NOME:

DATA DE NASC. / / SEXO:

ENDEREÇO:
CPF:
TEL:

ANAMNESE

MOTIVO DA VISITIA?
POSSUI ALERGIAS? QUAIS:
POSSUI ALGUM TIPO DE FRATURA OSSEA? QUAIS?
POSSUI ALGUM TIPO DE DERMATITE?
POSSUIR ALGUMA DST’S:
JÁ PASSOU POR ALGUM PROCEDIMENTO CIRURGICO?
POSSUI ANTECEDENTES ONCOLÓGICOS NA FAMILIA?
FEZ USO DE ALGUM MÉTODO CONTRACEPTIVO?
ESTÁ GESTANTE?
GRÁVIDEZ. É DE RISCO?
HIPERTENSOª? HIPOTENSOª? EPILÉTICO?
CARDIOPATA? FIBROMIALGIA? OSTEOPOROSE?
BURCITE? TENDINITE? DEPRESSIVO?
ETILISTA? TABAGISMO? VARIZES
FAZ USO DE ALGUM MEDICAMENTO CONTROLADO? QUAL?

ALGUMA DOENÇA ADIQUIRIDA NOS ULTIMOS ANOS?

PRATICA ATIVIDADE/EXERCÍCIO FÍSICO? QUAIS?

QUANTOS LITROS DE ÁGUA INGERE POR DIA?
FAZ ALGUM ACOMPANHAMENTO MÉDICO?

EM CASO DE EMERGÊNCIA LIGAR PARA: TEL:

POSSUI PLANO DE SAÚDE?

PRESSÃO ARTERIAL?
EXITE ALGUM PROBLEMA QUE JULGUE SER NECESSÁRIO INFORMAR AO
PROFISSIONAL?
(SIM) (NÃO) QUAL?
 AVALIAÇÃO CORPORAL

PESO: IMC:
ALTURA:
 SESSÕES CONTRATADAS

NOME DATA ASSINATURA DO

PROFISSIONAL
 AS DECLARAÇÕES A CIMA SÃO VERDADEIRAS, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL A
RESPONSABILIDADE POR INFORMAÇÃO OMITIDAS NESSA AVALIAÇÃO?

_____________________________________________________________________________

ESTA DE ACORDO QUE EM CASO DE DESISTENCIA NENHUM VALOR SERÁ DEVOLVIDO?

___________________________________________________________________________

AUTORIZA FOTOS, VIDEOS PARA POSTAGENS EM REDES SOCIAIS?

_____________________________________________________________________________

CLIENTE

TÉC.RESPONSÁVEL

_____/_____/_____

ARACAJU/SE