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MARO 2007

PREFCIO

Caros colegas Este documento resulta da compilao e anlise de contributos de enfermeiros da RAM, nomeadamente: Grupo Coordenador e Formadores; Servios Piloto e Elementos de Ligao para o Projecto Sistemas de Informao de Enfermagem/CIPE. Este percurso no seria possvel sem o apoio incondicional das Direces de Enfermagem do Servio Regional de Sade e das Escolas Superiores de Enfermagem da Regio. Convictos de que estamos perante um documento de trabalho inacabado e do caminho que falta percorrer, submetemos o mesmo apreciao dos enfermeiros. A sua divulgao visa a validao e apropriao por parte dos Enfermeiros da RAM, prestadores de cuidados e gestores, constituindo um passo intermdio para a construo do Sistema de Informao de Enfermagem, com utilizao de Registos Electrnicos. Assim, solicitamos o mximo de contributos para o aperfeioamento, adequao, actualizao e desenvolvimento deste documento. Para tal, colocamos disposio um endereo de e-mail - sieram07@gmail.com -, para onde devem ser enviados comentrios e sugestes, que periodicamente sero analisadas com vista reviso do documento. Ficamos gratos pelo caminho j percorrido. A todos bem hajam.

O Coordenador

NOTA INTRODUTRIA

O presente documento estrutura-se em 74 Focos principais e 214 Focos associados, propondo para cada um deles vrias hipteses de Juzo para a elaborao de Diagnsticos de Enfermagem. Em conformidade com os elementos centrais do Modelo do Sistema de Informao de Enfermagem, prope ainda Objectivos/Resultados Esperados, Resultados, Factores Relacionados, Evidncias e Intervenes de Enfermagem, mais comuns aos Focos, a serem seleccionadas consoante o entendimento da sua adequao a cada cliente. Ao longo do texto surgem alguns smbolos, cuja terminologia e contedos est ainda em desenvolvimento e que significam: - Monitorizar/Avaliar (dados quantitativos) - Vigiar (dados qualitativos) - Procedimentos / protocolos - Escalas (Monitorizar) - Termos da CIPE cor azul - Termos inexistentes na verso 1 da CIPE/termos preferidos Assim, relembramos que este documento pretende constituir um instrumento para a tomada de deciso e documentao dos cuidados de enfermagem, assim como para a parametrizao da aplicao informtica nos diferentes contextos. Esperamos, assim, que o mesmo constitua o reflexo da prtica de Enfermagem na RAM, pois da Prtica para a Teoria e da Teoria para a Prtica que se desenvolve a Disciplina e a Profisso.

NDICE 1. ALIMENTAR-SE ................................................................................................ 1 1.1 Conhecimento sobre alimentar-se .................................................................... 1 1.2 Capacidade para alimentar-se .......................................................................... 1 1.3 Intervenes de enfermagem............................................................................ 3 2. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL .................................................................... 4 2.1 Conhecimento sobre cuidar da higiene pessoal ............................................... 5 2.2 Capacidade para cuidar da higiene pessoal...................................................... 5 2.3 Intervenes de enfermagem............................................................................ 7 3. VESTIR-SE E DESPIR-SE ................................................................................. 8 3.1 Conhecimento sobre vestir-se e despir-se ........................................................ 9 3.2 Capacidade para vestir-se e despir-se .............................................................. 9 3.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 11 4. MOBILIDADE .................................................................................................. 12 4.1 Conhecimento sobre mobilidade.................................................................... 12 4.2 Capacidade para mobilidade .......................................................................... 12 4.3 Virar-se........................................................................................................... 12 4.4 Conhecimento sobre virar-se ......................................................................... 12 4.5 Capacidade para virar-se ................................................................................ 13 4.6 Sentar-se......................................................................................................... 13 4.7 Conhecimento sobre sentar-se ....................................................................... 13 4.8 Capacidade para sentar-se .............................................................................. 13 4.9 Erguer-se ........................................................................................................ 13 4.10 Conhecimento sobre erguer-se....................................................................... 13 4.11 Capacidade para erguer-se ............................................................................. 14 4.12 Transferir-se ................................................................................................... 14 4.13 Conhecimento sobre transferir-se .................................................................. 14 4.14 Capacidade para transferir-se......................................................................... 14 4.15 Andar.............................................................................................................. 14 4.16 Capacidade para andar ................................................................................... 14 4.17 Conhecimento sobre andar............................................................................. 15 4.18 Andar com auxiliar de marcha ....................................................................... 15 4.19 Capacidade para andar com auxiliar de marcha............................................. 15 4.20 Conhecimento para andar com auxiliar de marcha ........................................ 15 4.21 Usar a cadeira de rodas .................................................................................. 15 4.22 Conhecimento sobre como usar a cadeira de rodas ....................................... 15 4.23 Capacidade para usar a cadeira de rodas........................................................ 16 4.24 Mobilidade na cadeira de rodas...................................................................... 16 4.25 Conhecimento sobre mobilidade na cadeira de rodas .................................... 16 4.26 Capacidade para mobilidade na cadeira de rodas .......................................... 16 4.27 Mobilidade na cama ....................................................................................... 16 4.28 Conhecimento sobre mobilidade na cama...................................................... 16 4.29 Capacidade para mobilidade na cama ............................................................ 17 4.30 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 26 5. NEGLIGNCIA UNILATERAL ...................................................................... 29 5.1 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 30 6. USAR O SANITRIO....................................................................................... 32 6.1 Conhecimento sobre usar o sanitrio ............................................................. 32 6.2 Capacidade para usar o sanitrio.................................................................... 32 6.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 34 7. LCERA DE PRESSO................................................................................... 35

Conhecimento sobre cuidado lcera de presso.......................................... 36 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera de presso ................. 36 Conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso ............................... 36 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 38 8. LCERA VENOSA .......................................................................................... 39 8.1 Conhecimento sobre cuidado lcera venosa ............................................... 40 8.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera venosa ....................... 40 8.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa..................................... 41 8.4 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 43 9. LCERA ARTERIAL ....................................................................................... 44 9.1 Conhecimento sobre cuidado lcera arterial ............................................... 45 9.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera arterial....................... 45 9.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera arterial..................................... 45 9.4 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 48 10. FERIDA CIRRGICA ...................................................................................... 49 10.1 Conhecimento sobre cuidado ferida cirrgica............................................. 49 10.2 Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida cirrgica ........................ 50 10.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 51 11. FERIDA TRAUMTICA.................................................................................. 52 11.1 Conhecimento sobre cuidado ferida traumtica .......................................... 53 11.2 Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida traumtica ..................... 53 11.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 55 12. QUEIMADURA ................................................................................................ 55 12.1 Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura .......................... 56 12.2 Conhecimento sobre como prevenir a queimadura........................................ 56 12.3 Queimadura por frio....................................................................................... 57 12.4 Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura por frio............. 57 12.5 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 60 13. MUCOSA........................................................................................................... 60 13.1 Membrana mucosa seca ................................................................................. 61 13.2 Conhecimento sobre como prevenir membrana mucosa seca........................ 61 13.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 63 14. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL .............................................................. 63 14.1 Conhecimento para prevenir a candidase da mucosa oral ............................ 63 14.2 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 65 15. DERMATITE SEBORREICA........................................................................... 65 15.1 Dermatite seborreica ...................................................................................... 65 15.2 Conhecimento sobre como controlar a dermatite seborreica ......................... 66 15.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 67 16. ERITEMA .......................................................................................................... 67 16.1 Conhecimento para prevenir o eritema .......................................................... 67 16.2 Eritema pelas fraldas ...................................................................................... 67 16.3 Conhecimento para prevenir o eritema pelas fraldas ..................................... 68 16.4 Eritema por calor............................................................................................ 68 16.5 Conhecimento para prevenir o eritema por calor........................................... 68 16.6 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 71 17. DOR ................................................................................................................... 72 17.1 Conhecimento sobre controlo da dor ............................................................. 73 17.2 Capacidade para controlo da dor.................................................................... 74 17.3 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 77 18. INFECO........................................................................................................ 78 18.1 Conhecimento sobre como prevenir a infeco ............................................. 79

7.1 7.2 7.3 7.4

18.2 Conhecimento sobre sinal e sintoma de infeco .......................................... 79 18.3 Conhecimento sobre susceptibilidade infeco........................................... 79 18.4 Capacidade para prevenir a infeco.............................................................. 79 18.5 Autocontrolo infeco.................................................................................... 80 18.6 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 82 19. LIMPEZA DAS VIAS AREAS ...................................................................... 83 19.1 Conhecimento sobre tcnica de tossir ............................................................ 83 19.2 Capacidade para tossir ................................................................................... 83 19.3 Capacidade para expectorar ........................................................................... 84 19.4 Aspirao ....................................................................................................... 84 19.5 Conhecimento sobre como prevenir a aspirao............................................ 84 19.6 Capacidade para prevenir a aspirao ............................................................ 84 19.7 Conhecimento sobre inaloterapia................................................................... 84 19.8 Capacidade para executar inaloterapia........................................................... 84 19.9 Conhecimento sobre como aspirar mecanicamente ....................................... 85 19.10 Capacidade para aspirar mecanicamente ....................................................... 85 19.11 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 88 20. DISPNEIA ......................................................................................................... 90 20.1 Dispneia funcional ......................................................................................... 90 20.2 Dispneia em repouso ...................................................................................... 91 20.3 Ortopneia........................................................................................................ 91 20.4 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 94 21. HIPXIA ........................................................................................................... 94 21.1 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 95 22. LUTO ................................................................................................................. 96 22.1 Processo de luto ............................................................................................. 96 22.2 Morrer com dignidade.................................................................................... 96 22.3 Conhecimento sobre o luto ............................................................................ 97 22.4 Conhecimento sobre processo de luto............................................................ 97 22.5 Conhecimento sobre morrer com dignidade .................................................. 97 22.6 Intervenes de enfermagem.......................................................................... 99 23. COPING........................................................................................................... 101 23.1 Coping ineficaz ............................................................................................ 101 23.2 Coping defensivo ......................................................................................... 101 23.3 Aceitao...................................................................................................... 101 23.4 Aceitao do estado de sade....................................................................... 101 23.5 Adaptao..................................................................................................... 101 23.6 Assimilao .................................................................................................. 102 23.7 Aculturao .................................................................................................. 102 23.8 Burn out........................................................................................................ 102 23.9 Negao........................................................................................................ 102 23.10 Intervenes de enfermagem........................................................................ 106 24. ANSIEDADE................................................................................................... 107 24.1 Auto controlo ansiedade............................................................................... 107 24.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 109 25. MEDO .............................................................................................................. 110 25.1 Auto controlo medo...................................................................................... 110 25.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 112 26. OBSTIPAO................................................................................................. 113 26.1 Conhecimento sobre como tratar a obstipao............................................. 113 26.2 Conhecimento sobre como prevenir a obstipao........................................ 114 26.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 115

27. IMPACTAO ............................................................................................... 116 27.1 Conhecimento sobre tratar a impactao ..................................................... 116 27.2 Conhecimento sobre como prevenir a impactao....................................... 117 27.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 118 28. DIARREIA....................................................................................................... 119 28.1 Conhecimento sobre como tratar a diarreia ................................................. 119 28.2 Conhecimento sobre como prevenir a diarreia............................................. 119 28.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 121 29. INCONTINNCIA INTESTINAL.................................................................. 122 29.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 123 30. FLATO/ FLATULNCIA ............................................................................... 123 30.1 Conhecimento sobre como prevenir o/a flato/ flatulncia ........................... 124 30.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 125 31. ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA ... 125 31.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 127 32. INCONTINNCIA URINRIA...................................................................... 127 32.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 129 33. RETENO URINRIA................................................................................ 129 33.1 Conhecimento sobre preveno da reteno urinria................................... 130 33.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 131 34. ENURESE........................................................................................................ 132 34.1 Conhecimento sobre preveno da enurese ................................................. 132 34.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 133 35. VMITO.......................................................................................................... 134 35.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 135 36. ADESO/NO ADESO .............................................................................. 135 36.1 Regime medicamentoso ............................................................................... 136 36.2 Conhecimento para a adeso ao regime medicamentoso............................. 136 36.3 Capacidade para a adeso ao regime medicamentoso.................................. 136 36.4 Regime diettico .......................................................................................... 136 36.5 Conhecimento para a adeso ao regime diettico ........................................ 137 36.6 Capacidade para a adeso ao regime diettico............................................. 137 36.7 Intervenes de enfermagem........................................................................ 140 37. USO DE SUBSTNCIAS ............................................................................... 141 37.1 Uso de lcool................................................................................................ 141 37.2 Uso de tabaco ............................................................................................... 141 37.3 Uso de drogas............................................................................................... 141 37.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 144 38. FEBRE ............................................................................................................. 145 38.1 Conhecimento para conrolo da febre ........................................................... 145 38.2 Capacidade para controlo da febre............................................................... 145 38.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 147 39. DESENVOLVIMENTO INFANTIL............................................................... 147 39.1 Conhecimento sobre desenvolvimento infantil............................................ 148 39.2 Desenvolvimento psicomotor ...................................................................... 148 39.3 Conhecimento sobre desenvolvimento psicomotor ..................................... 148 39.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 150 40. CAPACIDADE PARA PROTEGER............................................................... 151 40.1 Conhecimento sobre medidas de segurana................................................. 151 40.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 154 41. CAIR ................................................................................................................ 157 41.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 158

42. LESO............................................................................................................. 160 42.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 162 43. PROCESSO FAMILIAR ................................................................................. 164 43.1 Famlia disfuncional..................................................................................... 164 43.2 Crise familiar................................................................................................ 164 43.3 Capacidade para gerir crise familiar ............................................................ 165 43.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 167 44. HIPERTENSO .............................................................................................. 168 44.1 Conhecimento sobre como prevenir a hipertenso ...................................... 168 44.2 Conhecimento sobre autocontrolo da hipertenso ....................................... 168 44.3 Capacidade para o autocontrolo da hipertenso........................................... 168 44.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 171 45. HIPOTENSO................................................................................................. 171 45.1 Conhecimento sobre como prevenir a hipotenso ....................................... 172 45.2 Conhecimento sobre autocontrolo da hipotenso ........................................ 172 45.3 Capacidade para o autocontrolo da hipotenso............................................ 172 45.4 Intervenes de enfermagem........................................................................ 174 46. ARRITMIA ...................................................................................................... 175 46.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 176 47. HIPERGLICMIA........................................................................................... 177 47.1 Conhecimento sobre hiperglicmia.............................................................. 177 47.2 Conhecimento sobre como prevenir a hiperglicmia................................... 178 47.3 Conhecimento sobre autocontrolo da hiperglicmia.................................... 178 47.4 Capacidade para o autocontrolo da hiperglicmia ....................................... 178 47.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 181 48. HIPOGLICMIA............................................................................................. 182 48.1 Conhecimento sobre hipoglicmia............................................................... 182 48.2 Conhecimento sobre como prevenir a hipoglicmia.................................... 183 48.3 Conhecimento sobre autocontrolo da hipoglicmia..................................... 183 48.4 Capacidade para o autocontrolo da hipoglicmia ........................................ 183 48.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 186 49. LIGAO ME-FILHO................................................................................. 187 49.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 188 50. VINCULAO ............................................................................................... 189 50.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 190 51. PARENTALIDADE ........................................................................................ 190 51.1 Capacidade parental ..................................................................................... 190 51.2 Conhecimento sobre tomar conta de recm-nascido/lactente/criana ......... 191 51.3 Conhecimento sobre educao da criana.................................................... 191 51.4 Capacidade para a educao da criana ....................................................... 191 51.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 194 52. ALIMENTAR COM BIBERO ..................................................................... 195 52.1 Conhecimento sobre alimentar com bibero................................................ 195 52.2 Capacidade para a alimentar com bibero ................................................... 195 52.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 197 53. AMAMENTAO.......................................................................................... 198 53.1 Conhecimento sobre amamentao.............................................................. 198 53.2 Capacidade para a amamentao ................................................................. 198 53.3 Amamentao exclusiva............................................................................... 199 53.4 Conhecimento sobre amamentao exclusiva.............................................. 199 53.5 Capacidade para a amamentao exclusiva ................................................. 199 53.6 Intervenes de enfermagem........................................................................ 202

54. VACINA .......................................................................................................... 206 54.1 Adeso vacina............................................................................................ 206 54.2 Conhecimento sobre adeso vacina........................................................... 206 54.3 Intervenes de enfermagem........................................................................ 207 55. ACIDOSE METABLICA ............................................................................. 208 55.1 Conhecimento sobre acidose metablica ..................................................... 208 55.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 209 56. ALCALOSE METABLICA.......................................................................... 210 56.1 Conhecimento sobre alcalose metablica .................................................... 210 56.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 212 57. ACIDOSE RESPIRATRIA........................................................................... 212 57.1 Conhecimento sobre acidose respiratria..................................................... 213 57.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 214 58. ALCALOSE RESPIRATRIA ....................................................................... 215 58.1 Conhecimento sobre alcalose respiratria.................................................... 215 58.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 217 59. HIPERCALCMIA ......................................................................................... 217 59.1 Conhecimento sobre hipercalcmia ............................................................. 217 59.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 219 60. HIPERCALIMIA........................................................................................... 219 60.1 Conhecimento sobre hipercalimia .............................................................. 220 60.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 221 61. HIPERMAGNESMIA ................................................................................... 221 61.1 Conhecimento sobre hipermagnesmia........................................................ 222 61.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 223 62. HIPERNATRMIA ......................................................................................... 223 62.1 Conhecimento sobre hipernatrmia.............................................................. 224 62.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 225 63. HIPERFOSFATMIA ..................................................................................... 225 63.1 Conhecimento sobre hiperfosfatmia........................................................... 226 63.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 227 64. HIPOCALCMIA ........................................................................................... 227 64.1 Conhecimento sobre hipocalcmia .............................................................. 228 64.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 229 65. HIPOCALIMIA............................................................................................. 229 65.1 Conhecimento sobre hipocalimia ............................................................... 230 65.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 231 66. HIPOMAGNESMIA ..................................................................................... 232 66.1 Conhecimento sobre hipomagnesmia......................................................... 232 66.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 234 67. HIPONATRMIA ........................................................................................... 234 67.1 Conhecimento sobre hiponatrmia............................................................... 234 67.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 236 68. HIPOFOSFATMIA ....................................................................................... 236 68.1 Conhecimento sobre hipofosfatmia............................................................ 236 68.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 238 69. ASCITE............................................................................................................ 238 69.1 Intervenes de enfermagem........................................................................ 239 70. EDEMA ........................................................................................................... 240 70.1 Conhecimento sobre edema ......................................................................... 240 70.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 242 71. PLANEAMENTO FAMILIAR ....................................................................... 242

71.1 Conhecimento sobre planeamento familiar.................................................. 243 71.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 244 72. VIOLAO..................................................................................................... 244 72.1 Violao de menor ....................................................................................... 245 72.2 Resposta composta ao trauma ps-violao................................................. 245 72.3 Resposta ao trauma ps-violao ................................................................. 245 72.4 Resposta silenciosa ao trauma ps-violao ................................................ 245 72.5 Trauma ps- violao................................................................................... 245 72.6 Intervenes de enfermagem........................................................................ 249 73. DESIDRATAO........................................................................................... 250 73.1 Conhecimento para prevenir a desidratao ................................................ 250 73.2 Intervenes de enfermagem........................................................................ 252 74. COMUNICAO ........................................................................................... 253 74.1 Afasia ........................................................................................................... 253 74.2 Disartria........................................................................................................ 253 74.3 Barreira comunicao................................................................................ 253 74.4 Capacidade para comunicar ......................................................................... 254 74.5 Intervenes de enfermagem........................................................................ 256

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

1.

ALIMENTAR-SE

ALIMENTAR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

1.1 Conhecimento sobre alimentar-se


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

1.2 Capacidade para alimentar-se


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR-SE JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 1

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO: CAPACIDADE PARA ALIMENTAR-SE JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total Mesmo nvel FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ALIMENTAR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Hemiplegia /hemiparsia Ausncia de membro (s) Traumatismo Mobilidade diminuda / Imobilidade Patologias degenerativas Patologia mental Cirurgia Jejunostomia

MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

EVIDNCIAS Incapacidade / Dificuldade para alimentar-se Incapacidade / Dificuldade para organizar a ingesto de alimentos sob a forma de refeies saudveis, cortar e partir os alimentos em bocados manejveis, levar a comida boca, met-la na boca utilizando os lbios, msculos e lngua e alimentando-se at ficar satisfeito.

1.3 Intervenes de enfermagem


Alimentar o cliente Supervisionar no alimentar-se Orientar para alimentar-se Incentivar a alimentar-se Assistir no alimentar-se Validar conhecimentos sobre o padro alimentar Validar conhecimentos sobre a ingesto de lquidos Educar sobre padro alimentar Educar sobre ingesto de lquidos Elogiar padro alimentar Elogiar a ingesto de lquidos Incentivar regime diettico Incentivar a ingesto de lquidos Avaliar conhecimentos sobre padro alimentar Avaliar conhecimentos sobre ingesto de lquidos Elogiar aprendizagem de capacidades Vigiar a ingesto de alimentos Supervisionar a ingesto de alimentos Educar sobre regime diettico Instruir sobre regime diettico Educar sobre ingesto de lquidos Instruir sobre ingesto de lquidos Vigiar a ingesto de lquidos Supervisionar a ingesto de lquidos Inserir dispositivo de alimentao (1.Explicar ao utente o procedimento e pedir colaborao; 2.Retirar prtese dentrias; 3.Posicionar em
decbito dorsal com a cabeceira elevada; 4.Colocar proteco no peito; 5.Medir e marcar o comprimento da sonda a introduzir; 6.Selecionar a narina; 7.Lubrificar a sonda; 8.Levantar a cabea do utente com uma das mos; 9.Introduzir a sonda com movimentos suaves e progressivos; 10.Pedir ao utente para deglutir (ex: dar pequenas quantidades de lquidos); 11.Retirar a sonda em caso de dificuldade respiratria; 12.Verificar se sonda est no estmago; 13.Fixar a sonda no nariz com adesivo; 14.Adaptar saco colector ou preencher a sonda com gua;)

Adequar dispositivo de alimentao


(1.Verificar se sonda est no estmago; 2.Verificar se h contedo gstrico; 3.Administrar lentamente o alimento, de preferncia por sifo;4.Lavar a sonda aps cada refeio e tapar;)

Providenciar dispositivo de alimentao (ex: talheres com cabos adaptados, mesa adaptativa) Alimentar atravs de dispositivo de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Instruir sobre tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 3

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Treinar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao com dispositivo de alimentao Alimentar atravs da sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Instruir sobre tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Treinar tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Supervisionar tcnica de alimentao atravs de sonda gastrointestinal Ensinar sobre tcnica de alimentao Instruir sobre tcnica de alimentao Treinar tcnica de alimentao Supervisionar tcnica de alimentao Dar refeio Assistir na refeio Ensinar sobre dispositivo de alimentao (ex: colher, faca) Instruir sobre dispositivo de alimentao Treinar sobre dispositivo de alimentao Supervisionar o uso de dispositivo de alimentao Assistir no uso de dispositivo de alimentao Ensinar sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir sobre tcnica de alimentao atravs de estoma Treinar a tcnica de alimentao atravs de estoma Supervisionar tcnica de alimentao atravs de estoma Instruir para posicionar em ____ (localizao-posio), para alimentar Treinar o posicionar em _____ (localizao-posio), para alimentar Supervisionar o posicionar em ______ (localizao-posio), para alimentar Aconselhar a manter autonomia no alimentar-se Incentivar a manter autonomia no alimentar-se Promover a autonomia no alimentar-se Avaliar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Elogiar aprendizagem de capacidades no alimentar-se Avaliar aprendizagem cognitiva no alimentar-se Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre alimentar-se Referir para servios de sade Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao 2. CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL

CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL

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JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

2.1 Conhecimento sobre cuidar da higiene pessoal


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

2.2 Capacidade para cuidar da higiene pessoal


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 5

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JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA CUIDAR DA HIGIENE PESSOAL JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Mobilidade diminuda/ Imobilidade Amputao de um membro Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Traumatismo(s) Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Dor Dispneia funcional /em repouso Cirurgia Falta de conhecimentos Idade Limitaes fsicas Condies socio-econmicas Ambiente fsico da habitao Capacidade cognitiva Nvel de dependncia do doente Interaco do prestador de cuidados/ doente No adeso aos ensinos

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EVIDNCIAS Dificuldade /Impossibilidade manter um padro contnuo de higiene Dificuldade/Impossibilidade para lavar parte ou todo o corpo mantendo o corpo limpo e sem odor corporal Dificuldade/Impossibilidade de manter a hidratao da pele Incapacidade para deslocar-se casa de banho Falta de interesse pela higiene Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cuidar da higiene

2.3 Intervenes de enfermagem


Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Treinar a tcnica do cuidar da higiene pessoal Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Assistir no cuidar da higiene pessoal Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal na cama Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal na cama Treinar o cuidar da higiene pessoal na cama Dar banho na cama Cuidar da higiene do doente Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Instruir sobre o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Treinar o cuidar da higiene pessoal no chuveiro Dar banho no chuveiro Lavar _____ (pg.154 - estrutura corporal) Aconselhar a manter padro de higiene aps alimentar-se Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Escovar dente(s) Escovar prtese dentria Aconselhar a manter padro de higiene aps usar o sanitrio Lavar ________ aps usar o sanitrio Ensinar sobre lavar a cabea Instruir sobre lavar a cabea Treinar a lavar a cabea Assistir a lavar a cabea Supervisionar a lavar a cabea Lavar a cabea Ensinar sobre o cortar as unhas Instruir sobre o cortar as unhas Treinar o cortar as unhas Assistir a cortar as unhas Supervisionar a cortar as unhas Cortar as unhas Arranjar unhas MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 7

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Ensinar sobre o barbear Instruir sobre o barbear Treinar sobre o barbear Ensinar sobre pentear Instruir sobre pentear Treinar o pentear Assistir no pentear Supervisionar o pentear Pentear couro cabeludo (cabelo) Escovar couro cabeludo (cabelo) Arranjar couro cabeludo (cabelo) Ensinar sobre o massajar a pele com creme Instruir sobre o massajar a pele com creme Supervisionar o massajar a pele com creme Massajar a pele com creme Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de banho _____ (ex: chuveiro - recursos) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de banho ________ Treinar o uso de dispositivo(s) de banho _____ Supervisionar o uso de dispositivo(s) de banho ____ Providenciar dispositivo(s) de banho _______ Preparar dispositivo(s) de banho _______ Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _____ (ex: pente) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo _______ Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo ______ Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo ____ Providenciar dispositivo(s) de arranjo ________ Preparar dispositivo(s) de arranjo ______ Incentivar padro de higiene Elogiar padro de higiene Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Elogiar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Aconselhar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Incentivar a manter autonomia no cuidar da higiene pessoal Promover a autonomia no cuidar da higiene pessoal Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao do cliente Referir para ___ (ex: servio de fisioterapia recurso) 3. VESTIR-SE E DESPIR-SE

VESTIR-SE E DESPIR-SE: Autocuidado AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

3.1 Conhecimento sobre vestir-se e despir-se


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

3.2 Capacidade para vestir-se e despir-se


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VESTIR-SE E DESPIR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Actual Melhorado/a

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RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VESTIR-SE E DESPIR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA VESTIR-SE E DESPIR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Mobilidade diminuda/ Imobilidade Amputao de um membro Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Traumatismo(s) Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Dor Dispneia funcional /em repouso Cirurgia Falta de conhecimentos Idade Limitaes fsicas Condies socio-econmicas Capacidade cognitiva Nvel de dependncia do doente Interaco do prestador de cuidados/ doente No adeso aos ensinos

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EVIDNCIAS Dificuldade /Impossibilidade vestir-se/despir-se/calar-se/ir buscar vesturio/escolher Incapacidade para vestir-se/despir-se Falta de interesse pelo vestir-se/despir-se Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para o vestir-se/despir-se

3.3 Intervenes de enfermagem


Ensinar sobre tcnica do despir-se Instruir sobre tcnica do despir-se Treinar a tcnica do despir-se Supervisionar o despir-se Assistir no despir-se Despir o doente Ensinar sobre tcnica do vestir-se Instruir sobre tcnica do vestir-se Treinar a tcnica do vestir-se Supervisionar o vestir-se Assistir no vestir-se Vestir o doente Providenciar vesturio de proteco Assistir no calar Vestir (calar) doente Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente ) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente ) Treinar o uso de dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente ) Supervisionar o uso de dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente ) Assistir no uso de dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente ) Providenciar dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente) Preparar dispositivo(s) de arranjo (ex: caladeira, pente ) Promover a autonomia no vestir-se e despir-se Elogiar a autonomia no vestir-se e despir-se Trocar de roupa Assistir no trocar de roupa Supervisionar no trocar de roupa Elogiar a aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem cognitiva Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao Aconselhar a manter autonomia no vestir-se e despir-se Incentivar a manter autonomia no vestir-se e despir-se Promover a autonomia no vestir-se e despir-se Avaliar atitude face ao autocuidado Avaliar atitude face ao cuidado no domiclio Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para (ex: servio de fisioterapia recurso) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 11

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4.

MOBILIDADE

MOBILIDADE: Capacidade com as caractersticas especficas: Movimento voluntrio e psicomotor do corpo, incluindo a coordenao dos movimentos musculares e articulares, bem como o desempenho do equilbrio, o posicionamento corporal e o deslocamento. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.1 Conhecimento sobre mobilidade


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

4.2 Capacidade para mobilidade


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.3 Virar-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.4 Conhecimento sobre virar-se


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

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FOCO:

4.5 Capacidade para virar-se


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.6 Sentar-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.7 Conhecimento sobre sentar-se


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

4.8 Capacidade para sentar-se


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.9 Erguer-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.10 Conhecimento sobre erguer-se


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

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FOCO:

4.11 Capacidade para erguer-se


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.12 Transferir-se
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.13 Conhecimento sobre transferir-se


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

4.14 Capacidade para transferir-se


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.15 Andar
JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.16 Capacidade para andar


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento

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FOCO:

4.17 Conhecimento sobre andar


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

4.18 Andar com auxiliar de marcha


JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.19 Capacidade para andar com auxiliar de marcha


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.20 Conhecimento para andar com auxiliar de marcha


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

4.21 Usar a cadeira de rodas


JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.22 Conhecimento sobre como usar a cadeira de rodas


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 15

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FOCO:

4.23 Capacidade para usar a cadeira de rodas


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.24 Mobilidade na cadeira de rodas


JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.25 Conhecimento sobre mobilidade na cadeira de rodas


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

4.26 Capacidade para mobilidade na cadeira de rodas


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento FOCO:

4.27 Mobilidade na cama


JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

4.28 Conhecimento sobre mobilidade na cama


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 16

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FOCO:

4.29 Capacidade para mobilidade na cama


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: VIRAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VIRAR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA VIRAR-SE

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JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: SENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SENTAR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA SENTAR-SE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: ERGUER-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ERGUER-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA ERGUER-SE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: TRANSFERIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE TRANSFERIR-SE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA TRANSFERIR-SE JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: ANDAR JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ANDAR JUIZO: Actual Melhorado FOCO: ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA

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JUIZO: Actual Melhorado FOCO: USAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO USAR A CADEIRA DE RODAS JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA USAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Independente Dependncia Parcial

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CAMA JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: MOBILIDADE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: VIRAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE VIRAR-SE MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 21

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JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA VIRAR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: SENTAR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SENTAR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA SENTAR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: ERGUER-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ERGUER-SE

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JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ERGUER-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: TRANSFERIR-SE JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE TRANSFERIR-SE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA TRANSFERIR-SE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: ANDAR JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR

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JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ANDAR JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CAPACIDADE PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO PARA ANDAR COM AUXILIAR DE MARCHA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: USAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO USAR A CADEIRA DE RODAS

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JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARAUSAR A CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CADEIRA DE RODAS JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Independente Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MOBILIDADE NA CAMA JUIZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 25

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA MOBILIDADE NA CAMA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Amputao de um membro Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Traumatismo(s) Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Dor Dispneia funcional /em repouso Cirurgia Falta de conhecimentos Idade Limitaes fsicas Condies socio-econmicas Ambiente fsico da habitao Capacidade cognitiva Nvel de dependncia do doente Interaco do prestador de cuidados/ doente No adeso aos ensinos EVIDNCIAS Dispositivo de imobilizao (traco) Dificuldade/Impossibilidade/incapacidade na mobilidade Falta de interesse na mobilidade Desmotivao Rigidez articular Plgia Falta de competncias do doente / prestador de cuidados

4.30 Intervenes de enfermagem


Vigiar a mobilidade Incentivar mobilidade MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 26

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Vigiar movimento do(s) msculo(s) Incentivar a mobilidade pela ludoterapia Treinar msculo(s) _____ (estrutura corporal ex: brao) com o uso de dispositivo de mobilizao (recurso ex: Dispositivo para Levante) Educar sobre complicao(es) Reabilitar _______ (ex: perna localizao estrutura corporal) Identificar recursos de adaptao Ensinar sobre tcnica do posicionar na cama Instruir sobre tcnica do posicionar na cama Treinar a tcnica do posicionar na cama Supervisionar tcnica do posicionar na cama Assistir o posicionar na cama Posicionar na cama _______ (decbitos) Ensinar sobre tcnica de exerccio muscular ou articular (ex: exerccios isomtricos) Instruir sobre tcnica de exerccio muscular ou articular (ex: exerccios isomtricos) Treinar a tcnica de exerccio muscular ou articular (ex: exerccios isomtricos) Supervisionar tcnica de exerccio muscular ou articular Assistir na tcnica de exerccio muscular ou articular Executar tcnica de exerccio muscular ou articular Ensinar sobre tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido; tcnica de ponte e rolamento) Instruir sobre tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Treinar a tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Supervisionar movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Executar tcnica movimento articular activo (ex: assistido e resistido) Ensinar sobre tcnica movimento articular passivo Instruir sobre tcnica movimento articular passivo Treinar a tcnica movimento articular passivo Supervisionar movimento articular passivo Executar tcnica movimento articular passivo Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de suporte (ex: colcho de presso alterna) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de suporte Treinar uso de dispositivo(s) de suporte Supervisionar o uso de dispositivo(s) de suporte Providenciar dispositivo(s) de suporte Preparar dispositivo(s) de suporte Assistir no uso de dispositivos de suporte Ensinar sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao (ex: bengala- recurso) Instruir sobre o uso de dispositivo(s) de mobilizao Treinar uso de dispositivo(s) de mobilizao Supervisionar o uso de dispositivo(s) de mobilizao Providenciar dispositivo(s) de mobilizao Preparar dispositivo(s) de mobilizao Assistir no uso de dispositivos de mobilizao Ensinar sobre tcnica de virar-se Instruir sobre tcnica de virar-se Treinar tcnica de virar-se Supervisionar tcnica de virar-se Supervisionar o virar-se Assistir no virar-se MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 27

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Virar para _________ (ex: direita) Aconselhar a manter autonomia no virar-se Incentivar a manter autonomia no virar-se Promover a autonomia no virar-se Ensinar sobre tcnica de sentar-se Instruir sobre tcnica de sentar-se Treinar tcnica de sentar-se Supervisionar tcnica de sentar-se Supervisionar o sentar-se Assistir no sentar-se Aconselhar a manter autonomia no sentar-se Incentivar a manter autonomia no sentar-se Promover a autonomia no sentar-se Vigiar equilbrio Treinar equilbrio Supervisionar no equilbrio Assistir no equilbrio Ensinar sobre tcnica de erguer-se Instruir sobre tcnica de erguer-se Treinar tcnica de erguer-se Supervisionar tcnica de erguer-se Supervisionar o erguer-se Assistir no erguer-se Aconselhar a manter autonomia no erguer-se Incentivar a manter autonomia no erguer-se Promover a autonomia no erguer-se Ensinar sobre tcnica de transferncia Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar tcnica de transferncia Supervisionar tcnica de transferncia Supervisionar o transferir-se Transferir para _____ (ex: cadeira de rodas recurso) Assistir no transferir-se Aconselhar a manter autonomia no transferir-se Incentivar a manter autonomia no transferir-se Promover a autonomia no transferir-se Ensinar sobre tcnica de andar Instruir sobre tcnica de andar Treinar tcnica de andar Supervisionar tcnica de andar Supervisionar o andar Assistir no andar Aconselhar a manter autonomia no andar Incentivar a manter autonomia no andar Promover a autonomia no andar Ensinar sobre uso de cadeira de rodas Instruir sobre uso de cadeira de rodas Treinar uso de cadeira de rodas Supervisionar uso de cadeira de rodas Providenciar cadeira de rodas MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 28

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Preparar cadeira de rodas Assistir no uso de cadeira de rodas Aconselhar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas Incentivar a manter autonomia no uso de cadeira de rodas Promover a autonomia no uso de cadeira de rodas Monitorizar movimento dos msculos (fora muscular grau) Vigiar movimento dos msculos Monitorizar rigidez articular Vigiar rigidez articular Ensinar sobre coordenao motora Instruir sobre coordenao motora Treinar coordenao motora Instalar dispositivo de imobilizao ___ (ex: aparelho gessado; tala - recurso) Supervisionar dispositivo de imobilizao ___ (ex: aparelho gessado; tala - recurso) Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Promover a autonomia na mobilidade Promover a adaptao incapacidade Referir para ______ (ex: servio de fisioterapia recurso) 5. NEGLIGNCIA UNILATERAL

NEGLIGNCIA UNILATERAL: Perda da capacidade de reconhecer um lado do corpo ou percepo da falta de conscincia de um lado do corpo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO: NEGLIGNCIA UNILATERAL JUZO: Actual CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO: NEGLIGNCIA UNILATERAL JUZO: Nenhuma Melhorada RESULTADOS FOCO: NEGLIGNCIA UNILATERAL

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JUZO: Actual Melhorada Nenhuma FACTORES RELACIONADOS Acidente Vascular Cerebral Tumor Cerebral Traumatismo / Leso Cerebral Aneurisma Cerebral EVIDNCIAS Negligncia das partes do corpo envolvidas e/ou do espao extra pessoal (negligncia hemiespacial) e /ou negao da existncia do membro afectado ou do lado do corpo (anosognosia). Hemianopsia homnima esquerda, dificuldade com as tarefas perceptuais espaciais e hemiplegia.

5.1 Intervenes de enfermagem


Facilitar aceitao da regio corporal com negligncia
a) b) c) d) e) Avaliar o impacto da negligncia para o indivduo, o valor que este lhe atribui Informar o indivduo sobre a negligncia unilateral e suas implicaes Disponibilizar-se para esclarecer dvidas Promover a expresso de sentimentos Elogiar progressos Reforar capacidades Incentivar o indivduo a explorar o ambiente Informar regularmente sobre o ambiente Adaptar o ambiente medida que a percepo do lado negligenciado aumenta Providenciar iluminao ajustada s necessidades do indivduo Minimizar o rudo Se necessrio, restringir o nmero de visitas Organizar dispositivos para lado esquerdo / direito

f) Gerir entidade ambiental


a) b) c) d) e) f) a)

Contactar pelo lado da regio corporal negligenciada Adequar comunicao


a) Privilegiar o uso de instrues em vez de demonstraes b) Dar instrues simples e concretas c) Ao se contactar o indivduo pelo lado com negligncia, tocar para evitar que se assuste

Estimular a percepo da regio corporal com negligncia


a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) Instruir para manter regio corporal com negligencia vista Tocar regio corporal com negligncia Incentivar a tocar regio corporal com negligncia Incentivar a olhar a regio corporal com negligncia Incentivar a observar o corpo num espelho Estimular a concentrao na regio corporal com negligncia, durante o autocuidado Estimular o campo visual do lado negligenciado, afastando gradualmente os dispositivos Estimular o tacto, providenciando artefactos de diferentes temperaturas e texturas Incentivar a usar o relgio de pulso ou objectos valorizados pelo indivduo no lado corporal negligenciado Instruir indivduo / prestador de cuidados para o utente virar a cabea para o lado afectado, quando pretender explorar esse campo visual

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30

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE k) Executar actividades que impliquem o virar a cabea para o lado da negligncia l) Ao se executar tcnicas para aumento da percepo da regio corporal negligenciada, posicionar com o lado so para uma parede

Providenciar superfcie de trabalho Ensinar sobre tcnica de marcha Instruir sobre tcnica de marcha Treinar tcnica de marcha Ensinar sobre uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Instruir sobre uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Treinar uso de dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Providenciar dispositivo de mobilizao________ (ex: barra de apoio, cadeira de rodas, bengala) Elevar ________ (estrutura corporal/posio) Promover orientao
a) Avaliar a percepo do tempo, espao e em relao ao seu corpo b) Situar no tempo e espao, sempre que necessrio c) Informar da posio do corpo, particularmente da regio corporal negligenciada

Promover a capacidade para se alimentar


a) b) c) d) e) f) Instruir indivduo / prestador de cuidados sobre tcnica para comer Colocar as refeies e utenslios alcance do lado so e no campo de viso do indivduo Minimizar o nmero de pratos e utenslios s refeies Instruir indivduo / prestador de cuidados o utente ingerir pequenas quantidades de alimentos Incentivar o indivduo a mastigar os alimentos no lado so da cavidade oral Instruir indivduo / prestador de cuidados para o utente remover com a lngua os alimentos que se encontrem no lado negligenciado da cavidade oral, aps cada garfada/ colherada g) Inspeccionar a presena de alimentos na cavidade oral, aps cada refeio

Promover a capacidade para se vestir


a) Instruir indivduo / prestador de cuidados sobre tcnica de vestir e despir-se 1. Instruir para vestir primeiro o lado negligenciado 2. Instruir para despir primeiro o lado so b) Incentivar a vestir-se / despir-se em frente a um espelho c) Identificar a lateralidade do vesturio

Promover a capacidade para tomar banho


a) Instruir indivduo / prestador de cuidados para o utente integrar o lado negligenciado durante o banho b) Incentivar a lavar bem o lado negligenciado durante o banho

Promover a capacidade para usar o sanitrio


a) a) b) c) d) e) f) g) h) i) a) Instruir indivduo / prestador de cuidados para o utente integrar o lado negligenciado Instruir indivduo / prestador de cuidados para o utente movimentar primeiro o lado negligenciado e depois o lado so Alertar para a proximidade relativa da regio corporal negligenciada de objectos Apoiar membros negligenciados com almofadas Informar dos movimentos efectuados com a regio corporal negligenciada Aproximar do indivduo os objectos que este utiliza mais frequentemente Incentivar o indivduo a utilizar a regio corporal s para determinar a temperatura dos alimentos, da gua do banho, dos lquidos Incentivar a alternar decbitos, quando deitado Instruir sobre medidas de segurana Ensinar sobre complicaes, tcnicas e dispositivos de segurana Complementar pelo indivduo as tarefa que ele no capaz de efectuar s, relativamente a: alimentarse, vestir-se ou despir-se, cuidar da higiene pessoal, usar o sanitrio e transferir-se

Promover a capacidade para transferir-se

Assistir no autocuidado Gerir dispositivo de segurana MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 31

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Gerir dispositivo de imobilizao ______ (ex: grades da cama; barreira limitadora) Referir para servio _______ (ex: enfermagem)

6.

USAR O SANITRIO

USAR O SANITRIO: AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Tratar do que necessrio para se manter, manter-se operacional e lidar com as necessidades individuais bsicas e ntimas e as actividades da vida diria. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO JUZO: Dependncia Parcial Total FOCO:

6.1 Conhecimento sobre usar o sanitrio


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

6.2 Capacidade para usar o sanitrio


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO JUZO: Independente Dependncia MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 32

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Parcial FOCO: CONHECIMENTO SOBRE USAR O SANITRIO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA USAR O SANITRIO JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: USAR O SANITRIO JUZO: Independncia Dependncia Parcial Total FOCO: CONHECIMENTO SOBRE USAR O SANITRIO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA USAR O SANITRIO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Fracturas Alteraes neuromusculares Alteraes musculoesquelticas Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Incontinncia de esfncteres Hemiplegia /hemiparsia Ausncia de membro (s) Traumatismo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 33

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Mobilidade diminuda / Imobilidade Patologias cardacas Patologias degenerativas Patologia mental Cansao fcil/intolerncia actividade Cirurgia EVIDNCIAS Dificuldade para deslocar-se casa de banho Dificuldade para executar a sua higiene ntima, para limpar-se depois de urinar ou evacuar e deitar fora os produtos de eliminao Dificuldade /Incapacidade para controlar o esvaziamento da bexiga at usar o sanitrio

6.3 Intervenes de enfermagem


Orientar para usar o sanitrio Incentivar a usar o sanitrio Assistir a usar o sanitrio Supervisionar o usar o sanitrio Validar conhecimento sobre padro de eliminao Educar sobre padro de eliminao Elogiar padro de eliminao Aprontar dispositivo de recolha ou absoro (ex: arrastadeira, cadeira sanita, urinol, fralda, penso higinico - recurso) Providenciar dispositivo de recolha ou absoro Oferecer dispositivo de recolha ou absoro Orientar para o uso do dispositivo de recolha ou absoro Ensinar sobre dispositivo de recolha ou absoro Instruir sobre dispositivos de recolha ou absoro Treinar o uso de dispositivos de recolha ou absoro Assistir no uso de dispositivos de recolha ou absoro Supervisionar o uso de dispositivos de recolha ou absoro Adequar dispositivo de recolha ou absoro Aplicar dispositivo de recolha ou absoro Aconselhar a manter autonomia no usar o sanitrio Incentivar a manter autonomia no usar o sanitrio Promover a autonomia no usar o sanitrio Educar sobre medidas de segurana no usar o sanitrio Instruir sobre medidas de segurana no usar o sanitrio Ensinar sobre o cuidar da higiene do estoma Instruir sobre o cuidar da higiene do estoma Treinar o cuidar da higiene do estoma Supervisionar o cuidar da higiene do estoma Assistir o cuidar da higiene do estoma Cuidar da higiene do estoma Avaliar conhecimentos sobre padro de eliminao Avaliar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Elogiar aprendizagem de capacidades MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 34

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Elogiar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Promover a adaptao incapacidade Identificar recursos de adaptao 7. LCERA DE PRESSO

LCERA DE PRESSO: lcera com as caractersticas especficas: Dano, inflamao ou ferida da pele ou estruturas subjacentes como resultado da compresso tecidular e perfuso inadequada. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) TEMPO: Agudo Crnico POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ calcanhar e escapular Pg. 154) FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 35 (ex: sacro, isquio, trocanter, maleoar, cabea,

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7.1 Conhecimento sobre cuidado lcera de presso


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

7.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera de presso


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

7.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA DE PRESSO JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 36

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Melhorado

FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA DE PRESSO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA DE PRESSO MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 37

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JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA DE PRESSO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Imobilidade Alterao: - Sistmica - Nutricional - Circulatria - Sensibilidade Efeitos irritantes: - Mecnicos - Qumicos - Trmicos Doenas crnicas Medicao Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Eritema/hipermia no reversvel ao alvio da presso Destruio da epiderme e parte da derme, flictena Destruio total da epiderme e derme, com envolvimento das camadas subcutneas profundas Extensa destruio tecidular envolvendo msculo, tendes e osso com tecido necrosado Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento

7.4 Intervenes de enfermagem


Informar sobre plano de cuidados Avaliar resposta psicossocial ao plano de cuidados Monitorizar lcera de presso (usando escala) Monitorizar risco de lcera de presso (usando a escala de Braden) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 38

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Vigiar lcera de presso (segundo Modelos: IC-3004.19 - Cuidados Diferenciados e Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Executar penso de ferida (lcera de presso) - (norma de cuidados de Enfermagem na Preveno e Tratamento de Feridas) Vigiar penso de ferida (lcera de presso) Cobrir com ligadura Vigiar a pele perifrica lcera de presso (IC-3004.19 - Cuidados Diferenciados e Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Massajar regio corporal _______________ (estrutura corporal/posio) Atenuar presso ______ (estrutura corporal/posio) Posicionar doente __________ (posio) Ensinar a posicionar Instruir a posicionar Treinar a posicionar Assistir no posicionar Incentivar o repouso Preparar equipamento (colcho de presso alterna, almofada de gel) Providenciar equipamento (colcho de presso alterna, almofada de gel) Aconselhar sobre equipamento (colcho de presso alterna, almofada de gel) Promover o cuidar da higiene pessoal Lavar ________ (estrutura corporal/posio) Educar sobre complicao da lcera de presso Validar conhecimentos sobre complicao de lcera de presso Ensinar sobre cuidados lcera de presso Educar sobre medidas de segurana Educar sobre como prevenir a lcera de presso Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Informar sobre a cicatrizao da lcera de presso Prevenir complicao da lcera de presso Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar cuidados sobre a cicatrizao da lcera de presso Avaliar conhecimento sobre como prevenir a lcera de presso Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre lcera de presso Referir para servios de sade (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 8. LCERA VENOSA

LCERA VENOSA: lcera com as caractersticas especficas: Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada na perna, acima do malolo, com edema e pele seca em torno da ferida, com descamao acastanhada, descolorao, lipodermatosclerose, atrofia da pele, exantema, dor e dor na ferida, associada a insuficincia venosa crnica, leso dos retalhos venosos e diminuio do retorno do sangue venoso dos membros inferiores para o tronco. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 39

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FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) TEMPO: Agudo Crnico POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)

8.1 Conhecimento sobre cuidado lcera venosa


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

8.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera venosa


JUZO: Nenhum Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 40

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Potencial para desenvolvimento

8.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA VENOSA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA VENOSA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA VENOSA JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 41

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RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA VENOSA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA VENOSA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA VENOSA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR LCERA VENOSA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 42

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FACTORES RELACIONADOS Imobilidade Alterao: - Sistmica - Nutricional - Circulatria - Sensibilidade Efeitos irritantes: - Mecnicos - Qumicos - Trmicos Obesidade Sedentarismo Tabaco Alcoolismo Anticonceptivos Idade Sexo Hereditariedade Stress Raa Gravidez Permanecer muito tempo de p Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Sensao de peso e dor nos membros inferiores Edema no tero distal, pele seca, reas descamativas e lipodermose Exantema, prurido e dor Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento

8.4 Intervenes de enfermagem


Informar sobre plano de cuidados Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Monitorizar lcera venosa (usando a escala) Monitorizar risco de lcera venosa (usando a escala) Vigiar lcera venosa (Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Executar penso de ferida (lcera venosa) (Norma de cuidados de Enfermagem na Preveno e Tratamento de Feridas ) Vigiar penso de ferida (lcera venosa) Cobrir com ligadura Vigiar a pele perifrica lcera venosa (Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Massajar regio corporal_______________ (estrutura corporal/posio) Posicionar doente __________ MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 43

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Ensinar a posicionar Instruir a posicionar Treinar a posicionar Assistir no posicionar Incentivar o repouso Atenuar presso ______ (estrutura corporal/posio) Elevar __________ (membros inferiores/estrutura corporal) Promover o cuidar da higiene pessoal Lavar ________ (estrutura corporal/posio) Incentivar o uso de meia elstica Vestir (calar) meia elstica Incentivar o uso de sapato ortopdico Vestir (calar) sapato ortopdico Ensinar sobre complicao da lcera venosa Educar sobre cuidados lcera venosa Ensinar sobre medidas de segurana Ensinar sobre como prevenir a lcera venosa Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Informar sobre a cicatrizao da lcera venosa Avaliar aprendizagem cognitiva Prevenir complicao de lcera venosa Avaliar sobre medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre como prevenir a lcera venosa Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade: (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 9. LCERA ARTERIAL

LCERA ARTERIAL: lcera com as caractersticas especficas: Leso circunscrita semelhante a uma loca, normalmente situada no calcanhar, malolos ou dedos do p, pele em torno da ferida plida ou prpura escura, lcera serosa com zonas de necrose amarelas e pretas, exposio de tendes, ps frios, forte dor na ferida e dor ao andar e em repouso; associada a insuficincia arterial. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 44

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(Mdio) (Alto) TEMPO: Agudo Crnico POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)

9.1 Conhecimento sobre cuidado lcera arterial


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

9.2 Conhecimento sobre medidas de segurana na lcera arterial


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

9.3 Conhecimento sobre como prevenir a lcera arterial


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 45

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CLIENTE:

(ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LCERA ARTERIAL JUZO: Actual: Grau 1 MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 46

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Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco: (Baixo) (Mdio) (Alto) Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A LCERA ARTERIAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Imobilidade Alterao: - Sistmica - Nutricional - Circulatria - Sensibilidade Efeitos irritantes: - Mecnicos - Qumicos - Trmicos Obesidade Sedentarismo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 47

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Tabaco Alcoolismo Anticonceptivos Idade Sexo Hereditariedade Stress Raa Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Formigueiro, parestesias e caimbras no tero distal dos membros inferiores Claudicao intermitente, no incapacitante (caminhar pelo menos 150m) Alteraes trficas ( pele fria, diminuio de pelos; atrofia muscular; espessamento unhas) Dor em repouso Cuidados de higiene inadequados Falta de competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento

9.4 Intervenes de enfermagem


Informar sobre plano de cuidados Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Monitorizar lcera arterial (usando a escala de) Monitorizar risco de lcera arterial (usando a escala de) Vigiar lcera arterial (Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Executar penso de ferida (lcera arterial) (Norma de Cuidados de Enfermagem na Preveno e Tratamento de Feridas ) Vigiar penso de ferida (lcera arterial) Cobrir com ligadura Vigiar a pele perifrica lcera arterial (Mod 226/CS - Cuidados de Sade Primrios) Massajar regio corporal _______________ (estrutura corporal/posio) Posicionar doente __________ (posio) Ensinar a posicionar Instruir a posicionar Treinar a posicionar Assistir no posicionar Incentivar o repouso Atenuar presso ______ (estrutura corporal/posio) Planear a actividade e repouso Promover o cuidar da higiene pessoal Incentivar o uso de sapato ortopdico Vestir (calar) sapato ortopdico Educar sobre complicao da lcera arterial Ensinar sobre cuidados lcera arterial Ensinar sobre medidas de segurana Educar sobre como prevenir a lcera arterial Validar conhecimento sobre cuidado lcera arterial MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 48

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Informar sobre a cicatrizao da lcera arterial Educar sobre padro de exerccio Avaliar aprendizagem cognitiva Prevenir complicao de lcera arterial Avaliar medidas de segurana Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre feridas Referir para servios de sade (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 10. FERIDA CIRRGICA FERIDA CIRRGICA: ferida com as caractersticas especficas: corte de tecido produzido por um instrumento cortante, de modo a criar uma abertura num espao do corpo ou num rgo, produzindo drenagem de soro e sangue, que se espera que seja limpa, ou seja, sem mostrar quaisquer sinais de infeco ou pus. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)

10.1 Conhecimento sobre cuidado ferida cirrgica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 49

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FOCO:

10.2 Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida cirrgica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: FERIDA CIRRGICA JUZO: Nenhuma Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA CIRRGICA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 50

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Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA CIRRGICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Cirurgia Mobilidade Pouca Motivao Capacidade cognitiva Condies socio-econmicas Estilos de vida inadequados No cumprimento da Vigilncia de Sade Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos Dor EVIDNCIAS Cuidados de higiene inadequados Falta de Competncias do doente/prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Sutura Sistema de drenagem Leso aberta

10.3 Intervenes de enfermagem


Informar sobre plano de cuidados Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Executar penso de ferida Vigiar penso de ferida Vigiar ferida cirrgica Vigiar a pele perifrica ferida Monitorizar eliminao de substncia corporal atravs do dreno Vigiar substncia corporal atravs do dreno Remover material de sutura Remover dreno Cobrir com ligadura MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 51

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Promover o cuidar da higiene pessoal Planear actividade Planear repouso Incentivar actividade Incentivar repouso Supervisionar a actividade Supervisionar o repouso Prevenir complicao da ferida Validar conhecimento sobre complicao de ferida Ensinar sobre cuidados ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida Educar sobre medidas de segurana Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar complicaes da ferida Avaliar medidas de segurana Informar sobre a cicatrizao da ferida Referir para servios de sade (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 11. FERIDA TRAUMTICA FERIDA TRAUMTICA: Ferida com as caractersticas especficas: Soluo de continuidade inesperada de tecido na superfcie do corpo, associada a leso mecnica devido a agresso ou acidente; leso irregular da pele, mucosa ou tecido, tecido doloroso e magoado, drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 52

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Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pagina 154)

11.1 Conhecimento sobre cuidado ferida traumtica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

11.2 Conhecimento sobre medidas de segurana: ferida traumtica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 53

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FOCO PRINCIPAL: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Nenhuma Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CUIDADO FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA: FERIDA TRAUMTICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Traumatismo Leso mecnica Agresso Acidente Capacidade cognitiva No cumprimento da Vigilncia de Sade Dfice de conhecimento No adeso ao tratamento/ ensinos EVIDNCIAS Falta de Competncias do doente / prestador de cuidados para cumprir com o tratamento Leso irregular da pele, mucosa ou tecido, Tecido doloroso e magoado, Drenagem e perda de soro e sangue; associada a tecido pouco limpo, sujo ou infectado. Sutura Leso aberta Hematoma Equimose Presena de objectos estranhos Escoriao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 54

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Inciso Necrose Sinais inflamatrios Dor

11.3 Intervenes de enfermagem


Informar sobre plano de cuidados Avaliar resposta psicossocial ao planeamento de cuidados Executar penso de ferida Vigiar penso de ferida Vigiar ferida traumtica Vigiar a pele perifrica ferida Monitorizar eliminao de substncia corporal atravs do dreno Vigiar substncia corporal atravs do dreno Remover material de sutura Cobrir com ligadura Promover o cuidar da higiene pessoal Planear actividade Planear repouso Incentivar actividade Incentivar repouso Supervisionar a actividade Supervisionar o repouso Prevenir complicao da ferida Validar conhecimentos sobre complicao de ferida Ensinar sobre cuidados ferida Validar conhecimento sobre cuidado ferida Instruir para apoiar a ferida quando tossir Instruir para apoiar a ferida durante o vmito Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre ferida(s) Educar sobre medidas de segurana (repouso, mobilidade, higiene, Luvas) Avaliar medidas de segurana Validar conhecimentos sobre medidas de segurana Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar complicaes da ferida Informar sobre a cicatrizao da ferida Referir para servios de sade: (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 12. QUEIMADURA QUEIMADURA: Ferida Traumtica com as caractersticas especficas: Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie do corpo ou das camadas mais profundas, devida a leses pelo calor resultantes de exposio a agentes trmicos, qumicos, elctricos ou radioactivos; caracterizada por coagulao das protenas das clulas, aumento do metabolismo, perda da reserva de nutrientes nos msculos e no tecido adiposo, perda de MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 55

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protenas e compostos azotados, por grande dor, desconforto e stress, com risco de choque e com risco de vida; necrose dos tecidos, infeco da ferida, contracturas, escra hipotrfica com rigidez por espessamento, em que o doente fica profundamente desfigurado; queimadura de 1 grau, 2 grau e 3 grau. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)

12.1 Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

12.2 Conhecimento sobre como prevenir a queimadura


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 56

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FOCO:

12.3 Queimadura por frio


JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (Pg. 154)

12.4 Conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura por frio


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 57

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Grau 4 FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A QUEIMADURA JUZO: Actual Melhorado FOCO: QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: QUEIMADURA JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA JUZO: Actual Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 58

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Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A QUEIMADURA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual: Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4 Risco Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA NA QUEIMADURA POR FRIO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Temperaturas extremas Agentes trmicos Agentes elctricos Agentes radioactivos Agentes qumicos Alterao: Sistmica Circulatria Sensibilidade Ausncia de vesturio/dispositivos de proteco No cumprimento de medidas de segurana Desconhecimento sobre preveno e primeiros socorros EVIDNCIAS Necrose dos tecidos Infeco da ferida MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 59

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Contracturas Escra hipotrfica com rigidez por espessamento em que o doente fica profundamente desfigurado Rotura e perda da camada exterior do tecido da superfcie corporal ou das camadas mais profundas Trombose dos capilares Congelao do lquido extracelular Perda de sensao e dor Profunda leso dos tecidos com pele branca e gelada

12.5 Intervenes de enfermagem


Monitorizar queimadura Vigiar queimadura Vigiar a pele perifrica Executar penso de ferida (queimadura) Cobrir com ligadura Vigiar penso de ferida (queimadura) Isolar o doente Gerir contacto (visita) Referir para ________ (ex: servio nutrio recurso) Informar sobre complicao(s) da queimadura Validar conhecimento sobre complicao(s) da queimadura Educar sobre medidas de segurana na queimadura (ex: elctrica) Validar conhecimento sobre medidas de segurana na queimadura (ex: elctrica) Avaliar medidas de segurana Educar sobre medidas de segurana na queimadura por frio Validar conhecimentos sobre medidas de segurana na queimadura por frio Educar sobre primeiros socorros Instruir sobre primeiros socorros Treinar primeiros socorros Validar conhecimentos sobre primeiros socorros Avaliar resposta psicossocial ao ensino Informar sobre a cicatrizao da queimadura Referir para servios de sade: (Servio de Enfermagem; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico; Servio de nutrio) 13. MUCOSA MUCOSA: Componente do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: Camadas de revestimento natural, sem queratina, na superfcie interna do corpo, forrando cavidades ou canais que abrem para o exterior do corpo; incluem as mucosas da boca, nariz, vagina, tubo digestivo, vias respiratrias e tracto genito-urinrio; as mucosas protegem as estruturas subjacentes, segregam muco que lubrifica as estruturas associadas, absorvem gua, sais e outros solutos.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: MUCOSA JUZO: Comprometido/a Risco FOCO:

13.1 Membrana mucosa seca


JUZO: Actual Risco ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO: (ex: cavidade: oral, nasal, vaginal Pg. 154)

13.2 Conhecimento sobre como prevenir membrana mucosa seca


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: MUCOSA JUZO: Melhorado/a Normal FOCO: MEMBRANA MUCOSA SECA JUZO: Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR MEMBRANA MUCOSA SECA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 61

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MUCOSA JUZO: Melhorado/a Normal Comprometido/a Risco FOCO: MEMBRANA MUCOSA SECA JUZO: Melhorado/a Nenhum/a Comprometido/a Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO MEBRANA MUCOSA SECA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Fungos Stress Falta de secreo Pouca humidade Desidratao Quimioterapia Radioterapia Corticoterapia Traumatismos Doenas do tecido conjuntivo Imunodepresso Estados comatosos Alteraes da deglutio Sonda nasogstrica Higiene precria EVIDNCIAS Ausncia de muco Descamao Prurido Secura Colorao

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13.3 Intervenes de enfermagem


Vigiar mucosa _____ (estrutura corporal - ex: cavidade: oral, nasal, vaginal) Incentivar ingesto de lquidos Planear a ingesto de lquidos Assistir na ingesto de lquidos Dar lquidos Aplicar soluo _________(ex: Lubrificante, lgrima artificial, saliva artificial) Lavar _________ (estrutura corporal) Educar sobre o autocuidado: higiene Instruir sobre o autocuidado: higiene Treinar o autocuidado: higiene Incentivar o autocuidado: higiene Supervisionar o autocuidado: higiene Assistir o autocuidado: higiene Cuidar da higiene da mucosa Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Dar alimento frio Providenciar alimento frio Ensinar sobre o regime diettico (ex: evitar alimentos secos/duros/ cidos /muito salgados e quentes) Ensinar sobre como prevenir membrana mucosa seca

14. CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL: Infeco da mucosa oral com as caractersticas especficas: camada esbranquiada associada a infeco por fungos, manchas esbranquiadas e lceras superficiais. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Risco FOCO:

14.1 Conhecimento para prevenir a candidase da mucosa oral


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 63

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CLIENTE:

(ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A CANDIDASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: CANDIDIASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Nenhum Melhorada FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A CANDIDASE DA MUCOSA ORAL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Infeco por fungos Alterao da flora microbiana oral Imunodeficincia humana adquirida ou congnita M higiene oral Antibioterapia Corticoides Imunossupressores Alteraes endcrinas ou imunitrias Esterilizao incorrecta dos biberes EVIDNCIAS Camada esbranquiada da mucosa oral Manchas esbranquiadas na mucosa oral Choro/irritabilidade Edema da mucosa MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 64

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Dificuldade na alimentao Recusa alimentar Anorexia

14.2 Intervenes de enfermagem


Vigiar mucosa oral Incentivar ingesto de lquidos Planear a ingesto de lquidos Assistir na ingesto de lquidos Dar lquidos Aplicar soluo ______________(ex: desinfectante oral) Dar alimento frio Providenciar alimento frio Ensinar sobre regime diettico (ex: evitar cidos, muito salgados e quentes) Suprimir a ingesto de alimentos (ex: cidos e quentes) Cuidar da higiene da mucosa Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Assistir no cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Lavar mucosa oral Ensinar sobre como prevenir a candidase da mucosa oral Ensinar sobre como lavar o bibero Instruir a lavar o bibero Supervisionar o lavar o bibero Ensinar sobre como esterilizar o bibero Instruir sobre como esterilizar o bibero Supervisionar o esterilizar do bibero

15. DERMATITE SEBORREICA DERMATITE SEBORREICA: Processo do sistema tegumentar com as caractersticas especficas: cobertura de pele por uma descamao moderada, seca ou hmida e oleosa, e crostas amareladas de substncia sebcea, principalmente no couro cabeludo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL:

15.1 Dermatite seborreica


JUZO: Actual Risco

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FOCO:

15.2 Conhecimento sobre como controlar a dermatite seborreica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA JUZO Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO CONTROLAR A DERMATITE SEBORREICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DERMATITE SEBORREICA JUZO: Mesmo nvel Risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO CONTROLAR A DERMATITE SEBORREICA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Aumento da secreo sebcea Fungos Nveis de andrognio materno ainda presente no lactente Stress Situaes de crise Pele seca MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 66

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EVIDNCIAS Descamao moderada, seca ou hmida e oleosa da pele Prurido Crostas amareladas de substncia sebcea

15.3 Intervenes de enfermagem


Validar conhecimentos sobre dermatite seborreica Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Ensinar sobre como controlar a dermatite seborreica Instruir sobre como cuidar da higiene Apreciar couro cabeludo Aplicar ___ (ex: leo) Massajar couro cabeludo ___ (ex: leo) Ensinar sobre como lavar a cabea Instruir sobre como lavar a cabea Treinar a lavar a cabea Lavar a cabea Elogiar padro de higiene Elogiar aprendizagem de capacidades Supervisionar o cuidar da higiene do couro cabeludo 16. ERITEMA ERITEMA: Processo do Sistema Tegumentar com as caractersticas especficas: Erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias, edema local, urticria, vesculas e prurido. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ERITEMA JUZO: Actual Risco FOCO:

16.1 Conhecimento para prevenir o eritema


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

16.2 Eritema pelas fraldas


JUZO: Actual Risco MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 67

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FOCO:

16.3 Conhecimento para prevenir o eritema pelas fraldas


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

16.4 Eritema por calor


JUZO: Actual Risco FOCO:

16.5 Conhecimento para prevenir o eritema por calor


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento POSIO: Anterior Central Inferior Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ CLIENTE: (ex: cavidade: oral, nasal, vaginal Pg. 154)

(ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ERITEMA JUZO Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 68

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Melhorado Actual FOCO: ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Melhorado Actual FOCO: ERITEMA POR CALOR JUZO: Melhorado Actual FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA POR CALOR JUZO: Melhorado Actual RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ERITEMA JUZO Melhorado Nenhum Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA JUZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Melhorado Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 69

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Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA PELAS FRALDAS JUZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: ERITEMA POR CALOR JUZO: Melhorado Nenhum Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR O ERITEMA POR CALOR JUZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FACTORES RELACIONADOS Fralda Calor Temperatura elevada Humidade Fungos Erupo de dentes Alimentao (que alterem o ph das fezes e urina) Doenas infecciosas (ex: varicela, sarampo e rubola; exantema) Reaces anafilticas / alrgicas Alteraes metablicas Efeitos mecnicos Higiene precria Fezes Urina Diarreia Infeco urinria Candida Albicans Frico e macerao pela fralda Mudana da fralda pouco frequente Negligncia do cuidador Roupas apertadas e quentes Toalhetes de limpeza MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 70

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Cremes/pomadas/loes Componentes dos tecidos e materiais Produtos de higiene e limpeza Imobilizaes EVIDNCIAS Rubor Calor Dor Erupo cutnea de diferentes cores e protuberncias Edema local Urticria Vesculas Prurido Erupo cutnea localizada na rea coberta pela fralda e nas pregas cutneas

16.6 Intervenes de enfermagem


Vigiar pele Cuidar da higiene Aplicar creme hidratante Ensinar sobre o massajar _____ (estrutura corporal/posio) com _____ (recurso ex: creme) Instruir sobre o massajar a pele Massajar a pele com creme Validar conhecimentos sobre eritema Validar conhecimentos sobre cuidar da higiene Ensinar sobre como prevenir eritema (higiene diria e SOS, hidratao e proteco da pele
identificao e remoo do material alergneo, mudana frequente da fralda, uso de vesturio adequado )

Instruir sobre como cuidar da higiene Treinar o cuidar da higiene Supervisionar o cuidar da higiene Assistir no cuidar da higiene Cuidar da higiene do _____ (ex: doente) Ensinar sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Instruir sobre tcnica do cuidar da higiene pessoal Treinar a tcnica do cuidar da higiene pessoal Supervisionar o cuidar da higiene pessoal Assistir no cuidar da higiene pessoal Elogiar padro de higiene Incentivar padro de higiene Trocar fralda com frequncia Ensinar para trocar fralda com frequncia Instruir para trocar fralda Supervisionar o trocar da fralda Assistir no trocar a fralda Trocar dispositivo de recolha ou absoro Ensinar para trocar dispositivo de recolha ou absoro com frequncia MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 71

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Instruir para trocar dispositivo de recolha ou absoro Supervisionar para trocar dispositivo de recolha ou absoro Assistir no trocar dispositivo de recolha ou absoro Evitar tapar regio corporal com eritema Educar sobre vesturio de proteco (ex: no dever ser apertado) Educar sobre a ingesto de alimentos Educar sobre a ingesto de lquidos Aconselhar para se proteger no clima quente Aconselhar a adequar o material para limpar a pele (ex: ph neutro) Elogiar aprendizagem de capacidades Cateterizar com cateter urinrio 17. DOR DOR: Percepo com as caractersticas especficas: Aumento de sensao corporal desconfortvel, referncia subjectiva de sofrimento, expresso facial caracterstica, alterao do tnus muscular, comportamento de autoproteco, limitao do foco de ateno, alterao da percepo do tempo, fuga do contacto social, compromisso do processo de pensamento, comportamento de distraco, inquietao e perda de apetite. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DOR ONCOLOGICA POR FERIDA MUSCULOESQUELTICA ARTRTICA SSEA POR FRACTURA MUSCULAR NEUROGNICA FANTASMA DISRIA VASCULAR ISQUMICA ENXAQUECA VISCERAL CLICA DISPAREUNIA DISMENORREIA OUTROS _________________ JUZO: Actual Nvel: _____________ Risco

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PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FREQUNCIA: Sempre Frequente s vezes Nunca Raramente SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente INTERVALO DE TEMPO: Tarde Anoitecer Noite Hoje Dia Manh Meio-Dia Presente POSIO: Anterior Central Lateralidade Inferior Perifrico Proximal Superior Posio corporal Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL: _______ FOCO: (Pg. 154)

17.1 Conhecimento sobre controlo da dor


JUIZO: Nenhum Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 73

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Potencial para desenvolvimento FOCO:

17.2 Capacidade para controlo da dor


JUIZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente; prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DOR ONCOLOGICA POR FERIDA MUSCULOESQUELTICA ARTRTICA SSEA POR FRACTURA MUSCULAR NEUROGNICA FANTASMA DISRIA VASCULAR ISQUMICA ENXAQUECA VISCERAL CLICA DISPAREUNIA DISMENORREIA OUTROS _________________ JUZO: Melhorado/a Nvel: _____________ PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FREQUNCIA: s vezes Nunca MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 74

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Raramente SEQUNCIA NO TEMPO: Intermitente FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DOR ONCOLOGICA POR FERIDA MUSCULOESQUELTICA ARTRTICA SSEA POR FRACTURA MUSCULAR NEUROGNICA FANTASMA DISRIA VASCULAR ISQUMICA ENXAQUECA VISCERAL CLICA DISPAREUNIA DISMENORREIA OUTROS _________________ JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Mesmo nvel Nvel: _____________

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PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente FREQUNCIA: Sempre Frequente s vezes Nunca Raramente FOCO: CONHECIMENTO SOBRE CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA DOR JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Operao cirrgica Infeco No adeso ao regime teraputico Ferida Processo patolgico Amputao Traumatismo Patologias cardacas Patologias degenerativas EVIDNCIAS Referncia subjectiva de sofrimento Expresso facial caracterstica Alterao do tnus muscular MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 76

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Comportamento de auto proteco Aumento da sensao corporal desconfortvel Limitao do foco de ateno Alterao da percepo do tempo Fuga do contacto social Compromisso do processo de pensamento Comportamento de distraco Inquietao Perda de apetite

17.3 Intervenes de enfermagem


Monitorizar a dor (usando a escala) Vigiar a dor Descrever a dor Educar sobre a dor Informar sobre a dor Educar sobre autocontrolo da dor Incentivar o autocontrolo da dor Educar sobre controlo da dor Incentivar o controlo da dor Educar sobre resposta ao tratamento (ex: nuseas) Ensinar sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliao Instruir sobre como monitorizar dor com instrumento de avaliao Treinar a monitorizar dor com instrumento de avaliao Administrar medicao analgsica Gerir o administrar analgsicos Educar a gerir analgsicos Instruir a gerir analgsicos Validar a resposta ao tratamento Observar a resposta ao tratamento Validar a resposta ao analgsico Observar a resposta ao analgsico Observar atitude face dor Posicionar __________ (estrutura corporal/posio) Aliviar a dor atravs da ______ex: Tcnica de relaxamento Tcnica de distraco Tcnica de imaginao guiada Tcnica de biofeedback Aromaterapia Musicoterapia Ludoterapia Massajar ______ (estrutura corporal ), com ________ (ex: leo) Ensinar sobre tcnica, ___________ Executar tcnica, ________________ Instruir sobre tcnica, __________________ MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 77

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Treinar a tcnica, __________________ Aplicar embalagem quente Ensinar sobre como aplicar embalagem quente Instruir sobre como aplicar embalagem quente Treinar a aplicar embalagem quente Aplicar embalagem fria Ensinar sobre como aplicar embalagem fria Instruir sobre como aplicar embalagem fria Treinar a aplicar embalagem fria Gerir _______( ex: unidade de cuidados de sade - estrutura ) Ensinar a gerir ______ (ex: unidade de cuidados de sade - estrutura) Diminuir rudo Contactar o mdico (se dor no controlada) Informar sobre consulta da dor Referir para servios de sade _____ (ex: Servio de Enfermagem; Servio social; Servio Hospitalar; Centro de Sade; Servio Mdico) Ensinar a gerir dispositivo de analgesia Ensinar sobre dispositivo de analgesia Instruir uso de dispositivo de analgesia Treinar o uso de dispositivo de analgesia Supervisionar o uso de dispositivo de analgesia Gerir dispositivo de analgesia Informar sobre efeito colateral da medicao Vigiar efeito colateral da medicao Incentivar o relacionamento com indivduos com autocontrolo dor Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar a aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre a dor Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicao Avaliar resposta psicossocial gesto da dor 18. INFECO INFECO: Processo Patolgico com as caractersticas especficas: Invaso do corpo por microrganismo patognicos que se reproduzem e multiplicam, causando doena por leso celular local, secreo de toxinas ou reaco antignio-anticorpo. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: INFECO JUIZO: Actual Risco

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POSIO: Anterior Central Inferior Perifrico Proximal Superior Distal Esquerda Mediana Posterior Direita ESTRUTURA CORPORAL _______ FOCO:

18.1 Conhecimento sobre como prevenir a infeco


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

18.2 Conhecimento sobre sinal e sintoma de infeco


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

18.3 Conhecimento sobre susceptibilidade infeco


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

18.4 Capacidade para prevenir a infeco


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para o desenvolvimento

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FOCO:

18.5 Autocontrolo infeco


JUZO: Diminudo Nenhum CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: INFECO JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SINAL E SINTOMA DE INFECO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SUSCEPTIBILIDADE INFECO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: AUTOCONTROLO INFECO JUZO: Actual Melhorado

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RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: INFECO JUZO: Nenhum/a Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SINAL E SINTOMA DE INFECO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE SUSCEPTIBILIDADE INFECO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A INFECO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: AUTOCONTROLO INFECO JUZO: Diminudo Nenhum Actual

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FACTORES RELACIONADOS Processos patolgicos Processo imunitrio diminudo Mobilidade diminuda Falta de conhecimentos sobre medidas preventivas Cirurgia No adeso vacina EVIDNCIAS Febre Calafrios Inflamao Dor Astenia Expectorao purulenta Apetite diminudo Odinofagia Piria Disria Diminuio de peso Rigidez da nuca Prostrao Diarreia Otalgias Vmitos Ferida exsudativa Rinorreia

18.6 Intervenes de enfermagem


Monitorizar temperatura corporal Avaliar sintomas de infeco Vigiar sinal(s) de infeco Educar sobre sinal(s) e sintomas de infeco Incentivar a comunicao de sintomas de infeco Educar sobre como prevenir a infeco Educar sobre autocontrolo infeco Educar sobre medidas de segurana Medidas de proteco - proteger o prprio Medidas de conteno - proteger o ambiente ex: fluidos Instruir sobre medidas de segurana Educar sobre regime medicamentoso Instruir sobre regime medicamentoso Validar regime medicamentoso Incentivar a gerir regime medicamentoso Avaliar atitude face gesto de medicamentos Supervisionar regime medicamentoso Promover adeso ao regime medicamentoso MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 82

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Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Explicar o(s) efeito(s) colateral(s) da medicao Negociar adeso ao regime medicamentoso Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Avaliar resposta medicao Supervisionar adeso (toma) medicao Incentivar para comportamento de procura de sade Envolver famlia no processo de adeso Incentivar comportamento de adeso s medidas de segurana Instruir sobre regime medicamentoso Supervisionar comportamento de adeso s medidas de segurana Isolar o doente Preparar local da cirurgia _________ (estrutura corporal/posio) Validar conhecimentos Avaliar aprendizagem cognitiva

19. LIMPEZA DAS VIAS AREAS LIMPEZA DAS VIAS AREAS: Processo do sistema respiratrio com as caractersticas especificas: processo de manter aberta ao fluxo do ar uma passagem tubular desde a boca, passando pela traqueia e brnquios at aos pulmes; capacidade de limpar as secrees, ou obstrues do tracto respiratrio, de modo a manter a livre passagem nas vias areas. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS JUZO: Comprometido/a FOCO:

19.1 Conhecimento sobre tcnica de tossir


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

19.2 Capacidade para tossir


JUIZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para o desenvolvimento

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FOCO:

19.3 Capacidade para expectorar


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para o desenvolvimento FOCO:

19.4 Aspirao
JUZO: Actual Risco FOCO:

19.5 Conhecimento sobre como prevenir a aspirao


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

19.6 Capacidade para prevenir a aspirao


JUIZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento FOCO:

19.7 Conhecimento sobre inaloterapia


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

19.8 Capacidade para executar inaloterapia


JUIZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento

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FOCO:

19.9 Conhecimento sobre como aspirar mecanicamente


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

19.10 Capacidade para aspirar mecanicamente


JUIZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS JUZO: Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO TCNICA DE TOSSIR JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA TOSSIR JUIZO: Actual Melhorado/a FOCO: CAPACIDADE PARA EXPECTORAR JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: ASPIRAO JUZO: Nenhum risco

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE INALOTERAPIA JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA EXECUTAR INALOTERAPIA JUIZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LIMPEZA DAS VIAS AREAS JUZO: Comprometido/a Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE TCNICA DE TOSSIR JUIZO: Actual Diminudo Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 86

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Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA TOSSIR JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CAPACIDADE PARA EXPECTORAR JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: ASPIRAO JUZO: Risco Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA PREVENIR A ASPIRAO JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE INALOTERAPIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum

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FOCO: CAPACIDADE PARA EXECUTAR INALOTERAPIA JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ASPIRAR MECANICAMENTE JUIZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Dor Falta de conhecimento sobre meios eficazes para libertar secrees e expectorao Diminuio da mobilidade Ansiedade Doenas obstrutivas crnicas Miastenia Intervenes cirrgicas a nvel traco abdominal Doentes inconscientes EVIDNCIAS Rudos respirao e auscultao pulmonar Baixa de saturao perifrica O2 Ausncia de tosse Tosse ineficaz Dificuldade em expectorar

19.11 Intervenes de enfermagem


Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio Administrar oxigenoterapia de dispositivo respiratrio Vigiar ventilao Monitorizar frequncia respiratria MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 88

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Auscultar o trax Aspirar mecanicamente substncia secretada pelo tubo endotraqueal Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade oral Aspirar mecanicamente substncia secretada pela traqueostomia Aspirar mecanicamente substncia secretada pela cavidade nasal Ensinar sobre sinal(s) de aspirao Vigiar expectorao Vigiar reflexo para tossir Vigiar ventilao Ensinr sobre como expectorar Instruir sobre como expectorar Ensinar sobre a tcnica respiratria ou da tosse Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Supervisionar tcnica respiratria ou da tosse Estimular reflexo de tossir Executar tcnica respiratria ou da tosse Ensinar a aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Instruir sobre como aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Treinar o aspirar mecanicamente substncia secretada (secrees) Assistir no aspirar substncia secretada (secrees) Supervisionar o aspirar substncia secretada (secrees) Ensinar sobre como administrar de oxigenoterapia Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia Treinar o administrar de oxigenoterapia Assistir no administrar oxigenoterapia Supervisionar o administrar de oxigenoterapia Planear ingesto de lquidos Incentivar para a ingesto de lquidos Dar gua (lquidos) Vigiar refeio Adequar dieta Adequar sonda gastrointestinal Ensinar a adequar sonda gastrointestinal Ensinar sobre a preparao dos alimentos Instruir sobre a preparao dos alimentos Treinar a preparao dos alimentos Inspeccionar a cavidade oral aps a refeio Ensinar sobre medidas de segurana para prevenir a aspirao Manter o cuff do tubo endotraqueal com ar durante a refeio Monitorizar substncia gstrica antes das refeies Prevenir aspirao atravs de tcnica de posicionamento Executar inaloterapia Ensinar sobre o executar inaloterapia Instruir sobre como executar inaloterapia Treinar o executar de inaloterapia Supervisionar o executar de inaloterapia Executar tcnicas respiratrias Posicionar o doente _____ (estrutura corporal/posio) Ensinar a posicionar para dar a refeio MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 89

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Executar cinesiterapia respiratria Educar sobre regime medicamentoso Avaliar capacidade para expectorar Avaliar capacidade para tossir Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar resposta psicossocial ao ensino Gerir medicao Validar conhecimentos 20. DISPNEIA DISPNEIA: Processo do Sistema Respiratrio com as caractersticas especficas: Movimento laborioso da entrada e sada do ar dos pulmes, com desconforto e esforo crescente, falta de ar, associado a insuficincia de oxignio no sangue circulante, adejo nasal, alteraes na profundidade respiratria, sons respiratrios adventcios, sibilos, estertores, roncos, ressonncia dos sons percusso, uso dos msculos acessrios, restrio dos movimentos torcicos, expirao com lbios franzidos, frmito e sensao de desconforto. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:

20.1 Dispneia funcional


JUIZO: Actual Diminudo/a (quando deambula em marcha apressada, em subidas ou com carga ligeira) Nvel esperado ( moderado - quando deambula em plano ou com cargas moderadas) Elevado/a (quando realiza actividades moderadas sem deambulao) Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 90

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FOCO:

20.2 Dispneia em repouso


JUIZO: Actual Diminudo/a (frequncia respiratria > a 20 e < 25) Nvel esperado (moderado - frequncia respiratria a 25 e < 30) Elevado/a (frequncia respiratria a 30) Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente FOCO:

20.3 Ortopneia
JUZO: Actual PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico CLIENTE: (ex: doente)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA JUZO: Nenhuma Melhorada Diminuda Nvel esperado FOCO: DISPNEIA FUNCIONAL JUIZO: Nenhuma Melhorada Diminuda MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 91

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Nvel esperado FOCO: DISPNEIA EM REPOUSO JUIZO: Nenhuma Melhorada Diminuda Nvel esperado SEQUNCIA NO TEMPO: Intermitente FOCO: ORTOPNEIA JUZO: Nenhuma Melhorada RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DISPNEIA JUZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: DISPNEIA FUNCIONAL JUIZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 92

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FOCO: DISPNEIA EM REPOUSO JUIZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico SEQUNCIA NO TEMPO: Contnua Intermitente FOCO: ORTOPNEIA JUZO: Mesmo nvel Risco Nenhum/a Melhorado/a Diminuda Nvel esperado PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FACTORES RELACIONADOS Doenas pulmonares obstrutivas crnicas Infeces respiratrias Insuficincia cardaca Edema pulmonar agudo Intervenes cirrgicas EVIDNCIAS Baixa de saturao perifrica O2 Cianose Adejo nasal Alteraes na profundidade respiratria Sons respiratrios adventcios MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 93

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Sibilos, Estertores Roncos Ressonncia dos sons percusso Uso dos msculos acessrios Restrio dos movimentos torcicos Expirao com lbios franzidos Frmito Sudorese profusa Sensao de desconforto

20.4 Intervenes de enfermagem


Auscultar pulmes Apreciar padro respiratrio Monitorizar frequncia respiratria Vigiar ventilao Vigiar perfuso dos tecidos Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ____ Planear actividade executada pelo prprio Controlar actividade executada pelo prprio Posicionar o cliente _______ (estrutura corporal/posio) Adequar unidade de cuidados de sade (ambiente) Instruir tcnica respiratria Supervisionar tcnica respiratria Executar tcnica de relaxamento Instruir tcnica de relaxamento Instruir tcnica de inalao Executar inaloterapia Instruir sobre inaloterapia Ensinar sobre como administrar de oxigenoterapia Instruir sobre como administrar de oxigenoterapia Treinar o administrar de oxigenoterapia Assistir no administrar oxigenoterapia Supervisionar o administrar de oxigenoterapia Educar sobre actividades executadas pelo prprio Educar sobre entidade ambiental (ambiente) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Gerir contactos (visitas) 21. HIPXIA HIPXIA: Processo do Sistema Respiratrio com as caractersticas especficas: Reduo da tenso de oxignio celular associada a cianose, taquicardia, vasoconstrio perifrica, sons respiratrios diminudos, acompanhados de tonturas e confuso mental. MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 94

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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPXIA JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente )

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPXIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPXIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FACTORES RELACIONADOS Exames complementares de diagnstico Procedimentos invasivos pulmonares Broncofibroscopia Drenagem torcica Patologias associadas hematolgicas, respiratrias, circulatrias. Medicao que deprime o SNC EVIDNCIAS Reduo da tenso de oxignio celular associada a cianose Taquicardia Vasoconstrio perifrica Sons respiratrios diminudos Tonturas Alteraes da conscincia

21.1 Intervenes de enfermagem


Vigiar a conscincia Vigiar perfuso dos tecidos MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 95

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Vigiar ventilao Monitorizar sinal (sat. perifrica de O2) Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio) Gerir oxigenoterapia Administrar oxigenoterapia Ventilar doente Incentivar repouso Restringir actividade executada pelo prprio Gerir contactos (visitas) Gerir medicao Adequar medidas de segurana

22. LUTO LUTO: Emoo com as caractersticas especficas: Sentimentos de pena associados a perda ou morte significativa, antecipatria ou real; choque e descrena (fase de choque); exausto, cansao extremo e letargia, angstia mental, reaces de perda e pranto, chorar ou soluar, alarme, descrena, raiva, negao (fase de reaco); ajuste, aceitao, reorientao, expresso de sentimentos de perda, aceitao da realidade da perda. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LUTO JUZO: Actual Comprometido FOCO:

22.1 Processo de luto


JUZO: Actual Comprometido FOCO

22.2 Morrer com dignidade


JUZO: Actual Comprometido FOCO MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 96

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22.3 Conhecimento sobre o luto


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO

22.4 Conhecimento sobre processo de luto


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO

22.5 Conhecimento sobre morrer com dignidade


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LUTO JUZO: Melhorado Completo FOCO: PROCESSO DE LUTO JUZO: Melhorado Completo FOCO: MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE O LUTO JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 97

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PROCESSO DE LUTO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LUTO JUZO: Actual Comprometido Melhorado Completo FOCO: PROCESSO DE LUTO JUZO: Actual Comprometido Melhorado Completo FOCO: MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE O LUTO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PROCESSO DE LUTO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 98

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MORRER COM DIGNIDADE JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Perda de pessoas significativas Morte antecipatria Papel familiar Ligaes afectivas Doena crnica Acidentes Perda de bens materiais (casa, carro) Papel laboral / profissional Crenas EVIDNCIAS Estdio de choque: Choque e descrena Aperto na garganta e no peito Falta de ar Mau estar abdominal Estdio de Reaco: Exausto Cansao extremo e letargia Angstia Reaces de perda e trabalho de luto Chorar ou soluar Alarme Descrena Negao Raiva Estdio de Aceitao: Adaptao Aceitao Reorientao Expresso de sentimentos de perda Aceitao da perda de facto Ausncia de stress somtico Expresso de sentimentos de perda

22.6 Intervenes de enfermagem


Avaliar o luto (Estdio de choque; Estdio de reaco; Estdio de aceitao) Confortar ___________ (ex: famlia) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 99

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Executar tcnica de interaco Estabelecer ligao com ____ (cliente/famlia) Escutar o____ (cliente/famlia) Explicar o processo de luto Paliar ____ (ex: cliente/famlia) Envolver famlia (conforto psicolgico, fsico, emocional e espiritual no paciente terminal) Identificar comportamento interactivo Incentivar comportamento interactivo Avaliar capacidades para se ajustar perda Referir para apoio social Referir para servios ______ (ex: religiosos) Instruir sobre tcnica de interaco Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Identificar recursos de adaptao para completar o luto Promover comportamento assertivo Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Prevenir o isolamento social Restabelecer hbito(s) de lazer atravs de tcnicas de distraco Restabelecer hbito(s) de sono atravs de tcnicas de relaxamento Apoiar na aceitao do luto Apoiar no processo de tomada de deciso (vontades expressas do doente terminal e famlia) Facilitar material de tradio (tero, santos, escapulrios, fotos) Informar a famlia da morte Preparar corpo (segundo tcnica de posicionamento de Bopart) Facilitar privacidade Promover privacidade Promover confidencialidade Promover dignidade Dar esperana Adequar entidade ambiental (ambiente) Apoiar a __________ (ex: famlia) Confortar a __________ (ex: famlia) no processo de luto Facilitar comunicao de emoo Escutar a __________ (ex: famlia) Tranquilizar a __________ (ex: famlia) Facilitar servios religiosos Providenciar servios religiosos Informar sobre o processo de luto Reforar valores Promover a aceitao do estado de sade Vigiar o prantear (trabalho de luto) Vigiar o processo de luto Facilitar contacto (visitas) Gerir contacto (visitas) Tocar __________ (ex: famlia)

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23. COPING COPING: Atitude com as caractersticas especficas: Disposio para gerir o stress que desafia os recursos que cada indivduo tem para satisfazer as exigncias da vida e padres de papel autoprotectores que o defendem contra ameaas, percebidas como ameaadoras da auto-estima positiva; acompanhada por um sentimento de controlo, diminuio do stress, verbalizao da aceitao da situao, aumento do conforto psicolgico. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: COPING JUZO: Comprometido FOCO:

23.1 Coping ineficaz


JUZO: Actual Risco FOCO:

23.2 Coping defensivo


JUZO: Actual Risco FOCO:

23.3 Aceitao
JUZO: Comprometida Nenhuma FOCO:

23.4 Aceitao do estado de sade


JUZO: Comprometida Nenhuma FOCO:

23.5 Adaptao
JUZO: Comprometida MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 101

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FOCO:

23.6 Assimilao
JUZO: Comprometida Nenhuma FOCO:

23.7 Aculturao
JUZO: Comprometida FOCO:

23.8 Burn Out


JUZO: Actual Risco FOCO:

23.9 Negao
JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: COPING JUZO: Melhorado Actual FOCO: COPING INEFICAZ JUZO: Nenhum FOCO: COPING DEFENSIVO JUZO: Nenhum

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FOCO: ACEITAO JUZO: Melhorada Actual FOCO: ACEITAO DO ESTADO DE SADE JUZO: Melhorada Actual FOCO: ADAPTAO JUZO: Melhorada Actual FOCO: ASSIMILAO JUZO: Melhorado Actual FOCO: ACULTURAO JUZO: Melhorado Actual FOCO: BURN OUT JUZO: Melhorado Nenhum FOCO: NEGAO JUZO: Melhorado Nenhuma RESULTADOS FOCO PRINCIPAL COPING JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 103

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Comprometido FOCO: COPING INEFICAZ JUZO: Actual Nenhum Melhorado Comprometido FOCO: COPING DEFENSIVO JUZO: Actual Nenhum Melhorado Comprometido FOCO: ACEITAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido Nenhuma FOCO: ACEITAO DO ESTADO DE SADE JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido Nenhuma FOCO: ADAPTAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido FOCO: ASSIMILAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 104

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Comprometido FOCO: ACULTURAO JUZO: Actual Melhorado Nvel esperado Comprometido Nenhuma FOCO: BURN OUT JUZO: Actual Melhorado Mesmo nvel Nenhum FOCO: NEGAO JUZO: Actual Nenhuma Mesmo nvel Diminuda FACTORES RELACIONADOS Situaes geradoras de stress Novos desafios/mudanas sbitas ou inesperadas Situaes de crise (doena, morte, desemprego, crise econmica) Sobrecarga fsica Sobrecarga psicolgica Acontecimentos percebidos como ameaadores Perdas fsicas e psicolgicas Alterao inesperada de papis Falta de suporte familiar /social Baixa auto-estima/Desmotivao Alteraes dos hbitos de vida, Alteraes do ambiente (clima, rudo) Alterao meio familiar Alterao ambiente profissional. EVIDNCIAS Esgotamento (burn out) Comportamentos autodestrutivos/negligentes Verbalizao da no-aceitao da sua condio Erros de desempenho profissional Fuga s relaes interpessoais MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 105

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Violncia fsica, perda de controlo Falta de entusiasmo Abandono dos entretenimentos habituais Perda de energia Alteraes de sono Consumo de tabaco e de bebidas alcolicas Perda de interesse sexual Dificuldade em reter informao sobre factos recentes Dificuldade em interpretar o significado dos acontecimentos Dificuldade em relembrar informao armazenada Anomalias psicossomticas: digestivas, cardiovasculares, respiratrias, muscularem, epidrmicas, imunolgicas e psicolgicas Absentismo, rotatividade e diminuio na qualidade no trabalho Recusa inconsciente de aceitar pensamentos, sentimentos, desejos, impulsos ou factos externos que conscientemente seriam intolerveis. Negao do seu estado de sade

23.10 Intervenes de enfermagem


Estabelecer uma ligao __________ (ex: famlia) Estabelecer prioridades nas necessidades Identificar o processo de Coping ______ (coping ineficaz, coping defensivo, adaptao, aceitao, assimilao, aculturao, negao, burn out) Interpretar o processo de Coping ________ (coping ineficaz, coping defensivo, adaptao, aceitao, assimilao, aculturao, negao, burn out) Determinar processo comunitrio e processo familiar Identificar recursos de adaptao Observar resposta ao Coping Instruir Tcnica Calmante Instruir Tcnica de Distraco Instruir Tcnica de Relaxamento Orientar no processo de tomada de deciso Validar resposta psicolgica Elogiar progresso na resposta psicolgica Orientar para terapia _____ Orientar para servios de sade ________ Referir para terapia ________ Referir para servios de sade ______ Encorajar para o autocontrolo da emoo (medo, ansiedade) Encorajar a capacidade para se ajustar Promover a adeso Avaliar resposta psicossocial ao ensino Executar da tcnica de interaco Estabelecer ligao com ____ (cliente/famlia) Escutar o____ (cliente/famlia) Envolver ____ (cliente/famlia) Identificar comportamento interactivo Facilitar comportamento interactivo Referir para apoio social MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 106

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Incentivar comportamento assertivo Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Restabelecer hbito(s) de lazer atravs de tcnicas de distraco Restabelecer hbito(s) de sono atravs de tcnicas de relaxamento Encorajar a emoo: confiana Escutar o cliente (crenas) Promover a aceitao do estado de sade Apoiar ____ (cliente/famlia) Tranquilizar ____ (cliente/famlia) Avaliar a aceitao Avaliar a assimilao Avaliar a aculturao Identificar recursos de adaptao Identificar crenas errneas Promover comunicao Encorajar comunicao de emoo Facilitar contacto com indivduos com fora de vontade Incentivar comportamento de procura de sade Elogiar fora de vontade 24. ANSIEDADE ANSIEDADE: Emoo com as caractersticas especficas: Sentimentos de ameaa, perigo ou angstia sem causa conhecida, acompanhados de pnico, diminuio da autoconfiana, aumento da tenso muscular e do pulso, pele plida, aumento da transpirao, suor na palma das mos, pupilas dilatadas e voz trmula. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE JUZO: Actual Risco FOCO:

24.1 Auto controlo ansiedade


JUZO: Diminudo Comprometido Nenhum CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS:

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FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE JUZO: Nenhum Diminuda FOCO: AUTO CONTROLO ANSIEDADE JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: ANSIEDADE JUZO: Actual Risco Nenhum FOCO: AUTO CONTROLO ANSIEDADE JUZO: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado FACTORES RELACIONADOS: Factores fisiopatolgicos ameaa real ou suposta ao auto conceito perda real ou suposta de pessoas significativa ameaa modificao real ou suposta no ambiente mudana real ou suposta na situao scio econmica transmisso da ansiedade Factores emocionais Factores cognitivos Factores maturacionais Habilidades de interaco Relao interpessoal EVIDNCIAS Fisiolgicas: Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Insnia Presso sangunea elevada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 108

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Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia Tonturas, nuseas, vmito mico frequente e diarreia Alteraes de temperatura Emocionais: Apreenso, Falta de autoconfiana Impotncia, perda de controlo, nervosismo Irritabilidade, impacincia Critica de si e dos outros Exploses de raiva Retraimento, choro Riso descontrolado Verborreia Falta de iniciativa Tendncia a culpar os outros Auto depreciao Reaces de espanto Tenso ou sensao de preso Incapacidade de relaxar Cognitivas: Incapacidade de concentrao Falta de ateno Esquecimento Ruminao Orientao para o passado, presente ou futuro Bloqueio de pensamento Hipertenso

24.2 Intervenes de enfermagem


Avaliar ansiedade Identificar sinal(s) de ansiedade Identificar sintoma(s) de ansiedade Identificar susceptibilidade ansiedade Tranquilizar ______ (ex: doente) Confortar _______ (ex: doente) Facilitar processo de coping Promover processo de coping Apoiar no processo de tomada de deciso Facilitar privacidade Gerir contacto (visitas) Promover a concentrao no presente Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Instruir tcnica _______ (ex: relaxamento) Treinar a tcnica ______ (ex: relaxamento) Elogiar progresso Apoiar em situao(s) de angstia da separao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 109

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Suprimir barreiras comunicao Encorajar a comunicao de emoo Informar sobre tratamento Explicar o tratamento Informar sobre evento que poder desenvolver ansiedade Explicar evento Avaliar resposta psicolgica Incentivar o autocontrolo da ansiedade Promover o autocontrolo da ansiedade Elogiar capacidades de desempenho Referir para servio_____ Informar sobre recursos Identificar recursos de adaptao 25. MEDO MEDO: Emoo com as caractersticas especficas: Sentimentos de ameaa, perigo ou infelicidade com causa conhecida acompanhada por estado de alerta, concentrao na origem do medo, comportamento agressivo em posio de ataque com os olhos muito abertos ou fuga da fonte do medo. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM: FOCO PRINCIPAL: MEDO JUZO: Actual FOCO:

25.1 Auto controlo medo


JUZO: Diminudo Comprometido Nenhum CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS: FOCO PRINCIPAL: MEDO JUZO: Nenhum Diminudo

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FOCO: AUTO CONTROLO MEDO JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: MEDO JUZO: Actual Nenhum FOCO: AUTO CONTROLO MEDO JUZO: Actual Nenhum Diminudo Comprometido Melhorado FACTORES RELACIONADOS Fobias Pesadelos Experincias anteriores Crenas Factores fisiopatolgicos Ameaa real ou suposta ao auto conceito Perda real ou suposta de pessoas significativas Relacionados ameaa Relacionados modificao real ou suposta no ambiente Mudana real ou suposta na situao scio econmica Transmisso da ansiedade Factores emocionais Factores cognitivos Factores maturacionais Habilidades de interaco Relao interpessoal EVIDNCIAS Fisiolgicas: Aumento da frequncia cardaca, palpitaes Insnia Presso sangunea elevada Fadiga, fraqueza, desfalecimento Frequncia respiratria aumentada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 111

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Rubor, palidez, sudorese, boca seca, pupilas dilatadas e dores no corpo Tremores na voz, mudana no tom, tremores, inquietao, parestesia Tonturas, nuseas, vmito mico frequente e diarreia Alteraes de temperatura Emocionais: Apreenso, insegurana Falta de autoconfiana Impotncia, perda de controlo, nervosismo Irritabilidade, impacincia Critica de si e dos outros Exploses de raiva Retraimento, choro, gritos Riso descontrolado Verborreia Falta de iniciativa Tendncia a culpar os outros Auto depreciao Reaces de espanto Tenso ou sensao de preso Incapacidade de relaxar Cognitivas: Incapacidade de concentrao Falta de ateno Esquecimento Ruminao Orientao para o passado, presente ou futuro Bloqueio de pensamento Hipertenso

25.2 Intervenes de enfermagem


Avaliar medo Identificar sinal(s) de medo Identificar sintoma(s) de medo Identificar susceptibilidade ao medo Tranquilizar ____ (ex: doente) Confortar _____ (ex: doente) Facilitar processo de coping Promover processo de coping Apoiar no processo de tomada de deciso Facilitar privacidade Gerir contacto (visitas) Promover a concentrao no presente Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Instruir tcnica ______ (ex: relaxamento) Treinar a tcnica ______ (ex: relaxamento) Elogiar progresso Apoiar em situao(s) de angstia da separao Suprimir barreiras comunicao Encorajar a comunicao de emoo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 112

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Informar sobre tratamento Explicar o tratamento Informar sobre _______ (ex: cirurgia, gravidez - evento) que poder desenvolver ansiedade Explicar evento Avaliar resposta psicolgica Incentivar o autocontrolo do medo (Explicar como o medo expresso de uma coisa pode ser o medo oculto de outra) Promover o autocontrolo do medo Elogiar capacidades de desempenho Referir para servio_____ Informar sobre recursos Identificar recursos de adaptao Gerir _______ (ex: estrutura social, domiclio, unidade de sade) Facilitar material de tradio (tero, santos, escapulrios, fotos) Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Dar poder para suprimir o medo 26. OBSTIPAO OBSTIPAO: Processo do Sistema gastrointestinal com as caractersticas especficas: Diminuio na frequncia da defecao acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes; passagem de fezes excessivamente duras e secas. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:

26.1 Conhecimento sobre como tratar a obstipao


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento

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FOCO:

26.2 Conhecimento sobre como prevenir a obstipao


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: OBSTIPAO JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Risco Nenhum risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 114

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A OBSTIPAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Alimentao inadequada Ansiedade Hidratao inadequada Falta de conhecimento sobre meios de eliminao eficazes Distrbios da espinal-medula, espinha bfida, demncia, AVC, doenas neurolgicas, cancro do intestino, sindroma do clon irritvel, hipotiroidismo Hemorridas (dor ao defecar) Obesidade Uso de alguns medicamentos Anestesia Diminuio do peristaltismo, secundria a imobilidade, stress, gestao, sedentarismo Padres irregulares de eliminao Falta de privacidade EVIDNCIAS Anorexia Timpanismo Cefaleias Fecaloma impactao Flatulncia Sensao de enfartamento Fezes duras e secas Menos de 3 dejeces semanais Esforo e dor ao defecar Sensao de plenitude rectal

26.3 Intervenes de enfermagem


Vigiar obstipao Auscultar o abdmen MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 115

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Percutir o abdmen Palpar o abdmen Instruir o doente a massajar o abdmen Massajar o abdmen Promover padro de eliminao intestinal regular (sugerir defecao aps as refeies, para beneficiar do reflexo gastro-clico) Facilitar privacidade Educar o doente acerca da ingesto de alimentos (rica em fibras; restrio dos alimentos obstipantes; preferir alimentos com efeito laxante) Planear a ingesto de alimentos Aconselhar a fazer exerccio (andar a p, entre outros) Planear o fazer exerccio Incentivar a ingesto de lquidos (pelo menos 2000 ml/dia) Providenciar a ingesto de lquidos Planear a ingesto de lquidos Irrigar o intestino Vigiar fezes Gerir medicamentos Orientar para uso de medicamentos laxantes (dar preferncia a um regulador intestinal ou emoliente de fezes) Facilitar privacidade 27. IMPACTAO IMPACTAO: Obstipao com as caractersticas especficas: Ausncia de emisso de fezes, evacuao dolorosa, sensao de presso e preenchimento rectal, massa palpvel ou coleco de fezes endurecidas no recto. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:

27.1 Conhecimento sobre como tratar a impactao


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 116

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO:

27.2 Conhecimento sobre como prevenir a impactao


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A IMPACTAO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A IMPACTAO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: IMPACTAO JUZO: Actual Nenhuma PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A IMPACTAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A IMPACTAO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Coma Desidratao Confuso mental Dieta pobre em fibras Repouso prolongado no leito Uso de medicamentos com efeito obstipante Realizao de exames com brio EVIDNCIAS Ausncia de emisso de fezes Evacuao dolorosa Sensao de presso e plenitude rectal Massa palpvel no recto Coleco de fezes endurecidas no recto

27.3 Intervenes de enfermagem


Identificar impactao (pesquisar a presena de: obstipao, tenesmo, fezes lquidas, dor rectal Vigiar impactao Educar sobre impactao (o que , causas) Tratar impactao, segundo protocolo
Informar o doente acerca do procedimento; Posicionar o doente em decbito lateral esquerdo; Pr um resguardo sobre a cama; Pr uma arrastadeira sobre o resguardo; Pr lubrificante sobre a luva direita (indicador e mdio); Inserir o dedo indicador no recto e tentar fragmentar as fezes; Remover fezes; Vigiar as reaces do doente durante a remoo do fecaloma e se necessrio remover o fecaloma em dois tempos; Permitir que o doente realize a sua eliminao; Observar zona anal (irritao da mucosa); Permitir ao doente repousar; Registar no processo caractersticas do fecaloma e aspectos observados Ensinar sobre como prevenir a impactao (dieta rica em fibras, actividade fsica, ingesto hdrica)

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Vigiar fezes 28. DIARREIA DIARREIA: Defecao com as caractersticas especficas: Fluxo e defecao de fezes soltas, lquidas, no moldadas; aumento de frequncia de dejeces, acompanhada de aumento dos rudos intestinais, clicas e urgncia na defecao. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DIARREIA JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:

28.1 Conhecimento sobre como tratar a diarreia


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

28.2 Conhecimento sobre como prevenir a diarreia


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DIARREIA JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 119

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A DIARREIA JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A DIARREIA JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DIARREIA JUZO: Actual Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO TRATAR A DIARREIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A DIARREIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hbitos alimentares deficientes Falta de conhecimentos sobre como prevenir e tratar a diarreia M absoro ou inflamao (Doena de Crohn, Cancro do Clon, etc.) Deficincia de lactase Intolerncia lactose Aumento do peristaltismo, secundrio ao aumento do metabolismo (hipertiroidismo) Relacionados com o tratamento (interveno cirrgica ao intestino) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 120

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Disfuno heptica Neuropatias diabticas Uso de alguns medicamentos (Laxantes, antibiticos, etc) Stress, ansiedade Qualidade da gua ingerida Erros alimentares Efeitos secundrios de teraputicas Infeces EVIDNCIAS Aumento da frequncia das dejeces Aumento dos rudos intestinais Necessidade urgente de defecar Dor abdominal Palidez Sonolncia Sede Sinais de desidratao Perda de peso Aumento da temperatura Afundamento das fontanelas Fezes moles e/ou lquidas Alterao da colorao e/ou cheiro das fezes

28.3 Intervenes de enfermagem


Vigiar eliminao intestinal Ensinar sobre como prevenir a desidratao (aumentar a ingesto hdrica para 2000 ml/dia) Ensinar sobre sinais de desidratao Vigiar sinais de desidratao Monitorizar peso corporal Monitorizar temperatura corporal Planear o regime diettico Ensinar sobre a ingesto de alimentos (ex. restringir leite com lactose) Instruir sobre a ingesto de alimentos (Ingerir: gua de arroz; Pur de cenoura; Papa de arroz; Ch fraco; Po torrado; Caldo de arroz com cenoura; Diluio do leite com gua de arroz; no ingerir: alimentos ricos em fibra) Ensinar sobre como lavar o bibero Instruir a lavar o bibero Supervisionar o lavar o bibero Ensinar sobre como esterilizar o bibero Instruir sobre como esterilizar o bibero Supervisionar o esterilizar do bibero Avaliar aprendizagem cognitiva Interromper a ingesto nutricional (ex: durante 24 horas, se a diarreia for grave) Providenciar ingesto de lquidos MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 121

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Incentivar a ingesto de lquidos Vigiar as fezes Educar sobre higiene pessoal Incentivar a lavar mo(s) Educar sobre como lavar o(s) alimento(s) Educar sobre como prevenir diarreia (ex: higiene dos brinquedos; preparao dos leites) Incentivar amamentao exclusiva com frequncia Gerir medicamentos 29. INCONTINNCIA INTESTINAL INCONTINNCIA INTESTINAL: Defecao com as caractersticas especficas: Fluxo involuntrio e defecao incontrolada de fezes, associada a um relaxamento inadequado, pouco ou nenhum exerccio, fraca nutrio, tenso neuromuscular relacionada com esforo ou dfices musculoesquelticos e doenas. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL JUZO: Actual CLIENTE: OJECTIVOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL JUZO: Nenhum/a Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA INTESTINAL JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a FACTORES RELACIONADOS Esforo Dfice msculo-esqueltico Exerccio fsico reduzido Nutrio insuficiente MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 122 (ex: doente)

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Tenso neuromuscular Uso excessivo de laxantes Deficincia do esfncter rectal, secundrio a cirurgia anal/rectal ou traumatismo anal/rectal. Deficincia cognitiva e depresso Hiperdistenso do recto, secundria a obstipao crnica e idade avanada Falta de controlo voluntrio do esfncter anal, secundrio a: distrbio neuromuscular progressivo, traumatismo da medula, esclerose mltipla, AVC, etc. Doena intestinal inflamatria Colostomia Leso de natureza obsttrica Hemorroidectomia Correco de fstula ano-rectal EVIDNCIAS Urgncia em defecar Perda involuntria de fezes

29.1 Intervenes de enfermagem


Vigiar padro de eliminao intestinal Facilitar privacidade Preparar equipamento para defecao Incentivar para a ingesto de lquidos Executar tcnica de treino intestinal Ensinar a tcnica de treino intestinal Promover padro de eliminao intestinal regular Planear padro de eliminao intestinal regular Identificar processo que desencadeia a Incontinncia intestinal Ensinar sobre exerccio com perneo aps eliminao intestinal Validar conhecimentos

30. FLATO/ FLATULNCIA FLATO: Substncia Corporal com as caractersticas especficas: Eliminao de gases formados no tubo digestivo atravs do recto ou colostomia, o que habitualmente ocorre 12 a 14 vezes por dia em condies dietticas normais. FLATULNCIA: Processo do Sistema Gastrointestinal com as caractersticas especficas: Presena de uma quantidade excessiva de gases no estmago e intestino, aumento de flato, abdmen distendido, associado a distenso de rgos e dor fraca a moderada. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FLATO/ FLATULNCIA

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JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:

30.1 Conhecimento sobre como prevenir o/a flato/ flatulncia


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FLATO/ FLATULNCIA JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR O/A FLATO/ FLATULNCIA JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: FLATO/ FLATULNCIA JUZO: Actual Nenhuma PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR O/A FLATO/ FLATULNCIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Falta de conhecimentos sobre alimentos que podem provocar flato/flatulncia (Dieta rica
em hidratos de carbono, gorduras e alimentos libertadores de gases)

Temperatura elevada dos alimentos Ingesto regular de bebidas com gs Mascar pastilha elstica regularmente Preparao incorrecta do bibero Alimentao por SNG incorrecta EVIDNCIAS Aumento de flato Abdmen distendido Dor fraca a moderada no abdmen

30.2 Intervenes de enfermagem


Orientar para evitar actividades que aumentem a repetida ingesto de ar (Exemplo: mascar pastilha elstica ou falar, enquanto come) Educar sobre ingesto de alimentos (com baixo teor de gorduras para diminuir a produo de dixido de carbono; pobre em alimentos libertadores de gases: ameixa, melo, fritos, batidos de leite, couves, favas, gro, pimentos, cebolas, feijo, entre outros; restrio de bebidas com gs; evitar alimentos ricos em hidratos de carbono) Aconselhar para manter a posio erecta aps as refeies Aconselhar para fazer exerccio aps as refeies Inserir sonda rectal Gerir medicamentos Instruir sobre como alimentar com bibero (Homogeneizar o leite do bibero rodando-o
suavemente, evitando aban-lo energicamente; Manter a tetina completamente cheia de leite quando do o bibero ao beb; colocar o beb a eructar aps a mamada) Instruir sobre como alimentar por sonda nasogstrica (Retirar o ar da seringa quando do a alimentao pela boca ou sonda nasogstrica; dar a alimentao lentamente)

31. ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA ELIMINAO URINRIA: PROCESSO DO SISTEMA URINRIO PADRO DE ELIMINAO URINRIA: Padro de Eliminao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 125

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DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA JUZO: Comprometido/a CLIENTE: (ex: doente)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA JUZO: Normal Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ELIMINAO URINRIA / PADRO DE ELIMINAO URINRIA JUZO: Normal Melhorado/a Comprometido/a FACTORES RELACIONADOS Anomalias congnitas do trato urinrio Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc. Tratamento (cirurgias; anestesia; cateterizao prolongada) Uso de alguns medicamentos Fraqueza da musculatura plvica, secundria a: obesidade, envelhecimento, parto, etc. Relacionado diminuio do tnus muscular da bexiga, secundrio desidratao Diminuio da ateno s indicaes da bexiga, secundria a: depresso, confuso, delrio Barreiras ambientais para alcanar as instalaes sanitrias EVIDNCIAS Urgncia urinria Alterao da frequncia urinria Nictria Enurese Distenso da bexiga Incontinncia Grandes volumes de urina residual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 126

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31.1 Intervenes de enfermagem


Vigiar eliminao urinria (cor, cheiro, transparncia, quantidade, anlise sumria de urina) Incentivar a ingesto de lquidos, durante a manh e tarde Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer, no perodo anterior ao sono Instruir sobre tcnicas de treino vesical Referir para servios _______ (ex: mdicos)

32. INCONTINNCIA URINRIA INCONTINNCIA URINRIA: Eliminao Urinria com as caractersticas especficas: Fluxo involuntrio de urina, incapacidade de controlo dos esfncteres vesical e uretral. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA: TOTAL DE ESFORO FUNCIONAL URGNCIA JUZO: Actual CLIENTE: (ex: doente )

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA: TOTAL DE ESFORO FUNCIONAL URGNCIA JUZO: Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: INCONTINNCIA URINRIA: TOTAL DE ESFORO FUNCIONAL URGNCIA JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 127

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Nenhum/a Melhorado/a FACTORES RELACIONADOS Incontinncia Urinria Total Falta de controle do esfncter vesical Anomalias congnitas do trato urinrio Diminuio da capacidade da bexiga ou irritao da mesma, secundria a: infeco, trauma, uretrite, glicosria, carcinoma Incapacidade de reconhecer as indicaes da bexiga, secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, cirurgia, etc. Leso de natureza obsttrica Incontinncia urinria de esforo Anomalias congnitas do trato urinrio Mudanas degenerativas nos msculos plvicos e nas estruturas de sustentao secundrias deficincia de estrognio Alta presso intra-abdominal e faqueza da musculatura plvica secundrios obesidade e gestao Fraqueza da musculatura plvica e das estruturas de sustentao secundrias a perda de peso recente e substancial e parto Idosos (perda do tnus muscular) Incontinncia urinria - funcional Diminuio das indicaes da bexiga e incapacidade para reconhecer as indicaes da bexiga, secundrias a: traumatismo, tumor, infeco cerebral; AVC; esclerose mltipla, Parkinsonismo, etc Uso de certos medicamentos (ex: relaxantes musculares) Mobilidade prejudicada Diminuio da ateno s indicaes da bexiga (depresso, confuso) Barreiras ambientais no acesso ao sanitrio Idosos (perdas motoras e sensoriais) Incontinncia urinria - urgncia Conduo prejudicada de impulsos acima do arco reflexo, secundria a: traumatismo da medula, tumor, infeco EVIDNCIAS Mices frequentes Perda involuntria de urina Perda de urina ao esforo Sensao de urgncia para esvaziar a bexiga Fluxo constante de urina, sem distenso da bexiga Nictria mais do que duas vezes durante o sono Incontinncia urinria de esforo Perda de urina (geralmente menos de 50 ml) que ocorre com o aumento da presso abdominal:
Espirrar Rir Tossir Correr Levantar objectos pesados Saltar

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Fazer exerccio

Incontinncia urinria - funcional Incontinncia, antes ou durante a tentativa de alcanar o sanitrio Incontinncia urinria - urgncia Contraces involuntrias da bexiga Reflexos involuntrios que produzem a mico espontnea Perda parcial ou completa da sensao de plenitude da bexiga ou de urgncia miccional

32.1 Intervenes de enfermagem


Permitir emoes (que expresse emoes relativamente situao, quando necessrio) Incentivar comunicao sobre incontinncia urinria Vigiar padro de eliminao urinria Vigiar eliminao urinria Oferecer dispositivo de recolha ou absoro ______ (arrastadeira, cadeira sanita, fralda, penso higinico) Preparar dispositivo de recolha ou absoro Orientar para uso dispositivo de recolha ou absoro Ensinar para gerir dispositivo de recolha ou absoro Adequar dispositivo de recolha ou absoro Aplicar dispositivo de recolha ou absoro (exerccios Instruir para tcnicas de treino de incontinncia/ tcnicas de treino vesical
de Kegel, esvaziamento vesical frequente antes de esforos)

Incentivar para cuidar da higiene pessoal Diminuir a ingesto de lquidos Validar conhecimentos Planear padro de eliminao urinria regular Referir para mdico Facilitar privacidade

33. RETENO URINRIA RETENO URINRIA: Processo do Sistema Urinrio com as caractersticas especficas: Acumulao involuntria de urina na bexiga, esvaziamento incompleto da bexiga associado a perda da sua funo muscular, efeitos secundrios da medicao narctica ou leso da bexiga. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA JUZO: Actual Risco

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FOCO:

33.1 Conhecimento sobre preveno da reteno urinria


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA JUZO: Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA RETENO URINRIA JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: RETENO URINRIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA RETENO URINRIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Infeco Leso da bexiga Perda da funo muscular Traumatismo (retirar a sonda vesical) Bloqueio do esfncter secundrio a determinadas patologias (ex: hipertrofia da prstata, edema
perineal, etc.)

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Deficincia das vias aferentes secundria a: traumatismo da medula, traumatismo do crebro, AVC, etc. Uso de certos medicamentos (ex.: anticolinrgicos e narcticos) Obstruo do orifcio da bexiga, secundrio impactao Repouso absoluto prescrito EVIDNCIAS Ausncia de emisso de urina Globo vesical Disria Dificuldade em iniciar a mico Distenso da bexiga com pequenas mices frequentes ou gotejamento 100 ml ou mais de urina residual Sensao de no esvaziamento completo da bexiga aps a mico

33.2 Intervenes de enfermagem


Vigiar padro de eliminao urinria Vigiar a eliminao urinria Trocar cateter urinrio Trocar saco de urina Cateterizar com cateter urinrio Adequar o cateter urinrio Vigiar cateter urinrio Educar sobre sinais de reteno urinria Ensinar sobre cateter urinrio Dar saco de urina Ensinar a trocar saco de urina Instruir o trocar saco de urina Treinar o trocar saco de urina Supervisionar o trocar saco de urina Assistir o trocar saco de urina Instruir sobre medidas de segurana com o cateter urinrio Vigiar sinais de reteno urinria Estimular tcnica de treino vesical Ensinar sobre tcnica de treino vesical Instruir tcnica de treino vesical Treinar a tcnica de treino vesical Planear padro de eliminao urinria Preparar dispositivo de recolha ou absoro Facilitar privacidade Validar conhecimentos Posicionar o doente _______ (estrutura corporal/posio)[de forma a facilitar a eliminao (homem de p; mulher sentada)] Permitir mobilidade para usar o sanitrio

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34. ENURESE ENURESE: Incontinncia Urinria com as caractersticas especficas: Perda involuntria de urina noite, durante o sono. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ENURESE JUZO: Actual PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO:

34.1 Conhecimento sobre preveno da enurese


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ENURESE JUZO: Nenhum/a PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA ENURESE JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ENURESE JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 132

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Actual Nenhuma PERODO DE TEMPO: Agudo Crnico FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PREVENO DA ENURESE JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hereditariedade Deficincia na produo de hormona antidiurtica (vasopressina) Capacidade vesical alterada Stress (escola, irmos) Ambiente desconhecido Pequena capacidade da bexiga Falta de motivao Comportamento como forma de chamar a ateno EVIDNCIAS Perda involuntria de urina noite, durante o sono

34.2 Intervenes de enfermagem


Vigiar enurese Diminuir a ingesto de lquidos ao anoitecer e no tempo anterior ao sono Aconselhar a eliminao urinria no perodo anterior ao sono Explicar crenas errneas sobre enurese Elogiar criana quando no urina na cama durante a noite Incentivar pais para confortar a criana Tranquilizar criana Incentivar criana para treino vesical Incentivar comunicao pais/criana sobre enurese Instruir pais/criana para avaliar enurese atravs de instrumento de avaliao (calendrio das noites secas) Instruir sobre a ingesto de alimentos (diminuir cafena, bebidas com hidratos de carbono e chocolates) Referenciar para servios mdicos Referenciar para servios de sade _____ (psiclogo, etc.) Aconselhar o uso de dispositivos de proteco da cama noite MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 133

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35. VMITO VMITO: Processo do Sistema Gastrointestinal com as caractersticas especficas: Expulsar ou trazer de volta alimentos processados ou contedo gstrico atravs do esfago e para fora da boca. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VMITO JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente )

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VMITO JUZO: Nenhum RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VMITO JUZO: Nenhum Actual Risco FACTORES RELACIONADOS Infeco Traumatismos cerebrais Traumatismos Presso intracraniana Padro alimentar comprometido Medicao Tratamento Patologias Quimioterapia Cirurgia Ansiedade Intoxicaes Alergias Anomalias Gravidez MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 134

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EVIDNCIAS Dor abdominal Desidratao Nuseas Desconforto abdominal Sialorreia Expulso do contedo gstrico pela boca

35.1 Intervenes de enfermagem


Monitorizar peso corporal Vigiar vmito Vigiar nuseas Vigiar sinal(s) de desidratao Suprimir a ingesto de alimentos Suprimir a ingesto de lquidos Posicionar doente para a __________ (ex: posio - esquerda, direita) durante o vmito Providenciar resguardo Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria aps o vmito Instruir o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria aps o vmito Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria aps o vmito Inserir dispositivo de alimentao Minimizar cheiro ftido (ex: arejamento) Interromper ingesto de alimentos Interromper ingesto de lquidos Adequar regime diettico Planear a ingesto de alimentos (ex: dieta fraccionada) Ensinar para adequar ingesto de alimentos (segundo tolerncia do doente) Validar conhecimentos sobre ingesto de alimentos Dar alimento frio Lavar estmago Observar comportamento durante a refeio Supervisionar a ingesto de alimentos Referir para servio de nutrio

36. ADESO/NO ADESO ADESO: Volio com as caractersticas especficas: Aco auto-iniciada para promoo do bem-estar, recuperao e reabilitao, seguindo as orientaes sem desvios, empenhado num conjunto de aces ou comportamentos. Cumpre o regime de tratamento, toma os medicamentos como prescrito, muda o comportamento para melhor, sinais de cura, procura os medicamentos na data indicada, interioriza o valor de um comportamento de sade e obedece s instrues relativas ao tratamento. (Frequentemente associado ao apoio da famlia e de pessoas que so importantes para o cliente, conhecimento sobre os MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 135

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medicamentos e processo de doena, motivao do cliente, relao entre o profissional de sade e o cliente). NO ADESO: Adeso com as caractersticas especficas: No seguir ou no estar de acordo com o regime de tratamento. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ADESO NO ADESO JUZO: Actual Nenhuma Potencial de desenvolvimento FOCO:

36.1 Regime medicamentoso


JUIZO: Comprometido Risco de nenhum/a FOCO:

36.2 Conhecimento para a adeso ao regime medicamentoso


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

36.3 Capacidade para a adeso ao regime medicamentoso


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

36.4 Regime diettico


JUIZO: Comprometido Risco de nenhum/a FOCO:

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36.5 Conhecimento para a adeso ao regime diettico


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

36.6 Capacidade para a adeso ao regime diettico


JUIZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO NO ADESO JUZO: Actual Melhorada FOCO: REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Melhorado/a Nvel esperado FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Melhorado Actual FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Melhorado Actual FOCO: REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 137

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Nvel esperado FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Melhorado Actual FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Melhorado Actual RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO NO ADESO JUZO: Actual Melhorada Nenhuma FOCO: REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Comprometido Nvel esperado Risco de nenhum/a Melhorada FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME MEDICAMENTOSO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum

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FOCO: REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Comprometido Nvel esperado Risco de nenhum/a Melhorada FOCO: CONHECIMENTO PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A ADESO AO REGIME DIETTICO JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Baixo auto estima Socializao Relao com os pares Projectos de vida Alteraes no comportamento Histria psico-sexual Falta de motivao Ideao suicida Situaes geradoras de stress Situaes de crise Isolamento Falta de suporte familiar/social Doena crnica Efeitos secundrios da medicao Hbitos de vida Crenas Alteraes perceptivo/cognitivas Factores socio-econmicos EVIDNCIAS Comportamento negligente Verbalizao da no concordncia com o regime indicado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 139

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Motivao Dependncia de substncias No cumprimento da teraputica Absentismo Relao com o profissional de sade

36.7 Intervenes de enfermagem


Educar sobre regime medicamentoso Educar sobre regime diettico Instruir sobre regime medicamentoso Instruir sobre regime diettico Validar regime medicamentoso Validar regime diettico Incentivar a gerir regime medicamentoso Incentivar a gerir regime diettico Avaliar atitude face gesto de medicamentos Educar sobre administrao (ex: insulina) Instruir sobre administrao (ex: insulina) Treinar a administrao de (ex: insulina) Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar aprendizagem de capacidades Supervisionar regime medicamentoso Supervisionar regime diettico Promover adeso ao regime medicamentoso Promover adeso ao regime diettico Elogiar comportamento de adeso ao regime medicamentoso Elogiar comportamento de adeso ao regime diettico Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime medicamentoso Incentivar o prestador de cuidados para gerir do regime diettico Explicar os efeito(s) colateral(s) da medicao Negociar adeso ao regime medicamentoso Negociar adeso ao regime diettico Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime medicamentoso Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre regime diettico Avaliar resposta medicao Avaliar resposta ao regime diettico Supervisionar adeso (toma) medicao Referir para _______ (ex: servio nutrio/social recurso) Incentivar para comportamento de procura de sade Envolver famlia no processo de adeso Calendarizar consulta de enfermagem no centro de sade Calendarizar consulta de enfermagem no domiclio

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37. USO DE SUBSTNCIAS USO DE SUBSTNCIAS: actividade executada pelo prprio com as caractersticas especficas: uso regular, para efeitos no teraputicos, de substncias que podem ser prejudiciais sade e causar adio. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS JUIZO: Actual Risco Dependncia FOCO:

37.1 Uso de lcool


JUZO: Actual Risco Dependncia FOCO:

37.2 Uso de tabaco


JUZO: Actual Risco Dependncia FOCO:

37.3 Uso de drogas


JUZO: Actual Risco Dependncia CLIENTE: (ex: doente, individuo)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS JUIZO: Diminudo Nenhum Nenhum risco MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 141

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FOCO: USO DE LCOOL JUZO: Diminudo Nenhum FOCO: USO DE TABACO JUZO: Diminudo Nenhum FOCO: USO DE DROGAS JUZO: Diminudo Nenhum RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: USO DE SUBSTNCIAS JUIZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco FOCO: USO DE LCOOL JUZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco FOCO: USO DE TABACO JUZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco

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FOCO: USO DE DROGAS JUZO: Actual Risco Dependncia Diminudo Nenhum Nenhum risco FACTORES RELACIONADOS Baixo auto estima Perdas significativas Comportamentos aditivos Relao famlia/escola Socializao Relao com os pares/grupo de pertena Facilidade na aquisio de substncias Falsos conceitos sobre as substncias Projectos de vida Baixo limiar frustrao Alteraes no comportamento Existncia de consumos por parte dos pais Sucesso ou insucesso escolar Histria profissional/realizao profissional Realizao pessoal Histria psico-sexual Histria matrimonial Cirrose No adeso ao regime medicamentoso Ideao suicida Recada do consumo EVIDNCIAS Hlito/cheiro (lcool, tabaco) Tremor Rubor facial Recm-nascido com sndrome de abstinncia Ascite Ictercia Hematomas e fibroses por puno Agitao Confuso Alucinaes Inquietao Presena de substncias (lcool, seringas, etc) Discurso lentificado Aspecto pouco cuidado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 143

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37.4 Intervenes de enfermagem


Identificar o uso de substncias Avaliar o uso de substncias Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de substncias Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de lcool Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de drogas Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de substncias no organismo Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de substncias na famlia Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de substncias na comunidade Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de lcool no organismo Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de lcool na famlia Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de lcool na comunidade Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco no organismo Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco na famlia Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco na comunidade Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de drogas, no organismo Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de drogas, na famlia Educar sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de drogas, na comunidade Elogiar fora de vontade Incentivar para a terapia (tratamento) _______ Negociar incio de terapia do lcool Negociar incio de terapia do tabaco Negociar incio de terapia das drogas Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de substncias Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de lcool Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de tabaco Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre complicao (es) e efeito(s) colateral(s) do uso de drogas Negociar adeso ao regime medicamentoso Incentivar adeso ao regime medicamentoso Avaliar resposta psicossocial ao ensino sobre medicao Avaliar resposta medicao Supervisionar adeso (toma) medicao Referir para _______ (ex: servio mdico, psiclogo recurso) Orientar para terapia de grupo Incentivar a manter terapia de grupo Orientar para terapia familiar Avaliar resposta psicolgica terapia de grupo Avaliar resposta psicolgica terapia familiar Incentivar a manter terapia familiar Prevenir o uso de substncias MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 144

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Prevenir o uso do lcool Prevenir o uso do tabaco Prevenir o uso de drogas Prevenir o isolamento social Prevenir o comportamento autodestrutivo Educar para hbito(s) de sade Promover hbito(s) de sade Promover autocontrolo Incentivar para comportamento de procura de sade Elogiar comportamento de procura de sade Envolver famlia no processo de recuperao Avaliar atitude face gesto de medicamentos Calendarizar consulta de enfermagem no centro de sade Calendarizar consulta de enfermagem no domiclio

38. FEBRE FEBRE: Termorregulao com as caractersticas especficas: Elevao anormal da temperatura corporal; alterao do centro termorregulador do termostato interno, associada a um aumento da frequncia respiratria, aumento da actividade metablica, taquicardia com pulso fraco ou cheio e com ressalto, agitao, cefaleia ou confuso; a subida rpida da febre acompanhada por calafrios, tremores, arrepios, pele plida e seca; a crise ou descida da febre acompanhada por pele quente e ruborizada e de suor. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: FEBRE JUZO: Actual Risco FOCO:

38.1 Conhecimento para controlo da febre


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

38.2 Capacidade para controlo da febre


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial de desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 145

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CLIENTE:

(ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: FEBRE JUZO: Nenhum FOCO: CONHECIMENTO PARA CONTROLO FA FEBRE JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA FEBRE JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: FEBRE JUZO: Nenhuma Actual Risco FOCO: CONHECIMENTO PARA CONTROLO DA FEBRE JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA CONTROLO DA FEBRE JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 146

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Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Infeco Vacinao Traumatismos cerebrais Exposio prolongada ao sol/calor Falta de conhecimento sobre medidas preventivas EVIDNCIAS Taquipneia Taquicardia Cefaleias Diaforese Desidratao Astenia Arrepios Pele quente Pele ruborizada Temperatura superior ao normal (consoante o local de avaliao)

38.3 Intervenes de enfermagem


Monitorizar a temperatura corporal Monitorizar a frequncia respiratria Monitorizar a frequncia cardaca Observar a pele Executar tcnica segundo linhas orientadoras (arrefecimento natural) (banho com gua morna; aliviar roupa; arejar quarto) Instruir sobre a tcnica (arrefecimento natural) segundo protocolo Planear a ingesto de lquidos Dar gua (lquidos) Incentivar a ingesto de lquidos Educar sobre como gerir a ingesto de lquidos Instruir sobre medicao Instruir sobre medidas para prevenir a febre Informar sobre complicaes da febre

39. DESENVOLVIMENTO INFANTIL DESENVOLVIMENTO INFANTIL: Desenvolvimento Humano com as caractersticas especficas: Processo de desenvolvimento fsico normal e progressivo, de acordo com a idade aproximada e estdios de crescimento e desenvolvimento, desde o nascimento, atravs da infncia at idade adulta.

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolvimento FOCO

39.1 Conhecimento sobre desenvolvimento infantil


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

39.2 Desenvolvimento psicomotor


JUZO: Normal Diminudo Comprometido Risco Potencial para desenvolvimento FOCO

39.3 Conhecimento sobre desenvolvimento psicomotor


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Normal Melhorado Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO INFANTIL MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 148

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JUZO: Actual Melhorado FOCO: DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Normal Melhorado Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolvimento Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO INFANTIL JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Normal Diminudo Risco Potencial para desenvolvimento Nvel esperado FOCO CONHECIMENTO SOBRE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR JUZO: Actual Diminudo Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 149

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Nenhum FACTORES RELACIONADOS Condies scio-econmicas Ambiente familiar Doenas congnitas Doena crnica Prematuridade Tipo de parto Hospitalizao Atraso de crescimento Negligncia parental Gravidez no planeada Idade do prestador de cuidados Violncia familiar (maus tratos) Desemprego Uso de substncias Instabilidade familiar Vinculao Nvel de escolaridade Deficincias: motoras; mentais e sensoriais Comportamento interactivo EVIDNCIAS Controlo postural passivo Controlo postural activo Locomoo Manipulao Viso Audio e linguagem Fala e linguagem interaco social Autonomia Cognitivo Percentil

39.4 Intervenes de enfermagem


Monitorizar peso corporal (tabela dos percentis) Monitorizar altura (estatura) Monitorizar temperatura corporal Monitorizar comprimento Medir cabea (permetro ceflico) Monitorizar valor de tenso arterial Observar dentio Monitorizar (ndice de massa corporal) Monitorizar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills) Avaliar desenvolvimento infantil (Schedule of Growing Skills) Educar sobre regime diettico (ex: amamentao, alimentao mista, introduo de alimentos) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 150

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Instruir sobre regime diettico (ex: amamentao, alimentao mista, introduo de alimentos) Validar regime diettico (ex: amamentao, alimentao mista, introduo de alimentos) Avaliar reflexos (Suco, pupilar, marcha, pontos cardeais, preenso plantar, preenso palmar, Babinski, pestanejo, Moro, Perez, colocao, fixao, teste de rotao, gatinhar espontneo, tonicidade do pescoo, curvatura do tronco, posicionamento vertical em suspenso - procedimentos para avaliao de reflexos) Avaliar movimento corporal Vigiar (choro) (ausente, dbil, gemido, forte, agudo e outros) Educar sobre comportamento face (ex: obstruo nasal, diarreia, clicas, obstipao) Observar pele (ex: ictrico, lanugo, vernix; eritema; exantema; cianose) Instruir sobre tcnica da amamentao (ex: estimulao do reflexo) Instruir sobre tcnica de massajar Palpar cabea (fontanelas) (ex: bragmtica, lambdide) Educar sobre comportamento interactivo Incentivar comportamento interactivo Educar sobre desenvolvimento infantil Instruir sobre como estimular desenvolvimento infantil (ex: controlo postural passivo, controlo postural activo, locomoo, manipulao, viso, audio e linguagem, fala e linguagem, interaco social, autonomia, cognitivo) Validar conhecimentos sobre desenvolvimento infantil Educar sobre desenvolvimento psicomotor Instruir sobre desenvolvimento psicomotor Educar sobre sexualidade Educar sobre controlo de esfncter anal Educar sobre controlo de esfncter urinrio Elogiar prestador de cuidados Calendarizar consulta com o enfermeiro Referir para servios de sade ______ (ex: servio de terapia ocupacional, terapia da fala, Centro Dr. scar de Brito) 40. CAPACIDADE PARA PROTEGER CAPACIDADE Status DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL CAPACIDADE PARA PROTEGER JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento FOCO:

40.1 Conhecimento sobre medidas de segurana


(Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 151

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JUZO: Diminudo Nenhum Potencial para desenvolvimento TEMPO: Evento Perodo do desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: CAPACIDADE PARA PROTEGER JUZO: Actual Melhorado/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL CAPACIDADE PARA PROTEGER JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE MEDIDAS DE SEGURANA (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum

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FACTORES RELACIONADOS Idade Doena Alteraes neurolgicas Traumatismo e infeco Factores de risco ambientais:
Exposio ao rudo Exposio a produtos txicos Deficiente iluminao (principalmente de escadas); Escadotes; Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana Luzes ou janelas inacessveis

Problemas psicolgicos (ex.: medo de cair, medo de sair rua) Perda de mobilidade (implicando isolamento e depresso) Aumento de dependncia e incapacidade Infeces Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (incluindo os devido a doenas degenerativas osteo-articulares e alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Toma de medicao (principalmente sedativos centrais ou antihipertensores) Cateteres Hipotenso ortosttica Diminuio da acuidade auditiva, visual, sensorial Perturbaes cognitivas ou depresso Calado ou roupas desadequadas Habitao em condies precrias Negligncia parental Deficit de conhecimento sobre medidas de segurana rodoviria Nvel de instruo Famlia de risco Profisso Maturidade fsica e emocional Uso de substncias aditivas (lcool, drogas) EVIDNCIAS Perda de equilbrio corporal Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Traumatismo Dor Fracturas lceras de presso Feridas Queimaduras Afogamento Intoxicao Esquema vacinal atrasado Hospitalizaes frequentes Idas recorrentes ao servio de urgncia Crianas no automvel, sem cadeira apropriada ou uso de cinto MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 153

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Tomadas elctricas sem proteco Deixar a criana ao cuidado de outras Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros, ao alcance das crianas Objectos cortantes do alcance das crianas

40.2 Intervenes de enfermagem


Definir o perfil para trauma Vigiar actividade executada pelo prprio Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre dispositivo de proteco Educar sobre primeiros socorros (ex: afogamento, queimaduras, etc) Instruir sobre primeiros socorros Educar sobre medidas de segurana (ex: significado dos sinais de alerta/perigo; rtulos dos produtos txicos) Instruir sobre medidas de segurana ____ (ex: queimadura, veculo, etc): No veculo
Viajar voltada para trs num lugar sem air-bag Cadeira bem instalada e adequada ao peso e idade da criana Antes de instalar a cadeira consultar o livro de instrues Nunca deixar a criana s no carro Equipar o carro com para-sol Estacionar o carro sempre sombra Evitar factores de distraco e stress do condutor (Rudo, cansao, uso de telemvel, lcool) Uso de cinto de segurana Na grvida o cinto de segurana no deve passar o abdmen

Na preveno de queimadura: (trmicas, elctricas e solares)


Verificar a temperatura dos alimentos Verificar a temperatura da gua do banho No cozinhar com a criana ao colo Proteger tomadas elctricas Evitar colocar fios elctricos ao alcance da criana; Virar pegas das frigideiras para o lado de dentro do fogo Retirar as toalhas da mesa Aplicar protector solar adequado criana assim como chapu Planear as actividades ao ar livre antes das 11h e depois das 17h Tomadas elctricas com interruptores de segurana

Na preveno de queda
Nunca deixar a criana em locais sem proteco No deixar a criana ao cuidado de outras Caractersticas ideais do bero (Slido, estvel e com material de qualidade, altura das grades deve ser no mnimo de 60 cm, distncia entre as grades no deve ser maior a 10cm nem inferior a 2,5cm) Manter grades do bero elevadas Colocar barreiras que limitem o acesso a escadas e reas de risco No deixar a criana s na banheira Manter o cho seco e livre de objectos/tapetes Evitar colocar bancos ou objectos que permitem a criana trepar as janelas e varandas Imobilizaes para membros, faixas abdominais, etc Utilizao de auxiliares de marcha Usar calado apropriado

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Desobstruir passagens Retirar tapetes (antiderrepantes) Utilizar corrimes nas escadas Apoiar na marcha quando necessrio

Enfermarias:
Sistema de chamada/alarme; Camas de altura varivel providas de grades laterais ajustveis; Sistema de travagem eficaz nas camas, cadeiras; Piso seco e regular; Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno; Painis de observao transparentes colocados nas portas; Concepo dos quartos que permitam a sua monitorizao total a partir da porta; Instalao de instrumentos de segurana Proteco das grades; Almofadas Afastar objectos potencialmente perigosos (copos, limas de unhas, tesouras, verniz das unhas, espelhos, agulhas, lminas, sacos de plstico, latas de refrigerante, cintos, cabides, facas, pinas)

Corredores:
Corrimes Desobstrudos Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno

Casas de banho:
Piso anti derrapante Barras de apoio Cadeiras de banho Testar temperatura da gua Pegas e sistemas telefnicos de urgncia nos duches e casas de banho

Sala de trabalho:
Armrio da medicao fechado

Cadeiras de rodas:
Cintos de segurana Sistema eficaz de travagem

Macas:
Grades laterais Cintos de segurana

Na preveno de asfixia
Deitar a criana em decbito dorsal No sobreaquecer a criana No deitar a criana na cama dos pais Retirar brinquedos e objectos de adorno do bero No usar almofada Retirar corrente da chucha Evitar colocar esquentadores a gs no interior da casa Usar brinquedos adequados idade Retirar do alcance da criana objectos pequenos

Na preveno de envenenamento
Produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos em receptculos devidamente identificados e com tampas prova de criana. Os armrios que contm produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos fechados chave Portas com maanetas colocadas fora do alcance das crianas; Armrio da medicao fechado Informar sobre vias de absoro dos txicos Informar sobre sintomas de envenenamento

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Na preveno de afogamento
No deixar a criana s na banheiraColocar barreiras limitadoras ao acesso das piscinas Colocar braadeiras na criana e supervision-la na piscina Proteger as piscinas e poos de rega com barreiras apropriadas quer esteja vazio ou cheio.

Na preveno de trauma

Proteger arestas dos mveis cantoneiras;Retirar objectos cortantes do alcance das crianas) As janelas ao alcance das crianas devem ter dispositivos anti- abertura ou barras de proteco exteriores

Na preveno de acidentes na estrada


Segurar a criana pela mo, levando-a no lado de dentro do passeio e no lado oposto aos carros. Orientar os pais para o ensino da interpretao dos semforos criana. No brincar na estrada; Ao andar de bicicleta usar medidas de auto-proteco Usar a passadeira; Olhar para os dois lados da rua antes de atravess-la; Caminhar na berma da estrada no sentido contrrio aos carros

No servio de emprego Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Informar sobre lei de Higiene e Segurana no Trabalho Referir para recursos da comunidade Referir para servio de sade Identificar recursos de adaptao no _________(ex: domiclio - estrutura pg. 156) Avaliar resposta psicossocial ao ensinoMonitorizar conscincia (escala de Glasgow) Vigiar orientao Descrever instituio de sade na admisso Explicar o protocolo da instituio de sade na admisso Providenciar dispositivos de correco (culos/ Lentes de contacto/Prtese ocular; Prtese Auditiva; Membro artificial; Sapato Ortopdico; Outros) Gerir medidas de segurana:
Grades laterais da cama elevadas; Almofadas, outros Providenciar a manutenes regulares em todo o equipamento peditrico Reduzir as mudanas de enfermaria sobretudo em idosos Permitir a utilizao de objectos pessoais significativos Dispositivos de imobilizao (faixas de conteno, grades da cama etc.)

Instruir sobre dispositivo de mobilizao Treinar o uso de dispositivo de mobilizao Providenciar dispositivo de mobilizao Supervisionar o andar Avaliar padro de mobilidade Imobilizar ______________ (estrutura corporal) Vigiar dispositivos de imobilizao (ver se est a garrotar, por ex.) Solicitar ludoterapia (aprender jogando) Ensinar para adequar dispositivo de proteco ___ (ex: luvas) Explicar medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 156

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Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar a tcnica de transferncia Assistir no transferir-se (Usar o sanitrio; Cadeira sanita; Usar a cadeira de rodas, Outro) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Monitorizar substncia corporal do _______ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) Vigiar a pele perifrica ao _________ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda Gastrointestinal; Tubo Endotraqueal, ...) Gerir _____________ (Catter Epidural; Catter Venoso; Catter Central; Cateter; Catter Urinrio; Dreno Torcico; Sonda, executar tratamento, trocar cateter, etc.) Gerir contacto (visita) Referir para Servio de sade ___________ Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Instruir sobre dispositivos de proteco Treinar o uso de dispositivos de proteco 41. CAIR CAIR: Actividade Executada pelo Prprio com as caractersticas especficas: Descida rpida do corpo de um nvel superior para um nvel mais baixo, devido a perda de equilbrio corporal ou falta de capacidade de sustentar o peso do corpo em diferentes posies. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: CAIR JUZO: Risco Actual CLIENTE: (ex: doente )

LOCALIZAO: Construo Estrutura RESULTADOS ESPERADOS: FOCO PRINCIPAL: CAIR JUZO: Nenhum RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 157

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CAIR JUZO: Nenhum Actual Risco FACTORES RELACIONADOS Idade Doena Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Traumatismo/fracturas Transferncias Factores de risco ambientais:
Deficiente iluminao (principalmente de escadas) Escadotes; Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana

Aumento de dependncia e incapacidade Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (incluindo os devido a doenas degenerativas osteo-articulares e alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Toma de medicao (principalmente sedativos centrais ou antihipertensores) Hipotenso ortosttica Diminuio da acuidade visual, sensorial Perturbaes cognitivas Calado ou roupas desadequadas Histria de quedas anteriores Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Queda no hospital ou no lar Habitao em condies precrias Negligncia parental Profisso Maturidade fsica e emocional Uso de substncias aditivas (lcool, drogas) Deixar a criana ao cuidado de outras EVIDNCIAS Perda de equilbrio corporal Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Traumatismo Dor Fracturas Feridas Hospitalizaes frequentes Idas recorrentes ao servio de urgncia

41.1 Intervenes de enfermagem


Monitorizar queda (escala de risco) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 158

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Vigiar actividade executada pelo prprio Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre dispositivo de proteco Educar sobre medidas de segurana :
Nunca deixar a criana em locais sem proteco (ex: cama dos pais) No deixar a criana ao cuidado de outras Caractersticas ideais do bero (Slido, estvel e com material de qualidade, altura das grades deve ser no mnimo de 60 cm, distncia entre as grades no deve ser maior a 10cm nem inferior a 2,5cm) Manter grades do bero elevadas Colocar barreiras que limitem o acesso a escadas e reas de risco;No deixar a criana s na banheira Manter o cho seco e livre de objectos/tapetes Evitar colocar bancos ou objectos que permitem a criana trepar as janelas e varandas Imobilizaes para membros, faixas abdominais Utilizao de auxiliares de marcha Usar calado apropriado Desobstruir passagens Retirar tapetes (antiderrepantes) Utilizar corrimes nas escadas Apoiar na marcha quando necessrio Enfermarias: Camas de altura varivel providas de grades laterais ajustveis Sistema de travagem eficaz nas camas, cadeiras Piso seco e regular Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno As janelas dos pisos superiores ao rs-do-cho com sistema de segurana para impedir abertura que possa permitir a queda de uma pessoa. Instalao de instrumentos de segurana Proteco das grades; Almofadas

Corredores:
Corrimes Desobstrudos Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno

Casas de banho:
Piso anti derrapante Barras de apoio Cadeiras de banho

Cadeiras de rodas:
Cintos de segurana Sistema eficaz de travagem

Macas:
Grades laterais Cintos de segurana

Servio de emprego Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Informar sobre lei de Higiene e Segurana no Trabalho Referir para recursos da comunidade Referir para servio de sade _____ Instruir sobre medidas de segurana Identificar recursos de adaptao no ____ (ex: domiclio - estrutura) Avaliar resposta psicossocial ao ensinoMonitorizar conscincia (escala de Glasgow) Vigiar orientao Descrever instituio de sade na admisso MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 159

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Providenciar dispositivos de correco ___ (culos/ Lentes de contacto/Prtese ocular; Prtese Auditiva; Membro artificial; Sapato Ortopdico; Outros) Gerir medidas de segurana
Grades laterais da cama elevadas; Almofadas, outros Reduzir as mudanas de enfermaria sobretudo em idosos Permitir a utilizao de objectos pessoais significativos Dispositivos de imobilizao (faixas de conteno, grades da cama etc.)

Instruir sobre dispositivo de mobilizao ___ Treinar o uso de dispositivo de mobilizao ___ Providenciar dispositivo de mobilizao ___ Supervisionar o andar Avaliar padro de mobilidade Imobilizar ______________ (estrutura corporal) Vigiar dispositivos de imobilizao (ver se est a garrotar, por ex.) Educar para adequar dispositivo de proteco ____ (ex: luvas) Explicar medidas de segurana a implementar _______ (ex: cliente) Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar a tcnica de transferncia Assistir no transferir-se (Usar o sanitrio; Cadeira sanita; Usar a cadeira de rodas, Outro) Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para Servio de sade ___________ (recurso) 42. LESO LESO: Trauma DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LESO (Leso Qumica; Leso Elctrica; Leso por Laser; Leso Mecnica; Leso Perioperatria por posicionamento; Leso por Radiao; Leso Trmica; Leso por Transferncia) JUZO: Risco Actual CLIENTE: (ex: doente )

LOCALIZAO: Construo Estrutura RESULTADOS ESPERADOS: FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 160

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LESO (Leso Qumica; Leso Elctrica; Leso por Laser; Leso Mecnica; Leso Perioperatria por posicionamento; Leso por Radiao;Leso Trmica; Leso por Transferncia) JUZO: Nenhum RESULTADOS: FOCO: LESO (Leso Qumica; Leso Elctrica; Leso por Laser; Leso Mecnica; Leso Perioperatria por posicionamento; Leso por Radiao;Leso Trmica; Leso por Transferncia) JUZO: Nenhuma Actual Risco FACTORES RELACIONADOS Idade Doena Alteraes fsicas ligadas ao envelhecimento Traumatismo/fracturas Transferncias Factores de risco ambientais:
Exposio a produtos txicos Deficiente iluminao (principalmente de escadas) Escadotes; Pisos molhados ou escorregadios Tapetes soltos ou enrugados Inexistncia de corrimes, de apoios nas banheiras ou outros equipamentos de segurana

Aumento de dependncia e incapacidade Problemas de equilbrio, da mobilidade, a marcha (incluindo os devido a doenas degenerativas osteo-articulares e alteraes ps AVC e doena de Parkinson) Toma de medicao (principalmente sedativos centrais ou antihipertensores) Hipotenso ortosttica Diminuio da acuidade visual, sensorial Perturbaes cognitivas Calado ou roupas desadequadas Histria de quedas anteriores Quedas frequentes, aparentemente inexplicveis Queda no hospital ou no lar Habitao em condies precrias Negligncia parental Profisso Maturidade fsica e emocional Uso de substncias aditivas (lcool, drogas) Tomadas elctricas desprotegidas Contacto com objectos corto-perfurantes, etc Deixar a criana ao cuidado de outras EVIDNCIAS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 161

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Perda de equilbrio corporal Falta de capacidade de sustentar o peso do corpo, em diferentes posies Traumatismo Dor Fracturas Feridas Queimaduras Produtos txicos: limpeza, medicamentos ou outros, ao alcance das crianas Objectos cortantes do alcance das crianas

42.1 Intervenes de enfermagem


Monitorizar leso (escala de gravidade de leso) Vigiar actividade executada pelo prprio Informar sobre dispositivo de proteco Instruir sobre dispositivo de proteco Educar sobre primeiros socorros (ex: queimaduras, etc) Instruir sobre primeiros socorros Educar sobre medidas de segurana (ex: significado dos sinais de alerta/perigo; rtulos dos produtos txicos) Instruir sobre medidas de segurana (ex: queimadura, etc): Preveno de queimadura: (as) (trmicas, elctricas e solares)
Verificar a temperatura dos alimentos Verificar a temperatura da gua do banho No cozinhar com a criana ao colo Proteger tomadas elctricas Evitar colocar fios elctricos ao alcance da criana Virar pegas das frigideiras para o lado de dentro do fogo Retirar as toalhas da mesa Aplicar protector solar adequado criana assim como chapu Planear as actividades ao ar livre antes das 11h e depois das 17h Tomadas elctricas com interruptores de segurana

Preveno de leso
Nunca deixar a criana em locais sem proteco No deixar a criana ao cuidado de outras Caractersticas ideais do bero (Slido, estvel e com material de qualidade, altura das grades deve ser no mnimo de 60 cm, distncia entre as grades no deve ser maior a 10cm nem inferior a 2,5cm) Manter grades do bero elevadas Colocar barreiras que limitem o acesso a escadas e reas de riscoNo deixar a criana s na banheira Manter o cho seco e livre de objectos/tapetes Evitar colocar bancos ou objectos que permitem a criana trepar as janelas e varandas Imobilizaes para membros, faixas abdominais Utilizao de auxiliares de marcha Usar calado apropriado; Desobstruir passagens Retirar tapetes (antiderrepantes) Utilizar corrimes nas escadas Apoiar na marcha quando necessrio

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Enfermarias:
Camas de altura varivel providas de grades laterais ajustveis Sistema de travagem eficaz nas camas, cadeiras Piso seco e regular Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno As janelas dos pisos superiores ao rs-do-cho com sistema de segurana para impedir abertura que possa permitir a queda de uma pessoa Proteco das grades; Almofadas Afastar objectos potencialmente perigosos (copos, limas de unhas, tesouras, verniz das unhas, espelhos, agulhas, lminas, sacos de plstico, latas de refrigerante, cintos, cabides, facas, pinas)

Corredores:
Corrimes Desobstrudos Iluminao adequada ao perodo diurno e nocturno

Casas de banho:
Piso anti derrapante Barras de apoio Cadeiras de banho Testar temperatura da gua Pegas e sistemas telefnicos de urgncia nos duches e casas de banho

Sala de trabalho:
Armrio da medicao fechado

Macas:
Grades laterais Cintos de segurana

Preveno de envenenamento
Produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos em receptculos devidamente identificados e com tampas prova de criana. Os armrios que contm produtos de limpeza e outros materiais perigosos so mantidos fechados chave Portas com maanetas colocadas fora do alcance das crianas; Armrio da medicao fechado Informar sobre vias de absoro dos txicos Informar sobre sintomas de envenenamento

Preveno de trauma

Proteger arestas dos mveis cantoneiras; retirar objectos cortantes do alcance das crianas.) As janelas ao alcance das crianas devem ter dispositivos anti- abertura ou barras de proteco exteriores

Servio de emprego Educar sobre medidas de segurana no servio de emprego (trabalho) Informar sobre lei de Higiene e Segurana no Trabalho Referir para recursos da comunidade Referir para servio de sade Identificar recursos de adaptao no _________ (ex: domiclio - estrutura pg. 156) Avaliar resposta psicossocial ao ensinoMonitorizar conscincia (escala de Glasgow) Vigiar orientao Descrever instituio de sade na admisso Providenciar dispositivos de correco (culos/ Lentes de contacto/Prtese ocular; Prtese Auditiva; Membro artificial; Sapato Ortopdico; Outros) Gerir medidas de segurana: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 163

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Grades laterais da cama elevadas; Almofadas, outros Providenciar a manutenes regulares em todo o equipamento peditrico Reduzir as mudanas de enfermaria sobretudo em idosos Permitir a utilizao de objectos pessoais significativos Dispositivos de imobilizao ______ (faixas de conteno, grades da cama etc.)

Instruir sobre dispositivo de mobilizao ______ Treinar o uso de dispositivo de mobilizao _______ Providenciar dispositivo de mobilizao _______ Supervisionar o andar Avaliar padro de mobilidade Imobilizar __________ (estrutura corporal/posio) Vigiar dispositivos de imobilizao (ver se est a garrotar, por ex.) Solicitar ludoterapia (aprender jogando) Ensinar para adequar dispositivo de proteco (ex: luvas) Explicar medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Instruir sobre as medidas de segurana a implementar _________ (ex: cliente) Avaliar conhecimento sobre medidas de segurana Instruir sobre tcnica de transferncia Treinar a tcnica de transferncia (Usar o sanitrio; Cadeira sanita; Usar a cadeira de rodas, outro) Assistir no transferir-se Providenciar medidas de segurana durante o transferir-se Referir para Servio de sade ______ 43. PROCESSO FAMILIAR PROCESSO FAMILIAR: processo com as caractersticas especficas: interaces positivas ou negativas que se vo desenvolvendo e padres de relacionamento entre os membros da famlia. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR JUIZO: Comprometido Normal Risco FOCO:

43.1 Famlia disfuncional


JUZO: Actual Risco FOCO:

43.2 Crise familiar


JUZO: Actual Risco MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 164

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FOCO:

43.3 Capacidade para gerir crise familiar


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, famlia, famlia alargada)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR JUIZO: Normal Melhorado Nenhum risco (comprometido) FOCO: FAMLIA DISFUNCIONAL JUZO: Nenhum FOCO: CRISE FAMILIAR JUZO: Nenhum Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA GERIR CRISE FAMILIAR JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: PROCESSO FAMILIAR JUIZO: Comprometido Normal Melhorado Nenhum risco Risco FOCO: FAMLIA DISFUNCIONAL JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 165

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Actual Nenhum Risco FOCO: CRISE FAMILIAR JUZO: Actual Melhorado Nenhum Risco FOCO: CAPACIDADE PARA GERIR CRISE FAMILIAR JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Perdas significativas Relao famlia/escola Socializao Baixo limiar frustrao Alteraes no comportamento Existncia de consumos Sucesso ou insucesso escolar/familiar Histria profissional/realizao profissional Realizao pessoal Estado civil Etnia Raa Classe social Religio e espiritualidade Ambiente Doena/acidentes Gravidez no planeada/no desejada Falta de comunicao Poder econmico Etapas do ciclo familiar

EVIDNCIAS Composio da famlia Gnero Orientao sexual Ordem de nascimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 166

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Subsistemas Limites Famlia extensa Sistemas mais amplos Comunicao emocional verbal, no verbal, circular e linear Soluo de problemas Desempenho de papis familiares Influncia e poder Crenas Alianas e unies Violncia Isolamento Negligncia pessoal/habitao Intolerncia para com os outros Incapacidade para recorrer a ajuda de terceiros

43.4 Intervenes de enfermagem


Avaliar famlia (Avaliao de Calgary; escalas; genograma; ecomapa; manual de boas prticas-CSP) Avaliar processo familiar (ex: papeis e relao) Apoiar no processo familiar (em cada etapa do ciclo vital da famlia - ver manual da famlia--CSP) Promover o processo familiar (ex: incentivar para comportamentos de sade familiar; manual da famlia) Avaliar comunicao (escala do manual da famlia- CSP) Suprimir barreiras comunicao Promover a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover o comportamento organizado Identificar comportamento agressivo Observar comportamento agressivo Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Tranquilizar a famlia na crise familiar Confortar a famlia na crise familiar Avaliar resposta psicolgica crise familiar (resposta emocionais da famlia) Validar resposta psicolgica crise familiar Promover a adaptao crise familiar Promover o coping na famlia Elogiar capacidades de desempenho Elogiar fora de vontade e recursos da famlia Educar sobre tcnicas de interaco na famlia Avaliar resposta psicossocial ao ensino de tcnicas de interaco na famlia Avaliar capacidade para gerir recursos da famlia Desenvolver na famlia capacidade para gerir recursos Dar poder famlia para gerir o stress na crise Promover ritual(s) na famlia MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 167

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Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Promover na famlia hbitos de sade Promover a aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem de capacidades Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer Informar famlia para os recursos na comunidade Referir para Servio de sade_______ (ex: Social, Enf. Especialista, mdico; terapia familiar) 44. HIPERTENSO HIPERTENSO: Processo do sistema circulatrio com as caractersticas especficas: bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso superior normal. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO:

44.1 Conhecimento sobre como prevenir a hipertenso


JUIZO: Diminudo Nenhum Potencial de desenvolvimento FOCO:

44.2 Conhecimento sobre autocontrolo da hipertenso


JUIZO: Diminudo Nenhum Potencial de desenvolvimento FOCO:

44.3 Capacidade para o autocontrolo da hipertenso


JUIZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 168

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Diminudo Nenhum Potencial de desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO JUZO: Nenhuma Nvel decrescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERTENSO JUZO: Actual Risco Nenhuma Nvel decrescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hbitos alimentares Doena renal Perturbao hormonal Obesidade Sedentarismo Stress Consumo excessivo de lcool Consumo excessivo de sal Consumo excessivo de bebidas estimulantes Exames complementares de diagnstico Medicao Idade Histria familiar Sexo Consumo excessivo de lcool Uso de contraceptivos orais (doena iatrognica) Hbitos de repouso Aterosclerose Deficit de conhecimentos sobre a medicao anti-hipertensiva Ansiedade Toxicodependncia Menopausa EVIDNCIAS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 170

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Cefaleias Rinorragias Tonturas Cardiopatia isqumica Insuficincia cardaca Insuficincia renal Aneurisma dissecante da aorta AVC Rubor facial Confuso Valores de TA

44.4 Intervenes de enfermagem


Monitorizar presso sangunea (escala da OMS) Monitorizar frequncia cardaca Instruir a monitorizar presso sangunea no domiclio Ensinar sobre sinal(s) de hipertenso Vigiar sinal(s) de hipertenso Validar padro alimentar Planear o regime diettico Educar sobre o regime diettico Supervisionar regime diettico Incentivar o repouso. Educar sobre a(s) complicae(s) da hipertenso Educar sobre regime medicamentoso Gerir medicao Promover adeso ao regime medicamentoso. Promover hbito de sade (Tabaco, lcool, reduzir horas de trabalho, etc.) Educar para fazer exerccio Incentivar para fazer exerccio Calendarizar consulta Orientar para servio mdico Referir para servio mdico Educar para o autocontrolo Incentivar para o autocontrolo Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar crenas 45. HIPOTENSO HIPOTENSO: Processo do Sistema Circulatrio com as caractersticas especficas: Bombagem do sangue atravs dos vasos sanguneos com presso inferior normal. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

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FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO:

45.1 Conhecimento sobre como prevenir a hipotenso


JUIZO: Diminudo Nenhum Potencial de desenvolvimento FOCO:

45.2 Conhecimento sobre autocontrolo da hipotenso


JUIZO: Diminudo Nenhum Potencial de desenvolvimento FOCO:

45.3 Capacidade para o autocontrolo da hipotenso


JUIZO: Diminudo Nenhum Potencial de desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO JUZO: Nenhuma Nvel crescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 172

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CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOTENSO JUZO: Actual Risco Nenhuma Nvel crescente PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: Actual Melhorado Diminudo Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOTENSO JUIZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 173

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Actual Melhorado Diminudo Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hbitos alimentares Perturbao hormonal Histria familiar Toxicodependncia Medicao psquitrica Intoxicaes Desidratao Hemorragia Ritmo cardaco anormal Leso, perda ou disfuno do miocrdio Distrbios das vlvulas cardacas Embolia pulmonar Diarreia Sudorese excessiva Mico excessiva Choque sptico Exposio ao calor Drogas vasodilatadoras (nitratos, bloqueadores do clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina) EVIDNCIAS Confuso Valores de TA Sonolncia Diminuio da fora muscular Desmaios Nuseas Vertigens Viso turva Fadiga Sncope Convulses Pele fria e hmida Sudorese

45.4 Intervenes de enfermagem


Monitorizar presso sangunea Monitorizar frequncia cardaca Ensinar sobre sinal(s) de hipotenso Vigiar sinal(s) de hipotenso (escala da OMS)

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Validar padro alimentar Planear o regime diettico Educar sobre o regime diettico Supervisionar regime diettico Educar sobre a(s) complicae(s) da hipotenso Educar sobre regime medicamentoso Gerir medicao Promover adeso ao regime medicamentoso. Calendarizar consulta Orientar para servio mdico Referir para servio mdico Educar para o autocontrolo Incentivar para o autocontrolo Avaliar aprendizagem cognitiva Instruir a monitorizar presso sangunea no domiclio Incentivar o repouso. Assistir no erguer-se Elevar as pernas Vigiar actividade executada pelo prprio Avaliar crenas 46. ARRITMIA ARRITMIA - Processo Cardaco com as caractersticas especficas: Variao do ritmo normal da contraco auricular e ventricular do miocrdio, associada funo de marcapasso ("pacemaker") do ndulo sino-auricular. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA JUZO: Actual Risco PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA JUZO: Nenhuma PERODO DE TEMPO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 175

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Aguda Crnica RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ARRITMIA JUZO: Actual Risco Nenhuma PERODO DE TEMPO: Aguda Crnica FACTORES RELACIONADOS Perturbao hormonal Medicao Exerccio fsico Drogas Cafena Anemia Choque Febre Alteraes emocionais Arritmia congnita Arritmia como consequncia de outras enfermidades (coronariopatia, endocardite ou miocardioesclerose, enfarte) Stress Causa idioptica Medicao para reduzir o apetite e estimulantes EVIDNCIAS Palpitaes Vertigem Desmaio Alteraes do ritmo cardaco ou da frequncia Alteraes da frequncia (Taquicardia; Bradicrdia) Morte sbita Sncopes Dificuldade respiratria Dor no peito

46.1 Intervenes de enfermagem


Monitorizar ritmo cardaco (telemetria) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 176

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Monitorizar presso sangunea (escala da OMS) Monitorizar frequncia cardaca Vigiar sinal(s) de arritmia Educar sobre regime medicamentoso Gerir medicao Promover adeso ao regime medicamentoso. Calendarizar consulta Orientar para servio mdico Referir para servio mdico Educar para o autocontrolo Incentivar para o autocontrolo Avaliar aprendizagem cognitiva Instruir a monitorizar presso sangunea no domiclio Instruir a monitorizar frequncia cardaca no domiclio Incentivar o repouso. Assistir no erguer-se Vigiar actividade executada pelo prprio Informar sobre a actividade executada pelo prprio Assistir na actividade executada pelo prprio Supervisionar a actividade executada pelo prprio Orientar antecipadamente para a mobilidade, segundo protocolo Instruir para andar na Unidade de Cuidados de Sade, segundo protocolo Providenciar cadeira de rodas para mobilidade Unidade de Cuidados de Sade Incentivar o doente para as medidas de segurana. Educar o doente para as medidas de segurana. 47. HIPERGLICMIA HIPERGLICMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA JUZO: Actual Risco

FOCO:

47.1 Conhecimento sobre hiperglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 177

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FOCO:

47.2 Conhecimento sobre como prevenir a hiperglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo FOCO:

47.3 Conhecimento sobre autocontrolo da hiperglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo FOCO:

47.4 Capacidade para o autocontrolo da hiperglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 178

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Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERGLICMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPERGLICMIA JUZO: Nenhum Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 179

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Actual Melhorado FACTORES RELACIONADOS Diabetes Mellitus Infeco Pancreatites Doena heptica Obesidade Dislipidmias Gravidez Diabetes gestacional Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (Aparelho de glicemia; canetas e seringas de insulina) Falta de conhecimentos Aceitao da doena Falta de recursos econmicos Nvel de escolaridade EVIDNCIAS Glicemia capilar superior a 180 mg/dl Polidipsia Poliria Cansao Perda de peso sem explicao Viso turva Prurido vaginal Infeces urinrias frequentes Dificuldade de cicatrizao de feridas Parestesias e dor Pele seca Mucosas secas Cefaleias Hipotenso Nuseas Vmitos Sonolncia Respirao de Kussmaul (profunda e taquipneica) Hlito cetnico Corpos cetnicos na urina Diminuio dos nveis sricos de sdio e potssio Alteraes da conscincia Falta de conhecimentos sobre a tcnica Dificuldade na execuo da tcnica Registo errado dos valores avaliados Valor da substncia corporal (glicemia) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 180

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47.5 Intervenes de enfermagem


(ex: poliria; polidipsia; polifagia; perda de peso, hlito cetnico; viso turva; suores; sonolncia; convulses; confuso mental; corpos cetnicos na urina; alteraes de conscincia; glicemia superior a 180 mg/dl) Educar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicmia (ex: poliria; polidipsia; polifagia; perda de peso, hlito cetnico; viso turva; suores; sonolncia; convulses; confuso mental; corpos cetnicos na urina; alteraes de conscincia; glicemia superior a 180 mg/gl)

Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hiperglicmia

Educar sobre medidas de segurana na hiperglicmia Educar sobre complicao(s) da hiperglicmia (ex: mucosas secas; prega cutnea ; confuso mental; perda da Vigiar sinal(s) de desidratao
conscincia; diminuio da tenso arterial; boca seca; naseas; tonturas; falta de foras; cibras; colorao da pele; olhos encovados; urina concentrada)

(Lavar as mos bem lavadas e seca-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) (Lavar as mos bem lavadas e seca-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicemia) Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Vigiar a conscincia (ex: resposta aos estmulos verbais; orientao tempero/espacial; confuso; discurso incoerente; deficit da ateno) Vigiar perfuso dos tecidos (ex: colorao da pele - palidez, cianose das extremidades temperatura; presena de suor )

Monitorizar substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia)

Educar sobre regime diettico Supervisionar regime diettico Validar padro alimentar Supervisionar padro alimentar Educar sobre como gerir regime medicamentoso Instruir sobre regime medicamentoso Treinar o regime medicamentoso Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Injectar insulina

(ex: administrao de insulina)

A insulina deve ser levemente agitada antes da sua aplicao; a desinfeco da pele no necessria antes da injeco; fazer prega cutnea para que a agulha atinja a gordura por baixo da pele; injectar a insulina com agulha na perpendicular superfcie da pele, ao utilizar agulhas curtas (5-8mm). Dever fazer-se um ngulo de 45 no caso de agulhas mais compridas (12mm). Ensinar sobre as zonas de administrao da insulina (regio abdominal, coxas, braos e ndegas), orientar para a rotatividade dos locais de injeco de insulina distanciando 3cm relativamente picada anterior, para evitar lipodistrofias. As seringas de plstico ou agulhas das canetas podem ser reutilizadas, tendo os seguintes cuidados: Colocar a cpsula de proteco sem tocar na agulha aps a utilizao da seringa/caneta

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Guardar a seringa/caneta temperatura ambiente No utilizar a seringa/agulha da caneta se esta estiver romba No limpar a agulha com lcool Aquando da inutilizao da seringa/agulha, manter a cpsula e ter cuidado na sua eliminao

Instruir o injectar de insulina


A insulina deve ser levemente agitada antes da sua aplicao; a desinfeco da pele no necessria antes da injeco; fazer prega cutnea para que a agulha atinja a gordura por baixo da pele; injectar a insulina com agulha na perpendicular superfcie da pele, ao utilizar agulhas curtas (5-8mm). Dever fazer-se um ngulo de 45 no caso de agulhas mais compridas (12mm). Ensinar sobre as zonas de administrao da insulina (regio abdominal, coxas, braos e ndegas), orientar para a rotatividade dos locais de injeco de insulina distanciando 3cm relativamente picada anterior, para evitar lipodistrofias. As seringas de plstico ou agulhas das canetas podem ser reutilizadas, tendo os seguintes cuidados: Colocar a cpsula de proteco sem tocar na agulha aps a utilizao da seringa/caneta Guardar a seringa/caneta temperatura ambiente No utilizar a seringa/agulha da caneta se esta estiver romba No limpar a agulha com lcool Aquando da inutilizao da seringa/agulha, manter a cpsula e ter cuidado na sua eliminao

Treinar o injectar de insulina Supervisionar o injectar de insulina Dar gua Incentivar a ingesto de lquidos Providenciar gua Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade ______ (ex: centro de sade) Avaliar disponibilidade para aprender

48. HIPOGLICMIA HIPOGLICMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA JUZO: Actual Risco

FOCO:

48.1 Conhecimento sobre hipoglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 182

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FOCO:

48.2 Conhecimento sobre como prevenir a hipoglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

48.3 Conhecimento sobre autocontrolo da hipoglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

48.4 Capacidade para o autocontrolo da hipoglicmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 183

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOGLICMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOGLICMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE COMO PREVENIR A HIPOGLICMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA O AUTOCONTROLO DA HIPOGLICMIA JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 184

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Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Diabetes Mellitus Dieta zero Gastrectomia Hipersecreo de insulina Pancreatites Doena heptica Excesso de exerccio fsico Pouca quantidade de alimentos Anorexia Vmitos Diarreia Uso de substncias que provocam hipoglicmias Consumo de bebidas alcolicas Falta de conhecimento sobre medidas preventivas Conhecimento da fisiopatologia Conhecimento sobre dispositivos de monitorizao (Aparelho de glicemia; canetas e seringas de
insulina)

Falta de conhecimentos Aceitao da doena Falta de recursos econmicos Nvel de escolaridade EVIDNCIAS Glicemia capilar inferior a 70 mg/dl Pele plida, hmida e fria Diaforese Taquicardia Cefaleias Polifagia Tremores Irritabilidade Tonturas/lipotmia Astenia Sonolncia Midrase Fadiga Suores Viso turva ou dupla Confuso Dormncia nos lbios e lngua Falta de coordenao Perda de conscincia Convulses MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 185

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Falta de conhecimentos sobre a tcnica Dificuldade na execuo da tcnica Registo errado dos valores avaliados Valor da substncia corporal (glicemia)

48.5 Intervenes de enfermagem


Vigiar sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicmia (ex: palidez; sudao; taquicardia/palpitaes; tremor; fome sbita; fraqueza/fadiga; confuso mental; discurso incoerente; glicemia capilar inferior a 70mg/dl; falta de concentrao; irritabilidade/nervosismo; cefaleias; diplopia; convulses; coma) Educar sobre sinal(s) e sintoma(s) de hipoglicmia (ex: palidez; sudao; taquicardia/palpitaes; tremor; fome sbita; fraqueza/fadiga; confuso mental; discurso incoerente; glicemia capilar inferior a 70mg/dl; falta de concentrao; irritabilidade/nervosismo; cefaleias; diplopia; convulses; coma) Educar sobre medidas de segurana na hipoglicmia Educar sobre complicao(s) da hipoglicmia Monitorizar substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia)

(ex: lavar as mos bem lavadas e sec-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - Excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Instruir sobre a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) (ex: lavar as mos bem lavadas e sec-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - Excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Treinar a tcnica de monitorizar substncia corporal (glicemia) (ex: lavar as mos bem lavadas e sec-las. Preparar o aparelho de glicemia, escolher o dedo a picar - Excluindo o indicador e o polegar - e pic-lo nos lados laterais, aplicar o sangue na fita e aguardar o resultado) Ensinar sobre como registar resultados de substncia corporal (glicemia) (Arranjar um caderno apropriado para registos, indicar a data e hora relativamente refeio e depois registar o valor avaliado)

Instruir a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Treinar a registar resultados de substncia corporal (glicemia) Ensinar sobre como interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Instruir a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Treinar a interpretar resultado de substncia corporal (glicemia) Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar a conscincia (escala de Glasgow) Vigiar a conscincia (ex: resposta aos estmulos verbais; orientao tempo/espacial; confuso;
discurso incoerente; deficit da ateno)

Alimentar cliente Supervisionar o alimentar-se Orientar para alimentar-se Incentivar a alimentar-se Assistir a alimentar-se Providenciar alimento Vigiar perfuso dos tecidos (ex: colorao da pele - palidez, cianose das extremidades temperatura; presena de suor )

Educar sobre regime diettico Supervisionar regime diettico Educar sobre padro alimentar Supervisionar padro alimentar MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 186

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Validar padro alimentar Educar a gerir regime medicamentoso Instruir sobre regime medicamentoso Treinar o regime medicamentoso Vigiar sinal(s) de desidratao (ex: mucosas secas; prega cutnea; confuso mental; perda da
conscincia; diminuio da tenso arterial; boca seca; nuseas; tonturas; falta de foras; cibras; colorao da pele; olhos encovados; urina concentrada)

Gerir medicao Gerir o injectar de insulina Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade Avaliar disponibilidade para aprender 49. LIGAO ME-FILHO LIGAO ME-FILHO: Apego com caractersticas especficas: Estabelecimento de relaes prximas entre a me e filho, procura de mtuo contacto visual com a criana, iniciando o toque com os dedos da criana e chamando-a pelo nome. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO JUZO: Potencial para desenvolvimento Comprometido Risco Nenhuma CLIENTE: (ex: pais)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO JUZO: Melhorada Potencial para desenvolvimento RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: LIGAO ME-FILHO JUZO: Melhorada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 187

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Potencial para desenvolvimento Comprometido Risco Nenhuma Actual FACTORES RELACIONADOS Reaco gravidez e criana Capacidades cognitivas Situao de doena da me/criana Emigrao ou ausncia, por outros motivos, da me Estado emocional da me EVIDNCIAS Interaco entre a Me-Filho Contacto visual Me/Criana: toque com os dedos da criana, chamar pelo nome

49.1 Intervenes de enfermagem


Observar a ligao Me-Filho Conversar com os pais sobre as suas emoes Avaliar ligao me/filho Promover o contacto no nascimento Promover a comunicao com a criana Promover a amamentao (na primeira meia hora) aps o nascimento Educar _______ (ex: pais) a interpretar resposta da criana Promover a amamentao da criana Elogiar ligao me/filho Incentivar ligao me/filho Reforar progresso na ligao me/filho Referir para servios de sade ________ Ensinar sobre tcnica da massagem criana Instruir sobre tcnica da massagem criana Criana:
Promove a ligao e o vnculo Promove a conexo entre o corpo, a mente e o esprito Aumenta a auto-estima Aumenta a sensao de amor, de aceitao, de respeito e de confiana Favorece a comunicao Melhora o relaxamento e liberta o stress acumulado Estimula a circulao Fortalece os sistemas digestivo, circulatrio e gastrointestinal, podendo levar ao ganho de peso Reduz o desconforto da dentio, da congesto, dos gases, das clicas e do stress emocional Melhora a coordenao do tnus muscular Aumenta a eliminao, a circulao e a respirao Melhora os padres de sono Aumenta a funo hormonal

Me:
Melhora a capacidade de ler os sinais do beb Melhora a sincronia entre a me e o beb Promove a ligao

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE Aumenta a confiana na maternidade Aumenta a comunicao verbal e no verbal Melhora o relaxamento Proporciona tempo para compartilhar e tempo com qualidade Promove as habilidades da maternidade Melhora a sensao de bem-estar Reduz a presso sangunea Reduz o stress Melhora a sade geral

50. VINCULAO VINCULAO: Aco de Parentalidade com as caractersticas especificas: Ligao entre a criana e me e/ou pai; formao de laos afectivos. DIAGNTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VINCULAO JUZO: Potencial para desenvolvimento Comprometida CLIENTE: (ex: pais)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VINCULAO JUZO: Melhorada Actual RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VINCULAO JUZO: Melhorada Nvel esperado Actual FACTORES RELACIONADOS Reaco gravidez e criana Tipo de famlia Capacidades cognitivas Situao de doena e emigrao ou ausncia de um ou ambos os progenitores Estado emocional dos pais EVIDNCIAS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 189

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Interaco entre me pai/criana Laos afectivos: toque, olhar Alterao no desenvolvimento da criana

50.1 Intervenes de enfermagem


Conversar com os pais sobre as suas emoes Avaliar vinculao Promover o contacto Promover a comunicao com a criana Educar _______ (ex: pais) a interpretar resposta da criana Observar o relacionamento pais/filho. Facilitar contacto do pai no trabalho de parto e aps o nascimento Promover o contacto com a criana Incentivar a comunicao dos pais com a criana Elogiar relacionamento pais/filho Elogiar ligao me/filho Incentivar ligao me/filho Reforar progresso na ligao me/filho Promover a participao do pai no autocuidado da criana Incentivar o pai para tomar conta da criana Ensinar sobre tcnica da massagem criana Instruir sobre tcnica da massagem criana 51. PARENTALIDADE PARENTALIDADE Aco de Tomar Conta com as caractersticas especificas: Assumir as responsabilidades de ser me e/ou pai; comportamento destinado a facilitar a incorporao de um recm-nascido na unidade familiar; comportamentos para optimizar o crescimento e desenvolvimento das crianas; interiorizao das expectativas dos indivduos, famlias, amigos e sociedade quanto aos comportamentos de papel parental adequados ou inadequados. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE JUZO: Risco Potencial de desenvolvimento Comprometida FOCO:

51.1 Capacidade parental


JUZO: Nenhum/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 190

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Diminudo/a Potencial para desenvolvimento FOCO

51.2 Conhecimento sobre tomar conta de recm-nascido/lactente/criana


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO ADAPTAO PARENTALIDADE JUZO: Potencial para desenvolvimento Comprometida FOCO: EDUCAO DA CRIANA JUZO: Comprometida Potencial para desenvolvimento FOCO:

51.3 Conhecimento sobre educao da criana


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

51.4 Capacidade para a educao da criana


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: pais, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS: FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE JUZO: Normal Melhorada

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FOCO: CAPACIDADE PARENTAL JUZO: Actual Melhorado/a FOCO CONHECIMENTO SOBRE NASCIDO/LACTENTE/CRIANA JUZO: Actual Melhorado FOCO: ADAPTAO PARENTALIDADE JUZO: Actual Melhorada FOCO: EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS: FOCO PRINCIPAL: PARENTALIDADE JUZO: Risco Potencial de desenvolvimento Comprometida Actual FOCO: CAPACIDADE PARENTAL JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 192 TOMAR CONTA DE RECM-

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Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: CONHECIMENTO SOBRE NASCIDO/LACTENTE/CRIANA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: ADAPTAO PARENTALIDADE JUZO: Potencial para desenvolvimento Melhorado Actual Risco Comprometida FOCO: EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Comprometida Melhorada Potencial de desenvolvimento FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A EDUCAO DA CRIANA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Idade dos progenitores MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 193 TOMAR CONTA DE RECM-

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Desconhecimento do desenvolvimento e crescimento da criana Capacidades cognitivas Condies socio-econmicas Aspiraes pessoais Cultura Suporte familiar / apoio social Estilos de vida e crenas dos pais Tipo de famlia Interaces Instituies comunitrias de suporte (creche) EVIDNCIAS Insucesso escolar Isolamento Comportamento da criana Rejeio da criana Socializao e Educao da criana Tradies familiares Alteraes no desenvolvimento infantil Reaco gravidez Comportamentos parentais Preparao do enxoval Cumprimento da vigilncia de sade Estilos de vida dos pais Interaco pais / filhos

51.5 Intervenes de enfermagem


Avaliar os conhecimentos sobre como tomar conta criana (ex: Higiene Pessoal; Alimentao; Medidas de Segurana) Validar os conhecimentos sobre como tomar conta criana (ex: Higiene Pessoal; Alimentao; Medidas de Segurana) Apreciar o tomar conta criana Educar __________ (ex: pais) sobre como tomar conta criana (ex: Higiene Pessoal, Alimentao) Incentivar amamentao exclusiva Orientar antecipadamente __________ (ex: pais) sobre o desenvolvimento da criana Educar __________ (ex: pais) para estimular o desenvolvimento da criana Observar relacionamento Informar sobre plano de consultas de vigilncia de sade Informar __________ (ex: pais) sobre como prevenir comportamento agressivo Observar o relacionamento entre a criana e membros da famlia Avaliar educao da criana Suprimir barreiras comunicao Incentivar o contacto com a famlia alargada Incentivar o contacto com outras crianas Educar __________ (ex: pais) sobre socializao Orientar sobre brinquedos MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 194

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Reforar os comportamentos Educar sobre comportamento infantil organizado Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade_______ (ex: servio de enfermagem) Referir para recursos da comunidade ________ (ex: creche) 52. ALIMENTAR COM BIBERO ALIMENTAR COM BIBERO: Padro Alimentar ou de Ingesto de Lquidos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Comprometido FOCO:

52.1 Conhecimento sobre alimentar com bibero


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

52.2 Capacidade para a alimentar com bibero


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: pais, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 195

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Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Melhorada Mesmo nvel FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA ALIMENTAR COM BIBERO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Patologia mental Crenas Experincias anteriores Disponibilidade Uso de Substncias Patologia da criana Marketing/ publicidade de produtos lcteos Inexperincia Idade Relao me filho / vinculao Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao No adeso aos ensinos Condies socio-econmicas

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EVIDNCIAS Incapacidade / Dificuldade para alimentar com o bibero Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente / sinais precoces de fome Postura da me Fontanelas deprimidas Diminuio do tnus muscular Vulnerabilidade da pele. Horrios de refeies irregulares Omisso de refeies Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Presena de resduos nos biberes Tetinas com grande abertura

52.3 Intervenes de enfermagem


Ensinar sobre como lavar o bibero
Desprezar o leite que sobrou aps a mamada Passar imediatamente o bibero e a tetina por gua fria Lavar o bibero (frasco, tetina e rosca) em gua corrente com escova especial para o efeito

Instruir sobre como lavar o bibero


Esterilizao por fervura: Colocar o bibero numa panela com gua e deixar ferver: Bibero durante 5 a 10 minutos Retirar a tetina e a rosca logo aps levantar fervura Retirar os biberes com uma pina para o efeito, e coloc-los com a abertura para baixo sobre um pano de cozinha limpo Cobrir com outro pano Esterilizao a vapor (necessrio equipamento especifico) Esterilizao na panela de presso (s recomendado para biberes de vidro) Banho qumico de esterilizao: Colocar na soluo o bibero, a tetina e a rosca, previamente lavados Completamente submersos e sem bolhas de ar Antes de voltar a utilizar o bibero, passar abundantemente por gua previamente fervida

Instruir como preparar o bibero Ensinar sobre como preparar o bibero


Lavagem das mos Higiene do local de preparao Higiene dos biberes Diluio correcta com medidas rasas Adicionar o p gua morna, previamente fervida Diluir suavemente em movimentos circulares, evitando agitar com vigor Se bibero j preparado aquecer em banho-maria Conservar no frigorfico, no na porta Deve preparar sempre o bibero imediatamente antes da refeio Se fizer um passeio mais demorado com o beb nunca dever levar um bibero j pronto, em vez disso, deve levar uma garrafa trmica com gua fervida e a poro de leite em p necessria

Ensinar sobre como alimentar com o bibero Instruir sobre como alimentar com o bibero
Verificar se o orifcio da tetina est adequado, (se for muito pequeno exige um maior esforo com maior entrada de ar e se pelo contrrio for muito grande entra ar de forma passiva com o leite)

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE O leite deve pingar e no escorrer pela tetina Antes de oferecer o leite criana, confirmar sempre a temperatura do leite (deitar leite sobre a parte interior do pulso) Antes de comear a dar o bibero a me deve providenciar um ambiente calmo e encontrar a posio mais cmoda possvel Deve sentar-se numa cadeira confortvel com os ps apoiados num banquinho, uma almofada por detrs das costas e outra debaixo do brao Pegar na criana apoiando a sua cabea na parte interior do seu cotovelo. O antebrao dever servir de apoio s costas do beb Durante a refeio a me dever olhar e falar criana O bibero deve ser inclinado para que a base da tetina fique coberta de leite No prolongar o tempo de espera pela mamada, pois contribui para ficar agitado, mamar com sofreguido e assim engolir mais ar importante colocar a criana a eructar (para facilitar a expulso do ar, a criana deve ser colocada direita contra o ombro da me ou pode ser sentada tendo o queixo apoiado, massajando suavemente a regio dorsal no sentido ascendente)

Monitorizar peso corporal Observar a criana a sugar Validar conhecimentos sobre como alimentar com o bibero 53. AMAMENTAO AMAMENTAO - Padro Alimentar ou de Ingesto de Lquidos com as caractersticas especficas: Estabelecimento de uma relao maternal adequada com a criana enquanto a alimenta, dando-lhe leite da mama, ao mesmo tempo que a encoraja, estabelece contacto e compreende o seu temperamento e os sinais precoces de fome. AMAMENTAO EXCLUSIVA - Amamentar com as caractersticas especficas: Alimentar exclusivamente com leite materno, excluindo outros tipos de alimentos nos primeiros quatro a seis meses de vida. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO JUZO: Actual Comprometida FOCO:

53.1 Conhecimento sobre amamentao


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

53.2 Capacidade para a amamentao


JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 198

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Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento FOCO:

53.3 Amamentao exclusiva


JUZO: Actual Comprometida FOCO:

53.4 Conhecimento sobre amamentao exclusiva


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento FOCO:

53.5 Capacidade para a amamentao exclusiva


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: pais, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 199

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FOCO: AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorado FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: AMAMENTAO JUZO: Actual Melhorada Mesmo nvel Nenhum (quando deixa de amamentar) FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FOCO: AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Melhorada Mesmo nvel MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 200

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

FOCO: CONHECIMENTO SOBRE AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CAPACIDADE PARA A AMAMENTAO EXCLUSIVA JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Me: Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Doenas mentais graves Epilepsia Doenas infecciosas agudas Tuberculose Paludismo Doenas renais Cardiopatias descompensadas Tumores malignos Desnutrio crnica Debilidade Gravidez Crenas Experincias anteriores Disponibilidade Uso de Substncias Ingesto de alimentos/ lquidos prejudiciais criana Influncia do Marketing/ publicidade de produtos lcteos Alteraes fisiolgicas da mama (malformaes, gretas,...) Inexperincia Idade da me Alimentao Relao me filho / vinculao Persistncia para amamentar Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao No adeso aos ensinos Falta de leite ou pouco leite Infeco da mama Gravidez gemelar MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 201

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Lactente: Lbio fendido (lbio leporino) Fenda palatina Esfago com anomalias (atresias, fstula) Doenas congnitas do corao Rinites obstrutivas Pneumonias Neuropatias Debilidade do reflexo de suco Prematuridade EVIDNCIAS Incapacidade / Dificuldade para amamentar Aumento ponderal do recm-nascido diminudo Choro frequente do lactente / sinais precoces de fome Postura da me para amamentar Fontanelas deprimidas Diminuio do tnus muscular Vulnerabilidade da pele. Horrios de refeies irregulares Omisso de refeies Manifestao de ansiedade Negao do papel maternal a assumir Dificuldade na adaptao de novos comportamentos Clicas, abdmen distendido Choro persistente acompanhado de movimentos de flexo e extenso das pernas

53.6 Intervenes de enfermagem


Educar sobre o processo de lactao
Durante a gestao: Os componentes lobulares da mama aumentam de tamanho e o sistema de ductos prolifera e diferencia-se, sob aco dos estrognios e da progesterona Os mamilos ficam mais erectos e a pigmentao da aurola sobressai-se As mamas aumentam de tamanho e de sensibilidade, exibindo veias mais proeminentes Na 16 semana os alvolos comeam a produo de colostro A prolactina prepara a mama para a secreo do leite Aps o nascimento: H uma diminuio acentuada dos nveis de estrognio e de progesterona que desencadeia a libertao de prolactina da hipfise anterior Durante a lactao, a prolactina responsvel pela sintetizao e secreo do leite Mais tarde a prolactina sintetizada em resposta suco do recm-nascido e ao esvaziamento mamrio A produo de leite aumenta medida que o leite removido da mama produo conforme demanda A ocitocina produzida por ocasio da estimulao do mamilo vai excitar as clulas mioepiteliais e favorecer a ejeco do leite reflexo da ejeco de leite Quando o beb chora, suga ou esfrega-se contra a mama o mamilo fica erecto, o que auxilia a sada do leite pelos seios galactforos para o mamilo - reflexo de ereco do mamilo At a amamentao estar bem estabelecida no se deve oferecer ao lactente chucha nem bibero

Incentivar o contacto no nascimento MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 202

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Promover a amamentao Incentivar comunicao com o recm-nascido Validar a aceitao da me amamentao Promover o contacto com o recm-nascido Promover a ligao me/filho Elogiar ligao me/filho Facilitar privacidade Validar a disponibilidade para aprender tcnica da amamentao Ensinar sobre a tcnica da amamentao Instruir sobre tcnica da amamentao
Lave cuidadosamente as mos Lavar os mamilos com gua corrente e sabo azul, no usar sabonetes perfumados, pois os cheiros intensos perturbam a criana Providenciar ambiente calmo Postura corporal correcta e confortvel da me e posicionamento da criana: Posies para a amamentao: Sentada: Deve sentar-se numa cadeira confortvel com os ps apoiados num banquinho, uma almofada por detrs das costas e outra debaixo do brao Pegar no lactente apoiando a sua cabea na parte interior do seu cotovelo O antebrao dever servir de apoio s costas do beb Deitada: Inclinar-se de lado com a cabea apoiada sobre o brao, ajudada por uma almofada O lactente de frente para a me, tambm deitado de lado Esta posio ideal para as mamadas nocturnas Rugby (bola de futebol americano): Inclinar o lactente para o mesmo lado da mama que lhe vai oferecer para mamar, colocando uma almofada mesmo ao lado, apoiar a criana na direco do brao e segurar a cabea com a mo Melhor posio para as mes que necessitaram de cesariana, para os bebs mais irrequietos e para os prematuros Posio do lactente: Colocar ao nvel da mama, virado de lado, de frente para a me de modo que os dois fiquem barriga com barriga, com os braos do lactente abraando a mama. A boca do lactente fica directamente na frente do mamilo O corpo do lactente deve ser mantido no alinhamento correcto Segurar o beb de modo a que este fique com a cara encostada ao seio Certificar-se que os lbios do lactente esto suficientemente separados de modo a que esteja a sugar abrangendo aurola e no apenas o mamilo Sinais de uma pega correcta: O queixo do lactente toca a mama A boca do lactente est bem aberta O lbio inferior est virado para fora Pode-se ver mais aurola acima do que abaixo da boca do lactente Premir a aurola para estimular a secreo de leite e a sua libertao Para interromper a suco do beb, inserir um dedo no canto da sua boca e, com a ajuda do polegar e indicador, empurr-lo com suavidade. (Normalmente o prprio beb que decide quando j comeu o suficiente e a libertar o mamilo) Comear por amamentar o beb com uma mama e, depois de terminada a suco mais vigorosa, mude-o para a outra mama durante os ltimos minutos da mamada.(15 a 20 minutos em cada) Se o beb adormecer durante a amamentao, estimul-lo suavemente nas orelhas e nos ps, e pode at despi-lo para que acorde Na prxima mamada, dar ao beb a ltima mama que deu na mamada anterior, deix-lo mamar vigorosamente nessa e repetir o processo, mudando-o para o outro lado para acabar a mamada Colocar a criana a eructar: Coloc-lo na posio vertical, encostado ao seu corpo, com a cabea ao nvel do seu ombro e dar-lhe leves palmadinhas nas costas; Sentar o beb no seu colo com a cara deste virada para a me; Colocar uma toalha ou fralda de pano limpa sobre o seu ombro ou colo de

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE modo a absorver o leite regurgitado; O beb pode arrotar uma ou duas vezes durante cada mamada (Quando o beb arrota, pode simultaneamente expelir um pouco de leite)

Apreciar tcnica da amamentao Elogiar o peso corporal Educar sobre eructao Educar sobre como tomar conta aps a refeio
Colocar o lactente no bero: deit-lo emdecbito dorsal; cabea virada para um dos lados; elevao do colcho (30 a 45 graus) Evitar o sobreaquecimento; no colocar brinquedos, almofadas ou outros objectos desnecessrios que comprometam o conforto e a segurana do lactente Verificar se o lactente precisa de cuidados de higiene (fralda, roupa)

Apoiar me Elogiar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem cognitiva Educar para a necessidade da amamentao (vantagens)
em relao me A me que amamenta, ter o benefcio de partilhar um relacionamento nico e agradvel com o seu beb O acto fsico da suco do seu beb ir alivi-lo do desconforto das mamas cheias (ingurgitadas) A amamentao permite que o tero volte mais depressa ao seu estado normal Vai permitir uma menor probabilidade de engravidar mais prtico, no h erros de clculo mais econmico dispensado o material para a preparao de biberes Diminui a ansiedade (embora em alguns casos, haja mes que ficam muito ansiosas por no saberem se a criana est satisfeita ou no) em relao criana Estreita os laos afectivos entre a me e o filho Estabelece o primeiro elo de comunicao Proporciona o equilbrio correcto em protenas, hidratos de carbono, gorduras e minerais Permite uma digesto mais fcil, com menos problemas intestinais, como diarreia e obstipao Favorece criana muitas imunizaes naturais, dado que os anticorpos so transmitidos da me para a criana atravs do leite Permite sentir o contacto fsico do corpo da me, o prazer de ouvir o som da sua voz, o bater do corao e ver a imagem do seu rosto A concentrao de lactose do leite a ideal para satisfazer as necessidades energticas da criana. Garante um melhor desenvolvimento D segurana e ternura Contribui para que a criana venha a ser um adulto saudvel e feliz

Ensinar sobre como tratar da mama (ex: mamilos gretados, discos, ingurgitamento mamrio, esvaziamento mamrio) Extrair substncia secretada da mama aps a amamentao
Esvaziamento manual: Lavar as mos Colocar uma mo na mama, na margem da aurola Com o polegar na parte superior e os outros dedos na parte inferior, pressionar para dentro em direco parede torcica e comprimir delicadamente a mama, enquanto roda o polegar e os dedos para a frente Os movimentos so repetidos ritmadamente at o leite comear a fluir Os movimentos devero ser feitos de modo a esvaziar todas as seces da mama Esvaziamento mecnico: Lavar as mos Extrair o leite da mama consoante o funcionamento da bomba Esterilizar os utenslios antes de cada utilizao No lavar mama aps a amamentao Proteger aurola com leite materno Usar soutien apropriado

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Educar sobre padro alimentar do lactente


Frequncia das mamadas Conservao do leite materno: O leite materno pode ser conservado em qualquer recipiente limpo de vidro ou plstico (sacos prprios) Pode ser refrigerado com segurana at 48h aps a extraco, nunca na porta Pode ser congelado por um perodo at 3 meses num combinado ou at 6 meses num congelador que permita temperaturas iguais ou inferiores a 20C Descongelar o leite colocando o recipiente em gua quente ou no frigorfico No pode ser voltado a congelar Deve ser aquecido em banho-maria sem atingir fervura e nunca no microondas pelo risco de queimaduras no lactente Educar sobre: ________ (ver manual da SRAS/DRPS) Padro Alimentar: Me Alimentao equilibrada e polifraccionada (6 a 8 refeies/dia) Dever incluir: Protenas Carne e peixe ( 100 gr/dia) Ovos (1 ovo substitui uma refeio de carne ou peixe) A carne deve ser fresca e bem passada Preferir as protenas provenientes dos cereais (fibras, minerais e oligoelementos) Leite (1/2 litro /dia) e derivados Hidratos de Carbono de absoro lenta Gorduras de preferncia o azeite Fibras vegetais: legumes frescos, saladas, leguminosas e frutas frescas gua Alimentos considerados proibidos: Conservas Carnes salgadas Molhos Doces Bebidas gaseificadas lcool Padro de Exerccio (Me) Fomentar as caminhadas, alguns desportos leves, a natao em gua pouco fria Desaconselhar actividade desportiva no habitual, sobretudo se ocasionar fadiga Evitar desportos bruscos e perigosos No so permitidos os saltos para a gua, sky aqutico e equitao Higiene (Me/ lactente) Higiene genital cuidada e regular Evitar perfumes e desodorizantes Usar produtos com pH neutro Evitar desinfectantes que podero destruir a flora bacteriana Preferir os duches aos banhos de imerso (contra-indicados a partir das 37 semanas de gestao) Duches vaginais esto proibidos Realizar higiene oral cuidada Vesturio e calado: Deve ser adequado estao e confortvel Saltos preferencialmente baixos (3 a 4 cm de salto) As meias no devem dificultar a circulao Usar meias elsticas na presena de varizes Usar soutien ajustado modificao mamria Padro de Sono e Repouso (Me) Nunca atingir a fadiga na sua actividade diria Fazer perodos curtos de repouso entre as tarefas dirias Deve fazer 8 a 9 horas de sono por noite A posio a adoptar durante o sono deve ser o decbito lateral Risco do Uso de Substncias (Me/ lactente) Padro de Eliminao

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CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE normal urinar muitas vezes por dia, principalmente no incio e fim da gravidez Sinais e sintomas de infeco urinria Alimentao rica em fibras para prevenir a obstipao

Validar conhecimentos sobre a amamentao 54. VACINAO DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL:

54.1 Adeso vacina


JUZO: Actual Nenhuma Comprometido Interrompida FOCO:

54.2 Conhecimento sobre adeso vacina


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: individuo, pais, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO VACINA JUZO: Melhorada Actual Iniciada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ADESO VACINA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ADESO VACINA JUZO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 206

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Actual Melhorada Iniciada Comprometida Interrompida Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ADESO VACINA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Falta de conhecimento Traumatismos Imunodeprimidos Mordeduras Experincias anteriores (reaces adversas) Crenas errneas (contra-indicaes das vacinas) Grupos de risco (Toxicodependentes, Idosos, Profissionais de Sade, outros) Viagem ao estrangeiro Incapacidade para compreender a informao Incapacidade para memorizar a informao No adeso aos ensinos EVIDNCIAS Esquema de vacinao atrasado

54.3 Intervenes de enfermagem


Informar sobre necessidade (Vantagem) da vacina Informar sobre vacina a administrar Informar sobre efeito colateral Educar sobre como minimizar efeito colateral da vacina Vacinar o cliente Vigiar efeito colateral Executar protocolo de alergia medicao Contactar cliente Calendarizar vacinas Avaliar aprendizagem de capacidades Elogiar aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino Referir para servios de sade MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 207

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Avaliar disponibilidade para aprender Dar linhas de orientao da vacinao (panfletos) Providenciar plano de vacina (boletim de vacinas) Informar sobre plano de vacina (esquema vacinal) Referir os clientes (viajantes) para servios de sade Obter consentimento antes de vacinar (VASPR em idade frtil) Observar o cliente aps a administrao da vacina (reaco anafiltica) 55. ACIDOSE METABLICA ACIDOSE METABLICA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA JUZO: Actual Risco FOCO:

55.1 Conhecimento sobre acidose metablica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA JUZO: Nenhuma Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ACIDOSE METABLICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 208

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FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE METABLICA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ACIDOSE METABLICA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Alterao do estado de conscincia / Estado comatoso Choque Cirurgias prolongadas Diabetes descompensado Diarreias Hipotenso arterial Ingesto acidental de grande quantidade de aspirina, comum em crianas Insuficincia renal Insuficincia renal Obstruo intestinal alta. Ps-operatrio imediato EVIDNCIAS Disritmias Falncia Respiratria Respirao de Kussmaul (profunda e rpida) Hlito cetnico com cheiro a maa doce Fraqueza msculo-esqueltica Desorientao letargia Estupor Coma Dados laboratoriais: PH plasmtico < 7.35; HCO3- plasmtico<25 mEq/l no adulto e <20mEq/l na criana; pH Urinrio <6; K+ > 5.0mEq/l

55.2 Intervenes de enfermagem


Alimentar cliente com regime diettico segundo o plano mdico (hipoproteico) Instruir sobre o regime diettico (hipoproteico) Supervisionar o cliente a alimentar-se MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 209

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Orientar para alimentar-se Incentivar a alimentar-se Assistir o cliente a alimentar-se Validar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Educar sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Elogiar padro alimentar ou de ingesto de lquidos Avaliar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Vigiar refeio Providenciar lquidos, Via Intravenosa ou na via oral, segundo o plano mdico Instruir sobre ingesto de lquidos Referenciar o prestador de cuidados para servios de sade Providenciar medidas de segurana (elevar as grades; utilizar luz de presena) Avaliar conscincia com frequncia Avaliar presso sangunea com frequncia Registar sinais vitais com frequncia Pesar com frequncia Avaliar resposta psicossocial ao ensino 56. ALCALOSE METABLICA ALCALOSE METABLICA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA JUZO: Actual Risco FOCO:

56.1 Conhecimento sobre alcalose metablica


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA JUZO: Nenhuma Melhorada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 210

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALCALOSE METABLICA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE METABLICA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALCALOSE METABLICA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS TXICAS: Bicarbonato Diurtico de Ala (furosemida, cido etacrnico) Intoxicao com vmitos excessivos NO TXICAS: Administrao excessiva de bicarbonato em falncia renal Remoo por aspirao do contedo gstrico cido Vmitos de qualquer etiologia, especialmente pacientes com estenose pilrica EVIDNCIAS Taquicardia Disritmias Respirao lenta superficial apneia Histria recente de nuseas, vmitos, diarreia, associado hopocalimia Irritabilidade Desorientao Hipertonicidade Muscular Espasmos musculares Tetania Parestesias MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 211

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Convulses Cianose Dados laboratoriais: PH plasmtico > 7.45; bicarbonato > 28mM/L; H um excesso de bases (BE), superior a +2mEq/L. PaCO2 est normal

56.2 Intervenes de enfermagem


Alimentar cliente com regime diettico segundo o plano mdico Instruir sobre o regime diettico Supervisionar o cliente a alimentar-se Orientar para alimentar-se Incentivar a alimentar-se Assistir o cliente a alimentar-se Validar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Educar sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Elogiar padro alimentar ou de ingesto de lquidos Avaliar conhecimentos sobre padro alimentar ou de ingesto de lquidos Adequar ingesto de alimentos Supervisionar ingesto de alimentos Providenciar (lquidos) Adequar gua (lquidos) Dar gua (lquidos) Dar (lquidos) Supervisionar ingesto de lquidos Instruir sobre ingesto de lquidos Referenciar o prestador de cuidados para servios de sade Providenciar medidas de segurana (elevar as grades; utilizar luz de presena) Monitorizar conscincia (escala de coma de Glasgow) Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar peso corporal Monitorizar padro respiratrio Avaliar resposta psicossocial ao ensino

57. ACIDOSE RESPIRATRIA ACIDOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 212

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JUZO: Actual Risco FOCO:

57.1 Conhecimento sobre acidose respiratria


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA JUZO: Nenhuma Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ACIDOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ACIDOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE A ACIDOSE RESPIRATRIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Alterao do sistema nervoso que possam dificultar a respirao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 213

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Traumatismos crnio-enceflicos Intoxicaes exgenas Comas de qualquer natureza Sedao profunda com narcticos e medicaes indutoras do sono Leso medular Leso do nervo frnico Bloqueadores neuromusculares Alteraes traco-pulmonares Obstruo das vias areas altas Atelectasias Pneumonias extensas Derrame pleural Pneumotrax extenso ou hipertensivo Afogamento Traumatismo torcico Hipercapnia permissiva Traumatismos crnio-enceflicos Coma barbitrico Outros tipos de coma podem produzir insuficincia respiratria por alteraes do controle neuromuscular da respirao ou por interferncia com a funo do centro respiratrio Enfisema Bronquite crnica Pneumonia grave Edema pulmonar Asma EVIDNCIAS Taquicardia Disritmias Hipoventilao, Respirao superficial, ofegante, e ruidosa, dispneia Sonolncia, Desorientao, Letargia, Estupor, Coma Cefaleias Diaforese Cianose Dados laboratoriais: PH plasmtico < 7.35; HCO3- plasmtico>29 mEq/l nos adultos e >25 mEq/l na criana; pH Urinrio <6; K+ > 5.0mEq/l; PCO2 > 45mmhg Em geral, nos distrbios agudos a reserva de bases (bicarbonato real) normal

57.2 Intervenes de enfermagem


Auscultar pulmes Apreciar padro respiratrio Monitorizar frequncia respiratria Vigiar ventilao Vigiar perfuso dos tecidos Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio ___________ MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 214

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Posicionar ___________ (estrutura corporal/posio) Instruir tcnica respiratria Supervisionar tcnica respiratria Instruir tcnica de inalao Executar inaloterapia Instruir sobre inaloterapia Gerir contacto (visitas) Vigiar reflexo para tossir Instruir sobre a tcnica respiratria ou da tosse Treinar a tcnica respiratria ou da tosse Executar cinesiterapia respiratria 58. ALCALOSE RESPIRATRIA ALCALOSE RESPIRATRIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos: Processo do Sistema Regulador DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Risco FOCO:

58.1 Conhecimento sobre alcalose respiratria


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Nenhuma Melhorada FOCO: CONHECIMENTO SOBRE ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 215

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RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ALCALOSE RESPIRATRIA JUZO: Actual Mesmo nvel Nenhum risco Melhorada Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO SOBRE A ALCALOSE RESPIRATRIA JUIZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS TXICAS: Salicilatos (estgio inicial) NO TXICAS: Ansiedade e hiperventilao Febre Septicemia por gram-negativos Cirrose heptica Coma heptico Hipoxemia Hiperventilao em pacientes com respirao assistida Alteraes primrias do SNC EVIDNCIAS Respirao rpida, muitas vezes relacionada com a ansiedade/ hiperventilao Delrio Formigueiro nos dedos das mos e no 1 dedo do p, avanando progressivamente para o brao e para a perna, com contraco muscular sbita, Tetania Convulses Inconscincia Disritmia Dados laboratoriais: PH plasmtico > 7.45; HCO3- plasmtico<25 mEq/l no adultos e >20 mEq/l na criana; pH Urinrio >7; K+ <3.5 mEq/l; PCO2 < 35 mmhg Sinais de Chvostek e de Trousseau

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58.2 Intervenes de enfermagem


Auscultar pulmes Apreciar padro respiratrio Monitorizar frequncia respiratria Vigiar ventilao Vigiar perfuso dos tecidos Monitorizar perfuso dos tecidos (saturao perifrica de O2; CO2) Gerir oxigenoterapia atravs de dispositivo respiratrio _____ Posicionar ______ (estrutura corporal/posio) Instruir tcnica respiratria Supervisionar tcnica respiratria Instruir tcnica de inalao Gerir contacto (visitas) 59. HIPERCALCMIA HIPERCALCMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

59.1 Conhecimento sobre hipercalcmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 217

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CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALCMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALCMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALCMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hiperparatiroidismo causado por adenoma da paratiride, hiperplasia das glndulas tirides ou associada a hipofosfatmia Distrbios tubulares renais Cancro: Cancros sseos; cancros do pulmo, mama, tiride, rim, fgado e pncreas Doena de Hodgkin, linfomas, leucemia Mieloma mltiplo, com destruio ssea extensa Doena granulomatosa (tuberculose e sarcoidose) Hipertiroidismo Doena de Paget do osso Hipofosfatmia Imobilizao prolongada Fracturas sseas, combinadas com repouso no leito Ingesto excessiva de vitamina D Transplante renal Sndroma de leite-lcacis (ingesto excessiva de leite e anticidos) Ingesto excessiva de suplementos de clcio Ingesto de determinados medicamentos EVIDNCIAS Iniciais: Obstipao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 218

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Diminuio do apetite Nuseas Vmitos Dor abdominal Poliria Polidipsia Desidratao Hipertenso arterial Sonolncia Clculos urinrios Na Hipercalcmia grave: Confuso Alterao das emoes/personalidade Delrio Alucinaes Astenia Fraqueza ou flacidez muscular Coma Alteraes significativas do ritmo cardaco, podendo ocorrer bradicardia ou mesmo paragem cardaca Exames laboratoriais: Nvel srico de clcio superior a 10,5 mg/dl Alteraes sseas e reduo da densidade ssea

59.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade hipercalcmia. Vigiar sinal e sintoma (s) de hipercalcmia Educar sobre sinal e sintoma (s) de hipercalcmia Educar sobre medidas de segurana na hipercalcmia Educar sobre complicao (s) da hipercalcmia Instruir sobre o regime diettico (alimentos pobres em clcio) Orientar para o regime diettico (alimentos pobres em clcio) Planear o regime diettico (alimentos pobres em clcio) Promover actividade executada pelo prprio Promover o andar Monitorizar ritmo cardaco Monitorizar valor de Tenso Arterial 60. HIPERCALIMIA HIPERCALIMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIMIA MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 219

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JUZO: Actual Risco FOCO:

60.1 Conhecimento sobre hipercalimia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALIMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERCALIMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERCALIMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 220

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Ingesto de potssio superior excreo (reposio ev de potssio; solues de hiperalimentao


ricas em potssio)

Insuficincia renal, Desidratao, Obstruo intestinal, Trauma Leso celular, como em queimaduras, cirurgia, quimioterapia e coagulao intravascular disseminada Acidose metablica, Cetoacidose diabtica Doena de Addison Pseudo-hiperaldosteronismo Diabetes descompensada, insulina diminuda Lpus eritematoso sistmico, anemia falciforme, nefrite intersticial, distrbios tubulares Uso de diurticos poupadores de potssio EVIDNCIAS Confuso Parestesias Clicas abdominais e por vezes diarreia Paralisia muscular Alteraes bastante significativas no electrocardiograma (arritmias graves e consequente paragem cardaca)

60.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipercalimia (doentes a efectuar diurticos poupadores de potssio, suplementos de potssio ou potssio ev; doentes com insuficincia renal e acidose metablica) Vigiar sinal(s) e sintomas de hipercalimia (Estar atento presena de: pulso lento; oligria; distrbios neuromusculares, como fraqueza muscular e comprometimento da funo muscular, paralisia flcida, tremores e espasmos precedendo paralisia real; paragem cardaca.) Educar sobre sinal(s) e sintomas de hipercalimia Educar sobre medidas de segurana na hipercalimia Educar sobre complicao da hipercalimia Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar ritmo cardaco Monitorizar frequncia cardaca 61. HIPERMAGNESMIA HIPERMAGNESMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 221

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

61.1 Conhecimento sobre hipermagnesmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERMAGNESMIA JUZO: Actual Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 222

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Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Insuficincia renal ou reduo da funo renal Desidratao Hipotiroidismo Doena de Addison Supra-renalectomia Acidose diabtica grave Uso de anticidos contendo magnsio e administrao de sais de magnsio EVIDNCIAS Letargia, rubor, nuseas, vmitos, disartria Reflexos tendinosos profundos hipoactivos Alteraes no electrocardiograma: intervalos PR e Q-T prolongados, QRS alargado, bradicardia, arritmias cardacas Hipotenso, sonolncia e depresso respiratria Exames laboratoriais: nveis sricos de magnsio acima de 2,1 mEq/L

61.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipermagnesmia Vigiar sinais e sintomas de hipermagnesmia Educar sobre sinais e sintomas de hipermagnesmia Educar sobre medidas de segurana na hipermagnesmia Educar sobre complicaes da hipermagnesmia Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar ritmo cardaco 62. HIPERNATRMIA HIPERNATRMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

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62.1 Conhecimento sobre hipernatrmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERNATRMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERNATRMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERNATRMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Ingesto excessiva de sdio associada dieta ou secundria administrao de solues parentricas hipertnicas e alimentao por sonda nasogstrica. Desidratao e ingesto insuficiente de gua Diarreia intensa Queimaduras Diabetes inspida MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 224

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Sndroma de Conn Aldosteronismo primrio Coma Doena de Cushing Diabetes Traqueobronquite EVIDNCIAS Sintomas de desidratao (sede, taquicardia, membranas mucosas desidratadas, letargia) Reflexos hiperactivos; convulses Exames Laboratoriais: nvel srico de sdio> 145 mEq/l

62.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipernatrmia (ex.: doentes a receber alimentao hipertnica por sonda ou solues hipertnicas para nutrio parentrica total) Vigiar sinais e sintomas de hipernatrmia Educar sobre sinais e sintomas de hipernatrmia Educar sobre medidas de segurana na hipernatrmia Educar sobre complicaes da hipernatrmia Pesar o doente Monitorizar peso corporal Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar conscincia (escala de Glasgow) Providenciar ingesto de lquidos 63. HIPERFOSFATMIA HIPERFOSFATMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM

FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

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63.1 Conhecimento sobre hiperfosfatmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPERFOSFATMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Insuficincia renal e nefrite grave Hipoparatiroidismo Pseudohiperparatiroidismo Hipocalcmia Ingesto excessiva de vitamina D Fracturas no estdio de consolidao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 226

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Tumores sseos, metstases sseas Doena de Addison Acromeglia Hepatopatia Cirrose Reanimao cardaca EVIDNCIAS Espasmos Dor ou fraqueza muscular A longo prazo pode conduzir a calcificaes nos tecidos moles (ex.: articulaes, vasos sanguneos, crnea) Nveis sricos de fsforo acima de 4,5 mg/dl e presena de hipocalcmia

63.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hiperfosfatmia Vigiar sinais e sintomas de hiperfosfatmia Educar sobre sinais e sintomas de hiperfosfatmia Educar sobre medidas de segurana na hiperfosfatmia Educar sobre complicaes da hiperfosfatmia Pesar com frequncia Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Educar sobre hemodilise (o doente pode necessitar de fazer hemodilise para remover o excesso de fsforo) Avaliar resposta psicossocial ao ensino Educar sobre regime diettico (evitar alimentos que contenham fsforo) Educar sobre regime medicamentoso (evitar medicamentos que contenham fsforo) Supervisionar regime diettico 64. HIPOCALCMIA HIPOCALCMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

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64.1 Conhecimento sobre hipocalcmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALCMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALCMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALCMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hipoalbuminmia Hipoparatiroidismo (associado a remoo cirrgica acidental das glndulas paratirides, radiao, hipomagnesmia, distrbios gastro-intestinais, perda renal) Hiperfosfatmia causada por insuficincia renal, ingesto de laxantes, drogas citotxicas) Mal absoro causada por doena celaca, disfuno pancretica MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 228

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Eliminao ou excreo excessiva de clcio (nos doentes a fazerem doses elevadas de lasix) Pancreatite aguda Alcalose Osteomalcia Insuficincia renal Deficincia de vitamina D Desnutrio Alcoolismo, cirrose heptica EVIDNCIAS Confuso, perda de memria, delrio, depresso, alucinaes, alteraes de humor Excitabilidade neuromuscular (dores musculares, parestesia perifrica e perioral; cibras, podendo ocorrer nos casos mais graves laringoespasmo, convulses e tetania) Alteraes significativas no electrocardiograma, com ocorrncia de arritmias e nos casos mais graves, paragem cardaca. Aparecimento fcil de equimoses e petquias; dificuldade em suster hemorragias, aps cortes. Exames laboratoriais: nveis sricos de clcio inferiores a 8,5 mg/dl Hiperfosfatmia e Hipomagnesmia Prolongamento do tempo da protrombina

64.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipocalcmia (ex.: doentes submetidos a tiroidectomia ou com distrbios gastrointestinais ou renais) Vigiar sinal(s) de hipocalcmia Vigiar sintoma(s) de hipocalcmia Educar sobre sinais e sintomas de hipocalcmia Educar sobre medidas de segurana na hipocalcmia Educar sobre complicaes da hipocalcmia Educar sobre regime diettico (dieta rica em clcio) Supervisionar regime diettico Planear a ingesto de alimentos ricos em clcio Referir para servio de nutrio Monitorizar ritmo cardaco Aconselhar a fazer exerccio Planear o fazer exerccio 65. HIPOCALIMIA HIPOCALIMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 229

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HIPOCALIMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

65.1 Conhecimento sobre hipocalimia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALIMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALIMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOCALIMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOCALIMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 230

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Diarreia Vmitos prolongados Uso abusivo de laxantes Anorexia Alcoolismo Distrbios na absoro Sudorese intensa Feridas exsudativas Fibrose qustica Queimaduras graves Aldosteronismo primrio Hiperglicmia osmtica Alcalose respiratria Acidose tubular renal Administrao de diurticos, antibiticos e mineralocorticides Envenenamento por cloreto de brio Tratamento da anemia megaloblstica com vitamina B 12 ou cido flico EVIDNCIAS Miastenias e cibras musculares Hiperreflexia Diminuio da motilidade intestinal Alteraes do padro cardaco (hipotenso e pulso rpido) Sonolncia, letargia, coma Alteraes neuromusculares: fadiga, fraqueza muscular, mialgias, msculos flcidos, parestesias Alteraes do padro respiratrio: fraqueza dos msculos respiratrios, levando a cianose e paragem respiratria Anorexia Nuseas, Vmitos, leo paraltico, Apatia, Irritabilidade, Tetania Exames laboratoriais: nveis sricos de potssio inferiores a 3,5 mEq/l PH elevado acima de 7, 45 Diminuio do nvel srico de bicarbonato

65.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipocalimia (doentes com anorexia, diarreia, vmitos) Vigiar sinais de hipocalimia Supervisionar arritmias cardacas (extrassstoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilao ventricular) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 231

CIPE VERSO 1 DOCUMENTO DE SUPORTE

Vigiar sinais de desidratao (pode ser provocada por vmito intenso, hiperventilao, sudorese, diurese, sonda nasogstrica com aspirao de contedo gstrico) Educar sobre sinais e sintomas de hipocalimia Educar sobre medidas de segurana na hipocalimia Educar sobre complicaes da hipocalimia Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Providenciar regime diettico Educar sobre regime diettico Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Vigiar sinal(s) de desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos (ex.: alcalose) Educar sobre sinal(s) de hipocalimia (aos doentes com medicao (diurtico) no domiclio) Promover a ingesto de lquidos com a medicao (para evitar complicaes gastro intestinais) 66. HIPOMAGNESMIA HIPOMAGNESMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

66.1 Conhecimento sobre hipomagnesmia


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 232

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Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOMAGNESMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Transfuso sangunea Diarreia crnica Hemodilise Doena renal crnica Cirrose heptica Pancreatite crnica Abuso de diurticos Queimaduras graves Colite ulcerosa Hiperaldesteronismo Toxmia da gravidez Hipertiroidismo e hipoparatiroidismo Perda excessiva de lquidos corporais (sudorese) Sndromas de mal absoro Alcoolismo crnico Drenagem gstrica prolongada Hiperalimentao a longo prazo EVIDNCIAS Tremores musculares, espasmos, tetania MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 233

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Hipocalcmia Reflexos tendinosos profundos, hiperactivos Alteraes no electrocardiograma: intervalos P-R e Q-T prolongados; ondas T largas, extrassstoles ventriculares, taquicardia ventricular e fibrilhao Anorexia, nuseas e vmitos Confuso, Letargia, Insnia Hipotenso Nutrio parentrica total, sem adio de magnsio Exames laboratoriais: nveis sricos de magnsio inferiores a 1,3 mEq/L Hipocalcmia e Hipocalimia

66.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipomagnesmia (ex.: doentes com anorexia, nuseas, vmitos e diarreia) Educar sobre sinais e sintomas de hipomagnesmia Educar sobre medidas de segurana na hipomagnesmia Educar sobre complicao (s) da hipomagnesmia Monitorizar ritmo cardaco Providenciar medidas de segurana na convulso Monitorizar a sada de lquidos (deve ser inferior a 100 ml por hora por forma a ocorrer a excreo completa de magnsio) Determinar o reflexo (s) (tendinosos profundos) Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Educar sobre regime diettico (ingesto de alimentos ricos em magnsio (ex.: verduras, nozes, fruta) Avaliar resposta psicossocial ao ensino 67. HIPONATRMIA HIPONATRMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPONATRMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

67.1 Conhecimento sobre hiponatrmia


JUZO: Nenhum MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 234

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Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPONATRMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPONATRMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPONATRMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPONATRMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Queimaduras graves Insuficincia cardaca congestiva Perda excessiva de lquidos (diarreia intensa, vmitos e sudorese) Doena de Addison Nefrite grave Obstruo pilrica Sndroma de mal absoro Acidose diabtica Terapia diurtica prolongada MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 235

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Edema Ingesto de grandes quantidades de gua por via oral Hipotiroidismo EVIDNCIAS Cibras musculares Contraco muscular Cefaleias Vertigens Confuso Convulses Coma Exames Laboratoriais: nvel srico de sdio inferior a 136 mEq/l

67.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hiponatrmia Educar sobre sinais e sintomas de hiponatrmia Educar sobre medidas de segurana na hiponatrmia Educar sobre complicaes da hiponatrmia Adequar a ingesto de lquidos Pesar o doente com frequncia Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Avaliar resposta psicossocial ao ensino 68. HIPOFOSFATMIA HIPOFOSFATMIA: Desequilbrio de Lquidos ou Electrlitos DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Risco FOCO:

68.1 Conhecimento sobre hipofosfatmia


JUZO: Nenhum Diminudo MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 236

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Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados, membro da famlia)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATMIA JUZO: Nenhum/a Melhorado/a Nenhum Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Nenhum/a Melhorado/a Nenhum risco Risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE HIPOFOSFATMIA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Hiperparatiroidismo Raquitismo ou osteomalcia Coma diabtico Administrao contnua de glicose endovenosa num doente no diabtico Hepatopatia Dilise Vmitos Desnutrio grave Septicmia por Gram-negativos

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EVIDNCIAS Fadiga Fraqueza muscular Parestesias Anemia hemoltica Nistagmo Movimentos respiratrios superficiais e rpidos Confuso Disfuno plaquetria Nveis sricos inferiores a 2,5 mg/dl, hipercalcmia, elevao dos nveis de cratininafosfoquinase.

68.2 Intervenes de enfermagem


Identificar susceptibilidade para a hipofosfatmia Educar sobre sinais e sintomas de hipofosfatmia Educar sobre medidas de segurana na hipofosfatmia Educar sobre complicaes da hipofosfatmia Avaliar a presena de sinais de hipofosfatmia Educar sobre a ingesto de alimentos (ricos em fsforo) Planear a ingesto de alimentos (ricos em fsforo) Avaliar resposta psicossocial ao ensino 69. ASCITE ASCITE: Reteno de Lquidos com as caractersticas especficas: Condio de acumulao anormal de lquido intraperitoneal com uma concentrao elevada de protenas e electrlitos, aumento do permetro abdominal, edema, diminuio do dbito urinrio; associada a doenas como cirrose, cancro, insuficincia cardaca e parasitoses. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: ASCITE JUZO: Actual Risco CLIENTE: (ex: doente )

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: ASCITE JUZO: Nenhuma

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RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: ASCITE JUZO: Actual Diminudo FACTORES RELACIONADOS Cirrose heptica Doena neoplsica Insuficincia cardaca Parasitose Obstruo intestinal aguda Bloqueio da drenagem linftica Infeco resultando em spsis (ex: peritonite) EVIDNCIAS Aumento anormal do permetro abdominal Edema Diminuio do dbito urinrio Alteraes respiratrias Onda asctica Rede venosa superficial visvel Hipoalbuminmia

69.1 Intervenes de enfermagem


Monitorizar sinais vitais Apreciar padro respiratrio Monitorizar frequncia respiratria Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar o peso corporal Medir abdmen Educar sobre como monitorizar peso corporal Adequar ingesto de lquidos Restringir ingesto de lquidos Adequar regime diettico (com baixo teor de sdio, elevado teor proteico) Vestir (calar) meias elsticas Incentivar repouso Vigiar dreno intraperitoneal Extrair substncia corporal segundo procedimento

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70. EDEMA EDEMA: Reteno de lquidos com as caractersticas especficas: condio de excessiva acumulao de lquidos orgnicos nos espaos tecidulares; reteno de lquidos com tumefaco dos tecidos perifricos dos membros inferiores na posio de p, tumefaco da regio lombar na posio supina, edema central acompanhado de respirao superficial, alterao do padro respiratrio ou sons respiratrios anormais. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: EDEMA JUZO: Actual Risco de FOCO:

70.1 Conhecimento sobre edema


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: EDEMA JUZO: Nenhum Nenhum risco FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDEMA JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: EDEMA JUZO: Actual Diminudo Nenhum risco de Risco de

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FOCO: CONHECIMENTO SOBRE EDEMA JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Desequilbrio electroltico Doena renal Doena cardaca Doena heptica Doena neoplsica Insuficincia venosa Parasitose Obstruo intestinal aguda Infeco resultando em spsis (ex: peritonite) Obstruo linftica ou venosa Hipotiroidismo Hipertiriodismo Hiper produo da hormona anti-diurtica Desnutrio Grave Gravidez Dieta Imobilidade Vesturio que provoque compromisso circulatrio Dispositivos de imobilizao Drenagem linftica insuficiente secundria mastectomia Excesso de entrada de sdio Administrao excessiva de lquidos por via oral ou intravenosa Excesso de clisteres com gua da torneira Medicao: hormonal, corticoides, antidepressiva, diurtica e anti-hipertensiva. Hiper produo da hormona anti-diurtica Reposio excessiva de lquidos lcool EVIDNCIAS Tumefaco dos membros inferiores na posio de p Tumefaco da regio lombar na posio supina Alterao do padro respiratrio (edema central) Sinal de God positivo Derrames Pele distendida e brilhante Aumento ponderal Intolerncia actividade Agitao Alteraes do estado mental MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 241

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Sensao de desconforto (Intolerncia posio horizontal) Diminuio do dbito urinrio

70.2 Intervenes de enfermagem


Monitorizar valor de tenso arterial Monitorizar frequncia cardaca Monitorizar frequncia respiratria Vigiar o padro respiratrio Vigiar edema Monitorizar edema (escala de sinal de God) Monitorizar ingesto de lquidos (balano hdrico) Monitorizar sada de lquidos (balano hdrico) Monitorizar pulso pedioso Monitorizar peso corporal Medir abdmen Incentivar repouso Incentivar repouso intermitente Incentivar mobilidade intermitente Educar sobre como prevenir edema na amputao de mama Educar sobre como prevenir edema na gravidez Atenuar dispositivo de imobilizao Atenuar vesturio de proteco Planear regime diettico Atenuar presso Avaliar padro alimentar Avaliar padro de ingesto de lquidos Adequar ingesto de lquidos Restringir a ingesto de lquidos Estabelecer limites de ingesto de lquidos Supervisionar ingesto de lquidos Adequar regime diettico (com baixo teor de sdio, elevado teor proteico) Educar sobre regime diettico Aprontar meias elsticas Vestir (calar) meias elsticas Incentivar uso de meias elsticas Instruir sobre uso de meias elsticas Elevar ________ (estrutura corporal. Ex.: Perna; brao) sobre almofada Instruir sobre tcnica de movimento articular activo (Burger-Allen) Avaliar resposta psicossocial ao ensino 71. PLANEAMENTO FAMILIAR PLANEAMENTO FAMILIAR: Processo Familiar com as caractersticas especficas: Processo comportamental de regular o nmero e espaamento etrio das crianas numa famlia, tendo em conta os costumes e a lei, o nmero de crianas e adultos ideal ou aceitvel na famlia ou a valorizao de um sexo em relao ao outro. MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 242

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DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Nenhum FOCO:

71.1 Conhecimento sobre planeamento familiar


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: Adulto)

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Melhorado RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Nenhum FOCO: CONHECIMENTO SOBRE PLANEAMENTO FAMILIAR JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 243

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Crenas Histria familiar Relao conjugal Nmero de filhos Condies socio-econmicas Escolaridade Vida sexual Antecedentes obsttricos Disfunes sexuais Infertilidade natural Infertilidade secundria a patologia ou tratamento EVIDNCIAS Gravidez Presena do casal na consulta Assiduidade s consultas Espaamento etrio das crianas

71.2 Intervenes de enfermagem


Educar sobre sistema reprodutor feminino Educar sobre sistema reprodutor masculino Referir para servio de sade (ex: servio mdico) Atender recuperao sexual Tranquilizar ________ (ex: casal) Confortar ________ (ex: casal) Envolver ________ (ex: famlia) Instruir sobre tcnica de distraco Promover a privacidade Promover a comunicao no casal Facilitar comunicao de emoo Promover a aceitao do estado de sade Elogiar adeso ao planeamento familiar Incentivar vigilncia de sade Educar sobre tcnica de exame mama Instruir sobre tcnica de exame mama Elogiar o executar de tcnica de exame mama Avaliar resposta psicossocial ao ensino Educar sobre exame ao tero (rastreio de colo do tero) Incentivar adeso ao exame do tero Identificar processo sexual 72. VIOLAO

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VIOLAO: Abuso Sexual com as caractersticas especficas: Ataque sexual, crime violento ou cometido sob ameaa de violncia, forando a participao numa relao sexual ou cpula. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: VIOLAO JUZO: Actual Risco FOCO:

72.1 Violao de menor


JUZO: Actual Risco FOCO:

72.2 Resposta composta ao trauma ps-violao


JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento FOCO

72.3 Resposta ao trauma ps-violao


JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento FOCO

72.4 Resposta silenciosa ao trauma ps-violao


JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento

72.5 Trauma ps-violao


FOCO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: criana, adulto, prestador de cuidados ) MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 245

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RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: VIOLAO JUZO: Nenhum(a) FOCO: VIOLAO DE MENOR JUZO: Nenhum (Risco) FOCO: RESPOSTA COMPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Completa FOCO RESPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Completa FOCO RESPOSTA SILENCIOSA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Completa FOCO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Nenhum RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: VIOLAO JUZO: Actual Risco Nenhum (risco) FOCO: VIOLAO DE MENOR JUZO: Actual Risco Nenhum (risco)

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FOCO: RESPOSTA COMPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Completa FOCO RESPOSTA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Completa FOCO RESPOSTA SILENCIOSA AO TRAUMA PS-VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Completa FOCO TRAUMA PS- VIOLAO JUZO: Actual Potencial para desenvolvimento Nenhum FACTORES RELACIONADOS Ligaes afectivas Sexo (masculino) Ambiente social Ambiente familiar Uso de substncias Vivncias anteriores Relao com os pares/grupo de pertena Distrbios mentais Histria psico-sexual Alteraes no comportamento Baixo nvel social Personalidade polimorfa Eventos traumticos de origem natural incluindo: Enchentes, Tempestades, Derrocadas, Epidemias Outros desastres naturais que so assustadores para a maioria das pessoas Relacionados a eventos traumticos de origem humana tais como: Desastres de avio Acidentes automobilsticos srios MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 247

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Grandes incndios Assalto Violao EVIDNCIAS Traumatismos Leses fsicas Labilidade emocional Insucesso escolar Gravidez Enurese Infeces urinrias recorrentes Higiene excessiva Usar roupa excessiva (interior) Apatia psquica emocional Interpretao prejudicada da realidade, memria prejudicada Confuso, dissociao ou amnsia Ateno diminuda ou desateno/ atordoamento Sensao de entorpecimento Sensao de distanciamento/ alienao Interesse reduzido em actividades significativas Comportamento estereotipado. Estilo de vida alterado Submisso, passividade ou dependncia Autodestruio (abuso de lcool, e drogas, tentativas de suicdio, conduo irresponsvel, actividades ilegais) Busca de actividades emocionais Dificuldade nos relacionamentos interpessoais Desenvolvimento de fobias em relao ao trauma Evita situaes ou actividades que lembrem o trauma Isolamento social, retraimento, auto conceito negativo Perturbaes do sono, distrbios emocionais Irritabilidade, mau controlo dos impulsos Perda da f nas pessoas ou no mundo sensao de falta de significado para a vida Sensao de no atingir as metas de vida normalmente esperadas Sensao de iminente ou distrbio na orientao do futuro Ansiedade ou depresso crnica Preocupao somtica /sintomas fisiolgicos mltiplos Reconhece o invento traumtico, falando sobre a experincia, expressando sentimentos de medo, raiva e culpa; Verbalizao excessiva acerca do invento traumtico; Emoo dolorosa, auto culpabilidade, vergonha, tristeza Baixa auto-estima Perturbaes alimentares Sonhos repetitivos / pesadelos Pensamentos intrusos Rememorao do invento traumtico Comportamentos auto destrutivos Dificuldade nos relacionamentos interpessoais. MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 248

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72.6 Intervenes de enfermagem


Avaliar resposta composta ao trauma ps-violao Avaliar resposta silenciosa ao trauma ps violao Avaliar resposta ao trauma ps-violao Avaliar trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao emocional do trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao fsica do trauma ps-violao Avaliar capacidade de recuperao sexual do trauma ps-violao Confortar atravs da tcnica de interaco (Tocar /segurar a mo; Estabelecer ligao com o cliente / famlia; Escutar o cliente / famlia; Facilitar a expresso de emoes) Interpretar o trauma Explicar evento (violao) ao _____ (cliente ex: criana, etc.) Explicar resposta ao trauma ps-violao Facilitar comunicao de emoo Suprimir barreiras comunicao Promover a comunicao Incentivar a comunicao Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Identificar comportamento agressivo Observar comportamento agressivo Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Incentivar autocontrolo Tranquilizar no trauma ps-violao Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Promover a capacidade para desempenhar actividades de lazer (foco) Incentivar hbito(s) do passado Prevenir isolamento social Prevenir violao Prevenir trauma ps-violao Identificar recursos de adaptao (estratgias anteriores de recuperao) Identificar crenas errneas Referir para servio (ex: polcia, jurdico) Referir para servio de sade (Enf. Especialista, mdico, psiclogo) Referir servio de terapia (ex: familiar; ludoterapia) Envolver _____ (cliente ex: famlia - conforto psicolgico, fsico, emocional e espiritual) na recuperao ao trauma ps-violao Identificar comportamento interactivo Instruir sobre a terapia de orientao para a realidade Prevenir gravidez Informar sobre consequncias de gravidez no planeada Informar sobre infeco por substncia corporal (doenas sexualmente transmissveis) Incentivar autonomia Promover privacidade MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 249

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Promover confidencialidade Promover dignidade Promover a esperana Reforar valores Facilitar contactos (visitas) Tocar o cliente 73. DESIDRATAO DESIDRATAO: Processo do Sistema Regulador com as caractersticas especficas: Condio de desequilbrio de volume de lquidos ou perda de lquidos orgnicos acompanhada de diminuio do dbito urinrio, urina concentrada, alterao dos electrlitos, diminuio do turgor da pele, pele vermelha e seca, acinzentada e fria, mucosas secas, lngua saburrosa, aumento da temperatura corporal, aumento da presso sangunea, pulso perifrico rpido e fraco, aumento da frequncia respiratria, globos oculares afundados e moles, afundamento das fontanelas (em crianas recm-nascidas e lactentes), irritabilidade e confuso. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO JUZO: Actual Risco FOCO:

73.1 Conhecimento para prevenir a desidratao


JUZO: Nenhum Diminudo Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados )

RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO JUZO: Nenhum Risco Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A DESIDRATAO JUZO: Actual Melhorado MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 250

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RESULTADOS FOCO PRINCIPAL: DESIDRATAO JUZO: Nenhum Risco Actual Risco Nenhuma FOCO: CONHECIMENTO PARA PREVENIR A DESIDRATAO JUZO: Actual Diminudo Melhorado Nenhum FACTORES RELACIONADOS Aumento da perda de lquidos: Diarreia Vmitos Drenagem anormal (feridas, queimaduras) Diaforese intensa Febre Suco gstrica Excessiva eliminao de urina Diminuio da entrada de lquidos: Disfagia Diminuio da sede Incapacidade de ingesto Averso aos lquidos disponveis Cavidade oral inflamada Fadiga ou fraqueza extrema Falta de conhecimento Dispositivos de drenagem Hemorragia Queimaduras EVIDNCIAS Diminuio do dbito urinrio Urina concentrada Alterao de electrlitos Diminuio do turgor da pele Pele vermelha e seca, acinzentada, fria Mucosas secas Lngua saburrosa Aumento da temperatura corporal MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 251

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Aumento da presso sangunea Pulso perifrico rpido e fraco Aumento da frequncia respiratria Globos oculares afundados e moles Afundamento das fontanelas Irritabilidade Confuso Referncia a sede Na desidratao hipotnica: Sem sinais de sede Pele pegajosa e fria Turgor muito fraco Mucosas levemente hmidas Temperatura corporal sub normal Diminuio do pulso e respirao Letargia / coma Na desidratao hipertnica: Sede intensa Turgor normal Pele seca, acinzentada e descamativa Lbios secos e gretados Espessamento da pele Mucosas ressequidas Ausncia de lgrimas e saliva Irritabilidade ou confuso Acentuada letargia com hiperirritabilidade extrema estimulao

73.2 Intervenes de enfermagem


Monitorizar a ingesto de lquidos Monitorizar a sada de lquidos Monitorizar peso corporal Monitorizar temperatura corporal Vigiar sinal(s) de desidratao hipertnica Vigiar sinal(s) de desidratao hipotnica Educar sobre como prevenir a desidratao Educar sobre ingesto de lquidos Instruir sobre ingesto de lquidos Educar sobre sinal(s) de desidratao Instruir a vigiar o sinal(s) de desidratao Providenciar lquidos Incentivar a ingesto de lquidos (ex: oferecer lquidos preferidos, e atravs de actividades ldicas; dar lquidos em copos grandes) Adequar lquidos (escolha dos lquidos) Assistir na ingesto de lquidos MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 252

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Dar lquidos Planear a ingesto de lquidos Supervisionar ingesto de lquidos Instruir sobre ingesto de lquidos Ensinar sobre o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Instruir o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Treinar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Supervisionar o cuidar da higiene pessoal cavidade oral/prtese dentria Lavar a cavidade oral e/ou prtese dentria Avaliar aprendizagem cognitiva Elogiar aprendizagem cognitiva Avaliar resposta psicossocial ao ensino 74. COMUNICAO COMUNICAO: comportamento interactivo com as caractersticas especificas: Dar ou trocar informaes, mensagens, sentimentos ou pensamentos entre indivduos ou grupos, usando comportamentos verbais e no verbais, conversao face a face ou por meios de comunicao remota como o correio, correio electrnico ou telefone. DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM FOCO PRINCIPAL: COMUNICAO JUZO: Comprometida FOCO:

74.1 Afasia
JUZO Actual FOCO:

74.2 Disartria
JUZO Actual FOCO

74.3 Barreira comunicao


JUZO Actual FOCO:

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74.4 Capacidade para comunicar


JUZO: Nenhum/a Diminudo/a Potencial para desenvolvimento CLIENTE: (ex: doente, prestador de cuidados ) RESULTADOS ESPERADOS FOCO PRINCIPAL: COMUNICAO JUZO: Actual Melhorada FOCO AFASIA JUZO: Melhorada Nenhuma FOCO DISARTRIA JUZO: Melhorada Nenhuma FOCO BARREIRA COMUNICAO JUZO: Melhorada Nenhuma FOCO CAPACIDADE PARA COMUNICAR JUZO: Actual Melhorado/a RESULTADOS FOCO PRINCIPAL COMUNICAO JUZO: Melhorada Comprometida Actual MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 254

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FOCO AFASIA JUZO: Melhorada Actual Nenhuma FOCO DISARTRIA JUZO Melhorada Actual Nenhuma FOCO BARREIRA COMUNICAO JUZO Melhorada Actual Nenhuma FOCO CAPACIDADE PARA COMUNICAR JUZO: Actual Diminudo/a Melhorado/a Nenhum/a FACTORES RELACIONADOS Pensamento distorcido, irreal, secundrio a: distrbio esquizofrnico, paranide, delirante ou psictico Funcionamento motor dos msculos da fala Isqumia do lobo temporal ou frontal secundrio a deficincia cerebral: afasia expressiva ou receptiva, AVC, leso cerebral hemisfrio direito, depresso do sistema nervoso central/aumento da presso intracraniana Tumor (na cabea, pescoo, medula) Atraso mental, hipxia crnica/ fluxo sanguneo cerebral diminudo Deficincia neurolgica diminuda: tetraplegia, doenas do sistema nervoso, paralisia das cordas vocais Capacidade de produzir fala secundrio a deficincia respiratria, edema/infeco da laringe, deformidades orais (lbio laporino ou fenda palatina, m ocluso ou maxilar fracturado) Falta de dentes Deficincia sensorial (handicap) Sndromes confusionais Traumatismo craniano

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Capacidade de produzir fala secundrio: a entubao endotraquial, traqueostomia, traqueotomia, laringectomia Cirurgia da cabea, face, pescoo ou boca Dor (especialmente na boca ou garganta) Letargia secundria aos depressores do sistema nervoso central, anestesia Ateno diminuda secundrio a: fadiga (afectando a capacidade de ouvir); Raiva; ansiedade (severa, pnico) Falta de acesso/ mau funcionamento do equipamento auditivo Barreira psicolgica/medo, timidez Falta de privacidade Perda de memria recente Falta de interpretao Idade Estimulao inadequada Aparncia Poluio sonora Nvel de escolaridade Esteretipos sociais Cultura Religio Postura e linguagem corporal Cdigo lingustico (idioma) EVIDNCIAS Dificuldade em perceber mensagens faladas ou escritas Anomia (dificuldade em identificar imagens ou objecto) Jargonafasia Alexia (incapacidade para compreender as palavras escritas) Postura corporal Contacto visual Expresso facial Discurso Recusa em falar Fala/resposta inapropriada ou ausente Incapacidade de falar a lingua dominante da cultura Incongruncia entre a mensagem verbal e no-verbal Gaguejar Disartria Afasia Rumor indistinto Problemas para encontrar a palavra certa ao falar Voz fraca ou ausente Declarao de falta de compreenso ou ser mal entendido

74.5 Intervenes de enfermagem


Avaliar comunicao Identificar barreiras comunicao MARO 2007- Documento em desenvolvimento Sieram07@gmail.com 256

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Suprimir barreiras comunicao Promover a comunicao atravs de tcnica de feedback Promover a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Promover a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino de memria Treinar a comunicao atravs de tcnica de treino da fala Providenciar dispositivo de comunicao Promover a comunicao entre membro(s) da famlia Incentivar a comunicao entre membro(s) da famlia Promover o comportamento assertivo Promover o comportamento interactivo Promover o comportamento organizado Identificar comportamento agressivo Observar comportamento agressivo Encorajar o autocontrolo do comportamento agressivo Promover a adaptao Promover a aceitao do estado de sade Promover o coping Elogiar capacidades de desempenho Elogiar fora de vontade Incentivar a socializao Avaliar capacidade para socializao Avaliar disponibilidade para socializao Promover a aprendizagem de capacidades Avaliar aprendizagem de capacidades Informar para os recursos da comunidade Referir para servio de sade (ex: terapia da fala) Diminuir rudo Incentivar a comunicao Avaliar capacidade para a comunicao Providenciar prtese auditiva Instruir o uso de prtese auditiva Treinar o uso de prtese auditiva Escutar o cliente Elevar voz Facilitar privacidade Dar esperana Tranquilizar cliente Orientar antecipadamente para prevenir o isolamento social Facilitar comunicao de emoo

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NOTA FINAL

Conscientes do muito que ainda h por fazer, agradecemos a todos os enfermeiros a apreciao crtica do presente documento e o envio da mesma em ordem ao seu desenvolvimento e melhoria, a qual se processar em actualizaes peridicas. De momento, encontram-se em fase de reviso pelos grupos de trabalho os seguintes focos e procedimentos inerentes a intervenes de enfermagem So disso exemplos:
Abuso; aceitao do estado de sade; Agitao; angstia; Atitude face gesto de medicamentos; Atitude face ao cuidado no domiclio; atitude face cirurgia; Atitude face ao status nutricional; Atraso no crescimento; auto-imagem; Baixo peso corporal; Bem-estar (fsico; espiritual; psicolgico; social); Capacidade adaptao intracraneana; Confuso; Conservao de energia; Capacidade/incapacidade para gerir regime- (especificidades de regime teraputico- hemodilise; hematooncologia; hemoterapia); Capacidade para manter a sade; Capacidade para se ajustar; Capacidade para arranjar a casa, comportamento de procura de sade; comportamento alimentar compulsivo; Crenas; crescimento; comportamento infantil organizado; capacidade para se socializar; comportamento interactivo; comportamento desorganizado; Comportamento sexual, Convulses desenvolvimento psicomotor; disgrafia, dislexia; Dismenorreia Excesso de peso Fadiga; fertilidade feminina e masculina; Gravidez no planeada; gravidez; Hipoactividade; hiperactividade; hematoma; hemorragia; hiperventilao; hipoventilao; Insnia; Intolerncia actividade; incapacidade; inquietao; insegurana; Ingesto de alimentos; ingesto de lquidos; Ingesto nutricional; Interaco social; isolamento social; imagem corporal; ingurgitamento mamrio; impotncia sexual; Lactao; Memria; malnutrio; menstruao; morrer com dignidade; mobilidade; Necessidade diettica; nasea; Obesidade Padro de sono; preparao dos alimentos; perda sangunea; perfuso de tecidos; perda de esperana; Planeamento familiar, padro alimentar; padro de ingesto de lquidos, potencial para desenvolvimento; processo de crescimento normal; Regurgitao; Relacionamento; Sono, stress por mudana de ambiente; socializao; sofrimento; Tomar conta, tartamudez Uso de contratecptivos Violncia domstica;

Agradecemos antecipadamente a vossa colaborao!

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