(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2010; 57: 667-670)

CASO CLNICO

Abordaje multidisciplinar en el tratamiento de una hemoptisis grave con amenaza vital

E. Mndez1, E. Moret2, C. Llubi2, J. Sanz2, P. E. Lpez de Castro2, X. Ruyra3,a
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. aServicio de Ciruga Cardiaca. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Resumen
La hemoptisis masiva es una situacin clnica alarmante en la que la asfixia por aspiracin de sangre constituye la principal amenaza para la vida. Su etiologa requiere un amplio diagnstico diferencial y queda sin determinar en un 5-20% de los casos. La hipoxemia y el resangrado son complicaciones que pueden ser mortales. Presentamos el caso de un paciente de 68 aos de edad sin antecedentes patolgicos de inters, que pudo ser tratado con xito de las complicaciones de una hemoptisis masiva gracias a un consenso multidisciplinar.
Palabras clave: Hemoptisis. Embolizacin. Hipoxemia. Bloqueador bronquial.

Multidisciplinary approach to treating lifethreatening massive hemoptysis

Summary
Massive hemoptysis is an alarming event in which asphyxiation due to aspiration of blood is the main threat. The differential diagnosis taking into consideration a wide range of potential causes is required, and in 5% to 20% of cases, the reason for bleeding is never established. Hypoxemia and rebleeding are the main life-threatening complications. We describe the case of a 68-year-old man with no relevant medical history whose massive hemoptysis and complications were treated successfully by a multidisciplinary team.
Key words: Hemoptysis. Embolization. Hypoxemia. Bronchial blocker.

Introduccin La hemoptisis masiva se define como la expulsin de sangre desde la va area subgltica como resultado de una hemorragia a nivel bronquial o pulmonar. Se considera que una hemoptisis es masiva cuando el sangrado es superior a 200 ml1. En estos casos, el diagnstico y tratamiento deben ocurrir simultneamente. El mantenimiento de la va area es vital porque la causa primaria de mortalidad es la asfixia. En muchos casos es necesaria una actuacin conjunta de diferentes especialidades para consensuar una correcta estrategia teraputica2. Caso clnico
Presentamos el caso de un varn de 68 aos con antecedentes de epistaxis ocasional y apendicetoma que consult
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Mdico Residente. 2Mdico Adjunto. 3Jefe de Servicio.

Correspondencia: Dra. Esther Mndez Secretara de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario Germans Trias i Pujol Carretera de Canyet, s/n 08916 Badalona (Barcelona) E-mail: mendezarias.esther@gmail.com Aceptado para su publicacin en noviembre de 2010. 63

por presentar una hemoptisis grave, con amenaza vital, sin otra clnica acompaante. La analtica al ingreso revel un hematocrito de 40%, 99.000 plaquetas por L e INR de 1,01. La radiografa de trax mostr cambios crnicos sin inters para el caso. A su llegada, el paciente estaba hemodinmicamente estable y presentaba una saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SpO2) del 98% respirando aire ambiente. Se realiz una fibrobroncoscopia (FBS) en la que se observaron abundantes restos hemticos en la trquea, y ambos bronquios principales. Posteriormente se realiz una arteriografa que evidenci en el LSD una arteria bronquial derecha aberrante, que se emboliz, y varias fstulas arteriopulmonares (Fig.1). A las 2 horas el paciente present una nueva hemoptisis, motivo por el que se repiti la arteriografa observndose una correcta embolizacin de la arteria bronquial anmala y sin evidenciar otras lesiones tratables. Durante el procedimiento el paciente repiti una hemoptisis masiva que provoc un descenso brusco de la SpO2 hasta el 60% que requiri una intubacin orotraqueal emergente a ciegas y seguidamente se coloc un bloqueador bronquial derecho tipo Coopdech (Smiths-Medical, Espaa), ya que el origen de la hemorragia pareca estar en el pulmn derecho. De esta manera mejor la oxigenacin del paciente. Una vez el paciente se estabiliz, se realiz una TAC torcica y se observ una afectacin parcheada del espacio areo bilateral compatible con una hemorragia pulmonar. En la unidad de reanimacin (REA) el paciente se man667

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Fig. 1a. Arteriografa del pulmn derecho, que muestra la arteria bronquial superior derecha aberrante y fstulas arterio-pulmonares.

Fig. 1b. Arteriografa del pulmn derecho, en la que se observan los coils post-embolizacin de la arteria bronquial anmala y la ausencia de otro sangrado agudo.

tuvo hemodinmicamente inestable debido a una disminucin del hematocrito del 40% hasta el 19% por lo que se transfundieron cinco concentrados de hemates. Adems, se constat una coagulopata con plaquetas totales de 55.000 por L, INR 2,33 y TTPA > 100 por lo que se administraron 15 unidades de plaquetas, un litro de plasma fresco congelado y 3 g de cido tranexmico endovenoso como antifibrinoltico. Con estas medidas, mejor hemodinmicamente y a las 24 h del ingreso se retir el bloqueador bronquial al no haber signos de hemorragia activa. A las 48 h se realiz una FBS de control y se observ la persistencia de un cogulo organizado impactado en el bronquio principal derecho que provocaba un colapso del LID y del LMD, as como un atrapamiento areo en el LSD. A partir de las 72 h, el paciente inici un cuadro de distrs respiratorio (SDRA) que precis de su colocacin en decbito prono y de xido ntrico inhalado. La gasometra arterial con una FiO2 del 0,9 era: pH 7,36, pCO2 68,7 mmHg, pO2 93,6 mmHg, H2CO3 38,1 mmol/L, EB 9,8 mmol/L y SatO2 96,7%; La relacin PaO2/FiO2 se mantuvo por debajo de 150 mmHg. Como tratamiento se inici una sedacin profunda para mantener un valor de SAS (sedation agitation scale) de 2, una perfusin de bloqueante neuromuscular y una ventilacin de proteccin pulmonar con una presin meseta < 30 cm H2O, un volumen circulante 8 ml/kg de peso ideal, una PEEP de 17 cm H2O y el cabezal posicionado a 45. El cuarto da, se decidi conjuntamente con el servicio de neumologa adoptar una actitud expectante durante cuatro das ms dado el riesgo de resangrado si se intentaba movilizar los cogulos del bronquio derecho. El octavo da se consensu con el servicio de ciruga torcica la realizacin de una FBS rgida para poder extraer los cogulos. Dado que durante este procedimiento exista un riesgo de empeoramiento de la hipoxemia (pO2 de 80 mmHg con FiO2 668

de 0,9), se decidi realizar el procedimiento en el quirfano conjuntamente con el servicio de ciruga cardiaca. Primero se disecaron los vasos femorales antes de iniciar la FBS rgida para asegurar un abordaje que permitiera la oxigenacin tisular mediante una circulacin extracorprea (CEC) en caso de que sta fuera necesaria. Finalmente se pudieron extraer los cogulos organizados del bronquio derecho y del bronquio lobar inferior izquierdo sin necesidad de lobectoma ni oxigenacin mediante CEC. A partir de entonces, el paciente mejor progresivamente y pudo ser extubado el decimocuarto da de su ingreso en REA y dado de alta hospitalaria el da 21. Despus de un seguimiento de 12 meses, la hemoptisis no haba recidivado y el estado de salud del paciente es bueno.

Discusin Ante una hemoptisis masiva, hay que seguir una estrategia tanto diagnstica como teraputica1 muy clara para poder llegar a la resolucin exitosa del caso clnico. El primer paso y el ms importante es el manejo de la va area. En el presente caso fue necesaria una intubacin emergente en un rea no quirrgica y en un paciente con va area difcil por el contexto de la hemoptisis masiva. Se opt por la colocacin de un tubo orotraqueal por la urgencia vital (desaturacin de oxgeno brusca al 60%) ms la colocacin de un bloqueador bronquial. No existen casos descritos sobre la
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utilizacin de un bloqueador bronquial en casos de hemoptisis. Es posible que un tubo de doble luz est ms indicado cuando se desconoce la procedencia de la sangre, ya que se puede aislar mejor el pulmn que sangra y se evita la invasin de sangre en el otro pulmn. En nuestro caso, dado que haba un grado de certeza razonable de que la hemoptisis proceda del LSD, se decidi ocluirlo con un bloqueador en el bronquio principal derecho. Esp et al.3 han descrito la utilizacin de bloqueadores en pacientes con compromiso respiratorio sometidos a reseccin pulmonar, pero no conocemos otros casos de utilizacin de los bloqueadores en las hemoptisis. Una vez estabilizado, nos planteamos un diagnstico diferencial de la hemoptisis para un tratamiento adecuado. A continuacin, se enumeran las patologas que pueden presentar hemoptisis y las pruebas complementarias que se realizaron en nuestro caso para descartarlas: 1. Infeccin: Se practicaron varios hemocultivos, estudio del broncoaspirado y sedimento de orina que fueron negativos. Como pruebas especficas, solicitamos: Bacilo de Koch, Legionella, Pneumococo, Aspergilosis, Leptospirosis y serologas vricas que resultaron negativos. Se realiz antibioticoterapia endovenosa emprica con ceftriaxona y levofloxacino, que posteriormente se pudo retirar debido a la ausencia de resultados positivos en los cultivos. 2. Tumoral: Se cursaron el antgeno carcinoembriognico, la alfafetoprotena y el antgeno especfico de la prstata que fueron negativos. As mismo, se analiz un aspirado de mdula sea que result normal. 3. Hipertensin pulmonar venosa por insuficiencia cardiaca izquierda. En el ecocardiograma transtorcico se observ una leve hipertrofia de ventrculo izquierdo con buena funcin sistlica, las cavidades derechas ligeramente dilatadas con buena contractilidad y una insuficiencia tricuspdea ligera con una presin de la arteria pulmonar de 40 mmHg. 4. Vasculitis: En el estudio de autoinmunidad resultaron negativos los anticuerpos antifosfolpido, los antinucleares, el anticentrmero, los anticuerpos contra el citoplasma de neutrfilos y el factor reumatoide. El estudio de la inmunohistoqumica tambin fue normal. 5. Malformaciones vasculares: En la arteriografa se observ la presencia de una arteria bronquial aberrante que se emboliz y varias fstulas arterio-pulmonares. 6. Idioptica: En un 7-35% no se puede establecer la etiologa de la hemoptisis despus de un estudio cuidadoso. El pronstico en estos casos acostumbra a ser bueno. Con los resultados de estas pruebas diagnsticas, se
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asumi por exclusin que la causa ms probable de la hemoptisis era el sangrado de la arteria bronquial aberrante. An as, todava quedaron incgnitas por esclarecer, como por ejemplo por qu no se descubri el foco hemorrgico cuando se repiti la segunda hemoptisis, mientras se realizaba la segunda arteriografa diagnstica. Fue necesaria una reflexin y actuacin conjunta de diferentes especialistas para abordar la gravedad de las complicaciones de esta hemoptisis masiva. En primer lugar, se utiliz la tcnica invasiva de la embolizacin como tratamiento agudo de la hemoptisis amenazante para la vida. Actualmente, dicha tcnica nos puede ahorrar una conducta ms agresiva e incluso una reseccin quirrgica del foco hemorrgico4. En el presente caso, se consider la posibilidad de practicar una lobectoma superior derecha aunque se desestim, no slo porque no haba certeza de si era aqul el foco de sangrado, sino porque supona una maniobra muy agresiva dada la hipoxemia grave que presentaba el paciente en aquel momento. Una vez la malformacin arterio-pulmonar se emboliz, surgieron complicaciones respiratorias graves provocadas por la presencia de un gran cogulo impactado en el bronquio principal derecho y por la hipoxemia secundaria al SDRA. Una semana despus se realiz la extraccin de dicho cogulo que, de forma prudente, se realiz en el quirfano de ciruga cardiaca para disponer de la opcin de una CEC como soporte de oxigenacin si fuera necesaria. Con tal alternativa, asumamos un riesgo sobreaadido de resangrado por la heparinizacin total endovenosa imprescindible para realizar una CEC. La asistencia extracorprea precoz en el tratamiento del SDRA ha sido comunicada en varias ocasiones demostrando su eficacia en casos muy concretos5. Slo hemos encontrado un caso descrito por Roumane et al.6 en el que se realiz con xito una FBS a un paciente con hemoptisis grave con una CEC. En el presente caso, la diferencia radica en la preparacin de una CEC en stand-by, consiguiendo con xito la extraccin del cogulo sin necesitarla finalmente. En nuestro entorno slo disponemos de la posibilidad de una CEC como tcnica de oxigenacin extracorprea. Recientemente, se han comercializado varios sistemas de asistencia extracorprea de oxigenacin arterio-venosa que no requieren propulsin mecnica de la sangre7,8. Tal dispositivo permite oxigenar al paciente con mayor margen de seguridad, y a la vez instaurar un modo ventilatorio de proteccin pulmonar incluso en centros sanitarios que no disponen de un servicio de ciruga cardiaca. As pues, la hemoptisis amenazante requiere un anlisis profundo sobre las opciones teraputicas, que per669

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mita abordar la situacin clnica de forma eficaz y optimizar los recursos humanos y materiales. El uso de nuevas tecnologas emergentes puede ofrecer alternativas teraputicas adicionales que minimicen los riesgos de hipoxemia en el paciente con SDRA y faciliten el manejo en una unidad de crticos. Gracias a la coordinacin de diferentes servicios (neumologa, radiologa, anestesiologa, ciruga torcica y ciruga cardaca) se pudo disear una estrategia de actuacin teraputica consiguiendo con xito la correcta evolucin del paciente. Agradecimientos Al Dr. Canet y a la Dra. Garca-Guash.
BIBLIOGRAFA 1. Bidwell J, Pachner R. Hemoptysis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 2005;72:1253-60.

2. Shigemura N, Wan IY, Yu SC, Wong RH, Hsin MK, Thung HK, et al. Multidisciplinary management of life-threatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann Thorac Surg. 2009;87(3):849-53. 3. Esp C, Garca-Guasch R, Ibez C, Fernndez E, Astudillo J. Bloqueo lobular selectivo mediante el bloqueador bronquial de Arndt en 2 pacientes con compromiso respiratorio sometidos a reseccin pulmonar. Arch Bronconeumol. 2007;43(6):346-8. 4. Kim YG, Yoon HK, Ko GY, Lim CM, Kim WD, Koh Y. Long term effect of bronchial artery embolization in Korean patients with haemoptysis. Respirology. 2006;11(6):776-81. 5. Brown JK, Haft JW, Bartlett RH, Hirschl RB. Acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: extracorporeal life support and liquid ventilation for severe acute respiratory distress syndrome in adults. Semin Respir Crit Care Med. 2006;27(4):416-25. 6. Roumane H, Maze P, Kerdiles Y, Pommereuil L, Logeais Y, Van Dau CM. Severe asphyxiant hemoptysis. Bronchoscopy under extracorporeal circulation. Ann Anesthesiol Fr. 1976;17(8):924-8. 7. Walles T. Clinical experience with the iLA Membrane Ventilator pumpless extracorporeal lung-assist device. Expert Rev Med Devices. 2007;4(3):297-305. 8. Tomicic V, Montalvn C, Espinoza M, Graf J, Martnez E, Umaa A, et al. Asistencia pulmonar extracorprea sin bomba: una alternativa en el tratamiento del sndrome de distrs respiratorio agudo grave persistente. Med Intensiva. 2008;32(5):253-7. 9. Sanchis C, Vela A, Goslbez J, Alepuz R, Montero R. Cesrea a una paciente con hemoptisis amenazante por carcinoide traqueal. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002;49(9):550-4.

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