Modelo de Escrita de Exame Físico com Histórico de Enfermagem

Modelo 1

Paciente J.S.F., 71 anos, sexo masculino, casado, 62 kg, 1,60 cm de altura. No dia 03
de outubro de 2021 as 9 hrs e 17 min. Proveniente da upa, apresentando amputação
do Háluz. Apresentou-se consciente, comunicativo, higienizado, aceitando dieta
proposta, o mesmo alega dormir bem, evacuar de 3 – 5 vezes/semana (algumas vezes
apresentando diarreia), e diurese de 4 a 6 vezes/dia . Nega ser tabagista ou etilista.
Apresenta HD: Diabete Mellitus (DM) e HPP: DM e Hipertensão Arterial (HAS),
com uso de Insulina Regular 16UI pela manhã e 9UI pela tarde e Metformina. Ao
exame físico: Pele integra e seca, turgor preservado, tônus musculares diminuídos,
perfusão periférica preservada e manchas de senescência. Crânio: Paciente
normocrânico, com cabelos grisalhos sem sujidade ou lesão no couro cabeludo.
Olhos: Apresenta olhos simétricos, com globo ocular centralizado, córnea
arredondada e brilhante, pupila fotorreagente, conjuntiva palpebral de coloração
avermelhada, acuidade da visão preservada, não faz uso de óculos de grau. Narinas:
Ambas narinas sem alterações, com presença de pelos e via respiratória nasal
hidratada. Ouvidos: simétricos, pavilhão auricular normoemplantado, sem presença
de secreção, não apresenta sujidade, não faz uso de aparelhos auditivos. Na região
orofaríngea: não foram identificadas lesões, lábios desidratados, não possui dentição
própria, fazendo uso de prótese dentária. Pescoço: com mobilidade preservada,
apresenta traqueia móvel e centralizada. Ac: Pulso do paciente forte e rítmico, com
enchimento capilar imediato, ausculta realizada nos focos aórtico, pulmonar,
tricúspide e mitral, B1 e B2 normofonéticas em dois tempos (BRNF2T), ictus cordis
presente. Paciente com tórax: simétrico, sem abaulamento ou retrações, com biótipo
normolíneo, sem cicatrizes, edema ou desvios da coluna. Expansibilidade diminuída,
sem presença de nódulos nas regiões axilares, elasticidade latero-lateral presente e
anteroposterior diminuída, frêmito presente, murmúrios vesiculares presente, não
apresenta tosse, chiados ou dor torácica. Percussão maciça em todas as regiões.
Abdômen: globoso, flácido, presenta ruídos hidroaéreos presentes em todos os
quadrantes, percussão com som timpânico nas regiões do epigástrico, mesogástrio,
flanco direito e esquerdo e fossas ilíacas direita e esquerda, som maciço nas seguintes
 regiões hipocôndrio direito e esquerdo e hipogástrio e som timpânico e maciço. Na
palpação superficial e profunda não houve queixa de dor. Não foi realizado o exame
do sistema geniturinário. MMSS: Mobildade preservada S/A. MMII: Mobilidade
limitada devido ferida em MID, lesão com presença de tecido de granulação e
esfacelo em pequena quantidade sem odor fétido. Paciente não apresenta queixas.
Sistema tegumentar: pele íntegra e s e c a , turgor preservado, tônus musculares
diminuídos, perfusão periférica preservada e manchas de senescência. Aos SSVV:
P.A.: 140 X 80 mmHg (Hipertenso) F.C.: 63bpm (Normocardio) F.R.: 26 IRPM
(Taquipnéico) Tax: 34,9°C (Hipotermico). DX: 120mg/dl (Hiperglicêmico).

Caso Clínico realizado pela acadêmica do curso de enfermagem UNEMAT-Cáceres :

Victória Aperecida da Silva.

Obs: MMSS significa Membros Superiores, MMII membros inferiores;

D + é abreviação de diurese presente e E+ de evacuação +.

Modelo 2

N.C.C, 59 anos, encontra-se internada na clínica médica do hospital São Luiz na cidade
de Cáceres-MT, após ser encaminhada da cidade de Salto do Céu, onde procurou
atendimento por apresentar quadro de dor no precordial com 1 semana de evolução
com piora em 3 dias e hiperglicemia. Foi administrado o protocolo de IAM, recebeu
alta da UTI e foi admitida na clínica médica. Paciente apresenta-se orientada em tempo
e espaço, comunicativa, calma, colaborativa, sem queixas de dor, normocorada,
acianótica, afebril, eupneica. Ao exame físico: Crânio: normocefalico, sem
abaulamentos, couro cabeludo integro, cabelos limpos; face: ausência de manchas,
olhos: pupilas simétricas e fotoreagentes, região auricular integra e audição
preservada, cavidade nasal narinas integras, paciente faz uso de prótese dentaria;
pescoço: gânglios s/a não palpável e indolor; pele e anexos: sem alterações, perfusão
tissular regular, hidratada, sem acesso venoso; sistema respiratório: tórax típico, boa
expansibilidade, MV+ bilateralmente, sem sinais de esforço respiratório; sistema
cardiovascular: bulhas normofonéticas em 2T (BRNF2T), pulsos cheios e simétricos;
abdome: semigloboso, RHA+, flácido, indolor a palpação, presença de edemas
causados pelas administração de heparina; sistema geniturinário não especionado.
MMSS (Membros Superiores): movimentos preservados, sem presença de edemas,
MMII (Membros Inferiores): adução e abdução normal. Eliminações
fisiológicas normais D+ E+.
Aos SSVV: P.A 120 X 80 mmHg(Normotenso), FR 18 irpm (Eupneico), FC 82 bpm
(normocardio), SpO2 96%, Tax 35.9°C (Afebril), Dextro: 240 mg/dl (Hiperglicemico).

Caso Clínico realizado pela acadêmica do curso de enfermagem UNEMAT-Cáceres :

Thais Laet Santos.