ESTADO DO MARANHÃO

PREFEITURA MUNICIPAL DE IMPERATRIZ

AUTORIZAÇÃO PARA IMUNIZAÇÃO COVID-19

Eu, MARIA DOS REMÉDIOS CARVALHO BELO, portador do CPF:

64046087315, Grau de parentesco: Mãe, Afirmo que o menor: ARTHUR
VINÍCIUS BELO LOPES, portador do CPF: 03496926104, Idade: 14, está
autorizado a receber a vacina contra a covid-19 ofertada na campanha
municipal de vacinação na cidade de Imperatriz – MA, desde que esteja
acompanhado do responsável.

Por ser verdade, afirmo.

ATENÇÃO:
Declaro que as informações contidas neste formulário foram prestadas por
mim e são verídicas. Declaro ainda ter sido orientado quanto aos possíveis
efeitos adversos da vacina.

______________________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO MENOR

Imperatriz, 27 de Agosto de 2021

Imperatriz - MA 1/1
www.imperatriz.ma.gov.br