Avaliação Da Paciente Obstétrica

Sumário
I. Cuidados Pré-Natais..................................................................................................4
Avaliação da paciente obstétrica (CPN)...............................................................................5
História..................................................................................................................................6
Gestação e paridade......................................................................................................6
Exame físico........................................................................................................................7
Exames..................................................................................................................................7
Exames laboratoriais.....................................................................................................7
Ultrassonografia...........................................................................................................10
Outros exames por imagem......................................................................................10
Tratamento.........................................................................................................................11
Dietas e suplementos..................................................................................................11
Atividade física..............................................................................................................12
Viagens............................................................................................................................12
Imunizações...................................................................................................................12
Fatores de risco modificáveis...................................................................................13
Sintomas que requerem avaliação..........................................................................13
Informações adicionais......................................................................................................14
Idade gestacional............................................................................................................. 14
Avaliação da idade gestacional — novo classificação de Ballard..........................15
Fisiologia da gestação.......................................................................................................17
Fisiologia..............................................................................................................................17
Cardiovascular................................................................................................................17
Hematológico...................................................................................................................18
Urinário.............................................................................................................................19
Respiratória......................................................................................................................19
Gastrointestinais e hepatobiliares...............................................................................20
Endócrino.........................................................................................................................20
Dermatológico.................................................................................................................21
Sinais e sintomas...............................................................................................................22
Diagnóstico..........................................................................................................................23
Fármacos na gestação......................................................................................................24
Informações regulatórias sobre a segurança de fármacos durante a gestação.....24
Efeitos do uso de fármacos durante a gestação...........................................................24
Vacinas durante a gestação............................................................................................26
Vitamina A durante a gestação.......................................................................................27
Antidepressivos durante a gestação..............................................................................27
Fármacos sociais e ilícitas durante a gestação...........................................................27
II. Visão geral da gestação de alto risco.............................................................................29
Taxas de mortalidade materna em países selecionados.........................................30
Referências..........................................................................................................................31
Avaliação do risco durante a gestação..........................................................................31
III. Condução do trabalho de parto normal...........................................................................32
Início do trabalho de parto................................................................................................33
Estágios do trabalho de parto..........................................................................................33
Ruptura das membranas...................................................................................................35
Opções de nascimento......................................................................................................36
Admissão..............................................................................................................................36
Manobra de Leopold.......................................................................................................37
Preparação para o parto...................................................................................................39
Analgesia..............................................................................................................................39
Monitoramento fetal...........................................................................................................40
IV. Introdução a anormalidades e complicações do trabalho de parto e do parto..........................44
Gestação multifetal........................................................................................................... 45
Complicações......................................................................................................................45
Diagnóstico..........................................................................................................................46
Tratamento..........................................................................................................................46
Pontos-chave......................................................................................................................46
Pós-datismo.................................................................................................................... 46
Tratamento..........................................................................................................................47
Pontos-chave......................................................................................................................48
Ruptura das membranas pré-trabalho de parto.......................................................................48
(Ruptura prematura das membranas).............................................................................48
Diagnóstico..........................................................................................................................49
Dicas e conselhos...........................................................................................................50
Tratamento..........................................................................................................................50
Conduta expectante.......................................................................................................51
Referência sobre o tratamento.....................................................................................51
Pontos-chave......................................................................................................................51
Distocia fetal.................................................................................................................... 52
Desproporção cefalopélvica.............................................................................................52
Apresentação occiptoposterior.........................................................................................53
Apresentação de face ou fronte.......................................................................................53
Apresentação pélvica.........................................................................................................53
Posição transversa.............................................................................................................55
Posição e apresentação do feto...................................................................................55
Distocia do ombro...............................................................................................................56
Pontos-chave......................................................................................................................57
Embolia por líquido amniótico..............................................................................................58
Referência geral..................................................................................................................58
Fisiopatologia......................................................................................................................58
Fatores de risco..............................................................................................................59
Diagnóstico..........................................................................................................................60
Tratamento..........................................................................................................................60
Pontos-chave......................................................................................................................60
Trabalho de parto pré-termo................................................................................................61
Diagnóstico..........................................................................................................................62
Tratamento..........................................................................................................................62
Antibióticos.......................................................................................................................62
Tocolíticos........................................................................................................................63
Corticoides.......................................................................................................................63
Progestinas......................................................................................................................64
Referências sobre tratamento......................................................................................64
Pontos-chave......................................................................................................................65
Trabalho de parto prolongado..............................................................................................65
Etiologia................................................................................................................................66
Diagnóstico..........................................................................................................................66
Tratamento..........................................................................................................................66
Referência sobre o tratamento.........................................................................................67
Pontos-chave......................................................................................................................67
Prolapso do cordão umbilical...............................................................................................68
Prolapso oculto...................................................................................................................68
Prolapso evidente...............................................................................................................68
Ruptura uterina................................................................................................................ 68
Indução do trabalho de parto...............................................................................................69
Indicações............................................................................................................................70
Técnica.................................................................................................................................70
Referência sobre técnica...................................................................................................71
Parto vaginal cirúrgico........................................................................................................71
Referência geral..................................................................................................................72
Cesariana....................................................................................................................... 73
Indicações............................................................................................................................73
Técnica.................................................................................................................................74
Diagnóstico..........................................................................................................................75
Tratamento..........................................................................................................................75
Referência sobre o tratamento.....................................................................................77
Prevenção............................................................................................................................77
Pontos-chave......................................................................................................................77
Inversão uterina............................................................................................................... 78
Tratamento..........................................................................................................................78
Placenta acreta................................................................................................................ 79
Etiologia................................................................................................................................79
Diagnóstico..........................................................................................................................80
Tratamento..........................................................................................................................80
Pontos-chave......................................................................................................................81
I. Cuidados Pré-Natais
Avaliação da paciente obstétrica
(CPN)
Por Raul Artal-Mittelmark , MD, Saint Louis University School of Medicine

Última modificação do conteúdo jul 2019

Idealmente, as mulheres que estiverem planejando uma gestação devem procurar um
médico antes da concepção; assim, elas podem aprender sobre os riscos da gestação e
maneiras de reduzir os riscos. Como parte dos cuidados de pré-concepção, profissionais
de medicina da família devem aconselhar todas as mulheres em idade reprodutiva a
tomar uma vitamina que contém 400 a 800 mcg (0,4 a 0,8 mg) de ácido fólico, uma vez
ao dia. O folato reduz o risco de defeitos do tubo neural. Se as mulheres tiveram um feto
ou lactente com defeito no tubo neural, a dose diária recomendada é de 4.000 mcg (4
mg). Tomar folato antes e depois da concepção também pode reduzir o risco de outros
defeitos congênitos (1).
Uma vez grávida, as mulheres necessitam de cuidados pré-natais rotineiros para ajudar
a salvaguardar sua saúde e a do feto. Além disso, é necessária a avaliação dos sinais e
sintomas de doenças. Sintomas comuns que frequentemente estão relacionados à
gestação incluem
 Sangramento vaginal
 Dor pélvica
 Vômitos
 Edema nos membros inferiores
Distúrbios obstétricos e não obstétricos específicos em gestantes são discutidos em
outras partes.
A consulta inicial do pré-natal deve ocorrer entre a 6ª e a 8ª semana de gestação.

Consultas de acompanhamento devem ocorrer em
 Intervalos de cerca de 4 semanas até a 28ª semana
 Intervalos de 2 semanas entre 28 e 36 semanas
 Semanalmente, até o parto
Pode-se agendar as consultas pré-natais com mais frequência se o risco de um
resultado ruim na gestação é alto ou com menor frequência se o risco é muito baixo.
Cuidados pré-natais incluem
 Triagem para distúrbios

 Precauções para reduzir os riscos fetal e materno
 Aconselhamento
Referência
 1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al : Maternal periconceptional use of
multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among
offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428.
História
Durante a consulta inicial, deve-se obter a história médica completa da paciente,
incluindo
 Doenças anteriores e atuais
 Uso de fármacos (terapêuticas, sociais e ilícitas)
 Fatores de risco de complicações na gestação (ver tabela Avaliação dos riscos da

gestação)
 História obstétrica, incluindo os resultados de todas as gestações anteriores e
complicações maternas e fetais (p. ex., diabetes gestacional, pré-eclâmpsia,
malformações congênitas, feto natimorto)
A história familiar deve incluir doenças crônicas em familiares para identificar possíveis
fatores hereditários (avaliação genética ).
Durante as consultas subsequentes, as perguntas devem focar a ocorrência de
problemas recentes, em particular, sangramento vaginal ou perda de líquido, cefaleia,
alterações visuais, edema facial ou digital e alterações na frequência ou intensidade dos
movimentos fetais.
Gestação e paridade
A gestação é o número de gestações confirmadas; uma gestante é considerada uma
grávida. Paridade é o número de partos depois da 20ª semana. A gestação multifetal é
considerada como uma, em termos de gestação e paridade. Abortamento é o número de
gestações perdidas (abortos) antes da 20ª semana, não importando a causa (p. ex.,
aborto espontâneo, terapêutico ou eletivo; gestação ectópica). A soma de paridade e
abortos é igual ao número de gestaçãoes.
Paridade é, em geral, registrada como 4 números:
 Número de partos a termo (depois da 37ª semana)

 Número de partos prematuros (> 20ª e < 37ª sétima semana)
 Número de abortos
 Número de filhos vivos
Dessa forma, a mulher que está grávida e teve um parto a termo, gêmeos nascidos na
32ª semana e 2 abortos é considerada grávida 5, paridade 1-1-2-3.
Exame físico
Exame físico geral detalhado, incluindo pressão arterial, altura e peso, é realizado
primeiro. Deve-se calcular e registrar o índice de massa corporal (IMC). Deve-se aferir a
pressão arterial e o peso em cada consulta pré-natal.
No exame obstétrico inicial, deve-se fazer exame pélvico bimanual e especular pelas
seguintes razões:
 Verificar para presença de lesões ou corrimento
 Notar coloração e a consistência do colo
 Obter amostras cervicais para testes
Além disso, deve-se avaliar os batimentos cardíacos fetais e, em pacientes em estado

mais avançado de gestação, a posição do feto (ver figura Manobra de Leopold ).
A capacidade pélvica pode ser estimada clinicamente por avaliação de várias medidas
realizadas durante o toque bimanual. Se a distância da parte inferior da sínfise púbica ao
promontório sacral for > 11,5 cm, a bacia é quase certamente adequada. Normalmente,
a distância entre as espinhas isquiáticas é ≥ 9 cm, o comprimento dos ligamentos
sacroespinais é de 4 a ≥ 5 cm e o arco subpúbico possui um ângulo ≥ 90°.
Durante as consultas subsequentes, é importante a avaliação da pressão arterial e do
peso. O exame obstétrico deve focar o tamanho uterino, a altura do fundo (em cm acima
da sínfise púbica), os batimentos cardíacos fetais, a dieta e o ganho de peso materno e o
bem-estar geral. O toque bimanual e o exame especular geralmente não são
necessários, a menos que haja corrimento ou sangramento vaginal, perda de líquido ou
dor.
Exames
Exames laboratoriais
A avaliação pré-natal envolve testes de urina e exames de sangue. A avaliação
laboratorial inicial dever ser minuciosa; alguns componentes são repetidos durante as
consultas de acompanhamento pré-natal (ver tabela Componentes da avaliação pré-
natal de rotina).
Componentes da avaliação pré-natal de rotina
Tipo Consulta inicial Consulta de
acompanhamento
Exame físico Medida da altura
Medida do peso e da pressão arterial X
Exame de tireoide, coração, pulmões,
mamas, abdome, extremidades e fundo
óptico
Exame dos tornozelos para verificar X
edema
Exame pélvico completo
Exame para determinar a capacidade
pélvica
Exame do útero para determinar o X
tamanho e a posição fetal a
Avaliação dos batimentos cardíacos fetais X

[a]
Exames de Hemograma [c]
sangue[b] Tipagem sanguínea e níveis de
anticorpos Rho(D) [d]
Sorologia para hepatite B
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Imunidade contra rubéola e varicela [e]
Sorologia para sífilis
Testes Cultura cervical para gonorreia e clamídia
cervicais [f]
Teste cervical de Papanicolau
Exame de Cultura de urina
urina Proteína urinária e determinação de X
glicose
Outros testes Triagem para tuberculose (se houver
risco)
Triagem genética , incluindo triagem no 1º
trimestre para aneuploidias
Ultrassonografia pélvica[g]
[a] O componente pode não ser detectável, dependendo do estágio da gestação no
momento.
[b] A triagem para diabetes é efetuada apenas uma vez — rotineiramente na 24–28ª
semana, mas mais cedo nas mulheres em risco.
[c] Hematócrito deve ser repetido no 3º trimestre.
[d] Medem-se mais uma vez os níveis do anticorpo para Rh(D) na 26–28ª semana em
mulheres com Rh negativo.
[e] Títulos par rubéola e varicela são medidos, a menos que as mulheres tenham sido
vacinadas ou tiveram uma infecção prévia documentada, confirmando assim a
imunidade.
[f] Para mulheres de alto risco, repetem-se culturas cervicais para gonorreia e infecção
por clamídia na 36ª semana.
[g] Idealmente, ultrassonografia pélvica é feita no 2º trimestre, entre a 16ª a 20ª
semana; isso nem sempre é feito por todos os profissionais.
PA = pressão arterial; TB = tuberculosis; X = repetição em visitas de
acompanhamento.
Se uma mulher tem sangue Rh negativo, ela pode ter o risco de desenvolver anticorpos
para Rho(D) e, se o pai tem sangue Rh-positivo, o feto pode ter o risco de
desenvolver eritroblastose fetal . Deve-se medir os níveis de anticorpos para Rh(D) em
gestantes na consulta pré-natal inicial e novamente em torno da 26ª à 28ª semana.
Nesse momento, mulheres com sangue Rh-negativo recebem uma dose profilática de
imunoglobulina Rho(D). Medições adicionais podem ser necessárias para prevenir o
desenvolvimento de anticorpos anti-Rh maternos.
Em geral, as mulheres passam rotineiramente por triagem para detectar diabetes
gestacional entre a 24ª e 28ª semana, usando o teste de tolerância à glicose 1 hora após
dose de 50 g de glicose. Mas se a gestante tiver fatores de risco significativos para a
doença, ela deve fazer o teste de triagem no 1º trimestre. Esses fatores de risco incluem
 Diabetes gestacional ou um recém-nascido macrossômico (peso > 4.500 g ao
nascer) em uma gestação anterior
 Perdas fetais inexplicáveis
 Forte história familiar de diabetes em parentes de 1º grau
 História de glicosuria persistente
 Índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2
 Síndrome do ovário policístico com resistência à insulina

Se o teste no 1º trimestre é normal, o teste de 50 g deve ser repetido em 24 a 28
semanas, seguido, se anormal, por um teste de 3 horas. Resultados anormais em ambos
os testes confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional.
Mulheres com alto risco de aneuploidia (p. ex., aquelas com > 35 anos, aquelas que
tiveram filho com síndrome de Down) devem passar por triagem com DNA livre de
células séricas maternas .
Em algumas gestantes, realizam-se exames de sangue para a triagem de distúrbios da
tireoide (medição do hormônio estimulante da tireoide [TSH]). Essas mulheres podem
incluir aquelas que
 Têm sintomas
 Vêm de uma área onde ocorre insuficiência de iodo moderada a grave
 Têm história familiar ou pessoal de doenças da tireoide
 Têm diabetes tipo 1
 Têm história de infertilidade, parto prematuro ou aborto espontâneo
 Passaram por radioterapia cefálica ou cervical
 São obesas mórbidas (IMC > 40 kg/m2)
 Têm > 30 anos
Ultrassonografia
A maioria dos obstetras recomenda pelo menos um exame de ultrassom durante a
gestação, idealmente entre a 16ª e a 20ª semana, quando a DPP ainda pode ser
confirmada com bastante exatidão e é possível avaliar a localização da placenta e a
anatomia fetal. A estimativa da idade gestacional baseia-se nas medidas fetais da
circunferência da cabeça, do diâmetro biparietal, da circunferência abdominal e do
comprimento do fêmur. A medição do comprimento cabeça-nádega fetal durante o 1º
trimestre é particularmente precisa para definir a DPP; a DPP pode variar em cerca de 5
dias quando se obtém as medições em < 12 semana de gestação e em cerca de 7 dias
entre a 12ª e a 15ª semana. A precisão da ultrassonografia para definir a DPP, quando
realizada no 3º trimestre, é de cerca de 2 a 3 semanas.
As indicações específicas para a ultrassonografia incluem
 Investigação de anomalias durante o 1º trimestre (p. ex., indicada para resultados
anormais de testes de triagem maternos não invasivos)
 Avaliação de risco para anormalidades cromossômicas (p. ex., síndrome de

Down), incluindo medição da translucência nucal
 Necessidade de uma avaliação detalhada da anatomia fetal (geralmente em cerca

de 16 a 20 semanas), possivelmente incluindo ecocardiografia fetal na 20ª semana
se o risco de defeitos cardíacos congênitos é elevado (p. ex., em mulheres com
diabetes tipo 1 ou que tiveram uma criança com defeito cardíaco congênito)
 Detecção de gestação multifetal, mola hidatidiforme, poli-hidrâmnio, placenta

prévia e gestação ectópica
 Determinação da localização placentária, tamanho e posição do feto e tamanho do

útero em relação às datas gestacionais dadas (muito pequeno ou muito grande)
A ultrassonografia também é usada para guiar a agulha na obtenção de amostras de vilo

coriônico e na realização de amniocentese e de transfusão fetal. A ultrassonografia de
alta resolução inclui técnicas que maximizam a sensibilidade para detectar malformações
fetais.
Se a ultrassonografia for necessária durante o 1º trimestre (p. ex., para avaliar dor,
sangramento, viabilidade da gestação), o uso de transdutor endovaginal maximiza a
eficácia do diagnóstico; a evidência de uma gestação intrauterina (saco gestacional ou
polo fetal) pode ser vista já na 4ª ou 5ª semana, sendo observada da 7ª à 8ª semana
em > 95% dos casos. Com a ultrassonografia em tempo real, podem-se observar os
movimentos e a função cardíaca do feto já na 5ª à 6ª semana.
Outros exames por imagem

Radiografias convencionais podem induzir aborto espontâneo ou malformações
congênitas, em especial no início da gestação. O risco é remoto (até cerca de 1/milhão)
com radiografias de uma extremidade ou do pescoço, cabeça ou tórax, se o útero estiver
protegido. O risco é maior em radiografias abdominais, pélvicas e da região lombar.
Desse modo, para todas as mulheres em idade reprodutiva, a radiografia deve ser
substituída, sempre que possível, por outro exame com menor radiação ionizante (p. ex.,
ultrassonografia), ou, caso o exame radiográfico seja realmente necessário, o útero deve
ser protegido (pois a gestação é possível).
Radiografias clinicamente necessárias ou outros exames de imagem não devem ser

adiados por causa da gestação. Entretanto, as radiografias eletivas são adiadas até
depois da gestação.
Tratamento
Os problemas identificados durante a avaliação devem ser controlados.
Aconselham-se as mulheres em relação à prática de exercícios e dieta e também a

seguir as diretrizes do Institute of Medicine para ganho ponderal, que baseiam-se no
índice de massa corporal pré-gestacional (IMC — ver tabela Diretrizes para ganho
ponderal durante a gestação). Prescrevem-se suplementos nutricionais.
Deve-se explicar às gestantes o que evitar, o que esperar e quando procurar por mais
avaliações. Os casais devem ser encorajados a frequentar cursos de orientação aos pais
na gestação.
Dietas e suplementos
Para a nutrição do feto, a maioria das mulheres necessita de cerca de 250 kcal extras
diárias, e a maior parte das calorias deve vir de proteínas. Se o ganho de peso materno
for excessivo (> 1,4 kg/mês nos primeiros meses) ou inadequado (< 0,9 kg/mês), a dieta
precisa ser modificada. Não se recomenda dieta para perda ponderal durante a
gestação, mesmo para mulheres com obesidade mórbida.
A maioria das gestantes necessita de suplementação diária de 300 mg de sulfato ferroso
por via oral ou 450 mg de gliconato ferroso, que pode ser mais bem tolerado. Mulheres
com anemia devem receber os suplementos duas vezes ao dia.
Todas as mulheres devem tomar vitaminas orais que contenham 400 mcg (0,4 mg) de
folato, uma vez ao dia no período pré-natal; isso reduz o risco de defeitos no tubo neural.
Para mulheres que já tiveram um feto ou lactente com defeito no tubo neural, a dose
diária recomendada é de 4.000 mcg (4 mg).
Diretrizes para ganho de peso durante a gestação*

Categoria de peso IMC Ganho de Ganho aproximado de
pré-gestacional peso total† peso durante os 2º e 3º
trimestres‡
Abaixo do peso < 18,5 12,5–18 kg 0,4 kg/semana (1 lb/semana)
(28–40 lb)
Peso normal 18,5– 11,5–16 kg 0,4 kg/semana (1 lb/semana)
24,9 (25–35 lb)
Excesso de peso 25,0– 6,8–11,3 kg 0,27 kg/semana (0,6
(0,5–0,7) 29,9 (15–25 lb) lb/semana)
Obesa (inclui todas ≥ 30.0 5–9 kg (11– 0,23 kg/semana (0,5
as classes) 20 lb) lb/semana)
* As recomendações para ganho de peso baseiam-se no IMC pré-
gestacional.
† Para gestantes grávidas de gêmeos, as recomendações temporárias para
ganho de peso total são:
Peso normal: 16,8–24,5 kg (37–54 lb)
Excesso de peso: 14,1–22,7 kg (31–50 lb)
Mulheres obesas: 11,5–19,1 kg (25–42 lb)
‡ Supõe-se um ganho de peso de 0,5–2 kg (1,1–4,4 lb) durante o 1º
trimestre.
IMC = índice de massa corporal (kg/m2)
Adaptado de Institute of Medicine: Report Brief: Weight Gain During
Pregnancy: Reexamining the Guidelines. 2009. Acessado em 12/6/19.
Atividade física
As gestantes podem continuar a realizar atividades físicas moderadas e exercícios, mas
devem tomar cuidado para não ferir o abdome.
Também podem continuar a manter relações sexuais durante toda a gestação, a menos
que ocorram sangramento vaginal, dor, perda de líquido amniótico ou contrações
uterinas.
Viagens
O período mais seguro para viajar é entre a 14ª e a 28ª semana, porém, não há
absolutamente nenhuma contraindicação em viajar, seja qual for o momento da
gestação. A gestante deve usar cinto de segurança independentemente da idade
gestacional e do tipo de veículo.
Viagens de avião são seguras até 36 semanas de gestação. A principal razão dessa
restrição é o risco de trabalho de parto em um ambiente desconhecido.
Durante qualquer tipo de viagem, as gestantes devem esticar e estabilizar as pernas e

tornozelos periodicamente para prevenir estase venosa e a possibilidade de trombose.
Por exemplo, em voos longos, elas devem caminhar ou esticar as pernas a cada 2 a 3
horas. Em alguns casos, o médico pode recomendar tromboprofilaxia para viagens
prolongadas.
Imunizações
Vacinas contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela não devem ser administradas
durante a gestação. A vacina contra a hepatite B pode ser usada com segurança, se
houver indicação, e prescreve-se a vacina contra influenza para mulheres no segundo ou
terceiro trimestre de gestação durante a temporada de influenza. Recomenda-se
imunização de reforço para difteria, tétano e coqueluche (Tdap) entre a 27ª e a 36ª
semana de gestação ou no pós-parto, mesmo se as mulheres receberam todas as
vacinas.
Como as gestantes com tipo sanguíneo Rh negativo têm risco de desenvolver anticorpos
para Rho (D), elas recebem imunoglobulina, 300 mcg IM para Rho (D) em qualquer uma
das situações a seguir:
 Depois de qualquer sangramento vaginal significativo ou outro sinal de hemorragia

ou separação placentária (descolamento prematuro da placenta)
 Depois de um aborto espontâneo ou terapêutico
 Depois de amniocentese ou amostragem para vilos coriônicos
 Profilaticamente na 28ª semana
 Se o recém-nascido tem tipo sanguíneo Rho(D) positivo, após o parto
Fatores de risco modificáveis

Gestantes não devem usar álcool e tabaco e devem evitar a exposição passiva ao
cigarro. Elas também devem evitar:
 Exposição a substâncias químicas ou vapores de tinta
 Manipulação direta de resíduos de gatos (por causa do risco de toxoplasmose)

 Elevação prolongada da temperatura (p. ex., em uma banheira de hidromassagem
ou sauna)
 Exposição a pessoas com infecções virais ativas [p. ex., rubéola, infecção por
parvovírus (quinta doença), varicela]
Mulheres com sérios problemas de abuso de substâncias devem ser monitoradas por um
especialista em gestações de alto risco. Deve-se fazer triagem para violência
doméstica e depressão.
Deve-se desencorajar o uso de fármacos e vitaminas que não são clinicamente
indicados (ver Fármacos na gestação ).
Sintomas que requerem avaliação

As mulheres devem ser aconselhadas a procurar avaliação se apresentarem cefaleias
incomuns, distúrbios visuais, dor ou cólica pélvica, sangramento vaginal, ruptura das
membranas, edema importante de mãos ou face, diminuição do volume urinário,
qualquer doença ou infecção prolongada, ou sinais e sintomas persistentes de trabalho
de parto.
Multíparas com história de parto rápido devem avisar o médico ao primeiro sintoma de
trabalho de parto.
Informações adicionais
 Methods for estimating due date from the American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG)
Idade gestacional
Por Robert L. Stavis , PhD, MD,

A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de

patologia neonatal. A idade gestacional é o principal determinante da maturidade do
órgão.
Idade gestacional é vagamente definida como o número de semanas entre o primeiro
dia do último período menstrual normal da mãe e o dia do parto. Mais precisamente, a
idade gestacional é a diferença entre 14 dias antes da data da concepção e o dia do
parto. A idade gestacional não é a idade embriológica real do feto, mas é o padrão
universal entre obstetras e neonatologistas para discutir a maturação fetal.
Idade embriológica é o tempo decorrido desde a data da concepção até a data do parto
e é 2 semanas menor que a idade gestacional. As mulheres podem estimar a data da
concepção com base no período de ovulação como identificado por testes hormonais em
casa e/ou medições da temperatura corporal basal. Contudo, a data da concepção só é
conhecida de modo definitivo quando a fertilização in vitro ou outras técnicas de
reprodução assistida são usadas.
Estimativas da idade gestacional podem basear-se em
 Data da concepção
 Primeiro dia do último período menstrual e duração do ciclo
 Ultrassonografia fetal
 Parâmetros físicos após o nascimento (p. ex., usando a classificação de Ballard)
CALCULADORA CLÍNICA:
Gestação da gravidez de acordo com DUM e biometria por ultrassom
A data provável do parto (DPP) é a data de nascimento esperada. Pode-se calcular a

DPP como
 A data da concepção + 266 dias
 A data da última menstruação (DUM) + 280 dias (40 semanas) para mulheres com
ciclos menstruais regulares de 28 dias
 O DUM + 280 dias + (duração do ciclo – 28 dias) para mulheres com ciclos
menstruais regulares com duração de 28 dias
Quando os sangramentos menstruais são regulares e registrados de maneira

contemporânea, a história menstrual é relativamente confiável.
Medições ultrassonográficas do feto no 1º trimestre fornecem a estimativa mais

precisa da idade gestacional quando não há outras informações. Quando se desconhece
data da concepção e os ciclos menstruais são irregulares, não confiáveis ou não há
informações disponíveis, ultrassonografia pode ser a única fonte da data provável do
parto. Nos casos em que a data provável do parto é calculada com base em dados do
ciclo menstrual [ver Methods for Estimating Due Date do American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG)], ele recomenda utilizar a data
ultrassonográfica se ela diferir da data calculada por
 > 5 dias: até 8 6/7 semanas da idade gestacional
 > 7 dias: por 9 a 13 6/7 semanas da idade gestacional
Como as estimativas ultrassonográficas são menos precisas no final da gestação,

raramente deve-se usar os resultados ultrassonográficos nos 2º e 3º trimestres para
revisar aqueles feitos durante o 1º trimestre.
Achados no exame físico do recém-nascido também permitem que os médicos

estimem a idade gestacional usando o novo classificação de Ballard . O classificação de
Ballard baseia-se na maturidade física e neuromuscular do neonato e pode ser utilizado
até 4 dias após o nascimento (na prática, a classificação de Ballard é normalmente
utilizada nas primeiras 24 horas). Os componentes neuromusculares são mais
consistentes ao longo do tempo porque os componentes físicos amadurecem
rapidamente após o nascimento. Entretanto, os componentes neuromusculares podem
ser afetados por doenças e fármacos (p. ex., sulfato de magnésio administrado durante o
parto). Como a classificação de Ballard só é precisa em mais ou menos 2 semanas,
deve-se usá-lo para atribuir a idade gestacional apenas quando não há informações
obstétricas confiáveis sobre a DPP ou há uma grande discrepância entre a idade
gestacional definida de maneira obstétrica e os achados no exame físico.
Avaliação da idade gestacional — novo classificação de Ballard
Classificações dos domínios

neuromuscular e físico são
acrescentadas para obter a classificação
total. (Adapted from Ballard JL, Khoury
JC, Wedig K, et al: New Ballard score,
expanded to include extremely premature
infants. The Journal of
Pediatrics 119(3):417–423, 1991; used
with permission of the CV Mosby
Company.)
Com base na idade gestacional, classifica-se cada neonato como
 Prematuro: < 34 semanas de gestação

 Pré-termo tardio : 34 a < 37 semanas
 A termo precoce: 37 0/7 semanas a 38 6/7 semanas
 A termo completo: 39 0/7 semanas a 40 6/7 semanas
 A termo tardio: 41 0/7 semanas a 41 6/7 semanas
 Pós-termo: 42 0/7 semanas e além
 Pós-termo: > 42 semanas
Fisiologia da gestação

O primeiro sinal de gestação e a razão principal pela qual as gestantes procuram o

médico é o atraso menstrual. Para mulheres sexualmente ativas, em idade reprodutiva e
com ciclos menstruais regulares, o ≥ 1 semana é uma evidência presumida de gestação.
A gestação se define como os últimos 266 dias a partir da fecundação ou os 280 dias a
partir do primeiro dia da última menstruação, se esta ocorrer em períodos regulares de
28 dias. A data do parto é estimada com base na última menstruação. O parto em até 2
semanas antes ou depois de sua data provável é considerado normal. Considera-se pré-
termo o parto antes das 37 semanas de gestação; considera-se pós-termo o parto após
42 semanas de gestação .
CALCULADORA CLÍNICA:
Gestação da gravidez de acordo com DUM e biometria por ultrassom
Fisiologia
A gestação causa modificações em todos os órgãos e sistemas maternos, a maioria
retorna ao normal após o parto. De maneira geral as mudanças são mais drásticas em
gestações múltiplas se comparadas à gestação única.
Cardiovascular
O débito cardíaco aumenta em 30 a 50%, com início por volta da 6ª semana e valor
máximo entre a 16ª e a 28ª semana (normalmente na 24ª semana). O débito cardíaco
permanece próximo dos níveis de pico até depois de 30 semanas. Em seguida, o débito
cardíacose torna sensível à posição do corpo. Posições que causam aumento uterino (p.
ex., posição deitada) que obstrui em parte a veia cava causam diminuição do débito
cardíaco. Em média, o débito cardíaco diminui levemente da 30º semana até o parto.
Durante o trabalho de parto, o débito cardíaco aumenta mais 30%. Após o parto, o útero
contrai e o débito cardíaco permanece de 15 a 25% acima do normal, então diminui
lentamente nas próximas 3 a 4 semanas até atingir os valores pré-gestacionais por volta
da 6ª semana pós-parto.
O aumento do débito cardíaco decorre principalmente de demandas da circulação

uteroplacentária; o volume da circulação uteroplacentária aumenta de modo acentuado e
a circulação dentro do espaço interviloso funciona de certa forma como uma derivação
arteriovenosa. Enquanto a placenta e o feto se desenvolvem, o fluxo sanguíneo para o
útero deve aumentar em torno de 1 L/min (20% do DC normal) até o nascimento. As
necessidades da pele (para regular a temperatura) e dos rins (para excreção de resíduos
fetais) contribuem para o aumento do DC.
Para elevar o DC, a frequência cardíaca aumenta do valor normal de 70 para valores
que chegam a 90 bpm, e o volume sistólico também aumenta. Durante o 2º trimestre, a
pressão arterial normalmente cai (e a pressão de pulso se alarga), embora o débito
cardíaco e os níveis de renina e angiotensina aumentem em razão da expansão da
circulação uteroplacentária (desenvolvimento dos espaços intervilosos na placenta) e a
resistência vascular sistêmica diminua. A resistência diminui porque a viscosidade
sanguínea e a sensibilidade à angiotensina diminuem. Durante o 3º trimestre, a pressão
arterial pode voltar ao normal. Nas gestações gemelares, o DC aumenta mais e a
pressão arterial diastólica é menor na 20ª semana, se comparados à gestação com feto
único.
O exercício físico aumenta o DC, a frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o

volume respiratório/min mais durante a gestação do que em outras situações.
A circulação hiperdinâmica da gestação aumenta a frequência de sopros funcionais e

acentua os sons cardíacos. Os exames de radiografia ou ECG podem mostrar o
deslocamento cardíaco para uma posição horizontal, com rotação para a esquerda, com
aumento do diâmetro transverso. As extrassístoles atriais e ventriculares são comuns
durante a gestação. Todas essas mudanças são normais e não devem ser erroneamente
diagnosticadas como uma doença cardíaca; podem ser geralmente manejadas com
controle, apenas. Entretanto, paroxismos de taquicardia atrial ocorrem com mais
frequência na gestante e podem necessitar de digitalização profilática ou fármacos
antiarrítmicos. A gestação não afeta as indicações de segurança para cardioversão.
Hematológico
A volemia aumenta proporcionalmente ao débito cardíaco, mas o aumento no volume de
plasma é maior (aproximadamente 50%, geralmente de cerca de 1.600 mL para um total
de 5.200 mL) do que a massa eritrocítica (aproximadamente 25%); assim, a hemoglobina
(Hb) diminui por diluição de cerca de 13,3 para 12,1 g/dL. Essa anemia dilucional diminui
a viscosidade do sangue. Em gestações gemelares, a volemia materna aumenta mais
(perto de 60%).
O leucograma aumenta ligeiramente para 9.000 a 12.000/mcL. A leucocitose acentuada

(≥ 20.000/mcL) ocorre durante o parto e nos primeiros dias do puerpério.
As necessidades de ferro aumentam em um total de aproximadamente 1 g durante toda
a gestação e são maiores durante a 2ª metade da gestação — 6 a 7 mg/dia. O feto e a
placenta utilizam aproximadamente 300 mg de ferro e o aumento na massa eritrocítica
materna requer 500 mg adicionais. A excreção é de 200 mg. A suplementação de ferro é
necessária para prevenir anemia, pois a quantidade absorvida da dieta e o recrutamento
dos estoques de ferro (média de 300 a 500 mg) são geralmente insuficientes para suprir
a demanda da gestação.
Urinário
As mudanças da função renal acompanham as da função cardíaca. A taxa de filtração
glomerular (TFG) aumenta de 30 a 50%, com pico entre a 16ª e a 24ª semana, e
permanece nesse nível até próximo do termo, quando pode diminuir ligeiramente porque
a pressão do útero sobre a veia cava costuma causar estase venosa nos membros
inferiores. O fluxo plasmático renal aumenta proporcionalmente. Como consequência, o
nitrogênio da ureia sanguínea geralmente diminui para < 10 mg/dL (< 3,6 mmol/L de
ureia), e o nível de creatinina diminui proporcionalmente para 0,5 a 0,7 mcg/dL (44 a 62
micromol/L). A dilatação acentuada dos ureteres (hidroureter) é causada por influências
hormonais (predominantemente por progesterona) e por obstrução decorrente da
pressão do útero aumentado nos ureteres, que também pode causar hidronefrose. No
puerpério, o sistema coletor urinário pode levar até 12 semanas para retornar ao normal.
Modificações posturais afetam a função renal, mais durante a gestação do que em
outras situações; isto é, a posição supina aumenta a função renal e a posição ereta
diminui a função renal. A função renal também aumenta acentuadamente na posição
lateral, especialmente quando deitado no lado esquerdo; essa posição alivia a pressão
do útero sobre os grandes vasos quando a gestante está em supinação. O aumento
posicional da função renal é uma das razões pelas quais a gestante necessita urinar com
frequência enquanto tenta dormir.
Respiratória
A função pulmonar se altera nas gestantes, em parte pelo aumento da progesterona e
em parte porque o aumento uterino interfere na expansão pulmonar.
A progesterona estimula o cérebro a diminuir os níveis de dióxido de carbono (CO2).
Para reduzir os níveis de CO2, o volume corrente, o volume-minuto e a frequência
respiratória se elevam, o que aumenta o pH plasmático. o consumo de oxigênio cresce
cerca de 20% para suprir o aumento metabólico necessário ao feto, à placenta e a vários
órgãos maternos. As reservas inspiratória e expiratória, o volume e a capacidade
residual e a PCO2 plasmática diminuem. A capacidade vital e a PCO2 plasmática não se
alteram. A circunferência torácica aumenta em torno de 10 cm.
Ocorrem hiperemia e edema consideráveis do trato respiratório. Ocasionalmente,
ocorrem obstrução nasofaríngea sintomática e congestão nasal, as tubas auditivas ficam
transitoriamente obstruídas, assim como o tom e o timbre da voz mudam.
É comum haver dispneia moderada durante esforço e respirações profundas mais

frequentes.
Gastrointestinais e hepatobiliares
Na evolução da gestação, o útero aumentado pressiona o reto e as porções inferiores do
cólon, causando constipação intestinal. A motilidade gastrintestinal diminui em
decorrência dos níveis elevados de progesterona que causam relaxamento da
musculatura lisa. Pirose e eructações são frequentes, possivelmente como resultado da
demora do esvaziamento gástrico e do refluxo gastroesofágico, em razão do
relaxamento do esfíncter esofágico inferior e do hiato diafragmático. A produção de ácido
hidroclorídrico diminui; desse modo, é incomum o surgimento de úlcera péptica durante a
gestação e as úlceras preexistentes tornam-se menos agressivas.
A incidência de doenças da vesícula biliar aumenta um pouco. A gestação afeta
sutilmente a função hepática, em especial o transporte de bile. Os testes de função
hepática habitualmente são normais, mas os níveis de fosfatase alcalina aumentam de
modo progressivo durante o 3º trimestre e podem chegar a 2 ou 3 vezes acima dos
valores normais no parto; esse aumento decorre da produção placentária dessa enzima
e não da disfunção hepática.
Endócrino
A gestação altera as funções da maioria das glândulas endócrinas, em parte porque a
placenta produz hormônios e em parte porque a maioria dos hormônios circula sob a
forma de proteínas ligadoras e essas proteínas aumentam durante a gestação.
A placenta produz a subunidade da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG), um

hormônio trófico que, como os hormônios folículo-estimulantes e luteinizantes, mantém o
corpo lúteo e, portanto, previne a ovulação. Níveis
de estrogênio e progesterona aumentam cedo durante a gestação porque o beta-hCG
estimula os ovários a produzi-los continuamente. Após 9 a 10 semanas da gestação, a
própria placenta produz grandes quantidades de estrogênio e progesterona para ajudar a
manter a gestação.
A placenta produz um hormônio (similar ao TSH) que estimula a tireoide, causando
hiperplasia, aumento de vascularização e moderado aumento de seu tamanho.
O estrogênio estimula os hepatócitos, causando aumento dos níveis de globulina
ligadora dos hormônios tireoideos; assim, embora os níveis da tiroxina possam estar
aumentados, os níveis de hormônios tireoideos livres permanecem normais. O aumento
da função tireoidea pode se assemelhar ao hipertireoidismo, com taquicardia, palpitação,
transpiração excessiva e instabilidade emocional. Entretanto, o hipertireoidismo
verdadeiro ocorre em apenas 0,08% das gestações.
A placenta produz o hormônio liberador de corticotrofina (CRH), que estimula a produção
materna do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). O aumento dos níveis de ACTH eleva
os níveis de hormônios adrenais, principalmente de aldosterona e cortisol, contribuindo
assim para o edema.
O aumento de produção de corticoides e da produção placentária de progesterona causa
resistência insulínica e elevação das necessidades de insulina, da mesma forma que o
estresse da gestação e, possivelmente, o aumento dos níveis de lactogênio placentário
humano. Insulínase, produzida pela placenta, também pode aumentar as necessidades
de insulina, de tal modo que muitas mulheres com diabetes gestacional desenvolvem
outras formas mais evidentes do diabetes .
A placenta produz MSH, que aumenta a pigmentação da pele durante a gestação.
A glândula hipófise aumenta cerca de 135% durante a gestação. Os níveis de prolactina

no plasma materno aumentam em torno de 10 vezes. A elevação da prolactina está
relacionada ao aumento da produção do TRH estimulado pelo estrogênio. A função
primária da elevação da prolactina é assegurar a lactação. Os níveis de prolactina
retornam ao normal no pós-parto, mesmo nas mulheres que amamentam.
Dermatológico
O aumento dos níveis de estrogênio, progesterona e MSH contribuem para as mudanças
pigmentares, apesar de sua patogênese exata ser desconhecida. Essas alterações
incluem
 Melasma (máscara gravídica), que são manchas de pigmento acastanhado que
cobre a testa e as proeminências malares
 Escurecimento da aréola mamária, axila e genitais
 Linea nigra, uma linha escura que aparece na parte inferior média do abdome.
Melasma
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
O melasma devido à gestação geralmente retrocede dentro de um ano.
Linea nigra
© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA
Aranha vascular
IMAGEM FORNECIDA POR THOMAS HABIF, MD.
Aumenta a incidência de angiomas em aranha, normalmente apenas acima da cintura, e

de capilares dilatados e de paredes finas, em especial na parte inferior das pernas.
Sinais e sintomas
A gestação pode causar ingurgitamento mamário pelo aumento dos níveis
de estrogênio (principalmente) e progesterona — uma extensão do ingurgitamento
mamário pré-menstrual. Náuseas, às vezes com vômitos, podem ocorrer por causa do
aumento da secreção de estrogênio e da subunidade beta da gonadotropina coriônica
(beta-hCG) sintetizados pelas células sinciciais da placenta, a partir de 10 dias após a
fertilização (ver Concepção e desenvolvimento pré-natal ). O corpo lúteo no ovário,
estimulado pela beta-hCG, continua a secretar grandes quantidades
de estrogênio e progesterona para manter a gestação. Muitas mulheres sentem-se
cansadas nesse período e poucas percebem logo a distensão abdominal.
As mães geralmente começam a sentir movimento fetal entre a 16ª e a 20ª semana.
Durante o final da gestação, veias varicosas e edema na extremidade inferior são

comuns; a principal causa é a compressão da veia cava inferior pelo útero aumentado.
Os achados do exame pélvico incluem cérvice mais amolecida e útero irregularmente

amolecido e aumentado de tamanho. Em geral, a cérvice se torna roxo-azulada,
provavelmente em razão do aumento do aporte sanguíneo para o útero. Ao redor da 12ª
semana de gestação, o útero estende-se acima da pelve para o abdome; na 20ª
semana, alcança a cicatriz umbilical e, por volta da 36ª semana, o polo superior chega a
quase alcançar o apêndice xifoide.
Diagnóstico
 Teste para beta-hCG na urina
Normalmente, faz-se teste de urina e, ocasionalmente, exames de sangue para

confirmar ou excluir a gestação, geralmente poucos dias antes do período menstrual
atrasado ou logo alguns dias depois da fecundação; ambos são precisos.
ANÁLISE LABORATORIAL
Pregnancy Test (hCG)
Os níveis de beta-hCG, que estão correlacionados à idade gestacional em gestações

normais, podem ser utilizados para determinar se o feto está crescendo de modo normal.
A melhor abordagem é comparar 2 valores séricos de beta-hCG, obtidos com 48 a 72
horas de intervalo e medidos pelo mesmo laboratório. Em uma gestação normal habitual,
os níveis de beta-hCG dobram aproximadamente a cada 1,4 a 2,1 dias durante os
primeiros 60 dias (7,5 semanas e meia) e então começam a decair entre a 10ª e a 18ª
semana. A duplicação regular dos níveis de beta-hCG durante o 1º trimestre sugere
fortemente crescimento embrionário normal.
Outros sinais aceitos de gestação incluem:
 Presença de saco gestacional no útero, visto por ultrassonografia, geralmente

realizada entre a 4ª e a 5ª semana e correspondendo a níveis séricos de beta-hCG
em torno de 1.500 mUI/mL (o conteúdo do saco gestacional pode ser visualizado
por volta da 5ª semana)
 Batimentos cardíacos fetais, visualizados por ultrassonografia em tempo real já na
5ª à 6ª semana
 Sons do coração fetal, ouvidos por ultrassonografia Doppler já na 8ª e a 10ª
semana, se o útero estiver acessível pelo abdome
 Movimentos fetais, que podem ser sentidos pelo exame físico depois da 20ª
semana
Fármacos na gestação
Por Ravindu Gunatilake , MD, Valley Perinatal Services;

Avinash S. Patil , MD, University of Arizona College of Medicine

Última modificação do conteúdo nov 2018
Fármacos são usadas em mais de metade de todas as gestações e a prevalência do uso

está aumentando. Os fármacos mais comumente utilizados na gestação são
antieméticos, antiácidos, anti-histamínicos, analgésicos, antimicrobianos, tranquilizantes,
hipnóticos, diuréticos e drogas recreacionais e ilícitas. Apesar dessa tendência, diretrizes
sólidas baseadas em evidências para o uso de fármacos durante a gestação ainda são
escassas.
Informações regulatórias sobre a segurança de fármacos

durante a gestação
Até recentemente, a FDA classificava os fármacos com e sem prescrição em 5
categorias de segurança para uso durante a gestação (A, B, C, D, X). Contudo, poucos
estudos bem controlados dos fármacos terapêuticos foram realizados em gestantes. A
maioria das informações sobre a segurança dos fármacos na gestação deriva de estudos
com animais, estudos não controlados em seres humanos e vigilância pós-marketing.
Consequentemente, o sistema de classificação da FDA levou a confusões e dificuldades
para aplicar as informações disponíveis às decisões clínicas. Em Dezembro de 2014, a
FDA respondeu exigindo que as categorias de gestação A, B, C, D, e X fossem
removidas dos rótulos de todos os fármacos.
Em vez de categorias, a FDA agora exige que o rótulo forneça informações sobre o
fármaco específico em um formato consistente (chamado the final rule).
As informações exigidas pela FDA têm 3 subseções:
 Gestação: informações relevantes para o uso do fármaco em gestantes (p. ex.,
dosagem, riscos fetais) e informações sobre se a presença de um registro que
coleta e mantém os dados sobre a maneira como as gestantes são afetadas pelo
fármaco
 Lactação: informações sobre como usar o fármaco durante a amamentação (p.
ex., a quantidade de fármaco no leite materno, os efeitos potenciais sobre a
criança amamentada)
 Mulheres e homens com potencial reprodutivo: informações sobre testes de
gestação, contracepção e infertilidade no que se refere ao fármaco
Cada uma das subseções de gestação e aleitamento incluem 3 subtítulos (resumo do
risco, considerações clínicas e dados) que fornecem mais detalhes.
Efeitos do uso de fármacos durante a gestação

Durante a gestação, com frequência fármacos são necessários para o tratamento de
determinadas doenças. Em geral, quando o potencial benefício supera os riscos
conhecidos, os fármacos podem ser considerados para o tratamento de doenças durante
a gestação.
Nem todos os fármacos maternos atravessam a placenta e entram no feto. Fármacos

que atravessam a placenta podem ter um efeito tóxico direto ou um efeito teratogênico.
Fármacos que não atravessam a placenta ainda podem prejudicar o feto ao
 Constringir os vasos placentários e, assim, comprometer as trocas gasosas e de

nutrientes
 Produzir hipertonia uterina grave que resulta em lesão anóxica
 Alterar a fisiologia materna (p. ex., causando hipotensão)
Para uma lista de alguns fármacos com efeitos adversos durante a gestação, ver
tabela Alguns fármacos com efeitos adversos durante a gestação . Pode-se obter
informações adicionais sobre um determinado fármaco na seção de informações sobre
fármacos.
Os fármacos difundem-se pela placenta da mesma forma que atravessam outras
barreiras epiteliais ( Absorção de Fármacos ). A forma e a velocidade com que um
fármaco atravessa a placenta dependem do peso da molécula, da extensão de sua
ligação a outra substância (p. ex., proteína ligadora), da área disponível para troca
através do vilo placentário e da quantidade do fármaco metabolizada pela placenta. A
maioria dos fármacos com peso molecular < de 500 dáltons atravessa prontamente a
placenta e entra na circulação fetal. Substâncias com alto peso molecular (p. ex.,
fármacos ligados às proteínas) geralmente não atravessam a placenta. Uma exceção é a
imunoglobulina G, que pode ser usada para tratar doenças como trombocitopenia
aloimune fetal. Em geral, o equilíbrio entre o sangue materno e os tecidos fetais leva
pelo menos 30 a 60 minutos; mas alguns fármacos não alcançam concentrações
semelhantes na circulação materna e fetal.
O efeito de um fármaco sobre o feto é em grande parte determinado pela idade fetal na
exposição, fatores maternos, potência e dosagem do fármaco.
A idade fetal afeta o tipo de efeito do fármaco:
 Antes do 20º dia após a fecundação: fármacos dados nesse período

normalmente têm um efeito tudo-ou-nada, matando o embrião ou não lhe
causando nenhuma alteração. A teratogênese é improvável durante esse estágio.
 Durante a organogênese (entre 20 e 56 dias depois da fecundação): maior
probabilidade de ocorrer teratogênese. Os fármacos que alcançam o embrião
durante esse estágio podem causar abortamento espontâneo, defeito anatômico
macroscópico subletal (efeito teratogênico verdadeiro), embriopatia oculta (defeito
metabólico sutil ou funcional permanente que pode se manifestar mais tarde na
vida) ou maior risco de câncer na infância (p. ex., quando a mãe recebe iodo
radioativo para tratar câncer de tireoide); ou outros fármacos podem não ter um
efeito mensurável.
 Após organogênese (no 2º e 3º trimestres): a teratogênese é improvável, mas
os fármacos podem alterar o crescimento e a função dos órgãos e tecidos fetais
formados normalmente. À medida que o metabolismo da placenta aumenta, as
doses precisam ser mais altas para que a toxicidade fetal ocorra.
Fatores maternos incluem aqueles que afetam a absorção, distribuição, metabolismo e
excreção dos fármacos. Por exemplo, náuseas e vômitos podem diminuir a absorção de
um fármaco oral.
Apesar da preocupação generalizada com a segurança do uso de fármacos, a exposição

a fármacos terapêuticos causa somente 2 a 3% de todas as malformações fetais
congênitas; a maioria das malformações resulta de fatores genéticos ambientais,
multifatoriais ou desconhecidos.
TABELA
Alguns fármacos com efeitos adversos durante a gestação
Vacinas durante a gestação

As imunizações são tão efetivas nas gestantes quanto nas mulheres não grávidas.
A vacina contra influenza é recomendada para todas as gestantes no 2º ou 3º trimestre
durante a época de influenza.
Recomenda-se a vacina contra tétano-difteria-coqueluche (Tdap) para todas as
gestantes durante o 3º trimestre.
Outras vacinas devem ser reservadas para situações nas quais a mulher ou o feto
estejam expostos a um risco significativo de determinadas infecções perigosas e os
efeitos adversos da vacina sejam baixos. As vacinas contra cólera, hepatite A, hepatite
B, sarampo, caxumba , peste, poliomielite , raiva, febre tifoide e febre amarela podem ser
administradas durante a gestação se o risco de infecção é substancial.
As vacinas com vírus vivos não devem ser administradas às mulheres que estão ou
podem estar grávidas. A vacina contra rubéola , uma vacina de vírus vivos atenuados,
pode causar infecção subclínica na placenta e no feto. Entretanto, nenhum defeito nos
neonatos tem sido atribuído à vacina e as mulheres inadvertidamente vacinadas durante
o início da gestação não precisam ser aconselhadas a interromper a gestação somente
por causa do risco teórico da vacina. A vacina contra varicela de vírus vivo atenuado
com potencial para infectar o feto; o risco é maior entre a 13ª e a 22ª semana de
gestação. Essa vacina é contraindicada durante a gestação.
Vitamina A durante a gestação

Na quantidade tipicamente presente nos polivitamínicos pré-natais (5.000 UI/dia), a
vitamina A não tem sido associada a riscos teratogênicos. Entretanto, doses > 10.000
UI/dia no início da gestação podem aumentar o risco de malformações congênitas.
Antidepressivos durante a gestação

Antidepressivos, especialmente ISRSs, são comumente usados durante a gestação
porque um número estimado de 7 a 23% das gestantes sofrem de depressão perinatal.
Alterações fisiológicas e psicossociais durante a gestação podem afetar a depressão
(possivelmente agravando-a) e, possivelmente, reduzindo a resposta a antidepressivos.
Idealmente, uma equipe multidisciplinar que inclui um obstetra e especialista em
psiquiatria deve controlar a depressão durante a gestação.
Mulheres grávidas que tomam antidepressivos devem ser perguntadas sobre os
sintomas depressivos em cada consulta pré-natal, e testes fetais apropriados devem ser
feitos. Estes podem incluir:
 Uma avaliação detalhada da anatomia fetal durante o 2º trimestre

 Se uma mulher grávida toma paroxetina, ecocardiografia para avaliar o coração do
feto porque a paroxetina parece aumentar o risco de anomalias cardíacas
congênitas
Os médicos devem considerar a redução da dose de todos os antidepressivos durante o

3º trimestre para reduzir o risco de sintomas de abstinência no neonato. Mas os
benefícios da redução gradual devem ser cuidadosamente comparados com o risco de
recorrência dos sintomas e depressão pós-parto. A depressão pós-parto é comum,
muitas vezes não reconhecida, e deve ser tratada imediatamente. Consultas periódicas a
um psiquiatra e/ou assistentes sociais podem ser úteis.
Fármacos sociais e ilícitas durante a

gestação
O tabagismo é o vício mais frequente entre as gestantes. Além disso, a porcentagem de
mulheres fumantes e daquelas que fumam intensamente parece estar aumentando.
Apenas 20% das fumantes abandonam o vício na gestação. O monóxido de carbono e
a nicotina nos cigarros causam hipóxia e vasoconstrição, aumentando o risco dos
seguintes:
 Aborto espontâneo (perda fetal ou parto < 20 semanas)
 Restrição do crescimento fetal
 Descolamento prematuro da placenta
 Placenta prévia
 Ruptura prematura das membranas
 Nascimento prematuro
 Corioamnionite
 Natimorto
Neonatos de mães fumantes apresentam maior risco de anencefalia, defeitos cardíacos
congênitos, fenda palatina, síndrome da morte infantil súbita , deficiências no crescimento
físico e na inteligência e problemas de comportamento. Parar de fumar ou limitar o hábito
diminui os riscos.
O álcool é o teratógeno utilizado com mais frequência na gestação. O consumo de
álcool durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo. O risco provavelmente
relaciona-se à quantidade ingerida, mas nenhuma quantidade é considerada segura. O
consumo regular diminui o peso fetal em 1 a 1,3 kg. Bebedeiras em particular,
possivelmente algo em torno de 45 mL de álcool puro (equivalentes a 3 drinques) por
dia, podem causar síndrome do alcoolismo fetal . Esta síndrome ocorre em 2,2/1.000
nascimentos vivos; inclui retardo do crescimento fetal, defeitos faciais e cardiovasculares
e disfunção neurológica. É a causa mais frequente de deficiência intelectual e pode
provocar morte neonatal por falha no desenvolvimento.
O uso da cocaína apresenta riscos indiretos (p. ex., ataque cardíaco ou morte materna
na gestação). Seu uso provavelmente também resulta em vasoconstrição e hipóxia
fetais. O uso repetido aumenta o risco dos seguintes:
 Aborto espontâneo
 Restrição do crescimento fetal
 Nascimento prematuro
 Natimorto
 Malformações congênitas (p. ex., malformações do sistema nervoso central,
geniturinário e ósseas; atresias isoladas)
Embora o principal metabólito da maconha possa atravessar a placenta, o uso

recreativo dessa droga não parece aumentar os riscos de malformações congênitas,
restrição no crescimento fetal ou anormalidades neurocomportamentais pós-natais.
Entretanto, uma tendência para facilitar o acesso e o uso mais amplo da maconha em
vários estados pode levar a uma melhor compreensão dos efeitos da maconha ao longo
do tempo.
Catinonas sintéticas referem-se a um grupo de fármacos especiais produzidos de uma
variedade de substâncias semelhantes à anfetamina; esses fármacos são cada vez mais
utilizados durante a gestação. Embora os efeitos não sejam bem compreendidos,
vasoconstrição e hipóxia fetal são prováveis, e há risco de morte fetal, descolamento
prematuro de placenta e, possivelmente, malformações congênitas.
Alucinógenos podem, dependendo do fármaco, aumentar o risco dos seguintes:
 Aborto espontâneo
 Parto prematuro
 Síndrome de abstinência no feto ou recém-nascido
Alucinógenos incluem metilenodioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy), rupinol,
cetamina, metanfetamina e LSD (dietilamida do ácido lisérgico).
Ainda não está claro se o consumo de grandes quantidades de cafeína pode aumentar o

risco perinatal. O consumo de cafeína em pequenas quantidades (p. ex., 1 xícara de
café/dia) parece oferecer pouco ou nenhum risco ao feto, mas alguns dados, que não
levaram em consideração o uso de tabaco ou álcool, sugerem que o consumo de
grandes quantidades (> 7 xícaras de café/dia) aumenta o risco de óbito fetal, parto
prematuro, baixo peso ao nascer e abortamento espontâneo. Bebidas descafeinadas
teoricamente oferecem menos risco ao feto.
O uso de aspartame (um substituto dietético do açúcar) durante a gestação é
geralmente questionável. O metabólito mais comum do aspartame, a fenilalanina,
concentra-se no feto por transporte ativo placentário; em níveis tóxicos, pode causar
incapacidade intelectual. Entretanto, quando a ingestão ocorre em intervalos usuais, os
níveis de fenilalanina fetais permanecem bem abaixo dos níveis tóxicos. Assim, a
ingestão moderada de aspartame (p. ex., até 1 litro de refrigerante dietético por dia)
durante a gestação parece ter pouco risco de toxicidade fetal. Entretanto, em gestantes
com fenilcetonúria, a ingestão de fenilalanina e de aspartame é proibida.
Referências
 The FDA's Content and Format of Labeling for Human Prescription Drug and Biological
Products; Requirements for Pregnancy and Lactation Labeling
 Clinical Teratology Web
 MotherRisk
II. Visão geral da gestação
de alto risco

Última modificação do conteúdo set 2020
Em uma gestação de alto risco, a mãe, o feto ou o recém-nascido têm aumento

do risco de morbidade ou mortalidade antes do parto ou depois dele.
Nos EUA, em 2017, a taxa geral de mortalidade foi de 19/100.000 partos; como

estimado pela WHO (OMS); a incidência é 3 a 4 vezes maior em mulheres não brancas.
Quase 50% das mortes associadas à gestação nos EUA ocorrem em mulheres negras
não hispânicas. A taxa de mortalidade materna é maior nos EUA do que em outros
países ocidentais (p. ex., Alemanha, Países Baixos, Polônia, Espanha, Suécia, Suíça,
Reino Unido).
Taxas de mortalidade materna em países selecionados
Taxa de mortalidade materna se refere ao número de mulheres que morrem de causas

relacionadas com a gestação durante a gestação ou em 42 dias após o final da gestação por
100.000 nascidos vivos. Em 2017, as taxas variaram de 2 (Polônia) a 1.150 (Sudão do Sul)
por 100.000 nascidos vivos (países não mostrados). A taxa de mortalidade materna é maior
nos EUA do que em outros países ocidentais.
Données d'après the World Health Organization, United Nations Children’s Fund (UNICEF),
United Nations Population Fund (UNFPA), The World Bank, and the United Nations
Population Division . Trends in Estimates of Maternal Mortality Ratio (SCR; Maternal Deaths
per 100,000 Live Births) 2000–2017. Geneva, World Health Organization, 2019.
As disparidades por raça e etnia na taxa de mortalidade materna são significativas em

todo o mundo. Nos EUA, a taxa de mortalidade materna é 3,3 vezes maior em mulheres
negras e 2,5 vezes maior em mulheres indígenas norte-americanas e nativas do Alasca
do que em mulheres brancas (1). No Brasil, a mortalidade materna é cerca de 5 vezes
maior em mulheres afro-descendentes do que em mulheres brancas; no Reino Unido, é
mais alto em mulheres negras do que em mulheres brancas (2).
Estatísticas de morte materna incluem causas obstétricas diretas e indiretas (3).
As causas mais comuns da morte materna em todo o mundo

são
 Hemorragia (27,1 %)
 Distúrbios hipertensivos, incluindo pré-eclâmpsia (14,1%)
 Sepse (10,7 %)
 Abortamento, incluindo abortamento induzido , abortamento
espontâneo e gestação ectópica (≥ 8%)
 Embolia pulmonar (3%)
 Complicações obstétricas
 Outros distúrbios [p. ex., distúrbios preexistentes como obesidade , parto cesárea e
doenças infecciosas (p. ex., infecção pelo HIV)]
Geralmente, vários fatores contribuem para a mortalidade materna (4). Incluem

 Demora do paciente e familiares em procurar assistência
 Falta de transporte
 Atraso na prestação de assistência em uma unidade de cuidados de saúde
Cerca de 3 de 5 mortes maternas são preveníveis (1).

A taxa de mortalidade perinatal em descendentes nos EUA é cerca de 6 a 7/1.000
partos; as mortes são divididas igualmente entre aquelas durante o período fetal tardio
(idade gestacional > 28 semanas) e aquelas durante o período neonatal precoce (< 7
dias após o nascimento).
As causas mais comuns da morte perinatal são
 Complicações obstétricas
 Doenças maternas (p. ex., hipertensão, diabetes mellitus , obesidade , doenças
autoimunes )
 Infecção
 Anormalidades da placenta
 Anomalias genéticas no feto
 Malformações congênitas
 Parto prematuro
Outras características maternas que aumentam o risco de mortalidade perinatal incluem
idade materna (muito mais jovem ou mais velha do que a média), status de solteiro,
tabagismo e gestações múltiplas.
Referências
 1. Petersen EE, Nicole L. Davis NL, Goodman D, et al : Vital Signs: Pregnancy-related
deaths, United States, 2011–2015, and strategies for prevention, 13 states, 2013–
2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68 (18): 423–429, 2019. doi:
10.15585/mmwr.mm6818e1
 2. Small M, Allen T, Brown HL : Global disparities in maternal morbidity and
mortality. Semin Perinatol 41 (5): 318–322, 2017. doi: 10.1053/j.semperi.2017.04.009
 3. Say L, Chou D, Gemmill A, et al : Global causes of maternal death: A WHO systematic
analysis. Lancet Glob Health 2 (6) :e323–33, 2014. doi: 10.1016/S2214-109X(14)70227-
X
 4. Building U.S. Capacity to Review and Prevent Maternal Deaths : Report from Nine
Maternal Mortality Review Committees.
Avaliação do risco durante a gestação

A avaliação do risco faz parte da rotina pré-natal. História familiar e avaliação
genética são especialmente importantes. O risco gestacional também é avaliado durante
ou logo após o parto e a qualquer momento em que os eventos possam modificar o
estado. Avaliam-se os fatores de risco sistematicamente porque cada fator presente
aumenta o risco geral.
Vários sistemas de monitoramento de gestação e de avaliação de risco estão
disponíveis. O sistema mais utilizado é o Pregnancy Assessment Monitoring System
( PRAMS), que é um projeto dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e
secretarias de saúde estaduais nos EUA. O PRAMS fornece informações para as
secretarias de saúde estaduais a fim de que sejam utilizadas para melhorar a saúde das
mães e recém-nascidos. O PRAMS também permite que o CDC e estados monitorem as
mudanças nos indicadores de saúde (p. ex., gestação indesejada, cuidado pré-natal,
aleitamento materno, tabagismo, álcool, saúde infantil).
As gestações de alto risco exigem monitoramento atento e, algumas vezes,
encaminhamento a um centro perinatal, especialmente se a gestante tem condições de
alto risco complexas. Esses centros oferecem muitos serviços especializados e
subespecíficos, prestados por especialistas em análise materna, fetal e neonatal ( 1).
Quando o encaminhamento é necessário, a transferência antes do parto, em vez de
depois, resulta em diminuição das taxas de mortalidade e morbidade perinatais.
As causas mais frequentes de encaminhamento antes do parto são
 Parto pré-termo (em geral decorrente de ruptura prematura das membranas)
 Pré-eclâmpsia
 Hemorragia
 Doenças preexistentes ou em desenvolvimento [p.
ex., diabetes , hipertensão, obesidade grave (mórbida)]
TABELA
Avaliação dos riscos da gestação
Referências em relação à avaliação de risco

 1. American College of Obstetricians and Gynecologists : Levels of maternal care:
Obstetric care consensus No. 9. Obstet Gynecol 134(2):428-434, 2019. doi:
10.1097/AOG.0000000000003384
III. Condução do trabalho de parto

normal

Última modificação do conteúdo ago 2019
O parto consiste em uma série de contrações uterinas rítmicas, progressivas e

involuntárias que causam apagamento (afinamento e encurtamento) e dilatação do colo
uterino. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define parto normal como:
 O nascimento tem um início espontâneo e é de baixo risco no começo do trabalho

de parto e permanece assim durante todo o trabalho de parto e o parto.
 O lactente nasce espontaneamente na posição cefálica entre 37 e 42 semanas da
gestação.
 Após o nascimento, mãe e lactente estão em boas condições (1).
Não se sabe o que causa o estímulo para o trabalho de parto, mas a manipulação digital
ou o alargamento manual do colo durante o exame acentuam a contratilidade uterina,
muito provavelmente pela estimulação da liberação de ocitocina pela glândula hipófise
posterior.
O trabalho de parto normal geralmente começa dentro de 2 semanas (antes ou depois)
da data prevista para o parto. Na primeira gestação, o trabalho de parto leva em média
12 a 18 h; partos subsequentes são geralmente mais breves, em média de 6 a 8 horas.
O tratamento das complicações durante o trabalho parto requerem medidas adicionais

(p. ex., indução do parto, fórceps ou extrator a vácuo, cesariana).
(Ver também Anormalidades e complicações do trabalho de parto e do parto .)
Referência geral
 1. Technical Working Group, World Health Organization : Care in normal birth: A practical
guide. Birth Issues in Perinatal Care 24 (2):121–123, 2008.
https://doi.org/10.1111/j.1523-536X.1997.00121.pp.x.
Início do trabalho de parto

A ruptura das membranas corioamnióticas ou a saída do tampão mucoso indicam o início
do trabalho de parto. A perda do tampão mucoso (pequena quantidade de sangue com
muco que sai do colo) pode preceder o início do trabalho de parto em até 72 horas. O
tampão pode ser diferenciado do sangramento vaginal anormal do 3º trimestre , pois há
menos sangue, tipicamente misturado com muco e a dor, devido ao descolamento
prematuro da placenta (abruptio placentae), não está presente. Na maioria das
mulheres, uma ultrassonografia anterior foi feita, eliminando a possibilidade de placenta
prévia. Porém, deve-se assumir a presença de placenta prévia se a ultrassonografia não
tiver excluído as chances e o sangramento tenha ocorrido. Nesses casos, contraindica-
se o exame vaginal digital e realiza-se ultrassonografia assim que possível.
O trabalho de parto começa com contrações uterinas irregulares de intensidade variável;
essas contrações parecem amolecer (amadurecer) o colo, que começa a se apagar e
dilatar. À medida que o parto se desenvolve, aumentam a duração, intensidade e
frequência das contrações.
Estágios do trabalho de parto

São 3 as fases do parto.
A 1ª fase — do início do trabalho de parto até a dilatação total do colo (cerca de 10 cm)
— compreende 2 períodos, latente e ativo.
Durante o período latente, as contrações irregulares tornam-se progressivamente mais
bem coordenadas, o desconforto é mínimo e o colo se apaga e dilata até 4 cm. O
período latente é variável, sendo difícil precisar o tempo de duração, variando, em
média, 8 horas em nulíparas e 5 horas em multíparas; a duração é considerada anormal
se for > 20 horas em nulíparas e > 12 horas em multíparas.
Durante a fase ativa, o colo se torna plenamente dilatado e a apresentação fetal insinua-
se na pelve média. Em média, a fase ativa dura de 5 a 7 horas em nulíparas e de 2 a 4
horas em multíparas. Tradicionalmente, deve-e esperar que a cérvice dilate-se 1,2
cm/hora em nulíparas e 1,5 cm/hora em multíparas. Entretanto, dados recentes sugerem
que a progressão mais lenta da dilatação cervical de 4 a 6 cm pode ser normal ( 1). O
exame pélvico é feito a cada 2 a 3 horas a fim de se avaliar o progresso do trabalho de
parto. A falta de progresso da dilatação e a descida da apresentação podem indicar
distocia (desproporção cefalopélvica).
Permanecer em pé e deambular encurta o primeiro estágio do trabalho de parto em > 1
hora e reduz a taxa de parto cesárea (1).
Se as membranas não se romperem de modo espontâneo, alguns médicos usam
rotineiramente amniotomia (ruptura artificial das membranas) durante a fase ativa. Como
resultado, o trabalho de parto pode evoluir mais rápido e o líquido amniótico meconial
pode ser detectado precocemente. Nesse período, a amniotomia pode ser necessária
para monitorar o feto e confirmar o seu bem-estar. Deve-se evitar amniotomia em
mulheres com HIV ou hepatites B ou C, para que o feto não seja exposto a tais
organismos.
Durante a 1ª fase do trabalho de parto, deve-se verificar a frequência cardíaca materna e

a pressão arterial e frequência cardíaca fetais continuamente por monitoramento
eletrônico ou por ausculta intermitente, geralmente com um dispositivo de ultrassom
portátil com Doppler (ver monitoramento fetal ). As mulheres podem começar a sentir
necessidade de fazer força para baixo, enquanto a insinuação fetal descende na pelve.
Entretanto, devem ser desencorajadas a fazer força até que o colo esteja dilatado por
completo para que não esgarcem o colo ou desperdicem energia.
A 2ª fase vai da dilatação total do colo até o desprendimento do feto. Dura até 2 horas
em nulíparas (em média 50 minutos) e 1 hora em multíparas (em média 20 minutos).
Esse processo pode durar outra hora ou mais se for conduzido com o uso de analgesia
(epidural) ou sedação intensa com opioide. Para o parto espontâneo, a mulher deve
suplementar as contrações uterinas por meio da força de expulsão. Na 2ª fase, as
mulheres devem ser examinadas constantemente e os batimentos cardíacos fetais
devem ser checados de modo contínuo ou após cada contração. As contrações uterinas
podem ser monitoradas pela palpação ou eletronicamente.
Durante o 2º estágio do trabalho de parto, a massagem do períneo com lubrificantes e
compressas quentes podem amolecer e distender o períneo, reduzindo assim a taxa de
lesões perineais de 3º e 4º graus (2). Essas técnicas são amplamente utilizadas por
parteiras e outros profissionais. Deve-se tomar precauções para reduzir o risco de
infecção durante a massagem do períneo.
Durante o 2º estágio (em comparação com o 1º estágio), a posição da mãe não afeta a
duração ou o modo do parto, nem o desfecho materno ou neonatal nos partos sem
anestesia peridural (3). Além disso, a técnica de empurrar (espontânea versus
direcionada e tardia versus imediata) não afeta o modo do parto nem o desfecho
materno ou neonatal. O uso de anestesia peridural atrasa a expulsão e pode prolongar o
2º estágio em uma hora (4).
A 3ª fase do parto começa após a retirada do lactente e termina com a retirada da
placenta. Essa fase geralmente dura apenas poucos minutos, mas pode durar até 30
minutos.
Referências aos estágios do trabalho de parto

 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C : Maternal positions and mobility during
first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi:
10.1002/14651858.CD003934.pub3.
 2. Aasheim V, et al : Perineal techniques during the second stage of labour for reducing
perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi:
10.1002/14651858.CD006672.pub3.
 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al : Position in the second stage of labour for women
without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi:
10.1002/14651858.CD002006.pub4.
 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al : Pushing/bearing down methods
for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3:CD009124, 2017. doi:
10.1002/14651858.CD009124.pub3.
Ruptura das membranas

Ocasionalmente, as membranas (amniótica e saco coriônico) se rompem antes do
trabalho de parto começar e o líquido amniótico escoa pelo colo e pela vagina. A ruptura
das membranas em qualquer fase antes do início do trabalho de parto é
chamada ruptura prematura das membranas (RPM). Algumas mulheres com RPMO
sentem uma grande quantidade de líquido saindo subitamente pela vagina, seguida da
saída contínua de líquido.
A confirmação adicional não será necessária se, durante o exame, for visualizada a
saída de líquido pelo colo. A confirmação nos casos difíceis necessita de alguns testes.
Por exemplo, o pH do líquido vaginal deve ser testado com papel de nitrazina, que se
torna azul-escuro em pH > 6,5 (pH do líquido amniótico: 7,0 a 7,6); resultados falso-
positivos podem ocorrer se o líquido vaginal contiver sangue ou sêmen ou houver algum
quadro infeccioso. Podem-se obter amostras de secreções do fórnice vaginal posterior e
do colo, colocadas na lâmina, fixadas e visualizadas microscopicamente para ferning. O
teste de ferning (cristalização do cloreto de sódio no líquido na forma de folha de
coqueiro no líquido amniótico) confirma a ruptura das membranas.
Se o quadro ainda não estiver confirmado, a ultrassonografia demonstrando oligoâmnio
(deficiência de líquido amniótico) fornece mais evidências sugestivas de ruptura de
membranas. Raramente é necessária a amniocentese com instilação de corante para
confirmar a ruptura; o corante detectado na vagina ou no tampão confirma a ruptura.
Quando uma mulher apresentar ruptura de membranas, deve procurar um médico

imediatamente. Cerca de 80 a 90% das mulheres com RPMO a termo (≥ 37 semanas) e
cerca de 50% das mulheres com RPMO pré-termo (< 37 semanas) entram em trabalho
de parto espontaneamente em 24 horas; > 90% das mulheres com RPMO entram em
trabalho de parto em 2 semanas. Quanto mais precoce for a ruptura das membranas,
antes de 37 semanas, maior será o tempo decorrido entre a ruptura e o início do trabalho
de parto. Se houver ruptura de membranas em gestante de termo e, em várias horas não
se iniciar o trabalho de parto, este deve ser induzido com o intuito de diminuir os riscos
de infecção materna ou fetal.
Opções de nascimento
A maioria das mulheres prefere o parto hospitalar e a maioria dos médicos o recomenda
em razão das complicações maternas ou fetais inesperadas que podem ocorrer durante
o parto ou no pós-parto, mesmo em mulheres sem fatores de risco. Cerca de 30% dos
partos hospitalares envolvem complicações obstétricas (p. ex., lacerações, hemorragia
pós-parto ). Outras complicações incluem descolamento de placenta anormal (separação
prematura), padrão cardíaco fetal não tranquilizador, distocias de ombro , necessidade
de cesariana de emergência, anormalidades e depressão neonatais.
Todavia, muitas mulheres desejam um ambiente mais caseiro para o parto; em resposta,
muitos hospitais fornecem instalações para um parto com poucas formalidades e
regulamentações rígidas, mas com equipamentos de emergência e equipe habilitada. As
maternidades podem ser independentes ou localizadas nos hospitais; os cuidados em
ambos os locais são semelhantes ou idênticos. Alguns hospitais certificam parteiras para
o cuidado de gestantes de baixo risco. As parteiras trabalham com o médico, que está
continuamente disponível para consultas e partos operatórios (p. ex., por fórceps,
extração a vácuo ou cesariana). Todas as opções de nascimento devem ser discutidas.
Para muitas mulheres, a presença do parceiro ou outros acompanhantes durante o

trabalho de parto é útil e deve ser incentivada. Apoio moral, incentivos e expressões de
afeto diminuem a ansiedade e fazem o processo do trabalho de parto menos assustador
e desagradável. Cursos sobre o nascimento e o parto podem preparar a família para
enfrentar um trabalho de parto e parto normal ou complicado. Partilhar o estresse do
parto, sons e sinais de seus próprios filhos tende a criar fortes laços entre a família e o
lactente.
A família deve estar bem informada sobre quaisquer complicações.
Admissão
Tipicamente, as gestantes são aconselhadas a ir para o hospital se acharem que suas
membranas se romperam ou estiverem sentindo contrações com duração de, pelo
menos, 30 s e que ocorram de modo regular com intervalos de 6 minutos ou menos. Na
primeira hora após a chegada ao hospital, se uma mulher está em trabalho de parto
geralmente pode ser determinada com base nos seguintes:
 Ocorrência de contrações uterinas dolorosas regulares e sustentadas

 Início do trabalho de parto
 Ruptura da membrana
 Apagamento cervical completo
Se esses critérios não forem encontrados, o falso trabalho de parto pode ser
temporariamente diagnosticado e a gestante deve ser observada por algum tempo e, se
o trabalho de parto não se iniciar em poucas horas, é enviada de volta para casa.
Quando a gestante é admitida, anotam-se sua pressão arterial, frequências cardíaca e

respiratória, temperatura e peso, e observa-se a presença ou ausência de edemas.
Coleta-se uma amostra de urina para análise de proteínas e glicose, e se obtém sangue
para hemograma, tipagem sanguínea e triagem de anticorpos. Se não foram realizados
exames laboratoriais de rotina durante as consultas pré-natais, deve-se fazê-los; esses
exames incluem rastreamento a procura de HIV, hepatite B, sífilis e infecção
estreptocócica do grupo B.
Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o médico estima o tamanho, a
posição e a apresentação do feto, utilizando as manobras de Leopold (ver
figura Manobra de Leopold ). Observam-se a presença e a frequência dos batimentos
cardíacos fetais. Estimativas preliminares de intensidade, frequência e duração das
contrações também são obtidas.
Um dispositivo mnemônico útil para avaliação é o 3 Ps:
 Poderes (força, frequência e duração das contrações)

 Passagem (medições pélvicas)
 Passageiro (p. ex., tamanho fetal, posição, padrão da frequência cardíaca)
Manobra de Leopold
(A) O fundo uterino é palpado para determinar que é ocupado pela parte fetal. (B) Cada
lado do abdome materno é palpado para determinar que lado corresponde à coluna fetal e
quais as extremidades. (C) A área acima da sínfise púbica é palpada para localizar a parte
em apresentação e assim determinar quanto o feto desceu e se está encaixado. (D) Uma
mão aplica pressão sobre o fundo, enquanto o dedo indicador e o polegar da outra mão
palpam a parte em apresentação para confirmar a apresentação e o encaixe.
Se o trabalho de parto estiver ativo e a gestação estiver a termo, uma enfermeira
obstetriz ou um médico realiza toque vaginal com os 2 dedos da mão (usando luva) para
avaliar a progressão do trabalho de parto. Se houver sangramento (em particular, se
intenso), adia-se o exame até que a localização da placenta se confirme por
ultrassonografia. Se o sangramento resultar de placenta prévia, o exame vaginal pode
desencadear hemorragia grave.
Se o trabalho de parto não estiver ativo, mas as membranas estiverem rotas, procede-se
a um exame especular inicialmente para documentar a dilatação e o apagamento
cervical e estimar a posição (local da parte apresentada); entretanto, adia-se o exame
digital até que ocorra a fase ativa do trabalho de parto ou problemas (p. ex., queda da
frequência cardíaca fetal). Se as membranas estiverem rotas, deve-se observar a
presença de mecônio fetal (o qual produz uma coloração marrom-esverdeada), pois
pode ser um sinal de estresse fetal. Se o trabalho de parto for pré-termo ( < 37 semanas)
ou não tiver se iniciado, deve-se realizar apenas um exame especular estéril e obter uma
cultura para gonococos, clamídia e estreptococos do grupo B.
Obtém-se dilatação cervical em centímetros, como o diâmetro de um círculo; com 10
cm é considerada completa.
O apagamento é estimado em porcentagens, de zero a 100%. O encurtamento do colo
pode ser obtido em centímetros usando-se como guia a média normal e não apagada do
comprimento cervical de 3,5 a 4,0 cm.
O plano de descida é expresso em centímetros acima ou abaixo das espinhas
isquiáticas. O nível da espinha isquiática corresponde ao plano 0; os níveis acima ( +) e
os abaixo (−) da espinha isquiática são medidos em cm. A situação fetal, a posição e a
apresentação são anotadas.
 Posição descreve a relação do eixo axial do feto com aquele da mãe (longitudinal,
oblíquo, transverso).
 Posição descreve a relação da parte fetal apresentada com a pelve materna (p.
ex., OEA — para cefálico, SDP — para pélvico).
 Apresentação descreve a parte do feto na abertura cervical (p. ex., pelve, vértice,
ombros).
Preparação para o parto

As mulheres são admitidas no pré-parto para observação frequente até o parto. Se o
trabalho de parto estiver na fase ativa, a mulher deve receber pouca ou nenhuma
ingestão por via oral, em razão da possibilidade de vômitos e aspiração durante o parto,
ou em casos de parto de emergência, com anestesia, se necessário.
Depilar ou aparar a vulva e pelos pubianos não é indicado; isso aumenta o risco de
infecções por feridas.
Pode-se iniciar a infusão de Ringer lactato com cateter em acesso venoso na mão ou no
antebraço. Durante o trabalho de parto normal de 6 a 10 horas, a gestante deve receber
500 a 1.000 mL dessa solução. A infusão previne desidratação durante o trabalho de
parto e, em consequência, a hemoconcentração, além de manter adequado o volume
sanguíneo. O cateter possibilita a infusão imediata de fármacos ou sangue, caso
necessário. Os líquidos também são valiosos, se for utilizada anestesia epidural ou
espinal. Se o parto com instrumentos ou cesárea parece improvável, as mulheres podem
beber líquidos claros.
Analgesia
Os analgésicos podem ser utilizados durante o trabalho de parto, mas deve-se
administrar somente a menor quantidade requerida para o conforto materno, porque os
analgésicos atravessam a placenta, podendo causar depressão respiratória neonatal.
Pode ocorrer toxicidade neonatal, pois, antes da secção do cordão umbilical, o neonato,
cujos processos de metabolização e excreção são imaturos, livra-se do fármaco recebido
de maneira lenta, por meio de metabolização hepática ou excreção urinária. As
orientações sobre o nascimento e o parto reduzem a ansiedade.
Os médicos oferecem cada vez mais a injeção epidural (provendo a anestesia local)
como primeira escolha para a analgesia do parto. Tipicamente, o anestésico local (p. ex.,
ropivacaína a 0,2%, bupivacaína a 0,125%) é continuamente infundido, com frequência
com um opioide (p. ex., fentanila, sufentanila) no espaço epidural lombar. Inicialmente,
dá-se a anestesia com cautela para evitar a diminuição da consciência da pressão que
ajuda a estimular o empurrão e também para evitar o bloqueio motor. Deve-se
tranquilizar as mulheres de que a analgesia epidural não aumenta o risco de cesariana
(1).
Se a injeção epidural for contraindicada ou for preferível a administração IV, é comum
usar fentanil (100 mcg) ou sulfato de morfina (até 10 mg) IV a cada 60 a 90 minutos.
Ambos os opioides promovem boa analgesia com baixas doses. Se houver toxicidade,
pode-se administrar naloxona 0,01 mg/kg IM, IV, por via subcutânea ou endotraqueal ao
recém-nascido como um antagonista específico. A naloxona pode ser repetida dentro de
1 a 2 minutos com base na resposta do neonato. Os médicos devem checar o neonato 1
a 2 horas após a dose inicial de naloxona, pois os efeitos da dose inicial se atenuam.
Se fentanil ou morfina fornecem analgesia insuficiente, deve-se usar uma dose adicional
de opioide ou outro método analgésico em vez dos chamados fármacos sinérgicos (p.
ex., prometazina), que não têm nenhum antídoto. (Esses fármacos, na realidade, são
aditivas e não sinérgicas.) Os fármacos sinérgicos ainda são algumas vezes utilizadas,
pois diminuem as náuseas causadas pelos opioides; devem-se administrar doses
pequenas.
Referências à analgesia
 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia : An Updated Report by the American
Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for
Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi:
10.1097/ALN.0000000000000935.
Monitoramento fetal
O bem-estar fetal deve ser monitorado durante o trabalho de parto. Os principais
parâmetros basais são frequência cardíaca fetal e sua variabilidade, em particular como
eles mudam em resposta a contrações uterinas e movimento fetal. Como a interpretação
da frequência cardíaca fetal pode ser subjetiva, certos parâmetros foram definidos (ver
tabela Definições do monitoramento fetal ).
Vários padrões são reconhecidos; eles são classificados em 3 camadas [(categorias 1)],
que geralmente se correlacionam com o estado ácido-base do feto:
 Categoria I: normal
 Categoria II: indeterminado
 Categoria III: anormal
Um padrão normal prediz fortemente o estado fetal de ácido-base normal no período de

observação. Esse padrão tem todas as características a seguir:
 Frequência cardíaca 110 a 160 bpm na linha de base
 Variabilidade da frequência cardíaca moderada (de 6 a 25 batidas) na linha de
base e com movimento ou contrações
 Nenhuma desaceleração tardia ou variável durante as contrações
Desacelerações precoces e acelerações apropriadas para a idade podem estar

presentes ou ausentes em um padrão normal.
Um padrão indeterminado é qualquer padrão não claramente classificado como normal

ou anormal. Muitos padrões são qualificados como indeterminados. Se o feto é acidótico
não pode ser determinado a partir do padrão. Padrões indeterminados exigem
monitoramento fetal atento de tal modo que qualquer deterioração possa ser
reconhecida o mais rápido possível.
Um padrão anormal geralmente indica acidose metabólica fetal no momento da
observação. Esse padrão é caracterizado por um dos seguintes:
 Variabilidade da frequência cardíaca basal ausente mais desacelerações tardias
recorrentes
 Variabilidade da frequência cardíaca basal ausente mais desacelerações variáveis
recorrentes
 Variabilidade da frequência cardíaca basal ausente mais bradicardia (frequência
cardíaca < 110 batimentos/minuto sem variabilidade ou < 100 batimentos/minuto)
 Padrão sinusoidal (variabilidade fixa de cerca de 5 a 40 batidas/minuto em
aproximadamente 3 a 5 ciclos/minuto, semelhante a uma onda sinusoidal)
Padrões anormais exigem ações imediatas para corrigi-los (p. ex., oxigênio suplementar,
reposicionamento, tratamento de hipotensão arterial materna, interrupção da oxitocina)
ou preparação para um parto acelerado.
Padrões refletem o estado fetal em um determinado ponto no tempo; padrões podem e

mudam.
O monitoramento pode ser manual e intermitente, usando-se um fetoscópio para

auscultar a frequência cardíaca fetal. Entretanto, nos EUA, o monitoramento eletrônico
(externo ou interno) tem se tornado o padrão nos cuidados a gestantes de alto risco e
muitas clínicas o utilizam para todas as gestantes. O valor do uso rotineiro do
monitoramento eletrônico em partos de baixo risco é muitas vezes debatido. Mas foi
demonstrado que o monitoramento eletrônico fetal reduza a taxa de mortalidade geral
em grandes ensaios clínicos e mostrou aumentar as taxas de cesariana, provavelmente
porque muitas anormalidades aparentes são falso- positivas. A taxa de cesarianas é
mais alta nas mulheres monitoradas eletronicamente do que nas mulheres monitoradas
por auscultação.
A oximetria do pulso fetal é estudada como uma forma de confirmar anormalidades ou

resultados equívocos do monitoramento eletrônico; o estado de oxigenação fetal pode
ajudar a determinar se a cesariana é necessária.
Análise do segmento ST e da onda T fetal no trabalho de parto (STAN) pode ser
usada para verificar no ECG fetal elevação ou depressãodo segmento ST; qualquer um
dos resultado presumivelmente indica hipoxemia fetal e tem alta sensibilidade e
especificidade para acidose fetal. Para STAN, um eletrodo deve ser anexado ao couro
cabeludo fetal; então alterações na onda T e no segmento ST do ECG fetal são
automaticamente identificadas e analisadas.
Se a ausculta manual da frequência cardíaca for utilizada, deve ser efetuada durante
todo o trabalho de parto, de acordo com diretrizes específicas, sendo necessária uma
enfermeira para cada paciente.
 Para gestantes de baixo risco, em trabalho de parto normal, a frequência cardíaca

fetal deve ser checada depois de cada contração ou a cada 30 minutos durante a
1ª fase do parto e a cada 15 minutos durante a 2ª fase.
 Para gestantes de alto risco, deve-se checar a frequência cardíaca fetal a cada 15
minutos na 1ª fase e a cada 3 a 5 minutos na 2ª fase.
Recomenda-se ouvir por pelo menos 1 a 2 minutos, com início no pico da contração
uterina a fim de checar desacelarações tardias. A ausculta periódica tem taxas menores
de falso-positivos para anormalidades e incidência de intervenções que o monitoramento
eletrônico contínuo e promove maior contato pessoal com a mulher durante o trabalho de
parto. Entretanto, seguir o padrão das diretrizes para ausculta é geralmente difícil e pode
não ser custo-efetivo. Além disso, a menos que efetuada cuidadosamente, a ausculta
pode não detectar anormalidades.
O monitoramento eletrônico da frequência cardíaca fetal pode ser
 Externo: os dispositivos são colocados no abdome materno para registrar os sons

dos batimentos cardíacos fetais e as contrações uterinas.
 Interno: as membranas amnióticas devem estar rompidas. Então, inserem-se
sensores através da cérvice; fixa-se um eletrodo no couro cabeludo para monitorar
os batimentos cardíacos e coloca-se um cateter na cavidade uterina para aferir a
pressão intrauterina.
Em geral, o monitoramento externo ou a interno é similarmente confiável. Dispositivos
externos são usados para mulheres em trabalho de parto normal; métodos internos são
utilizados quando os métodos externos não tiverem dado informações suficientes sobre
o bem-estar fetal ou sobre a intensidade das contrações uterinas (p. ex., se um
dispostivo externo não estiver funcionando corretamente).
A cardiotocografia registra a frequência cardíaca fetal e as contrações uterinas usando

monitores eletrônicos externos e correlaciona a FC com os movimentos fetais (relatados
pela mãe); é chamado de não estresse porque nenhum estressor é aplicado ao feto
durante o teste, embora sons (p. ex., campainha, estimulador acústico) possam ser
usados para despertar o feto. Espera-se que a frequência cardíaca aumente quando o
feto se move e em outros intervalos. Cardiotocografia é normalmente feita por 20
minutos (ocasionalmente por 40 min). Os resultados são considerados reativos
(tranquilizadores) se houver 2 acelerações de 15 bpm ao longo de 20 minutos. A
ausência de acelerações é considerada não reativo (preocupante). A presença de
desacelerações tardias sugere hipoxemia, potencial de acidose fetal e necessidade de
intervenção.
Em geral, realiza-se perfil biofísico após cardiotocografia preocupante. Um perfil
biofísico adiciona avaliação ultrassonográfica do volume do líquido amniótico e, às
vezes, avaliação do movimento, tônus, respiração e frequência cardíaca fetais, à
cardiotocografia. Cardiotocografia e perfil biofísico são utilizados com frequência para
monitorar as complicações das gestações de alto risco (p. ex., complicações por
diabetes ou hipertensão materna, ou por natimortos anteriores, ou restrição de
crescimento fetal em uma gestação anterior).
Teste de estresse de contração (teste de desafio com ocitocina) agora é raramente
realizado. Nesse teste, monitoram-se os movimentos fetais e a frequência cardíaca (em
geral, externamente) durante as contrações induzidas por ocitocina. Quando realizado, o
teste de estresse de contração deve ser feito em um hospital.
Se um problema é detectado durante o trabalho de parto (p. ex., desacelerações da
frequência cardíaca fetal, falta de variabilidade normal da frequência cardíaca), a
gestante deve receber oxigênio por máscara facial ou rápida infusão IV de líquidos, ou
ser posicionada lateralmente. Se o padrão cardíaco fetal não melhorar por um período
razoável e o parto não for iminente, é necessária a cesariana de urgência.
Referência sobre monitoramento fetal

 1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al : The 2008 National Institute of Child
Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update
on definitions, interpretation, and research guidelines. J Obstet Gynecol Neonatal
Nurs 37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x.
IV. Introdução a anormalidades e
complicações do trabalho de parto
e do parto
Por Julie S. Moldenhauer , MD, Children's Hospital of Philadelphia

Última modificação do conteúdo jan 2020
As anormalidades e complicações do trabalho de parto e do parto devem ser

diagnosticadas e tratadas o mais precocemente possível.
A maioria das complicações a seguir são evidentes antes do início do trabalho de parto:
 Gestação multifetal
 Gestação pós-termo
 Ruptura das membranas pré-trabalho de parto (prematura)
 Apresentação fetal anormal
Algumas das complicações a seguir se desenvolvem ou tornam-se evidentes durante o
trabalho de parto ou no parto:
 Embolia de líquido amniótico

 Distocia de ombro
 Desproporção cefalopélvica
 Trabalho de parto pré-termo
 Trabalho de parto prolongado
 Prolapso do cordão umbilical
 Ruptura uterina (rara)
Algumas complicações podem requerer alternativas ao parto espontâneo e parto vaginal.
As alternativas incluem
 Indução de parto
 Parto vaginal operatório
 Cesariana
A equipe de cuidados neonatais deve ser informada quando métodos alternativos de
parto são usados para que possa estar pronta para o tratamento de eventuais
complicações neonatais.
Algumas complicações (p. ex., hemorragia pós-parto , inversão uterina) ocorrem

imediatamente após o parto e próximo à dequitação placentária.
Algumas anormalidades placentárias, como placenta acreta, podem ser descobertas
durante a gestação ou somente após o parto.
Ver também reanimação neonatal , problemas perinatais , síndrome de aspiração
meconial, e pré-eclâmpsia e eclâmpsia .
Gestação multifetal

Gestação multifetal é a presença de > 1 feto na cavidade uterina.
A gestação multifetal (múltipla) ocorre em até 1 de 30 partos.
Os fatores de risco para gestação múltipla são
 Estimulação ovariana (normalmente com clomifeno ou gonadotrofinas)

 Reprodução assistida (p. ex., fertilização in vitro)
 Prévia gestação múltipla
 Idade materna avançada
 Descendente da África Ocidental
Complicações
Gestação multifetal aumenta o risco de
 Pré-eclâmpsia
 Diabetes gestacional
 Hemorragia pós-parto
 Cesariana
 Parto prematuro
 Restrição do crescimento
O útero superdistendido tende a estimular o trabalho de parto prematuro, causando parto
pré-termo. O período de gestação médio é
 Gêmeos: 35 a 36 semanas
 Trigêmeos: 32 semanas
 Quádruplos: 30 semanas
A apresentação fetal pode ser anômala. O útero pode se contrair após o parto da
primeira criança, descolando a placenta e aumentando o risco para o feto remanescente.
Algumas vezes, a distensão do útero dificulta sua contração pós-parto, provocando
atonia e hemorragia materna .
Algumas complicações se só desenvolvem em gestações multifetais. Um exemplo é a
síndrome de transfusão entre gêmeos (quando os gêmeos compartilham a mesma
placenta: essa síndrome resulta em comunicação vascular entre os dois, o que pode
levar ao compartilhamento desigual do sangue).
Diagnóstico
 Ultrassonografia pré-natal
Suspeita-se de gestação múltipla quando o útero está grande para a idade gestacional;
isto fica evidente por ultrassonografia no pré-natal.
Tratamento
 Cesariana quando indicada.
A cesariana é realizada, quando indicada. A cesariana é recomendada para gêmeos, a

menos que o primeiro gêmeo esteja em fase de apresentação cefálica. Múltiplos de
ordem mais alta são tipicamente paridos por cesariana, independentemente da
apresentação.
Pontos-chave
 Nas gestações multifetais, o útero superdistendido tende a estimular o
trabalho de parto prematuro, resultando em parto prematuro.
 Verificar outras possíveis complicações, como pré-eclâmpsia e diabetes
gestacional, e preparar-se para parto prematuro, cesárea e hemorragia pós-
parto.
 Se o útero for grande para a idade gestacional, fazer ultrassonografia.
 Para a maioria das gestações multifetais, recomenda-se cesariana para
gêmeos, a menos que o primeiro gêmeo esteja em fase de apresentação
cefálica.
Pós-datismo

Pós-datismo é a gestação que se prolonga por ≥ 42 semanas. Vigilância pré-

natal deve ser considerada na 41ª semana. Deve-se considerar indução do
parto após 41 semanas e é recomendada após 42 semanas.
A estimativa precisa da idade gestacional é essencial para o diagnóstico de pós-datismo.

Em mulheres com ciclos menstruais regulares e normais, a idade gestacional pode ser
estimada com base no primeiro dia do último período menstrual normal. Se a data for
incerta ou incompatível com o calendário menstrual, a ultrassonografia no início da
gestação (até 20 semanas) é o método mais preciso com uma variação aceitável de
mais+/− 7 dias. Nas fases mais adiantadas da gestação, a variação aumenta para +/− 14
dias em 20 a 30 semanas de gestação, e +/− 21 dias após as 30 semanas.
O pós-datismo aumenta os riscos para a mulher e o feto. Os riscos são
 Crescimento fetal anormal (macrossomia e síndrome de dismaturidade )

 Oligodrâmnio
 Líquido amniótico meconial
 Resultados preocupantes dos testes fetais
 Morte fetal e neonatal
 Necessidade de cuidados intensivos neonatais
 Distocia (anormal ou trabalho de parto difícil)
 Cesariana
 Lacerações perineais
 Hemorragia pós-parto
Pós-maturidade refere-se à condição do feto resultante quando a placenta não mais
pode manter um ambiente saudável para o crescimento e desenvolvimento, geralmente
porque a gestação durou muito tempo. O feto pode ter pele seca descamando,
supercrescimento das unhas, uma grande quantidade de fios de cabelo, rugas
acentuadas nas palmas das mãos e plantas dos pés, falta de deposição de gordura e
pele manchada de verde ou amarelo por mecônio. Síndrome de aspiração de mecônio é
um risco.
A vigilância pré-natal deve ser considerada na 41ª semana; ela envolve um dos
seguintes:
 Cardiotocografia
 Perfil biofísico modificado (cardiotocografia e avaliação do volume de líquido
amniótico)
 Perfil biofísico completo (avaliação do volume de líquido amniótico e movimento
fetal, tônus, respiração e frequência cardíaca)
Tratamento
 Indução do trabalho de parto e do parto
 Às vezes, parto cesárea
Se existir evidência de comprometimento fetal ou oligoidrâmnio, o parto é

necessário. Indução do trabalho de parto pode ser considerada nas 41ª a 42ª semanas,
especialmente se a cérvice é favorável, e é recomendada após a 42ª semana.
Às vezes, é necessário um parto cesárea.
Pontos-chave
 A estimativa precisa da idade gestacional é essencial para o diagnóstico da
gestação pós-termo; ultrassonografia precoce na gestação (até 20 semanas)
é o método mais preciso.
 Considerar a avaliação antenatal (p. ex., cardiotocografia e perfil biofísico)
em 41 semanas.
 Se existir evidência de comprometimento fetal ou oligoidrâmnio, o parto é
necessário.
 Considerar a indução do parto em 41 a 42 semanas; recomenda-se após 42
semanas.
Ruptura das membranas pré-

trabalho de parto
(Ruptura prematura das membranas)
Por Julie S. Moldenhauer , MD, Children's Hospital of PhiladelphiaÚltima modificação

do conteúdo jan 2020
A ruptura pré-parto das membranas consiste no extravazamento do líquido

amniótico antes do início do trabalho de parto. O diagnóstico é clínico. O parto
é recomendado quando a idade gestacional é ≥ 34 semanas e é geralmente
indicado em caso de infecção ou comprometimento fetal, independentemente
da idade gestacional.
A ruptura pré-parto das membranas (RPM) pode ocorrer a termo (≥ 37 semanas) ou mais
cedo (chamada RPM pré-termo se ocorrer em < 37 semanas).
A ruptura prematura de membranas pré-termo predispõe ao parto prematuro.
RPMO em qualquer idade aumenta o risco de:
 Infecção na mulher [infecção intra-amniótica (corioamnionite)], no neonato ( sepse)

ou ambos
 Apresentação fetal anormal
Estreptococos do grupo B e Escherichia coli são as causas mais frequentes de infecção.
Outros microrganismos vaginais também podem causar infecção.
A Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) pode aumentar o risco
de hemorragia intraventricular em recém-nascidos; a hemorragia intraventricular pode
resultar em deficiência do desenvolvimento neurológico (p. ex., paralisia cerebral ).
A rotura prematura prolongada das membranas ovulares antes da viabilidade (em < 24
semanas) aumenta o risco de deformidades (p. ex., posicionamento articular anormal) e
hipoplasia pulmonar devido ao extravasamento do líquido amniótico (chamado sequência
ou síndrome de Potter).
O intervalo entre a ruptura prematura das membranas ovulares e o início espontâneo do
trabalho de parto (período de latência) e o parto varia inversamente de acordo com a
idade gestacional. No termo, > 90% das mulheres com ruptura prematura das
membranas iniciam o trabalho de parto em 24 h; com 32 a 34 semanas, o período de
latência médio é cerca de 4 dias.
Sinais e sintomas
Tipicamente, a não ser que ocorram complicações, o único sintoma da RPMO é o
extravasamento ou jorro súbito de líquido por via vaginal.
Febre, secreção vaginal intensa e fétida, dor abdominal e taquicardia fetal,

particularmente se desproporcional à temperatura materna, são fortes indicações de
infecção intra-amniótica.
Diagnóstico
 Acúmulo vaginal de líquido amniótico ou vérnix caseoso visível ou mecônio
 Avaliação do líquido vaginal, mostrando cristalização ou alcalinidade (cor azul) em
papel de nitrazina
 Amniocentese às vezes guiada por ultrassom com tintura para a confirmação
Efetua-se exame especular com material estéril para confirmar ruptura prematura das
membranas, estimar a dilatação cervical, coletar líquido amniótico para culturas e testes
de maturidade pulmonar fetal, bem como para obter amostras de culturas cervicais. O
exame pélvico digital, particularmente múltiplos exames, aumenta o risco de infecção e
deve ser evitado, a não ser que um parto iminente seja antecipado.
A posição fetal deve ser avaliada. Em caso de suspeita de infecção intra-amniótica

subclínica, uma amniocentese (coleta de líquido amniótico com o uso de técnica estéril)
pode confirmar essa infecção.
Dicas e conselhos
Se há suspeita de ruptura pré-parto das membranas, evitar exames pélvicos digitais, a
menos que o parto pareça iminente.
Supõe-se o diagnóstico de RPMO se um dos seguintes está presente:
 O líquido amniótico parece estar escapando da cérvice.

 Vérnix ou mecônio é visível.
Outros indicadores menos acurados são: formação com aspecto de samambaia quando
o líquido vaginal seca em lâmina de vidro ou papel de nitrazina azul (indicando
alcalinidade e reforçando a presença de líquido amniótico; a secreção vaginal normal é
ácida). Os resultados dos testes de nitrazina podem ser falso-positivos se o sangue,
sêmen, antissépticos alcalinos ou urina contaminarem a amostra ou se a mulher tem
vaginose bacteriana. Oligoidrâmnios, detectados por ultrassonografia, sugerem o
diagnóstico.
Se o diagnóstico for questionável, pode-se instilar índigo-carmim em um processo de

amniocentese guiada por ultrassom. O aparecimento do corante azul em um tampão ou
absorvente vaginal confirma o diagnóstico.
Se o feto for viável, as mulheres serão tipicamente hospitalizadas para avaliação fetal
seriada.
Tratamento
 Parto, se houver comprometimento fetal, infecção ou idade gestacional ≥ 34
semanas
 Caso contrário, repouso pélvico, monitoramento de perto, antibióticos e, algumas
vezes, corticoides
O controle do PROM requer comparar o risco de infecção quando o parto é postergado

com o risco de imaturidade fetal quando o parto é imediato. Nenhuma dessas estratégias
é totalmente correta, mas geralmente o parto deve ser imediato quando existem sinais
de infecção ou de comprometimento fetal (p. ex., resultados preocupantes persistentes
nos testes fetais, sensibilidade uterina e febre). Caso contrário, poderá ser postergado
por um período variável, se os pulmões fetais ainda estiverem imaturos ou o trabalho de
parto se iniciar de modo espontâneo (tardiamente na gestação).
Recomenda-se a indução do parto quando a idade gestacional é ≥ 34 semanas.
Quando a conduta apropriada não estiver clara, pode-se realizar testes de líquido
amniótico para avaliar a maturidade pulmonar fetal e, então, guiar a administração da
situação; a amostra pode ser obtida da vagina ou por amniocentese.
Conduta expectante
Quando se adota a conduta expectante, as atividades da mulher limitam-se ao repouso
no leito, com repouso pélvico total. Os níveis de pressão arterial, frequência cardíaca e
temperatura devem ser mensurados ≥ 3 vezes ao dia.
Antibióticos (normalmente, 48 h de ampicilina e eritromicina IV seguidas por 5 dias de
amoxicilina e eritromicina por via oral) são administrados; eles aumentam o período de
latência e diminuem o risco de morbidade neonatal.
Nas gestações com ≥ 24 semanas e < 34 semanas, deve-se administrar corticoides para
acelerar a maturidade pulmonar fetal. Pode-se considerar novamente o uso de
corticoides se todos os seguintes estão presentes:
 A gestação tem < 34 semanas.
 As mulheres correm o risco de entrar em trabalho de parto em 7 dias.
 O último tratamento foi administrado ≥ 14 dias antes.
Também deve-se considerar o uso de corticoides nas seguintes circunstâncias:
 Com idade gestacional de 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias se as

mulheres têm risco de entrar em trabalho parto em até 7 dias e corticoides não
tiverem sido administrados previamente (1).
 Começar na idade gestacional de 23 semanas 0 dias se há risco de parto pré-
termo em 7 dias (1)
Sulfato de magnésio IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas; a exposição
in utero a esse fármaco parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave (p. ex.,
devido à hemorragia intraventricular), incluindo paralisia cerebral, em recém-nascidos.
A administração de tocolíticos (fármacos que podem interromper as contrações uterinas)

para tratar ruptura prematura das membranas pré-termo é controversa; esse uso deve
ser determinado caso a caso.
Referência sobre o tratamento

 1. American College of Obstetricians and Gynecologists : Committee Opinion No. 713
Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 130
(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231.
Pontos-chave
 Presume-se que as membranas estão rompidas se o líquido amniótico se
acumula na vagina ou se verniz ou mecônio é visível.
 Indicadores menos específicos da RMOP são filância do líquido vaginal,
líquido vaginal alcalino (detectado por papel de nitrazine) e oligoidrâmnios.
 Considerar a indução do parto se há comprometimento fetal, infecção ou
evidência de maturidade pulmonar fetal ou se a idade gestacional é superior
a 34 semanas.
 Se o parto não é indicado, tratar com repouso e antibióticos.
 Se as gestações têm ≥ 24 semanas e < 34 semanas (em alguns casos, < 37
semanas), deve-se administrar corticoides para acelerar a maturidade
pulmonar fetal.
 Considerar administrar corticoides a partir das 23 semanas de gestação se
as mulheres têm risco de parto pré-termo nos próximos 7 dias.
 Se as gestações têm < 32 semanas, considerar sulfato de magnésio para
reduzir o risco de disfunção neurológica grave.
Distocia fetal

Distocia fetal é a ocorrência de anormalidades de tamanho ou posição fetal,

resultando em dificuldades no parto. O diagnóstico é feito por exame clínico,
ultrassonografia ou pela resposta à evolução do trabalho de parto. O
tratamento é feito por manobras físicas para reposicionamento fetal, parto
operatório vaginal ou cesariana.
A distocia fetal pode ocorrer quando o feto é
 Muito grande para a abertura pélvica (desproporção fetopélvica)

 Anormalmente posicionado (p. ex., apresentação pélvica)
O tratamento depende da razão da distocia fetal.
A posição fetal habitual é a cefálica, com o occipício anterior.
Desproporção cefalopélvica
O diagnóstico da desproporção fetopélvica é sugerido por estimativas clínicas pré-natais
das dimensões pélvicas , ultrassonografia e trabalho de parto prolongado.
Se o aumento do trabalho de parto restaura o progresso normal e o peso fetal
for < 5.000 g em mulheres sem diabetes ou < 4.500 g em mulheres com diabetes, o
trabalho de parto pode continuar com segurança.
Se a progressão é mais lenta que o esperado para o 2º estágio do trabalho de parto, as
mulheres são avaliadas para determinar se o parto operatório vaginal (com fórceps ou
extração a vácuo) é seguro e apropriado. Tentar fazer o parto de um feto muito grande
usando fórceps pode causar problemas.
Apresentação occiptoposterior
A apresentação fetal anormal mais comum é a occiptoposterior.
O pescoço fetal é, normalmente, um pouco defletido; e assim, um maior diâmetro do polo

cefálico deve passar através do canal de parto.
Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório vaginal

ou cesariana.
Apresentação de face ou fronte

Na apresentação de face, a cabeça é hiperestendida, e a posição é designada pela
posição do queixo (mento). Quando o queixo é posterior, é menos provável que a
cabeça rotacione e, menos ainda, o parto vaginal, necessitando de cesariana.
A apresentação da fronte, muitas vezes, converte-se espontaneamente na apresentação
de vértice ou face.
Apresentação pélvica
A 2ª apresentação fetal anormal mais comum é a pélvica (região glútea antes da
cabeça). Há vários tipos:
 Pélvica verdadeira: os quadris estão flexionados e os joelhos estendidos.

 Pélvica completa: O feto parece estar sentado com quadris e joelhos flexionados.
 Apresentação pélvica incompleta: uma ou ambas as pernas estão
completamente estendidas e presentes antes da região glútea.
A apresentação pélvica constitui-se em problema, visto que a porção insinuada contribui
muito pouco para a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo
cefálico na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.
Como fazer o parto de um bebê com apresentação pélvica
VÍDEO
A compressão do cordão umbilical pode causar hipoxemia fetal. A cabeça do feto pode
comprimir o cordão umbilical, se este for visível no introito, em particular em primíparas,
nas quais o períneo não foi afrouxado por partos anteriores.
Os fatores predisponentes à apresentação pélvica incluem

 Trabalho de parto pré-termo
 Alterações uterinas
 Anomalias fetais
Se o parto é vaginal, a apresentação pélvica pode aumentar o risco de
 Trauma no nascimento
 Distocia (parto difícil)
 Morte perinatal
A prevenção das complicações é mais eficiente e fácil do que seu tratamento, assim a
apresentação pélvica precisa ser identificada antes do parto. A cesariana, normalmente,
é realizada com 39 semanas ou quando a mulher entra em trabalho de parto, embora a
versão cefálica externa possa, algumas vezes, mover o feto para a apresentação
cefálica antes do trabalho de parto, geralmente com 37 ou 38 semanas. Esta técnica
envolve pressionar delicadamente o abdome materno para reposicionar o feto. Uma
dose tocolítica de ação rápida (terbutalina, 0,25 mg por via subcutânea) pode auxiliar
algumas mulheres. A taxa de sucesso é, aproximadamente, de 50 a 75%.
Como fazer versão cefálica externa
VÍDEO
Posição transversa
A apresentação fetal é dita transversa quando o eixo longitudinal fetal encontrar-se
oblíquo ou perpendicular, em vez de paralelo, ao eixo longitudinal materno. A
apresentação córmica requer cesariana, a menos que o feto seja o 2º gemelar.
Posição e apresentação do feto
Perto do final da gestação, o feto se move para a posição do parto. Normalmente, a posição
de um feto é voltada para trás (occipital anterior) com a face e o corpo inclinados para um
lado e o pescoço fletido, e a apresentação é primeiro a cabeça (cefálica).
Uma posição anormal é voltado para a frente (occipital posterior) e as apresentações

anormais incluem face, testa, pelve e ombro.
Distocia do ombro
Nesta rara condição, a apresentação é cefálica, mas o ombro anterior do feto torna-se
alojado atrás da sínfise púbica depois do parto da cabeça fetal, dificultando o parto
vaginal. A distócia de ombro é identificada após o desprendimento do polo cefálico,
quando a cabeça parece estar sendo puxada de volta em direção à vulva (sinal da
tartaruga).
Os fatores de risco incluem
 Um feto grande
 Obesidade materna
 Diabetes melito
 Distocia de ombro em uma gestação prévia.
 Trabalho de parto rápido
O risco de morbidade (p. ex., lesão do plexo braquial, fraturas ósseas) e mortalidade
neonatal é maior.
Como fazer o parto com distocia do ombro
VÍDEO
Depois de reconhecida a distocia de ombro, a equipe auxiliar é convocada para a sala de

parto e várias manobras são realizadas sequencialmente para se desprender o ombro
anterior:
 As coxas são abduzidas e hiperflexionadas para alargar a pelve (manobra de

McRobert) e aplica-se pressão suprapúbica auxiliar para rotacionar e desprender o
ombro anterior. Evita-se pressão sobre o fundo uterino, porque pode piorar a
situação ou causar ruptura uterina.
 O obstetra introduz uma mão na parede vaginal posterior e pressiona o ombro
posterior para rotacionar o feto em qualquer direção de maior facilidade (manobra
de Woods).
 O obstetra insere uma mão pela concavidade do sacro, pressiona o cotovelo
posterior em direção ao sacro e apreende o antebraço e a mão, puxando-os para
fora para desprender a totalidade do membro superior posterior.
Essas manobras aumentam o risco de fratura do úmero ou clavícula. Algumas vezes, a

clavícula é intencionalmente fraturada em direção oposta ao pulmão fetal para
desprender o ombro. Pode-se realizar episiotomia em qualquer momento para facilitar as
manobras.
Se todas as manobras forem ineficazes, o obstetra flexiona a cabeça do feto e inverte os
movimentos cardinais do trabalho de parto, reposicionando a cabeça do feto de volta na
vagina ou útero (manobra de Zavanelli); então é realizado o parto por cesariana.
Pontos-chave
 Se a desproporção fetopélvico faz o trabalho de parto evoluir mais
lentamente do que o esperado no 2º estágio do trabalho de parto, avaliar as
mulheres para determinar se o parto operatório vaginal é seguro e
apropriado.
 Muitas apresentações occiptoposteriores necessitam de parto operatório
vaginal ou cesariana.
 Na apresentação pélvica, a parte da apresentação contribui muito pouco para
a dilatação cervical, o que pode ocasionar o encarceramento do polo cefálico
na hora do parto, frequentemente comprimindo o cordão umbilical.
 Para apresentação pélvica, geralmente fazer cesariana em 39 semanas ou
durante o trabalho de parto, mas a versão cefálica externa algumas vezes é
bem-sucedida antes do trabalho de parto em 37 ou 38 semanas.
 Depois de reconhecida a distocia do ombro, convocar mais profissionais
para a sala, e tentar várias manobras sequencialmente para soltar o ombro
anterior; se essas manobras não forem bem sucedidas, retornar a cabeça
fetal à vagina ou ao útero e fazer cesariana.
Embolia por líquido amniótico


A embolia de líquido amniótico é uma síndrome clínica de hipóxia, hipotensão

e coagulopatia resultante da entrada de antígenos fetais na circulação materna.
A embolia de líquido amniótico é uma emergência obstétrica rara, com ocorrência

estimada em 2 a 6/100.000 gestações. Ela geralmente ocorre durante a gestação tardia,
mas pode ocorrer durante a interrupção de uma gestação no 1º ou 2º trimestre.
Embora as estimativas de mortalidade variem amplamente (de cerca de 20 a 90%), a

síndrome apresenta claramente um risco significativo, e de mulheres que morrem de
repente durante o trabalho de parto, o embolismo de líquido amniótico é uma das causas
mais prováveis (1). A sobrevida depende do reconhecimento na fase inicial e instituição
imediata do tratamento.
Referência geral
 1. Clark SL: Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol 123:337-348, 2014. doi:
10.1097/AOG.0000000000000107.
Fisiopatologia
O termo "embolia" do líquido amniótico consagrado implica um distúrbio principalmente
mecânico, obstrutivo, como ocorre no tromboembolismo ou embolia aérea. Mas como o
líquido amniótico é completamente solúvel no sangue, ele não pode causar obstrução.
Além disso, as pequenas quantidades de células fetais e fragmentos de tecido que
podem acompanhar o líquido amniótico na circulação materna são muito pequenos para
obstruir de maneira mecânica e suficiente a árvore vascular pulmonar a fim provocar
alterações hemodinâmicas acentuadas que ocorrem nessa síndrome.
Em vez disso, pensa-se atualmente que a exposição a antígenos fetais durante o parto
ativa mediadores pró-inflamatórios, que desencadeiam uma cascata inflamatória
impressionante e liberam substâncias vasoativas (p. ex., noradrenalina) semelhantes à
síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) que ocorre na sepse e no choque
séptico.
A resposta inflamatória provoca danos aos órgãos, especialmente pulmões e coração, e
desencadeia a cascata de coagulação, resultando em coagulação intravascular
disseminada (CID). A hipóxia e hipotensão materna resultantes têm efeitos profundos
negativos sobre o feto.
Como a exposição materna aos antígenos fetais é provavelmente bastante comum
durante o trabalho de parto e o parto, não está claro por que apenas algumas mulheres
desenvolvem embolia de líquido amniótico. Considera-se que os diferentes antígenos
fetais em quantidades variáveis provavelmente interagem com fatores de
susceptibilidade materna desconhecidos.
Fatores de risco
Muitos fatores estão associados a um risco aumentado de embolia por líquido amniótico,
mas as evidências são inconsistentes. Assim como acontece com a exposição a
antígenos fetais, muitos dos fatores de risco são comuns ou pelo menos muito mais
prováveis do que a embolia de líquido amniótico, e não há um bom entendimento
fisiopatológico da razão por que apenas algumas mulheres com fatores de risco
desenvolvem a síndrome. Mas geralmente considera-se que o risco é maior por causa
dos seguintes:
 Cesariana
 Idade materna avançada
 Trauma abdominal
 Placenta prévia
 Ruptura uterina
 Lacerações cervicais
 Parto com fórceps
 Polidrâmnios
 Indução de parto
Sinais e sintomas
A embolia de líquido amniótico costuma se manifestar durante e logo após o parto. O
primeiro sinal pode ser parada cardíaca súbita. Outras pacientes podem subitamente
desenvolver dispneia e apresentar taquicardia, taquipneia e hipotensão. Insuficiência
respiratória, com cianose significativa, hipóxia e crepitações pulmonares, muitas vezes
sucedem-se rapidamente.
A coagulopatia se manifesta como sangramento do útero e/ou locais das incisões e
venipuntura.
Hipoperfusão uterina causa atonia uterina e sofrimento fetal.
Diagnóstico
 Avaliação clínica
 Exclusão de outras causas
Suspeita-se do diagnóstico da embolia de líquido amniótico quando a tríade clássica se

desenvolve durante o trabalho de parto ou logo após o parto:
 Hipóxia súbita
 Hipotensão
 Coagulopatia
O diagnóstico é clínico e excluindo outras causas dos seguintes:
 Parada cardíaca súbita em mulheres jovens (p. ex., dissecção da artéria

coronária, doença cardíaca congênita )
 Insuficiência respiratória aguda (embolia pulmonar , pneumonia )
 Coagulopatia (p. ex., sepse, hemorragia pós-parto , atonia uterina)
A autópsia pode detectar células escamosas fetais e cabelo na circulação pulmonar, mas
esse resultado não confirma o diagnóstico. Células fetais são às vezes detectadas em
pacientes que não têm embolia por líquido amniótico.
Tratamento
 Cuidados de suporte
O tratamento da embolia de líquido amniótico é de suporte. Há indicação de transfusão
de hemácias (conforme necessário para repor o sangue perdido), plasma fresco
congelado e fatores da coagulação (como indicado para reverter a coagulopatia), além
de suporte ventilatório e circulatório, com inotrópicos positivos conforme necessário. O
fator recombinante VIIa não deve ser utilizado rotineiramente, mas pode ser
administrado a mulheres que continuam a sangrar muito apesar do uso de outros fatores
de coagulação.
O parto cirúrgico imediato pode melhorar o desfecho materno e pode ser crucial para a
sobrevivência do feto em uma idade gestacional viável.
Pontos-chave
 Embolia por líquido amniótico normalmente ocorre durante o trabalho de
parto e no parto e causa a tríade hipóxia, hipotensão e coagulopatia.
 A doença não é um fenômeno embólico mecânico, mas é provavelmente uma
resposta bioquímica em que a exposição aos antígenos fetais desencadeia
uma resposta inflamatória intensa na mãe.
 A mortalidade é elevada, e as pacientes requerem suporte respiratório
agressivo, imediato e hemodinâmico e reposição dos fatores de coagulação.
 O parto imediato é necessário para a sobrevivência do feto em uma idade
gestacional viável; também pode melhorar os desfechos maternos.
Trabalho de parto pré-termo

Por
Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

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O trabalho de parto (contrações que resultam em mudança cervical) que inicia

antes de 37 semanas é considerado pré-termo. Os fatores de risco são ruptura
pré-trabalho de parto das membranas, anormalidades uterinas, infecção,
insuficiência cervical, parto pré-termo prévio, gestação multifetal e
anormalidades fetais ou placentárias. O diagnóstico é clínico. As causas são
identificáveis e tratadas, se possível. O tratamento, caracteristicamente, é feito
por repouso ao leito, tocolíticos (se o trabalho de parto persistir), corticoides
(se a idade gestacional for < 34 semanas) e possivelmente sulfato de magnésio
(se a idade gestacional for < 32 semanas). Administram-se antibióticos
direcionados à infecção por estreptococo, se estiver pendente um resultado
negativo de cultura anovaginal.
O parto prematuro pode ser desencadeado por
 Ruptura das membranas pré-trabalho de parto

 Infecção intra-amniótica (corioamnionite)
 Outra infecção uterina ascendente (geralmente devido a estreptococos do grupo
B)
 Anormalidades fetais ou placentárias
 Alterações uterinas
 Pielonefrite
 Algumas doenças sexualmente transmissíveis
A causa pode não ser evidente.
Prévio parto pré-termo ou insuficiência cervical podem aumentar o risco.

O trabalho de parto prematuro pode aumentar o risco de hemorragia intraventricular em
recém-nascidos; hemorragia intraventricular pode resultar em deficiência de
desenvolvimento neurológico (p. ex., paralisia cerebral ).
Diagnóstico
O diagnóstico do trabalho de parto prematuro baseia-se em sinais de trabalho de parto e

duração da gestação.
São feitas culturas anovaginais para detecção de estreptococos do grupo B, iniciando-se

assim profilaxia apropriada. Exame de urina e cultura de urina são feitos para verificar
cistite e pielonefrite. São efetuadas culturas cervicais para verificar doenças sexualmente
transmissíveis se há causas sugeridas pelos achados clínicos.
A maioria das mulheres com diagnóstico presumido de parto pré-termo não progridem
para o parto.
Tratamento
 Antibióticos efetivos para estreptococos do grupo B, se o resultado da cultura
estiver pendente
 Tocolíticos
 Corticoides se a idade gestacional é < 34 semanas
 Progestina em gestações futuras
O repouso no leito e a hidratação geralmente são utilizados inicialmente.
O manejo do trabalho de parto pré-termo também pode incluir antibióticos, tocolíticos e

corticoides (1, 2).
Antibióticos
Antibióticos efetivos para estreptococos do grupo B são administrados, caso esteja
pendente o resultado negativo da cultura anovaginal. As escolhas incluem o seguinte:
 Para mulheres sem alergia à penicilina: penicilina G 5 milhões de unidades IV

seguida por 2,5 milhões de unidades, a cada 4 h, ou ampicilina 2 g IV seguida por
1 g, a cada 4 h
 Para mulheres com alergia à penicilina, mas baixo risco de anafilaxia (p. ex.,
exantema maculopapular com um uso anterior): cefazolina 2 g IV seguida por 1 g,
a cada 8 h
 Para mulheres alérgicas à penicilina e maior risco de anafilaxia (p. ex.,
broncoespasmo, edema angineurótico ou hipotensão em uso anterior,
particularmente no prazo de 30 minutos de exposição): clindamicina 900 mg IV a
cada 8 h, ou eritromicina 500 mg IV a cada 6 h, se as culturas cervicais mostrarem
suscetibilidade; mas se estas documentarem resistência ou os resultados forem
inúteis, vancomicina 1 g IV a cada 12 h
Tocolíticos
Se a cérvice uterina se dilatar, agentes tocolíticos (fármacos que podem interromper as
contrações uterinas) podem retardar o trabalho de parto por, pelo menos, 48 h, de modo
que podem ser ministrados corticoides para reduzir os riscos ao feto. Tocolíticos incluem
 Sulfato de magnésio
 Bloqueador do canal de cálcio
 Inibidores da prostaglandina
Nenhum tocolítico é claramente uma escolha de primeira linha; a escolha deve ser
individualizada para minimizar os efeitos adversos.
O sulfato de magnésio é utilizado com frequência, e é tipicamente bem tolerado.

Sulfato de magnésio IV deve ser considerado em gestações < 32 semanas. A exposição
in utero ao fármaco parece reduzir o risco de disfunção neurológica grave (p. ex., devido
à hemorragia intraventricular), incluindo paralisia cerebral, em recém-nascidos.
Os inibidores de prostaglandina podem causar oligoidrâmnio transitório. São

contraindicados após 32 semanas de gestação, pois podem causar estreitamento ou
fechamento prematuro dos canais arteriais.
Corticoides
Se o feto tem ≥ 24 semanas e < 34 semanas, as mulheres recebem corticoides a menos
que o parto seja iminente. Pode-se considerar novamente o uso de corticoides se todos
os seguintes estão presentes:
 A gestação tem < 34 semanas.

 As mulheres correm o risco de entrar em trabalho de parto em 7 dias.
 O último tratamento foi administrado ≥ 14 dias antes (1, 2).
Também deve-se considerar o uso de corticoides nas seguintes circunstâncias:
 Na idade gestacional de 34 semanas e 0 dias a 36 semanas e 6 dias se as

mulheres têm risco de entrar em trabalho parto em até 7 dias e corticoides não
tiverem sido administrados previamente (1, 2)
 Começar na idade gestacional de 23 semanas 0 dias se há risco de parto
prematuro em 7 dias (1, 2).
Pode-se usar um destes corticoides:
 Betametasona, 12 mg, IM a cada 24 h, para 2 doses

 Dexametasona, 6 mg, IM a cada 12 h, para 4 doses
Esses corticoides aceleram a maturação dos pulmões fetais e diminuem o risco de

síndrome da angústia respiratória neonatal, sangramento intracraniano e mortalidade.
Progestinas
Recomendou-se uma progesterona em futuras gestações para as mulheres com parto
prematuro a fim de reduzir o risco de recorrência. Esse tratamento é iniciado durante o
2º trimestre e continuado até um pouco antes do parto.
Entretanto, as evidências de suporte não são definitivas. Estudos anteriores mostraram

reduções significativas na prematuridade e morbidade neonatal em mulheres que
tiveram parto pré-termo e receberam caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17-
OHPC; 3). Contudo, em um estudo internacional recente com mulheres que tiveram
parto pré-termo, 17-OHPC não foi mais eficaz do que o placebo (4). Esses resultados
discrepantes desencadearam alguma controvérsia. A Society for Maternal-Fetal Medicine
sugeriu que essas discrepâncias podem refletir as diferenças nas mulheres da amostra
[p. ex., predominantemente brancas e de baixo risco (5)]. A Society solicitou estudos
adicionais, mas afirma ser razoável tratar mulheres com risco muito alto de parto pré-
termo espontâneo com 17-OHPC. Atualmente, o American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) reafirmou suas recomendações anteriores para o uso de
progesterona em gestações futuras quando as mulheres têm risco de parto pré-termo
espontâneo recorrente (6). Os médicos devem discutir os riscos e benefícios do
tratamento para mulheres em risco; assim, as decisões sobre o tratamento são tomadas
em conjunto.
Referências sobre tratamento

 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins
—Obstetrics: Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet
Gynecol 128(4):e155-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000001711.
 2. American College of Obstetricians and Gynecologists : Committee Opinion No. 713
Summary: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet
Gynecol 130(2):493–494, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002231.
 3. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al : Prevention of recurrent preterm delivery by 17
alpha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl J Med 348(24):2379–2385, 2003.
 4. Blackwell SC, Gyamfi-Bannerman C, Biggio JR Jr, et al : 17-OHPC to prevent recurrent
preterm birth in singleton gestations (PROLONG Study): A multicenter, international,
randomized double-blind trial. Am J Perinatol Oct 25, 2019. doi: 10.1055/s-0039-
3400227. [Epub ahead of print]
 5. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee : SMFM
Statement: Use of 17-alpha hydroxyprogesterone caproate for prevention of recurrent
preterm birth. Acessado em 17/12/19.
 6. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : ACOG statement on
17p hydroxyprogesterone caproate. 2019. Acessado em 17/12/19.
Pontos-chave
 Fazer culturas anovaginais para estreptococos do grupo B e culturas para
verificar infecções clinicamente suspeitas que podem ter desencadeado o
trabalho de parto prematuro (p. ex., pielonefrite, doenças sexualmente
transmissíveis).
 Tratar com antibióticos eficazes contra estreptococos do grupo B
dependendo dos resultados da cultura.
 Se a cérvice dilatar, considere tocólise com sulfato de magnésio, um
bloqueador do canal de cálcio ou, se o feto tiver ≤ 32 semanas, um inibidor
de prostaglandina.
 Administrar corticoides se o feto tiver ≥ 24 e < 34 semanas (em alguns casos
< 37 semanas).
 Considerar administrar corticoides a partir de 23 semanas de idade
gestacional se há risco de parto pré-termo em 7 dias.
 Considerar sulfato de magnésio se o feto tem < 32 semanas.
 Em gestações futuras, considerar a administração de uma progestina para
evitar a recorrência.
Trabalho de parto prolongado



Trabalho de parto prolongado é a ocorrência de dilatação cervical ou descida
fetal anormalmente lentas durante a fase ativa do trabalho de parto. O
diagnóstico é clínico. O tratamento é feito com ocitocina, parto vaginal
operatório ou cesariana.
A fase ativa do trabalho de parto geralmente ocorre após dilatação cervical de ≥ 4 cm.
Normalmente, a dilatação cervical e a descida do polo cefálico fetal pelo canal de parto
acontecem a uma velocidade de pelo menos 1 cm/h, sendo mais rápida em multíparas.
Etiologia
O trabalho de parto prolongado pode resultar da desproporção cefalopélvica (o feto não
consegue se ajustar à pelve materna), em decorrência das dimensões reduzidas da
bacia fetal ou de feto anormalmente grande ou que se encontra em posição anômala
(distocia fetal ).
Outra causa do trabalho de parto prolongado é a ocorrência de contrações muito fracas
ou infrequentes (disfunção hipotônica uterina) ou, ocasionalmente, muito fortes ou
próximas (disfunção hipertônica uterina).
Diagnóstico
 Avaliação das dimensões pélvicas, tamanho e posição feta, assim como das
contrações uterinas
 Frequentemente, resposta ao tratamento
O diagnóstico do trabalho de parto prolongado é clínico.
A causa deve ser identificada porque isso determina o tratamento.
A avaliação das dimensões pélvicas e fetais, bem como a posição fetal (parte do exame
obstétrico completo ) algumas vezes é capaz de determinar se a causa é a desproporção
fetopélvica. Por exemplo, peso fetal > 5.000 g (> 4.500 g em mulheres diabéticas) sugere
desproporção cefalopélvica.
A disfunção uterina é diagnosticada pela avaliação da intensidade ou duração das
contrações por palpação do útero ou uso de catéter intrauterino.
O diagnóstico é, geralmente, baseado na resposta ao tratamento.
Tratamento
 Ocitocina
 Às vezes, parto operatório se o 2º estágio do trabalho de parto é prolongado
 Cesariana para desproporção cefalopélvica ou disfunção hipotônica intratável
Se o 1º ou 2º estágio do trabalho de parto ocorrer muito lentamente e o peso fetal
for < 5.000 g (< 4.500 g em mulheres diabéticas), o trabalho de parto pode ser
intensificado com ocitocina, que é o tratamento para disfunção hipotônica. Se o
progresso normal for restaurado, então pode-se proceder ao trabalho de parto. Se não, a
desproporção cefalopélvica ou disfunção hipotônica intratável poder estar presente, e
então a cesariana será necessária.
Se o 2º estágio do trabalho de parto for prolongado, fórceps ou extração a vácuo pode
ser apropriado após avaliação do tamanho, apresentação e posição fetais [2 cm abaixo
das espinhas isquiáticas maternais (+2) ou menos] e avaliação da pelve materna.
O 2º estágio do trabalho de parto é considerado prolongado nestes casos:
 Em mulheres nulíparas: falta de progresso contínuo durante 4 h com um

anestésico regional ou 3 h sem anestésico local
 Em mulheres multíparas: falta de progresso contínuo por 3 h com um anestésico
regional ou 2 h sem anestésico local (1)
A disfunção uterina hipertônica é difícil de ser tratada, mas o reposicionamento, os
tocolíticos de ação rápida (p. ex., uma dose de terbutalina IV 0,25 mg), descontinuação
da ocitocina, se estiver sendo utilizada, e analgésicos podem ajudar.

 1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al : Preventing the first cesarean delivery:
Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of
Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012.
doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880.
Pontos-chave
 O trabalho de parto prolongado pode resultar de desproporção fetopélvica
ou de contrações uterinas que são muito fracas ou pouco frequentes ou, às
vezes, muito fortes ou próximas umas das outras.
 Estimativa das dimensões fetal e pélvica e posição fetal, e avaliação das
contrações palpando o útero ou usando cateter intrauterino de pressão.
 Se o 1º ou 2º estágio do trabalho de parto for muito lento e o peso do feto for
aceitavelmente baixo, aumentar o trabalho de parto com ocitocina; se o
tratamento não for bem-sucedido, a causa pode ser desproporção fetal ou
disfunção hipotônica intratável, possivelmente exigindo cesárea.
 Se o 2º estágio do trabalho de parto for prolongado, considerar fórceps ou
extração a vácuo, se apropriado, após avaliar o tamanho, a posição e a altura
do feto e a pelve materna.
 Para disfunção uterina hipertônica, considerar o reposicionamento,
tocolíticos de ação rápida, descontinuação da ocitocina, se estiver sendo
utilizada, e analgésicos.
Prolapso do cordão umbilical

Prolapso do cordão umbilical é a posição anormal do cordão na frente da parte

de apresentação fetal; dessa maneira, o feto comprime o cordão durante o
trabalho de parto, causando hipoxemia fetal.
O prolapso do cordão umbilical pode ser
 Oculto: contido dentro do útero

 Ostensivo: projetando-se da vagina
Ambos são incomuns.
Prolapso oculto
No prolapso oculto, muitas vezes o cordão é comprimido por um ombro ou pela cabeça.
O único indício pode ser um padrão de frequência cardíaca fetal (detectado por
monitoramento fetal) sugestivo de compressão do cordão e progressão para hipoxemia
(p. ex., bradicardia grave, desacelerações variáveis graves).
A mudança de posição materna pode aliviar a pressão sobre o cordão; entretanto, se

persistir o padrão anormal de frequência cardíaca fetal, é necessária
a cesariana imediata.
Prolapso evidente
O prolapso evidente ocorre com a ruptura das membranas amnióticas e com mais
frequência nas apresentações pélvicas ou transversas. O prolapso evidente também
ocorre nas apresentações cefálicas, em particular se a ruptura das membranas
(espontânea ou iatrogênica) acontecer antes de a cabeça estar insinuada.
O tratamento do prolapso evidente é iniciado com o levantamento delicado da parte de
apresentação, mantendo-a segura continuamente nessa posição para que o cordão
prolapsado restaure seu fluxo sanguíneo natural, enquanto se realiza cesariana de
emergência. A posição de mulher de joelhos-queixo e a administração de terbutalina,
0,25 mg IV podem auxiliar na redução das contrações.
Ruptura uterina


A ruptura uterina ocorre de maneira espontânea e o resultado pode ser a
expulsão do feto para dentro da cavidade peritoneal.
A ruptura uterina é rara. Ela pode ocorrer durante gestação tardia ou trabalho de parto
ativo.
A ruptura uterina ocorre na maioria das vezes ao longo das linhas de cicatrizes em
mulheres que já tiveram cesarianas . Outros fatores predisponentes são anormalidades
uterinas congênitas, trauma e outros procedimentos cirúrgicos uterinos como
miomectomias ou cirurgia materna-fetal aberta.
As causas da ruptura uterina incluem
 Superdistensão uterina (decorrente de gestação multifetal , polidrâmnio ou
anomalia fetal)
 Versão fetal externa ou interna
 Perfuração iatrogênica
 Uso excessivo de uterotônicos
 Incapacidade de reconhecer distocia no trabalho de parto com contrações uterinas
excessivas em relação a um anel uterino de restrição inferior
Se as mulheres que já tiveram cesariana desejam tentar o parto vaginal, prostaglandinas

não devem ser usadas porque aumentam o risco de ruptura uterina.
Os sinais e sintomas da ruptura uterina incluem bradicardia fetal, desacelerações

variáveis, evidência de hipovolemia, perda da posição fetal (detectada durante o exame
cervical) e dor abdominal intensa ou constante. Se o feto foi expelido do útero e está
localizado dentro da cavidade peritoneal, a morbidade e a mortalidade aumentam
significativamente.
Confirma-se o diagnóstico da ruptura uterina por laparotomia.
O tratamento da ruptura uterina é laparotomia imediata com cesariana e, se necessário,
histerectomia.
Indução do trabalho de parto


A indução do trabalho de parto é a estimulação das contrações uterinas antes

do trabalho de parto espontâneo para realizar o parto vaginal.
Indicações
Indução do trabalho de parto pode ser
 Por indicação médica (p. ex., para pré-eclâmpsia ou comprometimento fetal )

 Eletiva (para controlar quando o parto ocorre)
Antes da indução eletiva, deve-se determinar a idade gestacional. A indução eletiva não
é recomendada antes da 39ª semana.
Contraindicações à indução incluem ter ou ter tido o seguinte:

 Cirurgia uterina fúndica
 Cirurgia materno-fetal aberta (p. ex., oclusão de mielomeningocele)
 Miomectomia envolvendo a entrada na cavidade uterina
 Prévia incisão cesariana , clássica (vertical) na parte muscular espessada do útero
 Herpes genital ativa
 Placenta previa ou vasa previa
 Apresentação fetal anormal (p. ex., transversa, apresentação do cordão umbilical,
tipos específicos de desproporção fetopélvica)
Múltiplas cicatrizes uterinas anteriores e apresentação pélvica são contraindicações
relativas.
Técnica
Caso a cérvice esteja fechada, longa e firme (colo desfavorável), o objetivo é fazer com
que se abra tornando-se favoravelmente apagada. Vários fármacos ou métodos
mecânicos podem ser usados. Incluem
 Misoprostol 25 mcg, a cada 3 a 6 h por via vaginal

 Prostaglandina E2 administrada por via cervical (0,5 mg) ou um pessário
intravaginal [10 mg (prostaglandinas são contraindicadas para mulheres com
história de cesariana ou cirurgia uterina, uma vez que esses fármacos aumentam
o risco de ruptura uterina)]
 Ocitocina em doses baixas ou altas.
 Uso de laminária e cateteres de balão transcervicais, que podem ser úteis quando
outros métodos são ineficazes ou existe a contraindicação.
 Dilatação mecânica com cateter de Foley (látex de duplo lúmen) mais misoprostol
ou ocitocina (1)
À medida que o colo uterino se torna favorável, induz-se o trabalho de parto.
A infusão constante de ocitocina IV é o método utilizado com mais frequência; é seguro e

a relação custo-benefício é positiva. A dose baixa administrada é de 0,5 a 2
miliunidades/min, aumentando de 1 a 2 miliunidades/min, normalmente a cada 15 a 60
min. A dose alta de ocitocina administrada é de 6 miliunidades/min, aumentando de 1 a 6
miliunidades/min, a cada 15 a 40 min, até o máximo de 40 miliunidades/min. Com
doses > 40 miliunidades/min, a retenção excessiva de água pode levar à intoxicação por
água. O uso de ocitocina precisa ser supervisionado para prevenir taquissistolia (> 5
contrações em 10 minutos em média ao longo de 30 minutos), que pode comprometer o
feto.
O monitoramento fetal externo é rotineiro; após a amniotomia (deliberada ruptura das
membranas), o monitoramento interno pode ser indicado, se o estado fetal não puder ser
avaliado externamente. A amniotomia pode ser realizada para aumentar o trabalho de
parto quando a cabeça do feto é aplicada a uma cérvice favorável e não balonável (não
flutua).
Referência sobre técnica

 1. Levine LD, Downes KL, Elovitz MA, et al : Mechanical and pharmacologic methods of
labor induction: A randomized controlled trial. Obstet Gynecol 128 (6):1357–1364, 2016.
Parto vaginal cirúrgico


O parto vaginal operatório envolve aplicação do fórceps ou extrator a vácuo na

cabeça do feto, para auxiliar durante o 2º estágio do trabalho de parto e para
facilitar o parto.
As indicações para parto por fórceps e extrator a vácuo são essencialmente as

mesmas:
 2º estágio do trabalho de parto prolongado (da dilatação cervical completa até a
passagem do feto)
 Suspeita de comprometimento fetal (p. ex., padrão anormal de frequência
cardíaca)
 Necessidade de abreviar o 2º estágio para o benefício materno — p. ex., se existe
disfunção cardíaca materna (p. ex., derivação da esquerda-direita) ou distúrbios
neurológicos (p. ex., trauma da medula espinal) — contraindica empurrar ou a
exaustão materna impossibilita empurrão efetivo
A 2ª etapa prolongada é definida como a seguir (1):

 Em mulheres nulíparas: falta de progresso contínuo durante 4 h com um
anestésico regional ou 3 h sem anestésico local
 Em mulheres multíparas: falta de progresso contínuo por 3 h com um anestésico
regional ou 2 h sem anestésico local
A escolha do dispositivo depende em grande parte da preferência do utilizador e da

experiência do cirurgião, e varia amplamente. Esses procedimentos são utilizados
quando a posição da cabeça do feto está baixa [2 cm abaixo das espinhas isquiais
maternas (estação +2) ou mais baixo]; então, a tração ou rotação mínima é necessária
para realizar o parto.
Antes de iniciar um parto operatório vaginal, o médico deve fazer o seguinte:
 Confirmar a dilatação cervical completa

 Confirmar o polo cefálico encaixado na estação +2 ou mais baixo
 Confirmar a ruptura das membranas
 Confirmar que a posição fetal é compatível com o parto operatório vaginal
 Drenar a bexiga materna
 Avaliar clinicamente as dimensões pélvicas (pelvimetria clínica) para determinar se
a pelve é adequada
O consentimento informado também é necessário, adequado suporte personalizado e

adequada analgesia ou anestesia. Prestadores de cuidados neonatais devem ser
alertados sobre o modo de parto para que eles possam estar prontos para tratar
quaisquer complicações neonatais.
As contraindicações incluem cabeça do feto não encaixada, posição fetal desconhecida

e distúrbios fetais específicos, como hemofilia. A extração a vácuo é,
caracteristicamente, considerada contraindicada em gestações iniciais com < 34
semanas, porque o risco de hemorragia intraventricular é maior.
As principais complicações são as lesões e hemorragia materna e fetal ,
particularmente se o cirurgião é inexperiente ou as candidatas não forem escolhidas
apropriadamente. Trauma perineal significativo e nódoas negras neonatais são mais
comuns com o parto por fórceps; distocia do ombro , cefaloematoma, icterícia e
sangramento da retina são mais comuns com extração a vácuo.
Referência geral
 1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al : Preventing the first cesarean delivery:
Summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human
Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of
Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012.
doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880.
Cesariana

Cesariana é o parto cirúrgico realizado por incisão no útero.
Até 30% dos partos nos EUA são realizados por cesariana. A taxa de cesarianas é
flutuante. Aumentou recentemente, em particular em vista do interesse no risco
aumentado de ruptura uterina em mulheres que decidem pelo parto vaginal após
cesariana.
Indicações
Embora as taxas de morbidade e mortalidade da cesariana sejam baixas, ainda são
algumas vezes maiores que as do parto normal; assim, a cesariana deve ser feita
apenas nas ocasiões em que for mais segura para mãe ou feto que o parto normal.
As indicações específicas mais comuns para parto cesariano são

 Cesariana prévia
 Distocia fetal (particularmente apresentação pélvica)
 Anormalidades no padrão da frequência cardíaca fetal, o que requer parto
imediato
Muitas mulheres se interessam por cesarianas eletivas. O motivo para essa escolha
consiste na preservação do assoalho pélvico (e incontinência subsequente) e evitar
sérias complicações fetais intraparto. Entretanto, seu uso é controverso e requer
discussão entre a mulher e seu médico; a discussão deve incluir os riscos imediatos e os
planos reprodutivos a longo prazo (p. ex., quantas crianças a mãe pretende ter).
Muitas cesarianas são realizadas em pacientes com cesariana anterior, pois o parto
vaginal aumentaria o risco de ruptura uterina; entretanto, o risco global de ruptura uterina
nesses casos é apenas de cerca de 1% (o risco é maior para mulheres que tiveram
múltiplas cesarianas anteriores ou incisão vertical no útero, em particular se esta se
estende através do corpo do útero).
O parto vaginal é bem-sucedido em cerca de 60% a 80% das mulheres com apenas uma
cesariana anterior, e deve ser oferecido às mulheres nessa condição cuja incisão é
segmentar uterina transversa. O sucesso do parto vaginal após cesariana depende da
indicação para a cesariana inicial. O parto vaginal após cesariana deve ser realizado em
uma instalação onde um obstetra, anestesista e uma equipe cirúrgica estejam
imediatamente disponíveis, o que torna o parto vaginal após cesariana impraticável em
algumas situações.
Técnica
Durante a cesariana, a equipe especializada em reanimação neonatal deve estar
rapidamente disponível.
A incisão uterina pode ser clássica ou no segmento inferior.
 Clássica: realiza-se a incisão verticalmente na parte anterior da parede do útero,

ascendendo até o segmento superior do útero ou fundo. Essa incisão,
caracteristicamente, resulta em maior volume de sangramento do que a incisão
segmentar inferior e, normalmente, é realizada quando a placenta prévia está
presente, a posição fetal é transversa com dorso posterior, o feto é prematuro, o
segmento inferior uterino está pouco desenvolvido ou uma anormalidade fetal está
presente.
 Segmento inferior: as incisões no segmento inferior são realizadas com mais
frequência. Uma incisão no segmento inferior é realizada na porção diluída,
inferior fina e alongada do corpo uterino e a reflexão vesical é removida do útero.
Uma incisão longitudinal no segmento inferior é utilizada apenas para anomalias
específicas de apresentação fetal ou fetos excessivamente grandes. Nessas
situações, a incisão transversal não é usada porque pode se estender lateralmente
nas artérias uterinas, algumas vezes, causando excessiva perda de sangue. As
mulheres que tiveram partos por incisão uterina transversal inferior são
aconselhadas sobre a segurança de uma tentativa de parto em gestações
subsequentes.
 Trabalho de parto rápido
 Infecção intra-amniótica (corioamnionite)
Outras causas da hemorragia pós-parto incluem
 Lacerações do trato genital
 Prolongamento da episiotomia
 Ruptura uterina
 Distúrbios hemorrágicos
 Retenção de fragmentos de placenta
 Hematoma
 Inversão uterina
 Infecção intra-amniótica
 Subinvolução (involução incompleta) do local placentário (em geral ocorre
precocemente, mas também pode surgir mais tarde, como 1 mês após o parto)
Os miomas uterinos podem contribuir para a hemorragia pós-parto. Uma história de

hemorragia pós-parto pode indicar aumento de risco.
Diagnóstico
O diagnóstico de hemorragia pós-parto é clínico (p. ex., observar a quantidade de perda

sanguínea, monitorar os sinais vitais).
Tratamento
 Remoção dos tecidos placentários retidos e reparação das lacerações genitais
 Uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas, metilergonovina)
 Reposição de líquidos e às vezes transfusão
 Algumas vezes, procedimentos cirúrgicos
Expande-se o volume intravascular com soro fisiológico a 0,9% até 2 L IV; transfusão
sanguínea é utilizada se esse volume salino for inadequado.
Tratamento da hemorragia pós-parto
Procedimento por Kate Barrett, MD e Will Stone, MD, Walter Reed National Military
Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed
Services University; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and
Gynecology, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and
Gynecology; Auxiliado por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, e Jamie
Bradshaw no Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Procedimento por Kate Leonard, MD, e Will Stone, MD, Walter Reed National Military
Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; e Shad Deering, COL, MD,
Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University.
Auxiliado por Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, e Jamie Bradshaw em
Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Procedimento por Kate Barrett, MD e Will Stone, MD, Walter Reed National Military
Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; Barton Staat, MD, Uniformed
Services University; e Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and
Gynecology, Uniformed Services University e Walter Reed National Military Medical
Center. Auxiliado por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT e Jamie
Bradshaw no Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Tenta-se a hemostasia por massagem uterina bimanual e infusão de ocitocina IV. Uma
solução de ocitocina diluída [10 ou 20 (até 80) unidades/1.000 mL de líquido IV] em 125
a 200 mL/h é dada imediatamente após a dequitação da placenta. Deve-se continuar o
fármaco até que o útero esteja firme; então o fármaco é diminuído ou suspenso. A
ocitocina não deve ser administrada em bolus IV pois pode ocorrer hipotensão grave.
Além disso, avalia-se o útero em busca de lacerações e tecidos placentários retidos. O

colo e a vagina são também avaliados; reparam-se as lacerações. A drenagem da
bexiga, via cateter, pode, em alguns casos, reduzir a atonia uterina.
Deve-se tentar a administração de 15-metil prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM a cada 15

a 90 minutos, até 8 doses, ou metilergonovina 0,2 mg IM a cada 2 a 4 h (que pode ser
seguida de 0,2 mg por via oral 3 vezes/dia a 4 vezes/dia por 1 semana), caso o
sangramento persista mesmo com a infusão de ocitocina; durante a cesariana, esses
fármacos podem ser injetados diretamente no miométrio. Oxitocina, 10 unidades,
também pode ser injetada diretamente no miométrio. Se a ocitocina não estiver
disponível, carbetocina termoestável pode ser administrada por via intramuscular. As
prostaglandinas devem ser evitadas em mulheres com asma; metilergonovina deve ser
evitada em mulheres com hipertensão. Às vezes, pode-se usar misoprostol 800 a 1.000
mcg por via retal, para aumentar o tônus uterino.
O tamponamento uterino ou a colocação de um balão Bakri pode, algumas vezes, prover

tamponamento. Esse balão de silicone pode armazenar até 500 mL e suportar pressões
internas e externas de até 300 mmHg. Se não for possível alcançar a hemostasia,
instalação cirúrgica de uma sutura B-Lynch (sutura utilizada para comprimir o segmento
uterino inferior via múltiplas inserções), ligação da artéria hipogástrica ou histerectomia
podem ser necessárias. A ruptura uterina requer reparação cirúrgica.
Os produtos sanguíneos são transfundidos, conforme a necessidade, dependendo do

nível de perda sanguínea e evidências clínicas de choque. Transfusão maciça de
concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção de 1:1:1
pode ser considerada após consulta com hematologistas especialistas e com o banco de
sangue (1). Também pode-se usar ácido tranexâmico se o tratamento conservador inicial
é ineficaz.

 1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins
—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet
Gynecol 130:e168–186, 2017.
Prevenção
As condições predisponentes (p. ex., miomas uterinos , polidrâmnio, gestação
múltipla , distúrbio hemorrágico materno, história de hemorragia puerperal ou hemorragia
pós-parto) são identificadas no anteparto e, quando possível, corrigidas.
Se a mulher tiver um tipo sanguíneo incomum, disponibiliza-se o tipo sanguíneo
antecipadamente. Um parto cuidadoso, sem pressa, com o mínimo de intervenção, é
sempre sensato.
Após a separação placentária, a ocitocina 10 unidades, IM ou em infusão diluída de

ocitocina (10 ou 20 unidades em 1.000 mL de solução IV em infusão de 125 a 200 mL/h
por 1 a 2 h), geralmente garante a contração uterina e reduz a perda sanguínea.
Após a dequitação da placenta, esta é avaliada quanto à integridade; caso esteja

incompleta, explora-se o útero manualmente e removem-se os fragmentos retidos.
Raramente, a curetagem é necessária.
A contração uterina e a quantidade de sangramento vaginal devem ser observadas por 1

hora após a conclusão da 3ª etapa do trabalho de parto.
Pontos-chave
 Antes do parto, avaliar o risco de hemorragia pós-parto, incluindo a
identificação dos fatores de risco pré-natais (p. ex., distúrbios hemorrágicos,
gestação multifetal, polidrâmnios, feto anormalmente grande, multiparidade
extensa).
 Reforçar o volume intravascular, reparar lacerações genitais e remover
tecidos placentários retidos.
 Massagear o útero e usar uterotônicos (p. ex., ocitocina, prostaglandinas,
metilergonovina) se necessário.
 Se a hemorragia persistir, considerar compressas, procedimentos cirúrgicos
e transfusão de hemoderivados.
 Para mulheres com risco, fazer o parto lentamente e sem intervenções
desnecessárias.
Inversão uterina

A inversão uterina é uma emergência médica rara na qual o corpo uterino vira
pelo avesso, protraindo-se através do colo do útero até o interior da vagina ou
além da abertura vaginal.
O útero é mais comumente invertido quando muita tração é aplicada no cordão umbilical,
na tentativa de retirar a placenta. As seguintes condições podem contribuir:
 A excessiva pressão no fundo uterino durante a retirada da placenta

 Útero flácido
 Placenta acreta (placenta com aderência anormal)
O diagnóstico de um útero invertido é clínico.
Tratamento
 Redução manual
O tratamento de um útero invertido é a redução manual imediata, empurrando-se o fundo

uterino até o útero chegar à sua posição habitual. Se a placenta continuar ligada, o útero
deve ser reposicionado antes que a placenta seja removida.
Como tratar a inversão uterina
Ocultar detalhes
Procedimento por Kate Leonard, MD, e Will Stone, MD, Walter Reed National Military
Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; e Shad Deering, COL, MD,
Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University.
Auxiliado por Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, e Jamie Bradshaw em
Val G. Hemming Simulation Center na Uniformed Services University.
Por causa do desconforto, analgésicos e sedativos intravenosos ou anestesia geral

algumas vezes são necessários. Terbutalina 0,25 mg IV ou nitroglicerina 50 mcg IV
também pode ser necessária.
O fundo uterino é manipulado por vias vaginal e abdominal para fazer com que o útero
volte à sua posição habitual. Depois que o útero estiver no lugar, as mulheres devem
receber um fármaco uterotônico (p. ex., infusão de ocitocina) para reduzir a
probabilidade de reinversão e hemorragia.
Se a tentativa de redução uterina for infrutífera, a laparotomia pode ser necessária.
Placenta acreta

Placenta acreta é uma placenta de aderência anormal, resultando em passagem

atrasada da placenta. A funcionalidade da placenta permanece normal, mas a
invasão trofoblástica se estende além do limite (denominada camada de
Nitabuch). Nesses casos, a remoção manual da placenta, a menos que seja
feita escrupulosamente, resulta em intensa hemorragia pós-parto. O
diagnóstico pré-natal é por ultrassonografia. O tratamento é normalmente com
histerectomia cesariana programada.
Na placenta acreta, as vilosidades placentárias não estão contidas por células deciduais
uterinas, como geralmente ocorre, mas estendidas para o miométrio.
As anomalias relacionadas incluem
 Placenta increta (invasão da vilosidades coriônicas no miométrio)

 Placenta percreta (penetração das vilosidades coriônicas através da serosa
uterina)
As 3 anormalidades causam problemas similares.
Etiologia
O principal fator de risco para a placenta acreta é
 Cirurgia uterina prévia
Nos EUA, a placenta acreta ocorre mais comumente em mulheres que
 Têm placenta prévia após cesariana em uma gestação anterior.

A incidência da placenta acreta aumentou de 1/30.000 nos anos de 1950 para cerca de
1/500 a 2.000 nos anos de 1980 e 1990, e para 3/1000 nos anos 2000; permanece no
intervalo aproximado de 2/1000. Nas mulheres que têm placenta prévia, o risco de
placenta acreta aumenta de aproximadamente 10% em caso de uma cesariana
para > 60% no caso de > 4 cesarianas. Para mulheres sem placenta prévia, ter tido uma
cesariana anterior aumenta um pouco o risco (de < 1% para até 4 cesarianas).
Outros fatores de risco incluem:
 Idade materna > 35 anos
 Multiparidade (o risco aumenta à medida que a paridade aumenta)
 Miomas submucosos
 Cirurgia uterina prévia, incluindo miomectomia
 Lesões endometriais, como a síndrome de Asherman
Sinais e sintomas
Normalmente, o sangramento vaginal é abundante durante a separação manual da
placenta após o parto do feto. Mas o sangramento pode ser mínimo ou ausente, mas
pode ocorrer não dequitação da placenta depois de 30 minutos do parto do feto.
Diagnóstico
 Ultrassonografia para mulheres em risco
A avaliação completa da interface uteroplacentária por ultrassonografia (transvaginal ou

transabdominal) justifica-se em mulheres em risco; isso pode ser feito periodicamente,
iniciando em 20 a 24 semanas de gestação. Se a ultrassonografia B-modo (escala de
cinzas) é inconclusiva, RM ou os estudos com Doppler podem ajudar.
Durante o parto, suspeita-se de placenta acreta se
 Se não houve dequitação da placenta após 30 minutos do parto do lactente.

 As tentativas de remoção manual não conseguem criar um plano de separação.
 A tração placentária provoca hemorragia intensa.
Quando há suspeita de placenta acreta, laparotomia com preparação para grandes

volumes de hemorragia é necessária.
Tratamento
 Cesariana/histerectomia programada
A programação do parto é o melhor. Normalmente, a menos que a mulher se oponha, a

histerectomia cesariana é feita na 34ª semana; essa abordagem tende a resultar em
melhor equilíbrio entre resultados maternos e fetais.
Se a cesariana/histerectomia é realizada (de preferência por um cirurgião pélvico

experiente), uma incisão uterina fúndica, seguida de imediato clampe do cordão, pode
ajudar a minimizar a perda de sangue. A placenta é deixada no lugar enquanto a
histerectomia é realizada. O balão de oclusão da aorta ou vasos ilíacos internos pode ser
feito no pré-operatório, mas requer um angiografista habilidoso e pode causar sérias
complicações tromboembólicas.
Raramente (p. ex., quando placenta acreta é focal, uterina ou posterior), os médicos
podem tentar salvar o útero, mas apenas se não há hemorragia aguda. Por exemplo, o
útero pode ser deixado no lugar, e uma dose alta de metotrexato pode ser administrada
para dissolver a placenta; esse procedimento só é feito em determinados centros.
Embolização arterial uterina, ligadura arterial e tamponamento com balão também são às
vezes usados.
Pontos-chave
 Nos EUA, a placenta acreta é cada vez mais comum, ocorrendo com mais
frequência em mulheres que tiveram placenta prévia após cesariana em uma
gestação anterior.
 Considerar o uso de ultrassonografia periódica para examinar as mulheres
com > 35 anos de idade ou que são multíparas (particularmente se placenta
prévia se desenvolveu anteriormente ou de elas tiveram cesariana antes),
que têm miomas submucosos ou lesões endometriais ou que tiveram
cirurgia uterina prévia.
 Suspeitar de placenta acreta se a placenta não foi liberada 30 minutos após o
parto do lactente, se as tentativas de remoção manual não podem criar um
plano de separação ou se a tração da placenta causar hemorragia intensa.
 Se placenta acreta é diagnosticada, fazer histerectomia cesariana na 34ª
semana, a menos que a mulher recuse.

Avaliação Da Paciente Obstétrica

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Sumário

Última modificação do conteúdo jul 2019

A consulta inicial do pré-natal deve ocorrer entre a 6ª e a 8ª semana de gestação.

 Triagem para distúrbios

 Doenças anteriores e atuais

 Uso de fármacos (terapêuticas, sociais e ilícitas)

 Fatores de risco de complicações na gestação (ver tabela Avaliação dos riscos da

 Número de partos a termo (depois da 37ª semana)

 Verificar para presença de lesões ou corrimento

 Notar coloração e a consistência do colo

 Obter amostras cervicais para testes

Além disso, deve-se avaliar os batimentos cardíacos fetais e, em pacientes em estado

Avaliação dos batimentos cardíacos fetais X

 Forte história familiar de diabetes em parentes de 1º grau

 História de glicosuria persistente

 Índice de massa corporal (IMC) > 30 kg/m2

 Síndrome do ovário policístico com resistência à insulina

 Avaliação de risco para anormalidades cromossômicas (p. ex., síndrome de

 Necessidade de uma avaliação detalhada da anatomia fetal (geralmente em cerca

 Detecção de gestação multifetal, mola hidatidiforme, poli-hidrâmnio, placenta

 Determinação da localização placentária, tamanho e posição do feto e tamanho do

A ultrassonografia também é usada para guiar a agulha na obtenção de amostras de vilo

Outros exames por imagem

Radiografias clinicamente necessárias ou outros exames de imagem não devem ser

Aconselham-se as mulheres em relação à prática de exercícios e dieta e também a

Diretrizes para ganho de peso durante a gestação*

Durante qualquer tipo de viagem, as gestantes devem esticar e estabilizar as pernas e

 Depois de qualquer sangramento vaginal significativo ou outro sinal de hemorragia

 Depois de um aborto espontâneo ou terapêutico

 Depois de amniocentese ou amostragem para vilos coriônicos

 Profilaticamente na 28ª semana

 Se o recém-nascido tem tipo sanguíneo Rho(D) positivo, após o parto

Fatores de risco modificáveis

 Exposição a substâncias químicas ou vapores de tinta

 Manipulação direta de resíduos de gatos (por causa do risco de toxoplasmose)

Sintomas que requerem avaliação

Última modificação do conteúdo jul 2019

A idade gestacional e os parâmetros de crescimento ajudam a identificar o risco de

Gestação da gravidez de acordo com DUM e biometria por ultrassom

A data provável do parto (DPP) é a data de nascimento esperada. Pode-se calcular a

Quando os sangramentos menstruais são regulares e registrados de maneira

Medições ultrassonográficas do feto no 1º trimestre fornecem a estimativa mais

Como as estimativas ultrassonográficas são menos precisas no final da gestação,

Achados no exame físico do recém-nascido também permitem que os médicos

Classificações dos domínios

 Prematuro: < 34 semanas de gestação

Última modificação do conteúdo jul 2019

O primeiro sinal de gestação e a razão principal pela qual as gestantes procuram o

Gestação da gravidez de acordo com DUM e biometria por ultrassom

O aumento do débito cardíaco decorre principalmente de demandas da circulação

O exercício físico aumenta o DC, a frequência cardíaca, o consumo de oxigênio e o

A circulação hiperdinâmica da gestação aumenta a frequência de sopros funcionais e

O leucograma aumenta ligeiramente para 9.000 a 12.000/mcL. A leucocitose acentuada

É comum haver dispneia moderada durante esforço e respirações profundas mais

A placenta produz a subunidade da gonadotropina coriônica humana (beta-hCG), um

A glândula hipófise aumenta cerca de 135% durante a gestação. Os níveis de prolactina

O melasma devido à gestação geralmente retrocede dentro de um ano.

© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

IMAGEM FORNECIDA POR THOMAS HABIF, MD.

Aumenta a incidência de angiomas em aranha, normalmente apenas acima da cintura, e

Durante o final da gestação, veias varicosas e edema na extremidade inferior são

Os achados do exame pélvico incluem cérvice mais amolecida e útero irregularmente

Normalmente, faz-se teste de urina e, ocasionalmente, exames de sangue para