien tolerada se procede a la disminucin progresiva del aporte parenteral, alcanzndose el aporte enteral exclusivo de 120 caloras/kg entre los 10 y los 15 das de vida. Con ello se ha conseguido disminuir drsticamente la incidencia de una de las complicaciones que con ms frecuencia complicaba la evolucin de los grandes prematuros en la UCI neonatal: la enterocolitis necrotizante.
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Detectabilidad ecogrfica de las malformaciones fetales en el primer y segundo trimestre (del EUROFETUS al EUROSCAN)
B. Puerto, V. Borobio, J.M. Jimnez, V. Penalva
INTRODUCCIN Una de las ventajas que justifican la utilizacin de la ecografa como tcnica de screening durante el embarazo es la deteccin de algunas malformaciones fetales, junto a las que suponen el clculo ms exacto de la edad gestacional por corregir los errores de fecha de la ltima regla, la identificacin precoz de las gestaciones mltiples y el diagnstico de las gestaciones no evolutivas. No obstante, hay puntos controvertidos y muchos de los aspectos relacionados con la implantacin de programas de diagnstico prenatal ecogrfico son tema de debate que interesa no nicamente a los implicados en medicina fetal sino tambin al resto de especialistas responsables del control de la gestacin, a neonatlogos, a expertos en tica mdica y a los gestores de los Sistemas de Salud. Nuestra aportacin a este debate debe basarse en el anlisis de la eficacia de la ecografa y en el diseo de los programas dirigidos a mejorar los resultados actuales. Ante todo, es importante distinguir entre dos conceptos que con frecuencia se confunden y pueden hacer que la ecografa se presente como la tcnica infalible que no es. Hay una gran diferencia entre capacidad diagnstica y detectabilidad. La capacidad diagnstica es un dato terico producto de dos factores, de la posibilidad de deteccin de una malformacin determinada y de las limitaciones que condicionan su identificacin. La revisin de la literatura especializada muestra que muchas malformaciones se han podido detectar si la ecografa se ha realizado en circunstancias excepcionalmente fa-
vorables o dirigida por una indicacin muy concreta, lo que hace que la posibilidad diagnstica terica sea muy elevada y que actualmente se considere que la mayora de malformaciones congnitas, incluidas las aneuploidas, sean tericamente diagnosticables. La detectabilidad es muy diferente, es la tasa de deteccin real que tiene la ecografa cuando es realizada en circunstancias habituales. Es el dato ms interesante y a la vez ms difcil de calcular, ya que el grado de detectabilidad ecogrfica nicamente se puede analizar de forma independiente para cada anomala. Los estudios realizados en un solo centro informan sobre la eficacia global, sobre la eficacia para detectar las anomalas de los diferentes sistemas y para algunas de las anomalas ms frecuentes, pero el anlisis de estos resultados se ve limitado por la baja prevalencia de muchas de ellas y porque en la mayora de los casos se trata de centros de referencia y, por tanto, son datos relativos a pacientes seleccionadas por riesgo de malformacin o porque les han sido remitidas por sospecha de anomala. Se dispone de gran cantidad de estudios realizados en poblacin de riesgo, pero muy pocos en poblacin general no seleccionada. Esta falta de series con suficiente nmero de casos se ha tratado de compensar con los metaanlisis. Se trata de estudios realizados por grupos de epidemilogos cuya interpretacin requiere la detallada revisin de las normas y criterios utilizados para la inclusin / exclusin de las series seleccionadas y otras consideraciones antes de establecer conclusiones prcticas. Hay que tener en cuenta que en la evaluacin del rendimiento de una tcnica es tan importante la aten123
Detectabilidad ecogrfica de las malformaciones fetales en el primer y segundo trimestre
TABLA I
TASA DE DETECCIN DE LAS ANOMALAS DE LOS DISTINTOS SISTEMAS. ESTUDIO MULTICNTRICO EUROFETUS EN EL QUE PARTICIPARON 61 CENTROS DE 14 PASES ENTRE 1990 Y 1993(16) Tasa deteccin (%) Mayores Menores 88,3 38,8 73,6 84,8 70 8/8 18 73,7 45,7 56,2 53,7 5 20,8 18 89,1 Falsos positivos (%) ,3 9 4,9 16,5 4,3 15,2 0 Verdaderos positivos (n) 652 264 382 844 21 123 57
Sistema afectado
SNC Cardiopatas Esqueltico Urogenital Respiratorio Digestivo Labio leporino Malformaciones mayores Malformaciones menores Tasa de deteccin global
305 (9,9 %)
2.593
cin dedicada a la homogeneidad de los estudios de acuerdo a todas las variables clnicas incluidas en la metodologa como la eleccin de las pruebas estadsticas ms adecuadas. A pesar de todo, se siguen presentando dificultades, la mayora de los estudios incluyen con el mismo peso especfico estudios procedentes de diferentes pocas o de varios centros en los que la ecografa es realizada con protocolos totalmente diferentes por personal con diferente titulacin y nivel de capacitacin, en Europa suele ser realizada por mdicos mientras que en Norteamrica es realizada por tcnicos en su mayor parte. Asimismo, como ya se ha comentado, los metaanlisis pueden reflejar una importante deformacin de los resultados motivada porque la mayor de los estudios disponibles proceden de centros de referencia y han sido realizados en poblacin seleccionada. Para superar estas dificultades se han planteado estudios multicntricos prospectivos en poblacin general, realizados en un tiempo limitado en centros dotados de condiciones similares en cuanto a personal, protocolos e instrumentacin. Los estudios ms importantes de los ltimos aos realizados con suficiente nmero de fetos son el RADIUS realizado en 15.151 gestantes de bajo riesgo de 109 centros de 6 estados de Estados Unidos entre 1987 y 1991, el EUROFETUS realizado en 191.000 casos de 61 hospitales europeos entre 1990 y 1993 y el ms reciente EUROSCAN realizado entre junio de 1996 y diciembre de
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TABLA II
TASA DE DETECCIN DE LAS ANOMALAS DE LOS DISTINTOS SISTEMAS, REGISTRADA EN EL EUROSCAN, ELABORADO A PARTIR DE 20 REGISTROS PROCEDENTES DE 12 PASES EUROPEOS DE JULIO DE 1996 A DICIEMBRE DE 1998 Tasa deteccin (%) 62-97 11-48 0-64 0-100 18100 38-72 0-75
Sistema afectado Tubo neural Cardiopatas Reduccin extremidades Onfalocele Gastrosquisis Digestivo Labio leporino
1998 que incluye los datos de 20 registros de 12 pases de Europa. El RADIUS demostr la baja tasa de deteccin de la ecografa en las condiciones en que se estaba practicando en Estados Unidos; esta baja eficacia es mucho ms significativa si se compara con la de diferentes pases europeos en la misma poca. El EUROFETUS y el EUROSCAN deben ser considerados como las referencias disponibles ms importantes, la revisin detallada de sus datos proporciona informacin importante sobre resultados globales y parciales de los diferentes rganos, sistemas y determinadas anomalas
B. Puerto y cols.
seleccionadas (Tablas I y II) y permiten establecer conclusiones prcticas, pero su interpretacin tambin presenta limitaciones muy importantes. En ambos el seguimiento a largo plazo es insuficiente, lo que hace que algunas de las malformaciones que no han sido detectadas en el perodo neonatal resulten infraestimadas y del EUROSCAN, con 8.126 malformaciones en 709.030 fetos, no se conoce la tasa de falsos positivos. Analizar la detectabilidad supone analizar los aspectos de su efectividad: sensibilidad, especificidad, falsos positivos y falsos negativos, sus limitaciones y posibilidades.
6. Cules son las limitaciones del screening ecogrfico de malformaciones? 7. Qu informacin se debe dar a los padres sobre las expectativas de la ecografa? Qu espera de la ecografa? Consentimiento informado.
DISCUSIN De qu factores dependen la eficacia y precisin diagnstica de la ecografa para la deteccin de malformaciones? Clsicamente, los factores determinantes de la sensibilidad de la ecografa para la deteccin de anomalas se han agrupado en 5 apartados: Metodolgicos-organizativos. Todos los estudios coinciden en que la tasa de deteccin es ms alta en la poblacin de riesgo que en la poblacin general, pero hay ms factores a considerar como el nmero de ecografas realizadas en la gestacin, tiempo dedicado a la exploracin, nmero de ecografistas simultneos y otros relacionados con las condiciones de trabajo, como el nmero diario de ecografas realizadas y el horario de trabajo. Titulacin, nivel de capacitacin ecogrfica y experiencia del ecografista. Es importante establecer programas especficos de formacin y facilitar y potenciar la formacin continuada, orientados a incorporar protocolos actualizados. Factores tcnicos. Desde la primera utilizacin a principios de la dcada de los 50, los avances tecnolgicos han sido constantes con el consiguiente progreso en la resolucin y calidad de las imgenes. Las innovaciones continan y se mantiene la recomendacin de renovar los aparatos cada 5 aos para conseguir los mejores resultados. Dependientes de la paciente y del feto. ndice de masa corporal, espesor de la pared abdominal, edad gestacional, nmero de fetos, cantidad de lquido amnitico y esttica fetal, y localizacin placentaria. De la anomala. Las posibilidades de deteccin son diferentes en relacin al rgano afecto, las caractersticas propias de la malformacin, su historia natural y el nmero de anomalas presentes. Estudios como el EUROFETUS y el EUROSCAN han permitido matizar la importancia de alguno de estos factores.
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PUNTOS CONTROVERTIDOS Como hemos comentado, la utilizacin de la ecografa sigue siendo tema de debate con mltiples aspectos a tratar. La revisin bibliogrfica demuestra que hay gran variabilidad en las diferentes guas clnicas y protocolos de control del embarazo en cuestiones tan bsicas desde el punto de vista prctico como si la ecografa debe realizarse a la poblacin general o reservarla a poblacin seleccionada, a qu edad gestacional debe realizarse la primera ecografa, cuntas ecografas se deben realizar o el coste/efectividad de las diferentes estrategias. No hay suficiente evidencia que permita establecer la organizacin ptima por criterios cientficos, lo ms frecuente es que las decisiones dependan de otros criterios y se realice el nmero de ecografas (con garanta de calidad) que sean asumibles econmicamente. La SEGO recomienda una en cada trimestre y establece diferencias entre el contenido de las ecografas segn estn orientadas al estudio de las biometras y vitalidad fetal o al diagnstico prenatal. En la valoracin de la eficacia y la precisin diagnstica en el primer y segundo trimestre algunos de los puntos controvertidos son: 1. De qu factores dependen la eficacia y precisin diagnstica de la ecografa para la deteccin de malformaciones? 2. Cul es la edad gestacional ptima de realizar la ecografa de las 11-14 semanas? 3. Qu anomalas se pueden detectar en la semana 11-14? 4. Hay algn dato ecogrfico exclusivo de las 1114 semanas? 5. Se puede desplazar la ecografa de la semana 20?
El EUROFETUS diseado para valorar la relacin coste-efectividad analiza con mayor detalle la tasa de deteccin para alguna de las anomalas y sndromes ms frecuentes, y concluye: Para todos los sistemas se cumple que las anomalas mayores e incompatibles con la vida se detectan ms y a edad gestacional ms precoz. Ms de la mitad de las malformaciones menores se detectan a partir de la semana 28, con ligeras variaciones segn el rgano que se trate. La tasa de falsos resultados positivos o negativos es muy diferente segn el sistema implicado. Las cardiopatas fueron las malformaciones que menos se diagnosticaron (Tabla I). La sensibilidad aumenta en relacin directa al nmero de anomalas presentes. El EUROSCAN se caracteriza por la variabilidad. Al incluir datos procedentes de centros con diferentes protocolos asistenciales con variado nmero de ecografas realizadas en diferentes momentos de la gestacin permite especular sobre la influencia de otros factores en la detectabilidad de las malformaciones. En tanto que en Holanda y Dinamarca no se realiza ecografa sistemtica en todas las gestaciones y en Inglaterra nicamente se realiza de la semana 20, en Austria, Lituania y Suiza se realizan dos, a las 10 y 20, a las 20 y 30 y a las 16 y 20 semanas, respectivamente. En Alemania, Croacia, Espaa, Francia e Italia se recomiendan tres, una ecografa en cada trimestre. Las conclusiones son: La ecografa es efectiva en Europa. El nmero de ecografas realizadas no influye en la tasa de deteccin. La experiencia del explorador es ms importante que las caractersticas del ecgrafo utilizado. Los casos que se presentan con una sola anomala tienen una tasa de deteccin ms baja que los casos en que se asocian mltiples anomalas.
tales en este perodo de la gestacin sea muy diferente y plantea el problema de decidir cul debe ser el mejor momento para programar esta ecografa y realizar el estudio de la anatoma y la medicin de la traslucencia nucal. Whitlow y Economides, en un estudio realizado en 1.288 gestantes de poblacin no seleccionada y publicado en 1998, comprobaron que la semana 13 es la edad gestacional en la que se consigue la ms completa visualizacin de la anatoma fetal en mayor porcentaje de gestantes, y que el 10% de las ecografas realizadas antes de la semana 12 deban repetirse por incompletas. Estudios de otros grupos y nuestra propia experiencia coinciden en recomendar que se realice en la semana 13.
Cul es la edad gestacional ptima de realizar la ecografa de las 11-14 semanas? Datos embriolgicos demuestran que el ritmo del crecimiento fetal y el desarrollo de los diferentes rganos fetales desde las 11 a las 14 semanas es tan rpido e intenso que motiva que la informacin ecogrfica que se puede obtener de los diferentes rganos fe126
Qu anomalas se pueden detectar en la semana 11-14? La sistemtica de la ecografa es diferente a la utilizada en la semana 20. La dificultad en obtener la serie de planos y cortes estandarizados obliga a que se plantee la exploracin por rganos o estructuras de acuerdo con la posicin fetal ms que a un orden preestablecido. A pesar de que la va de eleccin es la transvaginal, con frecuencia se debe complementar por va transabdominal, con el fin de que su contenido englobe la exploracin de toda la anatoma fetal. El desarrollo fetal es un proceso evolutivo muy dinmico con variaciones individuales que hace que las variantes de la normalidad sean ms numerosas en este perodo que a cualquier otra edad gestacional. Se debe tener en cuenta que el estado evolutivo de muchas estructuras puede dar lugar a imgenes ecogrficas cuya apariencia puede recordar otras que reconocemos como patolgicas a una edad gestacional ms avanzada, por lo que es imprescindible ampliar nuestros conocimientos sobre embriologa y sonoembriografa. Por otra parte, la apariencia ecogrfica de gran nmero de anomalas puede ser diferente de la que se aprecia en etapas ms avanzadas y que no todas se manifiestan con suficiente expresividad en fases tempranas. Aunque no disponemos de datos suficientes como para cuantificarlo, el nmero de falsos diagnsticos, tanto positivos como negativos, debe ser superior al de la ecografa de las 18-22 semanas. Numerosas publicaciones sobre la deteccin precoz y muy precoz de malformaciones y el multicn-
B. Puerto y cols.
trico IRONFAN (International Registry of the Onset of the Fetal Anomalies) han demostrado que en el intervalo de las 11 a las 14 semanas se pueden detectar las malformaciones de inicio precoz, entre las que se encuentra gran nmero de anomalas intracraneales como la acrania y el encefalocele, higromas, cardiopatas, malformaciones de la pared abdominal, megavejiga, agenesia renal, displasias esquelticas letales, agenesia de huesos largos y malformaciones transitorias. En cambio, el diagnstico puede ser muy difcil para las anomalas de inicio variable y/o de naturaleza progresiva, como algunos tipos de hidrocefalia, hernia diafragmtica, rion poliqustico infantil y las displasias esquelticas no letales, y no es posible detectar las malformaciones de aparicin tarda como la microcefalia, obstruccin gastrointestinal, acondroplasia heterocigota y algunas cardiopatas. Hay que tener en cuenta que la mayora de las malformaciones de este grupo tampoco son detectables en la ecografa de la semana 20.
Hay algn dato ecogrfico exclusivo de las 11-14 semanas? Algunas peculiaridades como la actitud del feto con las manos abiertas y la consiguiente facilidad para contar los dedos y especialmente ciertas caractersticas de algunas pacientes como la obesidad hacen que algunas estructuras se puedan identificar ms fcilmente en la semana 13 que en la semana 20, pero la diferencia fundamental es la oportunidad de estudiar diferentes marcadores ecogrficos y hemodinmicos de cromosomopatas. Aunque se desconoce su fisiopatologa se cree que la TN entre las 11-14 no guarda relacin con el pliegue de nuca que se mide a partir de la semana 15 y los criterios metodolgicos establecidos desde The Fetal Medicine Foundation han definido los lmites de la longitud crneo-caudal entre 45 y 84 mm para realizar la medicin. Evaluar la TN en el primer trimestre es importante porque la experiencia est demostrando que la trascendencia de la medicin de la TN no se limita al cribado de las cromosomopatas. Se ha comprobado que hay una asociacin importante entre la TN aumentada y la existencia de mltiples problemas fetales. En un estudio multicntrico coordinado por Nicolaides
desde The Fetal Medicine Foundation y publicado por Souka en 2001 que recoge el seguimiento de 4.116 fetos con cariotipo normal y TN superior al 95 percentil, se aprecia que la tasa de supervivencia y de recin nacidos normales disminuye a medida que aumenta la TN, con elevada tasa de abortos y de mortalidad perinatal ocasionada por un aumento significativo del nmero de sndromes genticos malformativos poco frecuentes y de anomalas estructurales de un solo sistema, especialmente cardiopatas. La aplicacin prctica de estas observaciones establece la recomendacin de instaurar el seguimiento ms estricto de estos fetos y establece una nueva indicacin de ecocardiografa fetal. El anlisis de la onda de velocidad del ductus venoso mediante Doppler a esta edad gestacional presenta las mismas connotaciones de marcador de aneuploidas y cardiopatas, pero los criterios para su incorporacin en la prctica estn en fase de validacin. A finales de 2001, el mismo grupo de The Fetal Medicine Foundation ha publicado los resultados de un estudio que evala la incorporacin de un nuevo marcador ecogrfico, la ausencia del hueso nasal entre la semana 11-14 en un grupo de 701 fetos a los que se realiz la exploracin ecogrfica inmediatamente antes de realizarse biopsia corial por presentar resultado positivo del screening combinado de la edad materna y la TN. Con esta metodologa no se consigui identificar el nasal en el 73% de los fetos con sndrome de Down, frente al 0,5% de los fetos normales. En este mismo estudio, se demuestra que la TN y la ausencia del hueso nasal, al igual que la TN, la edad y los marcadores bioqumicos, son variables independientes y que mediante la combinacin de las cuatro variables se pueden alcanzar cifras de deteccin de hasta el 97,5% frente al 85-92% estimado para la combinacin de edad materna, TN y marcadores bioqumicos. Se trata de un estudio observacional realizado en limitado nmero de fetos seleccionados y sus resultados no han sido validados en la poblacin general. Se cree que la ausencia del hueso nasal podra ser consecuencia de la hipoplasia o retraso de la osificacin originado por la alteracin de la composicin de la matriz extracelular que presentan los fetos con sndrome de Down, y se propone como un marcador de primer trimestre.
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TABLA III
NMERO Y PORCENTAJE DE MALFORMACIONES DIAGNOSTICADAS POR TRIMESTRE Y SISTEMA AFECTO EN 6.634 PACIENTES NO SELECCIONADAS. INCIDENCIA DE MALFORMACIONES DE 1,4 % (92 / 6.443)(28) 11 - 14 sem 16 / 19 (84) 0 / 2 (0) 13 / 13 (100) 4 / 10 (40) 1 / 3 (33) 7 / 7 (100) 3 / 5 (60) 0 / 7 (0) 18 - 20 sem 3 / 19 (16) 1 / 2 (50) 0 / 13 (0) 2 / 10 (20) 1 / 3 (33) 0 / 7 (0) 2 / 5 (40) 6 / 7 (86) Diagnstico postnatal 0 / 19 (0) 1 / 2 (50) 1 / 13 (0) 4 / 10 (40) 1 / 3 (33) 0 / 7 (0) 0 / 5 (0) 1 / 7 (14)
Sistema SNC Cara Cuello Cardiovascular Pulmones Gastrointestinal Renal Esqueltico
Se puede desplazar la ecografa de la semana 20? La ecografa transvaginal se incorpor cuando todava estaba en proceso de anlisis la eficacia de la ecografa sistemtica de la semana 20 y ha significado un gran avance en la resolucin de la imagen para identificar los diferentes rganos fetales a una edad gestacional ms precoz. Por esta razn, frente a la estrategia universalmente aceptada de programar la ecografa de screening de malformaciones en la 18-22 semanas, desde principios de los aos 90 se plantea el desplazamiento a las 12-14, por las potenciales ventajas que comporta la posibilidad de plantear solucin in utero con menos repercusiones futuras, realizar procedimientos invasivos menos agresivos para el estudio cromosmico, la interrupcin de la gestacin en etapas ms precoces con menor riesgo materno y la reduccin de la mortalidad perinatal por efecto de la interrupcin de la gestacin. No obstante, antes de introducir estas modificaciones en los objetivos de la ecografa realizada en cada trimestre, es preciso disponer de datos que demuestren que este desplazamiento hacia el primer trimestre no supone una reduccin de la eficacia para la deteccin de anomalas. Las dificultades se presentan cuando se trata de comparar la eficacia de la ecografa precoz a finales del primer trimestre frente a la de la semana 20, los estudios comparativos prospectivos en poblacin no seleccionada son escasos y los aspectos controvertidos, otro tema de debate. Bronshtein, uno de los especialistas con ms experiencia, publica unos resultados excepcionalmente buenos: en una poblacin
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de 40.000 fetos de bajo riesgo, con una prevalencia de 1.700 anomalas en 1.200 fetos, a los que ha realizado la ecografa entre las 14-16 semanas obtiene una tasa de deteccin del 97%, y el hecho de que la mayor parte de las que no pudo detectar se presentarn a partir de la semana 22, propone realizar la segunda ecografa a partir de la semana 24 en lugar de las 18-22. Estos datos demuestran la importancia de la experiencia del ordenador, pero no reflejan el estado de la situacin en condiciones habituales. Whitlow y cols. realizaron en 1999 un estudio comparativo mediante ecografa a las 11-14 semanas y a las 18-20 en un grupo de 6.443 fetos de una poblacin de 6.634 gestantes no seleccionadas con 92 anomalas (1,4%) y comprobaron que la tasa de deteccin aumentaba del 59% a las 11-14 hasta el 81% entre las 14-20 semanas (Tabla III). Las anomalas faciales, musculoesquelticas, pulmonares y las cardiopatas fueron las menos diagnosticadas. Estudios posteriores de otros grupos reflejan resultados similares. A falta de datos que consigan que esta modificacin de los programas se base en la evidencia cientfica, lo prudente es aceptar que como tcnica de screening la ecografa en la semana 12-14 es una opcin y no una alternativa. Debe comprender el estudio sistemtico de toda la anatoma fetal, pero es recomendable complementarla con una nueva ecografa tambin dirigida al estudio completo de la anatoma antes de la semana 22 para detectar la patologa de aparicin ms avanzada.
B. Puerto y cols.
Cules son las limitaciones del screening ecogrfico de malformaciones? El diagnstico prenatal de las malformaciones presenta una serie de limitaciones derivadas de la ecografa como tcnica diagnstica en s misma, otras del manejo perinatal de los fetos que se sospecha que son portadores de una determinada malformacin y otras que derivan de la cascada de acontecimientos que se desencadenan con el propsito de dar a los padres la informacin ms acertada y completa posible sobre el pronstico, y las consecuencias a largo plazo para que puedan tomar decisiones sobre la evolucin de la gestacin: Algunas malformaciones no son aparentes o tienen poca expresividad ecogrfica prenatal, como la atresia de esfago con fstula traqueo-esofgica y las asociadas a agentes txicos, infecciosos, tumorales o cualquier otro de mecanismo evolutivo progresivo. Hay malformaciones de aparicin tarda o variable como algunos tipos de hidrocefalia, hernia diafragmtica y obstrucciones intestinales. Entre las anomalas de pronstico difcil o incierto se encuentran algunas de las anomalas intracraneales como la agenesia del cuerpo calloso o la ventriculomegalia aisladas, la hernia diafragmtica y algunas malformaciones renales. Dificultad en excluir anomalas asociadas en los casos en que la orientacin diagnstica y la estimacin del pronstico y del riesgo de recurrencia es totalmente diferente, segn se trate de una anomala aislada o forme parte de un sndrome gentico determinado como la agenesia de cuerpo calloso o el labio leporino, entre muchas otras. La ecografa es una tcnica de screening y en determinados casos tras la sospecha ecogrfica de una anomala no se dispone de la prueba diagnstica que la confirme o la excluya. La resonancia nuclear magntica y la ecografa tridimensional pueden ser tiles en este sentido, pero todava no estn suficientemente extendidas. Establecer protocolos clnicos que ofrezcan la opcin de estudio del cariotipo mediante tcnicas invasivas basados en la estimacin del riesgo terico de anomala cromosmica asociada a determinados marcadores ecogrficos o por la aplicacin de modelos de screening secuencial que au-
mentan de forma significativa la tase de falsos positivos. Interconsultas con especialistas de otras disciplinas con puntos de vista no consensuados. Para aminorar el efecto de alguna de estas limitaciones se propone el enfoque multidisciplinario desde los Comits de Defectos Congnitos de los Centros de referencia en el que entre todos los especialistas se elaboran conductas consensuadas.
Qu informacin se debe dar a los padres sobre las expectativas de la ecografa? Qu espera de la ecografa? Consentimiento informado Las pacientes deben entender que uno de los objetivos de la ecografa que se les va a realizar es la deteccin de malformaciones, pero que no puede detectarlas todas. Con objeto de evitar falsas expectativas se ha propuesto la distribucin de documentos de divulgacin redactados con terminologa clara, sin tecnicismos que confundan lo que se quiere transmitir, en un estilo como el siguiente: La ecografa que se le va a realizar puede aportar informacin muy importante que puede modificar la evolucin de su embarazo y la de su futuro hijo, y tiene como objetivo el control del crecimiento y el de su morfologa anatmica. Si usted no quiere saber si su hijo tiene algn problema, puede decidir no hacerse la ecografa. La ecografa es una tcnica complementaria de gran utilidad, pero su capacidad diagnstica es limitada. Realizada en ptimas condiciones permite la deteccin del 60% de las malformaciones del feto, lo que significa que hay riesgo de que el resultado de la ecografa sea normal y exista alguna anomala. No puede descartar la existencia de malformaciones de baja expresividad ecogrfica ni las que aparecen en las ltimas semanas del embarazo o despus del nacimiento. La cifra de deteccin llega a ser del 80% para las malformaciones ms severas y para las que son incompatibles con la vida. La ecografa no puede detectar la discapacidad intelectual y las anomalas de los cromosomas como el sndrome de Down. Algunas Sociedades Cientficas, la Seccin de Ecografa de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia entre ellas, recomiendan que en todos los in129
formes de resultados se incluyan textos similares en los comentarios, as como la formalizacin de un documento de consentimiento informado que asegura la compresin y aceptacin de las limitaciones. El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists ingls ha editado y distribuye entre todas las embarazadas un documento ms amplio en el que constan, adems de las tasas globales de deteccin de las malformaciones, un listado con la tasa de deteccin de algunas de las malformaciones ms frecuentes, imgenes de malformaciones fciles (hidrocefala severa) y difciles (agenesia de mano con persistencia del carpo) de identificar y otros detalles informativos sobre la metodologa de la exploracin, la utilidad para el estudio del bienestar fetal y la seguridad en el diagnstico del sexo fetal, estimada en el 95%. Diferentes estudios a partir de encuestas realizadas a las gestantes demuestran que la informacin que disponen las pacientes sobre el contenido, objetivo, capacidad diagnstica y consecuencias de la ecografa es escasa e inadecuada, y confirman la conveniencia de incorporar estas recomendaciones y el documento de consentimiento informado.
necesaria en caso de haber realizado una correcta orientacin diagnstica, y en determinadas patologas tienen un impacto personal, familiar y social importante. 6. La sensacin percibida de la ecografa como tcnica infalible para el diagnstico prenatal de las malformaciones est dando lugar a que actualmente los falsos diagnsticos sean motivo de un nmero creciente de problemas mdico-legales que pueden repercutir en los especialistas en forma de problemas psicolgicos, de prestigio y de reorientacin profesional. En algunos pases se empiezan a plantear un incremento importante de las tarifas por el incremento del importe de las plizas de seguros de responsabilidad civil y otras acciones como la huelga. La organizacin de la asistencia sanitaria debe ir dirigida a que la calidad de la praxis mdica sea impecable en todos los aspectos que puedan aumentar la eficacia de la ecografa y la prevencin de los problemas mdico-legales.
BIBLIOGRAFA PUNTOS SIN DISCUSIN 1. La ecografa es la mejor tcnica disponible para la deteccin prenatal de las malformaciones. 2. Todas las malformaciones se benefician de un diagnstico precoz. 3. A pesar del alto potencial diagnstico, una ecografa normal no excluye de forma definitiva la presencia de anomalas. No todas las malformaciones detectables se detectan siempre. 4. A pesar de que los falsos positivos son muy pocos (estimados en el 0,05%) y nunca de malformaciones letales, son importantes para la evolucin de la gestacin. Pueden dar lugar a la programacin de otras pruebas complementarias para confirmar la sospecha diagnstica, a la realizacin de pruebas invasivas con riesgo de complicaciones y a una angustia innecesaria a los padres. Aunque hay algn caso descrito, es excepcional que sean el motivo de la interrupcin legal de la gestacin. 5. Los falsos negativos pueden desencadenar la falta de la atencin mdica extraordinaria que sera
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Cribaje de aneuploida: ecografa, bioqumica y Doppler en el primer trimestre de gestacin

A. Borrell
ANTECEDENTES: CRIBAJE EN EL SEGUNDO TRIMESTRE El estudio del cariotipo fetal precisa de clulas procedentes del feto y su obtencin mediante un procedimiento invasivo de diagnstico prenatal conlleva un riesgo asociado de prdida fetal. Es por ello que no se ha propugnado el estudio universal del cariotipo fetal sino la seleccin de las gestaciones con mayor riesgo de aneuploida. Clsicamente se han considerado tres motivos de alto riesgo de aneuploida fetal: la existencia de una cromosomopata parental (habitualmente una translocacin equilibrada), de una cromosomopata en una gestacin previa o una edad materna avanzada (habitualmente a partir de los 35 aos). La aplicacin de esta estrategia de deteccin prenatal de aneuploida durante varias dcadas no consigui resultados muy favorables, ya que slo una cuarta parte de los casos de trisoma 21 eran detectables y su impacto poblacional (reduccin de nacimientos de fetos afectos de trisoma 21) fue mnimo. A finales de los aos 80 se describi el Triple Screening que consista en modificar el riesgo propio de la edad materna con los valores obtenidos de tres parmetros sricos maternos: la alfa-fetoprotena, la gonadotrofina corinica y el estriol no conjugado. Aplicando esta estrategia a toda la poblacin, la modulacin matemtica prevea detectar el 65% de los fetos con trisoma 21 seleccionando un 5% de la poblacin gestante de segundo trimestre como alto riesgo. Este porcentaje (5%) coincida con el que clsicamente representaba la edad materna avanzada. As pues, realizando el mismo 5% de amniocentesis se detectara el
doble de fetos afectos. La implementacin del Cribaje Bioqumico de segundo trimestre a partir de los aos 90 ha mostrado unos excelentes resultados obtenindose unos ndices de deteccin para la trisoma 21 coincidentes con los previstos. Concretamente, en Catalua la aplicacin del screening bioqumico en las gestantes menores de 38 aos y la oferta de amniocentesis a las gestantes mayores ha supuesto desde el ao 1998 un aumento considerable en la deteccin prenatal de la trisoma 21.
CRIBAJE ECOGRFICO El cribaje ecogrfico de aneuploida basndose en el diagnstico de malformaciones fetales ha tenido bajo rendimiento, ya que la trisoma 21, la aneuploida ms frecuente, presenta pocas malformaciones detectables ecogrficamente. Las cardiopatas, que son las malformaciones que ms comnmente se asocian a la trisoma 21, tienen una baja detectabilidad ecogrfica en la realidad. Debido a estas limitaciones, desde los aos 80 se describieron los marcadores ecogrficos, que son signos ecogrficos, no propiamente malformaciones, asociados a aneuploida. Desde entonces se han descrito un gran nmero de marcadores de segundo trimestre, siendo el engrosamiento del pliegue nucal el de mayor relevancia. En el primer trimestre de la gestacin, el engrosamiento del tejido subcutneo en la zona nucal se ha denominado translucencia nucal (TN). La sistemtica para el cribaje de aneuploida utilizando la TN y la edad materna fueron descritas en 1994
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Cribaje de aneuploidia: Ecografa, bioqumica y doppler en el primer trimestre de gestacin
por el grupo de Nicolaides. Aunque hay centros que presentan unos resultados muy desfavorables, el estudio multicntrico de la Fetal Medecine Foundation muestra un ndice deteccin cercano al 70% con un porcentaje fijo del 5% de casos seleccionados para procedimiento invasivo. La translucencia nucal tambin se halla aumentada en otras cromosomopatas distintas a la trisoma 21: las trisomas 18 y 13, la monosoma X y la triploida. Asimismo, tambin se halla engrosada en otros defectos congnitos no cromosmicos como son los siguientes: las cardiopatas, la hernia diafragmtica grave, displasias esquelticas y diversos sndromes de origen monognico. La sistemtica en la medicin de la TN, segn la Fetal Medecine Foundation, es la siguiente: Ecogrfo de alta calidad provisto de la funcin video-loop y con calipers que presenten una exactitud de medicin de 0,1 mm. El tiempo dedicado a cada ecografa debe ser como mnimo de 10 min. El ecografista ha de ser capaz de medir de manera correcta la longitud craneocaudal (CRL) y de obtener un corte sagital del feto. El CRL mnimo debe ser de 45 mm y el mximo de 84 mm. El perodo gestacional ptimo para la medicin de la TN es 11-13,6 semanas, con una tasa de xito para la medicin de la TN del 98100%. En la semana 14 dicha tasa disminuye al 90%. Se debe obtener una correcta seccin sagital del feto. La imagen debe ser ampliada hasta que el feto ocupe las 3/4 partes de la pantalla. Bsicamente, esta ampliacin es necesaria para que cada incremento en la distancia medida entre los calipers sea de 0,1 mm. Se debe tener especial consideracin en distinguir entre la piel fetal y el amnios, ya que a esta edad gestacional ambas estructuras se visualizan como una membrana fina. Ello debe conseguirse esperando un movimiento fetal que lo separe de la membrana amnitica. Los calipers deben colocarse de manera que incluyan el mximo grosor de la translucencia subcutnea on-and-on. Durante la exploracin se deben tomar varias medidas y la mxima ser la vlida.
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TABLA I
INDICES DE DETECCIN PARA LA TRISOMA 21 OBTENIDOS MEDIANTE DIVERSAS COMBINACIONES DE MARCADORES BIOQUMICOS DE PRIMER TRIMESTRE Y EDAD MATERNA PARA UN 5% FIJO DE FALSOS POSITIVOS
Edad materna +
Wald (77 T21)
Spencer (210 T21) 46 48 67 73 81 82 89
Cuckle (579 T21) 42 52 65 73 78 81 88
f-hCG PAPP-A PAPP-A + f-hCG TN TN + f-hCG TN + PAPP-A TN + f-hCG + PAPP-A
62 63 68 75 80
El feto debe estar en posicin neutra, ni en hiperextensin ni en hiperflexin fetal. El cordn umbilical alrededor del cuello puede dar falsas imgenes de TN aumentada. La cualidad de las mediciones aumenta con la experiencia y se considera que los resultados son buenos despus de 100 mediciones.
CRIBAJE BIOQUMICO En el primer trimestre, los valores sricos de alfa-fetoprotena slo estn discretamente disminuidos en las gestantes portadoras de un feto afecto de trisoma 21, mientras que los valores de gonadotrofina corinica estn sustancialmente aumentados. Asimismo se encontr una protena placentaria, la protena plasmtica A asociada al embarazo (PAPP-A), muy disminuida en las gestaciones con trisoma 21, pero este efecto discriminativo se observa exclusivamente en el primer trimestre. As pues, en relacin al screening de segundo trimestre que utiliza la edad, la alfa-fetoprotena y la gonadotrofina corinica, se deba sustituir nicamente la alfa-fetoprotena por la PAPP-A. Los estudios retrospectivos y la modelacin matemtica mostraban unos ndices de deteccin muy similares a los de segundo trimestre: 65% para un 5% fijo de falsos positivos (Tabla I). La PAPP-A tiene mayor efecto discriminativo en las semanas 8-10 que en un perodo posterior gonadotrofina corinica. As, la media de los valores de
A. Borrell
TABLA II
INDICES DE DETECCIN DE TRISOMA 21 OBTENIDAS POR EL TEST COMBINADO (EDAD+TN+ PAPPAA + F-HCG) EN SERIES RETROSPECTIVAS T21 (n) Indice deteccin (%) 89 87 76 85 85 89 87 Falsos positivos (%) 5 5 5 5 3.3 5 5
Brizot (1995) Orlandi (1997) Biagiotti (1998) de Graaf (1999) De Biasio (1999) Spencer (1999) CLINIC (2000)
80 11 32 37 13 210 20
PAPP-A obtenidos en un metaanlisis de gestaciones afectas de trisoma 21 presentan las siguientes medias en funcin de la edad gestacional: 0,35 (6-8 semanas), 0,40 (9-11 sem.), 0,62 (12-14 sem.), 0,96 (1517 sem.). La gonadotrofina corinica aumenta discretamente su valor discriminativo y preferentemente se utiliza su fraccin libre (f-hCG). De manera similar al segundo trimestre, las trisomas 18 presentan un perfil bioqumico con valores disminuidos de todos los marcadores bioqumicos. Un perfil similar lo presentan la mayora de las trisomas 13 y triploidas.
CRIBAJE COMBINADO BIOQUMICOECOGRFICO La inclusin de la TN como un nuevo parmetro en un programa de cribaje combinado bioqumico-eco-
grfico se propuso a finales de los aos 90. La TN se convierte en mltiples de la mediana para la edad gestacional y se pondera con los marcadores bioqumicos de primer trimestre, modificndose posteriormente el riesgo de trisoma 21 propio de la edad materna. Los estudios retrospectivos predecan que el ndice de deteccin para la trisoma 21 aumentara hasta un valor cercano al 85% (Tabla II). Aunque el algoritmo utilizado para la deteccin de la trisoma 21 permite la deteccin de la mayora de las trisomas 18 y 13, monosomas X y triploidas porque comparten los dos marcadores con mayor peso dentro del clculo combinado: un aumento de la TN y una disminucin en la PAPP-A, es recomendable proveer de un riesgo de trisoma 18 (aumento de TN y disminucin de PAPP-A y f-hCG). En las gestaciones mltiples, la adicin de la bioqumica de primer trimestre no parece aumentar de manera significativa los ndices de deteccin obtenidos con la TN. Los estudios prospectivos de aplicacin del Test Combinado estn confirmando las predicciones favorables de los estudios retrospectivos, con una deteccin global del 88% para la trisoma 21 y del 96% para las trisomas 18-13, con un 6,1% de tasa de falsos positivos (Tabla III). En nuestro centro, la implementacin del Test Combinado en la poblacin gestante general en el primer trimestre ha supuesto detectar los 4 casos de trisoma 21 y de los de trisoma 18 con una tasa de falsos positivos del 3,4%. En comparacin con los resultados obtenidos en nuestro centro con el cribaje bioqumico de segundo trimestre, la tasa de falsos positivos es 4 veces menor.
TABLA III Autor
INDICES DE DETECCIN OBTENIDOS EN LOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS PUBLICADOS DEL TEST COMBINADO N Edad gestacional Indice deteccin T21 (%) 86 (6/7) 91 (30/33) 80 (4/5) 86 (12/14) 87 (26/30) 100 (4/4) 88 (76/86) Indice deteccin T18-13 (%) 100 (9/9) 100 (13/13) 100 (2/2) NS NS 75 (3/4) 96 (27/28) Tasa falsos positivos (%) 6,7 8,7 5,4 5,0 5,8 3,4 6,1
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Spencer,00 Krantz,00 Niemimaa,01 Schuchter,02 Spencer,02* ICGON,02 Total
4.190 5.809 1.602 4.939 11.788 1.786 25.924
10,0-13,6 10,4-13,6 10-13 10,0-12,6 10,0-13,6 8-13,6
Cribaje de aneuploidia: Ecografa, bioqumica y doppler en el primer trimestre de gestacin
TABLA IV Autor
SERIES PUBLICADAS EN RELACIN A LA EFECTIVIDAD DEL DUCTUS VENOSO EN LA DETECCIN PRENATAL DE ANEUPLOIDA N Parmetro estudiado AC PIV AC+PIV PIV AC PIV Edad gestacional 10-14 10-18 10-17 10-16 10-13 11-14 10-17 10-14 ndice deteccin (%) 90 (57/63) 73 (8/11) 65 (30/45) 65 (13/20) 77 (10/13) 70 (23/33) 51 (63/123) 76 (31/41) Tipo aneuploida AT+TS+Tr T21 All All T21 All All T21 Falsos positivos (%) 3 5 21 5 39 (NT) 1 (NT) 5
Matias (1998) Borrell (1998) Bilardo (2001) Antolin (2001) Zoppi (2002) ICGON (2002)
486 534 186 1.371 330 5.307
CRIBAJE MEDIANTE DOPPLER Diversos parmetros hemodinmicos fetales han sido considerados como de posible ayuda en la deteccin prenatal de aneuploida. Est claro que una proporcin importante de fetos con trisoma 13 o monosoma X presentan taquicardia y que el Doppler umbilical est alterado en la mayora de las trisomas 18, en concordancia con la aparicin precoz de una restriccin de crecimiento. Es de destacar que la observacin de una reversin de flujo telediastlico en la arteria umbilical se asocia en su mayora a aneuploida, habitualmente trisoma 18, as como con cardiopata, y por tanto es un signo de mal pronstico perinatal. El estudio hemodinmico de mayor correlacin con aneuploida es, en la actualidad, el ductus venoso. Ya que la translucencia nucal aumentada corresponde a un estado de pre-hidrops se pens que el retorno venoso
podra estar afectado en los fetos aneuploides como expresin de un fallo cardaco precoz. Se han utilizado dos estrategias diferentes en la aplicacin del Doppler del ductus venoso. La estrategia preconizada por el grupo de Montenegro en que se utiliza como segunda parte de un screening secuencial, es decir, se aplica en las gestaciones seleccionadas por edad materna y TN aumentada. Esta reseleccin permite detectar el 90% de los fetos afectos de trisoma 21 reduciendo los falsos positivos al 3%. La segunda estrategia ha sido propuesta por nuestro centro y consiste en estudiar el ductus venoso en todas las gestaciones en paralelo a la TN y permite comparar los dos marcadores de manera adecuada. Nuestros resultados muestran que, utilizando el percentil 95 para la TN y para el PI del ductus venoso en el perodo gestacional 10-14 semanas, se seleccionan un porcentaje similar de fetos con trisoma 21, 18 y 13, siempre superior al 70% (Tabla IV).
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Cribaje y diagnstico prenatal en gestaciones gemelares

E. Carreras
INTRODUCCIN Las gestaciones gemelares son gestaciones de alto riesgo que cada vez cobran myor importancia dado el aumento de este nmero de gestaciones debido a las tcnicas de reproduccin asistida. Conceptualmente cabe distinguir entre gestaciones gemelares bicoriales (las ms frecuentes) y monocoriales, ya que las patologas que presentan son distintas y por tanto su manejo prenatal de be ser distinto. En un contexto amplio de medicina fetal al hablar de cribaje y diagnstico prenatal debemos hacer mencin de varios aspectos: Edad materna. Amniocentesis. Biopsia corial. Marcadores bioqumicos. Marcadores ecogrficos. Malformaciones e infecciones. Control ecogrfico del crvix uterino. Evaluacin Doppler de las arterias uterinas. Seguidamente pasaremos a establecer un somero resumen de cada uno de estos puntos.
por edad materna avanzada sea trasladado a edades ms precoces. Segn los centros se practica estudio de cariotipo sistemtico por edad entre los 31 y los 34 aos. En las gestaciones monocoriales, en las que generalmente los dos gemelos presentan el mismo cariotipo, el riesgo de anuploida es el mismo al de la gestacin nica.
EDAT MATERNA En una gestacin bicorial cada feto presenta un riesgo independiente de anuploida y globalmente el riesgo de que alguno de los dos gemelos presente una alteracin cromosmica es el doble al de una gestacin simple. Por este motivo el riesgo por edad se ve aumentado en estas gestaciones. Esto hace que el riesgo
AMNIOCENTESIS En las gestaciones bicoriales ambos gemelos deben ser obligatoriamente testados. Esto puede realizarse mediante dos punciones uterinas o mediante una sola puncin, atravesando la membrana amnitica. El utilizar un sistema u otro est en funcin de la accesibilidad de los sacos y suele decidirse en el momento de la intervencin. En estos momentos ya no se utiliza la instilacin de colorantes en el lquido amnitico para comprobar que se ha extrado muestra de bolsas distintas. Se considera que el control ecogrfico debe ser suficiente para asegurar que se toman muestars independientes de ambos fetos. En este sentido la nueva tcnica de cariotipado rpido QF-PCR es de gran utilidad para disntinguirlos, en caso excepcional de duda. En las gestaciones monocoriales se han descrito discrepancias en algunos cariotipos entre gemelos. Por este motivo se recomienda tambin obtener lquido amnitico de ambos. Hecho primordial en la prctica de la amniocentesis es la identificacin detallada de quien es quien,
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Cribaje y diagnstico prenatal en gestaciones gemelares
con el fin de no tener dudas en caso de tener que realizar una reduccin selectiva por hallarse afecto uno de los gemelos. En las gestaciones bicoriales esta reduccin se realiza mediante la instilacin intracardaca de cloruro potsico. El riesgo de prdida global de la gestacin oscila entre en 5 y 20% segn las series y el trimestre de gestacin en la que se realice.. En el caso de monocoriales que presenten algn tipo de discordancia (de cariotipo, de malformacin o de crecimiento) que requiera interrupcin selectiva, sta deber ser realizada mediante oclusin de cordn del afecto, generalmente realizada con fetoscopia y coagulacin laser del cordn. En la literatura existen discrepancias en las cifras de prdida fetal tras amniocentesis en gemelares. Normalmente el riesgo se considera equiparable al de gestacin nica.
BIOPSIA CORIAL Gracias al detalle alcanzado por la ecografa en la determinacin de la corionicidad y localizacin del tejido corial, tanto por va abdominal como por va vaginal, es posible realizar biopsia corial en gemelares. De hecho algunos grupos la realizan de manera sistemtica, incluso combinando la tcnica transabdominal con la transvaginal. La gran ventaja es la precocidad del diagnstico. Los problemas de mosaicismos son superponibles a los que se hallan en gestaciones nicas, as como el riesgo de prdida fetal. Evidentemente este procedimiento slo puede ser realizado por personal muy experto.
MARCADORES ECOGRFICOS El valor de los marcadores ecogrficos de segundo trimestre (quiste de plexo coroideo, foco hiperecognico intracardaco, edema retronucal, etc) que evaluan el fenotipo fetal no debera ser distinto para gestaciones nicas o gemelares si su valor fuera corregido a tenor de la edad materna considerando el incremento a prior de gestacin mltiple. Especial atencin merece la determinacin de la translucencia nucal en el primer trimestre. Como consideraciones previas debe establecerse que la dificulatd tcnica en la realizacin de la determinacin se ve incrementada por el hecho de ser una gestacin gemelar. Sin embargo la tasa de deteccin de trisoma 21 es la misma que para gestaciones nicas, alrededor del 80%. A pesar de ello debe destacarse que la tasa de falsos positivos se ve incrementada en el caso de gestaciones monocoriales (no en las bicoriales). Este hecho se debe a que casos de transfusin feto-fetal pueden manifetarse con un incremento precoz en la translucencia del gemelo receptor (como signo muy precoz de sobrecarga cardaca). La realizacin cuidadosa de la ecografa de 10-14 semanas adems de la identificacin de los casos que presentan una translucencia elevada, permite identificar malformaciones fetales de manera precoz, algunas exclusivas de la gestacin monocorial, como la presencia de gemelos siameses.
MARCADORES BIOQUMICOS Este es el tema ms controvertido en el screening de gemelares. Algunos grupos lo consideran inaceptable, ya que se determina un riesgo global de aneuploida que posteriormente se divide entre dos. Los valores de alfafetoprotena y beta-HCG deben ser corregidos. En cualquier caso, incluso entre los grupos que lo utilizan, la sensibilidad del mtodo es sensiblemente inferior que para gestaciones nicas (73% en monocorilaes, 43% en bicoriales). Exactamente el mismo problema se plantea con el incremento de alfafetoprotena en los casos de defecto de tubo neural de alguno de los gemelos.
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MALFORMACIONES E INFECCIONES El riesgo de malformaciones fetales se ve incrementado en las gestaciones bicoriales, a expensas de la suma de los riesgos individuales de cada gemelo, y tambin las monocoriales, que adems pueden presentar patologa especfica, tipo gemelos siameses en las monoamniticas, como se ha comentado anteriormente. Por este motivo las exploraciones ecogrficas deben ser realizadas por personal experimentado y utilizando muy buenos equipos ecogrficos. No es infrecuente la confusin entre ambos gemelos y esto requiere buena valoracin y supervisin. Una de las cosas ms importantes en cuanto al diagnstico de gemelaridad es la determinacin de la zigosidad de la gestacin que debe ser establecida obligatoriamente en la primera ecografa practicada. Du-
E. Carreras
rante el primer trimestre la sensibilidad en la determinacin de corionicidad es del 100% pero se reduce al 60-80% duante el segundo trimestre. En una gestacin bicorial deben practicarse ecografas a las 12, 20, 30, 32, 34, 36, 38 semanas, para descartar marcadores de aneuploida, malformaciones y retrasos de crecimiento. Sin embargo una gestacin monocorial debe ser controlada ecogrficamente cada 2 semanas desde la semana 12, para descartar de manera precoz la transfusin feto-fetal y las grandes discrepancias de crecimento, con el fin de poder establecer tratamiento intrauterino de manera adecuada. En cuanto a la infeccin fetal debe destacarse que se han descrito discrepancias en la afectacin de ambos gemelos, en casos de infeccin por Parvovirus B19 y toxoplasma. Por este motivo , ante la sospecha de infeccin, ambos gemelos deben ser evaluados. Finalmente en gemelares la prevalencia de corioamnionitis en amenazas de parto prematuro es similar a la de gestaciones nicas, por este motivo el manejo de estos casos debe ser idntico para cualquier tipo de gestacin. Slo destacar que la presencia de grmenes es sensiblemente superior en el saco del primer gemelo (56%), que en ambos sacos (33%) y que en el saco superior (11%).
ms de la longitud cervical como valor puntual tiene importancia el acortamiento rpido del crvis por lo que se aconseja un contro seriado del crvix en estas gestaciones.
CONTROL DOPPLER DE LAS ARTERIAS UTERINAS La prevalencia de preeclampsia en gestaciones gemelares est incrementada, oscilando entre el 6 y el 31% segn las series. Sin embargo trabajos recientes demuestran que la incidencia es la misma para gestaciones bicoriales que para monocoriales. El valor del Doppler en las arterias uterinas para control en estos casos es un tema de estudio en la actualidad.
PUNTOS CONTROVERTIDOS Rcnica invasiva ms eficaz para el estudio de aneuploidas. Screening bioqumico de cromosomopatas.
PUNTOS NO CONTROVERTIDOS Gestaciones de alto riesgo que deben ser controladas estrictamente. Importancia del manejo distinto de bicoriales y monocoriales.
CONTROL ECOGRFICO DEL CRVIX UTERINO Dado el incremento de prematuridad en gestaciones gemelares la estimacin de la longitud cervical por ecografa transvaginal se ha considerado como una herramienta muy til de control. A las 20 semanas una longitud cervical igual o inferior a 20 mma presenta una sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo en la presencia de parto prematuro antes de las 30 semanas de 97%, 99% y 80% respectivamente. Ade-
BIBLIOGRAFA
1. Jenkins TM and Wapner RJ. Tha challenge of prenatal diagnosis in twin pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:87-92. 2. Dommergues M. Prenatl diagnosis for multiple pregnancies. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:169-175.
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Deteccin ecogrfica de cardiopatas fetales

O. Gmez, J.M. Martnez, B. Puerto
INTRODUCCIN Las cardiopatas congnitas (CC) son las anomalas congnitas graves ms frecuentes afectando aproximadamente a 8 de cada 1.000 recin nacidos vivos. Son 6 veces ms frecuentes que las cromosomopatas y 4 veces ms que los defectos de tubo neural, ejemplos de anomalas para las que se dispone de programas de screening en la poblacin general. Aproximadamente la mitad de las CC corresponden a defectos menores de fcil correcin quirrgica. El resto son consideradas como severas y corresponden a CC letales o que precisan de una correccin quirrgica compleja, en la que la mortalidad en nuestros hospitales, a pesar del avance de la ciruga cardaca en las dos ltimas dcadas, sigue siendo elevada. As pues, las CC son responsables del 20-30% de muertes neonatales, cifra que ascendera si considerramos los abortos espontneos y de ms del 50% de las muertes infantiles por anomala congnita. Por otra parte, la prevalencia de cromosomopatas en las CC es alta, especialmente cuando su diagnstico es en vida fetal y cuando existen otras anomalas congnitas asociadas. Por ltimo, se conoce que ms del 90% de las CC aparecen en la poblacin general, en gestaciones sin factores de riesgo conocidos y en las que la exploracin ecogrfica bsica del corazn va a ser la nica herramienta para el diagnstico prenatal. El papel de la ecografa prenatal no slo es fundamental en el screening y diagnstico de las CC, sino que es imprescindible para el manejo obsttrico adecuado y la correcta planificacin del parto en un centro adecuado para el manejo del postparto inmediato.
En el momento actual podemos plantearnos las siguientes preguntas: 1. Estudio ecogrfico bsico del corazn fetal: qu estudio ecogrfico debemos realizar en el screening de CC en la poblacin general? se deben utilizar el Doppler color y espectral en el estudio bsico de corazn? 2. Capacidad diagnstica ecogrfica y limitaciones en la actualidad: Qu CC podemos diagnosticar?, cules son las limitaciones diagnsticas prenatales? 3. Indicaciones de ecocardiografa fetal: a quin? cundo? 4. Actitud mdica y asesoramiento prenatal ante el diagnstico de una CC: cul es el pronstico global de las CC?, se debe ofrecer estudio de cariotipo fetal?, existe alguna opcin teraputica fetal?, cul es la actitud obsttrica? 5. Marcadores ecogrficos precoces de CC en la actualidad: podemos introducir en la clnica el estudio de la traslucencia nucal y del ductus venoso entre las semanas 11-14 de gestacin como marcadores precoces de cardiopata? 6. Ecocardiografa precoz: cules son sus ventajas y limitaciones?
ESTUDIO ECOGRFICO BSICO DEL CORAZN FETAL El estudio estructural del corazn fetal se realiza bsicamente en la ecografa de las 19-22 semanas de gestacin. El corte tetracameral es el primer paso para el cribaje de las CC y nos da informacin morfolgica sobre la cruz cardaca y los tractos de entrada
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Figura 2. Salida de la aorta del VI demostrndose su continuidad con el tabique interventricular. Demostracin de flujo antergrado con Doppler color.
Figura 1. Corte tetracameral: permite la valoracin de la cruz cardaca, tractos de entrada y simetra de cavidades cardacas.
(Fig. 1). El estudio bsico de corazn debe iniciarse a nivel abdominal comprobando el situs visceral. El corte tetracameral se obtiene a partir de un corte transversal del trax a nivel de la cuarta costilla y debe comprender el estudio de los siguientes puntos: Eje y tamao cardaco: se evaluar que el pex del corazn se dirija a la izquierda (45 20) y que el dimetro transversal del mismo a nivel de las vvulas aurculo-ventriculares ocupe < 1/2 del dimetro transversal del trax. Simetra cardaca: se valorar el tamao de aurculas y ventrculos. A la vez, se comprobar que el ventrculo derecho es el anterior en el trax y se caracteriza ecogrficamente por la presencia del moderator band, estructura hiperecognica en el pex del ventrculo y traduccin ecogrfica de la insercin apical de los msculos papilares. El ventrculo izquierdo carece de esta estructura ya que los msculos papilares tienen una insercin lateral. Contractilidad y ritmo cardaco: se estudiar la contractilidad de aurculas, ventrculos y la relacin entre la frecuencia auricular y ventricular. Insercin de las vvulas aurculo-ventriculares: se comprobar que existen dos vlvulas bien diferenciadas que se abren en distole, se cierran en sstole y que la vlvula tricspide tiene una insercin ms apical que la vlvula mitral. Septos cardacos: se debe evaluar el septo interventricular, prestando especial atencin a su por142
Figura 3. Salida pulmonar del ventrculo derecho y bifurcacin de la misma.
cin membranosa y el septo interauricular, comprobando que la fosa oval se abre hacia la aurcula izquierda. El estudio tetracameral no permite la valoracin de los tractos de salida y consecuentemente el diagnstico del grupo de CC denominadas conotruncales. Por tanto, es imprescindible ampliar la exploracin del corazn identificando la salida de la arteria aorta del ventrculo izquierdo, comprobando su continuidad con el tabique interventricular (Fig. 2) y de la arteria pulmonar del ventrculo derecho (Fig. 3), evaluando que ambas arterias se encuentran cruzadas a su salida del corazn. No debemos olvidar que existen CC que son evolutivas durante la gestacin y tienen una expresin tar-
TABLA I
DIAGNSTICO ECOGRFICO PRENATAL DE CC
TABLA II
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA FETAL
No diagnosticable DA persistente CIAOS (15%) Muy difcil diagnstico CIV < 2 mm (25-30%) Estenosis vlvulas Ao-P leve/moderada Coartacin aorta leve/moderada 4 cmaras normales Todas las anteriores Tetraloga Fallot* Transposicin grandes vasos* Trucus arterioso* Ventrculo leve Ebstein leve Retorno anmalo venas pulmonares* 25%
Historia familiar o materna (hijo anterior o CC parenteral) Indicaciones fetales Sospecha en la ecografa bsica Malformaciones extracardacas Aneuploida CIR Hidramnios Gestacin mltiple monocorial Trastornos del ritmo cardaco TN > p 97-99, DV anormal Indicaciones maternas Teratgenos (frmacos, txicos, radiaciones e infecciones) Enfermedades maternas (autoinmunes y metabolopatas) Ecocardiografa gentica (edad materna)
da. Las anomalas valvulares y los defectos septales por ejemplo pueden hacerse ms evidentes en el tercer trimestre, de manera que la exploracin completa del corazn fetal vuelve a ser imprescindible en la ecografa de la semana 32-34. Existen evidencias recientes de que el pronstico de determinadas CC mejora cuando su diagnstico se realiza prenatalmente y el parto tiene lugar en el centro adecuado. Por ltimo, existe una controversia abierta sobre el requerimiento del Doppler color y espectral en la exploracin bsica cardaca. El Doppler espectral es imprescindible en la ecocardiografa fetal para la valoracin de los flujos cardacos, no as en la exploracin bsica. Se ha estudiado que el Doppler color aadido a la ecografa, no aumenta la tasa de deteccin de CC y se podra considerar una segunda herramienta a utilizar, que cobra gran importancia en aquellos casos desfavorables por obesidad materna o mala posicin fetal, acortando el tiempo de exploracin y aumentando la precisin diagnstica.
sicos nicamente se detectan el 10% de las CC, con los programas de screening en la poblacin general, se alcanza una sensibilidad del 30-40% con el estudio tetracameral y del 60-70% con el estudio de los tractos de salida. La realidad es mucho ms decepcionante, datos recientes del Registro de Defectos Congnitos de la ciudad de Barcelona muestran una tasa de deteccin prenatal de CC inferior al 20%. Existen numerosas limitaciones diagnsticas prenatales derivadas de los siguientes factores: la complejidad intrnseca de la morfologa del corazn, el tamao de alguna de las estructuras cardacas, la expresividad tarda de algunas CC, la existencia de CC que no tienen una traduccin ecogrfica fetal (Tabla I) y la misma variabilidad en los programas de screening utilizados.
CAPACIDAD DIAGNSTICA ECOGRFICA Y LIMITACIONES EN LA ACTUALIDAD El diagnstico de las CC sigue siendo hoy en da el aspecto ms problemtico del diagnstico ecogrfico prenatal. Basndonos en los factores de riesgo cl-
INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFA FETAL Existe una creciente demanda de ecocardiografa fetal debido a la reciente introduccin de los nuevos marcadores ecogrficos de CC, a las mejoras tcnicas de los aparatos y a la formacin especializada de los ecografistas. Realizada entre las semanas 19-22 permite el diagnstico de la mayora de CC ms graves con una tasa de deteccin cercana al 90%. Para su re143
alizacin existen unos factores de riesgo conocidos que se pueden resumir en ambientales, familiares, maternos y fetales (Tabla II). La ecocardiografa se ha desarrollado durante las dos ltimas dcadas y el avance desde las primeras publicaciones de CC fetales ha sido espectacular. La mejora en las condiciones tcnicas de los aparatos ha permitido incrementar nuestro conocimiento sobre el desarrollo del corazn in utero. El Doppler color y espectral son parte importante de la evaluacin morfolgica y funcional cardaca, permitiendo la evaluacin de vlvulas y vasos cardacos. La introduccin del power Doppler a principios de los 90 ha permitido mejorar notablemente la sensibilidad del Doppler color convencional, haciendo posible estudiar pequeos vasos como las arterias coronarias. La ecocardiografa tiene un futuro prometedor no slo en el diagnstico de las CC, sino tambin con otras indicaciones como el estudio del corazn en el feto macrosoma de madre diabtica, en la restriccin de crecimiento intrauterino e hidrops fetal entre otras.
ACTITUD MDICA Y ASESORAMIENTO PRENATAL ANTE UNA CC El pronstico de las CC depende de diferentes factores: del diagnstico prenatal preciso, de la edad gestacional en el momento del diagnstico, de la posible asociacin con cromosomopata, con malformaciones extracardacas, de la historia natural de la CC y de las opciones teraputicas existentes. Las CC presentan un rango variable de expresividad ecogrfica en funcin de su severidad. Existen CC que no presentan traduccin ecogrfica prenatal, como la persistencia del ductus arterioso o las comunicaciones interauriculares de tipo ostium secundum y otras que van a ser de muy difcil diagnstico, como los defectos septales de dimetro inferior a 2 mm o la coartacin de aorta. El espectro de las CC que se diagnostican prenatalmente difiere notablemente del de las series peditricas, en vida fetal destacan las lesiones complejas y severas. Postnatalmente adquieren mayor relevancia los defectos ms leves, difciles o imposibles de detectar in utero. La edad gestacional en el momento del diagnstico tambin va a condicionar el pronstico. Existen CC que pueden presentar una evolucin intrauterina pro144
gresiva, como las alteraciones valvulares o el sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico, y otras que pueden incluso progresar hacia la descompensacin y el xitus intrauterino, como la anomala de Ebstein o casos de truncus arterioso. Ante el diagnstico de estas CC se precisar del seguimiento ecocardiogrfico seriado, para descartar los signos de fallo cardaco e hidrops y del perfil biofsico para el correcto control de bienestar fetal. Las CC acumulan gran parte de las aneuploidas. Ante el diagnstico de una CC, el riesgo de cromosomopata oscila entre un 15-30% segn diferentes series. Tambin se asocian a otras malformaciones extracardacas con una frecuencia de alrededor de un 1020%, en tal caso la incidencia de cromosomopata aumenta hasta un 40%. Ante el diagnstico de CC debemos recomendar el estudio de cariotipo y realizar un estudio sistemtico anatmico para descartar otras anomalas. Las CC conotruncales merecen una mencin especial en el estudio del cariotipo ya que se asocian a la microdelecin 22q11. En este grupo, el estudio del cariotipo se debe completar con el estudio de la microdelecin del cromosoma 22. La ciruga peditrica ha avanzado notablemente en las dos ltimas dcadas, no obstante las cifras de mortalidad alcanzadas en nuestros centros no es despreciable. A groso modo, se puede considerar que aquellas CC que precisen de una reparacin quirrgica biventricular, presenten las grandes arterias permeables y competentes, con cariotipo normal, sin malformaciones asociadas y sin signos de fallo cardaco, tienen buen pronstico con cifras de mortalidad de alrededor del 5%. Por el contrario, las que precisen de una reparacin quirrgica univentricular, grandes arterias obstruidas, isomerismo, cromosomopata o malformacin asociada y signos de fallo cardaco, tienen mal pronstico. Por el momento no se dispone de ninguna intervencin fetal teraputica in utero. La conducta obsttrica en el parto no debe variar ante la presencia de una CC. Se recomienda el parto a trmino y va vaginal si no existen signos de fallo cardaco. Es imprescindible que el parto se realice en un centro de referencia de forma coordinada con los neonatlogos. El riesgo de recurrencia ante una CC vara entre un 2-10%. Si la madre presenta una CC, el riesgo de re-
TABLA III
ACTITUD MDICA ANTE EL DIAGNSTICO DE UNA CC Seguridad diagnstica: segunda opcin Estudio de cariotipo: cultivo, FISH Ecografa de alta resolucin Seguimiento ecocardiogrfico, perfil biofsico Aproximacin multidisciplinar Parto en centro de referencia
cidiva alcanza el 10%, si es el padre el que presenta la CC el riesgo se cifra en un 2%. La existencia de un hijo previo afecto de CC confiere un riesgo de recurrencia del 2% y si son dos hijos previos los que se hayan afectos, el riesgo asciende a un 10%. Todos estos datos muestran la complejidad del asesoramiento prenatal y justifican la necesidad de una orientacin multidisciplinar ante el diagnstico de una CC, en la que participen ecografistas, genetistas, obstetras, cardilogos peditricos y neonatlogos (Tabla III).
ta el 24% en aquellos con TN > 6 mm. Por ello, el aumento de la TN constituye hoy en da una indicacin adicional para la realizacin de una ecocardiografa fetal ya que en este grupo la prevalencia de CC graves es 10 veces superior a la de la poblacin general y tambin es superior a la de gestantes diabticas o con antecedente de CC, indicaciones ambas clsicas de ecocardiografa. En la misma lnea, el grupo de Matias y Montenegro en 1999 van ms all sugiriendo que de los fetos con TN aumentada nicamente aquellos con alteracin en el flujo del ductus venoso son los que estn afectos de CC. Esta hiptesis est pendiente de confirmarse prospectivamente y por otras series, de ser as del grupo de fetos con TN aumentada deberemos prestar especial atencin a aquellos con flujo alterado en el ductus venoso y proponerles tambin un estudio ecocardiogrfico. El mecanismo patognico entre la TN, ductus venoso, cromosomopata y presencia de CC no est claro, no se sabe cul es la relacin entre cromosomopata y CC, con la TN u otros factores como el ductus venoso.
MARCADORES ECOGRFICOS PRECOCES DE CARDIOPATA La complejidad del diagnstico ecogrfico prenatal y el elevado nmero de falsos negativos en la deteccin de CC, ha llevado a la bsqueda de nuevos marcadores de riesgo de CC. Marcadores que sean menos complejos, rpidos de evaluar, precoces y ms predictivos que los factores de riesgo clsicos. Estos permitiran seleccionar a la poblacin de riesgo de CC de forma rpida y precoz. As, en los ltimos aos se ha introducido la translucencia nucal (TN) como marcador precoz de cromosomopata. El grupo de Nicolaides sugiri que la TN entre las semanas 11-14 poda ser un marcador eficaz para otras malformaciones congnitas y en especial para las CC. En un primer estudio en 1997, Hyett demuestra que en los fetos cromosmicamente normales, el riesgo de CC aumenta cuando la TN > percentil 95 y es directamente proporcional al grosor de la TN. Esto ha sido demostrado por otros grupos y recientemente se ha realizado un estudio multicntrico prospectivo en nuestro pas que ha comprobado una prevalencia de CC del 5,3% cuando la TN > 95 percentil-3,9mm, que asciende has-
ECOCARDIOGRAFA PRECOZ: VENTAJAS E INCONVENIENTES La asociacin antes mencionada entre algunos marcadores ecogrficos precoces y las CC ha sugerido la necesidad de la relizacin de un despistaje ms precoz de stas. Durante la dcada de los 90, diferentes grupos con amplia experiencia en el diagnstico prenatal han podido comprobar que la mayora de CC pueden detectarse entre las semanas 12-16 combinando la va vaginal con la abdominal, si se dispone de aparatos de alta resolucin y de la experiencia en ecocardiografa adecuada. La ecocardiografa precoz se propone como una indicacin principal en aquellas gestantes con alto riesgo de CC: TN > 97-99 percentil, familias de alto riesgo, diabetes pregestacional con mal control glicmico preconcepcional y anomalas fetales. Ofrece la ventaja de la precocidad en el diagnstico abriendo la posibilidad del consejo pregestacional y estudio de cariotipo temprano. El entusiasmo ante la ecocardiografia precoz no debe hacernos olvidar que esta tcnica tiene una serie de desventajas: la movilidad va vaginal es menor, la
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Figura 5. Signo de la V: confluencia del ductus arterioso e itsmo artico (Yagel 2001). Doppler color muestra flujo antergrado de ambos vasos en la misma direccin.
Figura 4. Corte transversal mediastnico de los grandes vasos (Yoo 1997). Estudio del dimetro y direccin de la arteria aorta y pulmonar.
orientacin espacial ms difcil y el tamao del corazn a esta edad gestacional es limitante a la hora de la exploracin. Ello hace que la mayora de veces el tiempo requerido para la correcta realizacin de la ecocardiografa sobrepase el que disponemos por la presin asistencial. A su vez, el pequeo tamao de las estructuras cardacas y el carcter evolutivo de determinadas CC hacen necesaria la exploracin complementaria en las semanas 19-22, de ah que la ecocardiografa precoz nunca debe sustituir a la clsicamente realizada en el segundo trimestre.
aorta. Este punto de estudio permite una valoracin indirecta del arco artico y del ductus arterioso, posibilitando la valoracin del tamao de stos y del flujo a este nivel. La obtencin de este corte es fcil desde el corte tetracameral y aumenta la sensibilidad para la sospecha de cardiopata de una manera sencilla. Quizs en el futuro lo introduzcamos dentro del estudio bsico del corazn junto a las cuatro cmaras y salida de las grandes arterias. Existen nuevas indicaciones de ecocardiografa fetal? La ecocardiografa es una tcnica relativamente nueva con un pasado de 20 aos. Ha demostrado sobradamente su eficacia en el diagnstico de CC y hoy en da se le empiezan a reconocer otras aplicaciones en el campo de la medicina fetal: Ecocardiografa gentica: como screening de aneuploida en pacientes con riesgo de cromosomopata elevado que declinan el diagnstico invasivo o antes de la realizacin del mismo. Restriccin del crecimiento intrauterino: el corazn fetal es el rgano que permite la adaptacin fetal a la hipoxia. El estudio de los flujos intracardacos no slo ha permitido una mayor comprensin de estos mecanismos de adaptacin fetal sino que permite identificar signos precoces de claudicacin de stos, incluso antes de que se alteren los flujos venosos y otras pruebas de bienestar fetal. Valoracin de la circulacin pulmonar: evaluando el riesgo de hipoplasia pulmonar. Diabetes mellitus: el estudio del tabique interventricular, la contractilidad cardaca y el flujo a la salida de la aorta, permiten el diagnstico de la miocardiopata hipertrfica en fetos macrosomas de
NUEVAS PERSPECTIVAS Debemos ampliar el estudio bsico de corazn con nuevos cortes ecogrficos? Hemos planteado cules son las dificultades y limitaciones diagnsticas en el estudio bsico de corazn. Ya en 1997, Yoo describe el corte transversal mediastnico de los grandes vasos (Fig. 4) que permite la valoracin del tamao y trayecto de las grandes arterias. Recientemente, Yagel y otros grupos establecen la necesidad de ampliar el estudio del corazn evaluando las grandes arterias no slo a su salida sino tambin a lo largo de su trayecto. As se ha descrito el corte de la V (Fig. 5), punto en el que la arteria pulmonar confluye a travs del ductus arterioso con la
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madres diabticas. Ello tiene una elevada importancia para el control postnatal inmediato de estos recin nacidos. Frmacos maternos: el estudio del flujo en el ductus arterioso y transtricuspdeo permite controlar el efecto de la indometacina y otros frmacos sobre la circulacin fetal. Enfermedades fetales: el estudio del corazn fetal es de extrema importancia en la identificacin de signos de fallo cardaco en enfermedades metablicas, autoinmunes e infecciones fetales, entre otras. As, la ecocardiografa fetal no es nicamente la exploracin del corazn fetal para descartar CC sino que sirve para evaluar el estado fetal en mltiples situaciones. Quizs algn da la ecocardiografa fetal pueda servir para predecir o prevenir enfermedades cardacas del adulto. Qu papel tiene la ecografa 3D en el estudio de corazn? El uso de la ecografa 3D sobre el corazn tiene actualmente una limitacin tcnica debido al movimiento del mismo y del feto. Ello dificulta la adquisicin de seales para composicin de la imagen en sstole y distole. La combinacin del power Doppler con la ecografa 3D permite una visualizacin espacial del sistema vascular.
dicacin de ecocardiografa fetal es la sospecha de CC en la exploracin ecogrfica bsica. 5. El asesoramiento ante el diagnstico prenatal de una CC debe ser multidisciplinar. Se debe descartar la existencia de otras malformaciones extracardacas y recomendar estudio del cariotipo fetal. 6. La TN > percentil 97-99 constituye hoy en da una nueva indicacin de ecocardiografa ya que en este grupo la prevalencia de CC graves es 10 veces superior a la de la poblacin general. 7. La ecocardiografa precoz no debe sustituir a la ecocardiografa convencional del segundo trimestre. Todo estudio ecocardiogrfico precoz normal debe ser reevaluado posteriormente.
BIBLIOGRAFA
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PUNTOS SIN DISCUSIN 1. Las CC son las anomalias congnitas severas ms frecuentes y aparecen en el 90% de las ocasiones en la poblacin sin factores de riesgo conocidos. 2. El estudio bsico de corazn debe realizarse en la ecografa de las 19-22 semanas y repetirse en la ecografa de las 32-34 semanas. Se debe valorar el corte tetracameral y la salida de los grandes vasos del corazn. 3. El diagnstico de las CC sigue siendo hoy en da el aspecto ms problemtico del diagnstico ecogrfico prenatal. La sensibilidad para el diagnstico de CC (corte tetracameral y la salida de las grandes arterias) alcanza en las mejores condiciones cifras del 60-70%. 4. La ecocardiografa realizada entre las semanas 1922 permite el diagnstico de la mayora de CC graves con una sensibilidad del 90%. La principal in-
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Estudios citogenticos, indicaciones, complicaciones, tcnicas rpidas (FISH, QF-PCR). Diagnstico prenatal de infecciones fetales
M.A. Snchez Durn
ESTUDIOS CITOGENTICOS, INDICACIONES, COMPLICACIONES, TCNICAS RPIDAS (FISH, QF-PCR) La determinacin del cariotipo fetal a partir de cultivos celulares de lquido amnitico es la tcnica de diagnstico citogentico ms utilizada (Steele 1966). Combina seguridad, sensibilidad y fiabilidad, pero a pesar de ser el estndar de oro, presenta diversas desventajas y limitaciones, como son: Demora diagnstica larga (de aproximadamente 23 semanas en el caso del lquido amnitico). Dificultad de realizar el anlisis cromosmico en el 100% en los casos en que la muestra es escasa o el cultivo celular fracasa. Dificultad de detectar determinada patologa cromosmica como son: Microdeleciones. Translocaciones cromosmicas de pequeo tamao. Posibilidad de contaminacin celular materna que pueda comportar un cariotipo fetal errneo. Una limitacin que afecta a la inmensa mayora de las muestras analizadas es la larga demora diagnstica, sobre todo en situaciones en que es deseable la obtencin de resultados citogenticos rpidos, por la presencia de hallazgos ecogrficos sugestivos de cromosomopata o una edad gestacional avanzada. Diversas tcnicas se han desarrollado para acelerar el diagnstico prenatal de anomalas cromosmicas, como son la biopsia de corion, la amniocentesis precoz o la amniofiltracin. Todas estas tcni-
cas tienen la ventaja de la precocidad con respecto a la amniocentesis clsica realizada entre las 15-18 semanas, pero cada una de ellas tiene tambin inconvenientes con respecto a la amniocentesis ms tarda. La biopsia de corion no permite una calidad cromosmica adecuada y adems puede existir la posibilidad de contaminacin con clulas maternas o discrepancia de resultados entre placenta y feto, lo que obliga a la extraccin posterior de lquido amnitico. Por otra parte se han relacionado posibles problemas respiratorios neonatales y de malposicin de pies con las amniocentesis realizadas precozmente antes de las 15 semanas y sobretodo antes de las 13 semanas de gestacin. La amiofiltracin, tcnica en la que el lquido extrado se hace pasar por un filtro que retiene los amniocitos para estudio y el lquido libre de clulas es reinyectado a la cavidad amnitica, surgi con la idea de evitar los inconvenientes de la biopsia de corion (mosaicos placentarios y contaminacin celular materna) y las complicaciones asociadas a la amniocentesis muy precoz (fallos de cultivo, anomalas respiratorias y malposicin de pies). La amniofiltracin es una tcnica cara y con mayor riesgo de complicaciones que la amniocentesis clsica. Para solventar parte de los problemas de la citogentica clsica se han desarrollado tcnicas complementarias al anlisis cromosmico como son la hibridacin in situ fluorescente (FISH) o el anlisis molecular mediante la reaccin en cadena de la polimerasa fluorescente y cuantitativa (QF-PCR).
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Estudios citogenticos, indicaciones, complicaciones, tcnicas rpidas ...
Hibridacin in situ fluorescente (FISH) Combinando las tcnicas de la citogentica y la gentica molecular se ha desarrollado la hibridacin in situ. La reciente aplicacin de marcajes no radioactivos ha permitido su utilizacin en la rutina diagnstica. La FISH presenta un gran nmero de aplicaciones en las que es insustituible, complementando y en ocasiones superando al anlisis citogentico convencional. La discusin que sigue se cie estrictamente a su vertiente ms polmica: el diagnstico prenatal rpido de anomalas cromosmicas de tipo numrico. Fundamento El DNA codifica la informacin mediante un cdigo especial de palabras de tres letras o bases. Existen un total de cuatro bases diferentes, la adenina, guanina, citosina y timina. El DNA est formado por dos cadenas exactamente complementarias unidas en una doble hlice, en la que cada base halla su complementaria en la otra cadena: una citosina nicamente se une a una guanina, mientras una adenina slo lo hace con una timina. Un determinado segmento de DNA, denominado sonda, slo podr unirse a un segmento de DNA de secuencia estrictamente complementaria. Si es de suficiente longitud, su secuencia de bases ser nica en el genoma y la sonda de DNA se unir a un nico punto en la larga cadena de DNA. En las tcnicas de FISH, esta unin se realiza sobre un portaobjetos en el que se han fijado ncleos y cromosomas. La sonda de DNA es marcada de forma fluorescente, lo que permite su visualizacin en un microscopio ptico equipado con fluorescencia. Si se utilizan sondas complementarias a alguna zona del cromosoma 18, en una clula con trisoma 18 se deberan producir tres seales de hibridacin mientras que en una clula normal slo dos. Por tanto, la tecnologa FISH puede ser utilizada para estimar el nmero de copias de un cromosoma en el ncleo inferfsico, sin necesidad de un largo y delicado proceso de cultivo celular y posterior obtencin de metafases. El tiempo necesario para el informe es de 2-4 das. Aplicaciones La rapidez diagnstica de las tcnicas FISH en interfase ha hecho que se piense en ella para avanzar resultados en casos de gran angustia materna, en casos en que el esperar los resultados citogenticos conven150
cionales limitara opciones teraputicas o en casos en los que no ha sido posible la obtencin de material adecuado para la citogentica convencional. Puntos controvertidos 1. Existen diversas variantes tcnicas con caractersticas diferentes. En general, la hibridacin in situ sobre clulas amniticas no cultivadas es tcnicamente difcil. Se obtiene un nmero limitado de ncleos aptos para el anlisis, a veces con menos seales de las debidas (quizs como consecuencia de superposiciones en el ncleo o hibridaciones parciales), a veces con un mayor nmero (probablemente clulas tetraploides). Debido a ello, el diagnstico se realiza en base a unos porcentajes mnimos para diagnosticar normalidad y anormalidad (del 98%). Esto provoca que en aproximadamente un 10% de las muestras los resultados no sean valorables. 2. Hibridaciones parciales y polimorfismos (variaciones normales en las secuencias a las que se unen las sondas utilizadas en FISH, que pueden representar en casos extremos su prctica ausencia) pueden dar falsos negativos. 3. Un aspecto extremadamente importante es que las tcnicas de hibridacin in situ slo van dirigidas a un nmero limitado de cromosomas y que no detecta la mayora de las anomalas estructurales, incluso en los cromosomas analizados. Analizando un estudio colaborativo europeo clsico sobre diagnstico prenatal en lquido amnitico se observa que las anomalas presuntamente detectables con tcnicas de FISH constituyen el 80% del total. Sabemos que el riesgo de anomalas cromosmicas de tipo estructural en un feto es independiente de la edad materna. Se estima que una gestante de 35 aos tiene un riesgo de anomala estructural de aproximadamente el doble del riesgo de anomala numrica. Ambos riesgos se igualan a los 37 aos, y a partir de entonces es mucho mayor el riesgo de anomala numrica. Esto implica que las tcnicas de FISH podran ser poco eficaces en gestantes jvenes. 4. La FISH no va a detectar la existencia de contaminacin materna. 5. Aunque los mosaicismos pueden no detectarse, en general, es una tcnica que se utiliza para el diag-
M.A. Snchez Durn
Figura 1. Resultado de Mltiplex 1 y 2 en una muestra de DNA normal.
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nstico ms preciso de mosaicismos encontrados en el estudio citogentico convencional. Tras una gran euforia inicial, y a la vista de estas limitaciones, queda claro que la FISH debe ser utilizada slo en conjuncin con un anlisis citogentico estndar, y no deben iniciarse acciones teraputicas basndose nicamente en los resultados de la FISH. El resultado de la hibridacin puede ser subjetivo o de difcil interpretacin, por lo cual se aconseja la interpretacin por dos operadores distintos (esto reduce el nmero de muestras que pueden ser procesadas simultneamente). Prdida de especificidad de la hibridacin en edad gestacional ms avanzada (cuando las clulas contienen ms citoplasma); esto produce altos porcentajes de resultados no informativos. El coste de las sondas y del procedimiento es elevado.
QF-PCR Se puede obtener un diagnstico rpido y fiable utilizando la amplificacin por PCR Cuantitativa Fluorescente de secuencias de DNA altamente polimrficas conocidas como microsatlites. Estas secuencias suelen estar formadas por dos, tres, cuatro o cinco nucleticos que se repiten varias veces. Son llamadas comnmente STR (Short Tandem Repeats). Los STRs se pueden analizar mediante amplificacin por PCR. La
mayora de los individuos presentan, para un determinado STR, dos alelos con un nmero de repeticiones diferente (heterocigotos). La electroforesis los separa por tamao migrando ms rpidamente el ms corto. La QF-PCR se basa en el principio de que, durante la fase exponencial de la amplificacin, se genera una cantidad de producto que es directamente proporcional a la cantidad de DNA inicialmente presente en la muestra (PCR cuantitativa). La incorporacin de una molcula fluorescente en la reaccin de amplificacin, permite una medicin detallada de la cantidad del producto amplificado mediante un secuenciador automtico de DNA. Los STRs, amplificados con esta tcnica, permiten determinar el nmero de copias de cada cromosoma. En una muestra heterocigota normal, los dos alelos producen dos productos con la misma fluorescencia. Para la deteccin prenatal de las aneuploidas ms frecuentes, tras extraccin de DNA a partir de una cantidad mnima de lquido amnitico (o biopsia de corion), se realiza la amplificacin en dos PCR mltiplex de un mnimo de 9 secuencias diferentes de DNA. La primera que siempre se incorpora en la prueba es la amelogenina. Esta secuencia genera dos productos de tamao diferente para los cromosomas X e Y permitiendo la determinacin del sexo de la muestra (Fig. 1). Simultneamente se amplifican dos STR para cada uno de los autosomas en estudio (21,13,18), uno ligado al cromosoma X y otro pseudoautosomal. La elec151
troforesis en el secuenciador automtico de DNA de los productos amplificados y marcados, permite un anlisis cualitativo (identificacin por tamao molecular y fluorocromo) y cuantitativo (medir la cantidad de producto generado por PCR) preciso y fiable. Ambos tienen que ser evaluados para cada una de las PCR y para cada uno de los STR. Un resultado tpico de las PCR en una muestra de DNA extrado a partir de 0,5 mL de lquido amnitico y normal para los cromosomas estudiados, se ilustra en la figura 1. En este caso, la muestra es heterocigota para todos los STR empleados, se producen dos alelos de tamao diferente, correspondientes a dos picos de fluorescencia. El pico correspondiente al cromosoma Y en PCR1 indica la presencia de un feto de sexo masculino, la presencia de un nico cromosoma X es confirmada por el nico pico del correspondiente STR en PCR2 (anlisis cualitativo). El secuenciador automtico permite tambin evaluar la cantidad de producto amplificado que corresponde al rea (o altura) del pico de fluorescencia. En el ejemplo de la figura 1 se puede establecer que la muestra es normal para el nmero de copias de los cromosomas en examen siendo igual el rea (y altura) de los dos picos en todos los STRs (ratio 1:1) (anlisis cuantitativo). En la figura 2 se presenta el resultado de la amplificacin de dos STR del cromosoma 21, se pueden detectar o bien como tres picos con la misma rea (ratio 1:1:1), o bien si los picos son dos, uno tendr el doble de rea (ratio 2:1). La incorporacin a la prueba de ms de un STR por cromosoma mediante amplificacin multiplex, permite reducir virtualmente a cero el nmero de muestras no informativas (homocigotas). Los resultados pueden obtenerse en un corto intervalo de tiempo (24-48 horas). Despus del anlisis cuantitativo de las intensidades de fluorescencia relativa, se pueden observar los siguientes tipos de patrones: Individuos normales: Dos picos con una ratio1:1 (patrn dismico diallico). Un nico pico (patrn monoallico). Individuos trismicos: Tres picos con una ratio 1:1:1 (patrn trismico triallico).
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Figura 2. STR del cromosoma 21 de DNA de sndrome de Down. El STR 1 presenta dos picos con ratio 2:1, el STR presenta tres alelos con ratio 1:1:1.
Dos picos con una ratio 2:1 (patrn trismico diallico). Un nico pico (patrn monoallico). Individuos monosmicos: Un nico pico (patrn monoallico). Los resultados que pueden obtenerse con la QFPCR son: Resultado informativo (normal o anormal para los cinco cromosomas). Resultado no informativo para un cromosoma e informativo para los dems cromosomas. Deteccin de contaminacin celular materna, ya que ver cromosomas de diferente tipo, de la madre y del feto. Ventajas de la QF-PCR 1. La amplificacin de DNA mediante PCR fluorescente es mucho ms sensible que la hibridacin in situ. Se necesita un volumen mnimo de lquido amnitico (0,5 mL). 2. La edad gestacional avanzada no afecta la PCR. Por ello, los resultados no informativos son menores que en la FISH. 3. Se puede aplicar tambin a vellosidades coriales y sangre fetal. 4. Ms rpida. El resultado est al da siguiente de la amniocentesis, o incluso en 6 horas en casos urgentes. 5. Los resultados son objetivos. Se obtienen por simples clculos numricos.
M.A. Snchez Durn
TABLA I
COMPARACIN ENTRE CITOGENTICA CLSICA, FISH Y QF-PCR Citogentica Completa Objetivo Mxima 10-20 das 15-20 ml Dependiente Feto masculino No No Bajo Alto FISH Parcial Subjetivo Muy alta 24 horas 5 ml Dependiente Feto masculino No No Bajo Alto QF-PCR Parcial Objetivo Muy alta 24 horas 0,5-1,5 ml Independiente Masculino y femenino S S Alto Bajo
Caractersticas Informacin Anlisis Fiabilidad Demora Volumen Edad gestacional Contaminacin materna Origen parental Cigosidad Nmero de muestras Coste econmico
6. La automatizacin permite a un nico operador procesar hasta 24 muestras simultneamente. 7. Siempre se incluyen en el estudio los 5 cromosomas responsables de las aneuploidas ms frecuentes (21,18,13,X,Y), al igual que en la FISH. 8. Es posible determinar el origen parental del cromosoma extra en una muestra trismica. 9. El coste es inferior al del FISH. 10. Permite tambin, a diferencia de la FISH, la deteccin de la contaminacin celular materna con independencia del sexo fetal (tanto en presencia de fetos de sexo masculino como femeninos). 11. Permite el anlisis de la cigosidad en las gestaciones mltiples. 12. El anlisis de varios marcadores hace ms fiable el resultado que en la FISH y probablemente pueden realizarse acciones teraputicas irreversibles basadas nicamente en los resultados de la QFPCR. En la tabla I se observan las principales diferencias entre la QF-PCR y la FISH comparadas con la citogentica convencional. 13. Permite, a diferencia de la FISH, la deteccin de contaminacin materna. Puntos controvertidos 1. Al igual que en la FISH, slo mira lo que se va a buscar, las anomalas estructurales quedan pendientes del estudio citogentico posterior. En una mujer joven decir que no hay aneuploidas de los cromosomas ms frecuentes, es decir, poco, puesto que tiene mayor riesgo de anomalas estructura-
les que de aneuploidas. Es imperativo la realizacin paralela de un cariotipo convencional. 2. Los casos con mosaico, favorecen tanto los falsos positivos como los falsos negativos.
DIAGNSTICO PRENATAL DE INFECCIONES FETALES Introduccin Las infecciones fetales gravan de una forma importante la morbimortalidad perinatal. Desde las primeras descripciones sobre la fetopata lutica y la embriopata rubelica, el tema de las infecciones fetales ha estado en constante evolucin, aadindose nuevos agentes a la lista de posibles infecciones con repercusin nociva sobre el feto. De ah que la mnemotecnia TORCH utilizada en la dcada de los aos 70-80 haya quedado obsoleta. Las infecciones que pueden dar lugar a un resultado fetal o neonatal adverso son: rubola, citomegalovirus (CMV), virus de la varicela-zoster (VVZ), parvovirus B19, toxoplasma, sfilis, estreptococo del grupo B, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus del herpes simple (VHS), virus de la hepatitis B y C y virus del papiloma humano (VPH). La mayora de estas infecciones pueden cursar de forma subclnica en la madre, por lo que los sntomas y la historia no son suficientes para identificar a la embarazada infectada. El cribado serolgico prenatal para infecciones especficas intenta identificar a muje153
res con riesgo que requerirn medidas preventivas, o estudios adicionales a la madre y al feto, y/o un tratamiento especfico. Las polticas de cribado varan considerablemente de unos pases a otros, reflejo de las diferentes percepciones y las distintas prevalencias de una misma infeccin. El efecto de una infeccin determinada sobre el feto depende de factores como la edad gestacional y el tipo de infeccin (primaria o recurrente). La edad gestacional influye en la tasa de transmisin vertical y la gravedad de la afectacin fetal. La reactivacin de una infeccin materna tiene menos repercusin que una infeccin primaria, puesto que el estado inmune confiere cierto grado de proteccin. Los posibles resultados nocivos asociados a infecciones en la gestacin incluyen: aborto espontneo, anomalas congnitas, muerte intratero, retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad, enfermedad aguda o muerte neonatal y anomalas del desarrollo a largo plazo; algunos de ellos detectables por ecografa prenatalmente y otros slo al nacimiento e, incluso, slo posteriormente. La sospecha clnica o serolgica de infeccin materna con posible repercusin fetal, obliga a una evaluacin serolgica ms especfica que confirme la infeccin y pueda ofrecer un diagnstico prenatal de infeccin fetal. El primer problema con el que nos encontramos es que la IgM puede estar presente durante meses o incluso aos despus de una infeccin. Los ttulos seriados de IgG e IgM, junto con la IgA y la avidez de IgG, ayudan a establecer el momento de la infeccin. Una vez establecida la confirmacin de la infeccin materna, el diagnstico prenatal de la infeccin fetal incluye el estudio directo o indirecto en lquido amnitico y sangre fetal. El estudio directo incluye el aislamiento del agente en cultivo, y la deteccin y cuantificacin del genoma del agente infeccioso mediante la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). En los estudios indirectos se evala la respuesta inmunolgica fetal especfica. Tanto el cultivo del agente como la serologa fetal tienen una baja sensibilidad. La PCR, sin embargo, tiene una sensibilidad y un valor predictivo negativo mucho ms elevado. Un factor importante que influye en la sensibilidad de las pruebas, es el tiempo transcurrido desde la infeccin materna hasta que se realizan los exmenes
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diagnsticos, ya que se necesita un tiempo para que el feto se infecte y para que ste excrete el agente infeccioso en el tejido a estudiar. Por otra parte, antes de las 20 semanas y debido a la inmadurez inmunolgica del feto, la IgM especfica en sangre fetal es poco fiable ya que el feto no produce cantidades detectables de anticuerpos. Adems, en algunas infecciones, la produccin de IgM es muy fugaz lo que hace poco fiable la determinacin de IgM incluso en pocas ms tardas de la gestacin. El estudio bioqumico y hematolgico de la sangre fetal proporciona datos adicionales que ayudan a la evaluacin de una infeccin fetal activa. No hemos de olvidar que la confirmacin de una infeccin fetal no implica necesariamente la existencia de una repercusin fetal adversa; el feto puede superar la infeccin sin secuelas a largo plazo. Ante el diagnstico de infeccin fetal, con una ecografa normal, se establece un problema de decisin para la pareja, sobre todo en los casos en que no existe la posibilidad de tratamiento intrauterino. Puntos controvertidos 1. Son tiles los cribados gestacionales para agentes infecciosos? 2. Cmo estar seguro de que nos encontramos ante una infeccin materna actual y no residual? 3. Es igual el riesgo de afectacin para el feto en el caso de una primoinfeccin o de una reinfeccin materna? 4. Qu hallazgos ecogrficos nos han de hacer pensar en una infeccin fetal? 5. Es siempre necesario el estudio en lquido amnitico y en sangre fetal para el diagnstico de infeccin fetal? Discusin Son tiles los cribados gestacionales para agentes infecciosos? Todas las infecciones de transmisin vertical pueden cursar de forma subclnica, por lo que son necesarios programas de cribado serolgico que permitan detectar precozmente a los fetos en peligro, para poder iniciar las investigaciones pertinentes. Existe poca uniformidad en los criterios de aplicacin de los cribados para infecciones de transmisin
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vertical en los diferentes grupos de trabajo, lo que explica la falta de concordancia de resultados entre ellos. La utilidad del cribado depender del agente, de su repercusin feto-neonatal y de las posibilidades de actuacin disponibles frente al agente cribado. Es evidente la utilidad del cribado para rubola, hepatitis B, sfilis y VIH. Existen en la mayora de pases muchas objeciones al cribado de citomegalovirus porque se considera que: no disminuye la frecuencia de la enfermedad; la reactivacin, que es teratgena, es asintomtica y generalmente cursa con IgM negativas, por tanto difcil de detectar, y el diagnstico de afectacin fetal puede hacerse por ecografa. Sin embargo, el riesgo teratgeno de la primoinfeccin no supera el 5%. Y es mucho ms importante el diagnstico de la primoinfeccin para poder establecer el diagnstico de infeccin fetal mediante tcnicas que no sean slo la ecografa, puesto que existen determinadas secuelas no detectables a travs del estudio ecogrfico prenatal. Mucho ms controvertido es el cribado gestacional a toxoplasma. La aplicacin sistemtica del cribado serolgico para Toxoplasma gondii se justific en base a su capacidad para detectar las gestantes seronegativas capaces de desarrollar la infeccin durante la gestacin. Un cribado racional implicara a la gestante seronegativa, mediante dos determinaciones de IgM especfica durante la gestacin. La utilidad del cribado en este caso se justificara por la posibilidad de realizar un tratamiento intrauterino de los fetos infectados para disminuir al mximo las posibilidades de secuelas posteriores. El cribado intragestacional para rubola contina siendo obligado ya que a pesar de la vacunacin la tasa de gestantes inmunes frente al virus no es tan alta como sera de esperar. Por otra parte, la reinfeccin se produce ms frecuentemente en personas inmunizadas por la vacuna que en la inmunizacin natural, y el riesgo de reinfeccin aumenta con el tiempo transcurrido entre la vacunacin y el momento del contacto con el agente. No obstante, el riesgo de rubola congnita es del 5% en los casos de reinfeccin y slo si sta se produce durante las primeras 12 semanas de gestacin. El cribado serolgico de la varicela en la gestacin no tiene sentido, puesto que la clnica de la enfermedad es muy evidente y en la mayora de los casos exis-
te un contacto identificado, que hace iniciar el estudio serolgico a la gestante para conocer su inmunidad. En casos en que no se demuestra inmunidad es necesario realizar un seguimiento serolgico estricto, puesto que existe un 10% de pacientes que sufren la infeccin de forma subclnica. De la misma forma, en nuestra experiencia encontramos un 10% de casos de erupcin variceliforme evidente en la que no se identifica el virus de la varicela como causante de la erupcin. Cmo estar seguro de que nos encontramos ante una infeccin materna actual y no residual? Para el planteamiento de la posible repercusin fetal hemos de estar seguros de que nos enfrentamos a una infeccin realmente con riesgo de efectos nocivos. En determinadas ocasiones esto se hace difcil por la persistencia de la IgM especfica durante meses e incluso aos. Esto no es problema cuando hablamos del virus de la varicela-zster ni del parvovirus B19, pero s para infecciones como CMV, toxoplasma y rubola. Para el diagnstico de infeccin materna a toxoplasma se utiliza la determinacin de anticuerpos especficos anti-toxoplasma del tipo IgG, IgM e IgA. La IgM y la IgA son indicadores especficos de infeccin reciente. La IgM se halla aumentada slo en la primoinfeccin, aunque pueden detectarse ocasionalmente ttulos elevados de IgM hasta tres aos despus de la misma. La IgA aumenta en la primoinfeccin y en las reactivaciones o reinfecciones por el agente. La presencia de IgG elevada con IgA positiva pero con IgM negativa es diagnstica de reinfeccin-reactivacin y, por lo tanto, no nos hallamos frente a un feto de riesgo a menos que la madre se halle gravemente inmunodeprimida. Para considerar la infeccin como reciente se necesita un ndice positivo de las tres inmunoglobulinas especficas. Aunque la IgA especfica anti-toxoplasma tiene una vida media menor que la IgM, se han descrito persistencias de IgA de hasta 612 meses de evolucin, por esto se recurre al estudio de la avidez de la IgG especfica. Los valores de avidez menores o iguales al 30% se consideran diagnsticos de infeccin reciente (menos de tres meses) y por lo tanto, indicativos de riesgo fetal ya que la toxoplasmosis es una entidad clnica de curso largo an cuando se trate de una forma subclnica.
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Para la confirmacin de una primoinfeccin a rubola se utiliza la IgM, pero en el 10% de casos de IgM positiva, estos anticuerpos son residuales y falsamente reactivos. Por otra parte no todas las reinfecciones cursan con elevacin de IgM especfica. Para distinguir la primoinfeccin de los resultados falsamente positivos de IgM se utiliza la avidez de IgG. Durante la gestacin, el cut-off para la avidez de IgG a rubola es el 50%. Una avidez menor del 50% implica una infeccin reciente y de ms del 50% implica una IgM persistente o reinfeccin. Sin embargo, la avidez de IgG no distingue entre la reinfeccin (con posible efecto teratgeno) y los anticuerpos IgM residuales. En cualquier caso nos encontraramos ante un muy bajo riesgo de repercusin fetal no superior al 5%. En el 10% de los casos de infeccin recurrente a CMV se positiviza la IgM especfica, existiendo tambin la posibilidad de IgM persistentes durante meses. Por tanto, una IgM especfia CMV positiva no distingue entre primoinfeccin, infeccin recurrente o persistencia de IgM. Nuevamente, la avidez de IgG a CMV nos ayuda a distinguir una infeccin primaria de una infeccin recurrente o una IgM persistente. Diferenciar una recurrencia de la persistencia de IgM es ms difcil, pero al igual que en el caso de la rubola el riesgo de transmisin vertical y de repercusin en estos casos es muy bajo. Aunque el diagnstico de varicela siempre es de primoinfeccin, es importante diagnosticar todos los casos, incluso los asintomticos (10%). Ante un contacto materno conocido es fundamental realizar un seguimiento serolgico cada 15 das, aunque no exista erupcin, para detectar este pequeo porcentaje de infecciones subclnicas. El riesgo de repercusin fetal ante una infeccin materna es el mismo para pacientes sintomticas y asintomticas. Es igual el riesgo de afectacin para el feto en el caso de una primoinfeccin o de una reinfeccin materna? En el caso de la varicela, no existe posibilidad de reinfeccin por el virus, pero s de reactivacin del virus latente en forma de herpes zster. En este caso no hay problema serolgico de distincin ya que la clnica del zster es muy florida. Tampoco se ha descrito riesgo de afectacin para el feto o neonato. El
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riesgo de afectacin fetal ante una varicela ocurrida antes de las 20 semanas es del 2%. Slo nos hemos de preocupar de la posible repercusin fetal en el caso de una reinfeccin a toxoplasma, si se trata de una paciente muy inmunodeprimida. El riesgo de transmisin vertical es inversamente proporcional a la edad gestacional a la que se produce la infeccin materna. Por el contrario, el riesgo de secuela para el feto se relaciona de una forma directa con la precocidad de la infeccin fetal en la gestacin. El riesgo de transmisin vertical al feto del CMV se estima en 15-70% para los casos de primoinfeccin materna. Sin embargo, es del 0,2-2% en los casos de infeccin recurrente debido a la inmunidad celular y humoral materna. Estos casos no suelen ser sintomticos al nacimiento ni con secuelas posteriores. Este hecho explica la importancia para la pareja de establecer una clara distincin entre recurrencia y primoinfeccin, que influir en las actitudes tanto diagnsticas como teraputicas que la pareja est dispuesta a asumir. De los fetos infectados prenatalmente, el 90% son asintomticos al nacimiento de los cuales el 5-15% desarrollarn algn tipo de sntoma en los dos primeros aos. Del 10% sintomtico al nacimiento, la mortalidad es del 20% y de los que sobreviven, el 90% lo harn con secuelas. El riesgo de transmisin vertical es independiente de la edad gestacional a la que se produce la infeccin, a diferencia de la toxoplasmosis. La reinfeccin a rubola representa un riesgo de lesin congnita inferior al 5%, bien diferente del riesgo en la primoinfeccin. Despus de una primoinfeccin antes de las 6 semanas de gestacin se detecta una infeccin congnita en el 50% de recin nacidos; esta cifra disminuye hasta el 25 y 10% en una infeccin materna entre las 6-10 semanas y entre las 10-14 semanas. El riesgo a partir de aqu es slo del 1%. Qu hallazgos ecogrficos nos han de hacer pensar en una infeccin fetal? Dado que la mayora de infecciones con posible repercusin fetal suelen ser asintomticas o poco especficas, en ocasiones son los hallazgos ecogrficos los que nos hacen pensar en una posible infeccin de transmisin vertical. Muchas veces nos encontramos ante
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un feto morfolgicamente normal pero en el que se observan unas alteraciones mnimas que van a ser tributarias de investigacin fetal y que incluyen: la hiperrefringencia intestinal, la ventriculomegalia lmite, calcificaciones intracraneales o intrahepticas y el derrame pleural. En otras ocasiones se observan alteraciones morfolgicas evidentes como son la hidrocefalia, holoprosencefalia, microcefalia, microftaloma, hipoplasia de extremidades e hidrops fetal. El problema de la deteccin ecogrfica de anomalas fetales sospechosas de infeccin fetal es que en este momento el dao fetal ya est establecido total o parcialmente y pocas veces contamos con la posibilidad de tratamiento intratero. Ms difcil es la decisin cuando se trata de lesiones mnimas en el que la investigacin etiolgica ser crucial, y en ocasiones apremiante, para tomar cualquier tipo de decisin por parte de la pareja. Es siempre necesario el estudio en lquido amnitico y en sangre fetal para el diagnstico de infeccin fetal? Si partimos del diagnstico de infeccin materna, disponemos para el estudio de la infeccin fetal, de la ecografa que nos detectar el dao ya consumado y del estudio en lquido amnitico y sangre fetal que pretende diagnosticar la posible infeccin fetal. El cultivo del agente en el lquido amnitico tiene en general una baja sensibilidad. Sin embargo se acepta que la PCR en lquido amnitico es una tcnica fiable y segura en el diagnstico de infeccin fetal, aunque con posibilidad de falsos positivos y negativos. Esto condiciona que todava muchos grupos de trabajo no prescindan todava del estudio en sangre fetal. El perfil hematolgico y heptico nos puede hablar de una infeccin fetal de gravedad que ayude a la pareja a tomar una decisin definitiva, siempre sopesando el riesgo de prdida fetal que supone la cordocentesis. La determinacin de anticuerpos IgM en sangre fetal es muy variable, poco sensible y depende de la edad gestacional. Por ejemplo, en el caso de la toxoplasmosis, slo el 10% de los fetos infectados evidencian una IgM positiva antes de las 24 semanas; esta cifra aumenta al 30% entre las 25-30 semanas y es superior al 60% a partir de este perodo. La sensibilidad de la PCR a toxoplasma en lquido
amnitico vara segn los grupos alrededor del 6070% y depende sobre todo del tiempo transcurrido entre la infeccin y el estudio en lquido amnitico. Utilizando la PCR y el cultivo en lquido amnitico la sensibilidad alcanza el 90%. Sin embargo, la especificidad de la PCR se sita alrededor del 100%, hecho muy importante para prevenir potenciales tratamientos txicos innecesarios, por no hablar de la posibilidad de interrupcin de la gestacin. Por otra parte, la cuantificacin de la carga viral o parasitaria en lquido amnitico determinada mediante PCR cuantitativa representa un avance importante para predecir el resultado fetal. La presencia de >103 genomas/mL en lquido amnitico predice una infeccin fetal con el 100% de probabilidad y la presencia de >105 genomas/mL predice el desarrollo de una infeccin sintomtica. La indicacin de un estudio en sangre fetal va a depender siempre del nivel de seguridad que la pareja est dispuesta a asumir respecto al diagnstico de infeccin fetal, y del grado de afectacin fetal en el caso de tener una PCR positiva en lquido amnitico con una ecografa aparentemente normal. Puntos sin discusin 1. Existen una serie de agentes infecciosos con efecto sobre el desarrollo fetal claramente reconocidos y en los que est claramente indicado el estudio fetal de la infeccin y la posible repercusin fetal o neonatal. 2. Los programas de cribado serolgico, independientemente de las diferentes polticas, son beneficiosos para el diagnstico de infecciones maternas con posible repercusin fetal adversa. 3. La ecografa no puede detectar todas las posibles secuelas que pueden aparecer tras una infeccin fetal, aunque est claro su papel fundamental en muchos casos para establecer la sospecha de infeccin que de otra forma pasara desapercibida. 4. El estudio de PCR en lquido amnitico se ha impuesto en los ltimos aos como eslavn fundamental en la valoracin de la infeccin fetal por encima de los estudios en sangre fetal clsicamente introducidos hace aos. Sin olvidar la necesidad de estos ltimos en diversas ocasiones como recurso para complementar la posible infeccin-afectacin del feto.
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BIBLIOGRAFA
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Procedimientos invasivos en medicina fetal

E. Gratacs, J. Delgado
INTRODUCCIN Una amplia variedad de procedimientos invasivos pueden ser aplicables al feto en el contexto de la medicina y terapia fetales. Aunque en trminos absolutos la inmensa mayora de procedimientos invasivos en pases desarrollados se realizan para diagnstico prenatal de aneuploidas, existe un importante arsenal de procedimientos de carcter teraputico que, en condiciones muy seleccionadas, puede ser de utilidad. Hasta hace pocos aos, los procedimientos invasivos se limitaban a aquellos que podan realizarse de forma ecoguiada. En la ltima dcada se ha producido la incorporacin, aunque para casos muy seleccionados, de la ciruga fetal, endoscpica o abierta, que se tratar de forma especial en otros captulos. En este captulo se revisan los aspectos genricos de los procedimientos invasivos ecoguiados utilizados en medicina y terapia fetal, sus consideraciones generales y la experiencia o tcnica seguida por la mayora de grupos lderes en el campo de la medicina y terapia fetal. Los procedimientos e intervenciones concretos son tratados en los captulos correspondientes.
meter al feto y la madre al riesgo implicado necesariamente en cualquier procedimiento invasivo. La ecografia, adems de evaluar la morfologa general, es imprescindible para la correcta planificacin del punto de entrada y va a seguir en el procedimiento. Es imprescindible disponer de ecografa de alta definicin para realizar un procedimiento invasivo? Este es un punto que ha generado gran discusin en diferentes sociedades de pases de nuestro entorno. Es evidente que para practicar una amniocentesis no es necesario, pero los procedimientos complejos se deberan realizar siempre con un ecgrafo de calidad media-alta y equipado con Doppler color, para la correcta localizacin de estructuras vasculares fetales, pero tambin maternas, especialmente cuando se va a utilizar un trcar de dimetro superior a 1 mm. Entrenamiento del especialista El entrenamiento requerido es tambin muy variable, pero una experiencia mnima es fundamental para garantizar buenos resultados, incluso para procedimientos aparentemente sencillos como la amniocentesis. Las tcnicas invasivas ms complejas deberan ser realizadas nicamente por especialistas con experiencia en todos los aspectos de la ecografa obsttrica. Es importante no slo tener una buena orientacin espacial a partir de la imagen en dos dimensiones, si no que el conocimiento anatmico es fundamental cuando se ha de acceder al feto. Para adquirir prctica, y dado que la mayora de los procedimientos usan una tcnica muy similar, el entrenamiento puede ser realizado inicialmente con procedimientos ms f159
ASPECTOS GENERALES Examen ecogrfico detallado Es una necesidad evidente, pero lgicamente es imprescindible cuando se trata de procedimientos complejos o que pueden requerir medicacin, sedacin o incluso anestesia materna. Es completamente injustificado no realizar un examen detallado antes de so-
ciles (por ejemplo: amniocentesis) y posteriormente pasar a procedimientos ms difciles como la cordocentesis. Las unidades que ofrecen procedimientos invasivos complejos deben tener suficiente trabajo para mantener el nivel de prctica y experiencia en su equipo e idealmente un considerable nmero de referencias desde otros hospitales. Aspectos generales y preparacin Un procedimiento invasivo nunca es realizado por una sola persona. En general, el concepto de que un procedimiento invasivo debe ser lo ms rpido posible es vlido para todos. Aunque no demostrado en estudios formales, parece evidente y es un concepto generalizado entre los grupos con experiencia, que la duracin y manipulacin influyen sobre el riesgo posterior tanto de rotura de membranas como de complicaciones. La preparacin es esencial para garantizar un procedimiento rpido y efectivo que minimice el trauma a membranas y/o feto y permita asegurar que la muestra de inters se obtiene en las condiciones adecuadas, o que el procedimiento deseado se puede realizar satisfactoriamente. Es esencial que el equipo est entrenado para trabajar de manera conjunta y en coordinacin. La obtencin, procesamiento y transporte de la muestra son una parte tan importante como el procedimiento. La planificacin mental por parte del operador y la previsin de los posibles movimientos que puede hacer el feto es muy importante. Como regla general debe planearse siempre el procedimiento que implique un trayecto ms sencillo, y sobre todo que nos de un margen de seguridad. No es raro que, an utilizando parlisis fetal, el feto pueda hacer movimientos que cambien absolutamente la situacin que habamos planeado. En general, es muy til observar los movimientos y la tendencia que puede seguir el feto, y el tamao del tero y el espacio que tiene el feto para moverse cuando se debe acceder a un compartimiento fetal muy especfico. Procedimientos aparentemente muy fciles se pueden convertir en inaccesibles simplemente porque el feto se desplaza a la otra parte del tero, y puede ser necesario repetir la puncin. Por mucha experiencia que se tenga, estos son problemas imposibles de evitar en todos los casos pero su frecuencia puede minimizarse notablemente siguiendo unas mnimas precauciones.
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En la realizacin de procedimientos largos, como una transfusin intrauterina o la colocacin de un drenaje, debe evitarse el decbito. Una hipotensin supina materna puede ser un cuadro aparatoso asociado a hiperventilacin, lipotimia e incluso vmitos, circunstancias que obviamente no son las que uno deseara como ideales en estos casos. Puede ser motivo de suspender un procedimiento por movimientos bruscos de la aguja e incluso desgarros y/o hemorragias. Un ligero decbito lateral izquierdo evita estos problemas casi con seguridad. Los procedimientos complejos deben realizarse en quirfano? Depende de las necesidades. La realizacin de una fetoscopia, por ejemplo, necesita un equipamiento especfico y una anestesia que hace necesario la utilizacin de quirfano, pero gran parte de procedimientos invasivos incluso complejos, como una transfusin intrauterina, no. Estos procedimientos pueden realizarse en la propia unidad, lgicamente si sta se encuentra adecuadamente equipada. La edad gestacional puede ser tambin un factor limitante, pero si el acceso a sala de partos es rpido y se puede contactar previamente con anestesia, la gran mayora de procedimientos ecoguiados incluso complejos se realizan mejor en la propia unidad con el equipo y facilidades habituales que en un quirfano. Aspectos tcnicos La longitud de la aguja o trcar requerido depende de la obesidad, volumen de lquido y la posicin del feto y la placenta. La obesidad materna afecta tanto la distancia al objetivo como la calidad de la imagen al ultrasonido. Si hay alguna duda, es importante medir el ancho desde la superficie de la piel al objetivo por ultrasonido antes del procedimiento para evitar un cambio de aguja cuando ya se ha pinchado a la paciente. El sitio de insercin en piel es escrupulosamente limpiado con una solucin antisptica tal como clorhexidina o yodo povidona. Si se va a utilizar anestsico local (en general para dimetros iguales o superiores a 18 Ga), lo ideal es inyectar el anestsico hasta la pared uterina bajo control ecogrfico. Muchas veces la pared uterina y la manipulacin sobre la misma producen dolor y es conveniente evitar movimientos bruscos de la paciente con una correcta anestesia de todos los planos. La inyeccin anestsica previa puede utilizarse tambin como ayuda para confirmar el
ngulo de la aguja y evitar errores de clculo durante el procedimiento. En general, no se utiliza anestesia local para dimetros de agujas iguales o menores a 20 Ga. Tcnica y nmero de operadores Para procedimientos ecoguiados, algunos especialistas prefieren tener una persona diferente controlando la imagen de la aguja desde el transductor. Esta tcnica es relativamente utilizada por grupos americanos, pero muy poco habitual en Europa. La prctica ms utilizada en nuestro entorno es la de operador simple, por la cual una mano sostiene la aguja y la otra el transductor. Esta es la tcnica seguida por la mayora de grupos en Europa, y segn nuestra impresin es la mejor forma de garantizar la visin de la aguja o instrumento en todo momento. Permite realizar procedimientos de forma ms rpida y precisa, ya que los pequeos cambios en la posicin fetal o en el ngulo necesario son inmediatos, y no requieren de una coordinacin entre dos personas que muchas veces puede ser difcil. El asistente realiza entonces el resto de funciones como retirar el estilete de la aguja, fijar una jeringa, aspirar al mismo tiempo o llevar a cabo otras acciones tales como transfusin sangunea o insercin de un catter. Como hemos comentado, la mayora de centros al menos en Europa utilizan la tcnica de un solo operador. Dentro de esta modalidad pueden diferenciarse dos tcnicas: guiada con aguja y de manos libres. La tcnica guiada con aguja utiliza un dispositivo unido al transductor y que permite guiar la aguja a travs de un canal. La aguja est siempre en lnea con el transductor y, por tanto, siempre se visualiza; adems, si se dispone de gua de aguja en la pantalla del ecgrafo, opcin actualmente habitual, es fcil calcular con precisin el punto diana ya que slo hay que colocar el objetivo en las lneas en la pantalla y sabemos que la aguja pasar necesariamente por ese punto. Esta tcnica permite utilizar agujas delgadas de 22-24 Ga. Sin embargo, mientras es muy til para otras disciplinas, el hecho de que el blanco o diana sea mvil en la mayora de los casos la hace poco apropiada para la medicina fetal, ya que la aguja fija imposibilita modificar el ngulo o direccin durante el procedimiento. La tcnica de manos libres, en la que la aguja se sostiene y dirige con la mano, es la preferida por la mayora de
especialistas. Requiere mucho ms entreno, pero una vez dominada permite ajustes durante el procedimiento y puede ser usada para todos los procedimientos invasivos guiados por ultrasonido. La aguja siempre se inserta en la misma direccin que la sonda, de forma que todo el trayecto de la aguja se visualiza en la pantalla. La modalidad de puncin con el transductor perpendicular a la aguja es muy limitante, y aunque al principio puede ser aparentemente ms fcil de aprender, en el futuro va a impedir la realizacin de procedimientos ms complejos. Parlisis fetal/analgesia Ocasionalmente, la actividad fetal puede dificultar los procedimientos ms complejos. Algunos centros usan temporalmente inmovilizacin del feto por inyeccin intramuscular o intravascular de un bloqueador neuromuscular tal como pancuronio o vencuronio (0,1-0,3 mg/kg). Nuestro grupo lo utiliza en la mayora de ocasiones con procedimientos de cordocentesis con transfusin fetal intrauterina y prcticamente siempre para acciones complejas sobre el feto. Aunque sta no es una impresin compartida por todos los grupos, el procedimiento ms sencillo aparentemente se puede complicar por un inicio brusco de los movimientos fetales, y preferimos ante la mnima duda utilizar la inyeccin intravascular o intramuscular de vencuronio. La parlisis fetal es completa durante 60120 min. y permite un procedimiento ms seguro. En aos recientes se ha propuesto la utilizacin de 1 mg/kg de atracuronio, como alternativa al pancuronio debido a la duracin mucho ms corta de su efecto y retorno ms rpido a los movimientos fetales normales; no obstante, debe valorarse bien la duracin del procedimiento ya que en algunas ocasiones hemos observado el reinicio de actividad fetal antes de lo deseado. En nuestra opinin, la duracin de la parlisis fetal es poco relevante mientras no se produzcan efectos indeseables sobre el feto y, por tanto, seguimos utilizando vencuronio. La pregunta de si el feto sufre dolor genera en los ltimos aos importante controversia, e incluso se han dedicado jornadas monogrficas a este tema, que por el momento sigue siendo bastante especulativo. Parece bien establecido tanto por estudios en animales como por datos en humanos, que el feto reacciona con una respuesta hormonal de estrs a los procedimien161
tos invasivos, y se han detectado elevaciones significativas en el cortisol y beta-endorfinas. Estas evidencias bioqumicas indican con certeza una reaccin refleja. Sin embargo, la imposibilidad de demostrar si esto se asocia a cualquier tipo de percepcin consciente en el sentido en el que los seres humanos lo entendemos, puede generar discusiones interminables. Inevitablemente y ante la falta de datos concluyentes cada grupo acaba tomando una postura personal. Nuestra impresin es que resultar muy difcil si no imposible demostrar alguna hiptesis en este tema. En general, y para procedimientos rpidos y con poca manipulacin del feto, no utilizamos anestesia fetal. En algunos procedimientos que impliquen manipulacin importante hemos utilizado fentanil 15 m/kg peso estimado fetal (iv o im). Aunque no relacionado con el posible dolor fetal, en casos con importante manipulacin, y ya normalmente en procedimientos cercanos a la ciruga fetal, hemos utilizado atropina (20 mg/kg iv o im) para evitar bradicardias por reacciones vagales fetales, sobre todo cuando se va a manipular o comprimir de forma marcada cordn o partes del feto. Despus del procedimiento La frecuencia cardaca fetal debe ser revisada y mostrada a la paciente. Los sitios de puncin uterina y fetal deben ser observados ultrasonogrficamente para descartar sangrado persistente, y en este caso esperar a que haya cesado. Los sangrados de pared cesan habitualmente a los pocos minutos. Si se ha usado anestsico local, en algunos casos la paciente puede notar una sensacin de quemadura durante unas horas. En casos de feto previable, la necesidad de ingreso es relativa, pero en nuestra prctica si el procedimiento ecoguiado era complejo solemos dejar a la paciente 24 horas ingresada. Si el feto es viable, realizamos monitorizacin sistemtica de la frecuencia cardaca por cardiotocografa de media a dos horas. Si se ha utilizado parlisis o anestesia fetal es posible observar trazados no reactivos. La globulina anti-D se administra sistemticamente a mujeres con grupo Rh negativo a menos que estn ya isoinmunizadas. El rango de dosis usado es de 250-1500 UI, equivalente a 50-300 mg, dependiendo de los protocolos utilizados. El riesgo de causar isoinmunizacin puede ser minimizado, evitando la pun162
cin transplacentaria y usando agujas de pequeo calibre. En casos raros, con marcado trauma placentario, se puede realizar el test de Kleihauer-Betke para evaluar si se requieren mayores dosis de globulina antiD. Complicaciones La evaluacin del riesgo realmente asociado a un procedimiento invasivo es compleja, ya que toda gestacin presenta un riesgo basal de prdida fetal y de rotura de membranas, aumentados en caso de patologa fetal. En general, los principales riesgos de cualquier procedimiento invasivo son dos: rotura prematura de membranas y muerte fetal. Otros riesgos asociados posibles pero infrecuentes, puede ser corioamnionitis, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta, embolia de lquido amnitico e isoinmunizacin Rh. La incidencia de rotura de membranas para procedimientos sencillos, como amniocentesis, ha sido clsicamente considerada muy baja y clnicamente poco relevante. Sin embargo, datos de ensayos clnicos prospectivos sugieren cifras de hasta el 2,4%. Aunque en una mayora de estos casos lo que se produce es una prdida escasa de lquido amnitico que desaparece con el reposo, esta complicacin implica en el mejor de los casos un perodo de reposo mnimo de das y ms habitualmente semanas, adems de la inevitable ansiedad de la familia. En un procedimiento que se realiza por decenas de miles en los pases desarrollados, una complicacin del 2,4% no es irrelevante desde un punto de vista epidemiolgico, o por lo menos justifica que se investiguen los factores que podran influir. En estudios experimentales hemos demostrado que el orificio que se produce en las membranas es mucho menor si la puncin se realiza de forma oblicua que si se hace perpendicular, aunque la extrapolacin de estos datos a la prctica clnica es compleja por la cantidad de factores que podran realmente influir en una rotura de membranas. Para procedimientos ms complejos, los riesgos se incrementan de forma exponencial con el dimetro del o los instrumentos utilizados, el nmero de punciones, y la duracin y complejidad del procedimiento. No existe acuerdo sobre el uso del trmino prdida relacionada con el procedimiento. Aunque para muchos autores significa una muerte fetal dentro de
las dos semanas siguientes, lgicamente esta definicin falla en muchos aspectos. En general, tendemos a considerar como prdida relacionada con el procedimiento, la que ocurre en los primeros das o en aquellos en los que se puede evidenciar claramente una causa, por ejemplo un hematoma fetal en la zona del procedimiento o retroplacentario. La edad gestacional en el momento del procedimiento es un importante determinante de las tasas de prdida fetal observadas debido a que en fases iniciales de la gestacin existe un riesgo basal de prdida relativamente elevado. Por ejemplo, a las 9-11 semanas, aproximadamente un 2% de las mujeres presentan de forma espontnea una prdida fetal despus de identificar un embrin con desarrollo aparentemente normal. Por tanto, la tasa de prdida del embarazo espontneo debe ser considerada al valorar la tasa de prdida post-procedimiento observada. Para los casos particulares es difcil estimar con certeza la causa y lo ms correcto probablemente es guiarse por los criterios antes mencionados.
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS ECOGUIADOS Esta definicin no es perfecta, ya que prcticamente todos los procedimientos invasivos en medicina fetal son ecoguiados, incluso la ciruga abierta lo es en las primeras fases de la intervencin. Con este trmino nos referimos a aquellos procedimientos que se realizan exclusivamente bajo gua ecogrfica. Amniocentesis Amniocentesis significa aspiracin de lquido amnitico. La amniocentesis es el procedimiento guiado por ultrasonido ms comn en medicina fetal. Aunque tcnicamente es posible realizar una amniocentesis desde las primeras semanas de gestacin, estudios randomizados recientes han demostrado que, en comparacin al perodo clsico de 15-16 semanas, la amniocentesis a las 11-12 semanas se asocia a una incidencia superior de rotura de membranas (ms del doble) y de talipes equinovarus, malformacin del pie que se cree asociada a un posible impacto mayor de retirar lquido amnitico en estas semanas. Sea cual sea la verdadera causa, lo cierto es que en base a la evidencia disponible no deberan realizar amniocentesis antes de la 13 semanas salvo en casos particula-
res y con consentimiento de la paciente. Respecto al perodo de 13-14 semanas, no se dispone de datos concluyentes, y aunque la mayora de grupos utilizan el intervalo de 15-16 como el habitual, lo cierto es que en determinados casos y especialmente si hay una indicacin clara, no suele retrasarse la amniocentesis por una semana. La realizacin de una amniocentesis es habitualmente sencilla y slo precisa identificar una columna de lquido amnitico. La puncin debe ser siempre que se pueda extraplacentaria? Aunque clsicamente pareca que debera realizarse siempre que se pueda la amniocentesis extraplacentaria, lo cierto es que muchos grupos recientemente han venido utilizando la puncin transplacentaria, utilizando el margen de la placenta, siempre evidentemente que la paciente no sea Rh negativo. Con esta prctica se cree que el riesgo de rotura de membranas se minimizara. Nosotros estamos de acuerdo con esta idea y desde hace aos realizamos las punciones de esta manera siempre que se pueda. No obstante, como en muchos otros aspectos de la medicina, no existen pruebas concluyentes a favor y, por tanto, debe aceptarse que no sabemos con certeza si es la mejor prctica. La amniocentesis para cariotipo en las 15-16 semanas se utilizan agujas finas (22 Ga) y a partir de cierta edad gestacional, que puede variar en cada centro, se pasa a agujas de 20 Ga. En todo caso, estos dimetros hacen la anestesia local innecesaria, y en estudios comparativos las pacientes puntuaban ms alto en la escala de dolor cuando se haba administrado anestesia que cuando no, probablemente por el mayor dimetro de la aguja y por el ardor que habitualmente produce el anestsico al ser inyectado. La puncin en s no ofrece mayores dificultades pero idealmente, una vez identificada la direccin deseada debe realizarse de la forma ms rpida posible. Aparte de reducir el dolor en la paciente, el paso por las membranas es probablemente menos traumtico. No debe olvidarse que las membranas son muy extensibles y siempre tienen tendencia a hacer un fenmeno de tienda de campaa al paso de la aguja en mayor o menor medida. En algunos casos, como comentamos ms adelante, en fases muy precoces este efecto puede ser muy exagerado y puede ser muy difcil perforarlas si no se sigue una tcnica adecuada. Cuando se realiza un estudio de cariotipo, es importante desechar los primeros 1-2 ml y sacar la jeringa antes de retirar la aguja
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para evitar contaminar la muestra con clulas maternas. La prctica habitual para la amniocentesis es que cuando la aguja se halla en la posicin deseada el ayudante retira el estilete y aplica la jeringa para aspirar. Especialmente con la aguja de 22 Ga es habitual que la aspiracin sea dificultosa por el dimetro pequeo y la jeringa de 20 ml, y el ayudante tiende siempre a desviarnos la aguja por la fuerza que debe aplicar. Esto es especialmente habitual para punciones con ngulos difciles o para ayudantes poco entrenados o que cambian con facilidad. Para evitarlo, algunos grupos utilizan una conexin-alargo de plstico, de unos 1015 cm, que se conecta a nuestra aguja, quedando el otro extremo libre para que el ayudante realice la aspiracin. Lo cierto es que esta solucin no es habitual en las amniocentesis diagnsticas de segundo trimestre, pero puede ser til en punciones difciles en las que hay que extraer mayor cantidad de muestra o aprovechar la misma puncin para una puncin fetal. En estos casos, la utilizacin de una conexin evita notablemente los movimientos indeseados de la punta de la aguja producidos por cambios de jeringas y aspiraciones forzadas. Aunque el objeto de este captulo no es tratar conceptos de diagnstico prenatal de aneuploidas, un aspecto tcnico habitualmente debatido es si la amniocentesis en embarazos gemelares biamniticos debe realizarse mediante una o dos punciones. La puncin nica atravesando despus la membrana interfetal es claramente ms rpida. Sin embargo, el riesgo de contaminacin y el de complicaciones secundarias, como la septostoma indeseada que convierte la gestacin en monoamnitica, hacen que la mayora de grupos utilicen dos punciones separadas. Dificultades. Una dificultad poco habitual pero que cualquier especialista con experiencia conoce es la imposibilidad de aspirar lquido, an cuando la aguja aparece apropiadamente colocada en el lago. Lo habitual es que la aguja est bloqueada por alguna partcula o, si la edad gestacional es muy precoz, el amnios que en este momento es muy laxo, no ha sido perforado y hace un fenmeno de tienda de campaa, que muchas veces no se ve claramente. Es importante recordar este problema y especialmente en edades anteriores a las 15 semanas valorar bien la imagen antes de puncionar, porque en algunos casos se puede observar perfectamente que el espacio extracelmico no
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se ha colapsado todava. Si la separacin es importante lo ms recomendable si no hay una indicacin estricta o urgente es no puncionar. En todo caso y si el problema ya ha ocurrido, debe reinsertarse el estilete y avanzar la aguja, con suavidad pero idealmente con cierta rapidez o golpe seco. Si hay certeza de la posicin correcta de aguja y a pesar de ello no se consigue aspirar, se puede inyectar un pequeo volumen de suero estril que intenta eliminar las posibles partculas atascadas en la luz de la aguja. Con todas estas medidas es excepcional que no se consiga finalmente aspirar, pero siempre existen casos en los que una partcula se incrusta en la punta de la aguja y acta con un mecanismo valvular, de forma que permite introducir lquido pero no aspirar, y no habr manera de solucionar el problema. Se puede diferir la puncin o en el mismo acto realizar una segunda puncin en otra localizacin, aunque si la edad gestacional es muy precoz el riesgo de que ocurra lo mismo es alto. En general se recomienda que si dos intentos fallan, el procedimiento debe ser abandonado. Complicaciones. La ms importante es la rotura de membranas, ya comentada anteriormente en este captulo. Aunque en la mayora de los casos se trata de prdidas escasas que se autolimitan con reposo, en casos ms excepcionales conducen a oligoanhidramnios con mal resultado perinatal, por alto riesgo de infeccin o hipoplasia pulmonar grave. Es inevitable observar un aumento de las prdidas gestacionales despus de cualquier procedimiento invasivo, pero los estudios randomizados realizados con amniocentesis a las 15-16 semanas muestran que el incremento sobre la tasa basal es muy bajo, y en principio debera considerarse inferior al 1% en grupos con experiencia. Biopsia de vellosidades coriales La biopsia de corion es un procedimiento de diagnstico fundamentalmente de primer trimestre. En la actualidad se acepta mayoritariamente por todos los autores reconocidos que es el procedimiento de eleccin en el primer trimestre para diagnstico prenatal de aneuploidas u otras enfermedades hereditarias, y sta es prcticamente su nica aplicacin. Aunque en teora la biopsia de corion puede realizarse en fases ms tardas, sta es una prctica muy poco habitual. Para realizar el procedimiento es necesario un en-
trenamiento superior al requerido para la amniocentesis, pero en general no ofrece grandes dificultades a un especialista con experiencia acumulada en amniocentesis. La biopsia de corion puede realizarse por va transcervical o transabdominal, en teora basndose en la localizacin placentaria y posicin uterina. En la prctica, muchos grupos tienen una va preferente motivada por su mayor experiencia o seguridad con una de ellas. Realmente no existen evidencias concluyentes a favor de una u otra, y en grupos con experiencia cualquiera de las dos vas ha mostrado resultados parecidos en trminos de calidad de la muestra y prdida post-procedimiento. Sea cual sea la tcnica, la biopsia de corion necesita inevitablemente dos operadores, idealmente con experiencia, para evitar problemas ya que la sincronizacin es esencial. La biopsia transcervical se realiza con espculo. Aunque no siempre es necesario, puede ser til fijar el cuello con una pinza de Pozzi. El instrumento se introduce a travs del crvix bajo visualizacin continua (el ayudante aguanta el transductor por va abdominal) hasta llegar al espesor del corion, y en ese momento se toma la muestra. sta puede obtenerse por aspiracin existen diferentes modelos de cnula rgida o flexible o ms recientemente con frceps. Nuestra preferencia sera el frceps por su sencillez de utilizacin con una pinzada se obtiene una cantidad de muestra ms que suficiente en la gran mayora de casos pero hay pocos modelos en el mercado, no siempre son fciles de conseguir y adems son instrumentos delicados que suelen romperse peridicamente, lo que encarece ligeramente el coste para el centro. Si se utiliza cnula, nuestra preferencia clara es la cnula rgida, ya que las cnulas flexibles tienden a desviarse del objetivo y a veces son muy poco manipulables. El dimetro de la cnula hace que en general no sea necesario, pero algunos autores prefieren heparinizarla. Una vez situada la cnula se procede a aplicar aspiracin continua con una jeringa de 20 ml (puede utilizarse una pistola de aspiracin pero no todos los grupos la usan) y mediante un movimiento suave se avanza y retira la cnula en el espesor del tejido corial para facilitar la aspiracin de vellosidades, en general una o dos veces son suficientes para obtener muestra adecuada. Es importante que en la jeringa a utilizar haya un poco de medio de cultivo para evitar la desecacin y facilitar la recuperacin de las
vellosidades. Tanto con frceps como con cnula, en general con el primer intento se consigue una muestra suficiente que permite obtener diagnstico en la gran mayora de casos. Si no se ha obtenido, se puede repetir el procedimiento, aceptndose en general como lmite los tres intentos. La tcnica de la puncin abdominal es parecida a la de la amniocentesis, pero lgicamente obliga a una mayor precisin. Es importante tambin realizar la puncin del tero rpidamente para evitar por un lado dolor, pero tambin el desplazamiento del mismo, que a veces podra cambiar completamente la situacin. Para la puncin abdominal hay tambin diferentes mtodos de aspiracin. Quizs la ms utilizada es la de la aguja de 20 Ga que se introduce en el corion y una vez producido el vaco, se desplaza en sentido longitudinal (1-2 cm) 2 o 3 ocasiones. Aunque no hay un mtodo ptimo para calcular cundo hay que retirar, algo muy utilizado por los especialistas es aspirar hasta observar la salida de una gota de sangre por la jeringa. En este momento puede retirarse la aguja y la probabilidad de haber conseguido muestra satisfactoria es muy alta. Una segunda tcnica es la utilizacin de una aguja de 18 Ga que se avanza hasta el corion, y entonces a travs de la misma se introduce un segundo instrumento, que puede ser una aguja de 21 Ga (lo ms habitual) o un frceps fino. En este caso es necesario el uso de anestesia por el grosor de la aguja. De utilizar esta tcnica, nuestra preferencia sera la del frceps. En grupos con experiencia la tasa de xito (obtencin de muestra) en la biopsia de corion es superior al 95%. La complicacin o efecto secundario ms frecuente es la presencia de algias plvicas leves inespecficas, ms habitual en la transabdominal, y sangrado leve en algunas pacientes, que suele ser ms bien un manchado que se autolimita en 1-2 das. La infeccin es posible pero ha sido descrita como una complicacin excepcional, y en todo caso inferior al 1% si se siguen las precauciones habituales. En la ltima dcada, se ha generado de forma peridica cierta alarma por la aparicin de algunos trabajos en muestras relativamente pequeas que sugeran un posible aumento de incidencia de los defectos reduccionales de extremidades tras la biopsia de corion. Esto no ha sido confirmado en trabajos con amplias muestras publicados recientemente y en la actualidad es un tema no discutido en ningn foro cientfico, por tanto no debera
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ser utilizado como argumento en contra del procedimiento. La tasa de prdida de embarazo atribuible al procedimiento se sita alrededor del 1% en la mayora de series amplias en grupos con experiencia. Muestra de sangre fetal. Cordocentesis Aunque no hay un lmite estricto y puede variar en funcin de las caractersticas del caso, se puede obtener muestras de sangre fetal desde las 17-18 semanas. Aunque la muestra de sangre fetal se obtiene en prcticamente todos los casos mediante cordocentesis, en algunos casos puede utilizarse la porcin intraabdominal de la vena umbilical. En general, en la mayor parte de este apartado trataremos de cordocentesis, con alguna referencia cuando sea necesario a la puncin intraabdominal. La cordocentesis como procedimiento avanzado en diagnstico y terapia fetal experiment un auge en la dcada de los 80, pero su uso ha ido disminuyendo a lo largo de la dcada de los 90. Como se comenta en algunos captulos de este libro, el desarrollo de tcnicas de amplificacin de DNA, como la polimerase chain reaction (PCR) para diagnstico en lquido amnitico tanto para la deteccin rpida de aneuploidas como de infecciones, ha hecho reducir mucho las indicaciones de cordocentesis. Para algunas infecciones o metabolopatas, una causa habitual anteriormente, la fiabilidad de una determinacin en lquido amnitico en un laboratorio con experiencia es igual, y a veces superior, a las determinaciones en sangre fetal. En otro caso hace aos habitual, la presencia de marcadores de riesgo de sndrome de Down detectados en la ecografa de las 20 semanas, un diagnstico provisional de normalidad por PCR es suficiente para muchas parejas para esperar al resultado definitivo del cultivo de amniocitos. A las 20 semanas de gestacin, y por mucha experiencia que tenga el operador, la cordocentesis es una tcnica con una tasa de prdida post-procedimiento del 1-3%, y en la prctica una gran parte de parejas cuando son informadas objetivamente optan por un mtodo con menor riesgo como la amniocentesis. Por esta combinacin de causas, todas las grandes unidades de medicina fetal que implantaron y difundieron el uso de esta tcnica en los 80, han reducido en una gran proporcin su tasa de procedimientos anuales. Dicho esto, evidentemente la cordocentesis sigue siendo una tcnica fundamental
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de la medicina fetal, y cualquier subespecialista debe dominarla. La cordocentesis se puede realizar de forma transplacentaria cuando la placenta es anterior o incluso a veces lateral, de forma que se punciona el vaso en el espesor del tejido corial. sta es la va ideal, ya que el riesgo de sangrado en estos casos es mnimo. Si no hay ms remedio que puncionar el cordn directamente, el sitio habitualmente elegido es lo ms cerca posible de una de sus dos inserciones, idealmente la placentaria. Por un lado, se evita el riesgo de movimientos bruscos en el caso de la insercin fetal, y por otro, la gelatina de Wharton suele ser ms gruesa cerca de la placenta, mientras que en los 2 cm finales de la insercin abdominal se caracterizan por presentar una adelgazamiento hasta casi la desaparicin de la gelatina. Por estos motivos, si no es posible acceder a la insercin del cordn placentario debe considerarse la puncin de la porcin intraheptica de la vena umbilical. Esta va no ofrece grandes dificultades tcnicas pero presenta el riesgo de un movimiento fetal indeseado, por lo que debera realizarse slo para punciones diagnsticas rpidas y de la forma ms rpida y precisa posible. Si no hay movimientos fetales presenta un riesgo de sangrado bajo ya que el tejido circundante heptico acta probablemente de soporte y estabilizacin del vaso y permite una puncin limpia. Lgicamente para la transfusin fetal, procedimiento mucho ms largo que una simple muestra, la posibilidad de movimientos o salida de la aguja debe evitarse en lo posible y en estos casos, la parlisis fetal es de gran utilidad. El vaso diana es evidentemente la vena umbilical, y debe intentarse lgicamente no lesionar o puncionar una arteria, ya que esto resulta en un sangrado en jet en muchas ocasiones, de ms o menos duracin. Actualmente, con los ecgrafos de alta definicin y Doppler color se consigue una puncin selectiva de la vena en casi todos los casos. Es muy til usar la visin zoom de muchos ecgrafos de alta gama para poder dirigir con precisin los movimientos de la aguja en los ltimos centmetros. Con un ltimo movimiento de avance rpido se introduce la aguja en el vaso y al retirar el estilete por el ayudante se comprueba la salida de sangre fetal, procediendo a aspirar la muestra necesaria lo ms rpido posible. El volumen fetoplacentario es de unos 140 ml/kg, de forma que a las 18
semanas la obtencin de hasta 5 ml si es necesario se puede realizar sin problemas. En general y a edades gestacionales precoces, puede ser de ayuda realizar una estimacin de peso fetal previa si es necesario extraer ms de 2-3 ml. Cuando no se obtiene sangre inicialmente, se puede rotar, avanzar o retirar discretamente la aguja, idealmente recolocando el estilete y retirndolo hasta observar salida de sangre. Una situacin que puede ocurrir en punciones difciles es la obtencin de lquido amnitico al aspirar. En estos casos debe recordarse al puncionar finalmente el vaso desechar los primeros 0,2 ml obtenidos para purgar la aguja y evitar contaminacin. Estos problemas son muy poco habituales con los ecgrafos actuales, pero en edades gestaciones precoces y en pacientes obesas con placenta posterior, es todava posible necesitar varios intentos e incluso no conseguir muestra. Si tras varios intentos no se ha conseguido obtener muestra, lo ideal sera posponer el procedimiento unos das y no empearse en acabar como sea ya que lgicamente el riesgo de accidentes se aumenta. Si es necesario saber en qu vaso (arteria o vena) nos encontramos para valorar una medicin de gases (aunque esta es una valoracin casi nunca utilizada), algunos autores recomiendan la infusin de 1 ml de suero fisiolgico para observar la direccin que toma el lquido instilado. Otros sitios de puncin. Bsicamente son la vena umbilical en su trayecto intraheptico, ya comentada, y el corazn fetal. La cardiocentesis debera reservarse a situaciones desesperadas o en muestras obtenidas en gestaciones que en todo caso sern interrumpidas. En este ltimo caso, es una va relativamente habitual para obtener sangre fetal, sobre todo en edades gestacional muy precoces en las que la cordocentesis puede ser dificultosa. En gestaciones viables, aunque tcnicamente la cardiocentesis es ms fcil que la cordocentesis, por el tamao del corazn, el riesgo de hematoma con taponamiento cardaco y muerte fetal es relativamente elevado, y esta tcnica es generalmente evitada salvo en las circunstancias mencionadas. Complicaciones. Como se ha comentado, en las mejores manos una cordocentesis no est exenta de riesgo por la incapacidad de actuar sobre las posibles complicaciones. La complicacin principal de la puncin de sangre fetal es el sangrado. Especialmente en las punciones en cordn libre, en una proporcin va-
riable de casos al retirar la aguja se observa un sangrado en jet, que en la mayora de casos cede en 12 min, gracias a las propiedades hemostticas del lquido amnitico, la gelatina de Wharton y la propia coagulacin fetal. Una situacin ms temible es la presencia de un jet masivo y que no cede, lo que puede conducir a la muerte fetal en pocos minutos. En estos casos poco puede hacerse, excepto si se trata de una transfusin y todava se dispone de sangre para intentar transfundir de nuevo con la esperanza de que la prdida se autolimite. Una segunda complicacin es el hematoma, con posible taponamiento, de cordn. En estos casos, el sangrado se acumula en el espesor de la gelatina de Wharton y las consecuencias dependen de la magnitud del sangrado, pero en los casos de hematomas importantes suelen ser tan catastrficas como en el sangrado masivo, y llevan a una bradicardia severa y muerte fetal en pocos minutos. Es evidente que la precisin de la puncin y suavidad con la que transcurra el procedimiento influyen en estos riesgos, pero como en la mayora de actos mdicos, procedimientos impecables se han seguido de sangrados importantes y complicaciones. Debe recordarse que se punciona un vaso con flujo elevado, incluso las velocidades medias de la vena umbilical pueden ser hasta de 15-20 cm/seg, y que al retirar la aguja no disponemos de ningn medio para favorecer la coagulacin, por lo que en mayor o menor medida la cordocentesis siempre se asociar a un riesgo inevitable. El primer determinante de riesgo es evidentemente la edad gestacional, y la tasa de prdidas puede reducirse a la mitad cuando se comparan perodos muy precoces con ms tardos. Un segundo determinante de la tasa de prdida fetal observada est relacionado con la indicacin del procedimiento. En alguna serie clsica se clasificaba el riesgo segn la indicacin con los siguientes porcentajes: diagnstico prenatal (1,5%), anomala estructural (7%), evaluacin fetal en casos de restriccin del crecimiento intrauterino, infeccin o prpura trombocitopnica idioptica (14%) e hidrops fetal no inmune (25%). Es importante recordar que algunos artculos que reportan la tasa de prdidas tienen tasas de seguimiento inferiores al 90%, lo que limita notablemente la fiabilidad de las estimaciones. La prdida fetal ocurre en 1-3% de casos, y por tanto el no incluir 2-3 casos en una serie de 200 cambia comple167
tamente los porcentajes. Pensar que la proporcin de prdidas es la misma en las pacientes que se perdieron para seguimiento que en el resto es un poco ingenuo desde un punto de vista epidemiolgico. Por tanto, para evaluar la tasa de prdida deben utilizarse estudios con tasas de seguimiento elevadas. Cuando se usan estos estudios, la tasa ms aceptada de prdida atribuible a procedimiento para la cordocentesis de segundo trimestre es del 1,4-1,9% y del 1,4% despus de las 28 semanas. Amnioinfusin La amnioinfusin puede estar indicada en situaciones muy concretas asociadas a oligoanhidramnios. Excluimos de esta discusin la amnioinfusin intraparto. La indicacin principal es la necesidad de obtener imgenes ecogrficas concluyentes en casos de sospecha de agenesia renal (u otras malformaciones) y oligoanhidramnios. La amnioinfusin permite mejorar de manera obvia la calidad de las imgenes y establecer el diagnstico en la mayora de casos. Si se sospecha rotura de membranas es aconsejable realizar la amnioinfusin con algn colorante biocompatible, como fluorescena o ndigo carmn, para valorar de forma ms eficaz la posible hidrorrea. Para realizar la amnioinfusin es de mucha ayuda disponer de Doppler color para identificar la existencia de asas de cordn y diferenciarlas de las verdaderas columnas de lquido. Con frecuencia se evidencia que lo que se crean lagos de lquido estn ocupados por asas. Sin embargo, este hecho, que sera un impedimento importante en caso de pretender aspirar lquido, no sera muy relevante para una amnioinfusin. De hecho, una de las formas de realizar una amnioinfusin en una situacin de anhidramnios es precisamente buscar un repliegue lleno de asas de cordn. La introduccin lenta de la aguja no resulta prcticamente nunca en la perforacin del cordn, al contrario de lo que sucede con la piel fetal. Una vez la punta de la aguja est situada entre las asas no es necesario aspirar, se introduce un poco de suero estril bajo visin directa (idealmente con Doppler color) e inmediatamente se observa si el lquido difunde bien entre las asas. Es importante introducir primero una cantidad mnima, ya que si la punta se halla en la gelatina de Wharton se podra producir un taponamiento del cordn, pero sta es una posibilidad muy in168
frecuente y que en nuestra experiencia no ha sucedido nunca. Los intentos en la espalda fetal u otras partes fetales siguen la misma tcnica, y tambin suelen ser exitosos pero requieren mayor experiencia, y se corre un riesgo mayor de inyectar lquido de forma subcutnea, pero lo que es peor, de producir un despegamiento retroamnitico o retrocorial al inyectar con la aguja todava en la pared. Aunque se disponga de experiencia, algunos casos ofrecen imgenes muy engaosas y parece difcil an en manos muy expertas evitar de forma absoluta este problema. Una vez confirmada la posicin y entrada correcta de lquido, al continuar con la infusin lenta se observar la creacin de un pequeo lago que ir creciendo progresivamente. La aguja se conecta entonces a una empalme corto de vas para infusin y sta a una jeringa de 50 ml. La utilizacin de una llave de tres vas permite utilizar una secuencia de infusin con dos jeringas ms rpida, si se dispone de dos ayudantes. Se puede utilizar suero fisiolgico o solucin de Hartmann, precalentadas a temperatura corporal. Lo habitual es introducir la cantidad mnima necesaria hasta conseguir un ndice de lquido amnitico que permita un estudio correcto; depende de la edad gestacional, pero habitualmente 200-400 ml son suficientes. Puncin vesical para muestra de orina Trataremos aqu del concepto general de puncin de la vejiga, dejando las indicaciones y tcnicas de los drenajes permanentes para el captulo correspondiente a obstruccin urinaria. El anlisis bioqumico de orina fetal ayuda a establecer el pronstico en casos de obstruccin urinaria baja en los que se sospeche una anomala aislada a nivel uretral, como se comenta en el captulo correspondiente. Adicionalmente, en la misma muestra de orina puede estudiarse el cariotipo fetal, si la cantidad de lquido amnitico est muy disminuida. La puncin vesical normalmente se utiliza sobre vegijas extremadamente distendidas y no ofrece mayor dificultad tcnica. Debera realizarse siempre con ayuda de Doppler color para evitar puncionar a travs de una de las arterias umbilicales en su trayecto paravesical, que adems en estos casos suele estar distorsionado por la distensin. Aunque siempre se intenta una puncin lo ms central posible para evitar este problema, ocasionalmente la posicin del feto lo
impide y es en estos casos donde el Doppler es especialmente til. Idealmente, la puncin debe realizarse de abajo a arriba para evitar la puncin indeseada de otras estructuras, especialmente un asa intestinal, que podra producir una ascitis por perforacin. La punta de la aguja debe dirigirse al punto ms central de la vejiga para evitar el colapso que suele producirse con las punciones muy laterales, que obligan a girar varias veces la aguja para continuar la aspiracin. Aunque normalmente con una pequea cantidad de orina es suficiente para el diagnstico, debe intentarse vaciar la vejiga al mximo para permitir un diagnstico adecuado en una segunda puncin (ver captulo correspondiente), y por que, aunque raramente, un vaciamiento vesical puede resultar en una resolucin del problema obstructivo. Puncin abdominal De forma excepcional, y en casos muy seleccionados puede estar indicada una puncin abdominal. La primera indicacin es la presencia de un quiste abdominal. Como principio general, la puncin de un quiste abdominal fetal slo est indicada si el volumen de la masa qustica produce una compresin evidente de los dos diafragmas o se asocia a ascitis de rpida evolucin. La puncin debe realizarse por el punto de mayor proximidad de la masa a la pared abdominal fetal, e idealmente desde la pared anterior, ya que las punciones laterales o posteriores tienen mayor probabilidad de lesionar rganos intraabdominales. El lquido obtenido ser en la mayora de los casos de aspecto seroso u opalescente y el anlisis citolgico ofrece muchas veces poca informacin. Debe recordarse que se han descrito complicaciones y secuelas secundarias a punciones de estructuras qusticas intraabdominales, por otra parte muchos casos de quiste pueden resultar en malformaciones urinarias o duplicaciones intestinales, y la puncin resulta en la generacin de una ascitis que no exista y en una posible peritonitis meconial. Por tanto y como concepto general, ante una falta de efectos compresivos claros, la conducta expectante, seguimiento y coordinacin con ciruga peditrica para el nacimiento son la mejor actitud. Los mismos conceptos desde un punto de indicacin y tcnica deben aplicarse a la ascitis fetal. Aunque el riesgo de complicaciones es claramente me-
nor en este caso, slo en situaciones de ascitis muy importante y a tensin, con compresin del paquete intestinal y probable compresin diafragmtica, parece adecuado realizar un drenaje hasta reducir el lquido asctico. Puncin torcica Igual que con la puncin vesical, las indicaciones y tcnica para la colocacin de drenajes permanentes se discuten en el captulo correspondiente a hidrotrax. Discutiremos aqu algunos conceptos generales sobre la puncin torcica. La puncin torcica es raramente necesaria como procedimiento nico, excepto cuando se realiza como puncin descompresiva previa a una cesrea o parto. En el resto de casos forma parte de la puncin inicial del manejo de un hidrotrax bilateral, que como se comenta en el captulo correspondiente, en la mayora de los casos recidiva. La nica consideracin importante en la puncin torcica es recordar que el paso a travs de la pared torcica obliga en general a una puncin rpida y decidida para evitar que el feto rebote al no poder traspasar la pared. En edades ms avanzadas se puede usar el zoom e intentar encontrar el espacio intercostal con el fin de evitar una entrada traumtica de la aguja. Infusin intraperitoneal o intratorcica Se ha descrito en casos excepcionales, como tcnica para facilitar la visualizacin ultrasonogrfica, por ejemplo para la demostracin de agenesia renal. En este momento se considera una tcnica poco justificable en la mayora de casos, y parece difcil que con una ecografa de alta definicin se haga necesario realizar esta modalidad para establecer un diagnstico. Biopsia fetal (piel, msculo o tejido heptico) La biopsia fetal es una exploracin extremadamente infrecuente que puede ser til para el diagnstico de metabolopatas o enfermedades hereditarias que no puedan diagnosticarse en DNA fetal mediante amniocentesis o biopsia corial. Las indicaciones para biopsia fetal han disminuido en frecuencia con los avances del diagnstico molecular, y en este momento quedan muy pocas indicaciones, que se espera que disminuyan an ms con el tiempo. Para la biopsia heptica se introduce la aguja por el costado fetal, sobre el margen costal derecho, y se avanza dentro de la sus169
tancia heptica. La tcnica es parecida a la de una biopsia de corion, y puede utilizarse una aguja de 20 Ga o un sistema de doble aguja, con aguja externa de 18 Ga e interna de 21 Ga. Con presin negativa continua se mueve la aguja adelante y atrs en el espesor del tejido heptico. La biopsia muscular es difcil y arriesgada en fetos pequeos, el espesor del tejido muscular puede ser mnimo y puede ser difcil evitar lesionar estructuras vasculares o neurolgicas. En la experiencia de los autores se ha realizado dos veces el procedimiento en el glteo fetal utilizando una pistola de biopsia para mama ajustada para una penetracin de 5 mm. Finalmente, la biopsia cutnea puede realizarse bajo control ecogrfico. En casos difciles podra utilizarse un embrioscopio de 1,2 mm con frceps y obtener la biopsia bajo visin directa. En cualquiera de estos procedimientos, la muestra obtenida debera revisarse microscpicamente para comprobar la obtencin de tejido.
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Transfusin fetal
A. Borrell
LA TRANSFUSIN FETAL INTRATERO La primera transfusin fetal intratero fue descrita por Liley en 1961 para tratar la anemia hemoltica de causa isoinmune. En una poca que todava no se utilizaba la ecografa, la transfusin se realiz en la cavidad intraperitoneal fetal. En 1964 se describi una tcnica alternativa mediante histerotoma, externalizacin del feto y canalizacin de la arteria femoral fetal. Una tcnica con menores complicaciones y ms efectiva fue la utilizacin de fetoscopia para la puncin de los vasos del cordn umbilical, descrita por Rodeck en 1981. Finalmente, en 1982 Bang propuso la puncin percutnea del abdomen fetal bajo control ecogrfico para acceder al torrente circulatorio fetal, inicialmente el trayecto intraheptico de la vena umbilical. En la actualidad, quizs es ms utilizada la tcnica de puncin percutnea ecoguiada del cordn umbilical. Bsicamente, cuando hablamos de transfusin intrauterina nos referimos a la isoinmunizacin Rh, aunque no de manera exclusiva.
nueva exposicin antignica hay una produccin muy rpida de IgG que aumentan el ttulo materno. Con el paso transplacentario de las IgG maternas, stas producen una reaccin Ag-Ac en la membrana eritrocitaria, producindose una destruccin de hemates en del sistema retculo-endotelial fetal. La hemlisis masiva resulta en una anemia fetal de grado variable, y de aqu la denominacin de enfermedad hemoltica perinatal, aunque sta no sea la nica causa de anemia hemoltica. Ms imprecisa todava era la antigua denominacin de eritroblastosis fetal, que haca referencia al alto nmero de formas jvenes de la serie roja presentes en la sangre fetal. La forma anglosajona isoinmunizacin Rh, por su mayor precisin, est ganando adeptos delante de enfermedad hemoltica perinatal. La prevalencia de la isoinmunizacin Rh se sita actualmente en un 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa del 10% observada previamente a la introduccin de su profilaxis. La mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.
ISOINMUNIZACIN Rh La isoinmunizacin, habitualmente del sistema Rh, es la causante de la enfermedad hemoltica perinatal. Inicialmente existe una produccin materna de anticuerpos (Ac) de clase IgM en contra de un antgeno (Ag) eritrocitario fetal ausente en la madre y por tanto de origen paterno, que rpidamente cambia a una produccin de IgG. Para que exista una sensibilizacin materna tiene que existir un paso suficiente de hemates fetales a la circulacin materna. Ante una
EL SISTEMA Rh El sistema Rh est constituido por 5 Ag codificados por 2 genes independientes situados en el cromosoma 1, el gen RhD y el gen RhCE. Su transmisin es autosmica dominante, no siendo posible todava en la actualidad la determinacin por biologa molecular del genotipo CcEe. Los individuos D negativos (D-) presentan una delecin del gen o de algunos de sus 10 exones, en sus dos alelos (dd), representando
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un 13% de la poblacin caucsica. Los individuos D positivos (D+) pueden ser homozigotos (DD) o heterozigotos (Dd) en una proporcin del 45 y 55% respectivamente. Debido a que los genes del sistema Rh se encuentran muy cercanos entre s, el estudio del fenotipo eritrocitario permite predecir con la ayuda de tablas de probabilidad el estatus (homozigosis/heterozigosis) de los padres D+.
ETIOPATOGENIA DEL HIDROPS INMUNE El hidrops inmune se sita en el extremo ms grave del espectro de la isoinmunizacin Rh, observndose cuando la anemia es severa (Hb < 4 g/dL). En la etiopatogenia del hidrops inmune se han aducido diversos factores. En primer lugar, es conocido que la anemia fetal provoca un incremento de la hematopoyesis extramedular, principalmente de origen heptico, lo que conlleva una disminucin del parnquima heptico funcionante y la compresin de las venas umbilical y porta. Se producira una hipoxia de los hepatocitos, resultando en una sntesis disminuida de protenas y una hipoproteinemia fetal, lo que facilitara la extravasacin de lquido al espacio extravascular. Asimismo, la hipoxia causada por la anemia severa producira un dao celular endotelial que permitira un aumento de la permeabilidad capilar. El dao renal producido por la hipoxia podra facilitar tambin una prdida de protenas por la orina fetal.
DIAGNSTICO DE LA ANEMIA FETAL La aparicin de un hidrops fetal representa un estadio terminal de la isoinmunizacin Rh. Es por tanto crucial detectar y tratar la anemia fetal antes de la instauracin de un hidrops inmune. El diagnstico de la afectacin fetal y del grado de anemia se puede efectuar mediante mltiples mtodos, aunque no todos presentan la misma precisin. Antecedentes. Debido a que existe un agravamiento de la isoinmunizacin en gestaciones sucesivas, debe realizarse un procedimiento invasivo, cuando el feto es D+, 10 semanas antes de la edad gestacional en que se realiz una transfusin o exanguinotransfusin en la gestacin previa. Cuantificacin de Ac circulantes en sangre materna. El test de Coombs indirecto permite identificar
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y cuantificar los Ac circulantes en sangre materna. Se considera como titulacin crtica un valor entre 1:8 y 1:64, en funcin del centro, a partir del cual se considera que ya se ha establecido una isoinmunizacin. Debe tenerse en cuenta que no existe una correlacin estricta entre la titulacin del Ac en el suero materno y la gravedad de la hemlisis en el feto, sobretodo cuando no se trata de la primera gestacin afectada. Actividad de los Ac. Hay ensayos que han intentado determinar la actividad de los Ac, la cual presentara una mejor correlacin con la severidad del cuadro que su simple cuantificacin. Estatus eritrocitario paterno. Es conveniente conocer si el padre es homozigoto o heterozigoto, ya que la posibilidad de feto D+ es del 100 o del 50%, respectivamente. Tipaje fetal en amniocitos. Si el padre es heterozigoto, es importante realizar el tipaje fetal. Mediante tcnica de PCR es posible determinar si el feto es D+ en lquido amnitico, con un margen de un 1,5% de error. Para minimizar el riesgo de error se recomienda tipaje en paralelo de la sangre paterna, si el resultado de la PCR es D+, o materna en caso de resultado D-. La utilizacin de DNA fetal libre en plasma materno para tipaje fetal est actualmente en estudio. Ecografa convencional. La ecografa convencional no es fiable en la deteccin de un grado de anemia fetal previo (leve y moderada) a la instauracin del hidrops. Se han propuesto diversos parmetros para evaluar el grado de anemia: dimetro de la vena umbilical, grosor placentario, y los permetros abdominal, heptico y esplnico. Estudios Doppler. La anemia fetal se asocia a un estado de hiperdinamia circulatoria con un aumento del gasto cardaco y una disminucin de la viscosidad de la sangre. Se han estudiado mediante estudios Doppler distintos vasos: la vena umbilical, y las arterias aorta descendente, cartida comn y cerebral media. Los mejores resultados se han hallado en la arteria cerebral media con la medicin de la velocidad sistlica pico. Mari y cols. han propuesto utilizar como punto de corte 1,50 MoM para la velocidad sistlica, lo cual permitira detectar todas las anemias moderadas y severas (< 0,65 MoM) con slo un 10% de falsos positivos. Concentracin de bilirrubina en lquido amnitico. La concentracin de bilirrubina en lquido am-
A. Borrell
nitico refleja el grado de hemlisis fetal y se mide mediante espectofotometra. La nueva curva de Queenan, pendiente de confirmacin en estudios prospectivos, se ha propuesto con el objetivo de superar las limitaciones de la curva de Liley, que slo es aplicable en el tercer trimestre. Las determinaciones deben ser seriadas y en todo caso deben evitarse las amniocentesis transplacentarias, para evitar una hemorragia feto-materna. Hemograma fetal. La cordocentesis es el mtodo diagnstico ms fiable de la anemia fetal, permitiendo en un mismo procedimiento invasivo su tratamiento mediante transfusin intravascular. Sin embargo, es el mtodo que conlleva mayores riesgos: empeoramiento del cuadro si la puncin es transplacentaria, prdida fetal en el segundo trimestre y cesrea de emergencia en el tercero.
TRANSFUSIN INTRAVASCULAR (PROTOCOLO ICGON-HOSPITAL CLNIC) En nuestro centro, en 1990 se inici un programa de tratamiento de la anemia fetal mediante transfusin intravascular. En nuestro protocolo, las indicaciones de cordocentesis son las siguientes: Isoinmunizacin previa (a una edad gestacional 10 semanas antes de una transfusin, hidrops, o exitus en una gestacin previa). Hidrops fetal. Test de Coombs 1:16 o 1:64 en primera gestacin afecta que debuta a las 25-26 semanas. Transfusin intravascular fetal Indicada cuando el Hto < 30%. Se remonta hasta un Hto 40%. Control ecogrfico de burbujas en la luz vascular y de la FCF. Transfusiones repetidas Cada 3 semanas hasta las 34 semanas. Amniocentesis En isoinmunizacin tarda ( > 27 semanas) sin antecedentes. El concentrado de hemates preparado para la transfusin debe ser de grupo ABO y Rh compatibles con la madre y el feto (O negativo, cuando se desconozca el grupo sanguneo el feto), compatible tambin con cualquier Ac irregular presente en el suero materno y de reciente extraccin. Es conveniente desleucoci-
tarla por filtracin para prevenir la transmisin del citomegalovirus (CMV) (o alternativamente que proceda de donantes CMV negativos), e irradiarlo (2.500 cGy) para prevenir la enfermedad del injerto contra el husped. El Hto del concentrado de hemates debe situarse entre el 70-80%. Las complicaciones descritas de la transfusin intravascular fetal son las siguientes: Laceracin de cordn con los movimientos fetales: debe realizarse parlisis fetal? Infeccin vrica fetal (CMV, hepatitis, HIV) por transmisin del donante. Hematoma de cordn: debe comprobarse continuamente la turbulencia en el vaso umbilical. Vasoespasmo arterial: debe puncionarse electivamente la vena umbilical. Bradicardia fetal (se presenta en un 30% si se punciona la arteria umbilical): debe monitorizarse la FCF. Si persiste ms de 10 min debe indicarse la extraccin fetal. Hemorragia feto-materna: debe evitarse la placenta, ya que es mucho ms importante en punciones transplacentarias. APP, RPM, corioamnionitis. Prdida fetal del 3%.
EXPERIENCIA DEL ICGON-HOSPITAL CLNIC Entre los aos 1990 y 2002, el grado de isoinmunizacin se consider suficientemente severo para indicar una cordocentesis en 30 gestaciones, realizndose un total de 42 transfusiones intravasculares fetales. En 13 gestaciones no se realiz ninguna transfusin. Se realiz una nica transfusin en 4 embarazos, 2 transfusiones en 66, 3 transfusiones en 2 y finalmente, 4 transfusiones en 5 gestaciones. En 5 gestaciones entre las 20-24 semanas, se observaron signos ecogrficos de hidrops y el Hto fetal se observ con valores inferiores al 15%. La edad gestacional del parto estuvo comprendida entre las 31 y 40 semanas, a excepcin de 3 gestantes que decidieron realizar una interrupcin voluntaria del embarazo fuera de nuestro centro. La mayora de los recin nacidos precisaron de al menos una transfusin y alguno de ellos, exanguinotransfusin. Todos los neonatos fueron dados de alta en buen estado general.
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EXPERIENCIA INTERNACIONAL DE LA TRANSFUSIN INTRAVASCULAR FETAL Los resultados de 19 series, publicadas entre los aos 1982-1994, incluyen 411 gestaciones. La supervivencia fetal fue del 84% (347/411), siendo del 74% (130/175) en fetos con hidrops fetal instaurado y del 94% (88/201) en fetos sin signos ecogrficos de hidrops. Ya que a menudo se produce una supresin de la eritropoyesis in utero, es habitual la aparicin de anemias hiporregenerativas neonatales que precisen de transfusiones o tratamiento con eritropoyetina, pero raramente exanguinotransfusin. Tenemos noticia de 3 estudios que evalan la evolucin de fetos afectos tratados satisfactoriamente con transfusiones intrauterinas hasta los 2-6 aos de vida, y los resultados son favorables, no encontrndose un nmero aumentado de complicaciones en relacin a la poblacin general. Asimismo, tampoco en los nios supervivientes que haban presentado un hidrops inmune in utero no se han detectado alteraciones en el desarrollo psicomotor.
cundario al grado de anemia fetal parece abrir paso a un mtodo de evaluacin no-invasivo de la isoinmunizacin con un futuro inmediato muy prometedor. El uso de plasmafresis e inmunoglobulinas endovenosas a altas dosis est especialmente recomendado en casos de hidrops inmune recurrente de aparicin muy precoz (< 20 semanas). La plasmaferesis se ha utilizado para disminuir la concentracin de Ac en sangre materna y las inmunoglobulinas a altas dosis parece que bloquearan el sistema retculo-endotelial y el paso transplacentario de los Ac. El uso combinado de ambos tratamientos se realiza en algunos centros en la primera mitad de la gestacin a la espera de poderse efectuar una transfusin intravascular y est claramente contraindicado ante la presencia de un hidrops fetal en la segunda mitad de la gestacin. Hay centros en Espaa y America Latina que proponen su uso como tratamiento electivo de la isoinmunizacin Rh. En padres heterozigotos, existe la posibilidad de una fertilizacin in vitro y transferencia posterior de los embriones D-. Finalmente, como propuesta de futuro se ha sugerido un tratamiento basado en una inmunomodulacin materna selectiva.
PAUTAS ALTERNATIVAS Se han propuesto conductas muy diversas en el tratamiento de la isoinmunizacin Rh, con el objetivo comn de minimizar el nmero de procedimientos invasivos y especialmente las cordocentesis. Inicialmente se utiliz la via intraperitoneal para transfundir sangre al feto, pero en la actualidad ha quedado como va complementaria a la va intravascular, que ayudara a poder espaciar las transfusiones intravasculares. Tambin se ha propuesto utilizar exclusivamente la amniocentesis en la monitorizacin del grado de severidad de la anemia fetal, sea cual sea la edad gestacional, aplicando la curva de Queenan. Hay otras pautas de tratamiento que evitan la prctica de procedimientos invasivos intrauterinos. Se ha propuesto, por ejemplo, no intervenir hasta que se observe por ecografa la instauracin de un hidrops inmune. Se podran ahorrar as una gran cantidad de procedimientos invasivos, pero el pronstico de los fetos hidrpicos es peor que los fetos con anemia moderada. As pues, parece ms razonables la utilizacin del Doppler en la evaluacin no-invasiva de la anemia fetal para restringir las cordocentesis, que la ausencia de hidrops. El estado de hiperdinamia circulatoria se176
OTRAS ANEMIAS FETALES Como resultado de los programas de profilaxis de la isoinmunizacin anti-D, en los pases industrializados estn aumentando (relativamente) los casos de isoinmunizacin por otros antgenos eritrocitarios. Dentro del sistema Rhesus son potencialmente graves las isoinmunizaciones anti-c y anti-e. La isoinmunizacin anti-Kell presenta la particularidad de baja correlacin entre grado de hemlisis y grado de anemia fetal, por lo que los estudios de espectofotometra en lquido amnitico no estn recomendados. Existen anemias fetales de origen no inmune que son tributarias de transfusin intrauterina, por hemorragia feto-materna, hemorragia feto-fetal o por causa infecciosa. La hemorragia feto-materna puede diagnosticarse mediante un test de Kleinhauer. La hemorragia feto-fetal puede producirse durante la agona de un gemelo monocorial y es la causa de las graves secuelas que puede presentar el gemelo superviviente. La transfusin fetal del gemelo superviviente ha sido propuesta como mtodo de prevencin de dichas secuelas. Finalmente, en la infeccin fetal por parvovi-
A. Borrell
rus B-19 existe una miocarditis asociada a una anemia aplsica transitoria que puede producir un hidrops fetal. La transfusin intratero en los casos ms graves sera el tratamiento de eleccin para prevenir la muerte intrauterina.
dos perinatales, sobretodo en los fetos hidrpicos terminales (Ryan & Morrow, 94).
BIBLIOGRAFA
1. Moise K. The fetus with immune hidrops. En: Evans MI, Adzick NS, Holzgreve W. The unborn patient. Philadelphia: WB Saunders Company, 2001, pp. 513-24. 2. Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunisation. En: Rodeck CH, Whittle MJ. Fetal Medicine. London: Churchill Livindstone, 1999, pp. 785-804. 3. Moise KJ. Management of Rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:600-11.
CONCLUSIN La ecografa de alta resolucin ha facilitado la obtencin de muestras de sangre fetal. As, el concepto de transfundir el feto in utero se ha convertido en un concepto simple, pero para que tenga xito se precisa un equipo con gran dedicacin y experiencia, y un buen laboratorio de soporte. De esta manera, se puede evaluar el feto anmico con precisin y tratarlo racionalmente, mejorando substancialmente los resulta-
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Medicina fetal: del diagnstico prenatal a la terapia fetal

A. Fortuny
INTRODUCCIN Contemplar el presente sin mirar al pasado carece de perspectiva. En la evolucin de la obstetricia conviene mirar hacia atrs para objetivar la dimensin del progreso y cambios en las ltimas dcadas, y reconocer las limitaciones que todava permanecen. Hasta principio de los aos 50 gran parte de la atencin clnica obsttrica fue asumida por la matrona, y el obstetra (toclogo), en la prctica privada y en menor medida en medios hospitalarios, era requerido para partos distcicos, suturar episiotomas, desgarros perineales o complicaciones del alumbramiento y del postparto. El toco-gineclogo fue asumiendo gradualmente la responsabilidad directa en la atencin antenatal y asistencia al parto, normal o distcico, al tiempo que el pediatra asuma la atencin al recin nacido en la sala de partos y nursery (Fig. 1). Con esta evolucin, en los aos 60 se introduce el concepto de gestacin de alto riesgo y se pasa de la obstetricia clsica al desarrollo de la medicina perinatal o perinatologa, definida por la actuacin coordinada de obstetra y pediatra en el perodo perinatal. En los aos 70, con la incorporacin a la clnica de diversos avances cientficos y tecnolgicos para explorar el estado fetal in utero, se introducen los conceptos de diagnstico prenatal y teraputica fetal. Paralelamente se define ya una subespecializacin con aspectos especficos de formacin, y en EE.UU. se establece la subespecialidad en Medicina Materno-Fetal, como criterio de cualificacin para atender ges-
taciones de alto riesgo, con la primera certificacin en 1972. Ms tarde (1975) se establece la subespecializacin y certificacin en neonatologa para la atencin del nacido de alto riesgo en unidades de cuidado intensivo neonatal. Actualmente, en EE.UU. alrededor del 4% de obstetras y 5% de pediatras acceden respectivamente a estas subespecializaciones. En Europa, esta certificacin no se ha establecido formalmente, aunque existen de facto programas post-residencia con esta finalidad, comnmente desarrollados en centros terciarios con afiliacin acadmica. En los aos 90, dentro de la Medicina Materno-fetal, se delimita sutilmente el concepto de Medicina Fetal con mayor nfasis en el estado fetal, y el feto se convierte en protagonista. La madre asume la funcin de interlocutora entre el mdico y el feto, y las decisiones estn mayormente influenciadas por la informacin que es posible obtener. El desarrollo de la medicina fetal es el resultado de la progresiva incorporacin de tecnologa y medios de acceso directo al feto, tanto para el diagnstico preciso de anomalas y enfermedades fetales como para explorar las posibilidades teraputicas basadas en un diagnstico prenatal preciso.
DEL DIAGNSTICO PRENATAL A LA TERAPIA FETAL El inicio tanto del diagnstico prenatal como de la teraputica fetal debe legtimamente situarse a principios de los aos 60 con el diagnstico y teraputica
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De Obstetricia clsica a Medicina fetal Obstetricia clsica Perinatologa Neonatologa (CIN) I. Donald (58) E. Hon (58) E. Saling (62) Ecografa Monit. Electr. Sangre fetal Gentica fetal (Steele y Breg 66) Diagnstico prenatal Transfusin fetal, W. Liley (63) Teraputica fetal
Enfermedad hemoltica Rh 40s: Mortalidad 50%: 25% in utero + 25% neonatal 1946: Exanguinotransfusin neonatal (Wallerstain) 1953: Anticipar el parto. En base a ttulo T. Coombs (Mollison) Mortalidad global 25% 1961: Bilirrubina en L.A. (Liley) Dx. ms precioso afectacin 1963: Transfusin I.P.F. (Radiologa) 1981: Transfusin I.V. (Fetoscopia) (Rodeck. UK) 1982: Transfusin I.V. (Ecoguiada percutnea) (Bang, Dnk.) 1990: Supervivencia en formas severas: Con hidrops: 74% 1087 TIV. 389 fetos. 16 Centros Sin hidrops: 94% 4th Int Conf. on PUBS. USA
Medicina materno-fetal (EE.UU. 1972) Atencin a gestaciones de alto riesgo Medicina fetal Protagonista: Feto Madre: Interlocutor Screening - Diagnstico - Tratamiento
Figura 2.
Figura 1.
Muestra fetales Sangre: Fetoscopia: Rodeck y Campbell, 1978 Ecografa (tiempo real): Puncin percutnea (Daffos, 1983) Cardiocentesis (Bang, 1983) V. Umbilical intra-heptica (Nicolini, 1990) Otros tejidos (piel, hgado, msculo): Percutnea (Rodeck, 92. Nicolini, 92. Evans 91)
de la enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, mediante la amniocentesis diagnstica para medicin espectrofotomtrica de productos de la hemlisis fetal y estimacin del grado de anemia fetal (Bevis 1956, Liley 1961) y, poco despus, la incorporacin de la transfusin intraperitoneal fetal como primera actuacin teraputica clnica (Liley, 1963). Con ello se puso en evidencia que el feto poda ser considerado como un paciente, accesible al diagnstico y tratamiento, al igual que en la vida extrauterina (Fig. 2). El concepto y trmino de diagnstico prenatal se introduce ya en los aos 60 con la posibilidad de diagnstico gentico precoz en clulas fetales en el segundo trimestre (Steele y Breg, 1966), y las posibilidades en diagnstico gentico fetal en clulas amniticas se han ampliado enormemente a lo largo de las tres ltimas dcadas. Aunque la ecografa se introduce a final de los aos 50 (Donald, 1958), no es hasta los aos 70 que el desarrollo tecnolgico de la ecografa en tiempo real permite tanto el escrutinio estructural del feto para deteccin de anomalas fetales con expresin morfolgica, como tambin el acceso ms preciso mediante procedimientos invasivos a la cavidad amnitica, placenta o vasos umbilicales y otras estructuras fetales (Fig. 3). El acceso para la obtencin de clulas representativas del feto, razonablemente inocuo mediante control ecogrfico, ha ido de la mano con el progreso en diagnstico gentico (citogentica, gentica molecular y citogentica molecular), y la creciente identificacin y secuenciacin de genes responsables de buen nmero de enfermedades genticas.
180
Figura 3.
Del Diagnstico prenatal a la Terapia fetal Secuencia lgica Diagnstico Terapia Historia natural Fisiopatologa evolutiva Pronstico El diagnstico correcto es la clave para tener opcin a una posible terapia adecuada
Figura 4.
En el binomio Diagnstico Prenatal-Terapia Fetal se ha puesto nfasis en que la secuencia lgica para el paso del diagnstico a la terapia fetal pasa no slo por el diagnstico preciso, sino por el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, su fisiopatologa evolutiva y pronstico, para lo cual es necesaria con frecuencia una actuacin multidisciplinaria (Fig. 4).
POSIBILIDADES EN TERAPUTICA FETAL Actualmente se contemplan distintas modalidades en teraputica fetal (Fig. 5). La terapia materna preventiva (administracin periconcepcional de fola-
A. Fortuny
Teraputica fetal Preventiva: DTN (folatos), infeccin (transmisin HIV) Transplacentaria (farmacologa): corticoides (H.A.C., M.P.F.) antiarrtmicos, antibiticos Procedimientos invasivos ecoguiados: Transfusin fetal, shunts, fetoscopia operatoria Futuro?: Defectos genticos (lesin a nivel molecular) Terapia gnica Trasplante de clulas madre (shunt cells)
Ciruga fetal (materno-fetal) W. Liley (63) TIP V. Freda (64) Acceso directo a vasos fetales (abandonada) Ecografa: tiempo real (70s) Ciruga fetal abierta (Histerotmica): M. Harrison (81) Restringida MQAP y teratoma SC con hidrops Ciruga fetal endoscpica: Menos invasiva Shunts: Derrame pleural idioptico Obstruccin urinaria Oclusin traqueal (HDC) Ablacin vascular TTS: lser Oclusin de cordn
Figura 5.
Figura 6.
tos, tratamiento antirretroviral en transmisin vertical de VIH, control de diabetes materna). La terapia fetal transplacentaria tuvo que esperar los conocimientos en fisiologa fetal para mostrar por primera vez (1972) la efectividad de los corticoesteroides para la maduracin pulmonar, y evitar el sndrome respiratorio como importante causa de morbimortalidad comnmente ligada a la prematuridad. La administracin oportuna de corticoides para evitar la virilizacin de fetos hembra, en casos de hiperplasia suprarrenal virilizante congnita, fue el primer tratamiento preconizado en 1985 para prevenir los efectos de un defecto congnito. Otras posibilidades en defectos metablicos congnitos se han ido abriendo como es la administracin de dosis progresivas de vitamina B12 para reducir los niveles de cido metil-malnico en la aciduria metilmalnica.
Ciruga fetal: Indicaciones generales Anomalas fetales con opcin teraputica que seran letales a pesar de terapia neonatal ptima (Harrison, 1992) Validacin de nuevas Tx Tx. Innovadora vs investigadora Anomalas fetales no letales pero que sin tratar producen discapacidad postnatal E. Bfida-Mielomeningocele No Tx Terapia IU? Hidrocefalia-Shunt Parlisis-Incontinencia
Figura 7.
CIRUGA FETAL El acceso quirrgico directo al feto con finalidad teraputica, inspirado por el xito de Liley con la transfusin intraperitoneal fetal, llev al intento de acceso a los vasos fetales mediante ciruga abierta (histerotoma) para realizacin de una exanguinotransfusin (Freda y Adamsons, 1964), y aunque sta se consigui, el parto pretrmino y muerte por prematuridad extrema oblig a su abandono. Los intentos de ciruga fetal directa se reinician slo despus de la mejora en identificacin y observacin de malformaciones, con su seguimiento seriado, historia natural, fisiopatologa y pronstico. Se contemplaba la posibilidad de correccin de malformaciones anatmicas de elevada letalidad y sin tratamiento satisfactorio neonatal (Fig. 6). El primer intento mediante histerotoma a final del segundo trimestre para tratar un feto con hidronefro-
sis (Harrison, 1981) y a pesar de toclisis satisfactoria y parto a las 35 semanas, el feto muri mostrando displasia renal bilateral e hipoplasia pulmonar. La aplicacin de mejores criterios de seleccin condujo al xito en la realizacin del mismo procedimiento tres aos ms tarde. Desde entonces, distintas tcnicas para diversas patologas se han seguido experimentando en varios centros especializados de distintos pases, aunque la lista de situaciones consideradas tributarias de ciruga materno-fetal se ha reducido substancialmente. La aplicacin de shunts para drenaje en distintas situaciones obstructivas o de acmulo lquido que compromete la funcin de determinados rganos se inici en los aos 70, persistiendo como opcin en casos de obstruccin urinaria (vesico-amnitico para megavejiga por VUP) o pleural (pleuro-amnitico en derrame pleural idioptico), o drenaje de MQAP macroqustica. El shunt ventrculo-amnitico para la hidrocefalia ha sido abandonado por sus malos resultados. Los beneficios de la ciruga fetal (o mejor materno-fetal) deben siempre considerarse en el contexto de los principios bsicos para su indicacin (Fig. 7) y
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Ciruga fetal: Riesgos Parto pretrmino Tocolisis Edema pulmonar RPM Corioamnionitis Sepsis
Evidencia riesgo-beneficio Pocos estudios randomizados demostrando Inocuidad y eficacia
Terapia fetal invasiva Amniodrenaje: T.T.S. Transfusin percutnea ecoguiada Rh, trombopenia aloinmune PB19 Shunts: vesico-amnitico, pleuro-amnitico Endoscpica Oclusin vascular selectiva (T.T.S.) Feticidio selectivo Oclusin traqueal PLUG (HDC) Extirpacin tumoral (TSC)
Figura 8.
Figura 9.
de los riesgos potenciales tanto para la madre como para el feto (Fig. 8). La ciruga fetal endoscpica se ha introducido como una alternativa menos agresiva en determinadas actuaciones teraputicas en casos adecuadamente seleccionados (ablacin vascular en TTS, oclusin de cordn en gemelar discordante) o en perodo experimental (oclusin traqueal para evitar hipoplasia pulmonar en casos seleccionados de hernia diafragmtica) (Fig. 9).
Enfermedades congnitas potencialmente tributarias de tratamiento prenatal Hemoglobinopatas Talasemia (, ), anemia clulas falciformes Inmunodeficiencias I. combinada severa congnita Enfermedades metablicas congnitas Mucopolisacaridosis, mucolipidiosis Trombocitopenia aloinmune, isoinmunizacin Rh Otras hemopatas A. Fanconi, osteopetrosis, S. Diamon-Blakfan
Figura 10.
POSIBILIDADES FUTURAS Existen ya actualmente algunas enfermedades congnitas (hemopatas, inmunodeficiencias, enfermedades metablicas) potencialmente tributarias de tratamiento prenatal (Fig. 10). El hecho de que la inmunocompetencia fetal no se inicia hasta las semanas 15-16 sugiri la posibilidad de tratar algunos trastornos hematolgicos congnitos mediante el trasplante de stem cells en este perodo de tolerancia evitando el rechazo. Esta modalidad, todava en fase experimental humana, ha sido efectiva en casos de inmunodeficiencia severa congnita (Fig. 11). La terapia gnica se mantiene igualmente en fase experimental, aunque los criterios esenciales para su desarrollo todava no se han conseguido, incluyendo: a. El gen normal pueda ser insertado en las clulas diana y permanezca en ellas el tiempo suficiente para desarrollar el efecto deseado. b. El nivel de expresin gnica en el nuevo gen sea adecuado. c. El nuevo gen no lesione la clula o el individuo.
182
Trasplante prenatal de clulas progenitoras (Hematopoietic Stem Cells) Mdula sea: Limitaciones de trasplante post-natal Escasez de clulas de donante inmunocompatibles y dificultades de control de respuesta inmune del receptor Sangre cordn-placenta: Menos inmunognicas Utilizaciones potenciales en terapia fetal Trasplante in utero de HSC Perodo ideal < 14 semanas (todava sin linfocitos T circulantes) Probablemente ms largo en inmunodeficiencias congnitas No exigencia de compatibilidad HLA Innecesaria supresin medular farmacolgica (txica) El tero es una cmara estril ideal (evita aislamiento post-trasplante) Evita morbilidad prenatal precoz de la enfermedad
Figura 11.
EL OBSTETRA EN LA PRCTICA CLNICA Y EL MDICO FETAL En la actividad actual del obstetra en la prctica clnica adquiere una gran relevancia la deteccin de riesgo a travs de la atencin preconcepcional y prenatal precoz. Proporcionar informacin vlida y actualizada sobre riesgo de anomalas comunes (hereditarias o no), estrategias de cribaje y establecer los circuitos
A. Fortuny
El obstetra en la prctica clnica Creciente importancia: Deteccin de riesgo Atencin preconcepcional y prenatal Informacin sobre anomalas ms comunes (hereditarias o no) Establecer los circuitos adecuados de consulta y estudio
Medicina fetal: Quin es el mdico fetal? Equipos o unidades multidisciplinarias Concepcin Post-natal
Cada actuacin realizada por miembros del equipo capaces del mejor resultado
Figura 12.
Figura 13.
adecuados de consulta y estudios especficos es base esencial para la efectividad en su utilizacin (Fig. 12). El mdico fetal debe entenderse como parte de un equipo o unidad multidisciplinaria cuya atencin al feto como paciente se va a desarrollar desde la concepcin hasta el perodo post-natal. Sin embargo, cada actuacin se va a realizar por los miembros del equipo que en conjunto sean capaces de generar el mejor resultado (Fig. 13). En perspectiva podra decirse a modo de conclusin que el mpetu en el progreso de la Medicina Materno-Fetal en las ltimas dcadas ha sido y seguir siendo el resultado de distintas fuerzas: progreso tecnolgico, con frecuencia marginal a la propia especialidad, el espritu de observacin e inquietud de profesionales con tiempo para armchair research (reflexionar y discutir en un silln) e incremento en motivacin y recursos para investigacin bsica y clnica multidisciplinar.
BIBLIOGRAFA
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183
Parto de nalgas. Situacin actual. Papel de la versin externa

M. Palacio, M. Muoz, O. Coll, V. Cararach
INTRODUCCIN La presentacin de nalgas en un feto a trmino se da en un 4% de las gestaciones a trmino. La morbimortalidad asociada al parto de nalgas frente a los riesgos de una cesrea electiva ha sido motivo de debate durante la ltima dcada en el mundo de la obstetricia. Los defensores del parto de nalgas argumentaban que en manos experimentadas, el parto de nalgas no aumentaba significativamente la morbimortalidad neonatal o que, por lo menos, era comparable a la morbimortalidad materna derivada del incremento en el nmero de cesreas. Sus detractores defendan que en el contexto de la obstetricia actual, no es posible defender la morbimortalidad neonatal derivada del parto de nalgas aunque se incrementen los costos por el aumento del nmero de cesreas. Aducan adems que, en nuestro contexto, la cesrea electiva presenta una morbimortalidad muy reducida. Aunque en la literatura podan encontrarse estudios que comparaban los resultados del parto de nalgas y de la cesrea electiva, la mayora de ellos eran retrospectivos o el tamao de la muestra no era suficiente. La ausencia de estudios randomizados y con un diseo apropiado ha mantenido el interrogante sobre la cuestin parto de nalgas versus cesrea electiva durante largos aos hasta que en el ao 2000, se han publicado los resultados de un estudio prospectivo, multicntrico y randomizado, en el que despus de asignar aleatoriamente a 2.088 mujeres en cada una de las dos opciones, se concluye que la cesrea electiva presenta menos morbimortalidad fetal que el parto de nalgas.
Este estudio ha significado un giro en el manejo obsttrico de las mujeres con el feto en presentacin de nalgas a trmino, de modo que los protocolos actuales en la mayora de los centros han sido modificados y se le recomienda a la pareja la conveniencia de finalizar la gestacin mediante cesrea electiva. En este sentido, se han manifestado tambin la Seccin de Medicina Perinatal (SEMEPE) de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) y el Comit de Opinin del Colegio Americano (ACOG) que han emitido unas recomendaciones en las que se ratifica este abordaje y que el parto de nalgas ser nicamente realizado bajo explcito consentimiento informado. Sin embargo, otros autores nos recuerdan que la morbimortalidad asociada a la cesrea es superior a la del parto vaginal en ceflica y que es necesario aplicar nuevas estrategias para reducir el nmero de cesreas electivas. En este contexto es donde resurge la tcnica de la versin externa. La versin externa es una tcnica donde de forma manual y bajo seguimiento ecogrfico, se logra que un feto a trmino en presentacin de nalgas cambie a una presentacin ceflica. Aunque haba sido una tcnica que gozaba de relativo xito, fue abandonada porque se realizaba alrededor de las 32 semanas, cuando una extraccin urgente del feto no estaba exenta de riesgos y la tasa de versiones espontneas hasta el trmino era muy elevada. Con la incorporacin de los betamimticos como relajantes uterinos y de la ecografa obsttrica actual, esta tcnica puede realizarse casi a trmino (cuando el porcentaje de versiones es185
pontneas es muy reducido) y bajo vigilancia ecogrfica constante. La conveniencia de recomendar la versin externa como paso previo a la cesrea electiva en la presentacin podlica ha sido ratificado por mltiples autores y la SEGO ha elaborado un protocolo al respecto. En este estado de la cuestin, cabe hacernos algunas preguntas: 1. La indicacin de cesrea ante una presentacin podlica es aplicable en todas las situaciones? 2. En el trabajo de Hannah et al, cules son los puntos claros y cules los puntos no aclarados? 3. Es segura la versin externa? 4. Qu porcentaje de xitos presenta la versin externa?Qu porcentaje hay de reversiones a podlica? 5. La aplicacin sistemtica de la versin externa, reducir el porcentaje de cesreas? Qu posibilidades hay de parto vaginal despus de una versin exitosa?
DISCUSIN La indicacin de cesrea ante una presentacin podlica es aplicable en todas las situaciones? Publicaciones posteriores al trabajo de Hannah resaltan que los resultados obtenidos en el mismo se refieren a gestaciones a trmino y cesreas electivas. Por lo tanto, los resultados no son extrapolables a las gestaciones pretrmino, ni a la presentacin de nalgas de un segundo gemelo ni cuando el parto en presentacin podlica es inminente. La actitud obsttrica ms oportuna en estas situaciones est an por dilucidar. En el trabajo de Hannah et al, cules son los puntos claros y cules los puntos no aclarados? En el trabajo de Hannah, en el que se compara el intento de parto vaginal de nalgas versus la cesrea electiva, se observ una disminucin de la mortalidad perinatal y neonatal (RR 0,23) y de la combinacin de mortalidad y morbilidad neonatal severa (RR 0,33) en el grupo de cesrea electiva respecto al del grupo de parto vaginal (1,6% vs 5,0%). En un subanlisis posterior excluyendo los casos ms complejos, el riesgo de morbimortalidad perinatal y morbilidad neonatal severa fue del 1,6% en el grupo de cesrea electiva
186
versus el 3,3% en el grupo de intencin de parto vaginal. El beneficio del parto mediante cesrea se demostr ms significativo en pases industrializados con tasas de mortalidad perinatal ms bajas que en pases con tasas de mortalidad perinatal elevadas. Considerando que el 43,3% de pacientes asignadas a parto vaginal, finalmente dieron a luz por cesrea, se estim que en pases con mortalidad perinatal baja seran necesarias 7 cesreas para prevenir una muerte perinatal o una morbilidad severa, mientras que en pases con elevada mortalidad perinatal seran necesarias 39 cesreas para prevenir un caso de mortalidad o morbilidad neonatal severa. Los mismos autores reconocen que si se hubieran excluido algunos casos como los de fetos con restriccin del crecimiento, si se hubiera podido disponer de una monitorizacin continuada anteparto y intraparto, pelvimetra y asesoramiento ecogrfico para deteccin de circulares de cordn, los resultados hubieran podido ser diferentes. En el mismo sentido se expresan algunos autores que remarcan el hecho de que en su contexto, los criterios para iniciar un parto vaginal de nalgas son ms estrictos. Puede que parte de la morbimortalidad observada en el Term Breech Trial sea debida a una incidencia aumentada de fetos con restriccin del crecimiento que nunca debieran haber sido sometidos a un intento de parto vaginal, ya que su reserva placentaria era limitada. En cuanto a la morbilidad o mortalidad materna a corto plazo, no se demostraron diferencias significativas, pero a los tres meses de seguimiento se demostr un mayor riesgo de incontinencia en el grupo de parto vaginal. Es segura la versin externa? La versin externa ha sido sometida a un riguroso anlisis en 6 estudios randomizados que incluyen hasta 600 mujeres. El intento de versin externa conduce a una reduccin del riesgo de cesrea sin un riesgo aparente para el feto. Aunque se han referido bradicardias transitorias, y algunos casos de desprendimientos de placenta y roturas uterinas, estos casos resultan ocasionales en el conjunto de la literatura. Estos resultados se hallan resumidos en una revisin Cochrane reciente. La conclusin al respecto es clara: la versin externa debe ser recomendada a todas las mujeres con
M. Palacio y cols.
una presentacin de nalgas a tmino sin otras complicaciones. Su realizacin debe llevarse a cabo en reas donde pueda realizarse una cesrea urgente en caso de necesidad. En la misma lnea, su seguridad y la reduccin del porcentaje de cesreas hace que sea una tcnica til en trminos de coste-efectividad. Todas las ventajas de la versin externa pueden verse incrementadas en el futuro como consecuencia de las conclusiones del trabajo de Hannah. Qu porcentaje de xitos presenta la versin externa? Qu porcentaje hay de reversiones a podlica? El porcentaje de xitos de la versin externa depende de muchos factores: la experiencia en la tcnica, el tipo y encajamiento de la presentacin de nalgas, la paridad, la cantidad de lquido amnitico, etc. Sin embargo, parece ser que el encajamiento de la presentacin, la dificultad en palpar la cabeza y el tero tenso a la palpacin junto con la nuliparidad son los factores de peor pronstico: si se presentan dos factores, existe menos de un 20% de xito, mientras que si no existe ninguno, la versin resulta exitosa en ms de un 90% de las ocasiones. La literatura refiere un 38-86% de xitos segn los autores. Una reciente revisin Cochrane refiere que el nico mtodo comprobado que parece mejorar los resultados del intento de versin externa es la toclisis (ritodrine u otros betamimticos). Queda por comprobar el beneficio de otros tocolticos como la nitroglicerina, la analgesia peridural, la estimulacin vibroacstica y la moxibustin. Existe tambin un estudio randomizado dirigido por el grupo de Hannah que propone la versin externa antes del trmino. Puesto que este estudio se halla ya cerrado, es de esperar que pronto veremos los resultados en la literatura. Aunque la reversin de ceflica a nalgas nuevamente es infrecuente, puede presentarse hasta en un 45% de los casos, y es ms frecuente en multparas. La aplicacin sistemtica de la versin externa, reducir el porcentaje de cesreas? Qu posibilidades hay de parto vaginal despus de una versin exitosa? Aunque el xito de la versin externa depende de muchos factores, un reciente estudio Cochrane refie-
re que incluso en unidades donde se refiere una baja tasa de xitos, puede observarse una reduccin en la tasa de cesreas. Por otra parte, alrededor de un 20% de las presentaciones ceflicas despus de una versin exitosa, sern finalizadas mediante cesrea. En la mayora de los casos, la indicacin de la cesrea es por distrs fetal o falta de progresin del parto. Por este motivo, resulta razonable recomendar una monitorizacin continua en estos casos.
PUNTOS NO CONTROVERTIDOS 1. En la prctica obsttrica actual, todos los organismos nacionales e internacionales recomiendan la cesrea electiva para la finalizacin de la gestacin a trmino si el feto se halla en presentacin podlica. 2. Esta directiva no es aplicable en gestaciones pretrmino, presentacin de nalgas en el segundo gemelo y ante la situacin de un parto de nalgas inminente. 3. Esta poltica es an ms importante en aquellos pases donde la mortalidad perinatal es baja. 4. La versin externa es una buena alternativa para el manejo de las gestaciones a trmino con el feto en presentacin podlica. 5. La versin externa es una tcnica segura, que se facilita con la administracin de tocolticos y que reduce el nmero de cesreas. 6. En general, el debate actual ante la presentacin podlica a trmino no es parto vaginal versus cesrea electiva sino versin externa versus cesrea electiva.
BIBLIOGRAFA
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Maduracin cervical
L. Cabero
Se ha podido constatar en multitud de ocasiones que el xito de una induccin depende, entre otros factores, de las condiciones cervicales. Cuando ms inmaduro es un crvix, ms probabilidad de fracaso de la induccin; por ello se explor la posibilidad de provocar una maduracin cervical, para que sta tuviese ms oportunidades de xito. La maduracin debe practicarse de la forma ms fisiolgica posible y, en este sentido, vale la pena tener presente todas aquellas caractersticas que componen los distintos procesos fisiolgicos involucrados, a fin de aplicarlos de manera controlada. Sin embargo, antes de proceder con cualquier estrategia madurativa, se ha de comprobar la situacin de bienestar fetal, ya que su utilizacin puede desencadenar contracciones uterinas, y stas afectar la perfusin del espacio intervelloso.
MTODOS UTILIZADOS PARA LA MADURACIN CERVICAL Existen una gran cantidad de mtodos supuestamente tiles para provocar la maduracin del crvix. Entre ellos se destacan los siguientes: Medios mecnicos. La amniotoma. Otras tcnicas. Medios mecnicos Maniobra de Hamilton. Consiste en el despegamiento digital del polo inferior de la bolsa amnitica para favorecer la liberacin de prostaglandinas. Es de
observacin corriente que la misma suele ser capaz de estimular la dinmica del tero, lo cual no significa que sea capaz de desencadenar el parto. Los actuales conocimientos sobre la liberacin de enzimas (en especial, fosfolipasa) de los lisosomas de las clulas deciduales que, al actuar sobre los fosfolpidos de la membrana celular, dan lugar a la formacin de cido araquidnico, precursor inmediato para la sntesis de prostaglandinas, parecen poder explicar, junto a estmulos reflejos, los resultados de la maniobra de Hamilton. Sin embargo, este procedimiento presenta riesgos de infeccin, de rotura prematura de membranas y de hemorragia si la placenta es previa. Tambin, y por el mismo mecanismo, actuaran las amnioscopias frecuentes. Sin embargo, la eficacia de estos mtodos no est bien establecida. Globos sonda. Se han utilizado desde sondas de Foley con globo hinchado con 40 cc de suero, hasta el globo doble de Atad y cols (1996), que es una especie de sonda con dos globos, el primero de los cuales queda por enzima del orificio cervical y el segundo, por debajo. El supuesto mecanismo de actuacin sera a travs de la estimulacin mecnica del tero. En este apartado se deben incluir tambin las laminarias y los dilatadores higroscpicos. La utilizacin de estos ltimos producen cambios en el test de Bishop despus de 12 horas de aplicacin (incremento medio de 2,5 puntos). Estos cambios no tendran relevancia sino desciende el nmero de cesreas, que segn Gilson y cols. (1996) est en unas cifras del 36,6%. Krammer y cols. (1995) hicieron un estudio comparativo entre la utilizacin de dilatadores higroscpi189
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cos y las PGE-2, con el fin de madurar el crvix, antes de la induccin del parto. En un grupo utilizaba un dilatador de 4x65 mm colocado durante 6 horas y, en el otro, PGE-2 gel colocada intracervicalmente a una dosis de 0,5 mg; a las 6 horas se iniciaba una infusin de oxitocina. Entraban en fase activa de parto un 45% del grupo de PGE versus 28% despus de 6 horas con oxitocina (diferencias significativas). Sin embargo, los cambios en la puntuacin del test de Bishop no fueron predictivos de la buena marcha de la induccin. As, el porcentaje de cesreas en el grupo de PGE fu de 23,5%, por 31,8% con dilatadores higroscpicos. Los cambios en el test de Bishop fueron de 2,14 puntos con los dilatadores y de 2,34 puntos con las prostaglandinas. La incidencia de rotura prematura de membranas fue igual en ambos grupos, y no hubo diferencias en el test de Apgar. Hubo ms infecciones neonatales y maternas en el grupo de los dilatadores aunque las diferencias no fueron significativas; adems, hubo ms endometritis maternas postpartum y ms das de estancia en el grupo en que se utilizan dilatadores. Amniotoma Otro mtodo usado para la maduracin cervical es la amniotoma, que ms adelante ampliaremos cuando se hable de la tcnica de induccin propiamente dicha. La rotura de las membranas estimula la secrecin endgena de prostaglandinas y la secrecin posthipofisaria de oxitocina por el reflejo de Fergusson o por las PGE-2 endgenas. Se ha de ser precavido en el caso de presentaciones altas o si la madre es portadora de E. agalactiae. Como inconvenientes se citan el aumento del riesgo de infeccin (sobre todo si se sobrepasan 24 horas) y que es un mtodo irreversible. Otras tcnicas Estimulacin mamaria. Descrita por Hipcrates, quien apuntaba que la mujer que no para reciba el prstamo de un lactante. Con tal fin se utiliza un sacaleches, 15 min en cada mama y despus de 15 min de reposo, nueva estimulacin. Tiene como ventajas que es inofensiva, y que produce un parto fisiolgico, til en los casos en que puede estar contraindicada la oxitocina, con menor riesgo en los teros cicatriciales, y parece ser que establece que la lactancia sea ms eficaz. Sin embargo, su probabilidad de xito es muy baja.
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Acupuntura con o sin estimulacin elctrica. Se basa en la colocacin de 4 agujas, en cada mano y en cada pierna. Sus defensores informan que produce un trabajo de parto fisiolgico, y adems, aporta una analgesia durante el trabajo de parto, y no representa riesgo para la madre ni para el feto, y no tiene contraindicaciones. Su eficacia se sita alrededor de un 65%. Antagonistas de la progesterona. La mifepristona es un antagonista de la progesterona que, en teora, puede poner fin al mantenimiento de la gestacin. Es una sustancia activa por va oral con una tasa de absorcin del 70%. Su afinidad por los receptores de progesterona y de glucocorticoides, son propiedades que provocan la maduracin cervical. Con su utilizacin a dosis de 200 mg/2 das se obtienen diferencias significativas con el grupo del placebo en cuanto a nmero de pacientes que inician un parto espontneo (54% / 28%) y en el intervalo de inicio del parto. No apreciaron diferencias en cuanto al nmero de cesreas. Sin embargo, la informacin disponible es muy escasa y los estudios ampliamente sesgados, por lo que se requieren ms trabajos para valorar su eficacia. Utilizacin de estrgenos. Hace aos se utiliz la administracin parenteral de estrgenos para iniciar el parto, y es posible que actualmente y con los conocimientos acerca de los receptores hormonales y de los cambios previos al parto as como del aumento de los receptores de oxitocina, puedan tener un papel en la maduracin cervical. En este sentido, Miklica y cols. (1995) utilizaron para la preinduccin 150 mg de estradiol en gel en un pesario colocado en el portio uterino 24 horas antes de la induccin como mtodo para provocar la maduracin cervical, con resultados alentadores. Relaxina. Es una hormona producida por el cuerpo amarillo, decidua y corion. No se dispone de preparados comerciales; acta formando proteasas y activando las colagenasas. Su mayor ventaja consiste en que inhibe las contracciones uterinas, por lo que sera muy til su empleo en el caso de tener que madurar el crvix en gestaciones con un importante compromiso fetal en las que debemos evitar las hiperestimulaciones. Oxitocina a bajas dosis. Se ha utilizado la administracin de dosis bajas de oxitocina (2 mlU/min) durante horas (ms de 10 horas), pero es poco efectiva y adems requiere una monitorizacin fetal continua.
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Segn diversos autores, en aproximadamente un 7% de las pacientes se consigue el inicio de la dinmica activa de parto. Enemas. La distensin de la musculatura lisa intestinal provocara la liberacin de prostaglandinas endgenas. De todas maneras, no ha sido probada su eficacia. Prostaglandinas. Es el preparado farmacolgico ms fisiolgico que podemos utilizar para la maduracin cervical. Von Euler en 1936 aisl esta sustancia en el tracto genital, pero no se utilizaron en clnica hasta 1960. En 1970, PGE-1 y PGE-2 fueron utilizadas para la induccin del parto en diversos estudios realizados en Oxford. Son cidos grasos de 20 tomos de carbono, cclicos, polioxigenados e insaturados. Las prostaglandinas utilizadas para la maduracin cervical fueron primero la PGF-2 alfa y actualmente la PGE-2 y la PGE1 aunque esta ltima no est aprobada por la FDA. Existen toda una serie de circunstancias que impiden su utilizacin y que se resean a continuacin: Alergias. Asma. Patologa coronaria. Insuficiencia cardaca. Glaucoma. Bronquitis espstica. Placenta previa. Abruptio placentae. Existen diversos procedimientos de administracin, aunque el ms utilizado es la va vaginal. La PGE-1 se aplica exclusivamente por va vaginal. Es un preparado muy estable y ms barato que la PGE-2. La posibilidad de alteraciones en la dinmica uterina con este preparado son al parecer superiores que con la PGE-2, posiblemente porque an no se haya encontrado la dosis adecuada. PGE-2 se puede utilizar por va vaginal y/o intracervical. La utilizacin por va vaginal conlleva dosis ms altas y una absorcin mayor, provocando mayor nmero de hiperestimulaciones que la aplicacin intracervical. Aplicacin y dosis Va endocervical La PGE-2 por va endocervical se utiliza en dosis de 0,5 mg/cada 6 horas, 2 o 3 dosis. El frmaco est disuelto en gel y, mediante una jeringa estril con una
sonda, se coloca en el canal endocervical, nunca por encima del orificio cervical interno pues se podran producir hiperestimulaciones. Va vaginal Es ms sencilla pero las dosis son mucho ms altas, entre 1-4 mg/ 6 horas, 2-3 aplicaciones. La eficacia es buena con 2 mg y se producen menos complicaciones. Por otro lado, las aplicaciones horarias no mejoran los resultados. Las prostaglandinas se colocan en el fondo de saco vaginal posterior y en contacto con el cuello uterino. La tcnica implica tener un control monitorizado de la FCF y de la dinmica uterina con una duracin de 1/2 hora antes de la colocacin de las prostaglandinas para tener la certeza de que el feto se encuentra en buenas condiciones; tambin es adecuado la prctica de una amnioscopia. Despus de la colocacin de las prostaglandinas, la paciente ha de permanecer en decbito y, si no presenta dinmica uterina, se monitoriza la FCF durante dos horas. En el caso de que en el curso de la maduracin la paciente presente dinmica activa de parto o dinmica irregular, el control de la paciente y del feto se llevar a cabo con monitorizacin continua. Si antes del plazo de tiempo o de la colocacin de las dosis de PGE se consigue un Bishop superior a 7, se aceptar que el crvix est maduro y se proceder a la infusin de oxitocina, inicindose la induccin del parto. Cuando la paciente consiga dinmica adecuada y el cuello sea permeable a 1-2 cm, se procede a la amniorrexis y a la monitorizacin interna (precaucin en las madres portadoras de E. agalactiae). En los casos de bolsa rota se aconseja la utilizacin de prostaglandinas vaginales y no las endocervicales, aunque hay autores que tambin lo desaconsejan por el riesgo de infeccin y recomiendan la infusin de oxitocina. Siguiendo las teoras de Prins, segn las cuales la maduracin cervical es ms una cuestin de horas para que se produzca la remodelacin del cuello que de dosis, se puede colocar una dosis de PGE-2 de 1 mg intracervical 12-16 horas antes de la hora prevista para la induccin. Kupietz y cols. (1994) obtuvieron mejores resultados cuando colocan 0,5 mg endocervicales a las 22 horas que cuando la aplicacin es a las 6 horas. Ulmsten y cols., en 1981 las utilizaron en 95 casos, obteniendo en el 54% de los mismos el inicio espon191
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tneo del parto; en los otros, el Bishop mejor al menos 3 puntos. Casualmente, no hubo cesreas en su serie. Posteriormente, en 1983, Ekman y cols. refieren una incidencia de cesreas del 7%. En 1985, Dennemark y Raht publicaron una serie de 204 casos en los que se hizo una aplicacin intracervical de 0,5 mg de PGE-2. Obtuvo unas cifras de parto en 24 horas del 74% y de un 94% en 48 horas; adems, un 6% de cesreas e hipercinesias o hipertonas en un 22% de casos. Desde entonces se han publicado infinidad de trabajos que sugieren la utilizacin de diversos preparados con el fin de madurar el crvix. Hemos escogido algunos recientes, por su especial diseo y por sus interesantes resultados. Entre stos, destacamos el de Carlan y cols. que en 1995 publicaron un estudio randomizado con PGE-2 en el que utiliz dosis de 2,5 mg intravaginales cada hora o cada 6 horas hasta que el test de Bishop fuese superior a 7. Se siguieron colocando prostaglandinas hasta que el test de Bishop fue superior a 7 o la paciente entr en curso de parto o se requiri intervencin. No se apreciaron cambios significativos en la puntuacin de la maduracin cervical ni en el nmero de cesreas (15%/1 h-20%/6 h). Darroca y cols. (1996) utilizaron PGE-2 a dosis de 1 mg, intracervical o placebo. A las 14-16 horas se explor a la paciente y si el test de Bishop fue inferior a 6 se coloc una segunda dosis y una infusin de oxitocina; si fue superior, se inici tan slo una infusin de oxitocina. Los resultados mostraron diferencias significativas en cuanto a la segunda dosis y a los requerimientos de oxitocina. En cuanto al nmero de cesreas, en el grupo del placebo obtuvieron unas cifras del 31,6% mientras que si se utilizaron PGE-2 la incidencia de cesreas fue de un 13,1% (diferencias significativas). El nmero de cesreas baj un 60% con la utilizacin de prostaglandinas. Wing y cols. (1996) hicieron un estudio comparativo en 552 pacientes con Bishop inferior a 4 y con la utilizacin de Misoprostol o PGE-1 intravaginal. Las dosis fueron de 25 g cada 3 o 6 horas con un mximo de 8 o 6 aplicaciones. Las complicaciones ms frecuentes fueron taquisistolias con una incidencia de entre 14,6-11,2% y las hipertonas, las diferencias no fueron significativas entre los dos grupos. La dosis cada 3 horas est asociada a una menor incidencia de cesreas por fallo de induccin, aunque la cifra global de
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cesreas es igual en los dos grupos (20,8%). Hay una disminucin de las necesidades de oxitocina y el intervalo para el parto por va vaginal es de unas 3 horas menos (Wing y cols., 1995). Buser y cols., en 1997 publicaron los resultados de la comparacin entre induccin con misoprostol o dinoprostone. La dosis de misoprostol era de 50 g cada 4 horas intravaginales un mximo de 3 dosis, y la de dinoprostone 0,5 g intracervicales cada 6 horas, tres dosis. Los cambios en el test de Bishop de 4-9 puntos se produjeron en un 50% de los casos de la utilizacin del misoprostol y tan slo en un 26,5 con la PGE2. El misoprostol fue ms efectivo en cuanto al nmero de pacientes que entraron en dinmica de parto y se necesitaron dosis ms bajas de oxitocina en este grupo. No hubo diferencias significativas en el nmero de cesreas, pero fueron ms numerosas en el grupo del misoprostol (35 por 21,5%) debido a las hiperestimulaciones. Se debera valorar segn este autor la utilizacin de dosis ms bajas de PGE-1. En este mismo sentido se manifestaba Calder (1997) cuando haca una serie de referencias en cuanto al coste de las inducciones con diniprostone. En un estudio metaanaltico (Sanchez Ramos y cols., 1997) se compararon diversos trabajos con dosis de 50 o de 25 g de misoprostol. Estos autores realizaron trabajos randomizados entre la terapia con misoprostol y la utilizacin de oxitocina + PGE-2, placebo, PGE-2 vaginal, infusin de oxitocina o PGE-2 intracervical (0,5 g/6 h x 3 por 2 cada 4 h por 5). La utilizacin del misoprostol conllev una reduccin de 5 horas desde la primera dosis hasta el parto, reduccin significativa del nmero de cesreas, reduccin de la duracin del parto y de las necesidades de oxitocina, aumento del nmero de partos vaginales en 24 horas y una mayor incidencia de dinmica espontnea. Sin embargo, tambin detectaron una serie de inconvenientes: la incidencia de hiperestimulaciones es similar en ambos grupos, las taquisistolias fueron ms frecuentes en el grupo del misoprostol, sobre todo si se utilizaban dosis de 50 microgramos (36,8%), aunque la incidencia desciende a un 17,4% con la dosis de 25 g, si bien parece ser que se alarga la duracin del parto. Tambin se ha estudiado la utilizacin de PGE-2 intravaginal versus bajas dosis de oxitocina. Pollnow y cols. (1996) hicieron un estudio comparativo, do-
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ble ciego y randomizado, utilizando dos dosis intravaginales de PGE-2 intravaginal de 4 g cada 4 horas y 10 horas con bajas dosis de oxitocina (2 miliunidades/min). En el primer grupo se utiliz PGE-2 ms infusin de placebo y, en el segundo, colocacin de un gel de placebo ms infusin de oxitocina. Obtuvo cambios de ms de tres puntos en el test de Bishop con la utilizacin de prostaglandinas en un 60% de las pacientes y con la oxitocina en un 31%. En cuanto a la presencia de dinmica activa, con las prostaglandinas fue de un 27,3% versus 7,4% con la oxitocina. No se obtuvieron cambios significativos en el nmero de cesreas pero se acort el tiempo de duracin del parto. La PGE-2 produjo un 4% de hiperestimulaciones. Snchez Ramos y cols. (1997), en casos con rotura prematura de membranas, utilizaron misoprostol a dosis de 50 g cada 4 horas hasta conseguir dinmica activa de parto (mxima dosis de 600 g) y comprar los resultados con la infusin clsica de oxitocina. Los resultados obtenidos no mostraron una reduccin de la morbimortalidad materno-fetal con el misoprostol, ni cambios en el nmero de cesreas; sin embargo, observ una reduccin significativa del intervalo desde la induccin al parto en el grupo del misoprostol. En un 85,7% de los casos, slo se requiri una dosis de PGE-1, y las dosis de oxitocina y el total de oxitocina fue menor con la utilizacin de prostaglandinas. Farah y cols. (1997) hicieron un estudio randomizado de la utilizacin de dosis de 25 o 50 g de misoprostol para la induccin del parto. Las dosis se repitieron cada 3 horas hasta conseguir dinmica adecuada. Los resultados mostraron que el tiempo de duracin hasta el parto fue ms corto con la utilizacin de dosis de 50 g; asimismo, con una sola dosis, la incidencia de parto vaginal fue del 38,2% con 50 g y del 25% con 25 g. No hubo diferencias en cuanto al nmero de cesreas en ambos grupos, si bien la incidencia de taquisistolia ms alta con la dosis de 50 g (32,8% vs 15,6%). La incidencia de hiperestimulaciones fue similar en ambos grupos. Complicaciones de las prostaglandinas En todas las series estudiadas se citan una serie de complicaciones, aunque en pocos casos se describe la definicin de la complicacin. A modo de resumen podemos indicar que las taquisistolias oscilan desde
el 4,2 al 36,8% con misoprostol. Naturalmente, esta complicacin es directamente proporcional a la dosis y va utilizada, y es por lo que deben valorarse las aplicaciones de 25 g como las ms idneas. Con la oxitocina la frecuencia mxima de taquisistolias descrita en los anteriores trabajos es del 14,1%. En cuanto a las hiperestimulaciones con misoprostol se describen una incidencia que va desde el 1,3 al 10,9%. Con PGE-2 vaginal se han citado el 4% y con la oxitocina un 5,6%. Ha de considerarse la taquisistolia como la complicacin ms frecuente en la utilizacin del misoprostol, sobre todo si se utilizan dosis de 50 g. Por lo tanto, las complicaciones ms frecuentes son: Taquisistolias. Hipertonas. Hiperestimulaciones. Es conveniente insistir una vez ms que cuanto ms bajas sean las dosis utilizadas ms difcil ser que aparezcan complicaciones derivadas de alteraciones en la dinmica, lo cual es muy importante en el caso de pacientes con sospecha de insuficiencia placentaria en las que puede aparecer fcilmente un sufrimiento fetal, y en las que debemos de conseguir evitar todo tipo de hiperestimulaciones que nos pueden llevar a tener que practicar una cesrea de urgencia Tratamiento de las complicaciones de las prostaglandinas En el caso de que se presenten hiperestimulaciones procuraremos extraer el gel que se encuentre en vagina con una esponja, colocar a la paciente en decbito lateral y administrar un uteroinhibidor. Porcentaje de cesreas El porcentaje de cesreas vara mucho entre un trabajo y otro, y no es de extraar. En realidad, en cada centro se utilizan una serie de protocolos que hacen que en unos casos se opte por la finalizacin por cesrea, mientras que en otros no. Por lo tanto, es difcil poder comparar adecuadamente los resultados. As, al comparar la utilizacin de misoprostol versus oxitocina en los casos de RPM, las tasas oscilan 11,4% vs 12,7%, respectivamente. Si se compara el misoprostol vs otros mtodos, los resulatdos son de 15,6% vs 21,5%. Si se utiliza PGE-2 cada hora o cada 6 horas, intravaginal 2,5 mg, las tasas publicadas son del 15% vs 20%. Al
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Maduracin cervical
utilizar misoprostol 25 g/ cada 3 o 6 horas, las tasas son del 20% y tambin del 20%. Al comparar la utilizacin de PGE-2 endocervicales o dilatadores higroscpicos, las cifras son de 23,5% y 31,8%. En los grupos placebo, la tasa es de 31,6% de cesreas. Por lo tanto, como puede apreciarse, los resultados son muy discrepantes, y en medida alguno conclusivos.
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Induccin del parto

J. Sagal
En muchas ocasiones, el obstetra considera que el feto se encuentra en una situacin precaria en tero y su exclaustracin aumenta las posibilidades de disminuir la morbimortalidad. Es evidente que llegado ese momento se plantea una de las situaciones ms incmodas de la prctica tocolgica, dado que debe dilucidarse si la extraccin fetal se hace mediante induccin del parto o bien mediante intervencin cesrea. Tal decisin en uno u otro sentido est condicionada por las genuinas caractersticas de cada caso. As, la propia indicacin de finalizacin del embarazo, las condiciones obsttricas, el grado de bienestar materno-fetal, etc. son factores que determinan la solucin que hay que tomar. Sin embargo existe otro factor que creemos que puede ser de inters en el momento de tomar la actitud y es el hecho de si disponemos o no en la actualidad de una metodologa de induccin del parto que aporte unos beneficios reales, en relacin con la exclaustracin mediante cesrea electiva en todos los casos. En este sentido existe acuerdo general en que la maduracin cervical con prostaglandinas y posterior induccin propiamente dicha mediante amniotoma y administracin de oxitocina constituye un mtodo eficaz de induccin del parto. La eficacia viene determinada, entre otros factores por el nmero de pacientes cuyo parto se produce en las primeras 24 horas desde el inicio de la induccin, incidencia de cesreas, frecuencia de sufrimiento fetal intraparto, nmero de recin nacidos deprimidos, mortalidad inmediata y mediata y cmo no, en trminos de mortalidad perinatal. La induccin consiste en la iniciacin de una serie de actuaciones tendentes a provocar de forma arti-
ficial, pero lo ms fisiolgicamente posible, que se desencadene el parto. De manera semejante a lo que ocurre en el parto espontneo, tambin en las inducciones ocurren los fenmenos propios del mismo, es decir, en primer lugar la maduracin cervical y endometrial y posteriormente, el establecimiento de los mecanismos que configuran el parto en s. Por lo tanto, cuando se habla de induccin debemos considerar como procesos separados la maduracin cervical de la induccin propiamente dicha. En Europa varan las cifras de inducciones segn los diversos pases, pero las ms habituales se sitan entre el 10,4% (Francia) y el 36% (Pas de Gales, 1980). En nuestro centro (Hospital Universitario Materno-infantil de la Vall dHebron), con un nivel de complejidad alto, la tasa de inducciones es de un 9,12% en el ao 2000. Como es lgico no existe un mtodo nico para realizar una induccin, adecundose la estrategia de actuacin a cada caso en particular, as como las caractersticas de la zona de trabajo. Ello hace que se deba elegir el mtodo que mejor se adecue a las caractersticas obsttricas y al grado de bienestar fetal, es decir, en el caso de un feto con un cierto compromiso, si se ha de madurar el crvix (condiciones obsttricas muy desfavorables) se utilizar el mtodo que pueda afectarle en menor medida. De todas maneras, no siempre el parto se consigue por va vaginal, y las tasas de cesrea no son bajas, debido a las propias connotaciones del caso (sufrimiento fetal en casos de retraso de crecimiento, diabetes, hipertensin, etc.), fracaso de la tcnica y por apari195
Induccin al parto
cin de nuevas complicaciones que as lo indiquen. El mejor sistema de que disponemos para evitar las tasas, demasiado altas, de cesreas por fallo de induccin es hacer las estrictamente necesarias.
Patologa fetal que debe ser tratada en un Hospital de tercer nivel. Contraindicaciones Existen una serie de circunstancias que contraindican la maduracin cervical y la induccin, que no finalizacin del embarazo, lo cual probablemente signifique la realizacin de una cesrea electiva. Estos casos son: Desproporcin pelvi-fetal. Placenta previa. Presentacin anmala. Antecedentes de dos cesreas anteriores, cesrea clsica o incisin uterina en T. Sufrimiento fetal agudo. Carcinoma de crvix invasor. Infeccin herptica activa. Condilomatosis importante del canal vaginal.
INDICACIONES DE LA INDUCCIN Para realizar una induccin debe existir una indicacin de acabar la gestacin. Si el cuello uterino se encuentra en buenas condiciones obsttricas realizamos una induccin directamente, si no es as, procederemos de forma previa a realizar una maduracin cervical. Las indicaciones de finalizacin de una gestacin por una causa mdica permanecen estables, pero no as las indicaciones por otros motivos no mdicos, que tienen una tendencia a ir aumentando. Veamos a continuacin las indicaciones ms frecuentes de induccin del parto, as como las contraindicaciones, lo cual obligar, en su caso, a la finalizacin por cesrea electiva. Indicaciones Mdicas: La continuacin del embarazo puede poner en peligro la vida de la madre o del feto. Patologa materna: Enfermedad hipertensiva del embarazo. Neuropatas. Cardiopatas. Diabetes. Neoplasias. Otras . Complicaciones obsttricas: Embarazo prolongado. Rotura precoz de membranas. Corioamnionitis. Otras. Complicaciones fetales: Isoinmunizacin Rh. Crecimiento intrauterino retardado. Feto muerto. Anomalas congnitas. Indicaciones no mdicas o programadas por diversos motivos maternos o fetales Distancia al hospital desde el domicilio de la paciente.
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VALORACIN DE LAS CONDICIONES PREVIAS A LA INDUCCIN El xito y/o fracaso del procedimiento est directamente relacionado con una serie de factores condicionantes, de ah la trascendental importancia de la valoracin de stos antes de su inicio. Previamente a la realizacin de una induccin se han de tener en cuenta una serie de requisitos: Indicacin de finalizacin de la gestacin. Ausencia de contraindicaciones de induccin. Valoracin del estado fetal. Descartar una desproporcin pelvi-fetal. Valoracin del cuello uterino. El mtodo ms utilizado para al valoracin cervical es el Test de Bishop que se basa en determinar la dilatacin, el borramiento, la consistencia, la posicin del cuello uterino y la altura de la presentacin. Se ha podido observar que cuanto ms inmaduro est un crvix, ms probabilidad existe de que se produzca un fallo de la induccin, o que aparezcan complicaciones. Es por ello que ya en 1974, Calder y cols.(1) introdujeron el concepto de maduracin cervical, como paso previo a la induccin, a fin de mejorar las condiciones cervicales y con ello los resultados en funcin de diversos puntos finales (tasa de cesreas, tiempo de induccin, utilizacin de dosis mximas de oxitocina, etc.). Con esa base, dependiendo de la puntuacin del
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TABLA I Puntuacin
TEST DE BISHOP 0 Posterior Dura 3 cm 0-30% 0 cm Libre 1 Media Media 2 cm 40-50% 1-2 cm I-II 2 Centrado Blanda 1 cm 60-70% 3-4 cm III Borrado. > 70% > 4 cm IV 3
Posicin crvix Consistencia Longitud, borramiento Dilatacin Plano Hodge
test de Bishop, se valora como paso previo a la induccin la realizacin de una maduracin cervical. Cuando el test de Bishop es superior o igual a siete se acepta que el cuello uterino est maduro y en estos casos procedemos a realizar directamente una induccin (Tabla I).
duracin del parto, lo cual tambin representa un inconveniente incluso desde el punto de vista de la morbilidad infecciosa. Otro problema es la imposibilidad de realizar un registro interno para poder valorar exactamente la situacin del bienestar fetal y de la dinmica uterina. La situacin ideal sera la de mantener la bolsa ntegra durante la fase latente o de preparto, hasta llegar a la fase activa del mismo. Cuando la dilatacin llega a los 3 cm, somos partidarios de la rotura artificial de membranas y de la realizacin de un registro cardiotocogrfico interno. En el caso de rotura espontnea de la bolsa se debe realizar de inmediato un control del latido fetal, si no estamos realizando una monitorizacin continua y un tacto vaginal para comprobar, aparte de las condiciones obsttricas, que no se haya producido un prolapso de cordn umbilical. Tcnica Utilizamos una lanceta estril para su rotura, a la vez que con los dedos ndice y medio de la otra mano realizamos un tacto vaginal buscando el sitio de mayor procidencia de las membranas. Debemos procurar que la rotura sea lo ms puntiforme posible, de forma que se produzca una salida pausada del lquido amnitico. Lo anterior es vlido sobretodo en el caso de presentaciones libres o insinuadas que presentan un riesgo incrementado de prolapso de cordn umbilical. Indicaciones Induccin del parto. Comprobacin de la coloracin del lquido amnitico. Registro cardiotocogrfico interno. Realizacin de pH fetal. Placentas previas marginales. Alteraciones o incoordinaciones de la dinmica uterina. Riesgos Prolapso del cordn umbilical. Rotura de vasa previa. Incremento del riesgo de infecciones materno-fetales en determinadas circunstancias. Precauciones en el caso de portadoras de E. agalactiae.
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INDUCCIN DEL PARTO PROPIAMENTE DICHA Ya hemos citado anteriormente las indicaciones para la induccin del parto, cuyo objetivo es la finalizacin de la gestacin. En este caso nos encontramos con unas condiciones cervicales favorables, es decir, que segn el test de Bishop, tenemos una puntuacin igual o superior a 7. La induccin del parto clsica se basa en la amniotoma e infusin de oxitocina, tambin se puede realizar de forma previa una amniotoma e infusin posterior de oxitocina a las 6 horas si no aparece dinmica espontnea, o proceder a la infusin de oxitocina y romper la bolsa cuando la dinmica se encuentre instaurada. La amniotoma provoca liberacin de prostaglandinas y dinmica uterina. Existen diversos tipos de actuacin con respecto a la amniorrexis artificial y cuando debe de realizarse, en los pases del Norte de Europa son partidarios de esperar el mximo de tiempo posible con la bolsa ntegra, ya que se considera que esta integridad preserva al feto y a la cavidad uterina del riesgo de infeccin; sin embargo, la integridad de las membranas no significa que no pueda haber una infeccin fetal y a la vez tiene el inconveniente de aumentar la
Induccin al parto
Infusin de oxitocina La oxitocina se sintetiza por los ncleos suprapticos y paraventricular del hipotlamo y se almacena en la neurohipfisis; provoca un aumento del calcio libre intracelular por aumentar la accin de las fosfodiesterasas que provocan una disminucin del adenosn monofosfato cclico, que a su vez hace que se libere calcio desde el retculo endoplsmico. El calcio activa la contraccin muscular y favorece la propagacin y sincronizacin de las contracciones uterinas. Siempre realizamos la administracin por medio de una bomba de infusin, debido a la variabilidad de la sensibilidad a la oxitocina. Preparacin: se diluyen 5 U de oxitocina en 500 ml de suero fisiolgico, la solucin preparada contiene 1 U de oxitocina por cada 0,1 ml de lquido. La dosis inicial es de 1 mU/ml, se van doblando las dosis cada 20 min si la dinmica no es adecuada (3-4 contracciones cada 10 min con una duracin de 45-60 seg), hasta llegar a 16 mU/ml. A partir de esta dosificacin, sera peligroso el seguir doblando dosis, por lo que son preferibles los incrementos de 4 en 4 mU/min, hasta un mximo de 40 mU/min. Duracin de la induccin: depende de las diversas escuelas obsttricas. Si en un perodo de 12 horas no conseguimos llegar a la fase activa del parto, debemos hacer un replanteamiento de la situacin, bien decidiendo suspender la induccin de forma momentnea dejando que la paciente descanse y se rehidrate (valorando el peligro de infeccin si hemos roto la bolsa, el riesgo se incrementa a partir de 24 horas de amniorrexis), o proceder a practicar una cesrea por fallo de induccin. Complicaciones de la oxitocina Hiperestimulacin uterina por hipersensibilidad a la oxitocina o por utilizar dosis altas. Efectos cardiovasculares: son realmente raros si se siguen las pautas recomendadas. Se puede producir una vasodilatacin y una depresin miocrdica Intoxicacin acuosa: debida al efecto antidiurtico de la oxitocina, la podemos provocar si superamos las dosis de 40 mU/ml, acompaado de un aumento en el aporte de lquidos sin electrlitos.
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Ictericia neonatal: puede aparecer cuando se utilizan dosis altas de oxitocina (superiores a 20 unidades) La complicacin de la rotura uterina no se puede achacar a la utilizacin de la oxitocina en s, sino a la existencia de una desproporcin pelvi-fetal, o por sobredosificaciones que provocan taquisistolias e hipertonas.
CONTROL DE LA DINMICA UTERINA Para un eficaz control de la dinmica uterina precisamos la utilizacin de una monitorizacin o registro cardiotocogrfico interno. Con los registros externos tan slo podemos saber el nmero de contracciones en un determinado perodo de tiempo, pero nunca sabremos la intensidad de las contracciones. Monitorizacin interna Se ha achacado a la monitorizacin interna, realizada de forma precoz, un incremento en el nmero de infecciones. En la literatura se describen, entre otros factores condicionantes de infeccin, la duracin del parto, la amniotoma precoz, la monitorizacin interna y el nmero de tactos vaginales. De los factores citados como de riesgo de infeccin, tan slo entran en la actualidad en esta categora el nmero de tactos vaginales y la duracin del parto; los otros, son hoy en da muy discutidos. Con el registro interno podemos saber la frecuencia e intensidad de las contracciones. En las multparas, en el momento de inicio del parto el tono basal es de 8 mm Hg, las contracciones se suceden con una frecuencia de 3 en 10 min y una intensidad media de unos 28 mm Hg. La actividad uterina es de 100 unidades Montevideo. Pasada esta fase la intensidad llega a 30-40 mm Hg y posteriormente, a 40-50 mm Hg, la frecuencia de las contracciones aumenta al final de la dilatacin a 4 cada 10 min, lo cual supone que la actividad uterina es de 120-200 unidades Montevideo. En el perodo expulsivo la frecuencia de las contracciones es de 5 cada 10 minutos, con un tono basal de 12 mm Hg, la intensidad de las contracciones alcanza hasta 55-60 mm Hg. La actividad uterina en el expulsivo es de 200-240 unidades Montevideo.
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MEDIDAS DE CONTROL DURANTE LA INDUCCIN Desde la introduccin del control intraparto, tanto del grado de bienestar fetal (mediante el registro de la FCF y el anlisis del equilibrio cido base del feto), as como del estudio de ciertos parmetros del parto (como su mecanismo motor mediante el registro de la dinmica uterina), se ha observado una disminucin importante de los ndices de morbimortalidad perinatal. No puede olvidarse que cuando se toma la decisin de finalizar el embarazo, es porque existe una indicacin, la mayora de las veces de origen fetal, que as lo requiere. Por lo tanto, ello implica que en la mayora de las ocasiones el grado de bienestar fetal ya est comprometido. De ah la trascendental importancia que adquieren todos los mtodos de control, especialmente fetales, que detecten de la manera ms eficaz y precoz posible el eventual deterioro del estado fetal, con el fin de poder actuar adecuadamente. Sin embargo, la induccin no slo tiene repercusiones en el feto, sino que ya sea por su duracin (la mayora de las veces superior al parto espontneo), por los frmacos administrados o por la manipulacin o yatrogenia, tambin las tiene sobre la propia madre. As pues, el esfuerzo realizado para controlar la situacin fetal debe ir parejo al realizado para controlar la situacin materna. Control de la dinmica uterina La incidencia de distocias dinmicas en un parto inducido es mucho mayor que en un parto normal. El origen nace de la aplicacin de prostaglandinas para la maduracin cervical o de utilizacin de dosis excesivas de oxitocina, pero a veces las dosis utilizadas son normales y pueden aparecer de forma espontnea. La trascendencia de las distocias dinmicas sobre el bienestar fetal estn fuera de toda duda, de ah que uno de los factores que ms debemos de controlar sea el de la dinmica uterina y as detectar la aparicin de taquisistolias e hipertonas, que adems de afectar al feto provocan alteraciones en el progreso de la induccin. Riesgo de roturas uterinas en cesreas anteriores El American College of Obstetricians and Gynecologists cita tasas de parto vaginal del 75-82%, con una incidencia de roturas uterinas del 0,2-0,8%. En
nuestro centro, la tasa de parto vaginal post cesrea anterior es del 67%, y la tasa de rotura o dehiscencia de la cicatriz anterior es del 0,5%. Valero, en su tesis doctoral, revis 21.676 intentos de parto por va vaginal, encontrando roturas completas en un 0,4%, dehiscencias en un 0,9% y, si se practicaba una revisin (imperativa) de las cicatrices anteriores, encontr pequeas dehiscencias en un 4%. Zelop, en un estudio sobre parto en 2.774 pacientes con antecedentes de una cesrea anterior y ningn otro tipo de parto, diferencia los resultados obtenidos en cuanto a roturas uterinas, segn el parto sea espontneo o inducido con prostaglandinas u oxitocina. As, en el caso de parto espontneo, la incidencia de roturas es del 0,7%, en comparacin con el 2,3% cuando se precisa una induccin. Segn Zelop el uso concomitante de varios mtodos, como la aplicacin de prostaglandinas y oxitocina, puede asociarse a ms altos porcentajes de roturas uterinas. Los anteriores resultados difieren de los publicados por Flamm, que no encuentra diferencias significativas entre los espontneos y los inducidos (0,7% de roturas en espontneos, por 1,3% en inducidos). Ravasia describe en un estudio sobre 2.119 gestantes con antecedentes de una cesrea anterior, un 27% de inducciones, con una incidencia total de roturas del 0,71%. En partos inducidos, la incidencia es de 1,4% y en los espontneos, del 0,45%. La utilizacin de dinoprostone, para este autor, incrementa el riesgo de rotura en ms de 6 veces con respecto a los partos espontneos, en pacientes con antecedentes de cesrea anterior.
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Parto vaginal despus de cesrea

O. Coll
INTRODUCCIN En los ltimos aos se ha producido un importante aumento en la tasa de cesreas en parte debida a la cesreas previas. En este captulo se evala la informacin epidemiolgica, los riesgos de la prueba de parto despus de cesrea y se presentan unas recomendaciones. En los Estado Unidos, Edwin Cragin postul en 1916(1) de que una vez cesrea, siempre cesrea. Este postulado domin la obstetricia norteamericana durante cerca de 70 aos. Aunque en Europa y especficamente en nuestro entorno no se ha seguido este postulado, no dej de tener un impacto. La poltica iniciada por Cragin intentaba reducir el riesgo de rotura uterino en estas pacientes con cicatriz uterina previa. Posteriormente, varios factores han favorecido una transicin gradual al intento de parto vaginal. El ms importante ha sido la introduccin de la cesrea segmentaria transversa, en substitucin de la cesrea corporal clsica, que conlleva menor riesgo de rotura uterina. Otros adelantos que han hecho posible este cambio en la conducta han sido la presencia de bancos de sangre seguros y eficientes, la introduccin de los antibiticos tanto profilcticos como teraputicos y tambin la introduccin en sala de partos de la monitorizacin materna y fetal que permiten controlar de forma muy estrecha la aparicin de posibles complicaciones intraparto. En 1980, los National Institutes of Health (NIH) concluyeron que la prueba de parto era segura en pacientes con cicatrices segmentarias transversas(2).
Los estudios realizados al inicio de los aos 90 indicaron: Que la probabilidad de que una mujer con el antecedente de una cesrea diera luz posteriormente por va vaginal era del 60-80%(3-6). Que las mujeres con PPDC presentan una menor morbilidad materna (fiebre e infecciones postparto, riesgo de transfusin, un ingreso menos prolongado) sin incrementar morbilidad perinatal(6). En 1999, el American College of Obstetricians and Gynecologists emiti unas recomendaciones en las que especifican que la mayora de las mujeres con incisiones segmentarias transversas sin contraindicacin para el parto vaginal era candidatas para una PPDC(3). Debido a otros motivos, la tasa global de cesreas en los EE.UU. pas del 5% en el 1970 al 25% en el 1987. Esta preocupacin llev a las a las aseguradoras y a las agencias gubernamentales a presionar al U.S. Department of Health and Human Services que emiti un documento titulado Healthy People 2000 que recomendaba la tasa nacional de cesreas al 15% incluyendo un uso generalizado de un intento de PVDC(7). Gracias al cambio en las recomendaciones la tasa baj de forma significativa. Por desgracia, esta volvi a aumentar desde1996 al 22% en 1999. Esto representa en los EE.UU. unas 900.00 cesreas al ao del as cuales 300.000 son de repeticin(8). La sensacin general en los EE.UU. es que esta tasa es demasiado alta. Los resultados para las madres son peores y el coste sanitario superior.
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TABLA I
PARTO VAGINAL EN MUJERES CON CESREA PREVIA EN CALIFORNIA(9)
TABLA II
OBJETIVOS TASA DE CESREA EEUU HEALTHY PEOPLE 2010(12)
SEGN
PVDC California Pacientes con C previa Parto vaginal 1996 55.985 23% 2000 58.005 15%
1996 (%) 1999 (%) Objetivo (%) Primigestas 17,9 Mujeres con cesrea previa 28 23 15,5 37
(reduccin 35%)
Tasa de PVDC En cuanto a esta, aument del 1989 al 1996 en casi un 50% pero desde entonces no ha dejado de disminuir. En el 1996 era 26,3% y en 1999 del 23,4% (disminucin del 17%). En 1999 el 30% de las cesreas en los EE.UU. fueron en pacientes con cesrea previa(6). El hecho de que casi 1/3 de las cesreas sean de repeticin indica que no se puede reducir la tasa global sin reducir las de repeticin(8). En la tabla I se detallan los datos del estado de California. Por tanto despus de unos aos esperanzadores la situacin ha vuelto a empeorar en los EE.UU. de forma clara. A no cumplirse los objetivos del informe Healthy People 2000 el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) emiti en agosto del 2000 unas recomendaciones con el objetivo de reducir la tasa de cesreas(10). Una estrategia clave es: reducir la tasa de cesreas de repeticin i promover el PVDC como alternativa a la cesrea de repeticin. Para alcanzar estos objetivos en el 2010: es necesario aumentar el PVDC al 37%(3,11). En la tabla II se detallan los nuevos objetivos del informe de Healthy people 2010, el nuevo objetivo para el 2010 los nuevos objetivos se detallan en la tabla II(12). Para ello es esencial que cada hospital monitorice sus tasas. Estos objetivos del 2010 van a ser difciles de cumplir dado que existen en contra la presin medico-legal, la preferencias de las pacientes, la conveniencia de los profesionales y el miedo al parto prolongado entre otros(3,8). En Europa la visin histrica es diferente. En general no ha habido una poltica oficial impidiendo las pruebas de parto en mujeres con cesrea previa Por ejemplo en Inglaterra exista suficiente informacin desde 1957 para que Dewhurst publicara que un parto vaginal pue202
TABLA III
INCIDENCIA
CESREA(6)
DEL PARTO VAGINAL DESPUS DE
% Sufrimiento fetal Gemelaridad Nalgas Distocia 71-75 72 84-88 65-68
de hacerse con suficientes garantas despus de una cesrea segmentaria transversa(13). Desde entonces en Inglaterra se acepta el PVDC. A pesar de ello, en Europa las tasa de cesrea tambin se han incrementado de forma significativa en los ltimos y la actitud frente al PVDC tambin est cambiando de forma lenta. Desde la publicacin a finales delos 80 de numerosos artculos apoyando la prueba de parto despus de cesrea, las tasa de PVDC son en Suiza del 60%(14), 56% en Galway (Irlanda)(15), y del 63% en un hospital de Londres(16). Se estima que si en el reino Unido se ofreciera un parto vaginal a todas las gestantes con cesrea previa y que la mitad parieran por va vaginal, la tasa de cesreas pasara del 19 al 15%(16). En Francia en 1995, la tasa de cesreas en mujeres sin cesrea previa fue del 11.0% y en mujeres con cesrea previa del 62,9%(17). La tasa habitual segn los estudios publicados es de 60-80% partos vaginales en las PPDC(6) y depende de la indicacin inicial (Tabla III).
TASA DE XITO DE LA PPDC Las tasas de xitos de la PPDC corresponde a lo observado en al clnica diaria? El problema de los estudios publicados sobre la tasa de xito de las PPDC es que los resultados son en-
O. Coll
TABLA IV
TASA DE XITO DE LAS PPDC SEGN EL NIVEL HOSPITALARIO EN OHIO (EEUU)(21) Ofrecen PPDC % Obstetra presente % 27,3 62,9 100 Anestesista presente % 39 100 100 Equipo complemento presente % 15,6 62,9 100
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3
77 (93,9) 35 (100) 13 (100)
gaosos al no incluir a todas las mujeres con cesrea anterior (las no apropiadas fueron excluidas). Segn un estudio Californiano (10 aos y ms de 12,000 pruebas de parto) la tasa de xito fue del 83%, incluyendo mujeres con ms de una cesrea(18). Pero solo se intent la prueba de parto en el 54% de las mujeres con 2 cesreas anteriores y solo en el 30% de las mujeres con 3 cesreas o ms. Esto demuestra el sesgo de seleccin. Esta sesgo tambin se observa en el caso-control de Harrington y cols en 300 mujeres en trabajo de parto y atendidas por comadronas(19). La tasa de xito fue del 98,3% y incidencia de dehiscencia uterina del 0,3% pero solo incluy a las candidatas ptimas. Cuando la cesrea previa no fue por indicacin obsttrica, la tasa de xitos fue similar a la de las mujeres sin cesrea previa(20). El antecedente de un parto vaginal previo aumenta tambin la probabilidad de un parto vaginal. Incluso, la mayora de las mujeres que tuvieron una cesrea por desproporcin paren despus por va vaginal, pero la tasa de xitos es menor (50-70%)(6). Incluso la mayora de las mujeres que tuvieron una cesrea por distocia, parirn por va vaginal el hijo siguiente de tamao superior(6). El obstetra debera ser capaz de predecir la probabilidad y aconsejar en consecuencia. Los escores desarrollados hasta el momento no han resultados fiables en la clnica prctica(6). El tipo de hospital es importante en la tasa de PPDC? Uno de ellos es el tipo de centro donde se realiza el parto. Segn un estudio realizado en todos los 130 hospitales de Ohio, la incidencia de PPDC se relacion de forma muy significativa con el nivel del centro y por tanto segn la disponibilidad de realizar una cesrea de forma inmediata (Tabla IV)(21).
Dos hospitales pararon de hacer PPVDC y 10 lo estaban considerando. Segn este estudio la mayora de los hospitales de nivel 1 y 2 realizan una PPVDC en condiciones de personal insuficientes. Esto parece indicar que se necesitan cambios en las dotaciones de personal para cumplir con seguridad los objetivos. Los factores emocionales tienen un impacto sobre la tasa de xito de las PPDC? A pesar de la evidencia cientfica y de las recomendaciones de las diferentes sociedades cientficas, existen factores emocionales que dificultan un aumento de los PPVC Los obstetras siguen haciendo muchas cesreas electivas porqu el PVDC tiene riesgo de rotura uterina con riego para la madre y el feto, y porqu consideran que la cesrea electiva carece de riesgo Las mujeres cada vez ms tienden a influir en la va de parto. En Inglaterra e Italia las mujeres tienen actualmente el derecho a escoger la va de parto. Cualquier poltica no adecuada sobre un tema tan frecuente comporta no solo la mayor aparicin de complicaciones si no tambin un mayor coste sanitario. Resultados en el Hospital Clnico de Barcelona Los resultados ms recientes del Hospital Clnic se detallan en la tabla V. La poltica de nuestro centro favorece el parto vaginal despus de cesrea. En esta tabla se observa que en el momento actual casi dos terceras partes de las mujeres con cesrea previa paren por va vaginal lo cual representa una tasa muy aceptable
COMPLICACIONES Para establecer la idoneidad de realizar o no una PPDC hay que conocer la morbi-mortalidad asocia203
TABLA V
TASA
CESREA EN MUJERES CON GESTACIN
TABLA VI
INCIDENCIA ESTIMADA DE ROTURA UTERINA(26) %
NICA EN EL
HOSPITAL CLNIC DE BARCELONA (ENERO A NOVIEMBRE 2002) Cicatriz uterina clsica Incisin en T Incisin vertical baja Incisin transversa baja
Gestaciones nicas: 3351 Primparas: 1984 (59,2%) Tasa cesreas en gestaciones nicas n Cesreas Primparas Multparas No cesrea previa Cesrea previa 1 cesrea 2 cesreas 559/3351 309/1984 250/1367 117/1117 107/250 78/218 29/32 % 16,7 15,6 18,3 10,5 42,8 35,8 90,6
4-9 4-9 0,5-6,5 0,2-2,3
tesia deben ser los responsables de este resultado. Por tanto este tema es todava objeto de discusin Mortalidad perinatal Segn Wing(6) (10 aos de experiencia), la mortalidad perinatal fue del 0,24/1,000 pruebas de parto (comparable a la de otros estudios extensos(18,23,24). Existen una asociacin clara entre PPDC y rotura uterina? Hay dos formas antomo-clnicas bsicas: la dehiscencia y la rotura uterina completa. La dehiscencia es una disrupcin de la incisin uterina previa descubierta de forma casual (laparotoma/exploracin digital) despus de un parto vaginal. La rotura uterina es la separacin de la incisin previa pero asociado a una ampliacin severa (que requiera laparotoma inmediata, en general por perdida del bienestar fetal o por hemorragia materna aguda sintomtica. Puede ser mortal tanto para el feto (posible asfixia) como para la madre(6) y puede requerir una histerectoma, una transfusin masiva. En las mayora de los casos se produce una dehiscencia que presenta una morbilidad relativamente baja. Algunos estudios sugeran la existencia de una asociacin entre PPDC y rotura uterina(11). Un estudio norteamericano reciente que inclua 20,000 mujeres con cesrea previa hall que las mujeres con PPDC, especialmente si maduracin cervical con prostaglandinas tenan un riesgo superior que las mujeres con cesrea electiva(25). La incidencia estimada de rotura uterina se detalla en la tabla VI. Los sntomas ms frecuente son la aparicin de alteraciones severas del registro fetal(27,28), el dolor abdominal, la prdida de la altura de la presentacin, el sangrado vaginal con hipotensin materna.
da a cada una de estas conductas. Las mujeres con PPDC que terminaron finalmente en cesrea en curso de parto presentan una incidencia superior de morbilidad febril, infecciones y estancia prolongada que las mujeres con PVDC o cesrea electiva(4). Pero las mujeres con cesrea electiva tuvieron ms complicaciones en partos ulteriores que las mujeres con partos vaginales despus de cesrea(3,4,8). Riesgos del parto vaginal No hay que olvidar que este puede tener implicaciones a largo plazo a causa de lesiones del suelo plvico: aumenta el riesgo de incontinencia urinaria, de prolapso y puede ser responsable de un cambio en la sexualidad. Las complicaciones son escasas en los partos vaginales pero superiores en los fallos de prueba de parto que terminan en una cesrea Existe acuerdo en que la cesrea electiva tiene ms mortalidad materna que la PPDC? Globalmente, la mortalidad materna despus de una cesrea es 3 a 7 veces superior pero existe un sesgo(6). Pero hay que tener en cuenta que las mujeres a las que se realiza u a cesrea tiene ms patologa de base. En 1983, Sachs publicaron Massachussets Maternal Mortality Review Committee indicaron que no hubo un aumento de la mortalidad directa asociada a la cesrea(22). La mejora en la tcnica quirrgica y en la anes204
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En el caso de una gestacin siguiente a una rotura uterina, debe realizarse siempre cesrea electiva. El riesgo de recidiva (rotura uterina o dehiscencia) es muy alto (si rotura del segmento inferior del 6% y si rotura corporal del 32%)(6). La PPDC tiene une un coste beneficio superior a la cesrea electiva? Los estudios de coste beneficio no terminan de ponerse de acuerdo sobre el impacto econmico a largo plazo de cada una de las posturas (PVDC o cesrea electiva)(29). El gran problema es la posible aparicin de complicaciones que aunque infrecuentes van a ser mal aceptadas por las pacientes. Pero por desgracia, en el momento actual el debate respecto al coste efectividad del TOL versus una cesrea electiva programada no ha terminado Morbilidad infecciosa Las mujeres con fallo de prueba de parto tienen un mayor riesgo de infeccin y de otras morbilidades (histerectoma, rotura uterina, lesin intraoperatoria, transfusin de sangre fiebre puerperal e infeccin de la herida quirrgica(6). Es importancia comparar la incidencia de complicaciones maternas y neonatales entre las mujeres que hacen una prueba de parto y las que se hace una nueva cesrea electiva: Por desgracia, al ser infrecuentes las complicaciones mayores, no es posible hallar el nmero de casos necesario para realizar un ensayo clnico. Existe una evidencia definitiva que la PPDC tiene menor morbilidad global que la cesrea electiva? No estudios randomizados que estudian esto en mujeres con cesrea previa. Ahora difcil ya hacer este estudio. The Clinical audit. Unit del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (1997) recomend el considerar la prueba de parto en estas mujeres(30) (estos datos se apoyan en meta-anlisis). Los datos disponibles de estudios de cohortes prospectivos indican una prueba de parto en 68,5% de las pacientes. En estas pacientes, se obtienen una tasa de parto vaginal del 80%(13). Los estudios retrospectivos avalan estos datos(13). La tasa de dehiscencia o rotura uterina hallada en los estudio prospectivos es en mu-
jeres con prueba de parto es del 0,5 al 3,3% y en mujeres con cesrea electiva del 0,5 al 2%(13). Todava ms importante: en la gran mayora de dehiscencias / roturas, estos complicaciones fueron menores y no tuvieron repercusiones serias para madre y recin nacido En un estudio reciente suizo el riesgo relativo.
SITUACIONES ESPECFICAS Presentacin de nalgas Versiones externas en pacientes con cicatriz uterina y presentacin de nalgas. Un estudio de Flamm(31) describe en pacientes con cesrea previa y con presentaciones de nalgas una tasa de xito en versin externa del 82% en 56 pacientes. El autor concluye que en las gestaciones a trmino, la versin externa puede ser una tcnica segura en estos casos. El autor especifica que el escaso nmero de pacientes no asegura que no exista un riesgo de rotura uterina durante el a versin externa Gestacin mltiple Aunque tericamente la sobredistensin uterina aumenta el riesgo de rotura, los datos publicados no apoyan este riesgo terico. Miller(32) public su experiencia en una serie de 92 mujeres sin observar un aumento de la morbilidad materna o neonatal ni un aumento de las roturas uterinas. Solo hubo una dehiscencia en una mujer que haba tenido mltiples cesreas haba recibido oxitocina con el antecedente de varios partos vaginales instrumentados. Gestacin cronolgicamente prolongada En un estudio con 112 pacientes en el que se permiti el parto vaginal al 69,9% de las mujeres, 73,1% dieron a luz por va vaginal sin que se observara un aumento de la morbilidad materna o neonatal respecto a las mujeres que dieron a luz por cesrea electiva(33). Sospecha de macrosoma Como la estimacin de peso por ecografa por encima delos 4.000 g es poco fiable, los fetos estimados macrosomas deben poder hacer una prueba de parto. En una serie de ms de 300 casos Flamm y Goings(34)
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hall una tasa de xitos del 58% en nios entre 4.000g y 4.499g y del 43% en nios de ms de 4.500g. Tampoco se observ un incremento en la morbilidad materna o neonatal respecto a las mujeres sin cicatriz uterina previa. Pelan en un estudio retrospectivo(35) hall que el 67% de los nios macrosomas (peso al nacimiento 4kgs) dieron a luz por va vaginal sin un incremento de la morbilidad. Cicatrices desconocidas, cicatrices verticales bajas y cicatrices mltiples En el caso de cicatrices desconocidas, la mayora han sido probablemente bajas segmentarias. En las mujeres en las que la indicacin pude requerir una incisin uterina como el prematuro de nalgas, la placenta previa, lo ms prudente es hacer una cesrea electiva(18). Respecto a las incisiones verticales bajas, estudios limitados estiman que el riesgo de rotura uterina despus de una prueba de parto vaginal es del 0 al 1,3%(6). La preocupacin es por que este tipo de incisiones se suelen sobrepasar el segmento con el subsiguiente riesgo de rotura. En el caso de las cicatrices mltiples, las mujeres con ms de 2 cesreas segmentarias pueden ser candidatas a una prueba de parto. Estos datos indican que el riesgo de rotura uterina aumenta con el nmero de cesreas anteriores(6), pero estos casos son poco frecuentes. Hay controversia respecto a la actitud en estos casos. En un estudio de Phelan en mujeres que tuvieren las 2 cesreas por alteraciones en el parto, la probabilidad de xito fue solo del 56%(35). Pueden realizarse una induccin de parto y usar oxcitocina/prostaglandinas? Aunque existen casos aislados de rotura uterina (estudios no controlados), la induccin del parto con oxitocina segn la mayora de los estudio es segura en mujeres con cicatrices previas(6). En todo caso el riesgo es algo superior en la fase latente del parto que en la fase activa. Por tanto, la oxitocina no est contraindicado ni para la induccin del parto ni para la estimulacin. En cambio, el uso de prostaglandinas en la maduracin cervical en mujeres con cuellos no modificados no est plenamente establecido. No existen ensayos clnicos que comparen la maduracin con prostaglandinas con el uso de oxitocina. La mayora de los
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estudios realizados en mujeres con cesreas anteriores sugieren que esta conducta es segura(6). Existe algn informes aislados sobre roturas uterinas con el uso de PGE2 local(6) pero sin denominador. No es pues posible estimar su incidencia de. Su administracin debe realizarse con mucha cautela al no poder ser retiradas. Debe explorarse la cicatriz uterina despus de parto vaginal con xito? No hay consenso sobre la necesidad de explorar la cicatriz despus de un parto vaginal. Adems, la correccin de una dehiscencia uterina asintomtica no parece mejorar el resultado de futuras gestaciones. Probablemente la mayora de las dehiscencias cicatricen bien curan o cicatrizan y causan problemas mnimos en la prueba de parto vaginal siguiente. Segn los datos disponibles, parece que el rendimiento de la revisin de la cicatriz uterina es bajo. La tasa de deteccin de la dehiscencia uterina es del 0 al 1,94%(36-38). Algunos clnicos no realizan una exploracin de la cicatriz despus de un parto vaginal. As un 1-2% de las dehiscencias uterinas no son diagnosticadas. Muchas de estas mujeres sern sometidas a una nueva prueba de parto sin consecuencias. Si que se recomienda que si la paciente tiene un sangrado vaginal profuso o signos o sntomas de shock despus del parto, se realice una exploracin para evaluar la cicatriz y la totalidad el aparato reproductor.
PROTOCOLO DE ACTUACIN Para mejorar la tasa de PPDC deben realizarse una serie de estrategias que se detallan a continuacin: Educar sobre riesgos complicaciones y beneficios del PVDC Realizar una seleccin cuidadosa de las candidatos Desarrollar recomendaciones sobre el manejo del parto Educar a los sanitarios sobre como reducir los riesgos del PVDC. Cuales son las candidatas para una prueba de parto vaginal? Todas las mujeres con antecedente de cesrea segmentarias transversas y sin contraindicacin para una cesrea.
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Existen contraindicaciones absolutas a la PPDC? Las contraindicaciones formales son las siguientes(2): 1. Cesrea clsica o incisin en T o otra ciruga uterina corporal 2. Pelvis reducida 3. Complicaciones mdicas u obsttricas que contraindicacin el parto vaginal. 4. Imposibilidad de realizar una cesrea inmediata por falta de cirujano, anestesista, personal de soporte o instalaciones (centros sin presencia continua de alguno de ellos) 5. Gestaciones siguientes a una rotura uterina. Por tanto en ausencia de contraindicaciones absolutas de prueba de parto la mayora de las mujeres deben ser candidatas para una prueba de parto. Por tanto la mayor dificultad estriba en que somos incapaces de predecir que mujeres tendrn un parto vaginal. Las instalaciones deben cumplir idealmente unas condiciones especficas para poder realizar pruebas de PVDC?: Segn lA ACOG formula una serie de requisitos para que se puedan realizar PPDC: Mdico responsable disponible durante todo el parto Monitorizacin continua intraparto Posibilidad de realizar una cesrea de forma inmediata(2) ( 300 min.). Consentimiento informado Un tema cada vez ms importante la opinin de la gestante. La tasa de aceptacin de la prueba de parto es variada, pero los datos acumulados de los diferentes estudios indican que el 40-50% de las mujeres rechazan la prueba de parto(6). Las razones ms frecuentes de rechazo son las experiencias negativas relacionadas con el parto anterior, el miedo al parto vaginal, la preocupacin por el estado fetal y la percepcin de la seguridad de las cesrea electiva. Debe darse una informacin muy detallada sobre los riesgos y beneficios de cada una de las opciones Manejo del parto Induccin El uso de oxitocina es seguro tanto para la induccin del parto como para la estimulacin(6). Aplicar
prcticamente las mismas recomendaciones que en ausencia de rotura uterina. Evitar la hiperestimulacin y tratar de forma inmediato cualquier alteracin. Prostraglandinas y maduracin cervical No criterio establecido. Se pueden administrar con mucha cautela al no poder ser retiradas. Monitorizacin intraparto Debe monitorizarse todo el parto para detectar signos de rotura uterina como son las alteraciones del registro de la FCF. En el caso de administrar oxitocina es aconsejable la colocacin de un registro interno de la dinmica uterina. hallazgos no son constantes(6). Analgesia No hay ninguna videncia de que la analgesia peridural enmascare los signos y sntomas de rotura uterina ni de que aumente la tasa de cesrea(28,39,40). La analgesia peridural permite adems una exploracin inmediata de la cicatriz uterina y realizar una laparotoma en caso de ruptura probable. Por tanto, la cesrea anterior no es una contraindicacin para la anestesia peridural en pacientes en prueba de parto. Esta circunstancia favorece la aceptacin de las mujeres de la prueba de parto. Amnioinfusin La amnioinfusin provoca un sobredistensin de la cavidad uterina, y por tanto podra predisponer a una rotura uterina. El riesgo es mnimo cuando el volumen prefundido no sobrepasa los 500ml(6). Parto No existe una estrategia nica en el manejo de estos casos. No deben realizarse frceps medios. Por lo dems, puede finalizarse el parto mediante frceps o vacuum, pero no existe ninguna evidencia que de la necesidad de su uso (acortamiento del expulsivo) para reducir la incidencia de rotura uterina. Exploracin de la cicatriz uterina despus de parto vaginal con xito Segn el protocolo de la SEGO sobre rotura uterina, es imprescindible la exploracin digital o manual intrauterina tras el parto vaginal en mujer con cicatriz uterina. Pero es necesario saber que no hay consenso
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sobre la necesidad de explorar la cicatriz despus de un parto vaginal por la tasa de falsos negativos de dicha exploracin ms la escasa importancia de una dehiscencia asintomtica para una ulterior gestacin.
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CONCLUSIONES La mayora de las mujeres con una cesrea segmentaria transversa previa son candidatas a una PPVDC y pueden esperar una probabilidad de xito del 80%. Por desgracia alrededor del 50% de las mujeres candidatas al PVD declinaran la prueba por razones variadas. Por este motivo y por los motivos relacionados con la seguridad, es improbable que el PPVCD se aplique a todas las mujeres con antecedente de cesrea. No hay que olvidar que a pesar de todas las polticas oficiales, la eleccin del tipo de parto est influenciada por aspectos culturales maternos y que existen a causas difciles de establecer que obstaculizan la disminucin de la tasa de PVDC.
ABREVIACIONES PVDC: parto vaginal despus de cesrea. PPDC: prueba de parto despus de cesrea.
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INTRODUCCIN Las ventajas que han supuesto la bipedestacin y el aumento de la capacidad cerebral dentro de la evolucin de la especie humana han condicionado una serie de problemas no resueltos desde el punto de vista evolutivo. Uno de estos problemas es el parto; as fetos con cabezas grandes tienen que atravesar pelvis estrechas y curvadas para poder nacer. Como consecuencia de este conflicto se produce un incremento considerable de la morbimortalidad tanto materna como neonatal. La cesrea, o sea, la extraccin del feto, la placenta y las membranas mediante una incisin en la pared abdominal (laparotoma) y otra en el tero (histerotoma), ha contribuido sin lugar a dudas a la reduccin de la mortalidad materna y neonatal. No obstante, en las ltimas dcadas se ha asistido a un incremento progresivo y probablemente excesivo de su tasa, pasando de cifras del 5% en los aos 70, a cifras del 20-25% en los aos 90. En Catalunya en 1999 la tasa fue del 23,5%, siendo la segunda forma ms frecuente de finalizar el parto. Algunos autores han justificado este incremento sugiriendo que es el factor que ha jugado un papel ms importante en la reduccin de la mortalidad perinatal. Otros, por el contrario, hacen notar el impacto negativo que sobre la salud materna (incremento de 4-5 veces del riesgo de muerte materna, as como de placenta previa, placenta acreta e histerectoma postparto en embarazos posteriores) y el coste asistencial obsttrico ha tenido este incremento. Algunos autores han estimado en un 50% el nmero de cesreas innecesarias.
QU FACTORES ESTN INVOLUCRADOS EN EL INCREMENTO DE LA TASA DE CESREAS? Para desarrollar acciones encaminadas a reducir la tasa de cesreas es necesario conocer qu factores contribuyen a este incremento. Una primera aproximacin al problema sera valorar la tasa de cesrea primaria y la tasa de cesrea de repeticin. As, se puede observar que aproximadamente dos tercios de las cesreas son primarias y el tercio restante se realiza en gestantes con antecedentes de cesrea previa. Si se realiza un estudio ms detallado de las indicaciones de cesrea se observa que aproximadamente el 35% tienen como antecedente una cesrea anterior, en un 30% la indicacin es la distocia, la presentacin de nalgas es responsable del 11% y el riesgo de perdida del bienestar fetal del 10%, el resto lo componen un grupo heterogneo de indicaciones. Toda esta serie de factores que podramos denominar clnicos no parece que sean suficientes para explicar el incremento de la tasa de cesreas. Varios estudios sugieren que factores no clnicos podran influir en la utilizacin excesiva de la cesrea. Estos factores incluiran aspectos relacionados con las gestantes (edad, estatus socio-econmico, paridad, etc.), el hospital (tipo de hospital publico vs privado, docente vs no docente nmero de partos asistidos, disponibilidad de UCI neonatal, etc.) y del mdico (edad, formacin mdica, experiencia, sexo, agenda, etc.). Otro factor que probablemente ha contribuido de forma importante al incremento de las cesreas es la progresiva judiciali211
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zacin de la prctica mdica y, como consecuencia, la prctica de la denominada medicina defensiva. Sin embargo, diferentes estudios no han podido demostrar ninguna relacin entre procesos por mala prxis mdica y tasa de cesreas.
EXISTE UNA TASA IDEAL DE CESREAS? Es difcil definir cul sera la tasa ideal de cesreas, a pesar que por los datos aportados en la literatura se podran considerar excesivas tasas superiores al 15%. Asimismo, tal como han sugerido algunos autores, no se puede determinar una tasa de cesreas ideal, ya que sta depende del tipo de poblacin asistida. As, un hospital de referencia, con un elevado porcentaje de gestantes de riesgo elevado, tendra una tasa de cesreas ms grande. Para intentar obviar este problema se han descrito varios mtodos, como la correccin de la tasa por el Case Mix del Centro. En 1991, Paterson y cols. describieron el mtodo de la primpara estndar como una forma de aumentar la validez de las comparaciones inter e intra-centros en perodos diferentes. A diferencia de los otros mtodos de valoracin, la primpara estndar no realiza ninguna correccin de resultados, sino que identifica un subgrupo de casos que pueden encontrarse en todas las maternidades.
CMO SE PUEDE REDUCIR LA TASA DE CESREAS? Con el fin de disminuir la tasa de cesreas se han propuesto diferentes estrategias como: a) la educacin y formacin continuada de los obstetras; b) la revisin por un organismo externo de la utilizacin de la cesrea; c) informar a la opinin pblica de la tasa de cesreas; d) cambios en la retribucin econmica de los obstetras, y e) cambio en la retribucin econmica de los hospitales. Sin embargo, muchas de estas estrategias no han sido evaluadas completamente. En general, las estrategias que han tenido ms xito en la reduccin de la tasa de cesreas se han llevado a cabo en entornos caracterizados por un importante control organizativo de la toma de decisiones (hospitales jerarquizados).
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EN QU INDICACIONES EXISTE EVIDENCIA CIENTFICA QUE LA CESREA SEA LA MEJOR FORMA DE FINALIZAR EL PARTO? A pesar de que hay algunas indicaciones claras de cesrea (antecedentes de cesrea clsica, placenta previa oclusiva, abruptio placentae con repercusin fetal, etc.) stas slo representan un pequeo porcentaje del total de cesreas que se realizan. Por el contrario, no existe evidencia de buena calidad que indique que la cesrea sea la forma de parto ptima en los casos de distocia, gemelos, cesrea segmentaria anterior, etc., que por otra parte son las indicaciones ms frecuentes de cesrea. La distocia es la indicacin ms frecuente de cesrea primaria. Dentro del concepto distocia, que significa trabajo de parto difcil, se incluyen aquellas indicaciones por desproporcin pelvi-fetal, distocias de dilatacin y de descenso, parto estacionado o induccin fallida. La distocia es la responsable de una tercera parte de las cesreas, en nuestra poblacin se realizan por esta indicacin el 39% de cesreas, esto supone que alrededor de un 7% de todos los partos finalizan en cesrea por esta indicacin. Estos resultados son sensiblemente diferentes a los de otros pases desarrollados como Suecia, Noruega o Escocia, donde la cesrea por distocia representa el 3,5% del total de partos, o sea, la mitad de la observada en nuestra poblacin. No se conocen las variables que pueden ser responsables de esta variabilidad en la prctica clnica; no obstante, podran influir factores relacionados con las gestantes (intolerancia al parto difcil) o con el mdico (miedo a las demandas). Por otro lado, existe suficiente evidencia que otros factores, como la utilizacin de la anestesia peridural, no son responsables del incremento de las cesreas por distocia. Para intentar disminuir las cesreas por distocia se han propuesto una serie de acciones, a pesar de que no se han mostrado efectivas en todos los estudios, parece que podran ser de utilidad para tal fin. Estas acciones se podran englobar dentro de lo que se conoce como conducta activa en la conduccin del parto: Monitorizacin interna de la dinmica uterina para una correcta adecuacin de las contracciones en aquellos casos de distocia de dilatacin o de descenso. Utilizacin de oxitocina.
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Amniorrexis precoz. No realizar el diagnstico de desproporcin pelvi-fetal antes de la dilatacin completa. No realizar el diagnstico de expulsivo prolongado en mujeres con anestesia peridural antes de las 3 horas en nulparas y 2 horas en multparas. Utilizar el partograma para el diagnstico precoz de las disfunciones del parto. Utilizar definiciones explcitas de la duracin de las diferentes fases del parto. Limitar las inducciones al parto a los casos estrictamente indicados. No realizar anestesia peridural hasta la fase activa del parto. Evitar los ingresos a parto en fase latente. Como ya se ha comentado, el antecedente de cesrea es junto a la distocia el factor que contribuye de forma ms importante a la alta tasa de cesreas. Quede claro que cuando el antecedente es de cesrea clsica, dado el riesgo de rotura uterina, la indicacin es de repeticin de cesrea. No obstante, en la actualidad slo se realiza una cesrea clsica en un porcentaje marginal de gestantes y, por tanto, en la mayor parte de cesreas la incisin es segmentarea transversa. La seguridad del parto vaginal tras cesrea ha sido uno de los temas ms estudiados en la ltima dcada. La conclusin de todos estos estudios indica que, a pesar de existir un discreto aumento del riesgo materno-fetal (incidencia de rotura uterina < 1%) es una conducta segura y con una alta probabilidad de xito (superior al 75%). A pesar de los resultados de estos estudios, en los pases con tasas elevadas de cesreas el porcentaje de partos vaginales en gestantes con cesrea previa es inferior al 30%. Los motivos de estas discrepancias no se han estudiado, pero probablemente estn relacionados con las preferencias de la madre o del obstetra. El diagnstico de la prdida del bienestar fetal intraparto es difcil, ya que los mtodos biofsicos utilizados son de baja especificidad. Adems, existe suficiente evidencia que demuestra que la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal, con relacin a la auscultacin intermitente de la misma, incrementa el nmero de cesreas sin disminuir la mortalidad fetal global. No obstante, su utilizacin disminuye las complicaciones hipxicas neonatales (convulsiones y muerte por hipoxia). Para incrementar la
especificidad de este mtodo, en la actualidad slo se dispone del estudio cido-base fetal, mediante la obtencin de sangre de calota, a pesar que la informacin que aporta este mtodo es puntual y necesita ser repetida de forma peridica. En los ltimos aos estn apareciendo otros mtodos de valoracin del bienestar fetal intraparto, como la pulsioximetra fetal y el anlisis del ECG fetal; sin embargo, aun no existe suficiente evidencia para aconsejar su uso. La presentacin de nalgas se da alrededor del 4% de los partos, la incidencia disminuye a medida que aumenta la edad gestacional. Desde hace poco tiempo se dispone de evidencia de buena calidad con relacin a la forma ms segura de finalizar el parto en la presentacin de nalgas a trmino. En Octubre del 2000 se publicaron los resultados del Term Breech Trial Collaborative Group, en el que se demostraba que la cesrea electiva se asociaba a menos morbimortalidad perinatal sin observarse diferencias en la morbilidad materna. En fetos pretrmino, por debajo de los 1.500 g tambin existe evidencia en el mismo sentido, en el grupo de gestaciones entre 32 y 36 semanas no existe evidencia de qu tipo de parto es el mejor. En el grupo de indicaciones de cesrea por hemorragias anteparto se incluyen el desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPPNI), la placenta previa y la vasa previa. El DPPNI es una patologa grave que se asocia a una alta mortalidad perinatal. La cesrea en los casos graves se acompaa de una menor mortalidad perinatal que el parto vaginal. En placentas previas oclusivas totales o parciales, la cesrea es el mtodo de parto recomendado. En los casos de placentas previas marginales o laterales, en fetos en presentacin ceflica y en centros donde se disponga de la infraestructura necesaria para practicar una cesrea urgente, se puede intentar el parto vaginal. La vasa previa es una patologa infrecuente y difcil de diagnosticar. En casos de realizar el diagnstico anteparto, la cesrea electiva es el tipo de parto de eleccin. En las gestaciones mltiples existe poca evidencia de calidad para recomendar el parto vaginal o la cesrea. En el caso de gestaciones gemelares, la eleccin de la va del parto depender de la corionicidad, de la edad de gestacin al parto, la concomitancia de patologa fetal o materna y, sobre todo, de la presentacin de los fetos en el momento del parto. As, cuando ambos fetos estn en presentacin ceflica existe
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Cesrea
consenso de que el parto vaginal es seguro. Cuando el primer feto est en presentacin ceflica y el segundo en presentacin no ceflica tambin parece adecuado el parto vaginal, a pesar de existir slo un ensayo aleatorizado, realizado en pocas pacientes, que informa de iguales resultados perinatales, indistintamente del tipo de parto. En los casos de primer gemelo en presentacin no ceflica o en los embarazos gemelares monoamniticos, a pesar de que existe poca evidencia, s parece existir un cierto grado de consenso en que la cesrea es el tipo ms adecuado, en el primer caso por los hipotticos problemas secundarios al choque de gemelos y en el segundo, por la alta incidencia de problemas funiculares. En las gestaciones triples o superiores la prctica de una cesrea reduce la incidencia de Apgar bajo al nacer y la muerte perinatal, a pesar de que estos resultados se han obtenido en estudios retrospectivos. En el prolapso de cordn, la cesrea urgente es el factor que ha contribuido de manera ms importante en la reduccin de la mortalidad perinatal. En los ltimos aos, las indicaciones de cesrea electiva por patologa materna han ido disminuyendo, probablemente por el mejor conocimiento de la fisiologa de la mujer gestante, as, por ejemplo, en las gestantes cardipatas o con alteraciones congnitas de la coagulacin, la cesrea comporta ms perjuicios que ventajas. En otros procesos como la diabetes pregestacional o la prpura trombocitopnica inmunolgica, la cesrea electiva slo estara indicada en caso de macrosoma fetal muy importante o plaquetopenia fetal grave. Al igual que sucede con otras muchas indicaciones de cesrea, no existe evidencia de cul es la mejor forma de finalizar el parto en los casos de malformacin fetal. En los defectos abiertos del tubo neural o defectos de la pared anterior del abdomen, la prctica de una cesrea es controvertida, ya que los resultados perinatales dependen ms de la calidad del equipo neonatolgico y del momento en que se realice la ciruga reparadora que de la va del parto. No obstante, precisamente debido a estos condicionantes, la cesrea podra estar indicada para obtener al feto en el momento ms indicado para su tratamiento. La situacin no longitudinal fetal es indicacin de cesrea siempre que no se pueda corregir mediante versin externa. Por otra parte, con relacin a la macrosoma fetal, la evidencia actual sugiere que la cesrea no es214
tara indicada a menos que el peso fetal estimado fuera superior a los 5.000 g. En los ltimos aos se esta asistiendo a un aumento de las cesreas por deseo materno en ausencia de indicacin materna. Este tema ha llevado a encendidas discusiones entre obstetras que defienden el principio de autonoma de las pacientes despus de discutir las diferentes opciones y los que consideran que la cesrea a demanda representa la abdicacin real de la responsabilidad del mdico hacia su paciente. A pesar de que la cesrea se ha asociado a un incremento de la mortalidad materna y a incrementos de la morbilidad infecciosa y hemorrgica en estudios retrospectivos, y el parto vaginal se ha asociado a lesiones a largo trmino del suelo plvico, as como a un riesgo de muerte fetal estimado en 1 de cada 1.500 partos, en fetos de peso superior a los 1.500 g y adicionalmente, a encefalopata hipxico-isqumica en 1 de cada 1.750 partos, lo cierto es que no existe evidencia de calidad que informe de incrementos de la morbimortalidad materna de la cesrea electiva realizada bajo anestesia regional, con cobertura antibitica y profilaxis de la enfermedad tromboemblica.
CONSIDERACIONES TCNICAS Los principios bsicos de la ciruga abdominal son aplicables en su totalidad a la cesrea. As, el cirujano ha de conocer la historia clnica de la paciente antes de realizar el procedimiento, sobre todo en lo que hace referencia a cirugas abdominales previas y a toda una serie de factores que pueden condicionar la tcnica quirrgica (edad gestacional, presentacin, tamao y nmero de fetos, enfermedades maternas y grado de urgencia). No existen estudios controlados con relacin a qu tipos de sutura son las ms adecuadas en la cesrea, por tanto, en este caso se han de seguir las directrices establecidas en caso de ciruga abdominal. Las suturas naturales del tipo catgut ya no se utilizan ya que provocan ms reaccin inflamatoria y pueden ser puerta de entrada de infecciones. Las suturas sintticas, ya sean monofilamento tipo polidioxanona (PDS) o poligliconato (Maxon), o multifilamento tipo poliglactin 910 (Vicryl) o cido poligliclico (Dexon), causan menos reaccin inflamatoria y, por tanto, seran de eleccin en la cesrea.
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El nudo es la zona ms dbil de la sutura y en la que se da la mayor reaccin inflamatoria por ser donde hay ms material extrao. Diferentes estudios han demostrado que los nudos planos son los ms seguros y que superponer ms de tres nudos no aumenta la seguridad y s la reaccin inflamatoria asociada al aumento del material. Otras consideraciones importantes que se han de tener en cuenta son la asepsia adecuada, el intentar lesionar el mnimo posible los tejidos y la hemostasia cuidadosa. Tambin se ha de intentar no isquemizar los bordes de la herida, por lo que es preferible utilizar puntos sueltos o suturas continuas, evitando siempre que sea posible las suturas continuas con puntos cruzados. Un aspecto importante a tener en cuenta es la proteccin del personal sanitario que realiza la intervencin. Existen una serie de normas bsicas para disminuir este riesgo. No utilizar el bistur fro para ampliar incisiones en la fascia, peritoneo o miometrio, ya que las tijeras son ms seguras para esta finalidad. Utilizar valvas y separadores para ampliar el campo quirrgico evitando hacerlo con las manos. Evitar la manipulacin manual de las agujas. Utilizar doble guante ya que disminuye por 6 la posibilidad de lesin. La utilizacin de gafas o mascarillas con protector ocular disminuye el riesgo de contacto con fluidos (sangre, lquido amnitico, etc.) de la paciente. Con relacin a la tcnica quirrgica hay diferentes puntos que se han de tener en cuenta: Preparacin de la paciente. El sndrome de hipotensin supina como consecuencia de la compresin de la vena cava por el tero y la subsiguiente disminucin del retorno venoso, ha hecho que se recomiende la lateralizacin de la gestante entre 10 y 15 grados durante la realizacin de la cesrea. No obstante, no existe evidencia de calidad que avale esta prctica, a pesar de que algunos estudios han demostrado una disminucin del pH de vasos umbilicales y tests de Apgar ms bajos cuando la paciente est en decbito supino. El sondaje vesical permanente sera adecuado en casos de anestesia peridural o raqudea para evitar las retenciones urinarias posteriores; sin embargo, en caso de anestesia general sera suficiente con la cateterizacin vesical previa a la intervencin. El rasurado de la zona pbica es mejor realizarlo previo a la ciruga, ya que comporta una menor tasa de infecciones que si
se hace horas antes. La desinfeccin de la piel se tendra que realizar con soluciones sin yodo para evitar las posibles repercusiones que su absorcin y paso al feto puedan tener sobre ste. Apertura de la pared. La laparotoma media infraumbilical, a pesar de ser una incisin de apertura rpida poco sangrante y que ofrece un excelente campo, tanto del abdomen como de la pelvis, su utilizacin ha disminuido por los peores resultados estticos con relacin a las incisiones transversales. No obstante, existen una serie de situaciones clnicas donde esta incisin es de eleccin: en caso de cesreas de urgencia, cuando es necesaria la exploracin del abdomen superior, en caso de hemorragia masiva, en gestantes anticoaguladas o que presenten una coagulopata hemorrgica, o en aquellos casos que por motivos religiosos no se acepten derivados sanguneos. La incisin de Pfannestiel (incisin suprapbica arqueada de concavidad superior) es probablemente la ms utilizada en la actualidad. Tiene unos excelentes resultados estticos y adems se ha asociado a una menor tasa de dehiscencias y hernias de pared. Por el contrario, incrementa el tiempo quirrgico y comporta el despegamiento de la vaina anterior de los rectos del abdomen con seccin de vasos perforantes, lo que condiciona un incremento del riesgo hemorrgico. Incisin uterina. Se han descrito tres posibles incisiones sobre el tero: segmentaria transversa, segmentaria vertical y corporal vertical o clsica. La incisin segmentaria transversa es la ms utilizada ya que tiene muchas ventajas sobre las dems: menor hemorragia, mejor cicatrizacin, menor incidencia de infeccin y menor riesgo de rotura uterina en gestaciones posteriores. Por el contrario, existe un mayor riesgo de lesin de los vasos uterinos en caso de prolongacin de los ngulos de la incisin. La incisin segmentaria vertical no muestra diferencias significativas en el riesgo de hemorragia, infeccin o rotura uterina con respecto a la incisin segmentaria transversa. A pesar de ello, dado que hay un incremento del riesgo de lesin vesical, es un tipo de incisin que slo se realiza en casos que sea difcil realizar una incisin segmentaria transversa. La incisin corporal vertical o clsica prcticamente se ha abandonado debido al incremento del riesgo hemorrgico, infeccioso y, sobre todo, al de rotura uterina en gestaciones posteriores. No obstante, aun hay
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Cesrea
algunas situaciones donde puede ser utilizada: parto pretrmino (< 26 semanas) en que no est formado el segmento uterino inferior, situacin transversal con segmento inferior no formado y dorso fetal anterior, miomas cervicales de gran volumen, adherencias importantes en el segmento uterino inferior, cesrea post mortem y placenta previa con vasos muy dilatados en segmento uterino inferior. Extraccin del feto y placenta. Algunos autores han informado de disminucin del pH de vasos umbilicales y test de Apgar ms bajos a medida que se incrementa el tiempo entre anestesia/incisin de piel y extraccin fetal en cesreas electivas, a pesar que otros no han encontrado esta relacin. Tanto la incisin uterina como la extraccin fetal pueden comportar lesiones fetales. Las lesiones durante la incisin uterina (incisin de la presentacin fetal) pueden evitarse con una tcnica cuidadosa. Las lesiones fetales durante la extraccin (fracturas de huesos largos) son consecuencia habitualmente de extracciones difciles, en estos casos puede ser de ayuda la relajacin uterina con nitroglicerina o algn anestsico halogenado. Clsicamente la extraccin de la placenta se ha realizado manualmente. Esta prctica no se puede recomendar a la vista de diferentes estudios aleatorizados, en que se demuestra un incremento del sangrado y de morbilidad infecciosa cuando se compara con el desprendimiento espontneo de la placenta. No existen estudios que demuestren la utilidad de la dilatacin cervical despus del alumbramiento placentario en casos de cesrea electiva. Cierre del tero y de la pared abdominal. Diversos estudios han demostrado que el cierre de las histerotomas segmentarias en dos capas no aporta ningn beneficio con respecto al cierre en una sola capa y s que comporta un mayor tiempo quirrgico, por tanto las recomendaciones actuales son de suturar el tero en una sola capa. Las incisiones clsicas, debido al grosor miometrial, se deben suturar en tres capas. La exteriorizacin del tero durante la sutura no parece que comporte un incremento de la morbilidad. Con relacin al cierre de la pared abdominal, cuatro estudios aleatorizados han estudiado las ventajas del cierre del peritoneo en la cesrea. De los resultados de estos estudios se desprende que el dejar abiertos los peritoneos parietal y visceral se asocia a menor
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tiempo quirrgico, a una disminucin de la morbilidad postoperatoria y a requerimientos ms bajos de analgesia. Para el cierre de la fascia es preferible utilizar puntos simples ya que la isquemia del tejido es inferior, en caso de suturas continuas se ha de evitar entrecruzar los puntos. Para aumentar la seguridad de la sutura los puntos se deben de dar a 1 cm del borde y con 1 cm de separacin. La sutura del tejido celular subcutneo es recomendable en pacientes obesas. Asimismo, la utilizacin de drenajes en estas pacientes disminuye la incidencia de seromas. El cierre de la piel se puede realizar con sutura intradrmica, puntos simples, en U o con grapas. Los mejores resultados se han obtenido con la sutura intradrmica que se asocia a menos dolor y a unos mejores resultados estticos. Profilaxis antibitica. De la revisin de 51 estudios controlados y aleatorizados se desprende que la utilizacin de antibiticos profilcticos en la cesrea disminuye de forma significativa la incidencia de morbilidad infecciosa postoperatoria. El tipo de antibitico no parece que tenga influencia en esta reduccin. As, tanto la ampicilina como las cefalosporinas de primera generacin se han mostrado igual de eficaces, no siendo superiores a stas las cefalosporinas de segunda o tercera generacin. Tampoco parece que tenga valor la utilizacin de dosis repetidas. Profilaxis tromboemblica. La cesrea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboemblica como se desprende de diversos estudios poblacionales. Esto ha condicionado que diferentes autores aconsejen la profilaxis con heparina de bajo peso molecular en aquellas pacientes sometidas a una cesrea y que presenten otros factores de riesgo trombtico. La pauta de tratamiento ms recomendada ha sido: heparina de bajo peso molecular 5.000 U / 24 horas sc. Durante 72 horas o hasta la movilizacin de la gestante si es posterior a este perodo, en aquellos casos que se den alguna de las siguientes condiciones: Edad materna > 35 aos. Obesidad. Varices importantes. Infecciones con repercusin sistmica. Preeclampsia. Patologa materna asociada a riesgo trombtico (patologa pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome nefrtico o neoplasia).
J. Bellart
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Anestesia y analgesia obsttrica

C. Fernndez, P. Ruiz
INTRODUCCIN Actualmente, las tcnicas de anestesia locorregional se consideran las de eleccin en analgesia obsttrica, ya que son eficaces no slo en el parto eutcico sino que tambin permiten la realizacin de cualquier maniobra tocrgica, incluida la cesrea, siendo las ms inocuas para la madre y el feto. As, en el ao 1993 el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa determina que el dolor del trabajo de parto per se es una indicacin para el empleo de tcnicas locorregionales. Sin embargo, existen an situaciones en que la anestesia general es la tcnica de eleccin.
TCNICAS LOCORREGIONALES Son aquellas en las que se coloca un anestsico local en la proximidad de una o ms fibras nerviosas, producindose un bloqueo sensitivo reversible. En obstetricia, el bloqueo epidural y el intradural son los que con mayor eficacia nos permiten controlar el dolor a lo largo de todo el proceso del parto o en la prctica de la cesrea. Otras tcnicas como el bloqueo de nervios pudendos quedan relegadas a muy pocas situaciones, ya que slo son eficaces para el alivio del dolor del expulsivo. La analgesia epidural consiste en la colocacin de un catter en el espacio epidural a travs del cual se administrarn anestsicos locales (AL) o una mezcla de los mismos con opiceos. La forma de administra-
cin puede ser mediante infusin continua, bolus a demanda o mediante bomba controlada por la paciente (PCEA). En el bloqueo intradural, los frmacos son inyectados directamente a travs de una aguja fina en este espacio. Con la tcnica intradural la analgesia es de rpida instauracin y con muy pocos fracasos, pero su efecto es limitado en el tiempo, por lo cual la tcnica ms utilizada es la epidural, en la cual a lo largo del parto se ir administrando AL a las dosis necesarias en cada momento. Otra ventaja de la epidural es que debido a su mayor tiempo de instauracin los trastornos hemodinmicos son mucho menos acentuados que con la intradural. La analgesia epidural est indicada en cualquier mujer en curso de parto que la solicite, aunque es preferible esperar hasta que exista una dinmica bien instaurada, con dilatacin cervical de ms de 3 cm y presentacin fetal en primer plano, si bien en ocasiones puede iniciarse la analgesia sin cumplirse todos esto requisitos. En algunas patologas, como ciertas cardiopatas, preeclampsia, miopa muy acentuada, aneurismas cerebrales, etc., la analgesia epidural reduce la aparicin de complicaciones. Las contraindicaciones principales son las alteraciones de la hemostasia, utilizacin de frmacos anticoagulantes, infecciones locales en la zona de puncin, sepsis y algunas enfermedades del SNC. El bloqueo nervioso afecta no slo a las fibras sensitivas, sino tambin a las simpticas, con el consiguiente riesgo de hipotensin arterial, y a las fibras motoras, con la consiguiente disminucin de la fuer219
Anestesia y analgesia obsttrica
za en extremidades inferiores y musculatura abdominal.
de la implantacin generalizada de las tcnicas locorregionales esta prctica ha sido abandonada.
Complicaciones de la anestesia epidural Cefalea post puncin dural (CPPD). Hipotensin. Sobredosificacin: Por administracin intradural. Por administracin intravascular. Prurito. Temblores. Nuseas y vmitos. Dolor de espalda. Complicaciones neurolgicas. Lesiones radiculares aisladas. Compresin medular por hematomas. Absceso epidural.
ANESTESIA GENERAL La anestesia general es aquella en la que mediante la administracin de diversos frmacos se produce en la paciente un estado de inconsciencia e insensibilidad al dolor y a cualquier otro estmulo. Lo ms habitual es administrar un inductor (que produce la inconsciencia), un mrfico (analgsico) y un relajante neuromuscular (para facilitar la intubacin traqueal y la ventilacin mecnica). Una vez dormida e intubada la paciente, la anestesia suele mantenerse mediante frmacos administrados por va inhalatoria a travs de la mquina de anestesia. La anestesia general es de inicio inmediato y completamente eficaz para la realizacin de una instrumentacin por va vaginal. Sin embargo, en la embarazada el riesgo de aspiracin bronquial del contenido gstrico es mayor que en el resto de pacientes, por lo cual su utilizacin se limita a aquellas situaciones de emergencia extrema (desprendimiento de placenta, prolapso de cordn, hemorragia copiosa, etc.) en las que rpidamente puede acontecer la muerte del feto o la aparicin de secuelas neurolgicas. Hace algunos aos era frecuente la utilizacin de inductores anestsicos (sobre todo el tiopenthal sdico) durante el trabajo de parto para mantener a la paciente sedada y respirando espontneamente, pero des220
URGENCIAS OBSTTRICAS Podemos definir la urgencia obsttrica como aquella situacin que se da en la gestante, que precisa de un tratamiento en ocasiones agresivo, de una forma ms o menos inmediata y que generalmente incluye la extraccin fetal. Dicha situacin exige una buena coordinacin entre obstetra, anestesilogo y perinatlogo para un buen resultado tanto materno como fetal. Estas situaciones pueden ser de muy diversa etiologa y darse a lo largo de todo el embarazo, durante el parto o en el perodo postparto. La hemorragia obsttrica preparto puede estar ocasionada por un desprendimiento precoz de placenta, una placenta previa o una rotura uterina. En el postparto la causa puede ser atona uterina, retencin de restos placentarios o bien por laceraciones vaginales o cervicales. Otras patologas como la placenta accreta o la inversin uterina son mucho ms infrecuentes. El manejo anestsico de la paciente comprende dos actuaciones simultneas: la reanimacin, que variar segn la magnitud de la prdida sangunea (administracin de cristaloides, coloides, sangre y derivados, y aporte de O2) y la anestesia, que permitir, en su caso, la extraccin fetal, as como el tratamiento de la causa de la hemorragia. Para la intervencin cesrea, generalmente es preferible la AG por las ventajas que esta tcnica ofrece: rapidez de instauracin y ausencia de un gran trastorno hemodinmico. Si se presenta la hemorragia en el transcurso del parto y la paciente ha recibido analgesia epidural, la revisin obsttrica podr hacerse en la mayor parte de los casos, ampliando este bloqueo. El sufrimiento fetal agudo (SFA) es la causa ms frecuente de cesrea urgente. En el momento que aparece un SFA intraparto deben realizarse maniobras de reanimacin fetal (cambio de posicin materna, administracin de O2, toclisis, etc.) las cuales en muchos casos evitarn la realizacin de cesrea. El SFA que requiere extraccin fetal inmediata es una de las principales indicaciones de AG. Durante el parto, cuando existen factores de riesgo de sufrimiento fetal o cuando la paciente presenta signos de intubacin difcil, es conveniente colocar lo antes posible un catter epidural, por la eventualidad de tener que
C. Fernndez, P. Ruiz
realizar una cesrea urgente, permitiendo que sta pueda realizarse bajo ALR. La preeclampsia es, con frecuencia, motivo de cesrea urgente ya sea por causa materna o fetal. Si hay tiempo y las pruebas de coagulacin no se hallan muy alteradas, cosa que suele acompaar a esta patologa, sobre todo si se trata de un S. Hellp, la tcnica de eleccin es la anestesia epidural; en caso contrario, deber practicarse AG. Hay otras situaciones como el embolismo pulmonar, la embolia de lquido amnitico o las complicaciones graves derivadas de la anestesia locorregional (anestesia intrarraqudea total, toxicidad por AL) que pueden conducir a una situacin de extrema urgencia requerindose la actuacin urgente del anestesilogo y del equipo obsttrico. La mayora de estas patologas o complicaciones requerirn un postoperatorio en cuidados intermedios obsttricos.
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PUNTOS CONTROVERTIDOS En qu momento ha de iniciarse una anestesia epidural? La anestesia epidural favorece o perjudica el curso del parto? Es mejor una anestesia epidural a dosis bajas con el fin de evitar el bloqueo motor o utilizar concentraciones elevadas de anestsico? Son imprescindibles las pruebas de coagulacin antes de realizar una anestesia epidural? Debe administrarse un anticido antes de realizar analgesia epidural? Cul es la cifra inferior de plaquetas que permite analgesia epidural? Puede realizarse anestesia locorregional en el S. Hellp?
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Parto natural
V. Cararach
Entendemos por parto natural el que es asistido con la mnima intervencin mdica posible, o sea, las solamente justificadas para resolver algn problema. En efecto, hay un grupo de poblacin que solicita, y a veces pide y reclama, ser asistido de esta forma ya que considera que en la mayora de hospitales la asistencia est demasiado medicalizada, incluso en los casos en que no es preciso ninguna intervencin mdica. Las mujeres que lo solicitan suelen haberse preparado para, en lo posible, tolerar las contracciones dolorosas del parto por medio de entrenamiento, relajacin y conocimiento de lo que sucede en el parto y lo que deben realizar para tolerarlo mejor, evitando as el miedo a lo desconocido que provoca tensin, angustia, a veces incoordinacin de las contracciones, y mayor sensibilidad a las mismas al estar pendiente de si le va a doler o no. Adems, la pareja suele haberse preparado con ella, con lo que al estar acompandola se siente ms segura y reconfortada que si le asiste solamente personal que ella sabe que probablemente es muy cualificado pero que no conoce ni le tiene confianza, y por este motivo no sabe cmo va a responder ante sus expresiones de dolor o de ternura en los diversos momentos del parto. Hemos de reconocer que en los Hospitales y/o Clnicas, con la mejor intencin se haban aplicado una serie de medidas que no han resistido el anlisis cientfico de la Medicina Basada en la Evidencia, como pueden ser el aislamiento del marido en aras de mayor esterilidad, el rasurado vulvar sistemtico con el mismo objetivo anterior, la episiotoma sistemtica para prevenir los prolapsos genitales, o el enema de ru-
tina que la experiencia de todos nos indica que a veces es peor el remedio que la enfermedad. Otros medios que son sin duda muy tiles cuando estn indicados, como la oxitocina, se aplican muchas veces sin motivo concreto o slo con la finalidad de acelerar un parto, aunque no est estacionado y evolucione correctamente. Y como todos los medicamentos pueden tener sus efectos indeseables ya que al aumentar la intensidad y la frecuencia de las contracciones acelera el parto pero tambin puede producir efectos nocivos en el feto y en la propia madre, y este grupo de gestantes prefiere que no se utilice sin un motivo claro y que les sea explicado. Hay pues un grupo de personas que, sensibles a esta crtica desean un parto con mayor participacin de la mujer y de su pareja en la toma de decisiones ante cualquier actitud teraputica a aplicar durante el parto, y sobre todo poder vivir con profundidad y disfrutar de unos momentos nicos para la pareja como es el de tener un hijo, que actualmente se dan muy pocas veces en la vida de una pareja, y que habitualmente estn mediatizados ms de lo estrictamente necesarios por el equipo obsttrico, con el supuesto fin de preservar al mximo la seguridad de la madre y del feto y/o recin nacido. Evidentemente, la vigilancia del parto hay que adaptarla a los factores de riesgo del embarazo y parto (que no siempre son equivalentes), y si existen factores de riesgo habr que aplicar los protocolos de seguridad establecidos pero cuando no existen el parto puede dejarse evolucionar manteniendo el equilibrio entre la seguridad y el respeto a su natural evolucin.
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Parto natural
TABLA I
RESULTADOS PERINATALES-INTERVENCIONES 2000 2001 27 74 14,8 11,1 2002 59 81,4 6,8 11,9 Control 1228 54,6 15,7 29,5
TABLA II
RESULTADOS PERINATALES 2002 Control 1228 5,8 5,2 88,5 51,4 2,2 0,7 3,4
n Eutcicos% Cesreas% Vaginal int.%
12 33,3 66,6
n Sin anestestesia % Anestesia local % Anestesia perid. % Episiotoma % Desgarros III-IV g % T. de apgar <7 a 5% pH en AU <7,10 %
59 26,8 27,1 42,4 37,3 1,7 0 1,7
Para terminar esta introduccin creemos que lograr cambiar la mentalidad de nuestros equipos para acepten con naturalidad este tipo de parto cuando se cumplan las condiciones idneas, es un reto importante para los hospitales pblicos ya que si no respondemos a l una parte de nuestra poblacin puede optar por el parto en casa que nos parece mucho ms arriesgado. En el fondo hay muchas parejas que aceptan las condiciones que imponemos y que pedimos que acepten previamente para impedir el regateo en cada decisin que se deba tomar y se les proponga, ya que se sienten tambin ms seguros dando a luz en el hospital siempre que se les trate del modo pactado.
PUNTOS CONTROVERTIDOS 1. Es posible mantener la seguridad de la buena evolucin fetal con una auscultacin intermitente, en partos de bajo riesgo? 2. Qu proporcin de mujeres cuando se lo propone logra un parto en estas condiciones? 3. Cul sera el % adecuado de episiotomas en un parto natural? 4. Qu resultados perinatales se obtienen en los partos naturales?
DISCUSIN En realidad hay diversos estudios, como el de Nelson en 1996, e informes recientes como el de la Cochrane Library que ponen en evidencia que en partos de bajo riesgo se obtienen idnticos resultados perinatales con la monitorizacin continua cuando se compara con la intermitente, eso s correctamente realizada. En cuanto a la proporcin de mujeres que logra su objetivo de un parto natural cuando se lo propone,
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vara con el soporte y la experiencia del equipo que la asiste, con el tipo de preparacin que han realizado, con el grupo de riesgo de la poblacin y con el grado de convencimiento de la misma mujer y de su pareja. En nuestro servicio ha variado notablemente en los dos aos y medio desde que se reinstaur al cambiar de ubicacin el Servicio de Obstetricia del Hospital Clnic (Tablas I y II). En ellas podemos dar respuestas de la experiencia a los puntos controvertidos 2 y 4 y parcialmente al punto 3. En efecto en el ltimo ao hemos obtenido que el 56% de las mujeres que lo pretendan dieran a luz sin anestesia (28,8%) o con anestesia local (27,1%) lo que supone el 56% de las mujeres (sin excluir las que tuvieron que ser sometidas a cesrea o a parto instrumental que en conjunto supone cerca de un 15% de partos), por lo que si descontramos este grupo de intervenciones indicadas se acercara al 75% de las mujeres que lo deseaban. El % de anestesia peridural en el grupo control es del 88,5. En cuanto al % de pH<7,10 es de 1,7% en el grupo de parto natural frente a un 3,4% en el grupo control de gestantes de los mismos grupos de riesgo (I y II). Finalmente en cuanto al % idneo de episiotomas, es difcil de establecer pero sera aquel en que los desgarros de tercer y cuarto grado fueran los menores posibles. Algunos estudios sugieren que cuando se baja del 30% en primigestas aumentan este tipo de desgarros por lo que a nuestro entender lo situaramos en los alrededores de esta cifra.
V. Cararach
BIBLIOGRAFA
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225
Nuevos mtodos de control del bienestar fetal intraparto

J. Bellart
INTRODUCCIN Durante el parto normal, las contracciones uterinas causan una reduccin temporal en el intercambio de gases. En situacin normal, el feto es capaz de compensar la reduccin del intercambio. No obstante, si los mecanismos fisiolgicos de compensacin estn comprometidos sobreviene una acidosis hipxica. Cuando la acidosis es de grado y duracin suficiente puede causar dao cerebral con las consiguientes secuelas neurolgicas en el recin nacido, lesin de otros rganos o muerte fetal o neonatal(1). Para poder realizar el diagnstico de la acidosis intraparto es necesario que el anlisis del equilibrio cido-base de vasos umbilicales demuestre la existencia de una acidosis metablica (pH < 7,0 y exceso de bases 16 mmol/L). El anlisis de la sangre de los vasos umbilicales informa de la severidad de la acidosis, pero no de su duracin. Un porcentaje importante de casos de acidosis tiene lugar poco antes del parto y acostumbra a ser de corta duracin. Es poco probable que esta situacin cause un incremento importante de la morbimortalidad perinatal. Sin embargo, cuando la acidosis se acompaa de signos de afectacin neonatal, la probabilidad de que se produzcan lesiones neonatales es alta, indicando que el insulto hipxico ha sido lo suficientemente intenso y prolongado. Los signos de afectacin neonatal incluyen la disfuncin multiorgnica en el perodo neonatal inmediato, las secuelas neurolgicas neonatales (hipotona, convulsiones, coma) y test de Apgar inferior o igual a 3 a los 5 min. La ausencia de estos signos no permite concluir que
la acidosis sea la responsable de dficits neurolgicos posteriores(2,3). La finalidad del control fetal intraparto es mejorar los resultados perinatales mediante la identificacin de los fetos con acidosis en un estadio en que el proceso sea completamente reversible mediante la recuperacin fetal intratero o el parto inmediato. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal es, en la actualidad, el mtodo ms utilizado en la valoracin del estado (oxigenacin) fetal durante el parto. Desde su introduccin, las muertes intraparto han pasado a ser acontecimientos raros, reducindose, igualmente, la morbilidad neonatal(4,5). Es un mtodo de fcil realizacin y con escasos efectos secundarios. Sin embargo, la cardiotocografa ha tenido pocos efectos en los resultados a largo trmino. Adems, debido a su baja especifidad para diagnosticar la asfixia perinatal, ha incrementado el porcentaje de cesreas y partos instrumentados por riesgo de prdida del bienestar fetal(6). La obtencin de sangre de calota fetal para el estudio del equilibrio cido-base permite mejorar la especificidad de la cardiotocografa, consiguindose una reduccin del porcentaje de cesreas(7). Sin embargo, es una tcnica invasiva para el feto, molesta para la madre y no siempre fcil de realizar ya que requiere destreza y experiencia. Si a lo expuesto le aadimos que la medicin no es continua y, por tanto, es necesario en muchas ocasiones obtener muestras repetidas, no es de extraar que desde hace algunos aos exista un inters creciente en desarrollar nuevos mtodos de control fetal intraparto.
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El mtodo ideal de control del bienestar fetal tendra que ser seguro, directo, continuo, no invasivo y que tuviera una sensibilidad y especificidad aceptables. En los ltimos aos se han investigado nuevos mtodos de monitorizacin fetal. De entre ellos, la monitorizacin del ECG fetal y la pulsioximetra fetal han sido los nicos que se han utilizado en la clnica diaria, a pesar que la evidencia disponible no permite asegurar de forma inequvoca que mejoren la especificidad de la cardiotocografa en el control del bienestar fetal intraparto. Este hecho ha llevado a organizaciones como el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos a desaconsejar su utilizacin fuera del mbito de la investigacin clnica(8).
PULSIOXIMETRA FETAL La pulsioximetra fetal se basa en los principios de la plestismografa ptica y la espectrofotometra para determinar la frecuencia del pulso y la saturacin de oxgeno fetal (FSpO2). De forma breve se basa en la diferencia en la absorcin de la luz de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, medidas a dos longitudes de onda en el espectro del rojo e infrarrojo, durante la sstole y la distole. Adems de la hemoglobina arterial, la luz puede ser absorbida por otras estructuras no pulstiles, como la hemoglobina venosa, los tejidos y los huesos. No obstante, como solamente se tiene en consideracin la relacin entre la absorcin en sstole y distole, la contribucin de las dems estructuras no pulstiles es nula. Por tanto, la pulsioximetra slo medir los cambios de absorcin de la luz de los elementos pulstiles (hemoglobina arterial). Los sensores utilizados en la pulsioximetra fetal son de reflectancia (el diodo emisor de luz LED y fotodetector estn situados en la misma superficie, uno al lado del otro), a diferencia de los usados en neonatologa o anestesia que son de trasmisin (LED y fotodetector situados en lados opuestos del tejido), lo que permite la medicin de la FSpO2 en la piel de la cara o cabeza fetal(9). Diferentes estudios han evaluado la correlacin de la pulsioximetra con los patrones de frecuencia cardaca fetal, observndose una buena correlacin entre ambos, tanto en el primer (dilatacin) como en el segundo estadio del parto (expulsivo)(10-12).
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Ms interesante es la correlacin de la pulsioximetra con los resultados del anlisis de la sangre de calota fetal, ya que si la pulsioximetra debe ser un reflejo del estado de oxigenacin fetal, debe existir una buena correlacin entre sta y el resultado del estudio del equilibrio cido-base de sangre de calota. Luttkus y cols.(12) estudiaron esta correlacin observando que con el sensor FS-14 los valores de FSpO2 eran un 6% ms altos que los obtenidos por anlisis de sangre fetal, con un coeficiente de correlacin del 0,74. El estudio multicntrico francs(13) compar el valor predictivo de la pulsioximetra fetal con el estudio cidobase de sangre de calota fetal en relacin al mal resultado perinatal, concluyendo que el valor predictivo de la pulsioximetria era similar al del estudio de sangre de calota fetal (valor predictivo positivo: 56% vs 55%, valor predictivo negativo: 81% vs 82%, sensibilidad: 29% vs 33% y especificidad: 93% vs 91%). Un punto importante a considerar desde el punto de vista clnico es cul es el punto de corte o umbral crtico que nos diferencie los fetos acidticos de los que no lo estn. Diferentes estudios han demostrado que el valor predictivo de unos niveles de saturacin de oxgeno inferiores al 30% es comparable al de un pH inferior a 7,20 obtenido en sangre de calota(13,14). Correlacionndose igualmente con una disminucin del pH en vasos umbilicales(14,15), se ha calculado que el pH disminuye de 0,002-0,004 unidades cada minuto cuando la saturacin arterial de oxgeno es inferior al 30%, observndose, igualmente, que disminuciones superiores a 0,05 unidades pH slo tendran lugar cuando la saturacin de oxgeno inferior al 30% se prolongase por perodos superiores a 10 min(16). A pesar de lo apuntado hasta ahora, no todos los estudios encuentran una buena correlacin entre los resultados de la pulsioximetra y la hipoxia y acidosis fetal(17,18). Una de las posibles explicaciones de estos resultados discordantes es que ninguno de los estudios donde no se observ correlacin tenan en cuenta la duracin de la hipoxia. La posible disminucin de las cesreas y partos instrumentados que la introduccin de la pulsioximetra podra conllevar ha sido evaluado en un estudio reciente(19), observndose una disminucin significativa de las cesreas por indicacin de riesgo de prdida del bienestar fetal; sin embargo y de forma paradjica, el porcentaje total de cesreas no se modific, ya que en el grupo de estudio (pulsioximetra) se incremen-
J. Bellart
taron las cesreas por distocia. Los resultados perinatales entre ambos grupos tampoco mostraron diferencias significativas. La pulsioximetra presenta algunas limitaciones metodolgicas, as, la precisin en la medida de la saturacin de oxgeno se puede afectar por el lugar de colocacin y el contacto del sensor con la piel, la presencia de edema, las pulsacin venosa y la variable penetracin de la seal. Asimismo, la vasoconstriccin cutnea, con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo secundaria a la hipoxia, puede afectar a la utilidad del mtodo. Otros aspectos importantes son los referentes a la seguridad tanto para la madre como para el feto. Con la utilizacin de la pulsioximetra no se han informado de un incremento de las complicaciones maternas o fetales(20).
ANLISIS DEL ECG FETAL El anlisis de la onda ST del ECG aporta informacin valiosa, en el adulto, de cmo el miocardio responde a un incremento de las demandas durante el ejercicio. En las ltimas dos dcadas ha existido un inters creciente en el estudio del ECG fetal (ECGF). Los estudios iniciales realizados en animales de experimentacin han aportado los conocimientos bsicos de la respuesta elctrica fisiolgica del corazn a los cambios secundarios a la hipoxia. La mayora de las circunstancias en las que se produce una elevacin de la onda ST pueden explicarse por una discrepancia entre el trabajo cardaco y el aporte de oxgeno. Dentro de ciertos lmites los descensos de pO2 quedan compensados por aumentos en el flujo coronario y en la masa de hemates, para mantener el metabolismo aerobio. Si se produce una discrepancia, la energa proviene del metabolismo anaerobio y este proceso altera las corrientes inicas en torno a la clula y eleva la onda ST. Durante la hipoxemia, la negatividad de la onda ST se asocia a fallo del metabolismo anaerobio, de tal modo que se origina un patrn diferencial isqumico(21). Estas observaciones experimentales llevaron al desarrollo de un analizador de la onda ST (STAN) que pudiera aplicarse al feto humano junto a la cardiotocografa para mejorar el valor predictivo de la monitorizacin fetal intraparto.
En un estudio randomizado se compar el control intraparto con cardiotocografa sola o asociada a un analizador de la onda ST. Los resultados mostraron una reduccin del 46% de parto operatorio por riesgo de prdida del bienestar fetal, sin que se observara una disminucin por otras causas. Los resultados perinatales no fueron significativamente diferentes en los dos grupos, aunque s se observ una tendencia a un porcentaje menor de Apgar bajos y acidosis metablica en el grupo que asociaba el anlisis del segmento ST a la cardiotocografa. Recientemente se ha publicado un estudio en el que se compara la cardiotocografa sola con la cardiotocografa asociada a un analizador automtico de la onda ST en el control fetal intraparto. En dicho estudio se han incluido 4.966 gestantes. Observndose, adems de una disminucin significativa de los partos operatorios, una mayor facilidad de los obstetras en identificar la hipoxia y, como resultado, una mejora en los resultados perinatales(22). Una limitacin importante para la utilizacin de esta tecnologa es la necesidad de un entrenamiento considerable, ya que la toma de decisiones depende del tipo de trazado tococardiogrfico (normal, intermedio, patolgico o preterminal), el tipo de variacin del T/QRS (incremento episdico o incremento de la lnea de base) y de la forma del segmento ST (ST bifsico tipo 1, tipo 2 o tipo 3).
ESPECTROSCOPIA CERCANA AL INFRARROJO La espectroscopia cercana al infrarrojo puede medir la concentracin de oxihemoglobina y desoxihemoglobina del lecho vascular. Esta medida depende de los cambios en absorcin de la luz cercana al infrarrojo transmitida por los tejidos durante un cambio en la situacin hemodinmica (flujo, volumen u oxigenacin sangunea). Esta tecnologa se ha estudiado como un mtodo no invasivo para la monitorizacin de la oxigenacin cerebral en el neonato y en el feto durante el trabajo de parto. Existen dos estudios observacionales en los que se demuestra una buena correlacin entre los valores de oxigenacin cerebral fetal obtenidos dentro de los 30 min antes del parto y el resultado del anlisis de gases
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en vasos umbilicales, as como con los valores obtenidos con la pulsioximetra. No obstante, no existen hasta la fecha estudios aleatorizados que demuestren su eficacia(23, 24).
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J. Bellart
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231
VIH y reproduccin
A. Suy, O. Coll
INTRODUCCIN El nmero total de casos de Sida comunicados en Espaa desde el principio de la epidemia es de 63.574, con 2.336 nuevos casos en el 2001 y 1.201 en el primer semestre del 2002, lo que supone un estancamiento en el descenso del nmero de casos con respecto al ao 2001. Del total de casos del 2001, un 80,3% eran hombres y la va de transmisin ms importante, la inyeccin intravenosa de drogas (52%), si bien la transmisin por relaciones heterosexuales no protegidas asciende hasta el 24%, pero adquiere especial relevancia en las mujeres, donde representa el 40% de los casos (Figs. 1 y 2). Aproximadamente 16,5 millones de mujeres conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el mundo, y alrededor de 600.000 nios se infectan anualmente por el VIH (1.600/24 horas), en muchos de estos casos la va de infeccin es la transmisin vertical (TV)(1). La transmisin madre-hijo del VIH en Espaa ha sido identificada en un total de 878 nios (Junio del 2002). El mximo nmero de casos se alcanz en 1988 (90 nios, 4% del total de casos), mantenindose entre 80 y 90 desde entonces hasta 1995. A partir de ese momento se produjo un gran descenso en la incidencia. Las comunidades autnomas ms afectadas son Madrid, Catalua y Andaluca. En 2001 se comunicaron 7 nuevos casos y durante el primer trimestre del 2002, un solo caso(2). La transmisin vertical constituye la va de adquisicin para aproximadamente el 100% de los nios infectados en el mundo desarrollado. La tasa de trans-
misin vara desde un 13 a un 45%, dependiendo del mbito en que se desarrollan los estudios epidemiolgicos y de la lactancia materna(1). Desde 1996 se monitoriza la seroprevalencia de VIH en mujeres que dan a luz un nacido vivo en siete comunidades autnomas (Baleares, Canarias, Castilla y Len, Castilla-La Mancha, Galicia, Murcia, Melilla) por el procedimiento annimo y no relacionado. En el conjunto de las siete comunidades, la seroprevalencia en el ao 2001 se situ en 1,4 por mil. La alta prevalencia encontrada podra relacionarse con un incremento en el nmero de embarazos que llegan al trmino, gracias a la extensin de las terapias de tratamiento de alta eficacia (TARGA) y de la efectividad de la prevencin de la transmisin vertical con ZDV y otros frmacos, pero podra reflejar tambin un aumento de la incidencia de infeccin VIH en mujeres en edad reproductiva y/o un subdiagnstico de la infeccin en las embarazadas. Segn datos del Instituto Nacional de Estadstica del ao 2002, se estima que entre 500 y 800 nios nacieron de madres infectadas por el VIH. Extrapolando dichos datos con la prevalencia de VIH encontrada en el estudio anteriormente citado, se estima que en Espaa el nmero de mujeres en edad reproductiva infectadas por el VIH est entre 13.000 y 20.000. De ellas, una buena proporcin desconoce su infeccin y, por tanto, es susceptible de un mayor riesgo de transmisin durante el embarazo, si no se diagnostica antes o durante el perodo gestacional. As pues no nos hallamos ante un problema minoritario, sino un problema que afecta a un porcentaje no despreciable de nuestra poblacin(2).
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VIH y reproduccin
25000 20000 N de personas 15000 10000 5000 0 82 84 86 88 90 Incidencia de VIH 92 94 96 98 00 Incidencia de sida N de personas
140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 82 84 86 88 90 Incidencia de VIH 92 94 96 98 00 Incidencia de sida
Muertes por sida
Muertes por sida
Figura 1. Evolucin de la epidemia de VIH y sida en Espaa.
Figura 2. Evolucin de la epidemia de VIH y sida en Espaa.
En los pases desarrollados, el xito de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA) y de los diferentes mtodos para disminuir la tasa de transmisin vertical (cesrea, tratamiento antirretroviral durante la gestacin y el parto, etc.) ha reavivado el inters de muchas parejas afectadas por el VIH (uno o ambos miembros de la pareja) por la procreacin. La prevencin de la transmisin vertical, por tanto, se debe situar en un contexto amplio en el que se incluya el consejo preconcepcional, la educacin sanitaria y la prevencin de la transmisin sexual del VIH y otras enfermedades, el diagnstico precoz de la infeccin por el VIH en la mujer gestante. Finalmente, hay que considerar en ciertos casos la interrupcin legal del embarazo.
La fertilidad masculina parece claramente afectada por la infeccin VIH. El volumen espermtico y el nmero de espermatozoides con movilidad rpida son significativamente menores en los hombres infectados por el VIH, y el nmero de clulas no espermticas es significativamente mayor en el semen de los hombres afectos. Las causas de tales diferencias siguen por el momento sin aclararse. Recientemente se ha publicado la presencia de deleciones del DNA mitocondrial en el semen de hombres tratados con anlogos nuclesidos durante ms de 12 meses, ello podra ser la causa de la disminucin de la movilidad espermtica observada en pacientes en tratamiento antirretroviral, puesto que para una correcta movilizacin se precisa el consumo de una gran cantidad de ATP. Afecta la gestacin el curso de la enfermedad? En el mundo subdesarrollado parece que la gestacin acelera la progresin de la enfermedad, si bien se trata de estudios con un nmero de pacientes insuficiente, mal seleccionados y con sesgos en la realizacin de la prueba de determinacin del VIH(3). Estudios desarrollados en EE.UU. y Europa encuentran, sin embargo, un riesgo relativo ajustado a progresin a Sida del 0,7% (IC del 95%: 0,4-1,2)(4). Cul es el efecto de la infeccin por VIH sobre los resultados perinatales? El efecto de la infeccin por VIH es un tema controvertido y ha sido motivo de numerosos estudios. Aunque en este colectivo se observa un aumento de
PUNTOS CONTROVERTIDOS Afecta la infeccin VIH a la fertilidad? La infeccin VIH aumenta la tasa de abortos espontneos? Los escasos resultados disponibles sobre el efecto de la infeccin por VIH y la fertilidad femenina proceden, por lo general, del frica subsahariana y sugieren una disminucin de la misma, pero el gran nmero de factores implicados en la fertilidad hacen difcil evaluar su efecto. En cuanto a los abortos espontneos, parece que las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo de aborto espontneo 4 veces superior a las mujeres seronegativas para el VIH (IC 95% 2,75-5,96)(3).
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J. Bellart
los malos resultados perinatales (retraso de crecimiento, parto prematuro o bajo peso por edad gestacional) estos parecen ms debidos a otros factores asociados (tabaco, uso de drogas, estilo de vida, etc.) que al propio efecto de la infeccin(5). En cambio, en las mujeres con estados avanzados de la enfermedad, s que se observa un aumento de la mortalidad infantil independientemente de otros factores. En pacientes no tratadas, un bajo porcentaje de CD4 se convierte en un factor de riesgo adicional asociado a los malos resultados perinatales(6). Por contra, en gestantes tradadas con ZDV, la carga viral materna y el nmero de CD4 no estn directamente relacionados con malos resultados perinatales(7). Segn todos los estudios publicados, la infeccin VIH no produce un aumento de las malformaciones en hijos de madres afectas(5,8). Desde la introduccin de la terapia TARGA, el efecto de la enfermedad sobre los resultados perinatales resulta ms difcil de establecer, puesto que al efecto de la propia enfermedad, hay que sumar el efecto del tratamiento: la teratogeneicidad de algunos antirretrovirales, los efectos secundarios o la toxicidad de los mismos. Mltiples estudios han tratado de establecer el efecto de los diferentes tratamientos: PACTG 076(9) (peso fetal/edad gestacional): no encuentra diferencias entre grupo placebo y grupo tratado con ZDV. Cohorte Suiza(10): estudia un total de 37 gestantes con triple terapia con/sin IP. Encuentra efectos secundarios tpicos del tratamiento en un 80% de las gestantes y un incremento del riesgo de parto pretrmino del 2,7 (IC 95% 1,4-6,9) comparando notratamiento vs tratamiento combinado sin IP y del 2,3 (IC 95%: 1,2-7,2) con IP. No encontrando diferencias entre los que reciben terapia combinada con o sin IP. ECS y cohorte Suiza(3): encuentra mayor riesgo de parto pretrmino entre los tratados con terapia combinada, pero sin diferencia entre los tratados o no con IP (no-tratamiento vs tratamiento combinado sin IP: 1,8 (IC 95% 1,1-2,9); dem con IP: 2,6 (IC 95% 1,4-4,8). PACTG 185(5): no encuentra diferencias en el riesgo de parto pretrmino entre tratamiento combinado y monoterapia. WITS(11): no encuentra diferencias entre el trata-
TABLA I
FACTORES ASOCIADOS A UN MAYOR RIESGO DE

TRANSMISIN VERTICAL
1. Carga viral materna: es el factor de riesgo ms importante (pero ausencia de dintel por debajo del cual no hay transmisin) 2. Factores maternos: gestantes en fases avanzadas o con CD4 < 500/mm3 3. Factores virales 4. Factores placentarios: tabaco, drogas, infecciones 5. Factores fetales y neonatales: prematuridad 6. Factores obsttricos: procedimientos invasivos (amniocentesis, funiculocentesis, etc.), rotura prematura de membranas 7. Lactancia materna
miento con ZDV en monoterapia y tratamiento combinado con/sin IP. Meta-anlisis (2.123 gestantes)(12): los resultados obtenidos no muestran deferencias entre los grupos de tratamiento con respecto a la prematuridad, tampoco con el bajo peso al nacer (< 2.500 g) o el test de APGAR. S en cambio, parece encontrarse un incremento en la tasa de nacidos de muy bajo peso(< 1.500 g), en el grupo de mujeres tratadas con terapia combinada con IP. Cules son los factores ms directamente relacionados con la TV? La tasa de transmisin madre-hijo sin tomar ningn tipo de prevencin oscila entre el 14-25% (en poblaciones que lactan a sus hijos oscila entre 35-45%)(13). En la mayora de los casos, la infeccin se produce en el perodo periparto y la lactancia materna aumenta significativamente el nmero de casos(14,15). El factor principalmente asociado a la transmisin vertical es la carga viral materna, pero no existe un nivel de carga viral por debajo del cual podamos asegurar que no existe riesgo de transmisin. La carga viral no es el nico factor asociado a un aumento del riesgo de transmisin: la immunodeficiencia (fases avanzadas de la enfermedad, CD4 bajos), el tabaquismo, el consumo activo de drogas, la corioamnionitis, la prematuridad, los procedimientos invasivos obsttricos (amniocentesis, cordocentesis, instrumentaciones, microtomas intraparto) y el tiempo de rotura de membranas. Este
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VIH y reproduccin
ltimo refleja el tiempo de exposicin del feto a las secreciones maternas potencialmente contaminadas, y a la sangre del canal del parto (Tabla I). En mujeres correctamente tratadas con TARGA, aproximadamente la mitad de las infecciones se producen in utero y la otra mitad en el momento del parto. Podemos realizar pruebas invasivas a una gestante VIH positiva? Debemos ofrecer a la gestante la posibilidad de realizar el test de cribaje para la deteccin de anomalas cromosmicas ms adecuado. En caso de salir positivo, la nica forma que tenemos por el momento de realizar cariotipo fetal ser mediante una prueba invasiva, que debe ofrecerse a la gestante VIH positiva, siempre que sta se halle bajo tratamiento antirretroviral ptimo, y preferiblemente con una carga viral plasmtica negativa (en cualquier caso se evitar la realizacin de una biopsia corial). No existen datos disponibles sobre el incremento del riesgo de transmisin vertical en gestantes tratadas con TARGA; sin embargo, segn los escasos datos disponibles, en mujeres no tratadas se observa un incremento del riesgo de transmisin por 2-4(3). No deben realizarse amniocentesis tardas, para determinar la madurez pulmonar, dado el potencial riesgo incrementado de transmisin vertical. Qu criterios deben seguirse para tratar a la gestante VIH positiva? En general, los criterios para iniciar la medicacin sern los mismos que para los adultos VIH positivos no gestantes, es decir CD4 < 350 cl./ml o ARN VIH > 55.000 copias. Sin embargo, debe ofrecerse a todas las gestantes la posibilidad de realizar una profilaxis de la infeccin fetal adecuada. Para ello es necesario una pauta que reduzca la carga viral plasmtica a niveles indetectables, con el fin de disminuir al mximo la transmisin vertical del virus(2). Esta recomendacin se basa en que el riesgo de transmisin aumenta con el incremento de la carga viral plasmtica materna(16); de todas maneras, no existe una correlacin directa entre el nivel de ARN VIH-1 en plasma y en secreciones vaginales. La exposicin a las partculas virales durante el parto constituye un factor de riesgo para la transmisin vertical. Por tanto,
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aunque el ARN plasmtico se asocie a la transmisin vertical, una carga viral plasmtica baja intraparto no es suficiente para descartar una transmisin fetal. En estos casos, la profilaxis con antirretrovirales est justificada, an con cargas virales plasmticas negativas. El estudio ACTG 076(19) demostraba el papel protector de la ZDV, de forma independiente del valor del ARN VIH-1. La terapia antirretroviral ha demostrado por s misma ser efectiva en la disminucin de la tasa de transmisin, y por ello en cualquier caso se debe ofrecer a la gestante, an cuando su carga viral plasmtica sea <1.000 copias, un mnimo tratamiento con ZDV(16). El tratamiento debe ser comentado detenidamente y ser consensuado con la paciente. ste no deber ser interrumpido salvo en caso de efectos adversos importantes para la madre o el feto. Deben las gestantes realizar siempre terapia combinada? El rgimen elegido en general ser el mismo que para el adulto no gestante. La monoterapia puede considerarse en aquellas mujeres en que la carga viral sea <1.000 copias, siempre que sta consista en la administracin de ZDV (riesgo de TV 1/834)(17). El riesgo de aparicin de resistencias en estos casos es bajo, dado la baja replicacin viral. Cundo debe iniciar el tratamiento la gestante VIH positiva? El manejo del tratamiento ARV en mujeres VIH positivas depender de si han estado previamente tratadas o no, de la edad gestacional en el momento del diagnstico, del estado clnico de la paciente y del tipo de tratamiento que est recibiendo(3) (Tabla II). Pueden los inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos ITINN- producir disfunciones mitocondriales en los hijos de madres tratadas con estos frmacos durante la gestacin? Los inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos atraviesan la placenta. No han demostrado teratogeneicidad en animales a dosis similares a las utilizadas en humanos. La tasa de defectos congnitos de nios nacidos de madres tratadas durante el embarazo con zidovudina o lamivudina no parece diferente de los hijos de madres no tratadas(16). Estos frmacos
J. Bellart
TABLA II
PROTOCOLO DE INICIO DE TRATAMIENTO ARV EN GESTANTES VIH POSITIVAS
1. Gestantes no tratadas anteriormente Iniciar el tratamiento a partir de la semana 14 de gestacin con una pauta combinada que incluya de preferencia ZDV con NVP o un IP ZDV intraparto y tambin en el postparto al recin nacido durante 6 semanas 2. Gestantes tratadas previamente Deberemos continuar preferentemente con el mismo tratamiento o bien modificarlo si incluye efavirenz o delavirdina En caso de optar por suspender el tratamiento durante el primer trimestre, debemos retirar todos los frmacos de forma simultnea y actuar de igual forma al reintroducirlos (a partir de la semana 14 de embarazo) ZDV intraparto y en el postparto al neonato durante 6 semanas En caso de optar por la opcin de suspender el tratamiento durante el primer trimestre, debemos tener en cuenta que puede producirse un rebote de la viremia En cualquier caso se suspender el tratamiento con hidroxiurea, dado su alto potencial teratognico(16)
mostraba diferencias entre los expuestos a ITIN y los no expuestos(19). Tampoco se encontraron diferencias entre los 1.798 nios incluidos en el Perinatal Transmission Trial, distribuidos en diferentes grupos de tratamiento (placebo, AZT/3TC antes del parto, durante y una semana despus; AZT + 3TC durante el parto y postparto; AZT/3TC slo durante el parto)(20). A pesar del riesgo segn el tipo de tratamiento in utero con ITIN que asocie a disfunciones mitocondriales, la incidencia de estas alteraciones severas es tan poco frecuente que no es comparable con el potencial beneficio en la reduccin de la transmisin vertical demostrada por la ZDV. De todo ello se deduce la importancia del seguimiento a largo plazo de todos los hijos de madres tratadas con antirretrovirales. Podemos considerar la Nevirapina como un tratamiento adecuado en monodosis para reducir la tasa de TV? Los datos disponibles sobre ITINAN son escasos, si bien se conoce que la nevirapina y el efavirenz atraviesan la placenta. La nevirapina es el frmaco de este grupo ms extensamente estudiado, principalmente su uso como profilctico de transmisin vertical en pautas ultracortas. Recientemente se han publicado los datos del estudio PACTG 316, ensayo clnico randomizado doble ciego (EE.UU., Europa incluida Espaa, Brasil y Bahamas), que estudi si la administracin de nevirapina (vs placebo) a la madre intraparto + neonato, aumentaba la eficacia de las pautas habituales. La tasa de transmisin madre-hijo fue similar en los dos grupos (nevirapina 1,4%, placebo 1,6%). De ello se dedujo que en las mujeres con tratamientos efectivos, la administracin de nevirapina intraparto y neonatal no mejora el riesgo de transmisin vertical(21). Sin embargo, el estudio HIVNET 012, realizado en Uganda en una poblacin que lacta a sus hijos, demostr que la pauta ultracorta de nevirapina durante el parto y al recin nacido 48 horas postparto, resultaba eficaz en la disminucin de la tasa de transmisin. En este estudio result preocupante la rpida seleccin de resistencias inducidas por nevirapina en ausencia de supresin viral completa. Se observ una mutacin en la posicin K103N en 7 de 30 (23%) mujeres analizadas tratadas con NVP a las 6 semanas postparto y
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tienen afinidad por la DNA polimerasa gamma mitocondrial y pueden producir disfunciones mitocondriales en la gestante, que pueden manifestarse como miopata, cardiomiopata, neuropata, acidosis lctica, pancreatitis o esteatosis heptica. La hepatomegalia y la esteatosis heptica tienen una incidencia de 1,3 casos/1.000 personas ao en mujeres tratadas y la acidosis lctica sintomtica, de 8/1.000. El potencial efecto inhibidor de la DNA polimerasa mitocondrial es mayor para la zalcitabina (ddC), seguido de la didanosina (ddI), estavudina (d4T), 3TC, ZDV y abacavir (ABC)(16). Esta toxicidad suele ser reversible al parar el tratamiento, se produce con ms frecuencia en tratamientos de larga evolucin (< 6 meses) y es potencialmente ms grave en la gestante. Se ha sugerido que las disfunciones mitocondriales podran desarrollarse en nios expuestos intratero a ITIN. Se publicaron 8 casos de posible toxicidad mitocondrial en nios expuestos a ZDV o/y 3TC con dos muertes secundarias al cuadro neurolgico(6). Posteriormente, un estudio de cohortes que evaluaba 16.000 nios expuestos a ITIN, no encontr asociacin entre exposicin y muerte por toxicidad mitocondrial. No
VIH y reproduccin
en dos de siete nios analizados que resultaron infectados(22). Qu frmacos debemos evitar durante la gestacin? La mayora de los frmacos se catalogan como C y, por los resultados de los estudios teratognicos en animales o por la muy escasa informacin disponible, se tiende a no utilizar los siguientes antirretrovirales: zalcitabina, efavirenz, abacavir, amprenavir e hidroxiurea. Si existen otras alternativas se desaconseja tambin el uso de indinavir por el riesgo de ictericia neonatal. La informacin disponible respecto a lopinavir es tambin muy limitada(1). El efavirenz ha demostrado ser teratognico en un estudio realizado en primates (en un 15% de los casos aparecan defectos tales como anencefalia, anoftalmia o labio leporino), est especialmente prohibido su uso durante el primer trimestre de gestacin, reservndose para el final de la misma en los casos en que el tratamiento antirretroviral con otros frmacos no sea efectivo(16). La delavirdina se ha asociado a altas dosis a defectos del corazn en roedores, por lo que, al igual que el efavirenz, debemos reservarlo para los ltimos estadios del embarazo y en el caso que resulte imprescindible(16). Cundo deben realizarse estudios de resistencia a antirretrovirales? El estudio de las resistencias a antirretrovirales estara indicado en las mismas situaciones que en la no gestante, es decir, en la primoinfeccin, en caso de rebote de la viremia, o en casos en que persiste la viremia, an recibiendo un tratamiento de alta eficacia. Otros grupos recomiendan el estudio de resistencias a toda mujer gestante con viremia detectable, incluso en el caso que no haya recibido tratamiento antirretroviral previamente, con el fin de maximizar la respuesta a los antirretrovirales. No existen datos que demuestren una mejora en los resultados perinatales en tales casos(16). Cul es la va del parto ms adecuada? La decisin de la va del parto en la gestante VIH positiva se ve influenciada por mltiples factores, y el papel de la cesrea electiva en la disminucin del riesgo de TV ha sido largamente debatido.
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En mujeres que no reciben tratamiento antirretroviral, la transmisin madre-hijo se produce en ms del 50% de los casos en el perodo periparto. Dos grandes estudios han demostrado la eficacia de la realizacin de una cesrea electiva antes del inicio del trabajo de parto y antes de la rotura de membranas amniticas en la disminucin de la TV, en mujeres no tratadas o tratadas con ZDV sola. Un metaanlisis de 15 estudios de cohortes prospectivas concluy que la cesrea electiva prevena la mitad de los casos de TV, tanto en mujeres que no reciban tratamiento como en aqullas que reciban ZDV sola (OR ajustado 0,42, IC 95% 0,330,56)(12). El ensayo clnico Europeo que incluy 370 parejas madre-hijo (cesrea electiva vs parto vaginal) demostr la eficacia de la cesrea electiva (transmisin vertical: 1,8 vs 10,5%, p<0,001)(23). Todos estos estudios se realizaron antes de la introduccin de la TARGA. Por tanto, es difcil evaluar cul es el papel de la cesrea electiva en mujeres con terapia combinada altamente efectiva, que tienen una carga viral <1.000 copias/ml, dado que en ellas la tasa de TV estimada sera de un 1-2%. En estos casos deberamos individualizar el tratamiento, tomando en consideracin los potenciales beneficios, pero tambin la morbi-mortalidad de la cesrea. La tasa de complicaciones mayores (definidas como fiebre de ms de 48 horas, tratamiento antibitico, ciruga posterior o transfusin sangunea) fue mayor en las mujeres infectadas (32,3%) que en las negativas (11,3%) (OR 3,1; IC 95% 1,4-7,2)(1). Los datos actuales son insuficientes para poder asegurar que el efecto protector de la terapia combinada es de por s independiente de la disminucin de la carga viral plasmtica. Recordemos que se conocen casos de TV con niveles indetectables de ARN VIH-1. Es igualmente difcil evaluar el potencial beneficio de la realizacin de una cesrea despus de la rotura de membranas o despus de iniciado el trabajo de parto. En mujeres que reciben ZDV sola o bien no reciben tratamiento, la tasa de transmisin vertical aumenta a medida que aumenta el intervalo entre la rotura de membranas y el parto. En sntesis podemos decir pues que la cesrea disminuye el riesgo de transmisin vertical en nios nacidos de madres que no reciben antirretrovirales. Hay datos que sugieren (aunque no demuestran de una forma definitiva) la utilidad potencial de la cesrea en
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TABLA III
PROTOCOLO DE ELECCIN VA DE PARTO
Estudio de la carga viral plasmtica a las 34-36 semanas de gestacin. Eleccin de la va del parto segn resultado: 1. Cesrea electiva (37-38 semanas) ante las siguientes circunstancias No TARGA durante la gestacin Carga viral preparto > 1.000 copias/ml Inmunodeficiencia (CD4 < 200) Previsin de parto largo o de rotura prematura de membranas + malas condiciones obsttricas Prematuridad 2. Parto vaginal En el resto de los casos siempre que sea aceptado por la gestante
to con ZDV vo durante 6 semanas. Algunos autores recomiendan la terapia combinada para estos nios, si bien las dosis no estn plenamente establecidas ni tampoco se ha demostrado por el momento que disminuyan el riesgo de transmisin (9% TV en nios tratados en las primeras 48 horas postparto, 18% en los tratados pasadas 48 horas)(16).
PUNTOS NO CONTROVERTIDOS Papel de la TARGA en la disminucin de la TV El xito de la introduccin de la TARGA en 1996 hizo que rpidamente se generalizaran las pautas combinadas de medicacin en la gestante, con el doble objetivo de tratar de la forma ms efectiva posible la enfermedad materna y, por otra parte, intentar disminuir al mximo la tasa de TV. En EE.UU. se pas de una tasa de TV del 20% en la era pretratamiento, al 10,4% con tratamiento con ZDV sola y al 3,8% en mujeres con TARGA sin inhibidores de las proteasas, y del 1,2% en las pautas combinadas con inhibidores de las proteasas(11). La profilaxis de la transmisin vertical, no slo conlleva el tratamiento durante el embarazo y el parto, sino que la profilaxis postexposicin (tratamiento del recin nacido) tambin ha demostrado claramente su eficacia(16). En la tabla IV se detalla la clasificacin de los antirretrovirales segn la FDA. Papel de la zidovudina intraparto Debe iniciarse la perfusin intravenosa de zidovudina lo antes posible, una vez iniciado el trabajo de parto o la rotura de membranas. En caso de cesrea electiva se iniciar la perfusin de ZDV 3-4 horas antes de la intervencin. La pauta a seguir ser la marcada por el ACTG 076 (2 mg/kg inicial+1 mg/kg/h hasta ligar el cordn). En el caso de cesrea, y dado el mayor riesgo de infeccin, se administrar profilaxis antibitica. No debe cesar la administracin de los dems antirretrovirales durante el preparto y perodo de parto, excepto en el caso de la estavudina (d4T), que puede antagonizar los efectos de la zidovudina, y deber suspenderse durante la administracin ev de ZDV. No debe realizarse una amniorrexis artificial, con el fin de disminuir al mximo la exposicin del feto a las
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mujeres tratadas con ZDV. Se desconoce si la cesrea puede aportar algo en la reduccin de la transmisin vertical en mujeres en tratamiento antirretroviral combinado con carga viral indetectable (con un riesgo ya bajo de entrada). Adems, es preciso recordar que la cesrea se acompaa de un aumento del riesgo de morbilidad postoperatoria(1). Finalmente, la decisin deber tomarla la propia gestante, despus de discutir los conocidos y potenciales beneficios y riesgos para ella y para su hijo, con el equipo multidisciplinario que controla su embarazo. La decisin de la mujer deber respetarse, y deberemos facilitar las condiciones ptimas par obtener los mejores resultados posibles, sea cual sea la decisin tomada(16) (Tabla III). Qu debemos hacer ante una mujer en trabajo de parto con serologa VIH desconocida o ante un recin nacido de madre seropositiva que no ha recibido tratamiento? Se realizar una determinacin urgente de anticuerpos anti-VIH. Si ste es positivo se iniciar de inmediato TRA (p. ej., ZDV iv + nevirapina y lamivudina orales) y posteriormente, tratamiento al recin nacido con tratamiento triple. Las recomendaciones americanas slo recomiendan el uso de terapia doble con ZDV y lamivudina. Si conocemos la seropositividad de la madre y sta no ha recibido tratamiento, debemos iniciar tan pronto como sea posible (6-12 primeras horas) tratamien-
VIH y reproduccin
TABLA IV TIN ZDV ddC ddI 3TC D4T Abacavir Tenofovir
USO DE ANTIRRETROVIRALES DURANTE LA GESTACIN. CLASIFICACIN DE LA FDA Clase C C B C C C B ITINN Nevirapina Delavirdina Efavirenz Indinavir Amprenavir Clase C C C C C IP Ritonavir Saquinavir Nelfinavir Clase B B B Otros Hidoxiurea Clase D
Lopinavir/ritonavir
ITIN: Inhibidores de la transcriptasa inversa nuclesidos. ITINN: Inhibidores de la transcriptasa inversa no nuclesidos. IP: Inhibidores de la proteasa. A: Ensayos clnicos bien controlados en los que no se observa un riesgo para el feto durante el 1 trimestre del embarazo (ni en los dems trimestres). B: Los estudios en animales no demuestran un riesgo fetal, pero no existen ensayos clnicos bien controlados en embarazadas. C: Los estudios en animales son positivos para el riesgo o no se han realizado. La seguridad en humanos no ha sido demostrada. Slo deben utilizarse si las ventajas son superiores a los riesgos potenciales fetales. D: Existe evidencia de riesgo fetal en humanos, pero los potenciales beneficios pueden hacer necesario su uso durante el embarazo a pesar del riesgo.
secreciones potencialmente contaminadas. Tambin deber evitarse la realizacin de pruebas de bienestar fetal invasivas, la instrumentacin del parto y la episiotoma, para disminuir al mximo las posibilidades de lesin del feto y, por consiguiente, de infeccin. Se debe evitar la administracin de midazolam y ergticos en mujeres en tratamiento con inhibidores de las proteasas, efavirenz y delavirdina (enlentecen su metabolizacin). El beneficio de la inhibicin de la lactancia materna La inhibicin de la lactancia materna debe ser una norma, puesto que incrementa el riesgo de transmisin en un 15-20%(3). Necesidad de cribaje VIH a todas las gestantes Para una correcta prevencin de la transmisin vertical de la infeccin por VIH es imprescindible el conocimiento de la situacin de infectada por parte de la mujer embarazada(1). Por ello, desde un punto de vista clnico: es obligado ofrecer a toda mujer embarazada, independientemente de sus antecedentes epidemiolgicos, la realizacin de la serologa frente a VIH. Este primer paso es bsico para poder ser efectivos en la disminucin de la transmisin vertical. Ello se debe indicar en la primera visita, para re240
alizarse previa informacin, lo antes posible. En caso de que la mujer se niegue a hacerse la prueba, debera existir un documento firmado de la negativa de la misma. En mujeres susceptibles de infectarse durante el embarazo, se debe repetir la prueba una vez por trimestre. Necesidad de consejo preconcepcional en mujeres VIH positivas Un 60-70% de las embarazadas infectadas lo saben antes de quedarse en estado. En este grupo, muchas estn tomando tratamiento, y aproximadamente un 40% requerirn una variacin del mismo durante el embarazo. Es, por tanto, muy necesario realizar un consejo preconcepcional en las mujeres infectadas por el VIH. En esta visita se debe estudiar el estado de la infeccin materna e inmunolgico, la carga viral y el tratamiento que recibe. Se debe, a su vez, informar a la gestante sobre los potenciales riesgos y las posibles estrategias para disminuir al mximo la transmisin vertical del virus.
TRA Y VIH Los espectaculares cambios observados en los ltimos aos en el pronstico de la infeccin por VIH
J. Bellart
han conllevado el frecuente deseo de procreacin, en parejas serodiscordantes y en parejas en que ambos miembros estn infectados. Mujer infectada-varn no infectado En estos casos, se recomiendan, en general, mtodos caseros de recogida de esperma e introduccin del mismo en la vagina de la mujer, por ejemplo mediante una jeringa. Si despus de un ao de intentarlo no resulta efectivo, se puede plantear la posibilidad de realizar tcnicas de reproduccin asistida. Varn infectado-mujer no infectada A pesar de que el semen est infectado, el virus no est integrado en los espermatozoides al no poseer receptores para el VIH. Semprini public en 1992 la obtencin de 12 gestaciones en parejas serodiscordantes mediante inseminaciones artificiales tras separacin de los espermatozoides mviles del resto del eyaculado lavado seminal sin que se detectara ninguna infeccin materna ni de los recin nacidos. Desde entonces, la misma metodologa ha sido utilizada por este y otros grupos. La tcnica del lavado seminal requiere un estudio de esterilidad completo de la pareja, una carga viral < 3.000 copias/ml y la estabilizacin de la infeccin, la estimulacin de la ovulacin, para aumentar la tasa de embarazos y reducir as el nmero de in-
seminaciones a realizar, y por tanto, el potencial riesgo de infeccin. En caso de no conseguir gestacin, o bien que la pareja presente alguna patologa severa que contraindique la inseminacin, se pueden ofrecer tcnicas ms complejas como la FIV-ICSI(1). En este sentido, la Comissi assessora sobre tcniques de reproducci humana assistida a Catalunya ha publicado un documento sobre tcnicas de reproduccin asistida e infeccin VIH en el que contempla esta posibilidad y facilita criterios de actuacin. Asimismo, Francia y Alemania tambin han publicado recomendaciones recientes regulando y facilitando la posibilidad de inseminaciones artificiales y fecundaciones in vitro en pacientes infectados por el VIH.
BIBLIOGRAFA
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Transfusin feto-fetal
E. Gratacs
El sndrome de transfusin feto-fetal (TFF) grave se desarrolla en aproximadamente el 15% de las gestaciones monocoriales(1). Considerando una frecuencia de gestacin monocorial de 3/1.000, la TFF ocurrira por tanto en 1 de cada 2.000 embarazos. Cuando el caso debuta en el segundo trimestre y cumple criterios de gravedad, la mortalidad es del 80-100%(1). La TFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms tiempo y recursos de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la tradicional impotencia mdica ante sus dramticas consecuencias. El desarrollo del conocimiento sobre la fisiopatologa de la enfermedad y de nuevos tratamientos ha cambiado sustancialmente esta situacin en los ltimos aos. Actualmente es posible identificar la situacin de riesgo (gestacin monocorial), diagnosticar de forma precoz sus complicaciones mediante un adecuado seguimiento ecogrfico y ofrecer a las familias afectas alternativas teraputicas para mejorar de forma sustancial el hasta hace pocos aos infausto pronstico de esta entidad. El tratamiento de la TFF es actualmente una de los condiciones en terapia fetal en los que es posible mejorar ms claramente el pronstico fetal. Importancia del diagnstico de corionicidad Aunque ante el diagnstico de gestacin gemelar la preocupacin ms inmediata de los progenitores es conocer la zigosidad, el objetivo del especialista es identificar lo antes posible la corionicidad. La gestacin mltiple que representa el 1,25% de las gestaciones con el 10% de la morbilidad neonatal, y una
gran parte de este riesgo se acumula en las gestaciones monocoriales(2). Si bien el riesgo materno es similar en gestaciones bicoriales (dos tercios de los gemelares) o monocoriales (un tercio), el de complicaciones fetales difiere sensiblemente. Como ejemplo, se estima que aproximadamente el 30% de los neonatos de gestaciones monocoriales presenta signos compatibles con lesion cerebral, mientras que esto sucede en el 3% de las bicoriales(3). El hecho esencial para explicar esta elevada morbilidad es la existencia de una circulacin compartida a travs de las anastomosis vasculares placentarias. Asumida la importancia de establecer el diagnstico, ste debera intentar establecerse antes de las 15 semanas, cuando los signos ecogrficos tienen una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%(4). En la ecografa vaginal antes de las 11 semanas, la observacin de dos sacos amnioticos y un nico espacio extracelmico que contiene las dos vesculas vitelinas es diagnstica de gestacin monocorial Al contrario, la visualizacin de dos imgenes de corion envolvente que separan dos embriones con vesicular vitelina en cada saco corial es diagnstica de gestacin bicorial. De las 11 a las 14-15 semanas, cuando los dos sacos ya contactan claramente y la membrana interfetal se adelgaza progresivamente, el diagnstico se establece por la forma que muestra la unin de la membrana interfetal con la pared uterina. La presencia de corion entre las dos membranas amniticas hace que en la gestacin bicorial se forme un signo caracterstico en forma de v invertida, o delta griega, llamado signo delta o en algunos artculos twin peak sign. Al contrario, la au243
sencia de corion entre las dos membranas amniticas configura una forma de T invertida, o signo T, en la gestacin monocorial. Hasta aproximadamente las 15 semanas, y segn la literatura existente, estos signos se observan en el 100% de las gestaciones bi o monocoriales, respectivamente. Ms adelante, el diagnstico ecogrfico pierde eficacia. Por ejemplo, a las 16 semanas el 3% de las gestaciones bicoriales no muestra ya el signo delta, aunque la presencia del mismo sigue siendo diagnstica(4). A medida que avanza la gestacin resulta ya muy difcil o imposible establecer con certeza un diagnstico. La utilizacin de la medicin del grosor de la membrana interfetal por ecografa ha dado resultados generalmente malos, especialmente en fases avanzadas de la gestacin, por lo que por el momento no parece un metodo fiable para establecer el diagnstico(4). Finalmente, la utilizacin del sexo fetal es evidentemente muy til para descartar monocorionicidad en caso de que los sexos sean discordantes, pero si coinciden, el diagnstico sigue siendo incierto. Fisopatologa de la transfusin feto-fetal Las anastomosis vasculares feto-fetales constituyen la base anatmica para el desarrollo de transfusin feto-fetal. Sin embargo, la existencia de comunicaciones interfetales, y por tanto, de transfusin bilateral, se da en prcticamente todas las placentas monocoriales(5). Las anastomosis pueden ser arterio-arteriales (AA), veno-venosas (VV), o un tipo ms complejo, que se ha venido a llamar anastomosis arteriovenosa (AV). De hecho, sta no es realmente una anastomosis anatmica, sino funcional. Se trata en realidad de un cotiledn compartido, que es perfundido por una arteria procedente de uno de los fetos pero drenado por una vena del feto contralateral(5). En una proporcin de gemelos monocoriales estimada en un 15%(1) (1/2.000 embarazos), la distribucin en el tipo, nmero y tamao de las anastomosis entre los dos fetos conduce a un desequilibrio en la transfusin de sangre que desemboca en el sndrome de transfusin feto-fetal. Es suficiente un desequilibrio en nmero y tamao de anastomosis en una direccin para explicar el desarrollo del sndrome en su mxima expresin? Probablemente no. Es muy posible que una vez iniciada una situacin de transfusin, tanto donante como receptor entren en crculos viciosos que implican la secrecin de sustancias vasoactivas y alteraciones
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profundas en la regulacin del balance hdrico. Aunque la evaluacin de estos factores es muy limitada, algunos trabajos recientes en fetos muertos demuestran la existencia de modificaciones marcadas en la produccin renal de renina-angiotensina en el donante(6), y la presencia de importantes lesiones tubulares(6, 7). Estos datos nos ofrecen slo una visin parcial de todo el cuadro, pero ilustran que la transfusin fetofetal en estadios avanzados representa un complejo estado hemodinmico. Por otra parte, el momento de debut del sndrome y su gravedad dependern seguramente de nmero y dimetro de las anastomosis, pero tambin de su crecimiento relativo durante la gestacin, tamao fetal, tensin arterial fetal y presin de lquido amnitico. La potencial combinacin de factores es tan amplia y compleja que puede explicar todas las numerosas evoluciones y presentaciones que encontramos en esta patologa. En todo caso, e independientemente de los factores etiopatognicos que puedan intervenir en su desarrollo, el nico requisito para el desarrollo de la TFF son las conexiones vasculares interfetales, y su eliminacin revierte las anomalas asociadas al sndrome. Diagnstico de transfusin feto-fetal El signo sine qua non es la presencia de la secuencia polihidramnios-oligohidramnios. Los valores ms utilizados actualmente son que la columna vertical mxima de lquido amnitico sea mayor de 8 cm antes de las 20 semanas, ms de 10 cm antes de las 23 y ms de 12 antes de las 26 semanas(8). El lmite se establece en 26 semanas, no porque no puedan debutar cuadros despus de estas semanas si no porque en estos casos el pronstico no es tan grave y generalmente permiten un manejo hasta edades gestaciones de viabilidad fetal. El oligohidramnios se define como una columna mxima inferior a 2 cm. La discordancia de lquido amnitico debe acompaarse de una vejiga distendida en el receptor y una vejiga colapsada o no visible en el donante la mayor parte de la exploracin. El feto donante suele observarse enganchado a la pared uterina debido a que est envuelto en sus membranas y casi sin lquido amnitico, lo que dio lugar a una de las definiciones del sndrome, stuck twin syndrome. La diferencia de peso o biometras es un criterio secundario y nunca se debe utilizar para establecer el
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diagnstico. Este signo indica una discordancia en la proporcin de placenta que ha correspondido a cada feto en el momento del desarrollo embrionario, pero no la existencia de una transfusin feto-fetal, que se traduce por un desequilibrio hemodinmico, reflejado en la poliuria y oliguria fetales. La diferencia de peso puede existir o no, pero tambin existe en muchas gestaciones monocoriales sin transfusin feto-fetal.
sea paliativo y es necesario repetir el procedimiento de forma peridica, por la reacumulacin rpida de lquido al persistir el cuadro. Con esto se intenta prolongar la gestacin hasta fases de viabilidad neonatal. Tcnica No hay un protocolo estricto sobre la forma ms adecuada de drenar el lquido, pero como concepto general el procedimiento correcto consiste en drenar la cantidad de lquido amnitico necesaria hasta llegar a niveles de normalidad segn la valoracin ecogrfica(10). Este concepto es muy importante, y puede llevar a evacuar hasta 5 litros en una sesin. En este sentido, en los ltimos aos se ha popularizado en algunas publicaciones la denominacin de agresivo, para remarcar este extremo. Parece claro que sta es la forma correcta de realizar el procedimiento, y la actitud de drenar una cantidad prudencial carece totalmente de sentido: con el mismo riesgo de complicaciones del procedimiento, se deja a la paciente todava en niveles de polihidramnios y elevada presin intrauterina, y por tanto, no se consigue ningn efecto teraputico. Diferentes grupos utilizan diferentes dimetros de aguja, pero en general lo utilizado por la mayora de grupos es un dimetro de 16 a 18 Ga. Tambin parece comnmente aceptado que el concepto, antes ampliamente difundido, de que el drenaje debe ser lento no tiene mucha base. El riesgo de desprendimiento de placenta tras un procedimiento invasivo en fases tempranas de la gestacin es muy bajo (al contrario que en fases tardas del tercer trimestre) y, por tanto, la estrategia ms utilizada por los grupos con experiencia es drenar lo ms rpido posible, con el fin de minimizar las complicaciones. Siguiendo con este concepto, es muy importante destacar la importancia de que el amniodrenaje lo haga una persona con experiencia y que la aguja se visualice con la mayor regularidad posible. El concepto de dejar la aguja puesta e irse para que el lquido drene por cada espontnea es la mejor manera de tener complicaciones. La gran columna de lquido libre suele dar una falsa sensacin de confianza, pero la experiencia demuestra que es habitual que con los movimientos el feto receptor llegue a mover significativamente la aguja, aumentando mucho el riesgo de laceraciones de las membranas o grandes septostomas con riesgo de sndrome de banda amnitica posterior. Cualquier sistema
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TRATAMIENTO DE LA TFF El dramtico resultado perinatal asociado de forma casi invariable a los casos de TFF grave ha motivado el desarrollo de numerosas estrategias para intentar mejorar el pronstico. Histricamente, los intentos teraputicos han ido desde la fetectoma hasta el feticidio selectivo(1). Sin embargo, los nicos tratamientos que han demostrado un impacto significativo sobre el pronstico fetal son el amniodrenaje y la coagulacin lser de las anastomosis placentarias. En los ltimos aos se ha propuesto tambin la utilizacin de septostoma (rotura o perforacin intencional de la membrana interfetal) como procedimiento teraputico(9). La experiencia clnica con esta tcnica (que se utiliza junto con el amniodrenaje) es anecdtica y las bases tericas para su utilizacin son prcticamente inexistentes, por lo que no es considerada por ningn grupo como tratamiento primario y no la discutiremos en esta revisin. Amniodrenaje Bases para la utilizacin El amniodrenaje, o eliminacin del lquido amnitico excesivo caracterstico de la TFF, es un tratamiento encaminado esencialmente a prevenir las complicaciones asociadas al polihidramnios extremo de la TFF. Tambin es posible que esta descompresin de la superficie placentaria ejerza algn efecto favoreciendo ms flujo por algunos vasos, y esto en algunos casos podra contribuir a re-equilibrar el intercambio circulatorio interfetal. Estas hiptesis son difciles de demostrar, pero en todo caso es cierto que en casos border-line o en edades gestacionales avanzadas la realizacin de un amniodrenaje agresivo (ver ms abajo) consigue revertir el curso de la enfermedad. En los casos graves, sin embargo, lo habitual es que el efecto
TABLA I Tratamiento
RESULTADO PERINATAL CON DIFERENTES TRATAMIENTOS PARA LA TFF Supervivencia global neonatal 10-20% 50-55% 60-68% Al menos 1 neonato vivo 20% 60% 80-85% Morbilidad neurolgica 25-46% 20% 5-6%
Conducta expectante(1-4) Amniodrenaje(13, 14) Laser surgery(16-22)
de aspiracin rpida es bueno, como la aspiracin de vaco de pared o sistemas de drenaje quirrgicos (tipo Redon), aunque en este ltimo caso pueden llegar a utilizarse hasta 8 o 10 ampollas de vaco. En la mayora de los casos (70 a 90% segn autores)(9-12), es necesario repetir el amniodrenaje una o ms veces, con un rango de 2 a 8 segn los casos. La necesidad viene marcada por la velocidad en la reacumulacin de lquido. La principal complicacin del amniodrenaje es la rotura de membranas, que ocurrira con un riesgo del 1% aproximadamente por procedimiento(9, 10). El desprendimiento de placenta es una complicacin descrita pero infrecuente (<1%), y obliga lgicamente a realizar el amniodrenaje siempre en un contexto hospitalario. Resultados La principal limitacin en la interpretacin de resultados obtenidos con amniodrenaje es la gran heterogeneicidad de las series que se pueden encontrar en la literatura. Es esencial recordar que los ndices de alta mortalidad se refieren a los casos que cumplen los criterios de gravedad antes definidos. Lamentablemente, es todava posible encontrar series recientes publicadas en revistas de impacto en las que la mitad de los casos no cumplan estos criterios(11, 12). Parece de poco inters reportar los resultados obtenidos con amniodrenaje a las 30 semanas, cuando una tanda de maduracin pulmonar fetal y la extraccin programada consiguen ya buenos resultados. Existen pocas series homogneas en las que se incluyan casos verdaderamente graves. En las series ms estrictamente recogidas, la supervivencia neonatal (28 das postparto) media es del 60% para los dos fetos(13, 14). Existen pocos casos en los que sobreviva uno de los dos fetos (aproximadamente 5-10%)(13, 14). Esto parece lgico, ya que al persistir las anastomosis vasculares, la muerte de un feto conduce rpidamente a complicaciones en el otro.
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Quizs lo ms relevante de estas series es la tasa de complicaciones neurolgicas. En la mejor serie disponible hasta el momento, en un estudio multicntrico con 223 casos diagnosticados antes de las 28 semanas (por tanto, con una proporcin de casos > 26 semanas, es decir, no graves segn las definiciones actuales), la proporcin de neonatos con lesin neurolgica en la ecografa neonatal fue del 25%(14). Esta cifra podra ser mayor, hasta el 35-40% segn otros estudios con menor tamao de muestra, pero en los que se realiz un seguimiento estricto(12). La interpretacin habitual de este alto porcentaje de dao neurolgico es el hecho de que no se realiza ningn tratamiento causal y, por tanto, las profundas alteraciones hemodinmicas persisten hasta la finalizacin de la gestacin. Por tanto, los resultados del amniodrenaje mejoran notablemente los obtenidos en caso de abstencin teraputica, pero son aparentemente inferiores a los que se puede obtener con la coagulacin de las anastomosis. Coagulacin fetoscpica lser de las anastomosis placentarias Bases para la utilizacin La identificacin fetoscpica y coagulacin por lser de las anastomosis placentaria para el tratamiento de la TFF se propuso por primera por De Lia(15), pero no empez a popularizarse hasta que Ville y Nicolaides(16) modificaron la idea de De Lia a travs de una tcnica percutnea (De Lia utilizaba inicialmente una laparotoma amplia materna). La exploracin sistemtica de la placenta permite establecer un mapa vascular y determinar el nmero y tipo de conexiones vasculares existentes entre los dos fetos. En este sentido, la definicin de las anastomosis AA y VV como superficiales y de las AV como profundas ha ganado cierta aceptacin en la literatura(17) y ha contribuido a generar una remarcable confusin
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respecto a la base terica para la coagulacin con lser. Estas definiciones no corresponden a ningn concepto anatmico o endoscpico y deberan ser abandonadas. Sin embargo, es todava posible leer en revisiones relativamente recientes el uso de estas definiciones para cuestionar la base tcnica para realizar el tratamiento lser (si las anastomosis ms importantes son profundas, cmo es posible identificarlas?). La utilizacin de estos argumentos para desacreditar la utilizacin del lser tiene poca base anatmica, ya que la simple observacin de la placa corial de una placenta (monocorial o no) permite comprobar que los vasos placentarios, siempre y por definicin, discurren por la superficie placentaria hasta que se hunden en la placa corial para forma cotiledones(5). Por tanto, no existen vasos profundos cuando uno examina la estructura anatmica de una placenta, que no es ms que un rbol vascular. En general, en cualquier placenta se puede identificar un cotiledn de forma fcil, ya que arteria y vena se introducen en la placa corial siempre muy cerca una de la otra. En las placentas gemelares monocoriales, la nica diferencia en los cotiledones compartidos (o anastomosis AV) es que la arteria proviene de un feto y la vena que drena el cotiledn no vuelve al mismo feto si no que se dirige a su gemelo, lo que permite identificarlos de forma fiable. Tcnica La coagulacin por lser se realiza a travs de fetoscopia, con endoscopios de 1,2 a 2 mm y cnulas externas de dimetro mximo aproximado de 2,5 a 3,5 mm. En Europa, algunos grupos utilizan anestesia local(18, 19) y otros, como nosotros(20), prefieren anestesia peridural. Los grupos norteamericanos utilizan preferentemente anestesia general(21, 22). La identificacin fetoscpica y coagulacin de las anastomosis intenta interrumpir la conexin vascular que une a los dos fetos y, por tanto, el proceso de transfusin. La exploracin de la placenta es posible en prcticamente todos los casos, ya que en casos de placentas anteriores se dispone de vainas curvadas y de endoscopios con visin de 30 que permiten eliminar el problema de la visin tangencial o limitada de la pared anterior. En un pequeo nmero de casos el punto de entrada es muy cercano al lmite placentario, y la zona que queda inmediatamente cerca del punto de entrada no
puede ser visualizada por el endoscopio. En estos casos se puede optar por una segunda puncin contralateral para visualizar la zona no explorada, aunque sta es una solucin que nosotros hemos utilizado slo en una ocasin. Una confusin habitual que puede presentarse al leer la estrategia de coagulacin seguida es la denominacin que diferentes grupos dan a la tcnica que ellos utilizan. As, algunos autores utilizan el mismo trmino, coagulacin sistemtica, para referirse a estrategias diferentes, y lo mismo puede decirse de la definicin coagulacin selectiva. De hecho, slo hay una forma lgica de separar a los dos fetos: coagular todas y cada una de las comunicaciones que les unen, sean del tipo que sean, es decir, convertir una placenta monocorial en una bicorial. Esto se consigue realizando un correcto mapa placentario y coagulando slo las comunicaciones interfetales. Algunos grupos llaman a esto coagulacin selectiva (slo las anastomosis) y otros, coagulacin sistemtica (de todas las anastomosis), pero son formas diferentes de llamar a la misma tcnica. Para agravar la confusin, como en los inicios de la prctica clnica por una instrumentacin y experiencia ms precarias la visualizacin era difcil, el grupo de Ville y Nicolaides en Londres decidi utilizar como estrategia el seguimiento de la membrana interfetal y la coagulacin sistemtica de todos los vasos que cruzaban la membrana(16). Esta tcnica era demasiado radical ya que la membrana interfetal no siempre coincide con el ecuador vascular (la lnea imaginaria que divide el territorio placentario de cada feto) y, por tanto, se coagulaban vasos que no interconectaban a los fetos, lo que aumentaba el riesgo de muerte fetal por insuficiencia placentaria yatrognica. Esta tcnica ya se ha abandonado hace aos por estos autores(18), pero la denominacin utilizada contribuye una vez ms a la confusin de la que hablamos. Lo que puede ocurrir en la actualidad es que, por condiciones de visualizacin sub-ptima o porque la posicin del donante tapa una zona placentaria, existan algunos vasos que no se pueden seguir en su totalidad y quede una duda sobre si son o no comunicaciones entre los dos fetos. En la mayora de estos casos, lo que se decide es coagular estos vasos dudosos. La necesidad de realizar estas coagulaciones de algn vaso a ciegas se da, en nuestra experiencia, en menos del 10% de los casos,
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ya que en la mayora de casos se puede visualizar correctamente toda la zona de inters. Resultados Impacto en la evolucin hemodinmica. Cuando se realiza la intervencin, en aproximadamente el 95% de los casos se observa la mejora de los signos que indicaban la transfusin, por un lado la ausencia de reacumulacin de lquido en el receptor y la normalizacin de su vejiga, como la reaparicin de lquido amnitico y vejiga visible en el donante(20, 23). Evidentemente, es posible evidenciar cambios un poco ms sutiles que la observacin de los lquidos amniticos y las vejigas, aunque finalmente sern estos los que nos indicarn siempre que el caso se ha solucionado. En recientes trabajos, nuestro grupo ha demostrado que el receptor mejora de forma progresiva su sobrecarga hemodinmica, lo que se traduce en una mejora progresiva de la pulsatilidad del ductus venoso y una desaparicin de la regurgitacin tricuspdea en la mayora de casos que presentaban este signo antes del tratamiento(24). Por su parte, el donante experimenta una sobrecarga relativa que se manifiesta por un incremento en la pulsatilidad del ductus venoso, aparicin de regurgitacin tricuspdea en el 30% de los casos y aparicin de uno o ms signos de hdrops en el 25%. Todas estas alteraciones son transitorias, y creemos que se deben a la hipervolemia relativa que se produce en el donante despus de interrumpir la conexin entre los dos fetos. Resultados perinatales con lser. La coagulacin lser de anastomosis placentaria es la operacin fetoscpica utilizada ms frecuentemente y los resultados son hoy relativamente constantes entre centros. Debe considerarse en primer lugar que las series publicadas son homogneas en cuanto a los criterios de inclusin y que, al contrario que lo que sucede incluso con la mejor serie de amniodrenaje, incluyen slo casos < 26 semanas. Con ms de 600 casos en total(1822), los resultados de estas series contabilizan una supervivencia neonatal global del 60-65%, con un 7885% de gestaciones en las que al menos un feto sobrevive. El porcentaje de lesin neurolgica en la ecografa neonatal se sita alrededor del 5-6 %(18-22). Aunque la respuesta al tratamiento se observe en un 95% de casos, los resultados en trminos de supervivencia son obviamente inferiores por una serie
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de causas. El principal riesgo, como en todas las tcnicas invasivas, es la rotura de membranas, que ocurre aproximadamente en un 8-12% de los casos y puede suceder en cualquier momento despus del tratamiento. Lo que interesa al clnico y a la paciente es la rotura en fases de prematuridad ms importante, y sta es ms baja que el porcentaje mencionado. Por ejemplo, en nuestra experiencia slo en un 4% se produjo antes de las 30 semanas(25). Por otro lado, en un porcentaje de casos la rotura de membranas no conduce a oligohidramnios grave o infeccin y permite mantener la gestacin hasta fases de viabilidad fetal, pero inevitablemente hay una parte de casos que se pierden por esta complicacin. Otra parte importante de malos resultados que explica porqu hay tantos casos con slo un superviviente es porque porque la distribucin de placenta es extremadamente desigual. En este sentido, es posible que el feto donante (ms frecuentemente, pero tambin a veces el receptor) tenga una proporcin de placenta tan pequea que est condenado a desarrollar un retraso de crecimiento grave semanas despus de la intervencin, o que sobreviva gracias a la sangre oxigenada que recibe del otro feto (sobre todo en receptores con RCIU). La interrupcin de las anastomosis conduce a la muerte de este feto. En estos y otros casos particulares, se realiza la intervencin asumiendo el alto riesgo de muerte de un feto. La intervencin sigue estando indicada, ya que la separacin de las dos circulaciones es esencial para evitar complicaciones graves en el superviviente en caso de muerte de unos de los fetos. Finalmente, una parte de malos resultados se producen porque los casos se remiten en fases muy avanzadas con gran deterioro fetal, aunque en la actualidad intentamos detectar de la forma ms fiable estos casos con una estricta evaluacin hemodinmica, ecocardiogrfica y cerebral (con estudio mediante resonancia magntica si se considera necesario) con el fin de evitar en lo posible intervenciones con mal resultado previsible. Ms raramente (aproximadamente 5% como se ha mencionado antes), la intervencin es tcnicamente no satisfactoria o incompleta, lo que conduce a una persistencia de la transfusin. La morbilidad materna asociada a la fetoscopia es, en teora, mnima. En nuestra experiencia combinada de Barcelona y Lovaina (ms de 150 casos), el caso de mayor importancia fue un caso de desprendi-
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miento de placenta, que se inici como despegamiento retrocorial extraplacentario al final de la intervencin y finaliz a los 2 das de la intervencin, lo que parece situarse dentro del riesgo de < 1% atribuible a cualquier tcnica invasiva. En ningn caso existi corioamnionitis, y slo conocemos un caso reportado de esta complicacin. Finalmente, de mayor relevancia es el caso descrito de muerte materna en una fetoscopia realizada en EE.UU. (comunicacin personal R Quintero, International Fetal Medicine and Surgery Society Meeting 2000). Este caso se debi a un embolismo de lquido amnitico, una complicacin terrible pero inevitable en cualquier procedimiento invasivo. Debe recordarse que existen varios casos descritos en el curso de amniocentesis diagnsticas en el segundo trimestre(26) y, aunque no publicado, tambin tras la realizacin de amniodrenajes (comunicacin personal R Quintero, IFMSS Meeting 2000). Afortunadamente es una complicacin muy infrecuente, y si se consideran las aproximadamente 7.000 fetoscopias realizadas desde los aos 70, no parece que el riesgo sea superior al de otras tcnicas invasivas utilizadas en medicina y terapia fetal. En todo caso, es obvia la necesidad de informar convenientemente a cualquier paciente de los riesgos y beneficios de la fetoscopia, pero tambin es necesario hacerlo con el amniodrenaje ya que como hemos comentado, tambin se asocia a importantes riesgos. No debe olvidarse que se est trabajando con una gestacin gemelar con polihidramnios extremo, y que el riesgo de base es ya muy elevado. Lser o amniodrenaje? Esta es una discusin que se prolonga ya durante varios aos, a la que contribuye el problema antes mencionado de la falta de rigor en la seleccin de casos publicados tratados con amniodrenaje. Cuando los resultados se analizan rigurosamente y por estadios de gravedad, parece evidente que el tratamiento con lser permite ofrecer mejores y definitivos resultados(27). Esto tiene sentido ya que la coagulacin lser es un tratamiento causal. Lamentablemente, por razones difciles de entender, sigue existiendo una tendencia a incluir los trabajos poco rigurosos en las comparaciones, que lleva a conclusiones cientficamente invlidas. Cuando uno lee estos artculos, algunos de ellos muy recientes, es cierto que los auto-
res cuidan mucho su terminologa y no utilizan el trmino grave o severa para referirse a la TFF, pero sta es una sutileza que puede escapar a muchos lectores si no se remarca claramente este punto. Esto es equivalente a comparar tratamientos antineoplsicos en pacientes con estadios y, por tanto, pronsticos a priori muy diferentes de enfermedad. Con este tipo de informacin slo se consigue confundir a los lectores poco especializados y se hace poco favor a la valoracin cientfica de este tema. Es importante por tanto referirse a trabajos que, si bien no incluyen pacientes tan graves como los incluidos en estudios con lser, al menos presentan un rigor en su realizacin que los convierte en la mejor comparacin posible por el momento(13, 14). Por este motivo, y para intentar aportar una evidencia concluyente que permita establecer con datos fiables cules son las ventajas e inconvenientes de cada tratamiento, se ha establecido una iniciativa europea, coordinada en el contexto del programa Eurofetus(8). La iniciativa consiste en un estudio randomizado, y lo que es ms importante, un estudio no randomizado prospectivo, en el que los centros pueden registrar sus casos de forma prospectiva. A estos estudios, y a informacin en general sobre la TFF y los tratamientos disponibles, se puede acceder a travs de internet (www.eurofoetus.org). Algoritmo teraputico ante un caso de TFF grave Es evidente que el tratamiento con amniodrenaje es extremadamente mejor que la abstencin teraputica, pero en nuestra opinin en los casos verdaderamente graves las garantas de xito son bajas. Segn nuestro criterio, el tratamiento lser sera la primera opcin teraputica, siempre, lgicamente, que se disponga de esta modalidad en nuestro medio o sistema sanitario. La intervencin con lser se indica despus de un estricto diagnstico de transfusin feto-fetal grave, que incluye la edad gestacional inferior a 26 semanas y una evaluacin estricta de anatoma fetal, con especial atencin a las estructuras enceflicas,y evaluacin del crvix, otro aspecto de gran importancia. No tiene sentido realizar intervenciones en fetos tericamente viables (> 26 semanas). Por tanto, ante un caso de TFF grave por debajo de las 26 semanas de gestacin, nuestra conducta es proponer sistemticamente el tratamiento con coagula249
cin lser. En nuestra experiencia, aproximadamente el 90% de pacientes aceptan el tratamiento, y un 10% optan por la interrupcin legal del embarazo si estn en plazo legal. En casos de evidencia clara de lesin cerebral o deterioro franco de un feto con el otro normal, puede estar indicada la oclusin selectiva de cordn del feto afecto mediante fetoscopia, y evitar los riesgos de un feto superviviente con secuelas graves. En casos de dilatacin cervical franca o sospecha de rotura de membranas, aunque sea una rotura poco evidente (habitualmente llamadas roturas altas), en general contraindicamos el procedimiento, ya que, aunque no publicada, la experiencia disponible es que el riesgo de parto a los pocos das del procedimiento es muy alto. En estos casos se suele ofrecer a la paciente las opciones de amniodrenaje o interrupcin de la gestacin, si se est dentro de plazo legal. Por encima de las 26 semanas de gestacin parece ms adecuado realizar un amniodrenaje para intentar prolongar al mximo la gestacin. En edades gestacional ms avanzadas (> 32-34 semanas) se puede indicar directamente la finalizacin de la gestacin previa maduracin pulmonar fetal si procede. Aunque es difcil encontrar esta informacin publicada, en nuestra experiencia y en la de otros grupos, los casos de TFF que debutan despus de las 26 semanas raramente son muy graves, y en general con un solo amniodrenaje se consigue prolongar la gestacin de forma sustancial, ya que se produce en la mayora de los casos una estabilizacin del proceso.
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251
Parto en el embarazo gemelar

M. Casellas, J. Sagal
Las consideraciones importantes en la atencin al parto en el embarazo gemelar deben contemplar la va del mismo, la actitud en los casos de embarazo gemelar con antecedente de cesrea anterior y la repercusin del intervalo entre el nacimiento de los gemelos.
VA DE PARTO La presentacin fetal es uno de los condicionantes ms importantes de la va de parto. Ceflica/ceflica La mayora de autores estn de acuerdo que el parto por va vaginal es de eleccin en ausencia de complicaciones maternas u obsttricas para el nacimiento de fetos en presentacin ceflica. Tal consideracin es independiente del peso fetal. La cesrea se ha sugerido como va de parto en aquellos casos en que el peso fetal se sita por debajo de los 1.500 g. Diversas publicaciones realizadas entre fetos nicos de bajo y muy bajo peso indican que la cesrea no supone beneficios respecto al parto vaginal en este colectivo, ni siquiera en trminos de incidencia de hemorragia intraventricular. Ceflica/No ceflica En esta combinacin de presentacin, la decisin es controvertida, particularmente en aquellos casos en los que el peso fetal es inferior a 1.700 g. Por encima de 1.500 g parece razonable abordar el parto por va vaginal del gemelo B. Algunos autores (Chevernak) recomendaron en esta situacin la reali-
zacin de una versin externa para convertir en ceflica la presentacin del gemelo B (VCE). En su serie, la VCE para el segundo gemelo se intent en 25 embarazos gemelares despus del parto del primer gemelo, resultando exitosa en 18 de ellos (72%). Basados en esta publicacin, el ACOG recomend la VCE como opcin razonable para el nacimiento del segundo gemelo en presentacin no ceflica. Aunque muchos autores coinciden con los resultados de Chevernak, otros publican tasas de cesreas superiores cuando se intenta VCE que cuando se realiza extraccin en presentacin de nalgas. En cuatro estudios retrospectivos, publicados entre 1989 y 1997 y que incluyen un total de 282 embarazos gemelares en presentaciones C/NC, la extraccin en presentacin de nalgas versus la maniobra de VCE se asoci significativamente a un menor porcentaje de parto por va vaginal y a una mayor incidencia de distrs fetal (Tablas I a III). La opcin es menos clara para los fetos con peso inferior a 1.500-1.700 g. Houlihan y cols. analizan en 1996 16 estudios en los que se evala la evolucin del gemelo B en presentacin no ceflica. De estos estudios, 8 recomiendan la prctica de cesrea y 8 el parto por va vaginal. Cabe sealar que, para los fetos de edad inferior a 24/25 semanas, resulta muy difcil diferenciar entre la morbilidad inherente a la va del parto y la propia de la prematuridad extrema. En este colectivo, Houlihan recomienda la va vaginal. No ceflico/Ceflico o no ceflico En aproximadamente un 20% de los embarazos gemelares, el primer feto se presenta intraparto en pre253
Parto en el embarazo gemelar
TABLA I
TASA
DE XITOS DEL TIPO DE PARTO.
VCE
VS
TABLA II Autor
TASA DE CESREAS SEGN EL MTODO DE PARTO VCE 16/41 (39%) 11/23 (48%) 10/21 (48%) 8/33 (24%) 45/118 (38%) Extraccin nalgas Valor de p 2/55 (4%) 1/43 (2%) 1/23 (4%) 1/43 (4%) 5/164 (23%) < 0,001 < 0,001 0,001 < 0,008 < 0,001
EXTRACCIN DE NALGAS
Autor Gocke (1989) Wells (1991) Chauan (1995) Smith ( 1997) Total
VCE 19/41 (46%) 11/23 (48%) 10/21 (48%) 13/33 (39%) 53/118 (45%)
Extraccin nalgas 53/55 (96%) 42/43 (98%) 22/23 (96%) 42/43 (98%) 159/164 (97%) Gocke (1989) Wells (1991) Chauan (1995) Smith ( 1997) Total
sentacin no ceflica. Aunque en menor grado que en el apartado anterior, esta variedad es objeto de controversia. Las posibilidades contemplan la prctica de cesrea electiva, parto vaginal del primer feto en presentacin de nalgas o incluso versin ceflica externa del primer feto. El mayor temor se centra en la posibilidad de engatillamiento de las cabezas fetales. Aunque este es un aspecto clsico, la verdadera frecuencia de esta complicacin parece baja. En una revisin de 41 casos de engatillamiento de las cabezas fetales, realizado por Rydhstrom y Cullberg en Suecia en el perodo comprendido entre 1961 y 1987, los autores observaron que la incidencia global fue de 1/645 embarazos gemelares. La complicacin fue ms frecuente entre embarazos en presentacin nalgas/vrtice (1/91) que en otras presentaciones (1/1982, p< 0,001). La recomendacin del ACOG es la prctica de cesrea electiva para la asistencia al parto de estos embarazos gemelares. Sin embargo, diversos estudios sugieren que en estas condiciones y en casos seleccionados, el parto vaginal de un primer feto en presentacin de nalgas es una opcin razonable. En efecto, Blickstein compara los resultados de 24 pares de gemelos en presentacin nalgas/ceflica con los de 35 gemelos con la misma presentacin a quienes se practic cesrea. En todos los casos, el peso estimado se situ entre 1.500 y 3.500 g. No se observaron diferencias en trminos de morbimortalidad entre ambos grupos. Con una aproximacin diferente, Buekens tampoco observa diferencias en los resultados perinatales de 38 primeros fetos en presentacin de nalgas en quienes se permiti parto vaginal, comparados con un grupo similar de fetos nicos en presentacin tambin de nalgas. Ninguno de los dos estudios observ casos de
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TABLA III
INCIDENCIA DE SUFRIMIENTO FETAL DEPENDIENDO

DEL TIPO DE PARTO
Autor Gocke (1989) Wells (1991) Chauan (1995) Smith ( 1997) Total
VCE 5/41 (21%) 4/17 (24%) 4/21 (19%) 8/33 (24%) 21/118 (18%)
Extraccin nalgas Valor de p 0/55 0/43 0/23 1/43 (2%) 1/164) (0,6%) 0,01 0,01 0,04 0,008 <0,001
engatillamiento de la cabeza fetal. Finalmente, otro estudio realizado por Opai-Tetteh tampoco observa diferencias en los resultados perinatales en un grupo de 68 embarazos gemelares en presentaciones nalgas/nalgas o nalgas /transversa en quienes se practic cesrea electiva (n= 27) o parto vaginal (n= 41). Si bien el estudio tiene el importantsimo hndicap de que la asignacin a un tipo de parto u otro se realiz no de forma aleatoria sino de acuerdo con las preferencias o capacidades del especialista que atenda el parto, no se observaron diferencias ni en las puntaciones de Apgar ni en la mortalidad neonatal. El autor concluye que, en determinadas circunstancias, el parto vaginal puede considerarse en fetos nalgas/nalgas o nalgas/transversa si el peso estimado se sita entre 1.500 y 3.500 g, la cabeza fetal no est hiperextendida, la pelvis es adecuada y la variedad de presentacin de nalgas es tambin adecuada. Intervalo de tiempo entre el parto de los dos gemelos Tradicionalmente se ha admitido que el intervalo de tiempo transcurrido entre el nacimiento del primer
M. Casellas, J. Sagal
y segundo gemelo no deba ser superior a 30 minutos, ya que se admita que, conforme aumentaba dicho intervalo, ms aumentaba el riesgo de hipoxia en el segundo gemelo como consecuencia de la disminucin de la circulacin placentaria. Esta asuncin surgi cuando no exista an posibilidad de monitorizacin fetal intraparto o unidades de cuidados intensivos postnatales. La literatura ms reciente apoya la idea de que el intervalo entre el nacimiento no es importante en el resultado perinatal. Pero aun ms no slo no existe correlacin ente los ndices de Apgar y el intervalo al nacimiento sino que algunos autores sugieren que la morbilidad perinatal disminuye con el tratamiento expectante y el parto vaginal espontneo, independientemente de la presentacin fetal. Algunos autores han publicado intervalos entre el nacimiento de los dos gemelos tan largos como 70 minutos (con normalidad de los patrones de FCF) sin que ello supusiera impacto sobre el pH de cordn umbilical ni sobre la evolucin postnatal. Otro planteamiento distinto es la posibilidad de la prolongacin de la gestacin en aquellas gestaciones en las que, tras el nacimiento del primer gemelo, no se produce el parto del segundo. En la literatura se han recogido prolongaciones espontneas tan largas como incluso de 131 das. Cabe preguntarse por la posibilidad de realizar prolongaciones intencionadas en determinados casos. Ello podra considerarse en la eventualidad de la prematuridad extrema. En estos casos podra considerarse la posibilidad de la ligadura del cordn del primer feto tan prximamente al crvix como sea posible, asociando tratamiento tocoltico, antibioticoterapia y cerclaje cervical. Obviamente, este manejo supone un riesgo significativo y debe usarse slo en aquellos casos riesgo/beneficio aceptables en los que la paciente asume el riesgo que dicha actitud conlleva tras una informacin adecuada de los riesgos que dicha actitud conlleva. Parto vaginal tras cesrea anterior Tradicionalmente ha constituido motivo de preocupacin el parto vaginal en los embarazo gemelares
con antecedente de cesrea anterior. Dicha preocupacin se basa en la asuncin razonable de que la actividad uterina del trabajo de parto en un tero sobredistendido puede comportar un riesgo significativo de rotura. Algunos autores han abogado por la cesrea electiva en estas circunstancias. No obstante, diversas publicaciones no han observado una asociacin entre parto vaginal y riesgo de rotura uterina. Un estudio de 56 mujeres con embarazo gemelar y antecedentes de cesrea previa informa de parto vaginal exitoso en 40/56 (72%) de las pacientes, sin episodios de rotura uterina y tan slo con un 4% de dehiscencias de cicatriz asintomticas. El porcentaje de roturas fue menor que el grupo control de cesreas anteriores con embarazo subsiguiente con feto nico en el que se permiti el parto por va vaginal. En base a estos resultados, la cesrea iterativa no parece ser indefectiblemente la va de parto en embarazos gemelares con el antecedente de cesrea anterior, sino que la prueba de parto vaginal puede intentarse en casos seleccionados.
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255
Nuevos lmites en la curva de glucemia?

M.J. Cerqueira
INTRODUCCIN El diagnstico de la diabetes gestacional (DG) es un tema no adecuadamente resuelto. Uno de los principales problemas parte de un definicin amplia e imprecisa, en el que tienen cabida trastornos de muy distinta intensidad. Entendemos por diabetes gestacional una intolerancia a los hidratos de carbono que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo actual, con independencia de que exista o no antes de la gestacin, del grado de afectacin, de la necesidad de emplear o no insulina para su tratamiento o de su evolucin. El otro gran problema es el punto de corte para el diagnstico. La diabetes gestacional afecta a corto plazo ms al feto que a la madre. Sin embargo, los criterios diagnsticos se establecieron en funcin del riesgo de la gestante de desarrollar diabetes en etapas posteriores de su vida, no en funcin del riesgo de que se produjeran complicaciones gestacionales o fetales en el curso del embarazo. Las primeras referencias en la literatura que sugieren la diabetes gestacional se sitan alrededor de 1950. Se empez a considerar el embarazo como una situacin diabetgena, y se empez a investigar la DG como una posible complicacin aparecida durante el embarazo, aunque empleando los mismos criterios diagnsticos que en la poblacin no diabtica y limitndose a aquellas mujeres con antecedentes sugestivos o con patologa desarrollada en el curso de la gestacin. Un punto de inflexin fundamental fue la publicacin de OSullivan y Mahan, en 1964. Realizaron test de tolerancia oral (TTOG) con 100 g de glucosa en 752 gestantes, y calcularon los niveles patolgicos
teniendo en cuenta su capacidad predictiva de presentar diabetes futura. Los valores anmalos en la curva de glucemia eran de 90 mg/dl en ayunas, 165 mg/dl una hora despus de haber administrado la sobrecarga de glucosa, 145 mg/dl a las 2 horas y 125 mg/dl a las 3 horas. Para evitar practicar test de tolerancia oral a la glucosa a un amplio nmero de gestantes, los mismos autores propusieron en 1973 un mtodo de despistaje que se conoci a partir de entonces como test de OSullivan y que consiste en la determinacin de la glucemia una hora despus de haber ingerido 50 g de glucosa por va oral. Para un nivel de corte del 140 mg/dl se obtienen una sensibilidad y una especificidad del 79 y 87%, respectivamente. Disminuyendo el nivel la sensibilidad aumenta, llegando al 100% si se sita en 130 mg/dl pero, por supuesto, la especificidad baja, en este caso hasta el 78%. El gran mrito de OSullivan y Mahan fue establecer, por primera vez, criterios especficos para las gestantes, el gran problema de su estudio es que el diagnstico lo basaron exclusivamente en criterios maternos, sin tener en cuenta los resultados perinatales. Los criterios con ms amplia aceptacin en la actualidad respecto al diagnstico de la diabetes gestacional son los que se han establecido en los diferentes International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. El primero recomend en 1979 la utilizacin de los criterios de OSullivan y Mahan para diagnosticar la DG, aunque corrigiendo los valores originales, teniendo en cuenta las variaciones en la tcnica de laboratorio. Los nuevos valores fueron de 105 mg/dl en ayunas, 190 mg/dl, 165 mg/dl y 145 mg/dl
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TABLA I
CRITERIOS
DE CRIBADO Y DIAGNSTICO DE LA
TABLA II
CRITERIOS
DE CRIBADO Y DIAGNSTICO DE LA
DIABETES GESTACIONAL. III WORKSHOP
DIABETES GESTACIONAL. IV WORKSHOP
Cribado Test de OSullivan (50 g de glucosa administrada por va oral) Realizado a todas las gestantes (universal) entre las 24 y las 28 semanas que han sido identificadas previamente como diabticas El criterio para continuar la exploracin con una curva de glucemia es un valor de glucemia plasmtica igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/l) Diagnstico de diabetes gestacional TTOG con 100 g de glucosa tras un ayuno nocturno de 8-14 horas, despus de tres das de dieta no restringida en carbohidratos (150 g/da o ms Para el diagnstico de diabetes gestacional dos valores deben igualar o exceder los lmites siguientes: Ayunas: 105 mg/dl (5,8 mmol/l) 1 h.: 190 mg/dl (10,6 mmol/l) 2 h.: 165 mg/dl (9,2 mmol/l) 3 h.: 145 mg/dl (8,1 mmol/l)
al cabo de 1, 2 y 3 horas, respectivamente. Se recomend tambin realizar el despistaje de diabetes gestacional en todas las embarazadas, mediante una sobrecarga de glucosa realizada entre las 24 y las 28 semanas. El 2 Workshop consider patolgicos los valores del test de OSullivan iguales o superiores a 140 mg/dl. En el 3, celebrado en 1990, se plantearon dudas sobre la idoneidad del nivel de corte aceptado sin llegar a conclusiones definitivas y finalmente, en el 4 Workshop, en 1997, se volvieron a cambiar los criterios. En primer lugar se dej de recomendar el despistaje universal, porque la probabilidad de tener una DG es mnima en mujeres menores de 25 aos, con peso corporal normal, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, que no tengan antecedentes obsttricos desfavorables y que no pertenezcan a determinados grupos tnicos (hispanas, africanas, nativas americanas, indgenas australianas y nativas del sudeste asitico o las islas del pacfico). En segundo lugar, se cambiaron los valores de la curva de glucemia: 95 mg/dl en ayunas, 180 mg/dl una hora despus de haber administrado la sobrecarga de glucosa, 155 mg/dl a las 2 horas y 140 mg/dl a las 3 horas.
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Cribado Valoracin del riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal Bajo riesgo No es necesario realizar despistaje sistemtico si se cumplen todas las condiciones siguientes: Pertenecer a un grupo tnico de bajo riesgo de DG No tener familiares de primer grado con diabetes Tener menos de 25 aos Tener un peso normal antes del embarazo No tener historia de intolerancia a la glucosa No tener antecedentes obsttricos desfavorables Riesgo medio Realizar el despistaje de DG a las 24-28 semanas de gestacin mediante: En dos tiempos: 1 test de OSullivan y despus TTOG si el primero est alterado En un tiempo: practicando directamente un TTOG Alto riesgo Realizar el despistaje tan pronto como sea posible. Si no se ha diagnosticado previamente repetir el procedimiento a las 2428 semanas o en cualquier momento si aparecen signos o sntomas sugestivos Diagnstico de diabetes gestacional TTOG de 100 g de glucosa en ayunas de 8-14 horas, despus de tres das de dieta no restringida en carbohidratos (150 g por da o ms) paciente sentada y sin fumar durante la prueba Para el diagnstico de diabetes gestacional dos valores deben igualar o exceder los lmites siguientes: Ayunas: 105 mg/dl (5,8 mmol/l) 1 h.: 190 mg/dl (10,6 mmol/l) 2 h.: 165 mg/dl (9,2 mmol/l) 3 h.: 145 mg/dl (8,1 mmol/l)
PUNTOS CONTROVERTIDOS Determinacin de la poblacin de riesgo La posibilidad de presentar una diabetes gestacional no es la misma para todas las gestantes, este no es un concepto nuevo. Determinados factores de riesgo se asocian a una mayor probabilidad, pero no pueden considerarse un buen mtodo de despistaje. Son muy prevalentes, poco sensibles y con escaso valor predictivo. En nuestra poblacin slo se identifican fac-
M.J. Cerqueira
TABLA III
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL
Historia familiar de diabetes Historia personal de glucosuria o intolerancia a los HCO Sobrepeso Edad Macrosoma de la propia gestante al nacimiento Antecedentes obsttricos desfavorables y factores de riesgo durante la gestacin actual: Aborto habitual Feto muerto sin causa Malformaciones Macrosoma Hidramnios
origen de la poblacin. El porcentaje de DG hallada en mujeres nacidas en el rea mediterrnea era del 7%, similar al de mujeres del sudeste asitico o de pases rabes y casi el doble de la observada en norteamericanas. Mtodo de cribado El test de OSullivan no ha sido el nico propuesto para el cribado de la diabetes gestacional, e incluso cuando ya se haba recomendado formalmente su utilizacin de forma general, se han continuado investigando otras posibilidades que podran resultar, aparentemente, ms sencillas. Lo cierto es que los otros mtodos propuestos hasta la fecha: glucosuria, glucemia basal, glucemia postprandial, protenas glicadas, presentan inconvenientes que los invalidan. El test de OSullivan es, frente a todas las otras propuestas, el mtodo de cribado que en este momento ofrece mejor sensibilidad y especificidad, y el nico que est validado al menos para complicaciones maternas. Sin embargo, no todo son ventajas y algunas cuestiones como la de la reproductibilidad, no es todo lo buena que sera deseable. Se han comprobado valores normales en mujeres que ya haban sido diagnosticadas de diabetes gestacional y diferencias de valor en test realizados en da sucesivos en mujeres diabticas y no diabticas, hasta el extremo de que puede cuestionarse su valor en mujeres de elevado riesgo. Momento del estudio El momento recomendado para la realizacin del test es el comprendido entre las 24 y 28 semanas de gestacin porque es el que ofrece mayor rentabilidad diagnstica. La realizacin de un nico cribado durante el embarazo puede ser la mejor opcin en poblaciones con baja incidencia y, por supuesto, el perodo comprendido entre el final del segundo trimestre y el inicio del tercero es el ms adecuado si slo se practica un estudio durante el embarazo. No se debe olvidar que las hormonas diabetgenas, que condicionan en buena medida la aparicin de la diabetes gestacional, alcanzan algunos de sus niveles mximos en este perodo. Sin embargo, en poblaciones con incidencia ms alta, como la nuestra, la realizacin de un solo test es cuestionable. En nuestra poblacin, el 30% de las diabticas gestacionales se diagnostican
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tores de riesgo en el 50% de las diabticas gestacionales. Adems, buena parte de los factores de riesgo clsicos se refieren a complicaciones que aparecen en el embarazo, es decir, no son aplicables en las primparas o permiten detectar la diabetes no de manera precoz sino por sus complicaciones. Cuando los americanos recomiendan que el cribado no sea sistemtico, en un intento de aumentar la relacin coste-eficacia del mismo, probablemente estn tomando una decisin adecuada para su poblacin, pero no est claro que sea extensible a otras. Uno de los criterios de discriminacin ms repetidos ha sido el de la edad. El incremento de la edad materna se asocia a un aumento de diabetes y en mujeres muy jvenes la prevalencia es realmente baja. El nmero de mujeres que tienen hijos antes de los 25 aos, es bajo en nuestro medio, en Catalua menos del 15%. Slo por este punto ya deberamos analizar al 85% de las embarazadas. Si sumamos a esto las mujeres con sobrepeso previo o las que tienen antecedentes familiares, probablemente nos quedaramos con un nmero muy bajo de gestantes exentas del cribado. Pero es que, adems, es dudoso que no debemos ser considerados como grupo tnico de riesgo cuando nos movemos en cifras que duplican fcilmente las americanas. En la encuesta realizada desde el Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo (GEDE) en 1995, se situaron en una amplia gama que oscilaba entre el 3 y el 18%, puede ser orientativo repasar una publicacin australiana donde analizan la prevalencia de diabetes gestacional en funcin del
antes de las 24 semanas, el 45% entre las 24 y las 28 y el 23% despus de las 32 semanas. Se puede argumentar que con el test de las 24-28 semanas se diagnostica igualmente a aquellas pacientes cuya diabetes ha debutado antes, pero tambin es cierto que si el tiempo de evolucin del trastorno es mayor, la probabilidad de que aparezcan complicaciones tambin puede serlo. Adems, aquellos que no practican un test de OSullivan antes de las 20 semanas, acostumbran a solicitar una glucemia basal en la primera visita. Es decir, estn poniendo en marcha un mecanismo de deteccin de diabetes, pero mucho menos efectivo que el test de sobrecarga. Ms discutible puede ser la realizacin del tercer test, puesto que la ausencia de diagnstico, especialmente en etapas muy avanzadas del embarazo, posiblemente no tenga un efecto relevante sobre el resultado perinatal. Criterios diagnsticos Los valores propuestos originariamente por OSullivan y Mahan no son exactamente los que corresponden a dos desviaciones estndar de las cifras medias obtenidas en cada extraccin, sino que los redondearon para que fueran ms fciles de memorizar de manera que fueran mltiplos de 5. Cuando se rectificaron los valores de la curva de glucemia en 1979, los elevaron un 14% porque las determinaciones de glucemia en el laboratorio haban pasado de sangre total a plasma, pero no se tuvo en cuenta que tambin haba cambiado el mtodo de determinacin: primero era el de Somogyi-Nelson y despus el de la glucosa-oxidasa. Carpenter y Coustan, volviendo a calcular los valores en base a esta segunda diferencia, comprobaron que el incremento del 14% era excesivo y la traduccin adecuada de los niveles publicados por OSullivan era la que se recoge en la tabla IV. Cuando el 4 Workshop, acept la correccin de Carpenter y Coustan corrigi un error con el que habamos estado trabajando durante ms de 15 aos. La rectificacin es impecable desde el punto de vista acadmico, pero lo que debemos cuestionarnos despus de tantos aos de trabajar con la curva equivocada es si tambin existen razones clnicas para aceptar el cambio ahora. Cuando la sustitucin de valores puede suponer el incremento en el diagnstico de diabetes gestacional de aproximadamente un 15% es lcito preguntarse si a este grupo de gestantes a las que
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TABLA IV
VALORES PATOLGICOS DEL TTOG NDDG 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl Carpenter y Coustan 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl
OSullivan y Mahan 0h 1h 2h 3h 90 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl 125 mg/dl
antes considerbamos normales y ahora podramos etiquetar de diabticas, les vamos a evitar algn tipo de complicacin o no. Dejadas a libre evolucin, no todas las diabetes gestacionales desarrollaran complicaciones. Un dato significativo es que antes de la introduccin del estudio sistemtico, cuando slo investigbamos diabetes en pacientes con antecedentes o con complicaciones gestacionales tenamos, en nuestro medio, un 2% de mujeres diagnosticadas de diabetes gestacional. La introduccin del cribado universal supuso identificar como diabticas gestacionales al 12% de la poblacin. Descubrimos y, por lo tanto, tratamos a aquellas mujeres con un trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono que no provoca alteraciones en el curso del embarazo o malos resultados perinatales. La mayora de los profesionales que trabajamos en el campo de la diabetes gestacional somos conscientes de que estamos sobretratando a parte de la poblacin. Adems, sin posibilidad de rectificar fcilmente, porque una vez diagnosticadas no tenemos criterios clnicos o analticos que nos permitan diferenciar limpiamente aquellas pacientes con riesgo de tener complicaciones y que, por tanto, se beneficiarn del tratamiento, de aquellas cuyo embarazo no se va alterar y que, podran no necesitar ninguna intervencin. Este es uno de los desafos ms importantes que tenemos en el futuro.
QU CRITERIOS DEBEMOS UTILIZAR? La correccin realizada por el 4 Workshop es acadmicamente correcta, pero clnicamente cuestionable. El grupo de mujeres que hemos dejado de diagnosticar durante los ltimos 20 aos (las que son metablicamente normales con criterios del 2 Workshop y diabticas gestacionales segn el 4) deberan haber
M.J. Cerqueira
presentado complicaciones caractersticas de la diabetes gestacional en mayor medida que la poblacin normal, porque no han recibido tratamiento alguno. Sin embargo, no est claro que esto sea as, al menos de manera significativa. Se han obtenido resultados que confirman esta hiptesis en poblacin norteamericana, donde se ha constatado una mayor frecuencia de macrosoma y preeclampsia en este colectivo, pero ellos parten de prevalencias ms altas de estas complicaciones y menores de DG. La alta prevalencia de diabetes gestacional en nuestro medio y la baja incidencia de las complicaciones ligadas a ella, han cuestionado la efectividad de cambiar los criterios. Podramos estar incrementando los diagnsticos de manera significativa sin mejorar de forma suficiente los resultados. La SEGO no ha cambiado por el momento sus recomendaciones en espera de que dispongamos de resultados clnicos que avalen la decisin. En este momento est a punto de finalizar un estudio colaborativo llevado a cabo por el GEDE (Grupo Espaol de Diabetes y Embarazo, constituido por miembros de la SEGO y de la Sociedad Espaola de Diabetes) en el que se pretende comprobar el porcentaje de complicaciones que se observan en las pacientes que seran diabticas con los criterios de 4 Workshop, pero que en este momento no estamos calificando como tal y, por tanto, no reciben tratamiento. Pendientes de resultados definitivos, los parciales no apoyan por el momento la bondad del cambio. Probablemente, el momento de replantear el diagnstico sea cuando finalicen los estudios prospectivos en marcha, que intentan identificar la diabetes gestacional en funcin de las complicaciones perinatales. Esto permitir cerrar definitivamente la discusin respecto al diagnstico y
podremos circunscribir el control y el tratamiento a aquellas gestantes con verdadero riesgo de desarrollar complicaciones
BIBLIOGRAFA
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200 150 100 50

0 200 150 100 50 PCa, %

0 200 150 100 50 PSt, %

Alteraciones de la coagulacin en los EHE

0 200 150 100 50

Normal PAI-1, ng/ml

0 400 350 300 250 200 150 100 50 0

Normal PAI-2 ng/ml

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