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ANAMNESE – PSICOLOGIA

Respondido por: _____________________________________________________________


Este documento é para os responsáveis responderem em casa.

1. DADOS DO PACIENTE
NOME: ___________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ____/____/________ SEXO: ___________________________________
2. DADOS DOS FAMILIARES
NOME DO PAI: ____________________________________________________________________
IDADE: ___________________________________________________________________________
OCUPAÇÃO: ______________________________________________________________________
NOME DA MÃE: ___________________________________________________________________
IDADE: ___________________________________________________________________________
OCUPAÇÃO: ______________________________________________________________________
EXISTE OUTRO RESPONSÁVEL PELA CRIANÇA? QUEM? _____________________________
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IDADE RESPONSÁVEL: ____________________________________________________________
OCUPAÇÃO: ______________________________________________________________________
GRAU DE PARENTESCO: ___________________________________________________________
3. QUEIXA PRINCIPAL
IDADE DO DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA: _________________
PROVIDÊNCIAS QUE FORAM TOMADAS DESDE A OCASIÃO: _________________________
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NEUROLOGISTA DA CRIANÇA (NOME E TELEFONE PARA CONTATO): _________________
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É ATENDIDA POR OUTROS PROFISSIONAIS? QUAIS SÃO AS ESPECIALIDADES E DESDE
QUANDO É ATENDIDO? NOMES E TELEFONES PARA CONTATO: ______________________

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A CRIANÇA TEM ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT)? DESDE QUANDO? EM QUE
LOCAL E PERÍODO DO DIA O AT TRABALHA COM A CRIANÇA? NOME E TELEFONE
PARA CONTATO: __________________________________________________________________
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POR QUE A FAMÍLIA ESCOLHEU O CERENA PARA O TRATAMENTO DA CRIANÇA?
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QUAIS SÃO AS EXPECTATIVAS DE CURTO PRAZO E DE LONGO PRAZO DA FAMÍLIA
QUANTO AO TRATAMENTO DA CRIANÇA? __________________________________________
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4. GESTAÇÃO
A GESTAÇÃO FOI PLANEJADA? ____________________________________________________
COMO A MÃE REAGIU À NOTÍCIA DA GRAVIDEZ? (SENSAÇÕES PSICOLÓGICAS)
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FEZ TRATAMENTO PRÉ-NATAL? ___________________________________________________
SOFREU ALGUMA QUEDA DURANTE A GRAVIDEZ (EM QUE MÊS)? QUAL FOI A PARTE
DO CORPO AFETADA? _____________________________________________________________
TEVE DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO? QUAIS? ___________________________________
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TIROU RADIOGRAFIAS DURANTE A GESTAÇÃO? ____________________________________
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USOU MEDICAMENTO DURANTE A GESTAÇÃO? QUAIS? _____________________________
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TOMOU VACINAS DURANTE A GESTAÇÃO? QUAIS? _________________________________
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TEVE AMEAÇA DE ABORTO? ______________________________________________________
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5. NASCIMENTO
ASSINALE COMO OCORREU O PARTO:
EM CASA __ NO HOSPITAL __ COM MÉDICO __ COM PARTEIRO __
COMO FOI O PARTO? ______________________________________________________________
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POR QUE FOI UTILIZADO O MÉTODO CITADO ACIMA? _______________________________
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TIPO DE ANESTESIA ______________________________________________________________
DURAÇÃO DO PARTO _____________________________________________________________
POSIÇÃO DO BEBÊ ________________________________________________________________
HOUVE ALGUM PROBLEMA COM O BEBÊ LOGO QUE NASCEU? _______________________
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PRECISOU DE OXIGÊNIO? _________________________________________________________
NASCEU CIANÓTICO? _____________________________________________________________
CHOROU AO NASCER? ____________________________________________________________
QUAL O PESO E TAMANHO NO NASCIMENTO? ______________________________________
6. ALIMENTAÇÃO
COMO FOI O ALEITAMENTO DESDE O NASCIMENTO ATÉ O DESMAME?
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E AS REAÇÕES À INTRODUÇÃO DE OUTROS TIPOS DE ALIMENTAÇÃO? TEVE OU TEM
PROBLEMAS PARA MASTIGAR E/OU ENGOLIR? HÁBITOS ALIMENTARES DA CRIANÇA
(QUANTAS REFEIÇÕES POR DIA, O QUE COME, O QUE PREFERE, COME MUITO, COME
POUCO, FOI OU É FORÇADO A COMER) _____________________________________________
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7. PSICOMOTOR
IDADE EM QUE SUSTENTOU A CABEÇA? ____________________________________________
QUANDO SENTOU SOZINHA? ______________________________________________________
QUANDO ENGATINHOU? __________________________________________________________
QUANDO ANDOU? ANDA ADEQUADAMENTE? ______________________________________
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TEM CONTROLE DOS ESFINCTÉRES ANAIS? DESDE QUANDO? O CONTROLE É DIURNO,
NOTURNO OU AMBOS? ____________________________________________________________
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TEM CONTROLE DOS ESFÍNCTERES VESICAIS (URINA)? DESDE QUANDO? O CONTROLE
É DIURNO, NOTURNO OU AMBOS? _________________________________________________
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A CRIANÇA SOFRE QUEDAS, TROPEÇOS OU ESBARRÕES COM QUE FREQUÊNCIA?
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APRESENTA OUTRAS DIFICULDADES MOTORAS E ORIENTAÇÃO ESPACIAL VISÍVEIS?
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8. LINGUAGEM
A CRIANÇA BALBUCIA (FAZ TENTATIVAS DE FALAR)? ______________________________
PRONUNCIA PALAVRAS? EM MÉDIA QUANTAS? ____________________________________
FORMULA FRASES? EM MÉDIA QUANTAS? _________________________________________
APRESENTA GAGUEIRA? __________________________________________________________
FALA SOZINHA? __________________________________________________________________
IMITA ANIMAIS? __________________________________________________________________
IMITA PESSOAS? __________________________________________________________________
TEM BOA COMPREENSÃO DO QUE FALAM? _________________________________________
A CRIANÇA TENTA FAZER PEDIDOS? FALANDO OU FAZENDO GESTOS? QUAIS PEDIDOS
SABE FAZER? _____________________________________________________________________
A CRIANÇA FOI ESTIMULADA A FALAR? ___________________________________________
QUEM CONVERSA MAIS COM A CRIANÇA? _________________________________________
A FAMÍLIA CONTA HISTÓRIAS PARA A CRIANÇA? ___________________________________
A CRIANÇA TEM ACESSO A LIVRINHOS? ____________________________________________
QUANDO A CRIANÇA FALA ERRADO, QUAL É A REAÇÃO DOS PAIS?
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9. SONO
COMO É O SONO? _________________________________________________________________
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TOMA REMÉDIO PARA DORMIR? ___________________________________________________
A QUE HORAS COSTUMA DORMIR E ACORDAR? ____________________________________
APRESENTA PROBLEMAS PARA IR DORMIR? ________________________________________
DORME DURANTE O DIA? _________________________________________________________
TEM HÁBITOS DIFERENTES ANTES DE DORMIR? ____________________________________
DORME EM QUARTO SÓ SEU? DIVIDE COM QUEM? __________________________________
DORME EM CAMA SEPARADA? ____________________________________________________
10. SAÚDE
A CRIANÇA TEM CONVULSÕES? ___________________________________________________
DESMAIOS? ______________________________________________________________________
JÁ TEVE (DIGA A IDADE EM CADA EVENTO):
SARAMPO ________________ COQUELUCHE ________________
FEBRE ALTA ________________ ASMA ________________
VERMES ________________ CAXUMBA ________________
TRAUMATISMO ________________ ALERGIA ________________
VARICELA ________________ BRONQUITE ________________
OUTRAS DOENÇAS ________________
ASSINALE QUAIS VACINAS TOMOU:
TRÍPLICE ____ SABIN ____ PÓLIO SARAMPO ____ CAXUMBA ____ VARÍOLA ____
OUTRAS _________________________________________________________________________
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HOUVE ALGUMA REAÇÃO APÓS AS VACINAS? ______________________________________
FEZ CIRURGIAS? QUAIS? EM QUE IDADE? CHEGOU A SER HOSPITALIZADO?
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USA ALGUM MEDICAMENTO ATUALMENTE?
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A CRIANÇA TEM ALGUM COMPROMETIMENTO FÍSICO?
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11. HÁBITOS
USOU CHUPETA? ATÉ QUANDO OU AINDA USA? ____________________________________
CHUPOU DEDO? ATÉ QUANDO OU AINDA CHUPA? __________________________________
ROEU UNHAS? ATÉ QUANDO OU AINDA RÓI? _______________________________________
APRESENTA ESTEREOTIPIAS? QUAIS? ______________________________________________
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APRESENTA COMPORTAMENTOS AUTOLESIVOS? QUAIS? EM QUE SITUAÇÕES?
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12. SOCIABILIDADE
O QUE FAZ QUANDO NÃO ESTÁ NA ESCOLA? _______________________________________
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TEM AMIGOS? ____________________________________________________________________
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A CRIANÇA PREFERE BRINCAR SOZINHA OU ACOMPANHADA? ______________________
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É RETRAÍDA OU DIVERTIDA? ______________________________________________________
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FAZ AMIZADES FACILMENTE? _____________________________________________________
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BRIGA FACILMENTE? _____________________________________________________________
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COMO REAGE A BRINCADEIRAS FEITAS A ELA? _____________________________________
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PREFERE COMPANHIAS MAIS NOVAS OU MAIS VELHAS? ____________________________
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QUE TIPO DE BRINCADEIRA PREFERE? _____________________________________________
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DEMONSTRA CIÚME EM RELAÇÃO A ALGUÉM? _____________________________________
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QUANDO TEM ALGUM PROBLEMA, COMO REAGE? __________________________________
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13. VESTUÁRIO E HIGIENE
ASSINALE QUAIS ATIVIDADES A CRIANÇA FAZ:
VESTE-SE SOZINHA __ TOMA BANHO SOZINHA __ LAVA AS MÃOS SOZINHA __
PENTEIA-SE SOZINHA __ CALÇA MEIA E SAPATOS SOZINHA __ FAZ NÓS E LAÇOS __
ORGANIZA SEUS BRINQUEDOS __ AJUDA NAS TAREFAS DA CASA __
14. ANTECEDENTES FAMILIARES
TEM PARENTES COM DEFICIÊNCIA FÍSICA? _________________________________________
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E DEFICIÊNCIA MENTAL? _________________________________________________________
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EXISTE ALGUÉM NERVOSO NA FAMÍLIA? QUEM? ___________________________________
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QUAL É A REAÇÃO QUANDO FICA NERVOSO? ______________________________________
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EXISTEM MEMBROS NA FAMÍLIA COM ALGUM DOS PROBLEMAS ABAIXO? QUEM?
DIFICULDADE ESCOLAR __ ALCOOLISMO __ DROGADIÇÃO __
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ALGUÉM NA FAMÍLIA TAMBÉM APRESENTA DIAGNÓSTICO DE TEA OU OUTRO TIPO
DE TRANSTORNO OU SÍNDROME? QUEM? __________________________________________
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15. RELACIONAMENTO FAMILIAR
ALGUÉM DA FAMÍLIA REJEITA O DIAGNÓSTICO DA CRIANÇA E TEM
COMPORTAMENTOS PREJUDICIAIS PARA O DESENVOLVIMENTO DA MESMA? QUEM É
E O QUE A PESSOA FAZ? ___________________________________________________________
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QUEM DA FAMÍLIA APOIA O TRATAMENTO DA CRIANÇA E DE QUE FORMA?
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COM QUEM A CRIANÇA FICA, QUANDO OS PAIS OU RESPONSÁVEL SAEM?
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COMO É O RELACIONAMENTO ENTRE OS PAIS? _____________________________________
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ENTRE A MÃE E A CRIANÇA? ______________________________________________________
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ENTRE O PAI E A CRIANÇA? _______________________________________________________
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ENTRE IRMÃOS? __________________________________________________________________
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HÁ OUTRO PARENTE OU PESSOA VIVENDO NA MESMA CASA? QUEM?
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A CRIANÇA MOSTRA-SE DEPENDENTE DE ALGUÉM DA FAMÍLIA? DE QUEM?
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QUAIS ATIVIDADES OS PAIS COSTUMAM REALIZAR JUNTAMENTE COM A CRIANÇA?
(BRINCAR, ESTUDAR, CRIAR, TRABALHAR, ASSISTIR TV, JOGAR, ETC.)
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16. RESPONSABILIDADES
A CRIANÇA É RESPONSÁVEL POR ATIVIDADES EM CASA? O QUE ELA FAZ?
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ELA TENTA EVITAR REALIZAR TAREFAS COM CERTO GRAU DE DIFICULDADE? QUAIS?
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DEMONSTRA COMPORTAMENTO DE EVITAR OUTRAS SITUAÇÕES? QUAIS E POR QUÊ?
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17. ESCOLARIDADE
ANO ATUAL DA CRIANÇA: ________________________________________________________
QUAL É A ESCOLA DA CRIANÇA? __________________________________________________
ESTÁ TENDO AULAS PRESENCIAIS OU ONLINE? EM QUE PERÍODO DO DIA?
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A ESCOLA TEM AUXILIAR DE TURMA OU PROFESSOR DE APOIO?
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A CRIANÇA GOSTA DE ESTUDAR OU RECLAMA? ____________________________________
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A CRIANÇA GOSTA DA PROFESSORA? ______________________________________________

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INTERAGE COM OUTRAS CRIANÇAS NA ESCOLA? ___________________________________
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QUAL É A MAIOR DIFICULDADE APRESENTADA PELA CRIANÇA NA ESCOLA?
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COMO A CRIANÇA SE COMPORTA EM SALA DE AULA? ______________________________
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O QUE A FAMÍLIA PENSA DA ESCOLA? _____________________________________________
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O QUE A FAMÍLIA PENSA DA PROFESSORA? ________________________________________
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ALGUMA OBSERVAÇÃO EXTRA SOBRE QUALQUER ASPECTO DA CRIANÇA?


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