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WGO Practice Guidelines: Condio: Gerenciamento da Ascite como Complicao da Cirrose em Adultos

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines:

Condio: Gerenciamento da Ascite como Complicao da Cirrose em Adultos

Sees:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Avaliao inicial Puno diagnstica do lquido asctico Anlise do lquido asctico Tratamento das ascite sensvel a diurticos Indicaes da interrupo dos diurticos Tratamento da ascite refratria Peritonite bacteriana espontnea Links para websites teis Questes e sugestes

Traduo:
S.G. Jorge

Essa diretriz tem como objetivos primrios o gerenciamento da ascite e a preveno, diagnstico e tratamento da peritonite bacteriana espontnea (PBE) em pacientes adultos com cirrose. A patognese da ascite e da PBE, o diagnstico diferencial detalhado da ascite e o tratamento da ascite devido a outras causas alm da cirrose e da sndrome hepatorrenal esto alm do escopo dessa diretriz.

1.

Avaliao inicial

Avaliao clnica
Exame fsico, incluindo pesquisa de submacicez mvel em flanco percusso

(>1.500 mL de lquido livre)


A ultra-sonografia abdominal pode ser utilizada para detectar ascite em obesos

mrbidos, para indicar o local adequado para paracentese em pacientes com antecedente de mltiplas cirurgias abdominais e para deteco de carcinoma hepatocelular em pacientes com elevao srica de alfa-fetoprotena. Puno diagnstica do lquido asctico (20 mL)

2.

Puno diagnstica do lquido asctico


Indicada para pacientes internados ou ambulatoriais com ascite ao exame fsico de

incio recente, ou para qualquer cirrtico com ascite e deteriorao do quadro clnico. H poucas contra-indicaes, como fibrinlise ou coagulao intravascular disseminada clinicamente evidentes. A infuso profiltica de plasma fresco congelado ou plaquetas no necessria.

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3.

Anlise do lquido asctico/a>


Contagem de clulas com diferencial e concentrao de protenas totais e albumina

no lquido asctico + albumina srica obtida rotineiramente.


Resultados anormais indicam a necessidade de testes no rotineiros em uma

segunda amostra.
Se a contagem de leuccitos polimorfonucleares estiver acima de 250 clulas/mm3,

outra amostra colhida e semeada em frasco de hemocultura beira do leito. Gradiente de albumina srica-asctica = albumina srica - albumina no lquido asctico o if > 1.1 g/d, h hipertenso portal; o if < 1.1 g/dL, no h hipertenso portal (preciso de cerca de 97%). o Um gradiente alto est relacionado doena parenquimatosa difusa do fgado e doena venosa heptica (alm da sndrome nefrtica, metstase heptica e hipotireoidismo) Pacientes submetidos a paracentese de grande volume necessitam apenas de contagem de clulas com diferencial; a cultura no realizada de rotina. Citologia, esfregao e cultura para micobactrias s so indicadas se houver forte suspeita clnica de doena especfica. Citologia (onctica) - positiva apenas na carcinomatose peritoneal. A sensibilidade aumenta pela centrifugao de grande volume de amostra. O crescimento bacteriano em cultura ocorre em cerca de 80% dos espcimes com contagem de clulas polimorfonucleares (PMN) gt;250/mm3. Desidrogenase ltica >225mU/L, glicose <50mg/dL, protena total >1g/dL e mltiplos organismos na colorao de gram sugerem peritonite bacteriana secundria (ruptura de vsceras ou abscesso loculado). Um alto nvel de triglicrides confirma ascite quilosa. Um alto nvel de amilase sugere pancreatite ou perfurao intestinal. Um nvel elevado de bilirrubina sugere perfurao biliar ou intestinal.

4.

Tratamento da ascite sensvel a diurticos

1. Significado do gradiente de albumina srica-asctica


Pacientes com baixo gradiente no respondem bem restrio de sdio e aos diurticos, exceto quando h sndrome nefrtica. Esta diretriz se aplica apenas a pacientes com gradiente alto.

2. lcool
A abstinncia alcolica reduz o dano hepatocelular, permite a melhora do componente reversvel da hepatopatia alcolica e pode, em alcolatras, reduzir a hipertenso portal.

3. Tratamento no diurtico
1. A reteno renal de sdio o fenmeno primariamente responsvel pela reteno

de lquido e formao da ascite. Ocorrem meses antes da reduo na capacidade renal de clareamento de gua. 2. Restrio absoluta ao leito - no est indicada 3. Restrio de lquidos - no est indicada, a no ser que o sdio srico esteja < 120 mmol/L (reduo no clareamento renal de gua livre). Agentes aquarticos, como

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antagonistas do receptor V2 do hormnio antidiurtico ou agonistas do receptor kappa-opiide, so experimentais. 4. Perda lquida e mudanas de peso so diretamente relacionadas ao balano de sdio. 5. O sdio na dieta restrito - geralmente para 88 mmol/dia. 6. Peso corporal - registrado diariamente at que a taxa de diurese esteja satisfatria. 7. A mensurao da excreo urinria de sdio til na avaliao do tratamento. A concentrao urinria de sdio muito varivel, de zero a > 100 mmol/L. realizada coleta de urina de 24 horas, com dosagem da creatinina (para avaliar se a coleta foi completa) O principal objetivo do tratamento aumentar a excreo urinria de sdio para > 78 mmol/dia,ou seja, maior que a ingesta diria de 88 mmol/dia menos as perdas no urinrias de 10 mmol/dia. Apenas 10 a 15% dos pacientes excretam espontaneamente > 78 mmol/dia.

4. Tratamento diurtico
O tratamento diurtico oral padro inicial consiste de dose matutina nica de espironolactona de 100 mg, ou espironolactona 100 mg + furosemida 40 mg.Se a perda de peso e a natriurese estiverem insuficientes, a dose diria da espironolactona em monoterapia aumentada para 200 mg e, se necessrio, para 400 mg; ou as dosagens tanto da furosemida quanto da espironolactona so aumentadas simultaneamente, mantendo a taxa de 2:5 entre ambas, para facilitar a manuteno da normocalemia (ou seja, de 40:100 mg/dia a 160:400 mg/dia). As doses mximas so de 160 mg/dia para a furosemida e de 400 mg/dia para a espironolactona. A monoterapia com espironolactona pode ser suficiente se a sobrecarga hdrica for mnima e mais efetiva que a monoterapia com furosemida. No entanto, pode ser complicada por hipercalemia e ginecomastia dolorosa. A ao da espironolactona pode no se tornar evidente por vrios dias aps o seu incio. A tolerncia tambm pode ser reduzida pela presena de doena parenquimatosa renal, devido hipercalemia. A amilorida e o triantereno so substitutos para a espironolactona. A furosemida pode ser temporariamente suspensa se houver hipocalemia. Quando houver edema, no h limite para a perda diria de peso. Quando o edema for eliminado, a perda mxima deve ser de cerca de 500 gramas ao dia, para evitar azotemia devido a depleo do volume intravascular. Pacientes sensveis a diurticos no devem ser tratados com parecenteses seriadas de grande volume.

5. Paracentese de grande volume


Se a ascite tensa estiver causando sintomas clinicamente significativos, a paracentese nica de grande volume (4 a 6 litros) pode ser realizada com segurana, sem afetar negativamente a hemodinmica e sem a necessidade de infuso concomitante de soluo colide, como tratamento inicial para aliviar os sintomas. Se a paracentese for superior a 6 litros, a infuso endovenosa de albumina (6 a 8 gramas por litro removido) recomendada. Para prevenir a recidiva, so institudos a restrio sdica e o tratamento diurtico.

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A paracentese de grande volume no o tratamento de primeira linha para todos os pacientes com ascite tensa.

6. Gerenciamento ambulatorial
Quando um paciente estiver respondendo ao tratamento clnico, no necessria

hospitalizao.
So monitorados peso corporal, sintomas ortostticos, eletrlitos, uria e creatinina

sricos.
A concentrao randmica (em amostra isolada) de sdio urinrio medida se a

perda de peso for insuficiente. Se estiver entre 0 e 100 mmol/L, ou se houver suspeita de ascite refratria ou no aderncia dieta, realizada a medida do sdio urinrio em 24 horas de diurese. Pacientes excretando mais do que 78 mmol/dia sem perda de peso devem ser reorientados quanto necessidade de restrio de sdio. Pacientes que no perdem peso e excretam menos que 78 mmol/dia devem ter sua dosagem de diurticos aumentada. A aplicao de albumina endovenosa, 12,5 g/dia, pode aumentar a eficcia dos diurticos.

7. Transplante heptico
O desenvolvimento de ascite como complicao da cirrose est associado a uma sobrevida de aproximadamente 50% em 2 anos.

5.

Indicaes para a interrupo dos diurticos


1. Encefalopatia 2. Sdio srico <120 mmol/L apesar de restrio hdrica 3. Creatinina srica > 2,0 mg/dL 4. Complicaes clinicamente significativas dos diurticos 5. Hipercalemia e acidose metablica (pela espironolactona)

6.

Tratamento da ascite refratria

1. Definio
A ascite refratria definida como sobrecarga hdrica no responsiva restrio diettica de sdio (inferior a 88 mmol/dia) e uso de diurticos em dose mxima (furosemida + espironolactona), na ausncia de uso de inibidores das prostaglandinas, como antiinflamatrios no esteroidais. A ascite tambm considerada refratria quando h intolerncia aos diurticos. Indicaes de falncia da terapia diurtica incluem pouca ou nenhuma perda de peso, em associao com excreo inadequada de sdio urinrio (< 78 mmol/dia). Menos de 10% dos pacientes com ascite secundria cirrose preenchem os critrios para o diagnstico de ascite refratria.

2. Paracenteses seriadas de grande volume

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Paracenteses seriadas de grande volume (6 a 10 L) so seguras e efetivas no controle da ascite refratria. Em pacientes sem excreo urinria de sdio e uma ingesta diria mxima de 88 mmol de sdio, a freqncia exigida de cerca de duas semanas. A freqncia influenciada pelo grau de aderncia com a dieta hipossdica. O contedo de sdio no lquido asctico de cerca de 130 mmol/L. Assim, uma paracentese de 6 L remove 780 mmol de sdio. Pacientes que ingerem 88 mmol de sdio por dia e eliminam apenas 10 mmol em perdas no urinrias, mas no na urina, retm 78 mmol por dia. Uma paracentese de 6 L remove o sdio retido em um perodo de 10 dias, e uma de 10 L remove o retido por aproximadamente 17 dias. Pacientes com excreo renal de sdio maior que zero devem necessitar de paracenteses menos freqentes. Pacientes que necessitam de paracenteses de 10 L com maior freqncia do que a cada 2 semanas no esto aderindo dieta hipossdica. A infuso endovenosa de soluo colide, como a albumina (6 a 8 g/L de lquido asctico removido), recomendada imediatamente aps a paracentese de grane volume (> 5 L), para minimizar a hipovolemia intravascular, ativao dos sistemas vasoconstritor e antinatriurtico e a disfuno renal. O dextran 70 menos eficaz que a albumina. Se a paracentese for inferior a 5 L, a reposio de soluo colide parece ser desnecessria.

3. Derivao portossistmica intra-heptica transjugular com stent (transjugular intrahepatic portal-systemic stent-shunt - TIPSS)
A TIPSS uma derivao portossistmica ltero-lateral realizada por radiologista intervencionista. um tratamento eficaz para pacientes com ascite refratria. A incidncia de encefalopatia no necessariamente elevada e a sobrevida pode ser melhor do que em pacientes submetidos da paracenteses seriadas de grande volume. A TIPSS est associada supresso dos sistemas antinatriurticos e a uma melhora na funo e resposta renal aos diurticos.

4. Derivao peritoneovenosa
Derivaes peritoneovenosas (tcnicas de LeVeen ou Denver) tm mostrado baixa perviabilidade a longo prazo. Esto associadas a complicaes excessivas, incluindo fibrose peritoneal, e no apresentam vantagens em sobrevida quando comparadas ao tratamento padro. Este procedimento deve ser reservado para pacientes resistentes a diurticos que no so candidatos nem a transplante heptico nem a paracenteses de grande volume (devido a mltiplas cirurgias abdominais ou distncia de um mdico que possa realizar as paracenteses).

5. Transplante heptico
Em um paciente com cirrose, o desenvolvimento de ascite refratria ao tratamento clnico padro est associado a uma sobrevida de aproximadamente 50% em seis e de 25% em doze meses.

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7.

Peritonite bacteriana espontnea

1. Diagnstico
A puno do lquido asctico obrigatria e deve ser repetida sempre que houver sintomas, sinais e/ou achados laboratoriais sugestivos de infeco. O diagnstico da PBE feito quando a cultura bacteriana do lquido asctico for positiva (por exemplo, para Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, ou pneumococos), associada a uma elevao na contagem absoluta de leuccitos polimorfonucleares no lquido asctico (> 250 clulas/mm3), sem uma fonte evidente de infeco intra-abdominal, cirurgicamente tratvel. O diagnstico presuntivo da PBE feito em pacientes com culturas negativas do lquido asctico, mas com > 250 leuccitos polimorfonucleares por mm3 e com sintomas e/ou sinais consistentes com infeco (febre, calafrios, dor abdominal, descompresso abdominal brusca dolorosa e reduo de rudos hidroareos intestinais). Em pacientes com hepatite alcolica e febre, leucocitose e/ou dor abdominal, o diagnstico de PBE no deve ser feito na ausncia de aumento de leuccitos polimorfonucleares no lquido asctico. Na maioria dos pacientes com cultura bacteriana positiva do lquido asctico, a contagem de bactrias e leuccitos polimorfonucleares estava aumentando progressivamente durante o perodo imediatamente anterior ao tratamento. Culturas do lquido asctico podem ser positivas antes da resposta dos neutrfilos.

2. Tratamento
Pacientes com diagnstico definitivo ou presuntivo de PBE devem ser tratados com antibiticos. O tratamento no deve ser atrasado em pacientes com diagnstico presuntivo at a cultura positiva. Aqueles com cultura positiva na ausncia de resposta neutroflica tambm devem ser tratados com antibiticos se houver sintomas e/ou sinais de infeco. Quando o tratamento for emprico, recomenda-se antibitico endovenoso, de amplo espectro e no nefrotxico, como por exemplo a cefotaxima (cefalosporina de terceira gerao) 2 g a cada 8 horas. Em um paciente com PBE bem caracterizada, o tratamento com antibitico endovenoso por 5 dias to eficaz quanto por 10 dias. A ausncia de melhora clnica induzida por antibitico uma indicao de repetir a puno diagnstica. Se a contagem de PMN for menor e a cultura negativa, repete-se a antibioticoterapia. Se a contagem de PMN estiver maior e a cultura demonstrar um novo organismo, escolhe-se novo antibitico. Se a segunda cultura demonstrar a presena do mesmo organismo da primeira, deve-se suspeitar de peritonite bacteriana secundria. O co-tratamento com albumina endovenosa, 1,5 g/kg no momento do diagnstico e 1 g/kg no terceiro dia, reduz a incidncia de insuficincia renal e aumenta a sobrevida. Relatou-se que a ofloxacina oral seria to eficaz quanto a cefotaxima endovenosa no tratamento da PBE em pacientes no azotmicos, com vmitos ou em choque. No entanto,

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at que mais dados estejam disponveis, recomenda-se o regime de antibioticoterapia endovenosa.

3. Paracentese de seguimento
A realizao de paracenteses de seguimento necessria apenas na presena de quadro atpico (pelos sinais e sintomas, anlise do lquido asctico, organismo(s) isolado(s), e resposta ao tratamento), sugestivo de peritonite secundria.

4. Transplante heptico
O prognstico dos pacientes que desenvolvem PBE to pobre, que todos os sobreviventes de um episdio deveriam ser considerados como candidatos a transplante heptico.

5. Preveno
Pacientes cirrticos com baixos nveis de protenas totais no lquido asctico (< 1 g/dL), com hemorragia gastrintestinal ou com antecedente de PBE tm alto risco de desenvolver PBE e so candidatos a tratamento profiltico com antibiticos orais a longo prazo. A antibioticoterapia profiltica, com norfloxacino, ciprofloxacino ou cotrimoxazol, parece ser efetiva na preveno de um episdio inicial ou na recorrncia da PBE. O surgimento de infeces causadas por bactrias resistentes a antibiticos especficos um problema potencial.

8.

Links para websites teis

The American Association for the study of Liver Diseases AASLD) Excelente Diretriz da AASLD por Bruce AQ Runyon - apesar de um pouco antiga. "Management of adult patients with Ascites caused by cirrhosis". PUBMED Medline Plus O melhor ponto de partida de informaes para pacientes; digite "ascites" no campo de busca. The National Guidelines Clearinghouse O melhor ponto de partida para diretrizes; digite "ascites" no campo de busca. Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons Diretriz para laparoscopia diagnstica. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria para drenagem percutnea por cateter de colees lquidas intra-abdominais infectadas. The British medical Journal ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system: Portal hypertension 2. Ascites, encephalopathy, and other conditions, J E J Krige and I J Beckingham, BMJ 2001; 322: 416-418. Pubmed-Medline The Cochrane Collaboration Antibiticos para peritonite bacteriana espontnea em cirrticos (Cochrane Review)

9.

Questes e sugestes

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