Anatoma, fisiologa y patologa neurolgica

INTRODUCCIN La neurologa constituye una de las partes ms importantes de la patologa mdica, ya que el 15% de todos los enfermos padecen un proceso neurolgico. Pero muchos la consideran de gran dificultad, sin embargo se pueden predecir, con un pequeo margen de error, los sntomas de una cierta lesin o localizar la lesin ante una determinada sintomatologa; para ello es preciso conocer con detalle la anatoma y la fisiologa del sistema nervioso. El sistema nervioso es un rgano nico, en el que cualquier lesin deja secuelas irreparables y que de poco sirve diagnosticar una patologa respiratoria si la hipoxia puede producir lesiones cerebrales irrecuperables. Por eso en todos los enfermos lo primero es evitar una lesin enceflica y una vez conseguido, diagnosticar y tratar la enfermedad de base. El metabolismo cerebral difiere del de otros tejidos por dos hechos: Heterogeneicidad celular, que explica la gran diferencia metablica entre la sustancia blanca y la sustancia gris. La existencia de la barrera hematoenceflica que impide el paso de sustancias de gran peso molecular, debido a que los astrositos estn tan juntos que slo permiten el paso de molculas pequeas. TRANSMISIN DE LAS SEALES NERVIOSA: FUNCION DE LA SINAPSIS La clula principal es la fibra nerviosa o neurona, tambin existe un tejido de sostn llamado neuroglia (en el SNC) y clulas de Schwann (en el SN Perifrico). La neurona es una clula excitable a travs de su membrana, llamada neurolema. La neurona est constituida por: Un cuerpo celular o soma Dos prolongaciones: el axn (que termina en un pie) y las dendritas Fibras pequeas que llegan a la neurona y terminan en botones sinpticos

Fig. 1. Motoneurona, se observan los botones sinpticos La unidad bsica de control del SN es la sinapsis, lugar donde las seales pasan de la fibrilla nerviosa terminal de una neurona hacia la siguiente neurona. La informacin es recibida por las dendritas, la zona receptora de la neurona, y la transmite hacia el cuerpo celular. El axn la transmite del cuerpo celular al pie axnico, donde se transmite la informacin a otra neurona. En las membranas de las dendritas hay unas zonas receptoras de neurotransmisores (zonas moleculares capaces de recibir sustancias qumicas procedentes de otras neuronas). Hay neuronas que no se estimulan por estas sustancias qumicas sino por estmulos como luz, sonido, calor, presin, stas son las neuronas sensoriales. En el pie axnico existe un nmero importante de mitocondrias, es una zona muy activa, donde se produce el paso de molculas transportadoras de informacin, los neurotransmisores son transportados por vesculas desde el soma hasta el pie neuronal. Las sinapsis estn constituidas por las uniones entre los botones sinpticos y las dendritas o el soma, las fibras pequeas son muchas ramas de los axones de otras neuronas (Fig.1). La transmisin de seales desde los botones sinpticos hasta las dendritas se produce de manera similar a la

neuromuscular, con una diferencia, los botones sinpticos secretan una sustancia transmisora excitadora y otras secretan una sustancia transmisora inhibidora, por lo que algunas de estas terminaciones excitan a la neurona y otras la inhiben.

Fig. 2. Anatoma fisiolgica de la sinapsis En la conexin sinptica, la zona pre y postsinptica encajan y para impedir que se pierda informacin el espacio o hendidura sinptica es muy estrecho, donde se descarga la sustancia transmisora por las vesculas de la membrana del soma al recibir el impulso nervioso. El neurotransmisor acta a continuacin sobre un receptor (molcula protenica) de la membrana de la otra neurona excitndola o inhibindola segn el transmisor liberado al espacio sinptico. La sinapsis excitatoria es aquella en la que los cambios de la zona postsinptica lleva a una estimulacin. La potencia es constante en la zona presinptica, pero hay cambios en la zona postsinptica, cuando las clulas se encuentran en reposo, las vesculas liberan una pequea cantidad de neurotransmisores, dependiendo de lo liberen hay cambios en la membrana postsinptica. El potencial de membrana tiene pequeas despolarizaciones que van a depender de las uniones de las molculas con los neurotransmisores y se producen cambios para la permeabilidad del Na+.(Fig.3.)

Fig. 3. Sinapsis La sinapsis inhibitoria es aquella en que se producen cambios den la zona presinptica o postsinptica que llevan a una inhibicin. Los neurotransmisores producen modificaciones en los sentidos: a la permeabilidad para el Cl-, para el K+ y para el Cl-y K+ . El potencial de equilibrio para el Cl- tiene un valor muy cercano a potencial de membrana de la neurona , por esto no produce cambios en el potencial de membrana, es una inhibicin porque est impidiendo que la membrana no se excite. Con la permeabilidad del K+ la respuesta es diferente, los neurotransmisores provocan una salida de K+ hacia el exterior produciendo una hiperpolarizacin que se llama potencial inhibitorio postsinptico (PIPS). BASES ESTRUCTURALES DEL SISTEMA NERVIOSO: El sistema nervioso central est constituido por tres subsistemas principales: La va sensitiva, que transmite seales desde las terminaciones nerviosas sensitivas perifricas hacia casi todas las partes de mdula espinal, tallo cerebral, cerebelo y cerebro. La va motora que lleva seales nerviosas que se originan en todas las reas centrales del SN hacia los msculos y las glndulas de todo el cuerpo El sistema de integracin (sistema cortical) que analiza la informacin sensitiva, almacena en la memoria y utiliza la informacin para efectuar las reacciones apropiadas. Las reacciones nerviosas ms simples se integran en la mdula espinal y las ms complejas, como el control de la postura, regulacin de las funciones cardacas y respiratoria, se integran en el tallo cerebral. Y las funciones como los procesos del pensamiento, memoria y almacenamiento, actividades motoras complejas, se integran en la corteza cerebral.

SISTEMA SOMATO-SENSORIAL: Controla la sensibilidad que ocurre en el organismo

Fig.4. Corte mdula espinal Las ramas posteriores contienen la informacin que viene de la periferia (va aferente), informacin sensorial, y las ramas anteriores llevan la informacin desde la mdula a la periferia (va eferente), informacin motora. (Fig.4.) Las neuronas sensoriales o aferentes ubican su soma en ganglios de la raz posterior, esta neurona tiene dos prolongaciones, una viene de la periferia y otra va a la neurona. Las neuronas motoras tienen el cuerpo en el asta anterior de la mdula gris y su axn va hacia el rgano efector. En la mdula gris hay neuronas pequeas nupciales o interneuronas que conectan las dos vas. En la mdula blanca estn las columnas o haces que permite el ascenso o descenso de la informacin, son prolongaciones de neuronas, cada modalidad de informacin viaja por una sola columna: la informacin ascendente en sentido ceflico y la descendente en sentido caudal.

Fig. 5. Corte sagital La va somatosensorial es una va ascendente, sus componentes son: receptores neurona aferente va desde la mdula hasta la corteza Se distingue cinco tipos de sensaciones: tacto, presin , temperatura (calor y fro), dolor y cinestesia. Los cuatro primeros son sensaciones que se hacen conscientes, mientras que la sensacin cinestsica nunca es consciente, depende de donde termine la informacin, la cinestesia termina en el cerebelo y las dems sensaciones termina en la corteza cerebral. SISTEMA MOTOR Es la va por la que se va a producir el movimiento o posturas. La contraccin muscular no es una sensacin consciente, es una respuesta eferente, desde centros motores a periferia, pero tambin hay receptores que informa a la corteza del estado de contraccin-relajacin muscular. El reflejo medular consta de una neurona aferente que lleva la informacin hasta el segmento medular y all puede relacionar con una neurona monosinpticamente, o con varias neuronas polisinpticamente, y de ah parte otra neurona eferente que realiza la sinapsis con el msculo donde se produce la respuesta. Para que se d este reflejo, en el msculo debe haber receptores propioceptores, que transmiten la informacin sobre el estado del msculo (propiocepcin).

Hay dos tipos de propioceptores: los correspondientes al huso neuromuscular y los correspondientes al rgano tendinoso de Golgi Otra estructura del sistema motor es el Cerebelo, situado en la base del cerebro, tiene mltiples conexiones con estructuras cerebrales. En nios el cerebelo se va programando hasta loa 5-6 aos, gracias a los errores o experiencias que se van produciendo. El cerebelo compara informacin de dos puntos: informacin de la corteza motora (orden) informacin medular (ejecucin) DIVISIONES ANATMICAS DEL SISTEMA NERVIOSO: El sistema nervioso se diferencia en: Sistema Nervioso Central: constituido por el cerebro, la mdula y las vas nerviosas Sistema Nervioso Perifrico: prolongacin del SNC que se divide en: o SN Somtico, que informa principalmente al msculo esqueltico de la autonoma, nervios motores voluntarios. o SN Autnomo o Neurovegetativo, que informa al msculo liso, msculo cardaco, glndulas, vsceras y rganos. Se relaciona con la vida vegetativa no con la voluntad. Se clasifica a su vez en sistemas antagnicos entre s, con morfologa y funcionalidad distintas: SN Simptico que mantiene las situaciones de alarma o alerta del individuo, tambin denominado catablico porque necesita almacenes de energa para que con su destruccin se combata el estrs. Es el sistema de adaptacin o de defensa, no vital, ubicado en la zona toraco-lumbar. Este sistema controla la musculatura lisa de los rganos y de las paredes de los vasos sanguneos SN Parasimptico que es anablico, restaurador, mantiene la homeostasis constante. Es el sistema vital, ubicado en la zona craneocaudal, por debajo de L3 y por encima de T1 (pares craneales y races caudales). Fig.6. y Fig. 7.

Fig.6. Sistema autnomo, en marrn claro las cadenas simpticas, y en marrn oscuro las fibras parasimticas que se originan en el tronco enceflico y en la zona sacra

Fig.7. Los nervios craneales y sus principales funciones El sistema Nervioso Central se divide en: Encfalo y mdula espinal (Fig. 8) ENCFALO: o CEREBRO: Telencfalo Diencefalo o CEREBELO o TRONCO ENCEFALICO: Mesencefalo Protuberancia Bulbo raqudeo MEDULA ESPINAL

Fig.8. Divisiones y desarrollo embriolgico del encfalo humano ORGANIZACIN CORTICAL: Durante mucho tiempo se ha dicho que la compresin de la cognicin humana depende de desenmaraar la estructura y las funciones fundamentales de la corteza cerebral. En esta estructura plegada hay entre 50.000 y 100.000 millones de neuronas, con un rea aproximada de 2.000 cm. cuadrados (Hubel y Wielsen,1979). La corteza cerebral (sustancia gris) tiene un espesor de 2 a 3 mm, envuelve a los dos hemisferios. Entre los dos hemisferios se encuentra la cisura interhemisfrica que es impar y medial. El resto de las cisuras limitan una serie de lbulos, los surcos son ms numerosos y limitan circunvaliciones, son entrantes y menos profundos que las cisuras. En una visin lateral o externa podemos distinguir tres cisuras: cisura de silvio, cisura central o de rolando, cisura perpendicular externa (Fig. 9.)

Fig. 9. Cisuras En una visin medial o interna se encuentran: la cisura del cuerpo calloso, la cisura perpendicular interna y la cisura calcarina (Fig. 10)

Fig.10. Cisuras La gran cantidad de neuronas de la corteza cerebral est dispuesta en distintas capas, en forma laminar de organizacin, esta disposicin muestra algunas variaciones a lo largo de la corteza cerebral, sugiriendo una divisin de la corteza en subregiones definida en trminos de pequeas diferencias en la agrupacin de las clulas nerviosas. Las divisiones basadas en estos criterios estructurales tambin parecen definir zonas funcionales (Fig.11.)

Fig. 11. Regiones de la corteza delineadas segn un mapa clsico de BRODMAN Segn el mapa de la Fig. 11. las reas 1,2 y 3 son reas sensitivas, el rea 4 es el rea motora, las 17,18 y 19 son las reas visuales, la 41 el rea auditiva y las 35 y 36 son reas olfativas. EL CEREBRO Es el centro coordinador superior de todo nuestro organismo y el asiento de las funciones de ms alta jerarqua, como son las que se relacionan con los fenmenos psquicos. Es el rgano ms voluminoso del encfalo, su peso oscila entre 1000 1150 gr. Los dos hemisferios se unen por dos cintas o puentes superpuestos de sustancia blanca, el superior tiene forma convexa y se llama cuerpo calloso, es una de las vas de conexin ms potente del sistema nervioso; el inferior conocido como trgono cerebral, se une en el vrtice anterior con el cuerpo calloso, y se extiende posteriormente para delimitar los ventrculos laterales (Fig.12) En la cara lateral y anterior de los ventrculos laterales hay unas formaciones piriformes de color rojizo, los cuerpos estriados, que actan como va de relacin entre la corteza cerebral y otros rganos del encfalo. El cerebro est formado por sustancia gris en el exterior (neuronas) y sustancia blanca en el interior (fibras nerviosas), la sustancia gris forma la corteza cerebral.

Fig. 12. Visin anterolateral izquierda tridimensional de estructuras que comunican los hemisferios cerebrales EL CEREBELO Se encuentra en la parte posterior, por detrs y por debajo del cerebro, alojado entre los dos hemisferios cerebrales y el tronco enceflico, descansa sobre el hueso occipital. Es un rgano de unos 140 gr. de peso, formado por dos lbulos laterales y uno medio que se apoya sobre el IV ventrculo del bulbo. (Fig.13) Se trata de una estructura plegada, con surcos profundos, unos pliegues muy finos, las laminillas cerebelosas, la zona cortical de estas laminillas contiene sustancia gris formadas por unas neuronas de gran tamao llamadas clulas de Purkinje. Esta especial distribucin da al cerebelo un aspecto interno arborescente, recibiendo el nombre de rbol de la vida (Fig.14) Est involucrado en el control de los movimientos del cuerpo (tanto automticos como voluntarios), opera como sistema auxiliar en la regulacin de la actividad muscular junto a los ganglios basales y la corteza motora.

Fig. 13. Visin ventral

EL TRONCO ENCEFLICO: Es la continuacin de la mdula espinal, dentro de la caja craneana y constituye la base del encfalo. La porcin anterior del tallo enceflico se contina con los hemisferios cerebrales y est cubierta por stos, en esta zona de unin, en la parte superior se encuentran los cuerpos estriados y debajo de stos el tlamo El tlamo son dos masas ovoides de tejido nervioso situadas a ambos lados de la cavidad interna del III ventrculo, est formado por fibras nerviosas y neuronas, y acta como una importante va de conexin entre el bulbo y la corteza cerebral. (Fig.15) En un corte sagital del encfalo observamos como el tlamo ocupa el rea central del III ventrculo, quedando esta cavidad reducida a una formacin de tipo anular. En la base del III ventrculo nos encontramos una zona diferenciada con neuronas de funcin neurovegetativa, el hipotlamo, de su base parte el tallo pituitario que se une con la glndula hipfisis, la ms importante del sistema endocrino alojada en la silla turca del hueso esfenoides.(Fig.16 y Fig.17)

Fig. 15. Visin del tlamo, desde arriba

Fig. 16. Corte sagital del encfalo

Fig. 17. Corte frontal, cara anterior

El III ventrculo comunica con mediante dos orificios con los dos ventrculos laterales, en la porcin anterior lo hace con el acueducto de Silvio, conducto que desemboca en el IV ventrculo y situado en el bulbo raqudeo. En el techo del III ventrculo se encuentra un rgano muy pequeo, la glndula pineal. Los pednculos cerebrales son dos gruesas ramas convergentes en forma de V, formados por fascculos de fibras nerviosas que actan como va de comunicacin entre el cerebro y otros centros del sistema nervioso situados en la base anterior del tallo enceflico. Encima de los pednculos se encuentran los tubrculos cuadrigminos, cuatro eminencias redondeadas que contienen neuronas relacionadas con la visin y audicin. Y en la cara inferior del tallo se encuentra la protuberancia anular, una cinta transversal de sustancia blanca tambin conocida como Puente de Varolio, que descansa sobre el hueso occipital y es una potente banda de fibras nerviosas que enlaza los pednculos con el cerebelo y el bulbo raqudeo, incluye regiones implicadas en el control motor y en el anlisis sensorial EL BULBO RAQUDEO: Es la ltima porcin del tallo enceflico, tiene forma cnica y acta como va de conexin entre la mdula y el resto de los rganos del encfalo. Limita por la cara anterior con la protuberancia anular y por debajo se contina con la mdula espinal, est formado pr sustancia blanca en el exterior y sustancia gris en el interior agrupada en ncleos o fascculos. Sobresale por fuera del orificio occipital y termina a la altura de la 2 vrtebra cervical. En la cara dorsal del bulbo raqudeo se forma el IV ventrculo , que queda cubierto por el lbulo medio del cerebelo llamadovermis. Cumple dos funciones importantes, como va de conduccin y como centro nervioso: la sustancia blanca como va de conduccin de las fibras sensitivas que ascienden a travs de la mdula hacia el cerebro, y de las fibras motoras que lo hacen en sentido inverso; y como centro nervioso de reflejos importantes para la vida vegetativa (movimientos cardacos y respiratorios, masticacin, deglucin...) MEDULA ESPINAL:

Es la parte del SNC de estructura ms sencilla, se trata de un cordn blanquecino y fibroso de naturaleza nerviosa de 1 cm de grosor y 50 cm de longitud, se encuentra alojado en el conducto vertebral. Se encuentra entre la 2 vrtebra cervical y la 2 vrtebra lumbar, a partir de sta la columna lumbar est ocupada por los nervios raqudeos, por lo que la ltima porcin de la mdula tiene un aspecto de cola de caballo conformada por estos nervios raqudeos.(Fig.18) Presenta dos zonas ms engrosadas o abultamientos, una al principio de la regin torcica, de donde parten los nervios para las extremidades superiores (plexo braquial) y la otra en la regin lumbar donde se inician los nervios para las extremidades inferiores (plexo sacro)

Fig. 18. Mdula espinal La mdula se encuentra protegida por las meninges y dividida por dos surcos longitudinales. Si realizamos un corte transversal se observa que la sustancia blanca ocupa la zona exterior y est formada por fibras nerviosas que actan como va de conexin general con el encfalo. La sustancia gris est en el interior y se dispone segn la forma de una mariposa o de una H de ramas arqueadas a las que se llaman astas anteriores y posteriores. (Fig.19)

Fig. 19. Forma y estructura del interior de la mdula espinal Las astas son el lugar de origen de los nervios raqudeos que salen de la mdula a o largo de la columna vertebral. Las races posteriores de los nervios raqudeos estn formadas por los axones de las neuronas situadas en el ganglio espinal, estas neuronas recogen las impresiones perifricas sensitivas y las transmiten a las de las astas anteriores de la sustancia gris de la mdula o a las vas ascendentes hacia los centros superiores, tlamo y corteza cerebral. Desempea funciones muy semejantes a las del bulbo raqudeo, actua como va de conduccin (sustancia blanca) y como centro nervioso (sustancia gris). A lo largo de la mdula espinal hay 31 pares de nervios raqudeos. Los nervios raqudeos son nervios mixtos por llevar fibras sensitivas y motoras al mismo tiempo, la raz dorsal de cada nervio consta de vas sensoriales que van a la mdula espinal, y la raz ventral consta de vas motoras que vienen de la mdula espinal y van a los msculos. MENINGES: Son tres capas o membranas que rodean al encfalo y mdula espinal .La ms externa es una envoltura gruesa y dura llamada duramadre, se introduce en la cisura interhemisfrica, en la intercerebelosa y entre cerebro y cerebelo. En ntimo contacto con la corteza cerebral siguiendo todo su contorno se encuentra la ms interna denominada piamadre, que se introduce por las hendiduras de la corteza cerebral. Y la membrana que se encuentra entre

la duramadre y la piamadre se denominaaracnoides, que se introduce por las cisuras.(Fig.20 y 21)

Fig. 21. Corte sagital del encfalo

Fig. 21. Corte frontal encfalo, visin de meninges: en rojo la duramadre,en naranja aracnoides y en amarillo la piamadre El espacio entre la aracnoides y la piamadre, llamado espacio subaracnoideo se encuentra relleno de lquido cefalorraqudeo, un lquido claro e incoloro que es el responsable de proteger y acolchar a todo el sistema nervioso. El lquido cefalorraqudeo se forma continuamente y circula a travs de los ventrculos cerebrales (los compartimentos del LCR en el encfalo) y el espacio subaracnoideo. Los ventrculos tienen que estar comunicados para que el LCR est en continuo contacto y movimiento (Fig. 22)

Fig. 22. Visin lateral de los ventrculos cerebrales

VASCULARIZACIN Y DRENAJE VENOSO DEL SNC: El encfalo tiene una gran demanda de oxgeno y glucosa, pero tienen muy poca reserva, por lo que su aporte sanguneo depende de las arterias cartidas y las vertebrales. Las arterias cartidas comunes ascienden por el cuello a ambos lados, la cartida interna penetra en el crneo, donde se ramifica en: Arteria cerebral anterior, que desaparece en la cisura interhemisfrica Arteria cerebral media o Silviana, que se mete por la cisura de Silvio rodeando los hemisferios por el lado lateral Arteria cerebral posterior, que va hacia los lbulos temporales y occipitales Las arterias vertebrales ascienden a travs de las vrtebras y penetran por la base del crneo. Se unen para formar la arteria basilar, que discurre a lo largo de la superficie ventral del tronco enceflico En la base del encfalo nos encontramos una estructura conocida como Polgono de Willis, es una unin de vas vasculares que puede asegurar el suministro de sangre si alguna de las principales arterias del encfalo estuviera daada.(Fig 23)

Fig. 23. Vascularizacin arterial