Tcnicas de entrevista con el adolescente

J. Cornell i Canals, A. Llusent i Guillamet

Programa de Atencin al Adolescente. Subdivisin de Atencin Primaria. Institut Catal de la Salut. Girona

La entrevista con el adolescente constituye la primera y ms importante parte del acto mdico. Puede representar una nica y ltima oportunidad que tiene el mdico para orientar, corregir, diagnosticar, asesorar, interpretar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes que se estructure como ser adulto. De ah la importancia de una entrevista bien planteada, que pueda ser satisfactoria tanto para el mdico como para su paciente. El hecho de proporcionar al adolescente un lugar especfico no es garanta de su cooperacin: lo que realmente cuenta es la manera como el mdico habla con l y como lo trata(1). NECESIDADES BSICAS PARA LA ENTREVISTA Se ha defendido con fuerza que el pediatra es el especialista ms idneo para atender adolescentes(2,3). Pero la realidad es que el adolescente no es patrimonio de ninguna especialidad y deber ser atendido por el profesional que se sienta ms capacitado y motivado para ello. La atencin al adolescente requiere(4) formacin correcta en aspectos psicolgicos y biolgicos, compromiso con la formacin continuada y con el trabajo en equipo y, sobre todo, una ilusin y un sentirse a gusto con el adolescente. Es imprescindible haber elaborado, desde la madurez, la propia adolescencia. Adems, la atencin al adolescente requiere estar pendiente de no aparentar un aliado ms de los padres ni ejercer el papel de padre sustituto(4). Desde la madurez personal, el pediatra deber evitar la moralizacin de las conductas conflictivas. El perfil adecuado debera incluir estas condiciones(5): favorecer la cita personal, facilitar la consulta sin padres, dar directamente las explicaciones, ayudarles a comprender su enfermedad, implicarlos en el mantenimiento y recuperacin de su salud y desarrollar su autonoma. ALGUNAS RECOMENDACIONES DE TIPO GENERAL Existen unas recomendaciones que pueden ayudar al mdico a tener xito en su labor y que pueden tener gran trascendencia a la hora de tratar con adolescentes(6). 1. Para la anamnesis de la historia previa (neonatal, vacunas, enfermedades pasadas,etc.) es til contar con la colaboracin de los padres. 2. Los padres suelen exponer los motivos de consulta. Conviene informar al adolescente que ms tarde escucharemos, a solas, su versin. 3. A continuacin, se invita a los padres a volver a la sala de espera y se procede a la entrevista personal al adolescente, sin prisas. 4. Tener presente la confidencialidad, evitar interrupciones, comentarios y juicios de valor, y evitar escribir en presencia del adolescente durante la entrevista(5). UN PROYECTO DE GUA PARA TENER XITO EN UNA ENTREVISTA CON EL ADOLESCENTE Aunque a entrevistar se aprende entrevistando, propongo un esquema(6,7) que, por ser claro y ordenado, puede resultar de utilidad siempre que se utilice con suficiente creatividad. 1. Presentacin del mdico y de los diferentes profesionales del equipo, explicando el rol de cada cual de forma distendida y agradable.

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2. Presentacin del adolescente: nombre o apodo con que quiere ser conocido, ocupacin, etc. 3. Escuchar atentamente al adolescente en todo aquello que nos manifieste. 4. Registrar mentalmente las impresiones iniciales sobre el adolescente (ropa, gestos, estado de nimo). Conviene saber que los sentimientos que un adolescente nos provoca guardan relacin directa y estrecha con los que l va a sentir ante nosotros (ansiedad, aburrimiento, agresividad). 5. Observar mucho y escribir poco. Estar atentos al lenguaje no verbal: el movimiento de las manos, la manera de sentarse, los movimientos oculares y la mirada, el inicio de las lgrimas, etc. 6. Es fundamental establecer una buena relacin entre el mdico y el adolescente, desde la garanta de privacidad y confidencialidad de la entrevista (exceptuando, por supuesto, los lmites que suponen un grave peligro para la vida o un gran riesgo social. 7. Perder el miedo al compromiso de confidencialidad. 8. Usar un lenguaje con el que el adolescente se sienta confortable. Evitar usar el argot juvenil: nuestro paciente busca en nosotros un profesional sensible y maduro; no un colega. 9. Evitar los silencios prolongados y los comentarios que impliquen un juicio de valor, favoreciendo la reflexin personal y la argumentacin que lleven al adolescente a sus propios juicios de valor. 10. Considerar seriamente todo comentario que el adolescente nos haga, y hacer cuanto est en nuestras manos para que se sienta valorado como persona y como adulto. Evitar por todas las maneras que se pueda sentir tratado como un nio y, peor an, como un caso clnico. 11. Explorar todos aquellos detalles que nos interesan de la vida del adolescente, empezando por el motivo de consulta. Es til tener presente un guin sobre todo aquello que nos interesa saber, como el acrnimo F.A.C.T.O.R.E.S.(8). Familia: relacin con los padres y hermanos, grado de satisfaccin. Amistades: actividades, deportes, tipo de relaciones. Colegio-trabajo: rendimiento, grado de satisfaccin. Txicos: experimentacin-abuso, tabaco, alcohol, drogas. Objetivos: estudio, trabajo, familia, ideales, ilusiones. Riesgos: deportes, moto, coche, ambientes violentos, medicaciones, abuso sexual, rgimen diettico. Estima: aceptacin personal, autoestima, valoracin de la propia imagen. Sexualidad: informacin, identidad, actividad, precauciones, homosexualidad. Aunque existen otros modelos como el H.E.A.D.S.S.(9): Hogar. Educacin. Actividades. Drogas. Sexualidad. Suicidio. 12. El punto de partida de la entrevista debe ser el motivo de consulta, sin olvidar los posibles motivos implcitos.

13. Estructurar la entrevista: Utilizar preguntas abiertas, que permiten una mayor explanacin en las respuestas. Cuntame ms sobre esto, cmo te sentiste? o qu aspectos desearas modificar en la relacin con tus padres? Utilizar respuestas en espejo, repitiendo sus propias respuestas. Por ejemplo: como te sientes con tu padre? lo odio. La respuesta en espejo es: lo odias?. Y, con algo de suerte, el adolescente seguir la conversacin: S, porque.... Ir resumiendo los puntos que aparecen en la entrevista para ayudar al adolescente a la sntesis de sus problemas y, muy a menudo, a ser consciente de sus preocupaciones reales. Preguntar para aclarar algunas afirmaciones o expresiones que puedan quedar en el aire. Por ejemplo, qu quieres decir con eso?. Ante temas embarazosos, utilizar afirmaciones que faciliten la discusin. Por ejemplo: muchos chicos de tu edad se masturban o juegan con sus genitales, lo que es normal. Imagino que, a menudo, tu tambin deseas hacerlo.... O utilizar ejemplos de terceras personas para permitir la proyeccin. Por ejemplo: me han dicho que sin tomar pastillas es difcil divertirse en las discotecas. Qu opinas tu de ello? Demostrar comprensin. Por ejemplo, imagino que te lo has pasado muy mal, y sin poder contrselo a nadie.... 14. No proyectar los sentimientos de nuestra propia adolescencia en nuestro paciente. Pero cabe recordar tambin que un da fuimos adolescentes: nos va a ayudar a comprenderlos. 15. No asumir un rol parental sustituto. Actuar como un adulto, escuchando, aconsejando y guiando, evitando los juicios de valor. Comprender sus conductas no implica aceptarlas y apoyarlas. 16. Reconocer las incomodidades. Dejar los temas incmodos para el final, cuando se haya establecido ya un buen clima de confianza y comunicacin. 17. Actuar siempre como abogado del adolescente, reconociendo ante sus padres sus caractersticas positivas y sus habilidades. Apoyar al adolescente en un perodo de bajn no es lo mismo que apoyar una conducta impropia. 18. Inculcar la responsabilidad. El adolescente ha de ser responsable de su propio cuidado. Cuanta ms responsabilidad se confiere, menos problemas de obediencia aparecen. OTROS ELEMENTOS A CONSIDERAR Utilidad de los cuestionarios En ocasiones nos puede ser til un sencillo cuestionario, adaptado a su lenguaje, que nos ofrezca la ocasin para conocer ms detalles en la vida del adolescente. Existen diversos modelos y cada mdico deber elaborar el suyo propio. A modo de ejemplo, adjunto (Anexo 1) el que utilizamos en nuestra consulta. Pero seguimos prefiriendo la palabra. Al fin y al cabo, los cuestionarios son impersonales y recuerdan los exmenes tipo test de la escuela. Utilidad de los tests proyectivos La utilizacin de tests proyectivos estar en funcin de la prctica que el mdico tenga con ellos. Utilizamos a menudo el dibujo de la figura humana y de la familia. En situaciones familiares conflictivas, resulta interesante el test de Pattenoire de Corman(10). La importancia de la observacin Pero lo ms importante es la observacin directa del adolescentes, de su lenguaje corporal, y aqu nos interesa abrir bien los ojos para obtener datos interesantes de la vida del adolescente: la apariencia (vestido, cuidado personal, aseo, humor, etc.), la conducta, y la interaccin con los padres.

Manejo de la familia Los padres suelen ser los adultos ms prximos al adolescente. El profesional de la salud no debe interferir en la relacin entre padres e hijos. Ms bien se trata de facilitar el entendimiento y la comunicacin. El manejo adecuado de la familia se basa en estos puntos(7): 1. Mantener la privacidad del adolescente en la entrevista que mantendremos con padres y adolescente a la vez. 2. Registrar la interactuacin entre el adolescente y sus padres para evaluar as cual es la dinmica familiar. 3. Mantenerse neutral, actuando como consejero. Evitar el papel de juez que, a menudo y de forma muy subliminal, piden los padres o el propio adolescente. 4. La entrevista conjunta (padres y adolescente) es imprescindible cuando el problema es de ambos, hay una alteracin en la dinmica familia, se necesita aliviar a los padres de los sentimientos de rechazo o de culpa, cuando se desea lograr cambios en ambos, o cuando lo piden los propios padres. 5. Siempre que sea posible, ser interesante entrevistar a los padres a solas, pero informando de ello al adolescente. El mdico no puede olvidar que su paciente es el adolescente. SITUACIONES DIFCILES La entrevista con el adolescente puede, a veces, discurrir por cauces no previstos. El mdico que asume atender adolescentes deber tener presente estas situaciones y prepararse anmicamente para sobreponerse a ellas. El mdico puede encontrarse ante las siguientes situaciones(7). El adolescente hablador Hay adolescentes que hablan constantemente en un acto defensivo para no entrar en los temas conflictivos. Sus relatos de xitos intentan desviar la atencin del entrevistador. Se recomienda ignorar las exageraciones, evitar entrar en detalles sin importancia y concentrarse en lo que est intentando decir ms que en lo que realmente dice. Habr que desarrollar habilidad para descifrar los mensajes. El adolescente silencioso Hay adolescentes que permanecen mudos durante la entrevista y los hay que, incluso, dan la espalda al entrevistador. Lo ms probable es que se trate de adolescentes que hayan sido obligados a acudir a la consulta desde la familia o la escuela y asocian al mdico como parte de la estructura del poder adulto. En otras ocasiones, se trata de adolescentes que han sido objeto de malos tratos y son incapaces de expresar sus temores o ansiedades. El mdico deber ser capaz de romper la barrera del silencio. Hay frases que pueden ayudar: me imagino que ests muy enojado, supongo que te obligaron a venir o me imagino como te sientes. As como recurrir al tpico qu hace un chico como t en un sitio como ste?. El adolescente enojado y agresivo An los mdicos ms entrenados pueden sufrir la tentacin de involucrarse en forma negativa con los pacientes agresivos y terminan agredindoles tambin. El mdico debe recordar que l no es el motivo de la rabia. La mejor manera para resolver esta situacin puede consistir en reconocer los propios sentimientos (ests muy molesto), identificar la causa de su enojo (tal vez una larga y aburrida espera en la consulta). En cualquier caso habr que intentar ofrecer ayuda o excusas si la falta es del profesional. El adolescente lloroso El llanto es una forma de lenguaje no verbal, a menudo beneficioso y teraputico para el paciente. Es recomendable el apoyo silencioso, ya que la mayora de los pacientes logran controlarse en un perodo

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corto de tiempo. Resulta muy til y agradecido tener siempre en un cajn de la mesa del despacho unos paquetes de pauelos desechables. PARA TERMINAR El trato con el adolescente supone una revisin constante de las propias actitudes. Nada mejor que esta cita de Josep M Terricabras, catedrtico de tica(11), para concluir: El mdico consciente no es el mdico consciente de s mismo o de su consciencia para qu sirve este mdico?; el mdico consciente es el mdico consciente de la conciencia del paciente. Cuando el mdico quiere imponer la suya, se convierte en un dictador moral que, o bien es temido, o bien es evitado. En cualquier caso se convierte contrariamente a su intencin en un mdico moralmente irrelevante. En una poca de pluralismo moral como la nuestra, el mdico ha de estar abierto a ejercer su responsabilidad para con gentes de ideas y creencias muy diversas. BIBLIOGRAFA
1. Gallagher JR. Interviewing adolescents and their parents. J Curr Adolesc Med 1979; 1: 15-8.

2.

Vallbona C. El Mdico, especialista idneo para el adolescente. An Esp Pediatr 1987; 27 (s27): 87-92. 3. Elster AB, Zuznets NJ. Gua de la AMA para actividades preventivas en el adolescente (GAPA). En: Recomendaciones y fundamentos. Versin espaola. Madrid: ediciones Daz de Santos S.A.; 1995. 4. Vukasovic JB. La consulta con adolescentes. En: Educacin a distancia en salud del adolescente, mdulo 2 (53-67). Buenos Aires: EDISA; 1997. 5. Braas P. Atencin del mdico al adolescente. Pediatr Integral 1997; 2 (3): 207-16. 6. Litt IF. Evaluation of the adolescent patient. Hanley and Belfus Inc. Philadelphia (USA); 1990. 7. Maddaleno M. La evaluacin clnica. En: Silber TJ, Munist MM, Maddaleno M, Surez Ojeda EN (eds.). Manual de medicina de la adolescencia. Washington, Organizacin Panamericana de la Salud; 1992. 8. Garca-Tornel S, Gasp J. Control de salud en la poblacin adolescente. Pediatr Integral 1997; 2 (3): 285-95. 9. Neinstein LS. Salud del adolescente. En: JR Prous editores. Barcelona; 1991. 10. Corman L. El test PN. Manual primero. Barcelona: editorial Herder, S.A.; 1978. 11. Terricabras JM. Aspectos ticos en la relacin mdico-adolescente. En: Ponencias y comunicaciones de la 3 Reunin Anual de la Seccin de Medicina de la Adolescencia de la AEP. Seccin de Medicina de la Adolescencia. Girona; 1992.

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ANEXO 1. Cuestionario de salud

A fin de atender mejor tu salud, te propongo contestar este sencillo cuestionario. Tus respuestas son confidenciales. Para ello es importante que contestes con absoluta sinceridad. Sobre mi vida 01. Me siento a gusto conmigo mismo/a 02. Creo que, en general, los dems tienen buena opinin de m 03. Me veo demasiado delgado/a o gordo/a 04. Me veo demasiado bajo/a o alto/a 05. Con cierta frecuencia me siento cansado/a 06. Tiendo a estar triste o deprimido/a 07. Tengo problemas en la escuela o en el trabajo 08. Tengo claro lo que voy a hacer ms adelante 09. Me gustara cambiar las relaciones con mis padres 10. S compartir mis sentimientos con los dems 11. Considero que los valores espirituales son importantes 12. Tengo algunos interrogantes sobre la sexualidad 13. Conozco bien las enfermedades de transmisin sexual Sobre mis hbitos 14. Practico habitualmente algn deporte 15. Tengo un hobby que me satisface 16. Sigo un rgimen especial de alimentacin 17. A menudo olvido alguna comida durante el da 18. Duermo suficientemente y bien 19. Fumo (poco o mucho) 20. Consumo bebidas alcohlicas (poco o mucho) 21. He consumido algn tipo de droga 22. He tenido algn contacto con alguna secta Mi salud fsica 23. A menudo me duele la cabeza 24. A menudo tengo molestias abdominales 25. A menudo siento mareos 26. A menudo me siento cansado/a 27. A menudo siento molestias en la espalda o en los huesos 28. Tengo problemas con la menstruacin (muchachas) 29. Conozco el riesgo de enfermedades y accidentes 30. Utilizo medios para prevenir accidentes 31. Un accidente o una enfermedad influy mucho en m 32. Sigo un tratamiento mdico 33. Necesito tomar medicacin 34. Me preocupa mi salud 35. Anota a continuacin otros aspectos que te preocupan o que desearas comentar con el mdico S No

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